確 認 指 標 資 料 的 正 確 性 及 完 整 性 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 廖 熏 香 主 任 2014.1.22
緣 起 提 報 指 標 資 料 之 正 確 與 完 整, 其 分 析 之 資 料 才 能 代 表 真 正 的 醫 療 品 質, 故 建 立 一 套 協 助 醫 院 維 持 提 報 指 標 資 料 之 正 確 性 及 完 整 性 的 機 制 為 當 今 重 要 之 議 題
何 謂 完 整 性 與 正 確 性 完 整 性 (completeness) 是 指 確 保 收 集 了 所 有 能 反 映 出 真 實 情 況 的 特 定 資 料, 且 這 些 資 料 都 能 夠 被 清 楚 的 分 辨 出 哪 些 是 不 相 關 的 (irrelevant), 而 哪 些 是 遺 漏 的 (missing) 正 確 性 的 定 義, 即 為 確 保 資 料 記 錄 與 其 定 義 標 準 相 符 合
影 響 資 料 收 集 的 正 確 性 及 完 整 性 原 因 1. 資 料 收 集 標 準 化 能 確 保 資 料 指 標 的 定 義 能 夠 被 清 楚 明 白 不 能 有 模 稜 兩 可 的 地 方 (Shaw, 1995) 2. 人 為 因 素 導 致 資 料 收 集 不 正 確 或 不 完 整, 大 部 分 的 原 因 為 醫 療 相 關 人 員 不 瞭 解 收 集 病 人 資 料 的 目 的 意 義 及 好 處 (Zosia Kmietowicz, 2004) 3. 傳 統 手 寫 紀 錄 可 能 會 產 生 : 遺 漏 或 多 餘 的 資 料 更 新 紀 錄 的 不 便 缺 乏 具 體 量 化 或 組 織 化 的 紀 錄 難 以 閱 讀 的 手 寫 紀 錄 等 問 題 (Bemmel, 2002), 皆 會 影 響 資 料 收 集 的 正 確 性 以 及 完 整 性 4 TCPI 醫 院 資 料 提 報 不 完 整 ( 某 季 未 提 報 ), 通 常 是 人 為 因 素, 例 如 : 工 作 尚 未 交 接 提 報 資 料 之 聯 絡 人 臨 時 無 暇 提 報 而 指 標 資 料 不 正 確, 也 大 多 是 對 指 標 定 義 誤 解 而 所 提 報 資 料 錯 誤
院 內 加 強 資 料 收 集 的 正 確 性 及 完 整 性 方 法 將 病 歷 紀 錄 變 成 一 般 的 例 行 事 務 定 時 與 紀 錄 者 溝 通 了 解 他 們 所 期 望 的 紀 錄 方 式 強 化 電 腦 的 使 用 者 介 面 並 透 過 電 腦 進 行 防 錯 (IHI) 讓 收 集 資 料 者 清 楚 目 的, 明 確 涵 括 所 需 且 有 用 的 範 圍 (IHI) 透 過 加 強 資 料 紀 錄 者 之 教 育 訓 練, 有 助 於 提 高 資 料 收 集 的 完 整 性 與 準 確 性 (Hick TA, 2003) TCPI 經 驗 : 直 接 由 指 標 收 案 人 員 填 指 標 一 致 性 評 估 問 卷
外 部 機 制 監 督 ( 一 ) CMS 的 CDAC(Clinical Data Abstraction Center) 為 獨 立 的 監 測 單 位, 每 季 會 對 所 有 有 提 報 品 質 資 料 的 醫 院 抽 查 五 本 病 歷 CDAC 會 去 比 較 醫 院 由 這 五 本 病 歷 篩 出 的 原 始 資 料 和 提 報 的 資 料, 如 果 這 兩 份 資 料 的 一 致 性 達 80% 以 上, 即 認 定 其 具 有 正 確 性 而 在 確 認 完 整 性 的 部 分,CMS 在 每 年 的 某 個 時 段 各 做 一 次 針 對 醫 院 提 報 給 APU 和 Medicare 的 病 人 數 量 互 相 比 對
外 部 機 制 監 督 ( 二 ) 美 國 GAO(Government Accountability Office) 針 對 七 家 組 織 如 何 評 估 臨 床 成 效 資 料 之 正 確 性 與 完 整 性 的 過 程 進 行 研 究, 到 院 訪 視 (on-site visit) 監 測 被 挑 選 出 的 機 構 審 查 各 家 至 少 五 十 本 病 歷
指 標 資 料 收 集 總 結 問 題 點 指 標 收 案 人 員 對 指 標 收 集 定 義 不 了 解 缺 乏 Double Check 機 制 未 實 際 依 據 分 子 分 母 之 排 除 因 子 進 行 排 除 人 工 作 業 導 致 資 料 的 漏 報 未 將 指 標 收 案 流 程 制 定 標 準 作 業 程 序 紀 錄 記 載 不 夠 詳 實, 影 響 歸 因 判 定 醫 療 品 質 雜 誌 1(2),21-25
總 結 問 題 點 認 知 :1. 定 義 不 清 : 不 了 解 定 義 訊 息 未 更 新 2. 排 除 分 子 分 母 之 因 子 : 不 知 要 排 除 難 執 行 耗 時 資 訊 設 定 條 件 錯 誤 流 程 :1. 收 案 : 訊 息 傳 遞 有 爭 議 2. 記 錄 : 人 工 作 業 記 錄 不 清 不 詳 實, 無 法 歸 因 表 單 設 計 不 全 無 標 準 作 業 程 序
問 題 點 指 標 收 集 確 認 機 制 ( 一 ) 對 應 機 制 指 標 收 案 流 程 制 定 無 標 準 作 業 程 序 缺 乏 Double Check 機 制 1. 依 據 各 指 標 作 業 流 程 訂 定 標 準 作 業 程 序 並 確 實 執 行 2. 運 用 外 部 資 源 ( 如 他 院 標 準 作 業 程 序 ) 1. 每 月 於 提 報 前, 以 交 叉 比 對 方 式 進 行 確 認, 與 其 他 院 內 系 統 資 料 庫 進 行 交 叉 比 對, 如 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 2. 指 標 提 報 人 員 於 資 料 提 報 時, 對 於 不 合 理 之 數 據 進 行 最 後 之 確 認 3. 每 月 或 每 季 選 定 一 天 進 行 普 查, 以 確 認 收 案 機 制 之 完 整 性 4. 定 期 以 病 歷 審 查 方 式 做 抽 審 醫 療 品 質 雜 誌 1(2),21-25
指 標 收 集 確 認 機 制 ( 二 ) 問 題 點 對 應 機 制 指 標 收 案 人 員 對 指 標 定 義 不 了 解 1. 指 標 收 案 人 確 實 擁 有 手 冊, 並 隨 時 進 行 更 新 及 提 供 問 答 集 (Q&A) 2. 發 展 院 內 職 前 及 在 職 教 育 訓 練 3. 制 定 指 標 收 集 表 單, 供 指 標 收 案 人 員 填 寫 4. 院 內 指 標 收 集 人 員 定 期 開 會 討 論 5. 培 養 指 標 種 子 學 員 及 定 期 宣 導 6. 一 致 性 問 卷 由 指 標 收 案 人 員 填 寫 人 工 作 業 導 致 資 料 的 漏 報 醫 療 品 質 雜 誌 1(2),21-25 1. 發 展 資 訊 系 統, 藉 由 資 訊 系 統 設 定 簡 單 指 標 之 合 理 性 判 斷, 若 為 異 常 則 出 現 警 示 訊 息 提 示 2. 進 行 Double Check 或 抽 查, 以 確 認 資 料 的 完 整 性 3. 與 病 安 通 報 系 統 結 合
指 標 收 集 確 認 機 制 ( 三 ) 問 題 點 對 應 機 制 未 實 際 依 據 分 子 分 母 之 排 除 因 子 進 行 排 除 紀 錄 記 載 不 夠 詳 實, 影 響 歸 因 判 定 醫 療 品 質 雜 誌 1(2),21-25 1. 檢 視 各 收 案 流 程, 經 由 小 組 討 論, 建 立 指 標 之 標 準 收 案 流 程 2. 人 工 登 錄 資 料 與 資 訊 資 料 比 對, 或 利 用 access 或 excel 與 原 始 資 料 比 對 3. 做 操 作 定 義 讀 書 會 及 做 指 標 定 義 一 致 性 評 估 問 卷 評 值, 評 估 種 子 人 員 瞭 解 定 義 說 明 4. 每 季 季 報 表 資 料 與 前 季 前 期 及 其 他 醫 院 比 較, 可 看 出 異 常 5. 進 行 實 地 訪 視 (on site visiting) 1. 修 訂 表 單 ( 表 單 標 準 化 ) 或 系 統 設 定, 詳 細 紀 錄 時 間 點 於 表 單 上, 方 便 確 認 查 核 2. 通 報 者 自 行 輸 入 之 資 料 與 原 始 紀 錄 比 對
指 標 提 報 時 及 提 報 後 之 確 認 ( 一 ) 即 時 性 確 認 : 由 資 訊 系 統 確 認 於 資 訊 系 統 中 設 定 簡 單 指 標 合 理 性 之 判 斷, 在 指 標 輸 入 時, 如 有 不 合 理 之 數 據 ( 如 : 與 前 期 比 較 差 異 過 大 分 子 數 值 大 於 分 母 等 ), 即 以 警 示 訊 息 做 提 醒 由 人 為 作 業 確 認 隨 時 檢 閱 並 更 新 指 標 手 冊, 以 確 認 對 指 標 定 義 之 了 解 對 於 收 案 機 制 如 有 疑 問, 從 一 致 性 問 卷 問 答 集 以 及 同 儕 間 互 相 詢 問 以 獲 得 解 答 指 標 提 報 人 員 於 資 料 提 報 時, 對 於 不 合 理 之 數 據 進 行 最 後 之 確 認
指 標 提 報 時 及 提 報 後 之 確 認 ( 二 ) 定 期 性 確 認 : 每 月 於 提 報 前, 以 交 叉 比 對 的 方 式 進 行 確 認 每 月 或 每 季 於 提 報 前, 以 病 歷 審 查 的 方 式 進 行 抽 審 對 於 自 我 提 報 相 關 之 指 標, 每 月 或 每 季 選 定 一 天 進 行 全 面 之 普 查, 以 確 認 收 案 機 制 的 完 整 性 對 於 自 我 提 報 相 關 之 指 標, 於 住 院 滿 意 度 問 卷 中 加 註 填 寫 是 否 曾 於 住 院 期 間 跌 倒 等 項 目, 再 與 實 際 提 報 個 案 數 做 比 對
資 料 提 報 偵 錯 機 制
資 料 提 報 偵 錯 機 制 未 來 指 標 提 報 系 統 將 建 立 偵 錯 機 制, 系 統 自 動 產 生 該 醫 院 的 異 常 資 料, 供 醫 院 作 立 即 性 的 追 蹤 及 勘 誤, 即 時 將 錯 誤 進 行 更 正 資 料 輸 入 Online Check 儲 存 資 料 異 常 跳 出 提 醒 視 窗
資 料 提 報 偵 錯 機 制 交 叉 比 對 的 錯 誤 不 完 整 的 指 標 比 率 (Rate) 超 過 100% 的 錯 誤 歷 史 性 的 平 均 其 他
歷 史 性 的 平 均 以 醫 院 過 去 12 個 月 的 數 據 為 基 礎, 計 算 出 可 接 受 範 圍 的 上 限 (Upper limit) 及 下 限 (Lower limit) 當 該 月 比 率 (ratio) 超 出 該 機 構 該 指 標 合 理 的 變 異 範 圍 時, 將 被 挑 出 來 提 供 給 醫 院 做 進 一 步 的 追 蹤 與 確 認 之 參 考
交 叉 比 對 的 錯 誤 提 報 數 值 相 互 交 叉 比 對, 如 接 受 預 防 性 抗 生 素 的 手 術 次 數 不 應 大 於 住 院 病 人 手 術 人 數 等 與 其 他 外 部 資 料 庫 比 對, 如 再 住 院 人 數 出 院 後 重 返 急 門 診 人 數 等, 可 與 健 保 資 料 庫 相 互 比 對 數 值
不 完 整 的 指 標 找 出 不 完 整 的 資 料 ( 分 子 或 分 母 漏 填 ) 或 是 未 填 報 的 資 料
比 率 (Rate) 超 過 100% 的 錯 誤 任 何 數 值 比 率 皆 不 應 超 過 100%, 並 且 分 子 必 須 小 於 等 於 分 母 21
其 他 分 子 及 分 母 數 值 為 負 值 分 子 及 分 母 數 值 有 小 數 點 22
確 保 資 料 的 正 確 性 以 及 完 整 性 需 要 你 我 的 共 同 努 力!!!