醫 學 專 欄 急 性 缺 血 性 中 風 的 緊 急 醫 療 照 顧 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 急 診 醫 學 科 林 杏 麟 / 李 維 哲 醫 師 前 言 急 性 中 風 是 一 個 緊 急 的 醫 療 狀 態, 了 解 與 熟 悉 最 新 的 中 風 照 護 指 引, 這 樣 我 們 才 能 隨 時 準 備 在 最 短 的 時 間 內, 給 予 中 風 病 患 最 適 時 與 適 當 的 治 療 在 這 篇 文 章 中, 我 們 將 會 根 據 最 新 修 訂 的 成 人 急 性 缺 血 性 中 風 照 護 之 方 針, 討 論 急 性 中 風 的 照 護 急 性 中 風 可 分 為 兩 種 類 型, 大 約 87% 的 中 風 是 缺 血 性 的, 這 意 思 是 他 們 是 起 因 於 大 腦 部 份 地 區 的 血 流 及 血 氧 不 足 造 成 大 腦 灌 流 不 足 可 能 是 因 為 血 栓 形 成, 動 脈 粥 樣 化 或 是 栓 塞, 最 常 見 為 心 房 纖 維 顫 動 之 心 臟 血 栓 相 反 的, 出 血 性 中 風 只 佔 全 部 的 13 %, 它 產 生 是 起 因 於 腦 血 管 的 破 裂, 包 括 大 腦 內 出 血 和 蜘 蛛 網 膜 下 出 血 (1) 但 治 療 出 血 性 中 風 不 在 本 文 章 的 討 論 範 圍 7D 的 準 則 美 國 心 臟 協 會 (AHA) 發 展 中 風 之 照 護 7 個 D,ㄧ 個 記 憶 的 準 則 來 幫 助 中 風 小 組 快 速 的 評 估 病 人 的 狀 況 且 決 定 她 是 否 適 合 纖 維 蛋 白 分 解 治 療 的 病 人 組 織 胞 漿 素 原 活 化 劑 (rtpa) 是 唯 一 治 療 急 性 缺 血 性 中 風 的 纖 維 蛋 白 分 解 酶 (2) 此 時 我 們 可 以 根 據 7 個 D 去 評 估 病 人 : 1 早 期 偵 測 (Detection): 早 期 辨 別 中 風 之 徵 兆 及 症 狀 及 判 斷 中 風 開 始 的 時 間, 教 育 民 眾 對 早 期 的 偵 測 是 很 重 要 的 2 派 遣 (Dispatch): 救 護 員 的 啟 動 及 快 速 的 介 入 3 傳 送 (Delivery): 要 在 到 達 醫 院 前 先 通 知, 且 送 至 可 以 給 予 急 性 缺 血 性 中 風 之 治 療 的 醫 院 4 大 門 (Door): 在 急 診 應 盡 速 接 受 檢 傷 分 類, 就 像 急 性 心 肌 梗 塞 或 是 嚴 重 的 創 傷 一 樣 而 且 不 管 中 風 的 症 狀 是 否 嚴 重 與 否 5 檢 驗 值 (Data): 病 史, 神 經 學 評 估, 診 斷 的 測 驗, 包 括 立 即 做 不 需 121
高 雄 醫 師 會 誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2012. vol.20, No.2 顯 影 劑 的 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 的 執 行 必 須 在 到 達 後 25 分 鐘 內 完 成, 且 在 到 達 後 45 分 鐘 內 判 讀 結 果 6 決 定 (Decision): 評 估 適 合 或 排 除 使 用 rtpa 的 標 準 包 括 年 齡 要 大 於 18 歲, 臨 床 診 斷 是 急 性 缺 血 性 中 風 且 具 有 神 經 學 缺 損 的, 而 且 使 用 纖 原 蛋 白 分 解 治 療 前 必 須 症 狀 開 始 小 於 3 小 時 在 進 行 rtpa 的 給 予 前, 這 三 個 標 準 條 件 都 必 須 具 備 另 外, 接 受 蛋 白 分 解 治 療 的 病 患 須 排 除 一 些 條 件 ( 禁 忌 症 ) 檢 查 為 顱 內 出 血 的 病 人 或 有 顱 內 出 血 的 病 史 電 腦 斷 層 檢 查 是 為 多 處 的 腦 膜 缺 血 性 壞 死 臨 床 表 徵 為 蜘 蛛 網 膜 下 腔 出 血 已 知 有 動 靜 脈 畸 形, 癌 症, 動 脈 瘤 在 持 續 的 治 療 和 測 量 血 壓 之 收 縮 壓, 還 是 大 於 185mmHg 或 是 收 縮 壓 大 於 110mmHg 癲 癇 發 作 伴 隨 神 經 的 損 傷 急 性 出 血 的 可 能, 例 如 血 小 板 小 於 10 萬,PT 大 於 15 秒, 或 是 INR 大 於 1.7, 或 是 APTT 大 於 標 準 值 的 上 限 有 活 動 性 的 內 部 的 出 血 或 是 急 性 創 傷, 像 是 骨 折 等 等 在 三 個 月 內 有 嚴 重 的 頭 部 創 傷, 中 風, 顱 內 或 脊 椎 手 術 過 在 一 週 內 做 過 動 脈 穿 刺 術, 且 在 不 能 加 壓 的 的 地 方 除 了 這 些 適 合 及 排 除 的 條 件 標 準 外, 相 關 的 禁 忌 症 ( 或 不 必 ) 在 做 纖 維 蛋 白 分 解 治 療 前 應 被 注 意 到 : 心 肌 梗 塞 後 的 心 包 炎 只 有 較 小 及 快 速 改 善 的 的 中 風 症 狀 不 正 常 的 血 糖 ( 小 於 50 或 大 於 400mg/dl) 在 14 天 內 有 過 大 手 術 或 嚴 重 的 創 傷 近 期 有 心 肌 梗 塞 ( 在 三 個 月 內 ) 近 期 有 胃 出 血 及 尿 道 出 血 ( 在 21 天 之 內 ) 7 藥 物 (Drug): 根 據 體 重 的 rtpa 的 治 療 必 須 在 症 狀 開 始 的 3 小 時 內 使 用, 且 病 患 須 符 合 適 合 使 用 的 標 準 及 具 排 除 的 條 件 標 準 美 國 心 臟 協 會 的 流 程 為 疑 似 中 風 訂 定 圖 表 指 引 及 幫 助 中 風 小 組 蒐 集 檢 驗 值 我 們 可 以 跟 隨 下 列 指 引 (A) 在 到 達 急 診 後 的 第 一 個 10 分 鐘 通 知 中 風 小 組 評 估 病 人 ABCs 和 生 命 徵 象 她 的 呼 吸 道 是 否 通 暢? 她 是 否 在 呼 吸? 她 是 否 有 脈 搏? 她 的 呼 吸 速 率 如 何? 是 否 使 用 呼 吸 的 輔 助 肌? 她 的 皮 膚 顏 色 和 體 溫 和 毛 細 管 回 血 的 時 間 如 何, 122
來 指 出 循 環 是 否 受 到 影 響? 她 是 否 可 以 有 效 清 除 分 泌 物? 中 風 會 使 吞 嚥, 咳 嗽, 嘔 吐 的 反 射 受 損, 所 以 直 到 她 正 式 被 評 估 是 否 有 異 物 吸 入 性 的 風 險 前 要 嚴 格 持 續 禁 食 狀 態 提 供 氧 氣 的 支 持 來 維 持 血 氧 在 92% 或 更 高 建 立 或 確 認 的 靜 脈 輸 液 管 道 為 適 合 蛋 白 分 解 酶 的 病 人 必 須 要 有 兩 個 大 管 徑 靜 脈 管 道 裝 置, 其 中 一 個 用 於 纖 維 蛋 白 分 解 治 療 輸 注 0.9% 生 理 食 鹽 水 維 持 體 內 等 量 體 液, 且 注 意 避 免 給 予 過 量 的 體 液 不 要 提 供 D5W 或 是 任 何 其 他 包 含 葡 萄 糖 之 溶 液, 且 注 意 避 免 給 予 過 量 的 體 液 不 要 提 供 D5W 或 是 任 何 其 他 包 含 葡 萄 糖 之 溶 液 因 為 可 能 造 成 大 腦 水 腫 及 乳 酸 中 毒 取 得 血 液 檢 體 去 做 檢 驗, 包 括 血 糖 電 解 質 全 血 球 細 胞 (CBC) 數 量 和 血 小 板 數 量 PT INR Aptt 心 臟 的 生 物 標 記 和 腎 臟 功 能 的 調 查 如 果 需 要 維 持 一 個 正 常 的 血 糖 值 則 要 治 療 不 正 常 的 血 糖 值 預 防 高 血 糖, 因 高 血 糖 可 能 與 較 差 的 癒 後 有 關 係, 低 血 糖 其 徵 兆 及 症 狀 可 能 會 與 中 風 相 似 確 認 健 康 照 護 者 提 供 的 電 腦 斷 層 掃 描 的 指 示 已 傳 到 放 射 部 門, 所 以 當 病 患 到 達 時 確 定 他 們 將 會 準 備 好 須 作 12 導 程 的 心 電 圖 和 為 病 人 裝 上 心 臟 的 監 視 器 執 行 神 經 學 評 估, 像 是 Cincinnati Prehospital Stroke Scale 到 達 醫 院 後 25 分 鐘 內 確 認 病 患 中 風 症 狀 開 始 的 時 間, 瀏 覽 病 人 的 病 史 考 慮 病 患 最 後 一 次 正 常 沒 有 中 風 的 徵 兆 及 症 狀 的 時 間 若 病 患 醒 來 時 就 有 中 風 的 徵 兆 及 症 狀, 那 中 風 的 時 間 應 該 為 她 最 後 醒 著 且 沒 有 中 風 徵 兆 及 症 狀 的 時 間 執 行 神 經 學 測 試 利 用 NIHSS 去 嚴 格 的 評 估 中 風 的 嚴 重 度 詳 細 內 容 可 見 使 用 中 風 評 估 工 具, 執 行 焦 點 式 的 身 體 評 估 體 溫 大 於 37.5 要 治 療 急 性 大 腦 缺 血 的 病 人 有 發 燒 的 情 形 會 增 加 病 情 惡 化, 和 致 病 率 及 致 死 率 有 相 關 確 認 沒 有 顯 影 劑 的 電 腦 斷 層 和 核 磁 共 振 已 經 開 始 電 腦 斷 層 掃 描 較 常 使 用, 因 為 比 起 MRI,CT 較 容 易 取 得 在 123
高 雄 醫 師 會 誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2012. vol.20, No.2 大 部 分 的 病 患, 不 建 議 使 用 有 顯 影 劑 的 CT, 因 為 它 並 不 會 提 供 額 外 的 資 訊 而 且 可 能 有 不 好 的 反 應 其 結 果 必 須 在 病 人 到 達 後 的 45 分 鐘 內 由 熟 悉 CT 或 MRI 判 讀 之 醫 師 完 成 判 讀 給 予 rtpa 對 於 缺 血 性 中 風 rtpa 的 劑 量 是 根 據 於 體 重, 所 以 要 取 得 病 人 準 確 的 體 重 全 部 藥 量 之 10% 在 開 始 注 射 時, 注 射 時 間 須 大 於 60 秒, 而 剩 下 的 90% 的 劑 量 注 射 時 間 須 大 於 一 個 小 時, 當 開 始 第 一 次 靜 脈 注 射, 治 療 後 每 15 分 鐘 一 次 要 監 測 血 壓 及 神 經 學 狀 況, 並 持 續 2 個 小 時, 之 後 每 30 分 鐘 一 次, 並 持 續 6 個 小 時, 之 後 每 小 時 一 次, 持 續 16 個 小 時 必 須 用 手 測 量 以 取 得 前 24 小 時 血 壓, 這 是 避 免 自 動 血 壓 儀 器 去 損 傷 到 組 織 當 注 射 時 及 注 射 rtpa 後, 若 收 縮 壓 高 於 180 或 舒 張 壓 大 於 105 則 出 血 的 風 險 很 高 血 壓 值 應 該 小 於 注 射 rtpa 前, 因 為 注 射 rtpa 會 增 加 顱 內 出 血 風 險 治 療 方 針 提 醒 臨 床 醫 師 要 謹 慎 地 去 降 低 血 壓, 在 第 一 天 降 低 不 要 多 於 15%~25%, 因 為 過 於 治 療 血 壓 會 使 腦 內 缺 血 的 地 方 減 少 灌 流 壓 力 導 致 神 經 學 損 傷 Sodium nitroprussid 是 方 針 唯 一 建 議 的 藥 物, 來 治 療 不 能 被 labetalol 或 nicardipine 可 控 制 的 高 血 壓 當 持 續 rtpa 注 射 時, 要 評 估 神 經 狀 況 跟 生 命 徵 象 是 用 來 知 道 病 人 為 早 期 的 恢 復 徵 兆 和 出 血 對 於 急 性 缺 血 性 中 風 在 注 射 rtpa 的 第 一 個 24 小 時 內 使 用 抗 凝 血 劑 及 抗 血 小 板 因 子 是 被 禁 忌 的 徵 兆 和 症 狀 可 以 指 出 出 血 的 情 形, 包 括 生 命 徵 象 的 改 變 ( 心 跳 加 快 低 血 壓 呼 吸 過 快 ) 及 意 識 的 改 變, 如 頭 痛 噁 心 嘔 吐 或 視 覺 改 變 評 估 任 何 有 內 出 血 的 徵 兆, 像 是 顱 內 或 胃 腸 內 的 出 血, 或 是 外 表 的 出 血, 像 是 從 靜 脈 穿 刺 的 地 方 看 到 出 血 這 提 醒 主 要 照 護 提 供 者 和 臨 床 醫 師, 再 次 執 行 NIHSS 如 果 臨 床 醫 師 懷 疑 有 顱 內 出 血, 應 該 要 立 即 再 做 電 腦 斷 層 掃 描 抽 血 作 凝 結 測 試 CBC 數 值 血 小 板 數 值 纖 維 素 原 和 血 型 與 交 叉 試 驗 以 決 定 藥 物 的 治 療 或 是 外 科 手 術 如 果 在 電 腦 斷 層 掃 描 發 現 出 血 時, 應 準 備 執 行 冷 凝 蛋 白 或 輸 新 鮮 冷 凍 血 漿 持 續 執 行 rtpa 時, 病 人 應 該 進 入 加 護 病 房 或 中 風 單 位 NICU 予 與 密 切 的 監 測 結 論 由 於 中 風 醫 療 照 護 上 的 進 步, 可 以 使 中 風 病 患 有 更 好 的 癒 後 藉 由 積 極 的 評 估 及 根 據 目 前 最 新 的 資 料 來 治 療, 當 我 們 在 提 供 病 患 治 療 時, 可 以 貢 獻 給 病 患 更 好 的 癒 後 同 時 教 育 病 124
患 與 大 眾 有 關 中 風 的 症 狀 與 徵 兆 及 早 通 知 救 護 員, 是 使 中 風 病 患 癒 後 最 重 要 的 關 鍵 參 考 文 獻 1. Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2009. 2. Field JM, Gonzales L, Hazinski MF, et al. ACLS Provider Manual. Dallas, TX: American Heart Association; 2006. 3. Julie M, Janice M. Acute Ischemia Stroke. Nursing Critical Care 2010; 5(1):40-46. 4. Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al.; Technology Assessment Committees of the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology and the Society of Interventional Radiology. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke. 2003;34(8):e109-e137. 不 在 場 證 明 李 剛 領 醫 師 提 供 老 師 在 阿 茂 的 桌 子 下 撿 起 一 張 小 紙 條, 很 嚴 厲 的 對 阿 茂 說 : 何 X 茂 同 學! 這 是 你 小 抄 對 不 對!? 阿 茂 轉 頭 瞄 一 下, 搖 搖 頭 即 繼 續 寫 考 卷, 並 回 說 : 那 不 是 我 的 老 師 豈 肯 放 鬆, 繼 續 追 問 阿 茂 也 繼 續 否 認, 頭 也 不 再 回 兩 人 都 有 點 動 肝 火 了 老 師 很 不 高 興 的 再 說 : 你 能 證 明 這 張 小 抄 不 是 你 的!? 一 向 有 點 江 湖 氣 的 阿 茂, 氣 得 從 他 的 腰 帶 裡 摸 出 一 張 小 紙 條, 隨 手 平 攤 在 桌 上, 說 : 我 的 在 這 裡! 125