漫 臺 大 醫 院 復 健 部 蘇 柏 先 王 亭 貴 引 言 (triangular fibrocartilage complex, TFCC) 是 介 於 遠 端 尺 遠 端 橈 以 及 尺 側 掌 之 間 的 構 造, 包 含 了 韌 帶 及 組 織, 扮 演 著 穩 定 遠 端 橈 尺 關 節 (distal radioulnar joint, DRUJ) 的 重 要 色 最 早 是 由 Palmer 和 Werner 在 西 元 1981 年 所 共 同 提 出, 他 們 藉 由 解 剖 61 個 病 例 去 了 解 TFCC 的 組 成 臨 床 上 尺 側 手 腕 疼 痛 又 被 比 喻 作 手 腕 疼 痛 中 的 下 背 痛, 其 常 見 的 原 因 包 括 關 節 不 穩 定 關 節 炎 或 是 折, 而 就 和 此 處 關 節 的 穩 定 性 有 相 當 大 的 關 聯 解 剖 與 運 動 生 理 包 含 了 以 下 構 造 : 半 月 板 樣 (meniscus homologue) 尺 側 伸 腕 肌 (extensor carpi ulnaris) 腱 鞘 (triangular fibrocartilage) 背 側 和 掌 側 的 橈 尺 韌 帶 (radioulnar collateral ligament) 尺 側 副 韌 帶 (ulnar collateral l i g a m e n t ) 尺 月 韌 帶 及 尺 韌 帶 (ulnolunate and ulnotriquetral ligament) ( 圖 一 ) 遠 端 橈 尺 關 節 的 穩 定 度 主 要 由 一 些 特 定 的 外 在 及 內 在 構 造 協 助 完 成, 外 在 穩 定 構 造 主 要 是 尺 側 伸 腕 肌 腱 鞘 及 旋 前 方 肌 ; 內 在 穩 定 構 造 主 要 是 以 及 背 側 和 掌 側 的 橈 尺 韌 帶 的 功 能 主 要 是 提 供 前 臂 和 手 腕 在 做 旋 轉 活 動 時 持 遠 端 橈 尺 關 節 的 穩 定 性 承 受 及 傳 導 來 自 手 部 的 力 量 而 遠 端 橈 尺 關 節 在 正 中 姿 勢 (neutral position) 時 承 重 主 要 在 橈 關 節 面, 但 是 當 將 手 掌 成 尺 偏 (ulnar deviation) 姿 勢 時, 此 時 的 承 重 會 部 份 移 到 上 面 去, 因 此 臨 床 上 在 這 種 姿 勢 下 也 較 容 易 受 診 斷 診 斷 TFCC 的 依 據 包 括 臨 床 症 狀 理 檢 查 影 像 檢 查 以 及 關 節 鏡 圖 一 1. 半 月 板 樣 (meniscus homologue) 2. 尺 側 伸 腕 肌 (extensor carpi ulnaris) 腱 鞘 3. (triangular fibrocartilage) 4. 尺 月 韌 帶 及 尺 韌 帶 (ulnolunate and ulnotriquetral ligament) 5. 背 側 和 掌 側 的 橈 尺 韌 帶 ( r a d i o u l n a r collateral ligament) (Semin Musculoskelet Radiol 2009; 13: 55-65) 2010 年 第 54 卷 第 9 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊 31
A. 臨 床 症 狀 : T F C C 好 發 於 手 腕 部 姿 勢 呈 旋 前 (pronation) 以 及 過 度 伸 張 (hyperextension) 的 動 作, 也 可 能 併 遠 端 橈 折 較 常 見 的 球 類 運 動 害 包 括 網 球 以 及 羽 毛 球 臨 床 表 現 主 要 是 手 腕 部 尺 側 的 疼 痛, 特 別 是 在 前 臂 旋 轉 或 是 往 尺 側 彎 曲 時 疼 痛 會 加 劇, 手 腕 旋 轉 時 甚 至 可 以 聽 到 click 的 聲 音, 較 嚴 重 時 會 有 手 腕 部 不 穩 定 或 是 快 要 鬆 脫 的 感 覺 上 述 症 狀 都 屬 機 械 性 症 狀, 會 因 為 活 動 而 引 起, 休 息 時 又 可 以 緩 解 B. 理 檢 查 : 1. 擠 壓 測 試 ( T F C C compression test): 檢 查 姿 勢 為 將 手 腕 呈 過 度 伸 張 以 及 尺 偏 姿 勢, 將 手 腕 往 前 臂 方 向 擠 壓, 看 有 無 引 發 尺 側 手 腕 疼 痛 ( 圖 二 ) 2. 遠 端 橈 尺 關 節 壓 力 測 試 ( D R U J s t r e s s test): 將 手 臂 分 別 放 在 旋 前 以 及 旋 後 的 位 置, 將 遠 端 尺 及 橈 分 別 往 相 反 方 向 擠 壓, 觀 察 關 節 有 無 不 穩 定 現 象 ( 圖 ) 3. 琴 鍵 現 象 (piano sign): 觀 察 遠 端 尺 頭 有 無 異 常 突 出 狀, 予 以 按 壓 是 否 有 浮 動 的 現 象 4. 尺 中 央 窩 現 象 (fovea sign): 在 尺 中 央 窩 按 壓 會 有 疼 痛 點 ( 圖 四 ) C. 影 像 檢 查 : 1.X 光 : 在 X 光 下 測 量 遠 端 尺 平 面 和 橈 平 面 切 線 所 相 差 的 距 離, 若 是 尺 平 面 較 橈 平 面 突 出 則 稱 為 正 值 尺 差 異 (ulnar 圖 二 擠 壓 測 試 (TFCC compression test) 圖 遠 端 橈 尺 關 節 壓 力 測 試 (DRUJ stress test) 圖 四 尺 中 央 窩 現 象 (fovea sign) 32 2010 年 第 54 卷 第 9 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊
variance), 反 之 則 為 負 值 尺 差 異 ( 圖 五 ) 一 般 正 值 尺 差 異 可 能 代 表 了 所 在 的 空 隙 被 壓 縮 了, 可 以 當 作 診 斷 病 變 的 參 考 前 臂 在 做 旋 後 (supination) 旋 前 (pronation) 的 動 作 時, 遠 端 尺 會 往 前 突 出 於 遠 端 橈 平 面, 造 成 尺 差 異 更 加 明 顯 ; 很 多 受 姿 勢 都 是 發 生 在 前 臂 旋 前 時 另 外 亦 可 觀 察 週 遭 掌 是 否 有 化 或 是 關 節 炎 現 象 2. 關 節 腔 攝 影 檢 查 : 可 以 從 遠 端 橈 尺 關 節 腔 (radioulnar compartment) 注 射 顯 影 劑, 觀 察 有 無 溢 出 到 橈 掌 關 節 腔 (radiocarpal compartment) 3. 超 音 波 檢 查 : 有 68.4% 的 敏 感 性 以 及 96.4% 的 特 異 性, 可 以 觀 察 在 超 音 波 下 呈 高 回 音 的 中 有 無 低 回 音 的 撕 裂 或 是 血 流 增 加 情 形 ( 圖 六 ) 4. 核 磁 共 振 檢 查 : 有 80% 的 敏 感 性 以 及 70% 的 特 異 性, 主 要 是 觀 察 在 尺 側 或 是 橈 側 附 著 點 有 無 破 裂 情 形 ( 圖 七 ) D. 關 節 鏡 檢 查 : 兼 具 診 斷 與 治 療 功 能, 可 以 評 估 破 裂 的 位 置 面 積 有 無 不 穩 定 的 皮 瓣 滑 膜 炎 或 是 其 他 相 關 韌 帶 ; 另 外 還 可 以 進 行 彈 簧 墊 測 試 (Trampoline test), 也 就 是 用 檢 查 器 具 尖 端 下 壓 評 估 回 彈 情 形, 進 而 判 斷 是 否 有 破 裂 在 有 的 情 形 下, 可 進 行 修 補 及 治 療 的 工 作 圖 五 尺 差 異 (ulnar variance): 如 果 B 高 於 A, 則 為 正 值 尺 差 異 ; 如 果 B 低 於 A, 則 為 負 值 尺 差 異 圖 六 手 腕 部 超 音 波 ( 箭 頭 處 為 TFCC 中 低 回 音 的 撕 裂 ) 圖 七 手 腕 部 核 磁 共 振 檢 查 ( 箭 頭 處 為 撕 裂 部 分 ) 2010 年 第 54 卷 第 9 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊 33
分 類 T F C C 病 變 臨 床 分 類 可 參 考 p a l m e r classification, 根 據 分 類 不 同 治 療 的 方 式 也 不 一 樣 簡 單 區 分 成 外 性 (traumatic lesion) 和 退 化 性 (degenerative lesion), 如 ( 表 一 ) 所 示 : 治 療 處 置 上 要 優 先 考 慮 : 1. 有 無 關 節 不 穩 定 或 是 脫 位 的 折? 2. 遠 端 橈 尺 關 節 的 穩 定 性 如 何? 3. 要 採 取 保 守 治 療 還 是 直 接 手 開 刀 處 理? 如 果 有 上 述 第 一 點 所 提 情 形 會 較 優 先 考 慮 手 處 理 一 般 保 守 治 療 包 括 暫 時 用 副 木 固 定 手 腕 及 前 臂 於 正 中 位 置 到 四 個 星 期 使 用 口 服 消 炎 止 痛 藥 以 及 類 固 醇 的 關 節 內 注 射 等 如 果 表 一 palmer classification 保 守 治 療 無 效 就 必 須 手 治 療, 手 方 式 針 對 中 央 破 裂 或 是 周 邊 破 裂 處 置 方 式 也 不 同, 因 為 中 央 部 分 血 流 供 應 較 差, 癒 的 能 力 也 較 不 好, 大 多 需 要 手 治 療 目 前 大 多 會 以 關 節 鏡 取 代 傳 統 顯 露 開 刀 手 手 後 的 復 健 : 手 後 的 復 健 非 常 重 要, 常 是 決 定 手 後 能 否 快 速 回 復 手 腕 正 常 功 能 的 重 要 關 鍵 手 後 復 健 一 般 分 為 4 個 時 期 : 1. 第 一 個 時 期 ( 後 第 一 週 ) 主 要 重 點 為 照 顧 口, 減 少 水 腫 及 疼 痛, 保 護 修 補 後 的 組 織 2. 第 二 個 時 期 ( 後 第 二 週 ) 重 點 再 加 上 減 少 失 用 (deconditioning) 的 影 響, 可 以 開 始 一 些 主 動 - 協 助 關 節 活 動 (active-assisted exercise) Traumatic lesions: Class 1A Class 1B Class 1C Class 1D Central rupture Ulnar avulasion with/without disruption of the ulnar styloid process Distal avulsion Degenerative lesions: Class 2A Class 2B Class 2C Class 2D Class 2E Radial avulsion with/without osseous lesion of the radius Superficial degenerative lesion Degenerative tear with cartilage lesion of the lunate or the ulna Degenerative disc perforation with cartilage lesion of the lunate or the ulna Degenerative disc perforation with cartilage lesion of the lunate or the ulna and lunotriquetral instability Degenerative disc perforation with cartilage lesion of the lunate or the ulna, lunotriquetral instability and ulnocarpal arthrosis 34 2010 年 第 54 卷 第 9 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊
3. 第 個 時 期 ( 後 第 到 六 週 ) 可 以 開 始 增 加 肌 力 訓 練 4. 第 四 個 時 期 ( 後 第 六 到 八 週 ) 則 繼 續 加 強 肌 肉 力 量, 視 病 況 可 以 開 始 做 回 到 職 場 或 運 動 場 的 準 備 結 此 篇 文 章 在 說 明 手 腕 部 疼 痛 常 見 的 的, 探 討 其 解 剖 構 造 生 物 動 力 與 受 機 轉 的 關 係, 了 解 臨 床 上 的 特 殊 表 現 以 及 如 何 診 斷 治 療 及 復 健 希 望 讀 者 在 看 完 此 篇 文 章 可 以 對 這 個 號 稱 手 腕 部 疼 痛 下 背 痛 的 黑 盒 子 有 更 進 一 步 的 了 解 參 考 文 獻 1.Palmer AK, Werner FW: The triangular fibrocartilage complex of the wrist--anatomy and function. J Hand Surg Am 1981; 6: 153-62. 2.Zlatkin MB, Rosner J: MR imaging of ligaments and triangular fibrocartilage complex of the wrist. Radiol Clin N Am 2006; 44: 595-623. 3. Kleinman WB: Stability of the distal radioulna Joint: biomechanics, pathophysiology, physical diagnosis, and restoration of function. J Hand Surg 2007; 32: 1086-106. 4. R e n o u x J, D e l p h i n e Z E, B r a s s e u r J L : Ultrasonographic study of wrist ligaments: r e v i e w a n d n e w p e r s p e c t i v e s. S e m i n Musculoskelet Radiol 2009; 13: 55-65. 5.Chiou HJ, Chang CY, Chou YH, et al: T r i a n g u l a r f i b r o c a r t i l a g e o f W r i s t : p r e s e n t a t i o n o n h i g h r e s o l u t i o n ultrasonography. J Ultrasound Med 1998; 17: 41 8. 6.Shih JT, Hou YT, Lee HM, et al: Chronic triangular fibrocartilage complex tears with distal radioulna joint instability: a new method of triangular fibrocartilage complex reconstruction. J Orthopedic Surgery 2000; 8: 1-8. 7. Mark H. Henry MH: Management of acute triangular fibrocartilage complex Injury of the wrist. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16: 320-9. 8.Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL: Wrist Arthroscopy: principles and clinical applications. J Am Acad Orthop Surg, 2001; 9: 200-9. 2010 年 第 54 卷 第 9 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊 35