目 錄 壹 前 言... 2 貳 執 行 期 間 與 擴 充 服 務... 2 參 委 託 對 象 及 公 開 資 格 評 選... 2 肆 收 案 對 象... 2 伍 委 託 服 務 內 容... 2 陸 服 務 流 程... 3 柒 補 助 原 則... 4 捌 合 約 單 位 申 請 居 家

桃 園 縣 政 府 衛 生 局 103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 桃 園 縣 政 府 衛 生 局 102 年 11 月 18 日

目 錄 壹 前 言... 2 貳 執 行 期 間 與 擴 充 服 務... 2 參 委 託 對 象 及 公 開 資 格 評 選... 2 肆 收 案 對 象... 2 伍 委 託 服 務 內 容... 2 陸 服 務 流 程... 3 柒 補 助 原 則... 4 捌 合 約 單 位 申 請 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 補 助 費 用 相 關 規 定... 5 玖 服 務 品 質 管 理....... 6 拾 計 畫 實 施 與 修 正 原 則 7 附 件 一 : 合 約 單 位 基 本 資 料 調 查 表. 8 附 件 二 : 合 約 單 位 資 格 評 選 表... 9 附 件 三 : 人 員 學 經 歷 說 明 書... 10 附 件 四 : 桃 園 縣 103 年 度 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 計 畫 合 約 書 11 附 件 五 : 服 務 流 程 圖. 15 附 件 六 之 一 :103 年 度 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 計 畫 服 務 費 補 助 申 請 領 據 16 附 件 六 之 二 :103 年 度 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 計 畫 交 通 費 補 助 申 請 領 據 17 附 件 六 之 三 :103 年 度 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 計 畫 服 務 民 眾 確 認 單 18 附 件 七 : 長 期 照 護 服 務 執 行 月 報 表.. 19 1

桃 園 縣 政 府 衛 生 局 103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 102 年 11 月 18 日 修 訂 壹 前 言 : 心 血 管 疾 病 與 糖 尿 病 高 血 壓 腎 臟 病 等 慢 性 病 均 名 列 國 人 前 十 大 死 亡 原 因, 對 國 人 的 健 康 造 成 極 大 的 威 脅, 而 這 些 疾 病 與 飲 食 的 關 聯 密 不 可 分 ; 又 由 於 老 年 時 期 生 理 機 能 逐 漸 衰 退, 如 : 基 礎 代 謝 率 下 降 消 化 吸 收 功 能 減 弱 等, 對 營 養 的 需 求 較 年 輕 時 候 已 大 不 相 同, 因 此 為 了 促 進 老 年 生 活 品 質 的 提 升 增 進 老 年 時 期 的 健 康, 應 充 分 了 解 老 年 時 期 的 特 殊 營 養 需 求, 以 及 需 注 意 的 事 項, 以 免 心 血 管 疾 病 或 其 他 慢 性 病 上 身 根 據 桃 園 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 收 案 統 計 資 料 顯 示,102 年 1 月 至 9 月 營 養 不 良 ( 營 養 狀 況 篩 檢 分 數 11 分 ) 之 人 數 為 2,609 人, 以 此 推 估 102 年 全 年 可 能 營 養 不 良 之 人 數 達 3,478 人, 較 100 年 的 2,890 人 及 101 年 的 2,973 人, 高 出 1.16 倍 至 1.2 倍, 亦 顯 示 縣 內 目 前 居 家 營 養 需 求 情 況 逐 年 增 加 有 鑑 於 此, 為 持 續 照 顧 本 縣 失 能 且 需 長 期 照 顧 服 務 之 長 者, 及 因 應 本 縣 高 齡 友 善 城 市 計 畫 推 動, 本 縣 以 方 案 委 託 方 式, 結 合 民 間 資 源, 推 動 居 家 營 養 服 務 計 畫, 針 對 評 估 後 有 營 養 需 求 的 長 期 照 顧 民 眾, 予 以 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 費 用 補 助, 以 達 民 眾 延 長 就 地 老 化 之 目 標, 進 而 降 低 醫 院 停 留 再 住 院 率, 提 高 民 眾 生 活 品 質, 達 長 期 照 顧 以 個 案 為 中 心 之 連 續 性 照 護 之 目 標 貳 執 行 期 間 與 擴 充 服 務 : 自 合 約 簽 定 日 起 至 103 年 12 月 31 日 止, 期 滿 得 經 雙 方 同 意 續 訂 在 保 障 民 眾 得 於 歲 末 及 跨 年 度 接 受 持 續 性 服 務 之 權 益, 本 局 保 留 後 續 擴 充 服 務 3 個 月 (104 年 1 月 1 日 至 104 年 3 月 31 日 ) 之 權 利 参 委 託 對 象 及 公 開 資 格 評 選 : 一 委 託 對 象, 符 合 下 列 其 中 一 項 包 括 : ( 一 ) 本 縣 立 案 開 業 之 地 區 級 以 上 醫 療 院 所 ( 二 ) 本 縣 依 法 設 立 營 業 事 業 登 記 或 立 案 之 法 人 團 體 ( 營 養 相 關 學 會 公 會 ) 等 單 位 二 公 開 資 格 評 選 : ( 一 ) 合 約 單 位 基 本 資 料 調 查 表 ( 附 件 一 ) ( 二 ) 合 約 單 位 資 格 評 選 表 ( 附 件 二 ), 評 選 規 定 共 計 8 項, 必 要 符 合 項 目 為 8 項 ; 符 合 評 選 規 定 之 項 數, 即 具 備 合 約 單 位 簽 約 資 格, 即 可 辦 理 簽 約 2

( 三 ) 人 員 學 經 歷 說 明 書 ( 附 件 三 ) ( 四 ) 合 約 書 ( 附 件 四 乙 式 三 份 ), 本 計 畫 合 約 單 位 數 不 限 ( 五 ) 開 業 執 照 或 營 業 登 記 影 本 ( 影 本 乙 份, 請 加 蓋 機 構 大 章 以 示 證 明 ) 肆 收 案 對 象 : 一 個 案 需 完 全 符 合 以 下 條 件 ( 一 ) 至 ( 五 ) 項, 另 符 合 條 件 ( 六 ) ( 七 ) 其 中 一 項 者 ( 一 ) 設 籍 本 縣 並 實 際 居 住 者, 且 病 情 穩 定 在 家 中 進 行 居 家 照 護, 非 機 構 安 置 個 案 ( 二 ) 因 身 體 狀 況 家 庭 照 顧 人 力 或 環 境 因 素, 造 成 民 眾 無 法 外 出 就 醫 ( 三 ) 符 合 我 國 長 照 十 年 計 畫 補 助 之 服 務 對 象 ( 四 ) 經 評 估 營 養 狀 況 篩 檢 分 數 11 分 或 BMI 18.5 ( 五 ) 有 主 要 照 顧 者 或 可 協 助 其 飲 食 改 善 之 人 ( 六 ) 特 殊 個 案 ( 癌 症 管 灌 糖 尿 病 高 血 壓 BMI 27 傷 口 不 易 癒 合 之 個 案 ) ( 七 ) 經 本 局 評 估 有 居 家 營 養 需 求 者 伍 委 託 服 務 內 容 : 一 居 家 營 養 專 業 人 員 應 依 公 文 核 定 次 數 頻 率, 配 合 個 案 及 家 屬 時 間 至 案 家 提 供 服 務, 不 得 因 個 案 條 件 差 異, 而 選 擇 個 案 二 居 家 營 養 專 業 人 員 每 次 訪 視 以 50 分 鐘 為 原 則, 訪 視 時 間 不 含 交 通 病 歷 書 寫 及 行 政 事 務 處 理 時 間 陸 服 務 流 程 ( 附 件 五 ): 一 個 案 本 人 或 其 家 屬 向 各 單 位 ( 本 局 各 鄉 鎮 市 衛 生 所 公 所 醫 療 院 所 出 院 準 備 小 組 及 長 期 照 顧 管 理 中 心 ) 提 出 服 務 申 請, 並 填 寫 個 案 服 務 初 篩 表 / 轉 介 單 後, 通 報 至 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 個 案 之 服 務 申 請 資 格 審 核 評 估 及 服 務 核 定, 由 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 辦 理 二 由 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 照 顧 管 理 專 員 評 估 個 案 是 否 符 合 收 案 條 件, 即 進 行 個 案 訪 視 及 擬 定 照 護 計 畫, 並 由 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 照 會 及 函 文 合 約 單 位, 由 合 約 單 位 聯 繫 個 案 或 家 屬, 確 認 個 案 或 家 屬 意 願 及 說 明 服 務 內 容 服 務 期 間 ( 含 日 期 起 訖 時 間 ) 收 費 方 式 等 資 訊, 始 准 予 進 行 服 務 三 合 約 單 位 應 於 每 月 辦 理 補 助 經 費 核 銷, 並 請 依 經 費 核 銷 注 意 事 項 相 關 3

規 定 辦 理 四 經 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 派 案 即 需 提 供 居 家 營 養 服 務, 若 執 行 單 位 未 具 適 當 理 由 不 得 拒 絕 服 務 五 於 計 畫 執 行 期 間 若 補 助 經 費 已 用 罄, 隨 即 停 止 受 理 申 請 及 服 務 提 供 ; 另 如 遇 地 方 財 政 變 動, 得 視 情 況 調 整 補 助 標 準 六 服 務 追 蹤 : ( 一 ) 於 個 案 使 用 本 項 服 務 時, 合 約 單 位 應 詳 細 製 作 個 案 服 務 紀 錄 單 ( 若 使 用 各 合 約 單 位 之 制 式 紀 錄 單 亦 可 ) ( 二 ) 合 約 單 位 應 依 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 規 定, 於 中 心 派 案 4 日 內 於 衛 生 福 利 部 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 回 覆 接 案 及 服 務 預 計 提 供 日 期 等 資 料 ( 三 ) 建 立 個 案 申 訴 管 道 及 處 理 窗 口, 並 於 接 到 申 訴 3 日 內 回 覆 個 案, 且 應 副 知 本 局 及 長 期 照 顧 管 理 中 心 處 理 情 形 七 服 務 執 行 期 間 若 有 以 下 情 形 可 向 長 期 照 顧 管 理 中 心 提 出 結 案 建 議 : ( 一 ) 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 核 定 服 務 次 數 已 使 用 完 畢 之 個 案 拒 絕 或 無 法 繼 續 接 受 服 務 之 個 案 ( 如 : 死 亡 自 費 入 住 機 構 住 院 居 住 地 遷 移 外 縣 市 等 ) ( 二 ) 於 執 行 服 務 期 間 個 案 或 其 家 屬 明 顯 有 攻 擊 性 侵 犯 性 等 危 險 行 為, 情 節 嚴 重 或 居 家 營 養 專 業 人 員 憑 持 專 業 能 力 仍 無 法 處 理 之 情 形 八 若 個 案 情 況 緊 急, 即 刻 需 要 訪 視 服 務, 則 以 個 案 需 求 為 主, 經 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 專 業 團 隊 評 估 後, 得 先 以 提 供 服 務 後, 再 補 相 關 之 行 政 程 序, 於 衛 生 福 利 部 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 中 照 會 合 約 單 位, 但 需 在 照 會 注 意 事 項 欄 位 上 註 明 追 溯 日 期 ( 至 服 務 日 期 ) 柒 補 助 原 則 : 一 居 家 營 養 服 務 內 容 : ( 一 ) 確 認 個 案 營 養 狀 況 ( 二 ) 針 對 個 案 身 體 狀 況 飲 食 習 慣 等, 為 個 案 計 畫 一 份 合 宜 的 飲 食 ( 三 ) 執 行 相 關 營 養 教 育 及 飲 食 指 導 二 補 助 費 用 標 準 : 一 般 戶 中 低 收 入 戶 低 收 入 戶 補 助 比 例 70% 90% 100% 服 務 費 700 元 / 次 900 元 / 次 1,000 元 / 次 4

交 通 費 0 元 / 次 180 元 / 次 200 元 / 次 ( 一 ) 交 通 費 之 給 付 包 括 來 回 往 返 ( 二 ) 遇 有 非 可 究 責 於 居 家 營 養 專 業 人 員 之 訪 視 服 務, 如 : 個 案 失 約 ( 訪 視 未 遇 ), 經 單 位 提 供 證 明 文 件 送 交 本 局 查 證 得 以 給 予 交 通 費 ( 三 ) 每 位 個 案 每 年 補 助 至 多 2 次, 服 務 頻 率 為 每 週 最 多 乙 次 ( 四 ) 若 經 營 養 師 評 估 後, 得 視 個 案 實 際 情 形, 向 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 提 出 申 請 或 修 正 個 案 居 家 營 養 計 畫, 核 准 後 得 延 案, 延 案 以 2 次 為 上 限 ( 五 ) 若 個 案 居 住 於 本 縣 復 興 鄉 者, 得 另 加 給 10% 服 務 費 ( 六 ) 若 經 查 個 案 之 社 會 福 利 身 分 ( 低 收 入 戶 中 低 收 入 戶 ) 有 所 變 更, 本 局 將 依 長 期 照 顧 管 理 中 心 核 定 變 更 後 之 身 分 別, 調 整 補 助 次 數 及 補 助 經 費 比 例 辦 理 補 助 費 用 核 撥 捌 合 約 單 位 申 請 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 補 助 費 用 相 關 規 定 : 一 費 用 補 助 申 請 : ( 一 ) 本 計 畫 執 行 至 補 助 經 費 用 罄 為 止, 計 畫 執 行 期 間 若 補 助 經 費 已 用 罄, 隨 即 停 止 受 理 申 請 及 服 務 提 供 ; 另 如 遇 中 央 政 策 或 地 方 財 政 變 動, 得 視 情 況 調 整 補 助 標 準 ( 二 ) 合 約 單 位 當 月 之 補 助 費 用, 應 配 合 於 次 月 5 日 前 申 請, 經 本 局 審 查 符 合 規 定 者, 予 以 核 付 不 符 合 規 定 者, 得 通 知 合 約 單 位 於 20 日 內 更 正 或 補 件, 再 經 複 審 符 合 規 定 者, 予 以 核 付 ; 仍 不 合 規 定 者, 或 經 查 確 有 違 反 相 關 規 定 之 情 事, 不 予 核 付 補 助 經 費 ( 三 ) 每 年 12 月 因 年 度 結 算, 補 助 費 用 申 請 送 件 日 本 局 可 分 為 二 階 段 : 第 一 階 段 為 103 年 12 月 15 日 前 送 件 申 請 第 二 階 段 本 局 得 視 年 度 經 費 使 用 進 度 及 會 計 審 核 作 業 流 程 另 行 公 告, 乙 方 應 配 合 於 前 開 12 月 年 度 結 算 送 件 日 或 本 局 屆 時 最 新 公 告 之 時 限 內 辦 理 補 助 申 請 事 宜, 未 配 合 於 公 告 時 限 內 送 件 申 請 者 本 局 得 不 予 撥 付 款 項 三 費 用 補 助 申 請 應 檢 附 之 文 件 ( 附 件 六 ): ( 一 ) 衛 生 福 利 部 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 下 載 之 服 務 費 用 明 細 表 : 總 表 乙 份 ( 二 ) 服 務 費 領 據 : 正 本 乙 份 ( 附 件 六 之 一 ) ( 三 ) 交 通 費 領 據 : 正 本 乙 份 ( 附 件 六 之 二 ) ( 四 ) 衛 生 福 利 部 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 下 載 之 合 約 單 位 照 會 回 覆 單 長 期 照 顧 服 務 個 案 評 估 量 表 個 案 基 本 資 料 : 每 位 個 案 乙 份, 可 併 列 印 於 A4 同 5

一 頁 面 上 ( 五 ) 居 家 訪 視 服 務 民 眾 確 認 單 : 正 本 乙 份 ( 附 件 六 之 三 ) ( 六 ) 長 期 照 護 服 務 執 行 月 報 表 ( 附 件 七 ) ( 七 ) 個 案 服 務 記 錄 單 : 單 位 自 行 留 存 備 查, 如 經 指 定 檢 附 時 請 注 意 下 列 事 項 1 正 本 或 影 本 乙 份, 如 為 影 本 則 需 加 蓋 與 正 本 相 符 及 承 辦 人 職 章 以 示 證 明 2 訪 視 記 錄, 可 使 用 合 約 單 位 內 原 制 式 表 單, 惟 須 載 明 服 務 日 期 服 務 起 訖 時 間 3 個 案 紀 錄 及 特 殊 個 案 處 理 紀 錄 等 資 料 應 依 專 業 倫 理 保 密 原 則 方 式 辦 理 ( 八 ) 本 府 核 發 之 個 案 服 務 核 定 函 : 單 位 自 行 留 存 備 查, 必 要 時 依 審 查 需 求 須 依 規 定 檢 附 ( 九 ) 合 約 單 位 應 配 合 提 供 本 局 之 各 項 有 關 審 查 服 務 內 容 次 數 及 品 質 之 各 項 資 料 另, 本 局 將 不 定 期 實 地 訪 查, 結 果 將 列 為 年 度 考 核 之 參 考 三 其 他 費 用 補 助 申 請 相 關 規 定 : ( 一 ) 印 花 稅 規 定 : 單 張 領 據 ( 包 含 服 務 費 領 據 及 交 通 費 收 據 ) 應 黏 貼 單 據 總 金 額 千 分 之 四 之 印 花 稅 票 或 加 蓋 印 花 稅 總 繳 章 ( 二 ) 匯 費 規 定 : 如 機 構 金 融 帳 戶 屬 臺 灣 銀 行 帳 戶, 則 免 扣 匯 費 ; 非 屬 臺 灣 銀 行 帳 戶, 則 需 內 扣 匯 費 ( 三 ) 有 關 執 行 業 務 所 得 之 扣 繳 規 定 : 依 據 我 國 相 關 財 稅 法 令 規 定 辦 理 玖 服 務 品 質 管 理 一 合 約 單 位 應 於 每 月 5 日 前, 併 同 補 助 申 請 資 料 繳 交 長 期 照 護 服 務 執 行 月 報 表, 可 以 電 子 郵 件 或 傳 真 方 式 回 覆 本 局 承 辦 人, 俾 利 本 縣 長 照 服 務 分 析 統 計 二 服 務 品 質 抽 審 : 不 定 期 抽 樣 以 電 話 訪 問 個 案 或 家 屬 有 關 接 受 服 務 之 概 況 服 務 次 數 服 務 日 期 或 滿 意 度, 檢 視 是 否 與 合 約 單 位 之 申 報 文 件 相 互 符 合 三 異 常 事 件 通 報 : 針 對 民 眾 於 使 用 服 務 期 間 遇 有 異 常 事 件 狀 況, 均 應 透 過 衛 生 福 利 部 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 中 進 行 線 上 通 報 必 要 時, 務 必 先 以 電 話 通 知 6

四 教 育 訓 練 : 本 局 針 對 長 期 照 護 醫 護 專 業 人 員 預 計 辦 理 相 關 基 礎 進 階 研 習 課 程, 參 與 本 計 畫 之 服 務 人 員 應 積 極 參 與 五 說 明 會 與 聯 繫 會 議 : 除 期 初 服 務 說 明 會 外, 另 不 定 期 辦 理 長 期 照 護 合 約 單 位 之 聯 繫 會 議, 各 單 位 應 派 員 出 席 與 會 六 訪 查 輔 導 : 本 局 對 於 居 家 營 養 專 業 人 員 服 務 及 辦 理 情 形 得 隨 時 進 行 訪 查 輔 導, 本 年 度 訪 查 結 果, 將 列 入 明 年 度 計 畫 及 契 約 卓 參 七 於 計 畫 執 行 期 間, 本 局 基 於 服 務 稽 核 及 品 質 審 查 之 業 務 需 要, 得 調 閱 合 約 單 位 相 關 記 錄 資 料, 並 得 派 員 實 際 稽 核, 合 約 單 位 對 居 家 營 養 服 務 案 件 審 查 結 果 有 異 議 時, 得 於 收 到 本 局 通 知 之 日 起 30 日 內, 列 舉 理 由 申 請 複 審, 本 局 應 於 收 到 複 審 申 請 文 件 之 日 起 30 日 內 核 定, 必 要 時 得 召 開 相 關 審 查 會 議 審 理 八 針 對 使 用 長 期 照 護 服 務 之 個 案, 必 要 時 合 約 單 位 應 配 合 本 縣 各 項 長 期 照 護 資 源 盤 點 或 服 務 執 行 調 查, 填 寫 個 案 使 用 服 務 概 況, 俾 利 分 析 統 計 九 有 關 本 縣 長 期 照 護 服 務 之 執 行 規 定 常 用 表 單 教 育 訓 練 等 相 關 訊 息, 將 於 本 局 長 期 照 護 服 務 全 球 資 訊 網 最 新 訊 息 中 公 告, 請 合 約 單 位 務 必 隨 時 查 閱 拾 本 計 畫 奉 核 後 實 施, 修 正 時 亦 同 7

附 件 一 : 合 約 單 位 基 本 資 料 調 查 表 單 位 名 稱 : 單 位 地 址 : 負 責 人 : 服 務 項 目 : 居 家 護 理 居 家 復 健 居 家 營 養 聯 絡 人 : 傳 真 : 電 子 信 箱 : 電 話 : 免 收 民 眾 自 付 額 : 服 務 費 : 同 意 不 同 意 ; 交 通 費 : 同 意 不 同 意 長 照 服 務 居 家 護 理 : 護 理 師 : 人 護 士 : 人 人 力 資 源 居 家 復 健 : 物 理 治 療 師 ( 生 ): 人 職 能 治 療 師 ( 生 ): 人 居 家 營 養 : 營 養 師 : 人 預 計 可 服 務 區 域 : 桃 園 縣 全 區 桃 園 市 八 德 市 大 溪 鎮 復 興 鄉 大 園 鄉 蘆 竹 鄉 龜 山 鄉 中 壢 市 平 鎮 市 楊 梅 市 龍 潭 鄉 新 屋 鄉 觀 音 鄉 註 : 服 務 區 域 得 視 本 縣 資 源 分 佈 狀 況 由 雙 方 另 行 協 議 後 劃 分 預 估 103 年 提 供 服 務 量 : 其 他 備 註 事 項 : 月 平 均 服 務 人 數 : 人 月 平 均 服 務 人 次 : 人 次 年 度 服 務 人 數 : 人 年 度 服 務 人 次 : 人 次 服 務 相 關 之 設 備 器 材 照 片 黏 貼 處 8

附 件 二 : 合 約 單 位 資 格 評 選 表 單 位 名 稱 : 設 立 性 質 : 本 縣 立 案 開 業 之 地 區 級 以 上 醫 療 院 所 營 養 相 關 學 會 公 會 送 件 必 要 項 目 項 次 資 格 評 選 規 定 審 核 符 合 不 符 合 ˇ 1 ˇ 2 ˇ 3 ˇ 4 ˇ 5 本 縣 立 案 開 業 之 地 區 級 以 上 醫 療 院 所 或 立 案 之 法 人 團 體, 檢 附 開 業 執 照 單 位 內 服 務 人 員 符 合 計 畫 所 需 規 定, 並 附 有 人 員 學 經 歷 說 明 書 註 1 具 相 關 計 畫 執 行 經 驗, 並 檢 具 相 關 文 件 資 料 訂 有 服 務 合 約 書 : 含 服 務 項 目 收 費 方 式 申 訴 途 徑 雙 方 權 利 義 務 雙 方 用 印 或 簽 名 處 等, 並 檢 具 相 關 文 件 範 本 訂 有 品 質 內 控 機 制 : 含 滿 意 度 調 查 方 式 及 其 結 果 分 析, 並 檢 具 相 關 文 件 資 料 ˇ 6 備 有 居 家 營 養 專 業 相 關 器 材 設 備 ˇ 7 人 員 在 職 教 育 訓 練 計 畫, 並 檢 附 該 計 畫 ˇ 8 個 案 或 家 屬 申 訴 管 道 及 其 檢 討 方 案 註 符 合 評 選 規 定 之 項 數 2 : 註 1: 人 員 學 經 歷 說 明 書 詳 見 附 件 三 之 格 式 註 2: 項 次 1~8 為 絕 對 必 要 符 合 項 目, 即 具 備 合 約 單 位 簽 約 資 格 承 辦 人 員 : 覆 核 : 科 長 : 9

附 件 三 : 人 員 學 經 歷 說 明 書 ( 每 人 填 寫 一 份 ) 姓 名 職 稱 性 別 男 女 出 生 年 月 日 年 月 日 學 歷 ( 擇 其 重 要 者 填 寫 ) 學 校 名 稱 學 位 起 迄 年 月 科 系 經 歷 ( 請 按 服 務 時 間 先 後 順 序 填 寫 與 現 提 計 畫 有 關 之 經 歷 ) 服 務 機 構 及 單 位 職 稱 起 迄 年 月 相 關 證 照 等 證 明 文 件 ( 可 以 影 本 黏 貼 或 附 於 說 明 書 後 ) 服 務 人 員 簽 章 : 聯 絡 人 簽 章 : 10 第 頁 / 共 頁

附 件 四 : 桃 園 縣 103 年 度 居 家 營 養 照 護 專 業 人 員 訪 視 服 務 計 畫 合 約 書 桃 園 縣 政 府 衛 生 局 ( 以 下 簡 稱 甲 方 ) 為 提 供 人 性 化 的 長 期 照 顧, 便 利 個 案 就 近 獲 得 服 務, 減 輕 家 庭 照 顧 者 之 身 心 負 荷, 特 委 託 ( 以 下 簡 稱 乙 方 ) 辦 理 桃 園 縣 103 年 居 家 營 養 服 務 計 畫, 雙 方 議 定 契 約 如 下 : 第 一 條 : 乙 方 接 受 甲 方 委 託 辦 理 桃 園 縣 103 年 度 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 計 畫, 乙 方 應 依 公 文 核 定 次 數 頻 率 提 供 居 家 營 養 照 護 服 務, 配 合 個 案 及 家 屬 之 時 間 至 案 家 提 供 服 務, 不 得 因 個 案 條 件 差 異, 而 選 擇 個 案 第 二 條 : 本 合 約 有 效 期 間 自 合 約 簽 定 日 起 至 103 年 12 月 31 日 止, 期 滿 得 經 雙 方 同 意 續 訂 在 保 障 民 眾 得 於 跨 年 度 接 受 持 續 性 服 務 之 權 益, 本 局 保 留 後 續 擴 充 服 務 3 個 月 (104 年 1 月 至 104 年 3 月 ) 之 權 利 第 三 條 : 長 期 照 護 機 構 申 請 簽 訂 合 約, 乙 方 應 檢 具 桃 園 縣 政 府 衛 生 局 開 業 執 照 證 書 或 立 案 證 書 影 本 乙 份 若 開 業 資 格 有 所 異 動, 應 於 三 十 日 內 報 甲 方 備 查, 如 為 歇 業, 應 於 歇 業 前 通 知 長 期 照 顧 管 理 中 心 並 妥 善 安 排 個 案 轉 介 至 其 他 合 約 單 位 第 四 條 : 乙 方 於 服 務 執 行 期 間 請 依 甲 方 103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 之 各 項 規 定 辦 理 第 五 條 : 補 助 對 象 申 請 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 時, 乙 方 應 核 對 個 案 身 份 證 與 甲 方 長 期 照 顧 管 理 中 心 之 照 會 回 覆 單 無 訛, 始 予 提 供 服 務 第 六 條 : 乙 方 服 務 人 員 應 積 極 參 與 本 局 辦 理 長 期 照 護 相 關 之 各 項 教 育 訓 練 課 程 第 七 條 : 乙 方 應 按 月 申 請 補 助 費 用, 並 於 每 月 五 日 前 檢 具 下 列 文 件 辦 理 申 請 事 宜 : 1. 衛 生 福 利 部 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 下 載 之 服 務 費 用 明 細 表 : 總 表 乙 份 11

2. 服 務 費 領 據 : 正 本 乙 份 3. 交 通 費 領 據 : 正 本 乙 份 4. 衛 生 福 利 部 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 下 載 之 合 約 單 位 照 會 回 覆 單 長 期 照 顧 服 務 個 案 評 估 量 表 個 案 基 本 資 料 : 每 位 個 案 乙 份, 可 併 列 印 於 A4 同 一 頁 面 上 5. 居 家 訪 視 服 務 民 眾 確 認 單 : 正 本 乙 份 6. 長 期 照 護 服 務 執 行 月 報 表 前 項 服 務 補 助 費 用 申 請 作 業 程 序, 應 配 合 甲 方 之 規 定 第 八 條 : 乙 方 當 月 之 補 助 費 用, 應 配 合 於 次 月 5 日 前 申 請, 經 甲 方 審 查 符 合 規 定 者, 予 以 核 付 不 符 合 規 定 者, 得 通 知 合 約 單 位 於 20 日 內 更 正 或 補 件, 再 經 複 審 符 合 規 定 者, 予 以 核 付 ; 仍 不 合 規 定 者, 或 經 查 確 有 違 反 相 關 規 定 之 情 事, 不 予 核 付 補 助 經 費 每 年 12 月 因 年 度 結 算, 補 助 費 用 申 請 送 件 日 本 局 可 分 為 二 階 段 : 第 一 階 段 為 103 年 12 月 15 日 前 送 件 申 請 第 二 階 段 本 局 得 視 年 度 經 費 使 用 進 度 及 會 計 審 核 作 業 流 程 另 行 公 告, 乙 方 應 配 合 於 前 開 12 月 年 度 結 算 送 件 日 或 甲 方 屆 時 最 新 公 告 之 時 限 內 辦 理 補 助 申 請 事 宜, 未 配 合 於 公 告 時 限 內 送 件 申 請 者 本 局 得 不 予 撥 付 款 項 第 九 條 : 核 銷 單 張 領 據 ( 包 含 服 務 費 領 據 及 交 通 費 領 據 ) 應 黏 貼 單 據 總 金 額 千 分 之 四 之 印 花 稅 票 或 加 蓋 印 花 稅 總 繳 章 第 十 條 : 經 費 領 取 方 式 一 律 採 匯 款 方 式 核 付 有 關 匯 款 匯 費 規 定, 如 機 構 金 融 帳 戶 屬 臺 灣 銀 行 帳 戶, 則 免 扣 匯 費 ; 非 屬 臺 灣 銀 行 帳 戶, 則 需 內 扣 匯 費 第 十 一 條 : 有 關 乙 方 執 行 業 務 所 得 扣 繳 規 定 : 依 據 我 國 相 關 財 稅 法 令 規 定 辦 理 第 十 二 條 : 乙 方 有 下 列 情 事 之 一 經 查 屬 實, 將 由 本 局 酌 予 扣 除 部 分 服 務 費 用, 且 12

依 情 節 輕 重 日 後 不 得 再 派 案 服 務, 甲 方 除 不 予 給 付 服 務 費 用, 並 得 終 止 合 約, 如 因 此 致 甲 方 受 損 害 時, 甲 方 並 得 請 求 賠 償 : 1. 規 避 妨 礙 拒 絕 查 核 者 2. 虛 報 浮 報 補 助 費 用 有 違 法 之 嫌, 經 相 關 單 位 調 查 屬 實 者 3. 違 反 醫 療 法 及 我 國 相 關 法 令, 情 節 重 大 者 4. 乙 方 服 務 人 員, 有 推 銷 販 賣 商 品 之 行 為 第 十 三 條 : 乙 方 服 務 人 員 若 有 下 列 情 事 經 查 屬 實, 將 由 本 局 酌 予 扣 除 部 分 服 務 費 用, 且 依 情 節 輕 重 日 後 不 得 再 派 案 服 務 : 居 家 營 養 專 業 人 員 執 行 居 家 照 護 訪 視 服 務 之 提 供 服 務 時 間 不 滿 50 分 鐘 第 十 四 條 : 服 務 執 行 期 間 若 有 以 下 情 形 可 向 長 期 照 顧 管 理 中 心 提 出 結 案 建 議 : 1. 本 縣 長 期 照 顧 管 理 中 心 核 定 服 務 天 數 已 使 用 完 畢 之 個 案 拒 絕 或 無 法 繼 續 接 受 服 務 之 個 案 ( 如 : 死 亡 自 費 入 住 機 構 住 院 居 住 地 遷 移 外 縣 市 等 等 ) 2. 於 執 行 服 務 期 間 個 案 或 其 家 屬 明 顯 有 攻 擊 性 侵 犯 性 等 危 險 行 為, 情 節 嚴 重 或 服 務 人 員 憑 持 專 業 能 力 仍 無 法 處 理 之 情 形 第 十 五 條 : 乙 方 如 不 再 接 受 甲 方 辦 理 桃 園 縣 103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 時, 應 於 業 務 運 作 終 止 三 十 日 前 向 甲 方 提 出 書 面 申 請, 並 經 甲 方 同 意, 始 得 解 除 雙 方 合 約 第 十 六 條 : 甲 方 基 於 審 查 業 務 需 要 時, 得 調 閱 乙 方 相 關 記 錄 資 料 審 查, 乙 方 不 得 拒 絕 ; 若 發 生 訴 訟, 雙 方 合 意 以 台 灣 桃 園 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 第 十 七 條 : 本 計 畫 執 行 至 補 助 經 費 用 罄 為 止, 計 畫 執 行 期 間 若 補 助 經 費 已 用 罄, 隨 即 停 止 受 理 申 請 及 服 務 提 供 ; 另 如 遇 中 央 政 策 或 地 方 財 政 變 動, 得 視 情 況 調 整 補 助 標 準 13

第 十 八 條 : 乙 方 同 意 不 同 意 免 收 服 務 費 民 眾 自 付 額 部 分 第 十 九 條 : 乙 方 同 意 不 同 意 免 收 交 通 費 民 眾 自 付 額 部 分 第 二 十 條 : 本 合 約 若 有 未 盡 事 宜, 經 甲 乙 雙 方 同 意, 得 以 補 充 之, 並 具 與 本 合 約 同 等 效 力 第 二 十 一 條 : 本 合 約 乙 式 三 份, 自 雙 方 簽 名 蓋 章 後 生 效, 二 份 留 存 甲 方 乙 份 留 存 乙 方 立 合 約 人 甲 方 : 桃 園 縣 政 府 衛 生 局 代 表 人 : 劉 宜 廉 局 長 電 話 :338-3873 機 關 地 址 : 桃 園 縣 桃 園 市 縣 府 路 55 號 簽 章 : 乙 方 : 負 責 人 : 電 話 : 機 構 地 址 : 簽 章 : 乙 方 核 撥 費 用 之 金 融 帳 戶 資 料 :( 請 檢 附 銀 行 帳 戶 存 摺 正 面 影 本 乙 份 ) (1) 銀 行 別 : (2) 帳 戶 名 稱 : (3) 帳 號 : (4) 統 一 編 號 : 中 華 民 國 年 月 日 14

附 件 五 : 服 務 流 程 圖 桃 園 縣 長 期 照 顧 服 務 流 程 圖 - 個 案 來 源 : 案 主 自 行 申 請 相 關 單 位 轉 介 照 管 中 心 自 行 開 發 等 附 件 一 1000208 初 版 3 個 工 作 天 內 否 確 認 福 利 身 分 別 初 步 篩 選 個 案 是 否 符 合 收 案 ( 附 件 二 ) () 是 1 天 由 照 管 員 進 行 家 庭 訪 視 評 估 1 級 -2 天 內 完 成 訪 視 評 估 2 級 -4 天 內 完 成 訪 視 評 估 3 級 -7 天 內 完 成 訪 視 評 估 提 供 相 關 資 訊 轉 介 其 他 單 位 ( 附 件 三 ) 否 是 否 符 合 開 案 條 件 是 4 天 不 開 案 定 期 追 蹤 否 核 定 補 助 額 度 擬 定 照 顧 計 畫 6 天 安 排 照 顧 服 務 個 案 是 否 接 受 服 務 1. 照 顧 服 務 ( 含 居 家 服 務 日 間 照 顧 ) 2. 居 家 護 理 3. 居 家 復 健 ( 物 理 治 療 及 職 能 治 療 ) 4. 輔 具 購 買 及 居 家 無 障 礙 環 境 改 善 5. 喘 息 服 務 6. 老 人 營 養 餐 飲 服 務 7. 交 通 接 送 服 務 8. 機 構 服 務 9. 居 家 營 養 ( 滿 六 個 月 復 評 是 2 天 以 公 文 核 定 服 務 ( 附 件 四 ) ) 定 期 追 蹤 持 續 追 蹤 個 案 服 務 滿 意 度 監 控 服 務 提 供 品 質 每 三 個 月 定 期 電 訪 ( 附 件 五 ) 否 是 否 符 合 結 案 標 準 是 結 案 15

附 件 六 之 一 :103 年 度 居 家 營 養 專 業 人 員 訪 視 服 務 計 畫 服 務 費 補 助 申 請 領 據 103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 服 務 費 補 助 申 請 領 據 茲 收 到 103 年 月 居 家 營 養 服 務 計 畫 服 務 費 補 助 款 計 新 臺 幣 元 整 此 致 桃 園 縣 政 府 衛 生 局 機 構 名 稱 : 統 一 編 號 : 機 構 住 址 : 聯 絡 電 話 : 製 表 : 單 位 主 管 : 出 納 : 會 計 : 負 責 人 : 中 華 民 國 年 月 日 註 1: 服 務 費 用 補 助 說 明 : 居 家 營 養 : 一 般 戶 個 案 每 次 服 務 補 助 700 元 中 低 收 入 戶 900 元 低 收 入 戶 1,000 元 若 個 案 居 住 於 本 縣 復 興 鄉 者 得 另 加 給 10% 服 務 費 註 2: 本 表 一 式 三 份, 二 份 送 衛 生 局, 一 份 由 申 請 單 位 留 存 註 3: 單 張 領 據, 需 黏 貼 千 分 之 四 印 花 稅 票 或 加 蓋 印 花 稅 總 繳 章 註 4: 總 金 額 超 過 貳 萬 元 以 上 者, 依 據 我 國 財 政 相 關 法 令 規 定 辦 理 執 行 業 務 所 得 之 扣 繳 16

附 件 六 之 二 :103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 交 通 費 補 助 申 請 領 據 103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 交 通 費 補 助 申 請 領 據 茲 收 到 103 年 月 居 家 營 養 服 務 計 畫 交 通 費 補 助 款 計 新 臺 幣 元 整 此 致 桃 園 縣 政 府 衛 生 局 機 構 名 稱 : 統 一 編 號 : 機 構 住 址 : 聯 絡 電 話 : 製 表 : 單 位 主 管 : 出 納 : 會 計 : 負 責 人 : 中 華 民 國 年 月 日 註 1: 中 低 收 入 戶 180 元 低 收 入 戶 200 元 註 2: 本 表 一 式 三 份, 二 份 送 衛 生 局, 一 份 由 申 請 單 位 留 存 註 3: 單 張 領 據, 需 黏 貼 千 分 之 四 印 花 稅 票 或 加 蓋 印 花 稅 總 繳 章 註 4: 總 金 額 超 過 貳 萬 元 以 上 者, 依 據 我 國 財 政 相 關 法 令 規 定 辦 理 執 行 業 務 所 得 之 扣 繳 17

附 件 六 之 三 :103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 服 務 民 眾 確 認 單 103 年 度 居 家 營 養 服 務 計 畫 服 務 民 眾 確 認 單 個 案 姓 名 : 身 分 證 號 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 居 住 地 址 : 個 案 主 要 聯 人 : 聯 絡 電 話 : 行 動 電 話 : 個 案 福 利 身 分 別 之 補 助 比 例 補 助 金 額 及 自 付 額 說 明 : 個 案 福 利 身 分 別 一 般 戶 中 低 收 入 戶 低 收 入 戶 補 助 比 例 70% 90% 100% 居 家 營 養 補 助 金 額 700 元 / 次 900 元 / 次 1,000 元 / 次 交 通 費 補 助 金 額 0 元 / 次 180 元 / 次 200 元 / 次 民 眾 不 需 要 需 要 負 擔 自 付 額 如 民 眾 需 自 付, 服 務 費 計 元 / 次 交 通 費 計 元 / 次 次 數 總 計 服 務 提 供 日 期 服 務 提 供 時 間 開 始 ( 起 ) 完 成 ( 迄 ) 服 務 內 容 服 務 提 供 者 簽 章 個 案 或 照 顧 者 確 認 簽 章 與 個 案 之 關 係 1 確 認 營 養 狀 況 設 計 合 宜 飲 食 飲 食 指 導 確 認 營 養 狀 況 設 計 合 宜 飲 食 飲 食 指 導 確 認 營 養 狀 況 設 計 合 宜 飲 食 飲 食 指 導 確 認 營 養 狀 況 設 計 合 宜 飲 食 飲 食 指 導 確 認 營 養 狀 況 設 計 合 宜 飲 食 飲 食 指 導 確 認 營 養 狀 況 設 計 合 宜 飲 食 飲 食 指 導 2 3 4 5 6 18

附 件 七 : 長 期 照 護 服 務 執 行 月 報 表 一 單 位 基 本 資 料 : 單 位 名 稱 103 年 度 長 期 照 護 服 務 執 行 月 報 表 服 務 項 目 居 家 護 理 居 家 復 健 居 家 營 養 居 家 喘 息 機 構 喘 息 桃 園 縣 全 區 桃 園 市 八 德 市 大 溪 鎮 復 興 鄉 大 園 鄉 服 務 區 域 蘆 竹 鄉 龜 山 鄉 中 壢 市 平 鎮 市 楊 梅 市 龍 潭 鄉 新 屋 鄉 觀 音 鄉 聯 絡 人 聯 絡 電 話 E-mail 長 照 服 務 人 力 資 源 機 構 喘 息 資 源 傳 真 護 理 師 : 人 職 能 治 療 師 ( 生 ): 人 社 會 工 作 師 : 人 營 養 師 : 人 物 理 治 療 師 ( 生 ): 人 護 士 : 人 廚 師 / 廚 工 : 人 照 顧 服 務 員 : 人 ( 本 籍 : 人 外 籍 人 ) 其 他 : 人 機 構 設 置 床 位 : 床 入 住 床 數 : 床, 本 月 佔 床 率 : % 本 月 可 供 機 構 喘 息 床 數 : 床 入 住 床 數 : 床 二 單 位 服 務 量 與 服 務 品 質 : ( 一 )103 年 度 服 務 量 統 計 : 統 計 月 份 月 備 註 A. 本 月 照 會 人 數 B. 本 月 服 務 中 人 數 B=C+D+E C. 本 月 結 案 人 數 D. 本 月 未 服 務 人 數 E. 本 月 已 服 務 人 數 F. 本 月 服 務 人 次 ( 日 ) F=F1+F2+F3 F1. 一 般 戶 F2. 中 低 戶 F3. 低 收 ( 二 ) 服 務 品 質 摘 要 報 告 : 1 本 月 個 案 之 服 務 紀 錄 是 否 確 實 完 成? 否 ; 是 2 本 月 線 上 照 會 回 覆 長 照 中 心 之 平 均 時 間 : 天 3 本 月 線 上 照 會 回 覆 長 照 中 心 後 至 第 一 次 提 供 個 案 服 務 之 平 均 時 間 : 天 4 本 月 曾 實 施 服 務 滿 意 度 調 查? 否 ; 是, 共 件, 平 均 滿 意 度 : % 5 本 月 曾 發 生 異 常 事 件? 否 ; 是, 共 件 ( 勾 選 是 者 請 續 答 4-1) 5-1 本 月 之 異 常 事 件 是 否 已 通 報? 否 ; 是, 共 件 ( 請 提 供 異 常 事 件 報 告 單 ) 5-2 本 月 通 報 之 異 常 事 件 是 否 已 順 利 處 理 完 畢? 否 ; 是, 共 件 三 問 題 與 建 議 : 戶 填 表 人 : 單 位 主 管 : 服 務 單 位 用 印 : 填 表 日 期 :103 年 月 日 < 請 於 每 月 5 日 前 以 E-mail 或 傳 真 回 覆 桃 園 縣 衛 生 局, 俾 利 統 計 > 衛 生 局 承 辦 人 : 林 家 惠 聯 絡 電 話 :03-4613990 03-4613991 19