口 腔 癌 患 者 的 贗 復 重 建 治 療 建 黃 意 方 沈 裕 福 張 陽 明 長 庚 醫 院 林 口 醫 學 中 心 牙 科 部 口 腔 癌 患 者 於 腫 瘤 移 除 後 會 造 成 解 剖 構 造 上 受 到 大 幅 度 的 改 變, 放 射 線 治 療 會 誘 發 口 乾 症 甚 至 是 張 口 困 難 的 問 題, 化 學 治 療 容 易 使 口 腔 黏 膜 變 得 比 較 脆 弱 容 易 受 傷, 某 些 化 療 藥 物 甚 至 會 引 起 嚴 重 的 口 腔 發 炎 (oral mucositis) 如 果 這 個 時 候 患 者 又 佩 戴 著 不 良 活 動 假 牙, 對 於 顎 骨 以 及 軟 組 織 造 成 不 當 施 壓, 將 進 一 步 誘 發 敗 血 性 顎 骨 壞 死 這 些 生 理 狀 況 的 改 變 都 會 增 加 贗 復 治 療 的 困 難 度, 並 嚴 重 影 響 術 後 的 咀 嚼, 吞 嚥 甚 至 是 語 言 方 面 的 功 能 雖 然 目 前 的 手 術 成 功 率 以 及 存 活 率 相 當 高, 但 因 為 術 後 口 腔 功 能 受 到 嚴 重 破 壞 的 結 果, 導 致 大 幅 降 低 了 生 活 品 質, 進 食 困 難 的 問 題 甚 至 會 導 致 憂 鬱 症 的 發 生 過 去 有 研 究 發 現, 80% 的 患 者 在 口 腔 腫 瘤 移 除 後 容 易 造 成 咀 嚼 困 難 與 口 水 無 法 控 制 的 狀 態 基 於 生 理 條 件 方 面 的 限 制, 口 腔 癌 患 者 在 術 後 由 於 無 法 得 到 理 想 的 穩 定 度 (retention 以 及 stability), 增 加 了 傳 統 活 動 假 牙 佩 戴 上 的 困 難 與 問 題 從 1980 年 起 臨 床 上 就 已 經 廣 泛 地 利 用 人 工 植 牙 贗 復 物 ( 例 如 rigid bar retained overdenture 或 implant supported fixed partial denture) 來 對 於 顎 骨 缺 損 的 病 人 進 行 贗 復 治 療, 並 經 過 長 時 間 的 追 蹤 發 現, 植 牙 的 成 功 率 介 於 64% 到 100% 然 而 影 響 植 牙 成 功 率 的 因 素 很 多, 包 括 了 身 理 健 康 狀 況 ; 是 否 有 抽 煙 的 習 慣 ; 骨 質 狀 況 如 何 ; 有 沒 有 接 受 過 放 射 線 治 療 ; 能 不 能 自 行 維 持 良 好 的 口 腔 衛 生 等 過 去 有 研 究 發 現 曾 接 受 過 放 射 線 治 療 的 患 者,5 年 內 出 現 植 體 鬆 脫 的 機 率 從 22% 到 79%, 相 較 於 沒 有 接 受 過 放 射 治 療 的 患 者 的 機 率 則 可 以 降 到 20% 以 下 因 此 有 學 者 提 出 放 射 線 治 療 完 成 後 於 植 牙 植 入 之 前, 可 以 藉 由 高 壓 氧 的 治 療 來 降 低 後 遺 症 的 發 生, 但 高 壓 氧 治 療 是 否 能 確 實 提 升 植 牙 的 成 功 率, 目 前 仍 是 頗 具 爭 議 的 最 近 有 研 究 發 現 其 實 只 要 把 放 射 線 的 劑 量 控 制 在 55-65 Gray 以 下, 不 論 是 否 接 受 高 壓 氧 的 治 療, 對 於 植 牙 成 功 率 並 不 會 造 成 顯 著 的 影 響 學 者 提 議 可 以 將 人 工 植 牙 在 顎 骨 重 建 手 術 時 就 一 併 植 入, 如 此 可 確 保 骨 整 合 能 確 實 於 放 射 治 療 前 完 成, 以 減 少 放 射 線 治 療 帶 來 的 傷 害, 也 能 降 低 患 者 手 術 的 次 數 與 費 用 但 利 用 此 方 式 所 植 入 的 人 工 植 體, 植 牙 的 位 置 與 贗 復 治 療 的 理 想 通 常 有 很 大 的 差 距, 如 此 將 增 加 贗 復 物 設 計 的 複 雜 度 甚 至 影 響 成 功 率 因 此 目 前 在 臨 床 上, 仍 然 是 建 議 在 腫 瘤 移 除 且 完 成 顎 骨 重 建 後, 待 整 個 疾 病 得 到 理 想 而 且 穩 定 的 控 制, 再 衡 量 口 腔 環 境 的 改 變 與 患 者 本 身 意 願 以 及 需 求, 依 據 贗 復 考 量 將 人 工 植 體 植 入 到 較 理 想 的 位 置 然 而 植 入 的 時 間 必 須 等 放 射 線 治 療 結 束 一 年 之 後, 待 骨 質 狀 態 恢
復 完 全 後 再 進 行 另 外 腫 瘤 移 除 後 的 8-12 個 月 內 是 復 發 的 高 峰 期, 放 射 線 治 療 後 的 6-12 個 月 骨 細 胞 的 活 性 以 及 血 液 灌 流 才 會 逐 漸 恢 復, 贗 復 治 療 建 議 等 到 患 者 生 理 狀 況 穩 定 之 後 再 行 評 估, 此 外 患 者 是 否 能 自 行 維 持 良 好 的 口 腔 衛 生, 以 及 是 否 具 有 適 當 地 張 口 度 都 是 考 量 的 重 要 因 素 在 贗 復 治 療 進 行 之 前 必 須 與 患 者 詳 細 溝 通 與 會 診, 清 楚 地 知 道 患 者 對 於 贗 復 治 療 的 期 望 以 及 意 願, 根 據 患 者 的 需 求 訂 立 適 合 的 治 療 計 劃, 才 能 達 到 滿 意 的 贗 復 治 療 結 果 以 下 詳 述 口 腔 癌 患 者 顎 骨 重 建 完 成 後 於 贗 復 治 療 過 程 常 見 下 列 問 題 與 臨 床 改 善 的 方 法 : sulcus depth) 腫 瘤 的 移 除 常 常 造 成 前 庭 深 度 不 足 的 結 果, 雖 然 口 腔 癌 患 者 大 多 利 用 人 工 植 牙 進 行 贗 復 重 建 治 療, 前 庭 深 度 過 淺 並 不 會 影 響 假 牙 的 穩 定 度, 但 卻 會 使 得 食 物 容 易 堆 積 在 牙 齒 與 牙 齦 交 界 的 區 域, 造 成 清 潔 上 的 不 方 便, 並 且 會 增 加 贗 復 治 療 過 程 操 作 上 的 困 難 因 此 臨 床 上 外 科 醫 師 大 多 藉 由 大 腿 前 外 側 皮 瓣 也 就 是 所 謂 的 ALT flap, 來 進 行 前 庭 重 建 手 術 如 果 患 者 拒 絕 在 接 受 手 術, 則 必 須 特 別 加 強 口 腔 衛 生 的 維 護 除 此 之 外, 外 科 醫 師 通 常 也 會 利 用 上 肢 前 臂 皮 瓣 (forearm flap) 來 重 建 下 嘴 唇 的 缺 損, 除 了 改 善 臉 部 的 外 一 張 口 受 限 (Trismus and oral 觀 之 外, 也 能 減 少 口 水 外 流 的 問 題, 但 是 口 腔 周 邊 的 神 經 肌 肉 組 成 比 較 複 雜, 加 上 神 經 的 修 復 上 contracture) 也 不 容 易, 所 以 重 建 之 後 要 達 到 理 想 的 靈 活 度 是 相 當 困 難 的 張 口 困 難 是 最 常 面 臨 的 問 題, 放 射 治 療 外 科 手 術 都 會 造 成 張 口 度 變 小 另 外 如 果 頭 頸 部 腫 瘤 侵 犯 到 口 腔 周 邊 的 咀 嚼 肌 群 顳 顎 關 節 外 耳 道 三 錯 誤 的 上 下 顎 間 關 係 ( Incorrect maxillo-mandibular 或 是 一 些 區 域 ( 例 如 像 Pterygopalatine fossa relationship ) infratemporal fossa 或 Retromolar trigone) 皆 會 間 接 造 成 張 口 度 受 限 的 結 果 ( 圖 1) 目 前 臨 床 上 大 多 利 用 壓 舌 板 堆 疊, 強 迫 增 加 肌 肉 張 力 來 達 到 張 口 的 效 果, 倘 若 效 果 不 張 則 必 須 與 外 科 醫 師 討 論 進 一 步 手 術 的 必 要 顎 骨 重 建 手 術 很 常 造 成 不 正 確 的 上 下 顎 間 關 係, 為 了 避 免 這 樣 的 情 況 發 生, 手 術 前 可 以 根 據 咬 合 與 贗 復 治 療 的 考 量, 建 構 出 外 科 手 術 模 板 (surgical guide), 用 來 作 為 手 術 復 位 的 參 考 二 前 庭 深 度 不 足 (Less vestibular 如 此 可 以 避 免 外 科 醫 師 憑 空 想 像 導 致 上 下 顎 定 位 錯 誤 的 結 果 然 而 手 術 模 板 的 製 作 建 議 涵 蓋 現
存 齒 列 的 咬 合 面, 以 方 便 能 準 確 地 於 口 內 完 成 定 位 目 前 模 板 製 作 方 式 可 以 利 用 電 腦 斷 層 的 影 像, 藉 由 程 式 輔 助 重 組 出 3D 模 型, 在 模 型 上 模 擬 外 科 手 術 與 贗 復 治 療 的 進 行, 再 設 計 並 輸 出 手 術 模 板 但 經 由 這 樣 的 方 式 所 製 作 出 的 模 板, 由 於 影 像 變 形 的 結 果 導 致 與 實 際 狀 況 存 在 著 較 大 的 誤 差, 如 此 容 易 導 致 手 術 時 難 以 定 位 的 窘 境 此 外 也 可 以 先 印 模 完 成 診 斷 模 型 (study cast), 於 咬 合 器 上 進 行 咬 合 分 析 與 排 牙 的 步 驟, 模 擬 外 科 手 放 射 線 治 療 會 破 壞 唾 液 腺 的 功 能 造 成 口 乾 的 症 狀, 嚴 重 的 話 甚 至 會 導 致 吞 嚥 困 難 的 問 題, 目 前 臨 床 上 處 理 的 方 式 是 投 予 口 服 藥 物 Pilocarpine, 劑 量 為 一 天 三 次 每 次 5 mg, 但 是 要 特 別 注 意 若 服 用 過 量 會 出 現 盜 汗 的 症 狀 化 學 治 療 會 使 口 腔 粘 膜 變 得 比 較 脆 弱, 患 者 多 會 併 發 口 腔 炎 的 後 遺 症 目 前 臨 床 上 只 能 給 予 消 極 的 症 狀 療 法, 希 望 未 來 能 夠 找 到 有 效 的 治 療 方 法 與 預 防 方 式 術 進 行 後 再 製 作 出 手 術 模 板 為 了 減 少 外 科 醫 師 手 術 時 面 臨 模 板 定 位 方 面 的 問 題, 手 術 前 最 好 請 六 經 濟 困 難 ( Financial 患 者 回 診, 於 口 內 確 認 佩 戴 無 誤 後 再 交 給 手 術 醫 consideration ) 師 四 下 顎 運 動 受 限 ( Restricted 口 腔 癌 患 者 在 接 受 贗 復 治 療 時 多 必 須 製 作 客 製 化 贗 復 物 (customized prosthesis) 來 彌 補 mandibular movement ) 生 理 條 件 上 的 限 制, 例 如 像 UCLA abutment 或 是 額 外 燒 結 粉 紅 色 陶 瓷 (pink porcelain) 來 達 到 美 手 術 過 程 中 一 旦 侵 犯 到 顳 顎 關 節 容 易 導 致 術 後 下 顎 運 動 受 限, 建 議 於 腫 瘤 移 除 前 可 以 利 用 下 顎 運 動 分 析 儀 ( 例 如 Morita K7) 追 蹤 下 顎 運 動 軌 跡, 或 藉 由 電 腦 咬 合 分 析 儀 ( 例 如 T SCAN) 來 記 錄 觀 的 要 求 等, 這 些 都 將 提 高 贗 復 治 療 時 的 成 本 因 此 很 多 時 候 患 者 因 為 經 濟 上 的 考 量, 無 法 如 期 或 如 願 接 受 贗 復 治 療 來 恢 復 咀 嚼 功 能 希 望 未 來 能 有 社 會 福 利 政 策 給 予 適 度 的 支 持 動 態 咬 合 憑 藉 著 這 些 資 料 來 設 計 贋 復 物 的 咬 合 模 式, 期 望 能 回 復 患 者 最 原 始 的 咬 合 狀 態, 儘 可 能 回 復 術 前 完 整 的 咀 嚼 功 能 口 腔 功 能 的 回 復 不 僅 僅 仰 賴 穩 定 的 齒 列, 還 包 括 舌 頭 及 口 腔 咀 嚼 肌 肉 對 於 食 團 處 理 的 能 力 五 口 乾 症 與 口 腔 粘 膜 炎 (Xerostomia and 倘 若 曾 經 接 受 過 喉 部 或 舌 部 的 切 除 手 術, 除 了 咀 嚼 功 能 受 到 嚴 重 影 響 外, 術 後 甚 至 會 造 成 語 言 功 oral mucositis) 能 障 礙 的 問 題, 此 外 如 果 手 術 的 過 程 侵 犯 到 下 顎
前 牙 區 或 口 底 的 部 分, 根 據 長 時 間 臨 床 追 蹤 發 現, 即 便 完 成 理 想 的 植 牙 贗 復 重 建 治 療, 患 者 仍 會 抱 怨 有 咀 嚼 功 能 不 良 甚 至 是 口 齒 不 清 的 狀 況 口 腔 功 能 重 建 的 過 程 是 非 常 複 雜 困 難 的, 因 此 需 要 透 過 團 隊 合 作 來 達 到 理 想 的 結 果 ( 圖 2) 口 腔 癌 患 者 的 贗 復 重 建 治 療 是 相 當 繁 瑣 的, 唯 有 藉 由 團 隊 合 作 與 溝 通, 由 各 科 專 家 共 同 發 揮 所 長, 才 能 提 供 患 者 理 想 的 治 療 結 果 因 此 患 者 接 受 手 術 前, 希 望 能 透 過 密 切 的 跨 科 合 作, 討 論 理 想 的 治 療 計 建 或 與 外 科 醫 師 商 討 治 療 對 策 ; 當 口 腔 炎 發 生 時 立 即 減 緩 患 者 的 不 適, 以 避 免 影 響 進 食 與 生 活 品 質 隨 時 掌 控 與 修 正 未 來 的 贗 復 治 療 計 劃, 同 時 進 行 咬 合 狀 態 與 下 顎 運 動 模 式 的 評 估 與 記 錄 唯 有 協 助 患 者 建 立 詳 盡 的 個 人 資 料 庫, 才 能 於 未 來 口 腔 重 建 治 療 時, 作 為 咬 合 設 計 的 參 考 與 依 據, 盡 可 能 恢 復 手 術 前 的 咬 合 狀 態, 並 提 升 咀 嚼 功 能 與 效 率 此 外 藉 由 密 集 追 蹤, 與 各 科 醫 師 保 持 密 切 的 聯 繫, 才 能 減 少 不 必 要 的 傷 害 劃 以 期 腫 瘤 能 順 利 地 被 移 除, 減 少 其 他 組 織 接 受 到 不 必 要 的 傷 害 此 時 牙 科 醫 師 必 須 注 意 預 防 性 圖 1 常 見 張 口 困 難 的 成 因 牙 科 治 療 的 執 行, 並 確 切 記 錄 腫 瘤 移 除 前 患 者 的 咬 合 狀 態, 根 據 咬 合 以 及 贗 復 治 療 的 考 量 完 成 手 術 模 板 的 製 作, 此 時 最 好 能 初 步 訂 定 口 腔 重 建 的 治 療 計 劃 然 而 在 手 術 完 成 後, 除 了 進 行 外 科 修 補 重 建 手 術 之 外, 還 必 須 與 許 多 專 門 的 人 員 例 如 像 語 言 治 療 師 ; 職 能 治 療 師 ; 社 工 師 一 同 協 助 功 能 方 面 的 恢 復 來 提 升 患 者 的 生 活 品 質 牙 醫 師 的 部 分 除 了 進 行 贗 復 重 建 治 療, 盡 可 能 恢 復 到 手 術 圖 2 口 腔 癌 患 者 口 腔 功 能 重 建 的 團 隊 治 療 前 的 咬 合 狀 態, 還 必 須 特 別 注 意 口 腔 環 境 的 改 變, 適 時 舒 緩 解 決 患 者 口 腔 的 問 題 以 牙 科 醫 師 的 角 度, 綜 觀 口 腔 癌 患 者 的 贗 復 重 建 過 程,( 圖 3) 除 了 將 咬 合 的 觀 念 徹 底 貫 徹 於 外 科 手 術 中, 希 望 透 過 例 行 的 牙 科 回 診, 觀 察 各 階 段 口 腔 環 境 的 改 變, 適 時 地 改 善 期 間 所 面 臨 的 各 項 問 題, 例 如 發 現 張 口 度 變 小 時, 立 即 進 行 復
圖 3 建 議 口 腔 癌 患 者 於 各 個 治 療 階 段, 例 行 回 診 牙 科 進 行 口 腔 狀 態 與 咬 合 評 估