二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 GPN 1010500720 定價 新台幣250元 衛生福利部國民健康署 台灣內科醫學會 台灣家庭醫學醫學會 台灣精神醫學會 2016年5月 編印 本材經費由國民健康署運用菸品健康福利捐經費支應

目 錄 編 序...i 編 輯 小 組...iii 作 者 群...v 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群...1 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則... 12 第 三 章 菸 品 的 危 害 與 戒 菸 的 好 處... 21 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制... 38 第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧... 42 第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療... 53 第 七 章 預 防 復 吸... 64 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況... 75 第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生... 85 ( 二 ) 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 林 先 生... 93 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生... 99 ( 四 ) 韓 國 烤 肉 店 罹 患 糖 尿 病 的 曾 女 士...106 ( 五 ) 甘 先 生 的 肝 炎...113 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生...120 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸...125 ( 八 ) 不 大 想 戒 菸 的 老 菸 槍...133 ( 九 ) 擔 心 戒 菸 變 胖 的 家 庭 主 婦...138 ( 十 )53 歲 發 生 心 肌 梗 塞 的 張 女 士...142 附 錄 菸 害 防 制 法...148

計 畫 主 持 人 編 修 序 1970 80 60% 3-4% 1984 1997 2002 2014 29.2% 3.5% 102 7 23 LOGO 2002 14 2003 4 7 2007 B 2008 2011 CIP ISBN GPN 9 i

計 畫 主 持 人 編 修 序 2012 2 1 2015 2016 ii

編 輯 小 組 召 集 人 李 孟 智 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 ) 編 輯 委 員 王 英 偉 ( 慈 濟 大 學 人 文 醫 學 科 主 任 ) 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 ) 吳 憲 林 ( 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 林 式 穀 ( 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 學 部 主 任 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 醫 師 ) 郭 斐 然 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 國 晉 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 北 護 分 院 院 長 ) 蔡 世 滋 ( 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 賴 志 冠 ( 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 審 稿 委 員 朱 育 瑩 ( 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 ) 李 世 代 ( 臺 北 護 理 健 康 大 學 長 期 照 護 研 究 所 授 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 李 龍 騰 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 林 名 男 ( 佛 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 大 林 慈 濟 醫 院 副 院 長 ) 林 式 穀 ( 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 學 部 主 任 ) iii

編 輯 小 組 審 稿 委 員 林 敏 雄 ( 國 泰 綜 合 醫 院 藥 理 諮 詢 中 心 主 任 ) 林 憶 珊 ( 臺 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 醫 師 ) 張 皓 翔 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 張 賢 政 ( 羅 東 博 愛 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 郭 斐 然 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 洽 鑽 ( 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 楊 宜 青 ( 衛 生 福 利 部 臺 南 醫 院 副 院 長 ) 詹 其 峰 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 劉 秋 松 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 黎 家 銘 ( 臺 大 醫 院 北 護 分 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 賴 志 冠 ( 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) iv

作 者 群 王 英 偉 王 如 雪 古 君 揚 吳 晉 祥 吳 憲 林 林 式 穀 邱 南 英 張 皓 翔 郭 斐 然 陳 志 道 黃 盈 翔 黃 獻 樑 詹 其 峰 蔡 世 滋 賴 志 冠 薛 光 傑 顏 啟 華 顏 簡 美 珠 慈 濟 大 學 人 文 醫 學 科 主 任 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 學 部 主 任 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 醫 師 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 耕 莘 醫 院 家 庭 醫 學 部 副 主 任 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 v

1 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 邱 南 英 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 大 綱 1. 菸 品 的 歷 史 與 禁 菸 政 策 的 發 展 2. 使 用 菸 品 的 流 行 病 學 3. 菸 草 使 用 障 礙 症 ( 尼 古 丁 依 賴 ) 的 診 斷 和 評 估 4. 菸 草 戒 斷 ( 尼 古 丁 戒 斷 ) 症 狀 及 處 理 方 法 5. 尼 古 丁 急 性 中 毒 及 其 治 療 原 則 二 代 戒 菸 治 療 關 鍵 字 菸 品 菸 草 使 用 障 礙 症 戒 菸 尼 古 丁 依 賴 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 急 性 中 毒 菸 品 的 歷 史 6 1492 1496 1530 1556 1559 1560 Nicotina Tabacum 1575 1590 1610 1612 1616 1627

2 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 育 課 程 基 本 材 1618 1648 30 1846 1848 1853 1856 1914 1918 1939 1945 80% 菸 品 成 為 經 濟 農 作 物 的 經 過 和 發 展 1575 1620 1666 1799 1825 (nicotine) 1881 10 12 1884 1905 1913 1920 1921 1941 1950 380 1970 1987 1990 11 15 14 菸 品 對 健 康 影 響 的 相 關 報 導 和 禁 菸 及 政 策 的 發 展 1590 1595 1620 1639 1653 1718 1752 1761

第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 3 1 7 9 5 1868 1902 1927 1930 1938 1939 1948 1 9 5 3 1954 1955 1957 1962 1964 1966 1967 1 9 7 0 1971 70 80 1976 19762 1978 19804 7 1981 1983 30 1 9 8 3 1986 1987 6 15 4 7 5 31 1987 2 1989 6 (Asia Pacific Association for the Control of Tobacco, APACT) 1994 二 代 戒 菸 治 療

4 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 育課程基本材 同宣揚5月31日是世界禁菸日 1997年 民國86年 3月19日台灣公布 菸害防制法 於該年9月19日開始 全面執行 2000年3月28日立法院最後協商決議每 包菸品開徵5元健康福利捐 2001年起國家衛生研究院著手進行國 內以實證為基礎的菸害白皮書研究工 作 2001年7月衛生署成立國民健康局 於 癌症防治組下設立菸害防治科 二十一世紀初全世界每年死於與菸草 作物有關的疾病者約500萬人 預估到 2020年全球每年死於菸害者約有1,000 萬人 2002年9月國民健康局開辦 門診戒菸 治療試辦計畫 2003年5月聯合國世界衛生組織通過 菸草控制框架公約(FCTC) 成為 全世界第一個公共衛生公約 國際同 步推動菸害防制 2004年1月國民健康局正式辦理 門診 戒菸治療服務 使台灣成為全世界 第二個於政府的健康照護服務中提供 戒菸治療的國家 2005年1月14日立法院審議通過 菸草 控制框架公約 同年3月30日經總統 批准 簽署加入書 2006年1月菸品健康福利捐調高為每包 10元 2007年7月11日修正的 菸害防制法 由總統公佈 2009年1月11日起施行 2009年6月1日菸品健康福利捐調升為 每包20元 2 0 1 2 年 3 月 1 日 起 開 辦 二 代 戒 菸 治 療 計畫 將門診及急診和住院病人都納 入 病人治療的部分負擔比照健保 增加追蹤費和衛及個案管理費 2013年5月9日行政院通過 菸害防制 法 及菸酒稅法修訂草案 調漲20元 菸捐和5元菸稅 2013年7月23日衛生署改制升格為衛 生福利部 國民健康局升格國民健康 署 對於推動菸害防制將更有助益 使用菸品的流行病學 要進行菸害的防制工作前 必先瞭 解使用菸品流行的狀況 名詞定義 使用菸品行為的盛行率 吸菸者 包 括每日吸菸者和偶而吸菸者 在調查 當時所有受訪者中所占的百分比 吸菸者(smokers)的盛行率 吸菸的人 數 調查的總人口數 吸菸者可分 每天吸菸 和 偶而吸 菸 1.每天吸菸者(daily smokers) 每天至 少有吸用任何菸品一次或以上者 2.偶而吸菸者(occasional smokers) 指 不是每天都有吸菸行為 這又可分 為 (1)減量吸菸者(reducers) 過去習慣 是每天吸菸 但現在不是每天吸 菸者 (2)連續性偶而吸菸者(continuingocca sional smokers) 從未每天吸菸 但吸菸量已超過100支或以上者 或同量的菸品 目前仍有吸 菸者 (3)實驗性吸菸者(experimenters) 總吸 菸量少於100支 現在也偶而有吸 菸行為 非吸菸者(non-smokers) 指在調查時 是不吸菸 也有下列的情況 1.從未吸菸者(never smokers) 從來都 沒有吸菸

第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 5 2. (ex-smokers) 3. ( e x o c c a s i o n a l smokers) 100 (ever smokers) 100 1. (ever daily smokers) 世 界 各 地 使 用 菸 品 行 為 的 盛 行 情 況 15 11 47% 12% 8 7 30% 60% 30% 60% 28% 23% 21% 15% 93 6.6% 100 7.3% 101 6.7% 102 5.2% 7.5% 2.6% 94 15.2% 100 14.7% 101 14.1% 102 11.9% 16.6% 6.8% 30% 3% 97 21.9% 38.6% 4.8% 103 16.4% 29.2% 3.5% 97 394 98 361 100 352 103 305 6 89 2020 10.0% 93 42.9% 103 29.2% 1 100 18.9 20.0 / 10.7 / 97 19.0 19.9 / 11.4 / 97 13.6 12.7 9 98 11.8 11 7.5 13% 二 代 戒 菸 治 療

6 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 圖1 臺灣歷年18歲以上成人吸菸率及未來目標 86年9月 菸害防制法施行 91年1月 開徵菸捐每包5元 95年2月 菸捐條為10元 98年1月 菸害防制法新規定 6月 菸捐調漲為20元 育課程基本材 103年4月 國家公園禁菸 6月 新版警示圖文 註 79-85年為菸酒公賣局調查資料 88年為李蘭授調查資料 91年為國民健康署 台灣地區91年國民健康促進知識 態度與行為調查 93至103年為國民健康署 國人吸菸行為電話調查 88至103年吸菸者定義係指以前到現在吸菸超過100支 5 包且最近30天內曾經使用菸品者 資料來源 邱署長104年1月9日記者會簡報 99年11.6億包 男性11億包 女性6.3千 萬包 僅微幅減少 但100年12.1億包 男性11.3億包 女性8.1千萬包 有回 升趨勢 依據財政部統計 迄至100年10月 底 紙菸總量為15.6億包 與99年同期紙 菸總量14.9億包相較 約增加4.7% 使用菸品的人口下降及政府大力的 宣導菸害防制 但是家庭二手菸的暴露 呈現高低起伏變化 民國97年為27.2% 98年為20.8% 99年為24.9% 100年降為 19.9% 101年為21.6% 102年為25.2% 103年為27.6% 仍有待努力改善 質 尼古丁是其中最主要影響中樞神經 (CNS)的物質 也是導致吸菸者上癮的最 重要的物質 依據美國精神醫學會所出 版的 精神疾病診斷與統計手冊 第五 版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM5)指出 菸草使用障礙症(tobacco use disorder)屬一項精神疾病 因物質使用 導致的疾患 其診斷標準為持續使用菸 品已達12個月及以上 且出現十一項症 狀中的兩種及以上 並在臨床上發現因 使用菸品而有顯著的損害或困擾者 表 1 尼古丁依賴(nicotine dependence)的評估 菸草使用障礙症 tobacco use disorder 過去稱為尼古丁依賴 的診斷與評估 菸 品燃燒 時產 生7,0 00多種化 學物 常見的尼古丁成癮評估表格有兩 種版本 一個是Fagerström Tolerance Questionnaire(FTQ) 另一個是Fagerström Test for Nicotine De-pendence(FTND)

第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 7 表1 菸草使用障礙症的診斷標準 (DSM-5 on Nicotine Dependence) A. 持續使用菸品達12個月及以上 因而引致臨床上顯著的損害或困擾 B. 出現以下十一項徵狀中的兩項及以上 1.出現耐受性(tolerance) 需增加吸菸量才能達到所需的效果 或吸相同的量 但效果卻大幅降低 2.停止使用時出現戒斷症狀 或是需要持續用菸品以避免或緩和戒斷(withdrawal)症狀 4.渴望吸更多或嚐試減少吸菸量 但未能成功 5.為取得或使用尼古丁花很多時間 或使用後需更長時間才能恢復 6.為吸菸而放棄或減少了重要的社交 工作或娛樂休閒活動 7.已知吸菸會導致生理或心理上的問題 但仍然繼續使用 8.渴求或強烈想要使用菸品 9.大量或長時間使用菸品 10.使用菸品引致無法完成工作 學校或居家的重要任務 11.儘管引起持續或反覆的社交或人際問題 仍使用菸品 資料來源 美國精神醫學會 精神疾病診斷與統計手冊 第五版(DSM-5) 美國精神醫學會 2013年 前者是Fagerström在1978年設計的版本 入肺部 是因為絕大部分的人都將菸吸 共有8題 評分為0至11分 後者是1991 入肺部 變成沒有鑑別力的項目 年更新的版本 共有6題 評分為0至10 雖然Fagerström設計FTQ的時候 曾 分 基本上FTND是FTQ刪掉兩題組成 經想利用FTQ的分數調整尼古丁替代療 的 剩下的6題內容完全一樣 只是評分 法的劑量 然而目前尼古丁替代療法並 有兩題加重 表2 沒有發展出相對的劑量調整方式 只能 早期的研究證明FTQ和呼氣一氧化 作為輔助的參考 故FTQ或FTND的分數 碳濃度 尼古丁濃度有關 可作為生理 高低不能作為是否使用尼古丁替代療法 依賴程度的參考 但是對於戒斷症狀比 的依據 另外FTQ沒有明確的切割點 較無法預測 FTND是依據254位吸菸者 一般以7分或8分以上作為高度依賴的 的呼氣一氧化碳濃度及唾液中尼古丁的 標準 不同的研究可能有不同的切割方 主要代謝產物柯丁尼(cotinine)濃度與FTQ 式 FTQ和FTND的總分愈高表示尼古丁 相關程度修改的 將比較無關的兩個項 依賴的程度愈高 目 菸品的尼古丁含量 及 將菸吸 應身體吸收的尼古丁 即使吸淡菸的 菸草戒斷 過去稱為尼古丁戒斷 (tobacco withdrawal) 症狀及處理 方法 人 也可以運用吸入深度調節尼古丁的 大多數菸草使用障礙症的病人在 吸入量 故為不準確的評估 將菸吸 停止使用菸品或減少吸菸量的幾小時內 入肺部 刪除掉 菸品尼古丁含量 因為吸菸者的習慣不同 無法真正反 二代戒菸治療 3.較預期吸菸量多或長

8 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 表2 FTQ及FTND的比較 FTQa 項目 您早晨醒來以後多 久吸第一支菸 FTNDb 30分鐘以內 1分 5分鐘以內 3分 30分鐘以後 0分 5-30分鐘 2分 31-60分鐘 1分 60分鐘以後 0分 育課程基本材 您在禁菸場所是否 覺得難以忍受 例如堂 圖書 館 電影院 是 1分 否 0分 您最不願意放棄的 菸是哪一支 早晨的第一支菸 1分 其他 0分 您一天的吸菸量 15支或以下 0分 10支或以下 0分 16-25支 1分 11-20支 1分 26支或以上 2分 21-30支 2分 31支或以上 3分 您早晨醒來的第一 個小時吸菸是否多 於其他的時間 是 1分 否 0分 您即使生病臥床還 是會吸菸嗎 是 1分 否 1分 0.9毫克或以內 0分 1.0-1.2毫克 1分 1.3毫克或以上 2分 從來沒有 0分 有時吸入 1分 經常吸入 2分 您吸的菸品的尼古 丁含量 您將菸吸入肺部 嗎 同FTQ 同FTQ 同FTQ 同FTQ 項目刪除 項目刪除 資料來源 a Fagerstr m KO, et al. J Behav Med 1989; 12: 159-82. b Heatherton TF, et al. B J Addict 1991; 86: 1119-27. 便會出現戒斷症狀 剛開始時有要使用 菸品的衝動 感覺或想法 接著容易發 怒 缺乏耐性 注意力不能集中 甚至 脾氣變壞 亦會出現緊張 焦慮或坐立 不安的現象 這時也可能出現頭痛 頭 暈或睡眠障礙的徵狀 檢查可發現心跳 速率減慢 腦波檢查可發現慢波 食慾 可能會增加 一般戒菸後體重約增加2至 3公斤 這就是尼古丁戒斷症狀 一般症 狀約在24小時內達到最高峰 約在10天 或幾個星期內逐漸消失 但部份症狀也 可能會持續數年之久 菸草戒斷症狀的 診斷標準 表3 一般依據 精神疾病診 斷與統計手冊 第五版(DSM-5)所下的定 義 一般超過80%的使用菸品者在停

第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 9 表3 菸草戒斷症狀的診斷標準 (DSM-5 on Tobacco Withdrawal) A.至少日常已有數星期使用菸品 B.在突然停止或減少使用菸品的用量後的24小時內 會出現四項或以上的下列徵候或症狀 情緒低落 憂鬱或心情惡劣 失眠 焦慮 緊張 無法集中注意力 坐立不安 增加食慾或體重 C.因B欄的徵候或症狀引起臨床上顯著窘困或社交 工作或其他重要功能的失調 D.這些徵候或症狀不是某一項常見的內科疾病所導致 也不是其他精神疾患所能解釋 資料來源 美國精神醫學會 精神疾病診斷與統計手冊 第五版(DSM-5) 美國精神醫學會 2013年 表4 戒菸第一週各項戒斷症狀出現的百分比 症狀 百分比 % 焦慮緊張 87 睡眠障礙 失眠為主 84 容易激動情緒不穩定 80 沒有耐性 76 注意力無法集中 73 坐立不安 71 渴望吸菸 62 飢餓 53 資料來源 Milhorn HT. Nicotine bependence. Am Fam Physician, 1989; 39 214-24. 止吸菸後出現戒斷症狀 這些症狀包括 生理和心理方面 據一項研究報告指出 戒菸後第一週出現的症候群主要有八大 症狀 分別是焦慮緊張 睡眠障礙 容 易激動情緒不穩定 沒有耐性 注意力 無法集中 坐立不安 渴望吸菸和飢餓 表4 在剛戒菸的第一個星期內 戒 菸者可能會出現較多症狀 但大部份的 身體不適在幾天內會明顯減輕 情緒上 不舒服的感覺持續的時間較久 而渴望 吸菸的心理依賴性 可能會持續一段相 當長的時間 根據追蹤統計發現在戒菸 後3個月至6個月間 約75%的人會再度吸 菸 協助戒菸者如何面對處理戒斷症候 群很重要 表5 剛開始戒菸的人一定 二代戒菸治療 躁動 易怒 挫折感 憤怒

10 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 表5 處理尼古丁戒斷症狀的方法 戒斷症狀 行為處理方法 育課程基本材 躁動不安 使用放鬆 冥想的技巧 散步 洗浴 疲勞 放鬆 小睡 休息 降低期望的標準 失眠 應用肌肉放鬆 冥想的技巧 注意飲食 適當的運動 保持良好的睡眠衛 生習慣 頭暈 頭痛 胸悶 放輕鬆 緩慢呼吸 洗個舒服的澡 好好休息 便秘 腹脹 腹痛 喝水 吃水果和蔬菜 喝天然果汁 注意飲食 飢餓 喝水及低熱量的飲料 吃低脂肪和低熱量的小點心 咳嗽 口乾 喉嚨不適 喝水 嚼冰塊 嚼口香糖 吃水果 吃蔬菜 注意力不能集中 放輕鬆 放慢做事的步調 依事情的緩急輕重依序按部就班的去做 情緒低落 憂鬱 放鬆 自我肯定 認知行為治療 求醫使用抗憂鬱劑 資料來源 邱南英 香菸知多少 健康世界雜誌社 1996年 要設法避開各種吸菸的誘惑 最好在早 上起床後立刻刷牙 洗臉 並隨後馬上 喝一大杯水 三餐不要吃太飽 飯後亦 立即刷牙和出外去散散步 在戒菸的開 始幾天應該儘可能置身於禁菸或無菸的 場所 也要多喝開水或果汁 但要避免 飲用含有酒精 咖啡因和刺激性及其他 可能使人想到菸品的飲料 將家中和工 作場所都保持清新乾淨 如果在開車時 有吸菸的習慣 這段期間可改搭公共車 輛 如果覺得手上好像需要有東西 不 妨可玩玩筆或其他的物品 而且這幾天 內應該多洗澡 學習肌肉放鬆 保持心 情輕鬆 充分休息 避免過度疲勞 暫 時儘量不與有吸菸的親友聚會 盡量參 加健康的戶外活動 或只到禁菸場所 假如必須要出席一些喜宴 餐會 有可 能於被敬菸或有菸味誘惑時 最好盡量 與無吸菸的人坐在一起 倘使仍缺乏信 心能拒絕誘惑時 則暫時減少該社交活 動 在戒菸的前幾天需特別小心注意 因好的開始 就是成功的一半 菸草使用障礙症的患者亦可使用尼 古丁替代療法 如尼古丁口嚼錠 尼古 丁貼片 等 但亦必須配合飲食 坐 息調整 須有足夠的睡眠 經常運動 洗浴 可使心情和肌肉放鬆 亦可接受 緩慢呼吸的訓練 冥想 自我肯定 認 知治療 或使用抗焦慮劑 抗憂鬱劑或 助眠劑等輔助調整 尼古丁急性中毒及治療原則 菸品中作用在中樞神經系統主要物 質是尼古丁 菸品過量使用時有可能發 生尼古丁中毒的情形 尼古丁主要是作 用在中樞神經系統的尼古丁接受器 其 毒性會刺激自律神經和中樞神經 一般 每支菸所含的尼古丁量約是1.0至2.5毫 克 吸一支未加濾嘴的菸品時 約會吸 入0.9至2.4毫克的尼古丁 若加上濾嘴後 可以減少0.1至0.2毫克的尼古丁攝取量 一般吸菸約會吸入10%至50%的尼古丁含 量 若深吸一口時吸收率可高達80%至 100% 尼古丁中毒多發生於過量吸菸或 誤食的情況 口服尼古丁的毒性很強

第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 11 2 5 40 60 15 (atropine) (barbiturates) benzodiazepine 參 考 文 獻 1. 2002 2. 1994 3. 2002 4. 2000 5. 2004 6. 2010 7. 2012 8. - 2015 9. 2012 10. DSM-5 2014 11. Ashton H, Stepney R: Smoking: Psychology and Pharmacology. London: Tavistock Publications, 1982. 12. Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, 1993. 13. World Health Organization: Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, 1998. 14. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society, 2006. (http://www.cancer.org/docroot/aa/content/ AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas.asp) (Accessed August 9, 2012.) 15. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. 16. American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. 17. Galanter MG, Kleber HD, Brady KT: Textbook of Substance Abuse Treatment. 5th ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2015. 二 代 戒 菸 治 療

12 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 吳 憲 林 基 督 復 臨 安 息 日 會 醫 療 財 團 法 人 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 尼 古 丁 的 依 賴 2. 尼 古 丁 的 藥 理 : 尼 古 丁 尼 古 丁 接 受 器 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 路 徑 3. 吸 菸 行 為 的 制 約 : 內 部 獎 懲 認 知 與 行 為 4. 菸 癮 的 評 估 : 質 與 量 時 間 多 相 度 5. 戒 菸 時 的 挑 戰 與 對 策 : 環 境 控 制 想 吸 菸 念 頭 的 轉 移 壞 心 情 處 理 前 言 大 家 都 知 道 吸 菸 對 身 體 不 好, 但 是 絕 大 多 數 的 吸 菸 者 無 法 不 靠 藥 物 與 他 人 協 助 而 自 己 戒 菸 美 國 疾 病 管 制 與 預 防 中 心 (CDC) 調 查,70% 的 吸 菸 者 想 完 全 停 止 吸 菸, 有 41% 的 吸 菸 者 在 過 去 一 年 中 曾 因 此 停 止 吸 菸 一 天 以 上, 然 而 吸 菸 者 嚐 試 戒 菸 能 持 續 3 個 月 以 上 的 機 會 不 到 5% [1] 菸 癮 是 吸 菸 者 非 遇 到 困 難 不 會 戒 菸, 以 及 戒 菸 難 以 成 功 的 主 因 提 供 菸 癮 的 資 訊 是 戒 菸 實 質 諮 詢 的 主 要 項 目 之 一 戒 菸 專 業 人 員 了 解 菸 癮 才 能 深 入 了 解 吸 菸 行 為, 讓 吸 菸 者 了 解 菸 癮, 而 不 是 不 知 不 覺 的 受 菸 癮 控 制, 吸 菸 者 就 會 心 甘 情 願 戒 菸, 提 高 戒 菸 治 療 的 戒 菸 率 本 篇 從 尼 古 丁 的 生 理 病 理 來 探 討 菸 癮 的 現 象 尼 古 丁 作 用 在 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 系 統 導 致 滿 意 門 檻 降 低, 讓 感 覺 變 好 尼 古 丁 接 受 器 的 去 敏 感 化 導 致 急 性 耐 受 性 神 經 系 統 調 節 導 致 慢 性 耐 受 性 與 戒 斷 症 狀 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 接 著 從 學 習 與 制 約 看 吸 菸 習 慣 建 立, 及 心 理 與 社 會 依 賴 的 出 現 找 出 及 處 理 吸 菸 的 危 險 情 況 對 付 想 吸 菸 的 衝 動 戒 斷 症 狀 處 理 是 戒 菸 實 質 諮 詢 最 重 要 的 內 容 最 後 探 討 尼 古 丁 依 賴 的 診 斷 方 法, 包 括 FTND 體 系 與 DSM 體 系 兩 者 的 差 異, 以 及 其 他 診 斷 工 具 本 篇 從 動 物 實 驗 探 討 到 吸 菸 者 的 經 驗, 分 別 以 兩 種 不 同 字 體 呈 現 出 動 物 實 驗 的 結 果, 與 吸 菸 者 的 經 驗 分 析 尼 古 丁 接 受 器 尼 古 丁 是 尼 古 丁 類 型 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 ( 後 面 簡 稱 尼 古 丁 接 受 器 ") 的 促 進 劑, 該 接 受 器 自 然 的 神 經 傳 導 物 質 是 乙 醯 膽 鹼 尼 古 丁 接 受 器 是 穿 透 細 胞 膜 的 陽 離 子 通 道, 由 5 個 亞 基 組 成 一 個 接 受 器 [4] 神 經 尼 古 丁 有 9 種 α 亞 基 (α2- α10) 與 3 種 β 亞 基 (β2-β4) 尼 古 丁 接 受 器 大 多 分 佈 在 突 觸 前 末 梢 (presynaptic terminals) 促 進 神 經 原 興 奮 與 釋 放 更 多 神 經 傳 導 物 質 尼 古 丁 接 受 器 也 存 在 神 經

第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 13 本 體 樹 突 軸 突 與 突 觸 後 尼 古 丁 接 受 器 廣 泛 存 在 於 中 樞 神 經 與 週 邊 神 經 在 周 邊 神 經 的 尼 古 丁 接 受 器 需 要 高 濃 度 的 尼 古 丁 才 能 產 生 效 果, 中 樞 神 經 的 尼 古 丁 接 受 器 通 常 只 要 低 濃 度 的 尼 古 丁 就 有 反 應 吸 菸 者 達 到 的 尼 古 丁 濃 度 主 要 作 用 在 中 樞 神 經 系 統 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 系 統 從 中 腦 腹 側 背 蓋 區 (ventral tegmental area, VTA) 到 依 核 (nucleus accumbens) 的 多 巴 胺 神 經 元 與 多 種 物 質 濫 用 有 關 鍵 性 角 色 [2] 尼 古 丁 使 中 腦 的 VTA 神 經 元 在 依 核 釋 出 大 量 多 巴 胺, 這 時 吸 菸 者 會 產 生 好 的 感 覺 尼 古 丁 造 成 的 心 理 獎 勵, 強 化 吸 菸 行 為 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻 老 鼠 的 顱 內 自 我 刺 激 (intracranial self-stimulation) 可 以 評 估 藥 物 產 生 的 滿 足 感 用 電 直 接 刺 激 獎 勵 中 樞 ( 類 似 人 類 依 核 的 位 置 ), 會 降 低 滿 意 門 檻 當 老 鼠 按 壓 桿 時, 就 有 電 流 刺 激 獎 勵 中 樞, 當 老 鼠 達 到 完 全 滿 意 時, 就 會 放 開 壓 桿 測 量 老 鼠 按 壓 桿 的 電 流 刺 激 量, 可 以 評 估 老 鼠 是 否 容 易 滿 意 讓 老 鼠 每 天 有 一 小 時 可 以 藉 由 按 壓 桿 取 得 靜 脈 注 射 的 尼 古 丁, 老 鼠 獲 得 完 全 滿 意 所 需 的 電 刺 激 就 會 減 少 [3] 這 代 表 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻, 使 老 鼠 容 易 滿 意 給 予 尼 古 丁 後, 其 他 的 獎 勵 物 ( 食 物 ) 也 會 容 易 滿 意 尼 古 丁 使 人 容 易 滿 意 的 現 象, 使 吸 菸 者 在 飲 食 喝 咖 啡 性 行 為 之 後, 喝 酒 時 朋 友 聚 會 喜 慶 時 用 吸 菸 來 助 興 以 喝 酒 為 例, 吸 菸 讓 喝 酒 感 覺 更 好, 喝 酒 也 讓 吸 菸 感 覺 更 好, 這 些 增 強 物 同 時 出 現 會 使 感 覺 更 好, 造 成 菸 酒 不 分 家 的 現 象, 很 多 人 喝 酒 就 會 吸 菸, 吸 菸 就 喝 酒 戒 菸 早 期 應 避 開 喝 酒 的 聚 會 神 經 調 節 導 致 慢 性 耐 受 性 與 戒 斷 V TA 的 多 巴 胺 神 經 的 活 化 並 在 依 核 釋 出 多 巴 胺, 會 使 人 滿 意 門 檻 降 低, 因 此 感 覺 好 很 多 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 的 活 性 受 到 多 種 神 經 傳 導 物 質 系 統 的 調 節, 包 括 興 奮 性 的 麩 胺 酸 (glutamate, 來 自 於 很 多 位 置, 包 括 依 核 與 額 葉 皮 質 ) 抑 制 性 的 GABA(γ-Aminobutyric Acid, 來 自 於 VTA 與 依 核 ) 興 奮 性 的 乙 醯 膽 鹼 ( 來 自 腦 幹 ) 等 [4] 尼 古 丁 刺 激 腦 部 幾 乎 所 有 的 神 經 傳 導 物 質 系 統 長 期 暴 露 尼 古 丁 之 後, 這 些 神 經 傳 導 物 質 傳 遞 會 產 生 變 化, 包 括 麩 胺 酸 血 清 素 正 腎 上 腺 素 導 致 尼 古 丁 的 藥 效 降 低 就 以 腦 部 最 主 要 的 興 奮 系 統 麩 胺 酸 來 說, 急 性 注 射 尼 古 丁 會 使 VTA 與 依 核 麩 胺 酸 的 釋 出 增 加 [10], VTA 麩 胺 酸 神 經 釋 出 增 加 會 使 多 巴 胺 神 經 元 興 奮, 在 依 核 釋 出 更 多 多 巴 胺, 最 後 使 滿 意 門 檻 降 低, 心 情 變 好 慢 性 暴 露 尼 古 丁 會 使 麩 胺 酸 神 經 元 突 觸 前 抑 制 型 mglu2/3 接 受 器 變 多, 與 突 觸 後 麩 胺 酸 接 受 器 變 少 前 者 使 麩 胺 酸 釋 出 變 少, 後 者 使 突 觸 後 神 經 元 對 麩 胺 酸 不 敏 感, 不 容 易 因 麩 胺 酸 釋 出 而 興 奮 [5] 這 現 象 使 得 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 的 興 奮 性 刺 激 減 少 這 時 如 果 沒 有 足 夠 的 尼 古 丁 刺 激, 滿 意 的 門 檻 將 會 提 高 老 鼠 顱 內 自 我 刺 激 的 實 驗 發 現, 在 使 用 尼 古 丁 一 段 時 間 後 停 止 使 用 尼 古 丁 或 用 藥 物 阻 斷 尼 古 丁, 老 鼠 要 用 更 大 的 電 刺 激 才 會 滿 意 [6], 這 時 其 他 的 獎 勵 物 也 難 產 生 滿 意 尼 古 丁 戒 斷 時 獎 勵 門 檻 提 高 的 現 象, 如 果 使 用 藥 物 阻 斷 突 觸 前 mglu2/3 麩 胺 酸 接 受 二 代 戒 菸 治 療

14 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 育 課 程 基 本 材 器, 就 會 消 失 [5] 在 尼 古 丁 從 體 內 排 出 24 小 時, 腦 部 mglu2/3 麩 胺 酸 接 受 器 就 開 始 減 少 這 現 象 與 戒 菸 時 戒 斷 症 狀 逐 漸 消 失 有 關 神 經 調 節 是 神 經 輸 入 的 普 遍 現 象 神 經 調 節 的 現 象 是 神 經 系 統 普 遍 的 現 象, 它 調 整 各 種 感 官 的 輸 入, 以 維 持 生 理 上 功 能 正 常 白 天 從 戶 外 進 入 電 影 院 時, 起 初 會 眼 前 一 片 黑, 一 會 兒 就 看 得 見, 這 現 象 是 神 經 調 節 的 一 種 表 現 同 樣 的 手 機 鈴 聲, 在 吵 雜 的 賣 場 或 馬 路 上 聽 不 到, 在 安 靜 的 室 內 卻 會 太 吵, 這 也 是 神 經 調 節 到 很 臭 的 廁 所, 一 會 兒 之 後 就 沒 那 麼 臭 ; 吃 甜 點 後 再 吃 水 果, 水 果 就 不 甜, 這 也 是 神 經 調 節 冬 天 游 泳 前 要 先 往 身 上 潑 水, 讓 皮 膚 適 應 水 溫, 以 免 抽 筋, 這 也 是 神 經 調 節 身 體 所 有 的 感 官 輸 入 都 有 神 經 調 節 的 現 象 不 滿 意 的 事 都 會 想, 滿 意 門 檻 影 響 思 考 與 心 情 尼 古 丁 接 受 器 調 降 滿 意 門 檻, 可 是 滿 意 門 檻 也 有 神 經 調 節 現 象 這 是 因 為 滿 意 與 否 決 定 大 腦 會 不 會 去 想 這 件 事 滿 意 的 事 就 不 會 注 意 到 它, 雖 然 別 人 會 看 不 下 去 例 如, 不 覺 得 缺 錢 的 男 人, 不 會 想 賺 錢 ; 不 覺 得 家 裡 很 亂 的 女 人, 不 會 整 理 家 裡 所 有 不 滿 意 的 事, 人 都 會 自 動 去 想 不 論 這 是 來 自 於 對 現 狀 的 不 滿, 或 者 對 於 明 天 會 更 好 的 期 待 ; 也 不 論 這 些 事 是 否 自 己 可 以 決 定 或 改 變 戒 菸 時 很 多 事 情 都 不 滿 意, 因 此 思 考 就 會 分 散 而 不 能 專 心, 睡 眠 也 會 因 此 受 影 響, 多 夢 與 淺 睡 就 是 因 為 還 在 想 個 不 停, 有 的 人 還 會 睡 不 著 與 早 醒 焦 慮 是 間 接 影 響 老 鼠 聲 / 光 驚 嚇 反 應 的 研 究 發 現, 戒 斷 使 老 鼠 對 外 在 的 焦 慮 刺 激 產 生 更 大 的 反 應, 卻 不 會 直 接 導 致 焦 慮 [8] 這 個 發 現 與 使 用 鎮 定 劑 對 於 戒 菸 沒 有 幫 助, 使 用 抗 憂 鬱 劑 卻 可 能 戒 菸 的 結 果 一 致 維 持 適 當 的 尼 古 丁 濃 度 才 是 每 隔 一 段 時 間 就 吸 菸 的 主 因 神 經 調 節 出 現, 使 尼 古 丁 的 效 果 降 低, 吸 菸 者 需 要 更 多 菸 以 取 得 更 高 的 尼 古 丁 濃 度 才 能 讓 自 己 感 覺 正 常 而 尼 古 丁 的 半 衰 期 只 有 1-2 小 時, 吸 菸 者 通 常 每 隔 不 到 一 小 時 就 需 要 吸 菸 以 補 充 尼 古 丁, 維 持 足 夠 的 尼 古 丁 濃 度 以 避 免 感 覺 不 對 這 是 吸 菸 者 必 須 規 則 吸 菸 的 主 因 喜 歡 吸 菸 感 覺 的 青 少 年, 是 可 以 幾 天 不 吸 菸 的 但 是 每 天 吸 菸 30 根 以 上 的 人, 幾 乎 不 可 能 自 己 停 止 吸 菸 [7], 主 要 原 因 就 是 不 吸 菸 時 會 出 現 明 顯 的 戒 斷 症 狀 吸 菸 者 每 天 早 上 醒 來 時 或 者 太 久 沒 吸 菸 就 會 出 現 戒 斷 症 狀 戒 斷 症 狀 戒 斷 症 狀 的 核 心 是 滿 意 門 檻 提 高, 使 人 產 生 很 多 事 都 不 滿 意 或 不 對 的 感 覺 這 時 會 很 想 吸 菸 且 可 能 會 出 現 心 煩 不 安 等 不 好 的 感 覺 有 些 人 會 有 明 顯 的 注 意 力 難 集 中, 甚 至 會 恍 神 不 曉 得 剛 才 發 生 什 麼 事 睡 眠 也 可 能 出 現 障 礙, 包 括 淺 睡 多 夢 早 醒 失 眠 平 日 的 睡 眠 難 以 對 付 這 麼 多 不 滿 意 的 事, 沒 有 足 夠 的 休 息 會 使 白 天 疲 憊 想 睡 頭 暈 這 種 感 覺 不 對 時 的 行 為 表 現 還 包 括 坐 立 難 安 容 易 餓 吃 較 多 與 體 重 增 加 想 吸 菸 的 衝 動 的 對 付 與 戒 斷 症 狀 的 處 理 是 戒 菸 諮 詢 中 重 要 項 目 戒 斷 症 狀 的 可 能 原 因 建 議 處 理 方 式 與 特 別 注 意 事 項 列 在 下 表 ( 表 1) 急 性 耐 受 性 與 尼 古 丁 接 受 器 上 調

第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 15 在 乙 醯 膽 鹼 或 尼 古 丁 與 接 受 器 結 合 之 後, 該 接 受 器 會 產 生 變 形, 打 開 離 子 通 道, 導 致 細 胞 內 外 鈉 鉀 鈣 離 子 流 通, 產 生 神 經 細 胞 膜 內 外 電 位 變 化, 使 該 神 經 元 容 易 興 奮 與 釋 出 較 多 神 經 傳 導 物 質 持 續 暴 露 尼 古 丁 之 後, 接 受 器 反 應 會 變 慢, 最 後 就 失 去 反 應 [4] 正 子 掃 描 尼 古 丁 接 受 器 時 發 現, 吸 菸 者 每 天 日 常 生 活 中, 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 幾 乎 都 處 在 失 去 功 能 的 狀 態 [9] 吸 菸 後 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 都 失 去 功 能 就 會 把 菸 熄 掉, 這 時 吸 菸 者 會 知 道 自 己 已 經 吸 飽 菸 了 這 時 如 果 有 人 請 菸, 再 吸 下 去 就 會 感 覺 不 好, 且 會 反 胃 在 很 久 沒 吸 菸 之 後, 尼 古 丁 接 受 恢 復 多 一 點, 吸 菸 就 很 有 感 覺, 甚 至 會 頭 暈 ; 在 剛 吸 完 菸 之 後, 吸 菸 就 沒 感 覺, 這 是 尼 古 丁 的 急 性 耐 受 性 在 外 在 事 件 引 起 心 情 不 好 時, 吸 菸 者 會 頻 繁 的 用 吸 菸 來 改 善 心 情, 但 是 效 果 不 好, 因 為 沒 有 足 夠 的 時 間 讓 尼 古 丁 接 受 器 恢 復 使 用 尼 古 丁 藥 物 戒 菸 時, 血 中 尼 古 丁 濃 度 越 高, 吸 菸 者 吸 菸 的 感 覺 越 不 是 那 麼 好 尼 古 丁 使 接 受 器 失 去 功 能, 尼 古 丁 濃 度 越 高 時, 接 受 器 功 能 越 差 老 鼠 研 究 中 發 現, 在 靜 脈 注 射 尼 古 丁 導 致 血 中 尼 古 丁 濃 度 升 高 之 後, 給 與 單 次 大 量 尼 古 丁 的 效 果 變 差 原 本 持 續 靜 脈 注 射 的 尼 古 丁 越 多, 單 次 給 與 大 量 尼 古 丁 效 果 越 差 [11] 在 使 用 尼 古 丁 置 換 治 療 補 充 尼 古 丁 時, 吸 菸 的 效 果 變 差 吸 菸 者 可 能 會 察 覺 到 吸 菸 後 感 覺 沒 那 麼 好, 或 者 一 根 菸 吸 不 完 就 會 想 熄 掉 吸 菸 者 尼 古 丁 接 受 器 長 期 處 在 功 能 性 不 足 的 狀 態, 會 使 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 數 量 變 多 結 合 力 變 強, 這 現 象 叫 尼 古 丁 接 受 器 上 調 (upregulation) 尼 古 丁 接 受 器 上 調 原 本 被 認 為 是 吸 菸 者 心 情 對 尼 古 丁 敏 感 化 的 原 因, 後 來 發 現 沒 有 這 麼 簡 單 VTA 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 使 用 尼 古 丁 後 會 導 致 日 後 中 腦 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 敏 感 化, 也 就 是 在 幾 星 期 或 幾 個 月 後, 相 同 的 尼 古 丁 會 導 致 該 神 經 元 在 依 核 釋 出 更 多 的 多 巴 胺 吸 菸 者 初 次 吸 菸 時, 吸 菸 的 滿 足 感 很 不 明 顯, 但 是 吸 菸 大 約 100 次 之 後, 就 會 對 吸 菸 的 感 覺 變 敏 感 VTA 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 真 正 機 轉 還 不 清 楚, 有 人 認 為 原 因 是 跟 記 憶 功 能 一 樣 的 機 轉 長 時 程 增 強 學 習 制 約 與 想 吸 菸 時 的 對 策 開 始 吸 菸 時, 身 體 對 尼 古 丁 還 不 敏 感, 吸 菸 是 由 於 社 會 心 理 因 素 的 獎 勵 例 如, 吸 菸 被 認 為 成 熟 勇 敢 上 道, 不 吸 菸 被 認 為 膽 小 落 伍 沒 主 見, 這 樣 為 了 爭 取 別 人 的 認 同 就 會 吸 菸 ; 認 為 吸 菸 很 酷 看 起 來 更 有 自 信 拿 菸 的 姿 勢 好 看, 就 會 刻 意 吸 菸 吸 引 別 人 注 意 ; 看 別 人 吸 菸 改 善 心 情, 心 情 不 好 時 也 會 嘗 試 看 看 會 不 會 好 一 點 如 果 家 裡 與 學 校 都 不 被 認 可, 而 吸 菸 可 取 得 別 人 認 同, 這 個 人 就 會 經 常 找 吸 菸 的 朋 友, 在 相 處 時 愉 快 的 氣 氛 下 吸 菸 這 情 況 是 社 交 環 境 使 人 吸 菸 行 為 持 續 下 去 持 續 吸 菸 之 後, 心 情 對 尼 古 丁 敏 感 化, 吸 菸 的 感 覺 就 變 好 了 這 時 神 經 調 節 也 出 現, 太 久 沒 吸 菸 就 會 有 負 面 感 覺, 這 時 吸 菸 感 覺 會 明 顯 變 好 這 種 吸 菸 的 獎 勵 效 果, 包 括 感 覺 好 的 獎 勵 與 負 面 情 緒 的 消 除, 使 吸 菸 行 為 強 化 這 時 吸 菸 者 沒 有 遇 到 困 難 就 不 會 想 戒 菸 吸 菸 者 會 每 隔 一 段 時 間 吸 一 根 菸, 以 維 二 代 戒 菸 治 療

16 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 表 1 戒 斷 症 狀 的 原 因 與 處 理 方 式 戒 斷 症 狀 可 能 原 因 建 議 處 理 方 式 特 別 注 意 事 項 育 課 程 基 本 材 心 煩 滿 意 門 檻 提 高, 導 致 滿 足 感 降 低, 感 覺 不 對 多 休 息 ; 遠 離 心 煩 的 環 境, 從 事 休 閒 活 動 ; 家 人 與 好 友 的 支 持 易 怒 不 滿 意 時, 歸 咎 於 他 人 發 脾 氣 前 先 轉 移 注 意 力, 等 情 緒 穩 定 再 想 怎 麼 處 理 挫 敗 諸 事 不 順 有 氧 運 動 等 有 成 就 感 的 活 動 焦 慮 不 安 緊 張 恐 慌 呼 吸 困 難 注 意 力 難 集 中 淺 睡 多 夢 睡 不 著 早 醒 疲 憊 恍 神 想 吃 東 西 饑 餓 體 重 增 加 感 覺 不 對, 擴 大 內 心 中 的 不 安 感 覺 不 對, 擴 大 內 心 的 害 怕 通 常 與 個 人 經 驗 中 遭 遇 憤 怒 等 恐 怖 經 驗 有 關 對 於 不 滿 意 的 事 都 會 想, 想 多 了 就 無 法 專 心 想 吸 菸 對 思 考 的 干 擾 特 別 明 顯 心 裡 有 事 放 心 不 下 就 睡 不 著 想 的 事 多 就 多 夢 淺 睡 休 息 不 足, 可 能 疲 憊 或 恍 神 挫 敗 容 易 疲 憊, 心 裡 有 事 可 能 恍 神 滿 足 感 降 低, 難 檔 美 食 焦 慮 會 想 吃 東 西 緩 解 戒 菸 後 壓 力 荷 爾 蒙 減 少, 血 脂 肪 與 葡 萄 糖 容 易 存 到 脂 肪 細 胞 想 吸 菸 在 相 關 環 境 下 的 習 慣 以 前 使 用 迅 速 改 善 感 覺 心 情 的 方 法 穩 定 深 呼 吸 喝 水 ; 找 事 情 做 動 一 動 走 一 走 離 開 現 場 需 有 人 諮 商 協 助 設 定 戒 菸 日, 戒 菸 早 期 事 情 不 要 太 多, 且 工 作 要 有 人 注 意 檢 查 固 定 時 間 睡 避 免 咖 啡 等 興 奮 劑 每 天 散 步 1-2 個 小 時 睡 前 洗 個 熱 水 澡 或 伸 展 放 鬆 多 休 息 最 有 效, 能 睡 最 好 疲 憊 時 可 以 藉 由 清 涼 的 感 覺, 如 含 冰 塊 來 提 神 避 開 精 緻 澱 粉 類 甜 食 含 糖 飲 料 太 甜 的 水 果 油 脂 及 肉 類 多 吃 蔬 菜 豆 類 用 全 穀 類 取 代 白 米 與 麵 粉 製 品 移 除 環 境 菸 品, 避 開 吸 菸 的 聚 會, 請 朋 友 與 家 人 不 在 自 己 面 前 吸 菸 想 吸 菸 時 轉 移 注 意 力 容 易 有 憤 怒 挫 敗 憂 鬱 疲 憊 等 症 狀 憤 怒 可 能 導 致 與 家 人 長 期 不 和 男 女 朋 友 分 手 難 忍 受 更 多 挫 敗, 對 於 美 食 購 物 性 等 誘 惑 難 抵 抗 吃 東 西 緩 解, 會 造 成 體 重 增 加 若 焦 慮 緩 解 一 點, 可 以 分 別 是 否 有 事 要 做, 沒 事 就 放 鬆 休 息, 有 事 就 去 做 呼 吸 困 難 通 常 來 自 肌 肉 繃 緊 但 是 如 果 原 本 有 氣 喘 胃 食 道 逆 流, 會 因 此 惡 化 工 作 失 誤 會 造 成 意 外 損 失 晚 上 沒 睡 飽, 隔 天 會 疲 憊 恍 神 高 成 癮 度 的 人 要 挑 選 較 有 空 的 時 間 開 始 戒 菸 胰 島 素 上 升 會 使 葡 萄 糖 與 脂 肪 進 入 脂 肪 細 胞 低 昇 糖 負 荷 飲 食 減 重 效 果 大 於 低 脂 飲 食 容 易 復 發 或 難 戒 菸 尼 古 丁 的 慢 性 耐 受 性 即 使 戒 菸 10 幾 年 也 不 會 改 變, 這 點 可 以 解 釋 這 現 象, 戒 菸 好 幾 年 後 吸 一 根 菸, 很 快 就 回 到 原 本 的 吸 菸 量

第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 17 持 感 覺 正 常 這 是 身 體 對 尼 古 丁 的 依 賴 經 過 一 個 晚 上 的 休 息, 早 晨 醒 來 尼 古 丁 接 受 器 敏 感 度 最 高, 吸 菸 的 感 覺 最 明 顯 戒 菸 早 期 醒 來 第 一 根 菸 會 難 以 對 付, 一 兩 星 期 不 吸 菸 之 後, 這 現 象 就 漸 漸 消 失 了 有 些 東 西 經 常 與 吸 菸 的 心 情 改 善 同 時 出 現, 看 到 這 些 東 西 就 會 自 然 而 然 吸 菸 戒 菸 時, 戒 菸 者 看 到 跟 吸 菸 有 關 的 事 物 就 會 想 吸 菸 例 如 ; 看 到 菸 菸 灰 缸 菸 蒂 打 火 機 聞 到 菸 味 看 到 有 人 吸 菸 就 想 到 吸 菸 這 些 情 況 都 是 吸 菸 的 危 險 狀 況, 戒 菸 早 期 應 盡 可 能 避 免 研 究 發 現, 當 吸 菸 者 認 為 現 在 可 以 吸 菸 時, 想 吸 菸 的 衝 動 會 比 較 強 ; 認 為 目 前 不 能 吸 菸 時, 想 吸 菸 的 衝 動 會 比 較 弱 戒 菸 時 盡 量 待 在 禁 菸 區, 想 吸 菸 的 念 頭 會 容 易 對 付 很 多 戒 菸 決 心 很 強 的 人, 戒 菸 時 想 吸 菸 的 想 法 就 會 少 很 多 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻 的 現 象 也 讓 進 食 喝 酒 喝 咖 啡 性 行 為 等 行 為 更 容 易 滿 足 飯 後 吸 一 根 菸 才 覺 得 吃 飽 ( 滿 意 ), 沒 吸 菸 時 可 能 吃 不 下 了 也 覺 得 還 沒 飽 ( 還 不 滿 意 ) 喝 酒 與 喝 咖 啡 後 吸 菸 感 覺 就 是 更 好, 少 一 根 菸 就 是 不 對 有 些 人 在 性 行 為 之 後 也 會 吸 菸 讓 感 覺 更 好 這 些 會 產 生 獎 勵 效 果 的 行 為 也 讓 吸 菸 感 覺 更 好 對 許 多 吸 菸 者 而 言, 飯 後 菸 比 早 上 第 一 根 菸 更 令 人 滿 意 吸 菸 者 在 這 些 情 況 下 吸 菸 來 得 到 更 明 顯 的 滿 足 感, 想 戒 菸 時 也 可 能 難 以 放 棄, 真 的 需 要 戒 菸 時, 酒 後 吸 菸 經 常 是 戒 菸 早 期 的 難 題 長 期 吸 菸 會 讓 人 對 週 遭 事 物 滿 意 度 下 降, 這 時 除 了 吸 菸 之 外, 休 閒 娛 樂 很 難 帶 來 滿 足 感, 最 後 吸 菸 變 成 生 活 中 唯 一 的 樂 趣 有 些 菸 不 離 手 的 人 會 覺 得, 吸 菸 沒 有 明 顯 滿 足 感, 但 是 不 吸 菸 就 很 難 受 這 種 情 況 下 戒 菸 早 期 心 情 很 差, 但 是 等 戒 斷 的 壞 心 情 過 去, 他 們 又 會 發 覺 其 他 的 休 閒 娛 樂 很 不 錯 戒 菸 早 期 可 以 用 抽 離 的 方 式 消 除 負 面 情 緒, 例 如 休 息 三 溫 暖 ( 心 血 管 疾 病 患 者 要 避 免 ) 身 體 伸 展 等 轉 移 注 意 力 幾 星 期 之 後, 獎 勵 門 檻 下 降, 就 可 以 建 立 休 閒 娛 樂 來 取 代 吸 菸 改 善 心 情 當 不 需 要 吸 菸 改 善 心 情 時, 就 更 能 長 期 戒 菸 但 是, 負 面 情 緒 可 能 會 使 人 沉 迷 於 刺 激, 如 電 玩 等, 來 暫 時 忘 記 苦 悶 這 現 象 會 導 致 失 眠 焦 慮 衝 動 等 心 理 問 題, 也 導 致 過 勞 容 易 生 病, 是 戒 菸 時 的 陷 阱 吸 菸 後 總 比 吸 菸 前 感 覺 好 很 多 吸 菸 者 從 經 驗 中 學 會 吸 菸 可 以 改 善 腦 部 功 能, 如 促 進 思 考 紓 解 壓 力 改 善 心 情 提 神 這 時 吸 菸 者 會 為 了 這 些 理 由 來 吸 菸 例 如 晚 上 沒 睡 好, 白 天 就 吸 菸 提 神 跟 家 人 吵 架 心 情 不 好, 也 吸 菸 排 解 煩 悶 這 些 與 尼 古 丁 無 關 的 壞 心 情 導 致 的 吸 菸, 會 使 吸 菸 量 增 加 研 究 發 現, 吸 菸 無 法 緩 解 外 來 的 負 面 情 緒 頻 繁 吸 菸 會 使 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 維 持 在 很 低 的 敏 感 度, 因 此 吸 菸 改 善 心 情 效 果 不 大 但 是 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 維 持 在 很 低 的 量 會 使 腦 部 產 生 調 適, 吸 菸 量 會 因 此 變 多 有 些 人 戒 菸 後 經 歷 負 面 情 緒 回 到 吸 菸 習 慣, 就 會 發 覺 越 戒 吸 越 多, 這 情 況 會 讓 人 不 敢 戒 菸 這 現 象 其 實 是 因 為 尼 古 丁 的 耐 受 性 不 會 因 戒 菸 而 降 低, 加 上 負 面 情 緒 太 大 就 吸 菸, 使 尼 古 丁 接 受 器 敏 感 度 維 持 在 敏 感 度 太 低 的 狀 態, 神 經 系 統 ( 尼 古 丁 麩 胺 酸 血 清 素 正 腎 上 腺 素 等 接 受 器 ) 產 生 調 適 的 結 果 戒 菸 早 期 的 戒 斷 症 狀, 可 能 會 與 同 時 出 現 的 事 件 產 生 連 結 日 後 遇 到 該 事 件, 即 使 身 體 早 已 過 了 戒 斷 期, 仍 會 產 二 代 戒 菸 治 療

18 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 育 課 程 基 本 材 生 相 同 情 緒 例 如, 戒 菸 後 嗅 覺 變 好, 發 現 住 家 旁 的 樹 有 種 特 別 的 味 道, 這 是 以 前 不 曾 聞 到 的 如 果 這 段 時 間 心 情 很 煩, 日 後 聞 到 這 種 味 道, 可 能 會 使 心 情 變 煩 這 現 象 可 能 讓 一 個 人 戒 菸 後 一 直 心 情 不 好 直 到 那 天 吸 菸 後 聞 不 到 這 味 道, 心 煩 就 會 跟 著 消 失 有 些 人 因 此 繼 續 吸 菸 這 種 杯 弓 蛇 影 的 現 象, 有 經 驗 的 人 點 出 這 現 象, 從 認 知 介 入, 就 可 以 把 連 結 破 除 不 吸 菸 的 壓 力 與 心 情 處 理 : 自 己 調 整 滿 意 的 標 準 對 於 自 己 不 能 改 變 的 事 不 滿, 是 心 情 不 好 的 重 要 來 源 如 果 能 接 受 自 己 不 能 改 變 的 事, 心 情 就 會 好 很 多 這 是 許 多 吸 菸 者 透 過 吸 菸 努 力 想 獲 得 的 對 於 決 定 權 在 自 己 的 事 情 太 容 易 滿 足, 是 不 求 上 進 的 原 因 滿 意 的 標 準 自 己 可 以 調, 很 多 事 情 可 以 放 得 下, 日 子 比 較 好 過 例 如, 關 心 電 視 劇 的 發 展 或 球 賽 的 結 果 是 心 裡 面 常 見 的 負 擔 了 解 球 賽 總 有 勝 負 而 決 定 權 不 在 看 電 視 的 自 己, 電 視 劇 總 是 到 最 後 一 集 壞 人 才 會 受 到 該 有 的 處 罰, 壓 力 就 會 減 輕, 就 不 用 緊 張 到 要 吸 菸 紓 解 壓 力 每 天 花 一 點 時 間 做 白 日 夢 讓 思 緒 自 動 轉, 可 以 了 解 並 調 整 自 己 還 放 不 下 的 事, 接 受 與 放 下 大 部 分 的 事, 看 見 對 於 自 己 重 要 的 事 情, 會 使 人 產 生 努 力 的 目 標 與 方 向 感 做 無 聊 的 事, 讓 腦 筋 放 空 的 技 巧, 如 : 靜 坐 散 步 園 藝, 讓 人 心 不 在 焉, 可 以 緩 解 生 活 的 壓 力, 調 整 人 生 的 方 向, 遠 比 看 電 視 上 網 對 壓 力 紓 解 與 心 情 改 善 更 有 效 菸 癮 的 評 估 工 具 尼 古 丁 的 依 賴 是 菸 癮 的 最 主 要 原 因, 但 是 目 前 對 於 尼 古 丁 依 賴 的 定 義 並 無 共 識 [12] 目 前 最 常 見 的 診 斷 方 法 有 兩 種, 一 種 是 以 美 國 精 神 科 醫 學 會 的 DSM 系 統 為 主, 世 界 衛 生 組 織 的 國 際 疾 病 分 類 ICD-10 也 是 採 用 類 似 的 診 斷 標 準 DSM 系 統 以 耐 受 性 戒 斷 吸 菸 行 為 失 控 吸 菸 造 成 損 失 等 情 況, 來 做 定 性 的 診 斷 第 二 種 常 見 的 診 斷 系 統 最 早 是 由 Fagerström 在 1978 年 根 據 戒 菸 時 生 命 徵 象 變 化 的 相 關 性 而 提 出 的 FTQ 目 前 國 內 用 的 FTND 是 Heatherton 在 1989 年 依 照 生 化 指 標 ( 尼 古 丁 一 氧 化 碳 可 丁 尼 ) 修 改 FTQ 而 來, 是 其 中 最 普 遍 使 用 的 這 類 以 FTQ 為 首 的 診 斷 標 準 評 估 成 癮 度 的 輕 重, 屬 定 量 的 評 估 上 述 兩 套 系 統 彼 此 之 間 相 關 性 不 大, 同 一 群 人 分 別 用 這 兩 個 系 統 診 斷, 除 非 吸 菸 量 夠 大 ( 每 天 16 根 以 上 ), 否 則 一 致 性 很 低 DSM 系 統 診 斷 青 少 年 成 癮 率 較 高, 例 如 Kandle 發 現 每 天 吸 2-5 根 菸 的 青 少 年, 用 DSM-IV 診 斷 成 癮 率 是 60%, 而 以 mftq 診 斷 則 成 癮 率 ( 得 分 3 以 上 ) 只 有 19% DSM-IV 中 依 賴 症 狀 中 躁 動 憂 鬱 失 眠 難 集 中 注 意 力 等 症 狀 是 非 特 異 性 的, 可 以 單 純 是 精 神 疾 病 的 症 狀 有 憂 鬱 症 的 人 特 別 容 易 被 依 DSM-IV 診 斷 出 憂 鬱 症 有 個 研 究 用 FTND 診 斷 尼 古 丁 依 賴, 發 現 它 與 重 鬱 症 (major depression) 無 明 顯 相 關 筆 者 認 為 DSM 診 斷 系 統 評 估 心 理 依 賴,FTND 系 統 評 估 生 理 依 賴, 兩 者 評 估 的 主 體 不 同 戒 菸 時 用 尼 古 丁 置 換 通 常 會 依 賴 吸 菸 量 或 FTND 來 評 估 菸 癮, 決 定 該 使 用 多 少 尼 古 丁 這 對 於 尼 古 丁 貼 片 特 別 重 要, 因 為 吸 菸 者 無 法 像 其 他 尼 古 丁 製 劑 可 以 調 整 劑 量 但 是 這 些 評 估 受 到 一 些 因 素 影 響 不 能 吸 菸 的 環 境 使 吸 菸 者 每 天 吸 菸 根 數 減 少, 每 次 吸 菸 時 卻 藉 由 吸 得 更

第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 19 深 吸 更 多 口 每 根 菸 吸 到 更 短 才 熄 掉 這 時 吸 菸 量 減 少, 取 得 的 尼 古 丁 不 變 用 吸 菸 量 或 FTND 評 估 菸 癮 會 偏 低 有 些 人 在 家 裡 不 吸 菸, 離 開 家 門 或 小 孩 上 學 才 吸 菸, 這 時 用 FTND 評 估 菸 癮 也 會 偏 低 不 能 吸 菸 時 能 否 忍 耐 這 題 也 受 到 認 知 影 響 當 一 個 人 認 為 環 境 不 能 吸 菸 時, 對 吸 菸 的 渴 望 會 降 低 [13] 這 是 許 多 人 在 住 院 或 搭 長 途 飛 機 時 可 以 不 吸 菸 的 原 因 有 些 場 合 大 家 都 吸 菸, 但 是 菸 燒 到 一 半 就 熄 掉 ; 有 些 情 況 邊 做 事 邊 吸 菸, 菸 點 著 放 在 旁 邊, 一 根 菸 沒 吸 幾 口 這 兩 種 情 況 下 用 FTND 或 吸 菸 量 評 估 菸 癮 會 偏 高 基 於 這 些 理 由, 戒 菸 時 尼 古 丁 置 換 需 要 用 的 尼 古 丁 量 無 法 單 從 吸 菸 量 或 FTND 來 準 確 評 估, 需 要 看 情 況 調 整 除 了 上 述 兩 大 類 之 外, D i F r a n z a 在 2 0 0 2 年 提 出 H o o k e d o n N i c o t i n e Checklist(HONC) 以 評 估 吸 菸 早 期 是 否 已 失 去 自 主 性 最 近 幾 年 有 些 量 表 把 菸 癮 分 成 幾 個 面 向 來 評 估,Shiffman 在 2004 年 提 出 Nicotine Dependence Syndrome Scale(NDSS), 用 19 條 目 評 估 吸 菸 行 為 的 5 個 項 目 Piper 在 2005 年 依 據 理 論 架 構 提 出 Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68), 用 68 條 目 評 估 尼 古 丁 依 賴 的 13 個 項 目 結 語 吸 菸 導 致 立 即 的 心 情 改 善, 神 經 調 適 卻 產 生 與 吸 菸 效 果 完 全 相 反 的 結 果 這 現 象 使 吸 菸 的 效 果 變 差 與 不 吸 菸 更 難 過 尼 古 丁 半 衰 期 只 有 1-2 小 時, 吸 菸 者 不 到 一 小 時 就 吸 菸 補 充 尼 古 丁, 讓 自 己 感 覺 好 一 點, 卻 不 知 道 吸 菸 是 導 致 不 吸 菸 時 心 情 變 差 的 元 凶 要 避 免 這 種 壞 心 情 的 出 現 只 有 放 棄 吸 菸 的 好 處 才 能 得 到 知 道 這 件 事 就 會 使 人 對 吸 菸 立 即 而 明 顯 的 好 處 產 生 警 覺, 如 果 考 慮 到 吸 菸 明 顯 的 傷 害, 就 願 意 戒 菸 停 止 使 用 尼 古 丁 後 滿 足 感 的 降 低, 而 造 成 感 覺 不 對 ( 心 煩 ) 思 考 障 礙 ( 焦 慮 不 能 專 心 ) 的 現 象 是 戒 斷 的 核 心 吸 菸 者 習 慣 用 吸 菸 處 理 這 種 負 面 心 理 狀 態 藥 物 治 療 可 以 改 善 這 症 狀, 但 是 不 盡 然 可 以 消 除 這 問 題 問 題 是, 憂 鬱 與 焦 慮 並 非 戒 菸 獨 有 的, 在 日 常 生 活 中 也 會 出 現 這 樣 的 心 情 變 化, 這 些 心 理 狀 態 的 出 現 經 常 導 致 吸 菸 復 發 要 長 期 戒 菸, 除 了 堅 持 不 吸 菸 之 外, 對 於 這 些 感 覺 的 處 理 是 戒 菸 復 元 的 重 要 學 習 除 了 內 在 情 緒 之 外, 吸 菸 有 關 的 事 物 是 最 常 遇 到 想 吸 菸 的 情 境, 清 除 環 境 中 的 菸 菸 灰 缸 打 火 機, 避 開 吸 菸 喝 酒 的 聚 會, 保 持 自 己 在 禁 菸 區, 堅 持 不 吸 菸 的 想 法 可 以 減 少 戒 菸 的 難 度 參 考 文 獻 1. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults-united States, 2000. Mor Mortal Wkly Rep 2002; 51: 642-5. 2. Benowitz NL: Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362: 2295-303. 3. Kenny PJ, Markou A: Nicotine self-administration acutely activates brain reward systems and induces a long-lasting increase in reward sensitivity. Neuropsychopharmacology 2006; 31: 1203-11. 4. Changeux JP: Nicotine addiction and nicotinic receptors: lessons from genetically modified mice. Nat Rev Neurosci 2010; 11: 389-401. 5. Markou A: Metabotropic glutamate receptor antagonists: novel therapeutics for nicotine dependence and depression? Biol Psychiatry 2007; 61: 17-22. 6. Johnson PM, Hollander JA, Kenny PJ: Decreased brain reward function during nicotine withdrawal 二 代 戒 菸 治 療

20 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 育 課 程 基 本 材 in C57BL6 mice: Evidence from intracranial selfstimulation (ICSS) studies. Pharmacol Biochem Behav 2008; 90: 409-15. 7. Breslau N, Johnson EO: Predicting smoking cessation and major depression in nicotinedependent smokers. Am J Public Health 2000; 90: 1122-7. 8. Jonkman S, Risbrough VB, Geyer MA, Markou A: Spontaneous nicotine withdrawal potentiates the effects of stress in rats. Neuropsychopharmacology 2008; 33: 2131-8. 9. Brody AL, Mandelkern MA, London ED: Cigarette smoking saturates brain α4β2 nicotinic acetylcholine receptors. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 907-14. 10. Fu Y, Matta SG, Gao W, Brower VG, Sharp BM: Systemic nicotine stimulates dopamine release in nucleus accumbens: re-evaluation of the role of N-methyl-D-aspartate receptors in the ventral tegmental area. J Pharmacol Exp Ther 2000; 294: 458-65. 11. Benwell ME, Balfour DJ, Birrell CE: Desensitization of the nicotine-induced mesolimbic dopamine responses during constant infusion with nicotine. Br J Pharmacol 1995; 114: 454-60. 12. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1988. DHHS Publication No. (CDC) 88-8406. 13. Wertz JM, Sayette MA: A review of the effects of perceived drug use opportunity on self-reported urge. Exp Clin Psychopharmacol 2001; 9: 3-13. 14. Markou A: Neurobiology of nicotine dependence Philos Trans R Soc Biol Sci 2008; 363: 3159-68. 15. Bevins RA, Palmatier MI: Extending the role of associative learning processes in nicotine addiction. Behav Cogn Neurosci Rev 2004; 3: 143-58.

21 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 郭 斐 然 臺 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 大 綱 1. 從 疾 病 死 亡 率 了 解 菸 害 的 嚴 重 性 2. 吸 菸 造 成 的 全 身 性 影 響 3. 女 性 吸 菸 的 特 殊 危 害 4. 戒 菸 的 健 康 效 益 5. 淡 菸 或 減 少 菸 量 的 健 康 效 益 二 代 戒 菸 治 療 關 鍵 字 菸 害 可 歸 因 於 吸 菸 的 疾 病 癌 症 女 性 吸 菸 議 題 戒 菸 的 效 益 [3] 從 疾 病 死 亡 率 看 菸 害 13 14 500 2020 1,000 [3] 2 20 40 20 20 [2] 2004 1 [1] (1.4%) WHO 5 31

22 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 1 台 灣 吸 菸 者 各 種 死 因 的 相 對 危 險 性 育 課 程 基 本 材 死 因 男 性 女 性 1.55* 1.89* 1.67* 2.42* 2.60* 6.33 1.78* 3.18 15.57* 1.68* 0.84 2.06* 1.46* 5.03* 1.45 2.73* 3.36* 5.78* 1.71 1.64 2.34 1.22 1.51* 1.09 1.49* 1.69* 1.16 1.16 35-64 2.06* 3.58* 65 1.20 2.43 1.60* 2.02 35-64 1.65* 2.08 65 0.90 0.57 1.67* 3.04* / 1.41 2.72 3.13* 1.19 7.12* 2.65* 2.19 1.69* 1.27 / 3.00 22.28* 2.01* 0.71 2.23* 0.94 1.66* 1.70 1.87* 1.15 1.40* 2.50 1.26 1.93* 1.31 3.36 *p<0.05 Wen CP, et al. Preventive Med 2004; 39: 528-35.

第三章 菸品的危害及戒菸的好處 性 台灣的眾多機車族也常邊騎車邊吸 菸 實在是很危險的事情 菸癮所導致 的注意力不集中 坐立不安 易發脾氣 等 可能是事故傷害發生的因素[2] 而菸 蒂引起的火災 也是不可忽視的危害 在眾多的死因當中 肺癌 心臟 病 慢性阻塞性肺病三者是造成吸菸者 者有22倍 女性吸菸者有12倍的危險會 死於肺癌 自1950年以來 美國女性肺 癌死亡率已經增加600% 成為最主要的 癌症死因 吸菸會增加冠狀動脈心臟病 死亡2至3倍的危險 而慢性阻塞性肺病 的死亡有90%是因為吸菸引起的[3] 吸菸與癌症[4] 菸含有7,000多種化學物質 其中 已知致癌物超過70種 然而並不包括 尼古丁 這與一般民眾的認知不一樣 較強的致癌物例如polycyclic aromatic hydrocarbons nitrosamines及aromatic 圖1 美國每年可歸因於吸菸之死 亡人數百分比 1997-2001之平均 資料來源 美國CDC菸害網站 http://www.cdc.gov/ tobacco/ 癌 只有 狀細胞癌(squamous cell carcinoma)被證實與吸菸有關 腺細胞癌 (adenocarcinoma)則沒有研究發現相關 甚至有一個研究發現吸菸者得腺細胞癌 的危險較低 危險對比值為0.6 這種吸菸的保護作用是非常特殊 的 在子宮內膜癌的病人也觀察得到 子宮內膜癌大部分是腺細胞癌 吸菸者 罹患子宮內膜癌的機會是非吸菸者的一 半 原因可能是吸菸有抗雌激素的作 用 會引起早發性停經 減少子宮肌瘤 的產生 同時抑制子宮內膜的增生 菸品的成分也和癌症的細胞種類 有關 早期菸品導致的肺癌以 狀細胞 癌為主 近20年卻變成腺細胞癌 推測 二代戒菸治療 死亡最主要的原因 圖1 [3] 男性吸菸 amines在菸品中的含量比輕度致癌物少 而主流菸的致癌物又比側流菸少 故有 二手菸比一手菸還毒的說法 大部分致癌物是燃燒以後產生的 無煙菸草 鼻菸或嚼菸 致癌物含量比 菸品少 在十九世紀的時候肺癌是很少 見的 因為當時以鼻菸及嚼菸為主 二十世紀以後人類改成燃燒紙菸 肺癌 才直線上升 雖然如此 無煙菸草並不 是安全的 仍然會導致口腔癌及可能導 致胰臟癌 肺癌是最早被發現與吸菸有關的 癌症 在1950年代首先有相關的文獻 發表 到了1964年美國第一篇Surgeon General's report提出吸菸是導致男性肺癌 最主要的因素 女性肺癌的證據則在16 年以後才確立 表2列舉目前證實與吸菸有因果關係 的癌症 所有癌症死亡人口中 有30%和 吸菸有關 雖然肺癌的所有細胞種類都與 菸品有關 但是在有些器官 不同的 細胞對菸品有不同的反應 在子宮頸 23

24 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 2 證 實 與 吸 菸 有 因 果 關 係 的 癌 症 育 課 程 基 本 材 名 稱 男 性 女 性 相 對 危 險 相 對 危 險 10.89 5.08 6.76 7.75 14.60 13.02 23.26 12.69 1.96 1.36 2.31 2.25 1.59 2.72 1.29 3.27 2.22 1.86 1.13 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) nitrosamines 1975 20 nitrosamines Cancer Preven-tion Study II 6 20 22 41 45 2 5 20 10 15 30 25 60% 3 4 表 3 與 吸 菸 可 能 有 關 的 癌 症 癌 症 種 類 相 對 危 險 2 2 1.3 2-5 0.5-4 2-3 2 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 1655-75.

第三章 菸品的危害及戒菸的好處 表4 與吸菸較無關的癌症 癌症種類 皮膚癌 乳癌* 攝護腺癌 淋巴癌 卵巢癌 軟組織肉瘤 中樞神經系統癌症 甲狀腺癌 *吸菸導致乳癌有較新的證據 請參考本文 女 性吸菸的危害 部分 資料來源 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 1655-75. [4] 淡菸與癌症 與1950年代的菸相比 現在的菸無 論焦油或尼古丁含量都低得多 成為一 吸菸與肺部疾病[5] 吸菸最容易讓人聯想到的是肺部 疾病 吸菸導致氣管內襯細胞的纖毛受 傷 減低排痰的作用 使得焦油和微粒 堆積在肺泡 吸引巨噬細胞吞食 因而 圖2 吸菸者的尼古丁調節現象 說明 橫軸代表菸品中的尼古丁含量 縱軸代表尼古丁的吸入量 白色代表依據尼古丁含量預測的吸入 量 應該隨著尼古丁含量遞減 黑色代表實際吸入量 即使抽尼古丁含量很低的菸 也沒有減少尼 古丁實際吸入量 資料來源 Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: 277-9. 二代戒菸治療 多發性骨髓癌 種時尚 依據Cancer Prevention Study II 大型研究的結果 低焦油(8-14mg)或極低 焦油( 7mg)的菸 與中度焦油的菸(1521mg)相比 並不能減少肺癌發生的機 率 僅與高焦油( 22mg)無濾嘴菸品有 差異 因為市面上已經幾乎沒有高焦油 無濾嘴的菸 所以可以說市售的菸無論 焦油高低都是沒差別的 這個發現與吸菸者的尼古丁調節作 用符合 當換成淡菸時 吸菸者會增加 吸入深度 停留肺部時間及菸品支數來 維持恆定的尼古丁吸收量 故比預測的 吸收量高許多 同時有害物質的吸入也 沒有減少 圖2 25

26 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 育課程基本材 降低免疫力 容易受到感染 吸菸也會 造成type IV collagen 變性 活化巨噬細 胞 破壞肺部組織 導致肺氣腫 與吸菸有關的肺部疾病主要是慢 性支氣管炎 肺氣腫 兩者合稱慢性阻 塞性肺病 社區感染性肺炎及惡性腫 瘤 慢性支氣管炎76%至98%是吸菸所引 起 幾乎可以說沒吸菸的人不會得慢性 支氣管炎 2000年有文獻報告100萬個出 院病例的分析 發現吸菸是社區感染性 肺炎的危險因子 其他與吸菸有關的肺 部疾病還包括氣胸 感冒 肺部出血 間質性肺疾病 嗜伊紅性肉芽腫 並會 加重氣喘的發作及慢性阻塞性肺病的急 性發作 在印度 吸菸也被證實和肺結核有 關 並導致肺結核一半的死因 與吸菸 有關的主要肺部疾病之相對危險如表5 吸菸與心血管疾病[5] 尼古丁雖然不是致癌物 但是對 心血管系統有非常不利的影響 尼古丁 會活化交感神經 使心跳加快 血壓上 升 冠狀動脈收縮 造成心肌缺氧 在 脂肪代謝方面 尼古丁造成脂肪分解 釋出游離性脂肪酸 促進肝臟製造極低 密度脂蛋白膽固醇[6] 吸菸產生一氧化碳 導致血液攜 氧量下降 吸菸也會影響心肌的氧氣 利用 增加血小板活性 使C-reactive protein fibrinogen和homocysteine等物質 上升 與前述尼古丁作用加起來 造成 粥狀血管硬化 粥狀血管硬化在心臟造成冠狀動脈 心臟病 在腦部造成腦血管疾病 有四 分之一的腦血管疾病可歸因於吸菸 吸 菸並增加腦血管疾病發生危險性3倍以 上 表5 與吸菸有關的主要肺部疾病 男性 相對危險 女性 相對危險 肺炎 流感 1.75 2.17 氣管炎 肺氣腫 17.10 12.04 慢性阻塞 性肺病 10.58 13.08 病名 資料來源 美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸菸會活化neutrophil elastase 導 致主動脈瘤的發生 有研究以超音波追 蹤主動脈瘤3.5年 發現持續吸菸及血中 cotinine 尼古丁代謝物 濃度是影響主 動脈瘤擴張的危險因子 在週邊動脈血管疾病的患者中 63%的人有吸菸 在每日抽25支菸以上的 病人 得週邊動脈血管疾病的危險對比 值是7.3 吸菸與下肢靜脈血管不良也有 關係 每日10至19支菸的人危險對比值 是1.7 每日20支菸以上的人危險對比值 是2.4 與吸菸有關的心血管疾病之相對危 險如表6 吸菸與其他疾病[7] 糖尿病及胰島素抗性 吸菸與男性及女性的糖尿病都有 相關 男性相對危險為1.94倍 女性為 1.42倍 糖尿病吸菸者的胰島素需求量 增加15%至20% 而且有比較高的HbA1c 數值 糖尿病人有胰島素抗性的現象 包括高胰島素血症 較高的三酸甘油酯 及極低密度脂蛋白膽固醇 較低的高密 度脂蛋白膽固醇等 在糖尿病併發症方

第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 27 表 6 2.8 3 catecholamine cortisol 10 5 代 謝 症 候 群 與 吸 菸 有 關 的 心 血 管 疾 病 病 名 男 性 相 對 危 險 女 性 相 對 危 險 35-64 2.80 3.08 65 1.51 1.60 1.78 1.49 35-64 3.27 4.00 65 1.63 1.49 2.44 1.83 6.21 7.07 2.07 2.17 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) [17] Nurses' Health Study 5 5 8 BMI (WHR) [18] Facchini 1992 [19] Lee 1.9 [20] 2008 1.3 0.6 [21] 甲 狀 腺 疾 病 (Graves'-disease) 1.9 7.7 二 代 戒 菸 治 療

28 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 育 課 程 基 本 材 93.8% 68% thiocyanate 不 孕 症 12 1.54 男 性 勃 起 障 礙 1.4 1.5 25 70 2.5 皮 膚 疾 病 1985 Model (1) (2)(3) (4) Model 46% 8% 50 4.7 (nicotine sign)

第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 29 2.1 7.2 消 化 性 潰 瘍 3.4 4.1 H2 blocker 3 (metaplasia) H2 食 道 逆 流 Barrett's esophagus 發 炎 性 腸 病 變 (Crohn's disease) (ulcerative colitis) 2.02 1976 0.42 25 0.1 0.2 IgG IgM IgA IgE T-helper T-suppressor leukotriene B4 colonic tumor necrosis factor- interleukin-1 interleukin-6 骨 質 疏 鬆 症 10 1.82 1.85 1.53 1.20 眼 睛 疾 病 及 失 明 3 (age-related macular degeneration, AMD) 2 5 二 代 戒 菸 治 療

30 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 研究中 估計50歲以下的失明有20%為吸 菸所致 50歲以上的失明有80%至90%為 吸菸所致 口腔健康的影響 育課程基本材 口腔的問題是常被醫師忽略的 吸 菸是牙周病最重要的危險因子之一 還 會造成 吸菸者黑色素沉著 (smoker's melanosis) 尼古丁口腔炎是指在硬顎 的黏膜變成紅色 最後角質化成為灰白 色 伴有紅色的中心點 這是熱度所造 成的 與菸品的化學成分無關 尼古丁 口腔炎通常發生在吸菸斗的病人 紙菸 及雪茄使用者也會發生 戒菸以後可以 完全復原 吸菸 戒菸與睡眠障礙[16] 睡眠障礙在吸菸者及戒菸者都會發 生 有時會影響戒菸者使用藥物治療的 意願 進一步影響戒菸的成效 尼古丁對睡眠的基本作用是促進清 醒 減短快速動眼期(REM)及慢波期 深 睡期 影響睡眠品質 吸菸與睡眠呼吸中止症候群有關 吸菸造成呼吸道發炎 水腫 促進黏液 分泌 導致呼吸道阻力增加 進而引起 打鼾 雖然沒有充足的證據 戒菸後引 起異常肥胖的病人 也必須注意可能會 增加睡眠呼吸中止症候群的危險 另一個影響睡眠的原因是夜間的 尼古丁戒斷症候群 吸菸者只有在夜間 沒吸菸 睡眠中對菸品的渴求會造成 清醒 稱為 尼古丁渴求夜間睡眠障 礙 (nocturnal sleep disturbing nicotine craving) 有研究顯示尼古丁成癮指數 (Fagerström score)越高的人 睡眠障礙及 日間思睡的情形更嚴重 在吸菸導致的疾病方面 憂鬱症也 是影響睡眠的因素 包括清晨早醒 減 短REM睡眠的潛伏期 增加REM頻率 不容易入睡及維持睡眠 另一個吸菸常 見的疾病是慢性阻塞性肺病 睡眠造 成低通氣量 導致病人低血氧 因而清 醒 這個現象在REM期尤其顯著 咳嗽 及呼吸困難也是導致這種病人清醒的原 因 吸菸導致的心臟病 腦血管疾病 也會造成阻塞性或中樞性呼吸中止 病 人常抱怨失眠 躁動 日間思睡及警覺 性減低 在戒菸病人方面 常有研究把戒菸 失眠歸因於尼古丁替代療法 其實針對 尼古丁戒斷的研究發現 戒斷症狀本來 就包括躁動不安 容易清醒 焦慮 渴 求菸品及飢餓 這些都會影響睡眠 一 個對戒菸病人使用尼古丁貼片的研究 使用polysomnography紀錄客觀睡眠數 據 顯示沒有使用貼片的病人 對照 組 清醒次數增加 深睡期減短 反而 是使用貼片的病人清醒次數減少 第三 及第四期睡眠增加 即使和沒有戒菸前 比較也有一樣的結論 然而同一個研究 病人主觀的感覺 卻是使用貼片以後清 醒增多 睡眠品質變差 為何客觀的數 據和主觀的感覺會有矛盾的現象 目前 原因不明 可能和使用貼片以後對睡眠 的異常感覺有關 另一個常用的戒菸藥物是Bupropion SR 耐菸盼 其失眠的副作用是隨 著劑量增加的 同時會有做惡夢 異 常夢境的情形 雖然沒有使用於一般人 的研究 在憂鬱症的病人身上低劑量 Bupropion會增加第三期及第四期睡眠 減少第二期睡眠的時間 然而高劑量時 有相反的效果 因為戒菸效果也和劑量 有關 使用高劑量戒菸很難避免失眠的 副作用 表7整理吸菸及戒菸有關的睡眠

第三章 菸品的危害及戒菸的好處 問題 表7 吸菸及戒菸有關的睡眠問題 吸菸有關的問題 女性吸菸的危害[8] 因為菸造成的問題 增加打鼾 睡眠呼吸中止症候群 上呼吸道阻力症候群 因為尼古丁造成的問題 增加睡眠潛伏期 失眠 睡眠中斷 減少睡眠總時間 不正常的夢 惡夢 不寧腿症候群(restless legs syndrome) 磨牙 因為吸菸相關疾病造成的問題 憂鬱症 低通氣量 低血氧 高二氧化碳 中樞性呼吸中止症候群 戒菸有關的問題 因為尼古丁戒斷引起的 失眠 睡眠中斷 尼古丁渴求 憂鬱症 異常夢境 睡眠呼吸中止症候群 因為尼古丁替代療法引起的 失眠 主觀感覺 因為Bupropion引起的 失眠 異常夢境 因為戒菸導致體重增加 睡眠呼吸中止症候群 資料來源 Htoo A, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 157591. 二代戒菸治療 全球約有10億人吸菸 其中2億人是 女性 女性吸菸人口在開發中國家迅速 上升 從目前的7%預計到2025年會達到 20% 下個世代會有超過5億女性吸菸 其中有2億人將死於菸品有關疾病 女性的體質對菸害有較高的易感 性 在心臟血管疾病方面 平均每支菸 造成的死亡率女性比男性高 在相同的 暴露下 女性肺癌的罹患率為男性的1.2 至1.7倍 女性的戒菸成功率比男性低 而且女性戒菸的效果與月經週期有關 在黃體期使用尼古丁貼片 比在濾泡期 有效 女性吸菸所以會成為特殊議題 是 因為懷孕及照顧兒童 無論懷孕時吸菸 或爾後的兒童二手菸危害 都是重要的 公共衛生議題 吸菸女性除了容易不孕以外 在懷 孕以後容易有子宮外孕 流產 前置胎 盤 胎盤早期剝離 早期破水 胎兒較 容易發生體重減輕 早產 死產 周產 期死亡及先天畸形 嬰兒出生以後有較 高的機率發生嬰兒猝死症 氣喘 呼吸 道感染及注意力缺乏/過動症 詳情請 參考本材第九章個案討論 七 懷 孕 哺乳與戒菸 子宮頸癌確認和吸菸有關 乳癌則 較無定論 Surgeon General在2004年的 報告將乳癌列為與吸菸無關的疾病 然 而早在1996年就有報告指出NAT2 Nacetyltransferase 2 一種代謝菸品致癌物 的酶 的基因多樣性 可能造成不同的乳 癌易感性 在NAT2代謝緩慢的停經後吸 菸婦女 其罹患乳癌的危險對比值是4.4 NAT2代謝快速的吸菸婦女則沒有乳癌的 31

32 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 育 課 程 基 本 材 [9] 2006 14 NAT2 1.2 95% 1.0 1.5 1.5 95% 1.2 1.8NAT2 GSTM1(glutathione S-transferase M1) GSTM1 1.5 [10] 2007 1.03 95% 1.02 1.05 [11] [12] catechol oestrogens 16 -hydroxyoestrone 戒 菸 的 健 康 效 益 35 0 4 5 9 10 14 15 19 20 4.84 3.19 2.03 1.29 0.99 60 69 [13] 70 34,439 1951 50 2004 60 3 50 6 40 9 30 10 3 [15] 71,361 (0.82) ( 0. 7 8 ) (0.61) (0.46) 8 0 5 0.95 0 16 0.85 17 0.72 9 6.4% (4.2%) 2.2% 157 168 2,500 8.2% 5.8% 4.8% 10 Fletcher 1977 4 FEV 1

第三章 菸品的危害及戒菸的好處 33 圖3 英國男性醫師分別在四個年齡層戒菸與死亡率的關係 二代戒菸治療 資料來源 Doll R, et al. BMJ 2004;328:1519. 表8 台灣戒菸者與吸菸者比較之 相對危險 死亡原因 死亡人數 相對危險 所有死因 670 0.82* 所有癌症 306 0.78* 胃癌 37 0.96* 肝癌 65 0.87 肺癌 86 0.61* 糖尿病 31 0.81 心臟血管疾病 153 0.81 缺血性心臟病 57 0.46* 35-64歲 48 0.45* 65歲以上 9 0.55 腦血管疾病 57 0.91 35-64歲 51 1.22 65歲以上 6 0.42 呼吸道疾病 27 1.19 意外死亡 43 0.66 機動車意外 18 0.49 其他意外 22 0.78 資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l 2 0 0 5 ; 14(suppl): i56-i61.*p< 0.05 菸的話 可能65歲就會失能 75歲會死 亡 如果45歲戒菸 可以延長至80至90 歲才失能 即使是65歲才戒菸 也有改 進肺功能的效益 有關戒菸的健康益處 最有名的是 美國癌症協會在1996年提出的說法 如 表11 心臟病的危險在戒菸以後下降得比 肺癌明顯 一年以後就可以減少一半的 風險 約15年以後就和非吸菸者相同 在一個2000年發表的統合分析中 心肌 梗塞病人戒菸以後 死亡危險對比值降 為0.54 而其他治療包括血栓溶解 抗血 小板藥物 β阻斷劑 降血脂藥物 只 能達到0.75至0.88的危險對比值 所以戒 菸是比傳統治療更能降低死亡風險的介 入手段 已經罹患癌症的人需要戒菸嗎 依 據肺癌吸菸患者的研究 戒菸雖然不能 延長生命 對身體功能有改進的效果 故即使是癌症病人也應該鼓勵戒菸[14] 以全球的預測來看 估計未來50年

34 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 表9 台灣男性戒菸時間與死亡 圖4 戒菸與肺功能的關係 相對危險之關係 戒菸 戒菸 戒菸 0-5年 0-16年 17年 以上 所有死因 0.95 0.85 0.72* 所有癌症 0.74 0.80 0.60* 肺癌 0.42* 0.66 0.32* 0.62 0.43* 0.54* 死亡 原因 育課程基本材 缺血性心 臟病 35-64歲 資料來源 Fletcher CM, et al. BMJ 1977; 1:1645-8. 資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l 2 0 0 5 ; 14(suppl): i56-i61. *p< 0.05 表10 台灣孕婦吸菸及戒菸對嬰兒出生體重的影響 吸菸狀況 人數(%) 嬰兒體重(SD) <2500公克(%) 危險對比值 非吸菸孕婦 8,892(93.6%) 3,184(430) 430(4.8%) 1.0 戒菸孕婦 400( 4.2%) 3,195(447) 23(5.8%) 1.1(0.9-1.4) 吸菸孕婦 207( 2.2%) 3,027(450)* 17(8.2%) 1.7(1.0-2.8) * 吸菸孕婦嬰兒體重與非吸菸孕婦及戒菸孕婦相比皆有統計學差異 p< 0.05 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61. 內 現在的吸菸者將有4億5千萬人死於 菸害相關疾病 如果降低50%的吸菸率 在25年內將可挽救2千至3千萬人的生 命 50年內可以挽救1億5千萬人 如果 能夠針對青少年預防吸菸 效果將會更 顯著 根據台灣學者的計算 2001年台灣 可歸因於菸害的死亡人數為18,803人 佔 所有死因之16% 其中男性可歸因於菸害 之死亡率為22% 女性為6% 若維持目 前的吸菸率 到2020年 累計有37萬人 將死於菸害 如果吸菸率每年降低2% 累計36萬人死於菸害 如果吸菸率每年 降低4% 累計34萬人死於菸害 如果吸 菸率每年降低10% 累計31萬人死於菸 害 即使所有人在2001年全部戒菸 到 2020年累計20萬人死於菸害 這個研究 建議台灣至少每年要減低4%的吸菸率 才能阻止吸菸死亡人口增加 圖5 減少菸量的健康效益 許多吸菸的民眾遇到戒菸的困難 會想用減少菸量來取代吸菸 雖然大部 分菸品引起的危害有劑量效應 但不表 示減少菸量會有實際的好處 如同前述 的尼古丁調節現象 圖2 吸菸者會

第三章 菸品的危害及戒菸的好處 表11 戒菸時間與健康益處的關係 20分鐘 血壓下降至正常 脈搏下降至正常 手腳溫度升高至正常 8小時 35 以吸入深度 停留肺部的時間來增加尼 古丁的吸收 以維持恆定的尼古丁吸入 量 故其他的有害物質也沒有減少 依 據Godtfredsen等人的研究 減菸的死亡 率和持續吸菸比起來 並沒有明顯的減 少 表12 一氧化碳血中濃度降至正常 結語 減少呼吸道的症狀 如咳嗽 鼻竇充血 疲 勞 呼吸不順暢 吸菸的危害遠超過一般人的想像 因為菸害是全身性的 臨床醫師從事戒 菸衛的時候 很容易從病人現有的疾 病 或關心的健康問題連結到菸害 以 加強病人戒菸的動機 強調戒菸的健康 益處也是很重要的 像 戒菸兩個星期 肺功能就可以增加 戒菸一年心臟 病就會減少一半 這樣的建議 對戒菸 病人是很大的鼓勵 臨床醫師應熟悉各 種菸害的知識 以及戒菸益處的說帖 以協助病人戒菸 肺部纖毛再生 促進排痰及清除功能 減少 呼吸道的感染 參考文獻 24小時 心臟疾病發作減少 48小時 神經末稍新生 嗅覺及味覺變好 2個星期至3個月 循環改善 走路變得更輕鬆 肺功能可增加30% 1至9個月 全身有活力 1年 心血管疾病之危險減少為吸菸者之一半 5年 肺癌死亡率是每日一包菸者之一半 口腔癌 食道癌 喉癌的危險減少一半 腦血管疾病在5-15年後和非吸菸者相同 10年 肺癌死亡率和不吸菸者相同 癌前變化消失 口腔癌 食道癌 喉癌 膀胱癌 腎臟癌 胰臟癌的危險減少 15年 心血管疾病之危險和未吸菸者相同 資料來源 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 1996. 1. Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan. Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: 528-35. 2. 溫啟邦 台灣菸草與健康圖鑑 聯合醫學基金 會 2004 3. 美國CDC菸害網站 http://www. cdc.gov/tobacco/. 4. Levitz JS, Bradley TP, Golden AL: Overview of smoking and all cancers. Med Clin N Am 2004; 88: 1655-75. 5. Kamholz SL: Pulmonary and cardiovascular consequences of smoking. Med Clin N Am 2004; 88: 1415-30. 6. Metz CN, Gregersen PK, Malhotra AK: Metabolism and biochemical effects of nicotine for primary care providers. Med Clin N Am 2004; 88: 1399-413. 7. Mallampali A, Guntupalli KK: Smoking and systemic disease. Med Clin N Am 2004; 88: 143151. 8. Reichert VC, Seltzer V, Efferen LS, et al: Women and tobacco dependence. Med Clin N Am 2004; 88: 1467-81. 二代戒菸治療 氧氣血中濃度增至正常

36 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 圖5 台灣2001-2020年可歸因於菸害之死亡人口 及各種戒菸率下之變化 育課程基本材 說明 自1990至2001台灣可歸因於菸害之死亡人口 SAM, smoking attributable mortality 持續上升 如果 不改變吸菸率 累計至2020年將有369,799人死亡 如果每年吸菸率下降2% 仍然無法改變未來上升 之趨勢 必須每年下降4% 才能阻止菸害死亡人口之增加 即使2001年所有人戒菸 至2020年累計 仍有193,009人死於菸害 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i76-i80. 表12 減菸者及戒菸者相較於持續 吸菸者的危害比 hazard ratio 死亡原因 死亡人數 危害比 持續吸菸是1.0 所有死因 減菸 434 1.02 戒菸 577 0.65* 減菸 138 1.01 戒菸 171 0.88 減菸 70 0.91 戒菸 51 0.36* 心臟血管疾病 吸菸有關癌症 呼吸道疾病 減菸 28 1.20 戒菸 23 0.77 *95%信賴區間不跨越1.0 有統計學上的差異 資料來源 Godtfredsen NS, et al. Am J Epidemiol 2002; 156: 994-1001. 9. Ambrosone CB, Freudenheim JL, Graham S, et al: Cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 genetic polymorphisms, and breast cancer risk. JAMA 1996; 276: 1494-501. 10. Terry PD, Goodman M: Is the association between cigarette smoking and breast cancer modified by genotype? A review of epidemiologic studies and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 602-11. 11. Ha M, Mabuchi K, Sigurdson AJ, et al: Smoking Cigarettes before First Childbirth and Risk of Breast Cancer. Am J Epidemiol 2007; 9 [Epub ahead of print]. 12. Miller MD, Marty MA, Broadwin R, et al: California Environmental Protection Agency. The association between exposure to environmental tobacco smoke and breast cancer: a review by the California Environmental Protection Agency. Prev Med 2007; 44: 93-106. 13. Wakai K, Seki N, Tamakoshi A, et al: JACC Study Group. Japan Collaborative Cohort Study. Decrease in risk of lung cancer death in males after smoking cessation by age at quitting: findings from the JACC study. Jpn J Cancer Res 2001; 92: 821-8. 14. Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al: Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated

第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 37 with a beneficial effect on performance status. Chest 2006; 130: 1784-90. 15. Doll R, Peto R, Boreham J, et al: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519-27. 16. Htoo A, Talwar A, Feinsilver SH, et al: Smoking and sleep disorders. Med Clin N Am 2004; 88: 1575-91. 17. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, et al: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008; 87: 801-9. 18. Canoy D, Wareham N, Luben R, et al: Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population-based study. Obes Res 2005; 13: 1466-75. 19. Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al: Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: 1128-30. 20. Lee WY, Jung CH, Park JS, et al: Effects of smoking, alcohol, exercise, education, and family history on the metabolic syndrome as defined by the ATP III. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67: 70-7. 21. 2008 二 代 戒 菸 治 療

38 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 黃 獻 樑 天 主 耕 莘 醫 療 財 團 法 人 耕 莘 醫 院 家 庭 醫 學 部 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 了 解 二 手 菸, 三 手 菸, 以 及 相 關 危 害 2. 二 手 菸 的 現 況 3. 二 手 菸 防 制 的 過 去 與 現 在 關 鍵 字 二 手 菸, 三 手 菸, 可 歸 因 於 二 手 菸 的 疾 病, 側 流 菸 煙, 主 流 菸 煙, 菸 害 防 制 法 什 麼 是 二 手 菸 及 三 手 菸 Environmental tobacco smoking (ETS) (nonsmokers) secondhand smoke (sidestream smoke) (mainstream smoke) (thirdhand smoke) 二 手 菸 的 危 害 2009 1 0 (PM 2.5 ) (International Agency for Research on Cancer, IARC) 2013 10 (Outdoor air pollution) 250 (The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services)

第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 39 (risk-free level) (Relative risk) 1.24 1.30 1.60 1.24 1.21 1.65 二 手 菸 的 現 況 65% 22.1% 44.5% 18.1% 15.6% 98 1 11 26% - 29.9% 14% - 18.4% 23.7% - 31.3% 7.6% - 8.0% 103 7.6% 27.2% - 35.2% 100 19.9% 103 27.6% 2004 74.3% - 78.5% 2008 33.1% - 78.5% 2000 34.8% - 35.2% 2008 33.8% - 41.6% 21% - 23.8% 17.8% - 19.8% 102 7.8% 35.2% 25.8% - 26.9% 102 17.4% 46.8% - 52% 二 代 戒 菸 治 療

40 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 育 課 程 基 本 材 38.1% 45.3% - 48.9% 39.3% 二 手 菸 的 防 治 (Framework Convention on Tobacco Control) 8 (100% smoke-free environment) 2010 174 1997 3 4 2005 2007 2009 1 11 2,000-10,000 (1) (2) (3) (4) (5) 2009 64 2010 2011 38 15 97.6% 16 91.4% 結 語 參 考 文 獻 1. http://www.who.int/fctc/en/ (Accessed on 2015/08/01) 2. http://www.surgeongeneral.gov/priorities/tobacco/ index.html (Accessed on 2015/08/08) 3.

第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 41 http://www.e-quit.org/ (Accessed August 1, 2015.) 4. 101 5. http://tobacco.bhp.doh.gov.tw/index.aspx (Accessed on 2015/08/01) 6. Hyland A, Barnoya J, Corral JE: Smoke-free air policies: past, present and future. Tob Control 2012; 21: 154-61. 7. KOberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Pruss-Ustun A: Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011; 377: 139-46. 8. Glantz S, Gonzalez M: Effective tobacco control is key to rapid progress in reduction of noncommunicable diseases. Lancet 2012; 379: 1269-71. 二 代 戒 菸 治 療

42 第五章 戒菸行為改變模式與治療菸品依賴的臨床技巧 張皓翔 臺大醫院家庭醫學部 育課程基本材 大綱 1.戒菸的行為改變模式 2.戒菸諮詢建議流程 3.導病人戒菸的方法(5As) 4.增強吸菸者戒菸意願的方法(5Rs) 5.特殊族群的戒菸服務 6.未取得戒菸訓練認證醫師的建議(2A+R) 前言 以上 對吸菸者說明戒菸藥物 建立信 吸菸對健康的危害眾多 包括增加 心 戒菸效果會達5~7倍 一般簡短的 癌症發生 冠狀動脈心臟病 慢性阻塞 諮詢不超過3分鐘 多次短暫的諮詢比一 性肺病等 依據世界衛生組織(WHO 次長談有效 [3] 因此 臨床醫療人員若 World Health Organization)的估計每年因 能了解吸菸者的行為與戒菸的行為改變 吸菸而死亡約有6百萬人 而其中60萬人 模式 運用適當勸戒技巧提供吸菸個案 是暴露於二手菸的非吸菸者 戒菸對 簡短勸戒 對於幫助個案成功戒菸就有 健康的好處很多 戒菸3個月肺功能開始 一定的功效 本章將介紹戒菸的行為改 恢復 鼻塞 疲勞 咳痰 呼吸困難減 變模式 並且以此為基礎而展出相應的 少 戒菸1年心血管疾病大約降低50% 協助戒菸臨床技巧建議 供臨床醫師參 戒菸5-15年腦中風危險降至與非吸菸者相 考 [1] 同 戒菸10年肺癌風險降為吸菸者的3040% 戒菸15年心血管疾病風險與非吸菸 者相同[2] 研究顯示 醫師對吸菸者的協助 吸菸行為的分期與吸菸者的行為改 變階段模式 吸菸行為的分期 其實不必花很多時間 僅在病歷記載是 吸菸行為和戒菸行為是一個動態變 否吸菸 給予單張 手冊 海報 戒菸 化多階段性的過程 並非一分為二的情 效果就比什麼都不做高2倍 花1分鐘勸 形 也不是單一時間的事件 雖然吸菸 戒 戒菸效果會達3倍 花2~5分鐘和 行為因人而易 一般而言 青少年養成 其討論想法 了解戒菸的困難 轉至電 習慣性吸菸的過程大致可分成五個階段 話諮詢 戒菸效果會達4倍 花5分鐘 [4]

第五章 戒菸行為改變模式 與治療菸品依賴的臨床技巧 下決定 可能開始出現一些小改變 四 行動期(action) 已開始改變行為 但未滿六個月 改變行為開始戒菸 伴隨著一連串的失 誤以及再度使用菸品 五 維持期(maintenance) 改變行為 戒菸 已超過六個月 新行為模式已較穩定 預防再復發的技 巧協助個案維持改變的行為 六 復發期(relapse) 為改變而做的努力已遭放棄 又再 度吸菸 此週期可能一再重複 直至新行為 模式穩定為止 該研究顯示 吸菸者在 真正戒除前 通常會繞著這些階段重覆 循環3到7次 平均4次 而復發也是整 個改變歷程的正常表現 因此 要將復 發視為學習的經驗 根據復發的情境及 相關行為表現來更進一步確定處理的議 題 協助者則依據不同的階段調整治療 策略 吸菸者行為的改變階段模式 幫助病患遠離菸害 第一個工作 就是評估病患吸菸的狀態 吸菸者依據 其吸菸量可以分類為 非吸菸者(nonsmoker)指吸菸總數未超過100支菸者 曾吸菸者(former smoker)指吸菸總數超過 100支菸 但最近30天內不曾吸菸者 吸 菸者(current smoker)為吸菸總數超過100 支菸 且每天都吸菸者或偶而吸菸[6] 依據國民健康署臨床戒菸服務指引 [7] 對於門診 住院或急診病患 都應 詢問其吸菸狀態 區分為從沒吸菸 已 戒 還在吸菸者 再給予適當的建議 對於非吸菸者給予讚美 而已戒菸者應 詢問其戒菸後碰到的困難及導克服技 巧(C2) 吸菸者則應詢問其戒菸意願 據 以採取策略協助戒菸如圖1 根據Prochaska 與DiClemente 1983 年 針對872名戒菸者的研究顯示 戒菸 者的行為改變會經歷以下幾個階段[5] 一 懵懂期(precontemplation) 未來六個月中沒有改變行動的意 圖 吸菸者未察吸菸的問題 或者對於 吸菸的模式無意改變 二 沉思期(contemplation) 有意圖在未來六個月間採取行動 開始覺察到吸菸的問題 但同時持有繼 續吸菸以及停止吸菸的矛盾心情 三 決定期(determination) 又稱準備 期(preparation) 意圖在未來一個月內行動 並已有 一些行為朝向這個方向 為改變行為做 戒菸諮詢建議流程 二代戒菸治療 一 準備期(preparation stage) 常受父母親吸菸或同儕吸菸 大眾 傳播媒體的影響 二 起始期(initiation stage)或試驗期 (experimentation stage) 通常始於青少年時 同儕的影響很 大 和自我形象 社會化均有關係 三 習慣期(habituation stage)或偶而吸 菸期(occasional smoking stage) 一般見於青少年時期 對菸品的看 法 觀點 週遭朋友的吸菸情形 家人 的吸菸狀況 經濟的來源等決定是否由 試驗期進入習慣期 四 規則吸菸期(regular smoking stage) 或維持期(maintenance stage) 逐漸形成尼古丁依賴(nicotine dependence) 建立個人獨特的吸菸型態 (smoking pattern) 則進入此期 五 尼古丁依賴期(nicotine dependence stage)或最終期(final stage) 形成對尼古丁的耐受性 停止吸菸 時會出現尼古丁戒斷症候群 43

44 第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 圖 1 戒 菸 咨 詢 建 議 流 程 育 課 程 基 本 材

第五章 戒菸行為改變模式 與治療菸品依賴的臨床技巧 導病患戒菸的方法 醫師面對吸菸的病患 應針對其 戒菸行為改變階段採取適當臨床處理原 則 運用戒菸治療服務臨床技巧 一 有意願戒菸者 完成5A's+加強介入 表1 詢問(Ask) 每次應診時 需有系統地辨識所有吸菸者 行動 導入普及化的系統 以確保每位個案每次就診時 其吸菸狀況會被詢問並記錄 策略 登錄使用菸品狀況 可以配合血壓 心跳 體重 體溫等生命徵象一起登錄 可由護理人員協助登錄 可於病歷貼上吸菸標籤或藉電腦系統顯示吸菸狀 態 醫師看診時能清楚病患吸菸狀態 於看診時勸 戒 登錄基本項目 血壓(Blood Pressure, BP) 脈搏(Pulse, P) 體重(Weight) 身高 BMI 體溫(Temperature, T) 呼吸(Respiratory Rate, R) 吸菸習慣 現在吸菸 曾經吸菸 已戒菸 從不吸菸 二代戒菸治療 一 A1 詢問(Ask) 應診時有系統地瞭解吸菸者的吸菸 狀況 同時必須紀錄在病歷上 應在每 次門診時加以鼓勵 技巧與記錄方式如 表1 二 A2 忠告(Adivse) 以清楚 強烈且個別化的態度來 敦促每一位吸菸者戒菸 建議的策略如 下 1.清楚的 清楚表達吸菸有害 戒菸有 益 少量吸菸也有害 一根都不吸對身 體健康才有保障 雖然戒菸有困難 我 們可以協助你 2.強烈的 為保護你現在和未來的健 康 戒菸是你所能做的努力中最重要的 一件事 3.個別化 依照病患目前的疾病或所擔心 的問題 來勸導戒菸 將吸菸與目前疾 病的關係 繼續吸菸與戒菸對疾病預後 的影響及吸菸對家中兒童與其餘成員的 影響說明清楚 4.這些疾病與吸菸有關 戒菸後健康會改 善 氣喘 慢性肺疾 氣管炎 肺炎 肺結核 高血壓 糖尿病 高血脂 心 血管疾病 癌症 消化性潰瘍 胃酸逆 流 牙周病 不孕症 性功能障礙 骨 質流失 手術併發症 5.吸菸的經濟成本 每天一包菸75元 一 年至少花費25,000元以上 有這筆錢你 想用來 6.吸菸對家中兒童與其餘成員的影響 使 兒童容易得到氣喘 中耳炎 家人得肺 癌 心臟病 中風 三 A3 評估(Assess) 評估每位吸菸者現在嘗試戒菸的意 願 對有意願者提供協助與加強介入 對無意願者 進行增強動機的晤談 四 A4 協助(Assist) 提供病患戒菸協助 這個部分可以 說是戒菸服務的核心技能 醫療人員應 該了解 甚至熟練這些技巧 將能順利 協助病患戒菸 內涵包括 45

46 第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 育 課 程 基 本 材 1. (STAR) (1)S(set) (2)T(tell) (3)A(anticipate) (4)R(remove) 2. 4 (1) (2) 18 (FTND) 4 1 10 (3) Bupropion SR Varenicline (4) 3. (1) (abstinence) (2) (3) (4) (5) a.

第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 47 (a) (b) b. c. 1~2 4. (1) (2) (3) (4) A5 (Arrange) 二 代 戒 菸 治 療

48 第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 育 課 程 基 本 材 1. (1) 1 2 (2) 1~2 3~4 2. (1) (2) 1 (3) 2 (4) 3 80~100 (5) 6 170~190 (6) 3. (1) ( 0 8 0 0-636363) (2) (3) 二 現 在 沒 有 意 願 戒 菸 者 :A1+A2+A3+ B1+B2+A5 A1 A2 A3 B1 1. (1) (2) (3) (4) 2.

第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 49 (1) (2) (3) 3. (1) (2) (3) 4. (1) (2) ( 0 8 0 0-636363) (3) B2 5R's 1.Relevance 2.Risks (1) (2) (3) 二 代 戒 菸 治 療

50 第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 育 課 程 基 本 材 3.Rewards (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 4.Roadblocks (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 5.Repetitions 三 剛 戒 菸 者 :C1+C2 C1 1. 2. (1) (2) (3) (4) C2 1. (1) (2) (0800-636363) (3) (4) 2. 3.

第五章 戒菸行為改變模式 與治療菸品依賴的臨床技巧 5.如果戒菸者很重視體重問題 就調整飲 食與運動來減重 例如 (1)想 吸 菸 時 使 用 低 熱 量 的 替 代 品 如 無糖口香糖 蔬菜 (2)避免吃白麵粉製品 包括包子 饅 頭 餅乾 蛋糕 麵包 避免喝含 糖飲料 這些會使血糖與胰島素上 升 導致糖類與脂肪進入脂肪細 胞 (3)避免吃含有很多脂肪的食物如經油膩 或油炸處理者 肉類及番茄醬 沙 拉醬等醬汁 (4)多吃蔬菜 不甜的水果 豆類 吃糙 米或五穀米取代白米 吃麥片取代 麵粉製品 晚餐避免吃醣類 因為 這時腎上腺皮質素(cortisol)較少 胰 島素敏感度較高 容易胖 (5) 輕 度 運 動 如 每 天 散 步 可 以 燃 燒 脂 肪 每天散步1~2個小時可以控制體 重 劇烈運動在消耗完肝醣前不會 使用脂肪 戒菸時運動時間要超過1 小時才容易減重 6.面對有時又吸的策略 (1)建 議 使 用 戒 菸 藥 物 避 免 前 功 盡 棄 (2)建 議 重 起 爐 灶 或 再 次 許 諾 徹 底 戒 除 (3)面對有時又吸當做一個學習經驗 如 是在什麼情況下吸菸的 下 次可以如何避免 (4)提供或轉介接受密集戒菸諮詢 特殊族群的戒菸服務 青少年 家長或長輩吸菸 有家庭二手菸 暴露的青少年 是吸菸的高危險族群 透過增強動機等戒菸服務 有助強化吸 菸兒童及青少年的戒菸意願 增加戒菸 成功率 在小兒科提供戒菸諮詢可提高 父母之戒菸率 為保護兒童免於二手菸 害 臨床人員應詢問父母吸菸狀態並提 供戒菸忠告(advice)及協助(assistance) 目前國內核准用於戒菸治療服務之戒菸 藥品仿單多已加註兒童或未滿18歲青 少年不宜使用等文字 考量用藥安全及 英 美對於兒童及青少年戒菸服務之建 議 透過戒菸諮詢 是對兒童及青少年 安全暨有效的治療方法 孕婦 在懷孕期間任何時候戒菸都有益 愈早戒愈好 因此 臨床人員應在第一 次以及整個懷孕期間提供有效的戒菸介 入 由於孕婦之特殊生理狀態 需考量 藥品對胎兒的影響 故孕婦之戒菸方 式 建議採取方案為主動詢問孕婦吸菸 狀態 針對有吸菸者 優先提供戒菸諮 詢與行為治療 有關戒菸藥品之用藥安全性部份 美國食品暨藥物管理局(FDA)將尼古丁 吸劑與噴鼻劑列為 D 類孕期用藥警 告 證實對人類胚胎有害 將抗憂鬱 劑Bupropion列為 B 類孕期用藥警告 動物實驗無害 但不確定人類是否無 害 或動物實驗有害 但對照實驗對人 二代戒菸治療 4.面對體重增加的策略 (1)告訴戒菸個案 體重些微增加是常見 的 這是因為戒菸後熱量代謝與戒 菸前不同 你的血脂肪會轉為皮下 脂肪 且血糖會更容易進入皮下組 織儲存 這樣雖然會增加體重 但 是會降低心臟血管阻塞的風險 (2)有些人戒菸時心情差 用吃東西改善 心情 這可以等戒菸後情緒穩定再 來控制體重 51

52 第五章 戒菸行為改變模式 與治療菸品依賴的臨床技巧 類無害 整體而言 不建議孕婦使用 戒菸藥物 盡可能提供每一位吸菸孕婦比簡短 勸戒更有效的面對面心理社會介入 參 考A4協助(Assist) 行動4 轉介戒菸 專線服務中心0800-636363 完整轉介可 申請轉介費100元乙次 育課程基本材 精神疾病與物質濫用者 研究指出 精神病患吸菸率較一般 民眾顯著偏高[8] 對於所有的精神疾病及 物質濫用吸菸者 都應該被提供戒菸服 務 臨床人員在提供精神疾病及物質藥 物濫用吸菸者戒菸服務 需克服精神疾 病及藥物濫用吸菸者拒絕戒菸的衝突 建議選擇於精神症狀不嚴重時提供戒菸 治療 需特別注意精神疾病及藥物濫用 吸菸者 在戒菸過程體內藥物濃度或藥 效變化 未取得戒菸認證之醫師的建議 A1+A2+R 如果醫師未取得戒菸訓練認證 面 對吸菸的病患應該做到A1 詢問 +A2 忠告 +R Refer轉介 A1與A2的 技巧如前所述 R轉介的部分除了針對有 意願接受藥物治療者 可以轉介給具有 戒菸訓練認證的醫師進行其他的戒菸諮 詢與藥物治療外 也可以將沒有使用藥 物意願者與孕婦轉介給國民健康署的戒 菸專線服務中心0800-636363 轉介孕婦者應徵得孕婦本人同意並 填寫轉介同意書 需簽名 及轉介單 醫療院所填妥轉介單後將資料郵寄或傳 真至 戒菸專線服務中心 傳真 (02)28867373 戒菸專線受理後二週內回 覆處理結果 轉介孕婦可申請轉介費100 元 一般民眾無轉介費 轉介同意書及 轉介單刊載於在孕婦健康手冊中 參考文獻 1. 世界衛生組織 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/en/ (Accessed Oct. 16, 2015.) 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org/acs/ groups/cid/documents/webcontent/002971-pdf.pdf 3. Samet JM: The 1990 report of the surgeon general: the health benefits of smoking cessation. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 993-4. 4. M a y h e w K, F l a y B, M o t t J : S t a g e s i n t h e development of adolescent smoking. Drug Alcohol Depend, 2000; 59(suppl l): 61-81. 5. Prochaska JO, DiClemente CC: Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983; 51: 390-5. 6. Litt J, Litt MY, McAvoy B: How to help your patients quit: practice based strategies for smoking cessation.asia Pac Fam Med 2003; 2: 175-9. 7. 行政院衛生署國民健康局 臨床戒菸服務指引 2012 8. de Leon J, Diaz FJ: A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 2005; 76: 135-57. 9. CDC: Current cigarette smoking among adultsunited States, 2011. MMWR 2012; 61: 889-94. 10. Vital signs- tobacco use, Oct. 2013, CDC. http://www. cdc.gov/vitalsigns/tobaccouse/smoking/. (Accessed Oct. 16, 2015.)

53 第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 賴 志 冠 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 大 綱 1. 聲 明 戒 菸 藥 物 的 使 用 方 法 劑 量 療 程 副 作 用 優 缺 點 及 注 意 事 項 2. 介 紹 現 有 戒 菸 藥 品 的 發 展 淵 源 3. 實 證 醫 學 文 獻 回 顧 戒 菸 藥 物 治 療 國 內 外 的 成 效 關 鍵 字 尼 古 丁 依 賴 成 癮 戒 菸 藥 物 治 療 二 代 戒 菸 治 療 前 言 慢 性 吸 菸 是 一 種 高 度 成 癮 性 疾 病, 主 要 與 菸 品 中 的 尼 古 丁 有 關 吸 菸 時 高 濃 度 尼 古 丁 由 肺 部 吸 收, 在 2 0 秒 內 便 迅 速 作 用 於 大 腦 中 的 尼 古 丁 乙 醯 膽 胺 受 體 (nicotine acetylcholine receptors, nachrs), 引 起 多 巴 胺 (dopamine) 的 分 泌 後, 再 刺 激 中 樞 神 經 系 統 內 的 多 巴 胺 受 體, 而 釋 出 更 多 神 經 傳 導 物 質, 這 是 造 成 尼 古 丁 依 賴 的 重 要 機 轉 受 長 期 吸 菸 影 響, 吸 菸 者 腦 內 尼 古 丁 受 體 的 數 量 會 大 幅 增 加, 停 止 吸 菸 三 個 月 後, 尼 古 丁 受 體 的 數 量 才 會 減 少 到 正 常 水 準, 加 上 尼 古 丁 在 體 內 代 謝 甚 快, 吸 菸 一 小 時 後 濃 度 僅 剩 約 一 半, 戒 菸 或 暫 停 吸 菸 會 因 尼 古 丁 缺 乏 而 立 即 出 現 身 體 與 心 理 的 不 適, 引 發 禁 斷 症 狀 想 要 成 功 戒 除 菸 癮, 除 要 有 強 烈 的 意 願 外, 還 需 接 受 專 業 的 行 為 諮 商 與 藥 物 治 療, 才 能 有 效 提 高 戒 菸 率 藥 物 治 療 在 協 助 戒 菸 克 服 尼 古 丁 依 賴 中 所 扮 演 的 角 色 至 為 重 要, 諸 多 研 究 證 實, 戒 菸 治 療 服 務 是 最 符 合 成 本 效 益 的 健 康 照 護 措 施 臨 床 核 准 使 用 之 戒 菸 治 療 藥 物 表 1 顯 示 美 國 FDA 核 准 用 於 治 療 尼 古 丁 依 賴 的 第 一 線 藥 物, 主 要 分 為 尼 古 丁 藥 物 與 非 尼 古 丁 藥 物 兩 大 類 尼 古 丁 藥 物 透 過 不 同 於 吸 菸 之 路 徑, 如 經 由 皮 膚 口 腔 黏 膜 或 鼻 黏 膜, 提 供 嘗 試 戒 菸 者 穩 定 但 相 對 低 量 之 尼 古 丁, 用 以 取 代 原 本 由 吸 菸 迅 速 獲 得 的 高 濃 度 尼 古 丁, 因 此 稱 為 尼 古 丁 替 代 療 法 (nicotine replacement therapy, NRT) 戒 菸 初 期 會 使 用 較 高 治 療 劑 量, 在 兩 三 個 月 的 建 議 治 療 期 逐 步 減 低 劑 量, 如 此 可 有 效 減 緩 停 止 吸 菸 初 期 的 禁 斷 症 狀 常 用 的 尼 古 丁 藥 物 共 有 五 種 不 同 劑 型, 包 括 貼 片 (patch) 口 嚼 錠 (gum) 口 腔 吸 入 劑 (inhaler) 口 含 錠 (lozenge) 與 鼻 噴 霧 劑 (nasal spray) 依 據 給 藥 方 式 可 分 兩 大 類, 一 為 長 效 定 量 式 給 藥 劑 型, 經 皮 貼 片 屬 於 此 類, 通 常 個 案 每 日 固 定 使 用 一 片, 無 法 隨 時 依 需 要 自 行 調 整 用 藥 劑 量 ; 其 餘 的 尼 古 丁 藥 物 則 屬 速 效 病 患 自 控 式 劑 型, 個 案 可 依 據 個 人 狀 況 調 整 使 用 之 錠 數 或 吸 入 鼻 噴 次 數, 但

54 第六章 戒菸的藥物治療 表1 美國FDA核准用於治療尼古丁依賴的第一線藥物 藥物種類 劑量 常見副作用與 禁忌症 治療方式 尼古丁藥物 育課程基本材 經皮貼片 非醫師處方藥 分為21mg 黏貼部位產生輕微的皮膚刺 每日吸菸量>10支者 前 6-8週使用21mg 之後2-4 14mg與7mg三種劑量 激 週使用14mg 最後2-4週 懷孕分類(D) 屬於持續釋出 使用7mg 避免使用於孕婦 近期心肌 梗塞患者若持續吸菸 可斟 每日吸菸量 10支者 前 6週使用14mg 之後2-4週 酌使用協助戒菸 使用7mg 口嚼錠 非醫師處方藥 分2mg與4mg 下顎疼痛 口腔痠痛 消化 每 日 吸 菸 量 2 5 支 者 由 兩種劑量 不良 打嗝 4mg起始 < 25支者由2mg 懷孕分類(C) 可使用於自行 起始 戒菸失敗或每日吸菸 10-15 建議前6週每1-2小時使用 支之孕婦 一錠 第7-9週每2-4小時 使用一錠 第10-12週每 4-8小時一錠 前6週每日 建議至少使用9錠 單日 最高劑量為20-30錠 非醫師處方藥 分2mg與4mg 喉嚨與口腔刺激 打嗝 兩種劑量 懷孕分類(D) 每天起床後30分鐘內吸菸 者 以4mg開始治療 其 餘則由2mg起始 建議前6週每1-2小時使用 一錠 第7-9週每2-4小時 使用一錠 第10-12週每 4-8小時一錠 我國核准為非醫師處方藥 喉嚨與口腔刺激 咳嗽 每一藥匣可釋出4mg尼古丁 懷孕分類(D) 使用80次 前12週每日建議使用6-16 個藥匣 之後6-12週逐漸 減少用量 口含錠 口腔吸入劑 鼻噴霧劑 醫師處方藥 噴劑每按一次 流鼻水 喉嚨或鼻部刺激 前3-6個月每小時每一鼻孔 釋出劑量為0.5mg 每瓶可使 咳嗽 通常在3天內緩解 給予1-2次劑量 每日至少 用100次 懷孕分類(D) 使用8次 一天最高劑量 為40次 之後4-6週逐漸減 量 非尼古丁藥物 Bupropion SR Varenicline 醫師處方藥 口服 每錠150mg 失眠 嘴乾 頭痛 手抖 需在戒菸日之前1-2週即開 始使用 最初3天用法為 噁心 焦慮 150mg QD 之後為150mg 懷孕分類(C) 避免用於癲癇 BID 患者或服用MAOIs者 醫師處方藥 噁心 失眠 作夢 頭痛 於 戒 菸 日 前 1 週 開 始 用 口服 分為每錠0.5mg與1mg 懷孕分類(C) 無特殊藥物交 藥 最初3天用法為0.5mg 兩種劑量 互作用或禁忌症 QD 第4-7天為0.5mg BID 第8天起 維持1mg BID治療12週 未停止吸 菸者可另延長12週治療 或預防再度吸菸 1.Carrozzi L, Pistelli F, Viegi G. Pharmacotherapy for smoking cessation. Ther Adv Respir Dis 2008; 2(5): 301-17. 2.Nides M. Update on Pharmacologic Options for Smoking Cessation Treatment. Am J Med 2008; 121(4 Suppl 1): S20-31.

第六章 戒菸的藥物治療 協助下應儘快完全戒除 醫療人員應考慮下列因素協助個案 選擇輔助藥物 一 戒菸意願與用藥 依從性 二 諮商與支持資源之可近 性 三 以往戒菸經驗 四 藥物 治療之禁忌症或可能副作用 五 個 案可能偏好的藥物 目前國內仍未核准 或補助18歲以下者使用戒菸藥物 針對 懷孕 哺乳婦女或不穩定之心血管疾病 患者 醫療人員應與個案詳細討論 如 有必要仍可在謹慎觀察下使用NRT 因 服用bupropion SR與varenicline之安全 性仍待確立 目前仍不建議懷孕或哺乳 的婦女使用 原本NRT僅核准用於戒菸 輔助治療 近年有研究發現 不少個案 在用藥初期的戒菸意願仍嫌不足 或其 決心無法維持 加以大部分NRT不須醫 師處方即可取得 許多歐盟國家已核准 NRT用於 減菸 (smoking reduction) 協助無法或無意立即停止吸菸者先行減 少吸菸量 俟其戒菸意願或信心充分時 再完全戒菸 將減菸視為戒菸之前哨或 中繼站 此即所謂之 先減再戒 (cut down to quit) 國內現有之戒菸治療藥物 表2為目前核准於國內使用 且正式 上市之戒菸治療藥物 絕大多數之戒菸 輔助治療藥品均已在國內使用 且都獲 有國民健康署 戒菸治療服務計畫 之 補助 顯示我國在此照護領域之卓越發 展 一 尼古丁替代療法(NRT) 尼古丁經皮貼片 國內已將尼古丁貼片核准為指示 用藥 不需醫師處方 目前上市者均為 24小時使用 可提供一穩定之劑量 藥 二代戒菸治療 戒菸初期應維持固定時間用藥 以免用 藥劑量不足而出現禁斷症狀 在非尼古丁藥物方面 目前核准 使用者有bupropion SR 緩釋型 與 varenicline兩種 bupropion SR為一 種非典型的抗憂鬱劑 藥理作用較為 複雜 除具有部分拮抗nAChR之功能 外 也可稍微抑制多巴胺與新腎上腺素 (norepinephrine)的再吸收 其協助個案 戒菸之機轉尚未十分清楚 但咸信與此 等神經傳導物質有關 Varenicline則是後 來專為輔助戒菸治療而研發之藥物 不 含尼古丁 亦非抗憂鬱藥物 其協助戒 菸之功能主要與大腦內α4β2尼古丁受 體有關 Varenicline具有部分致效(partial agonist)作用 口服吸收進入大腦後 刺 激nAChRs而釋出少量多巴胺 此作用 能減少嘗試戒菸初期對尼古丁的渴求與 禁斷症狀 此外 varenicline與nachrs 之結合力極強 可拮抗進入腦部之尼古 丁 阻斷其與nAChRs作用 使接受治療 者順利脫離菸癮 需使用藥物治療才能協助嘗試戒 菸者有效克服尼古丁依賴 醫療人員 應協助有意戒菸個案訂下 戒菸日 (quit day) 建議從當日即完全停止吸 菸 因NRT用藥後便能緩解尼古丁禁斷 症狀 可於戒菸日開始用藥 至於使用 bupropion SR與varenicline時 應在戒菸 日之前先行服藥一至兩週 始能達到穩 定療效 首次處方戒菸藥物時 一般建 議先給予一週 至多兩週之藥量 並主 動安排回診日期 除關心個案是否保持 不吸菸狀態外 並了解其禁斷症狀之緩 解程度 以及用藥之適當性與安全性 個案返診時 如已完全停止吸菸 應建 議持續用藥以達最佳療效 若仍未停止 吸菸 除了解其原因外 須鼓勵在藥物 55

56 第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 育 課 程 基 本 材 物 血 中 濃 度 在 4 至 8 小 時 後 達 到 最 高, 高 度 尼 古 丁 依 賴 者 可 於 晚 上 睡 覺 前 使 用 以 貼 片 治 療 只 需 每 日 更 換 一 次, 可 黏 貼 於 頸 部 與 膝 部 之 間 無 毛 髮 脂 肪 層 較 厚 之 部 位, 以 上 臂 與 大 腿 為 首 選, 建 議 每 日 黏 貼 於 不 同 部 位, 游 泳 或 淋 浴 時 可 使 用 皮 膚 膠 帶 加 強 固 定 貼 片 通 常 第 一 個 月 使 用 大 劑 量 之 貼 片, 之 後 逐 步 降 低 劑 量, 尼 古 丁 貼 片 可 提 供 穩 定 藥 效, 降 低 吸 菸 依 賴 程 度, 但 對 突 然 被 誘 發 的 急 性 渴 求, 如 有 必 要 可 考 慮 合 併 速 效 型 製 劑 使 用 給 藥 時 需 評 估 個 案 之 尼 古 丁 依 賴 程 度, 目 前 多 以 FTND(Fagerström Test for Nicotine Dependence) 問 卷 檢 測, 或 以 利 用 吸 菸 量 作 估 計 屬 於 中 重 度 依 賴 者 建 議 從 21mg 貼 片 用 起, 輕 度 依 賴 者 可 從 較 小 劑 量 之 貼 片 開 始 一 般 建 議 21mg 貼 片 應 使 用 4 週, 之 後 使 用 14mg 貼 片 2-4 週, 最 後 再 改 為 7mg 貼 片 2-4 週 目 前 國 內 由 信 東 生 技 公 司 製 造 之 淨 菸 貼 片 (Smokfree) 可 分 為 5 10 15 三 種 型 號, 所 含 尼 古 丁 24 小 時 釋 放 劑 量 各 為 4.2mg 8.3mg 及 12.5mg, 其 含 量 較 一 般 建 議 治 療 劑 量 為 低, 因 此 重 度 尼 古 丁 依 賴 者 接 受 治 療 時 宜 採 用 劑 量 較 大 之 藥 物 約 30 至 50% 使 用 尼 古 丁 貼 片 者 會 在 皮 膚 的 黏 貼 部 位 出 現 輕 微 的 刺 激 或 紅 疹, 大 多 數 的 個 案 可 藉 輪 貼 於 身 體 不 同 部 位 而 獲 改 善, 少 部 分 患 者 會 出 現 失 眠 症 狀, 此 時 只 要 在 睡 前 將 貼 片 撕 去 即 可 口 嚼 錠 為 最 早 通 過 用 於 輔 助 戒 菸 治 療 之 尼 古 丁 藥 物, 歐 洲 於 1982 年 上 市, 美 國 於 1984 年 核 准 口 嚼 錠 釋 出 之 尼 古 丁 經 由 口 腔 黏 膜 吸 收, 因 為 使 用 上 安 全 性 甚 高, 在 許 多 國 家 均 已 列 為 非 處 方 用 藥, 我 國 亦 是 劑 量 分 為 2mg 與 4mg 兩 種, 各 約 提 供 0.9mg 與 1.2mg 之 尼 古 丁, 戒 治 者 如 每 日 吸 菸 量 小 於 25 支, 建 議 使 用 2mg 劑 型, 超 過 此 吸 菸 量 者 應 使 用 4mg 劑 型, 但 菸 癮 程 度 高 者 亦 建 議 使 用 4mg 劑 型 戒 菸 初 期 應 每 日 使 用 10 至 15 錠, 使 用 2 至 4 週 後 可 改 用 2mg 劑 型, 並 逐 步 減 少 使 用 錠 數 口 嚼 錠 屬 速 效 型 製 劑, 自 我 控 制 用 藥 時 機 則 為 此 藥 物 之 另 一 特 色, 其 優 點 在 於 使 用 者 可 依 據 個 人 狀 況, 自 我 調 整 用 藥 的 劑 量 與 時 機, 重 度 依 賴 者 或 所 需 治 療 劑 量 較 大 者, 可 彈 性 投 予 較 多 量 藥 物, 亦 允 許 對 藥 物 出 現 不 良 反 應 者 自 行 減 低 藥 量 但 嘗 試 戒 菸 初 期 應 固 定 使 用 以 免 治 療 劑 量 不 足, 個 案 於 前 4-6 週 應 每 隔 1-2 小 時 咀 嚼 一 錠, 之 後 2-3 週 可 減 量 為 2-4 小 時 一 錠, 最 後 2-3 週 再 減 至 4-8 小 時 一 錠 如 遇 突 發 需 求, 可 於 固 定 用 藥 時 程 之 間 另 投 予 一 錠 口 嚼 錠 有 多 種 口 味 產 品, 例 如 薄 荷 柳 橙 與 水 果 味, 使 用 上 與 一 般 口 香 糖 不 同, 正 確 使 用 時 應 緩 慢 地 咀 嚼 10-20 次, 以 釋 出 內 含 之 尼 古 丁, 此 時 口 腔 會 出 現 辛 辣 味, 之 後 暫 停 咀 嚼 而 將 之 停 置 於 臉 頰 內 側, 以 利 尼 古 丁 由 口 腔 黏 膜 吸 收, 待 味 道 變 淡 時 才 再 度 咀 嚼, 一 片 嚼 錠 在 反 覆 地 咀 嚼 - 停 置 (chew & park) 下, 建 議 使 用 30 分 鐘 使 用 時 應 避 免 將 唾 液 吞 入 胃 中, 若 咀 嚼 太 快 經 常 會 將 含 多 量 尼 古 丁 的 唾 液 吞 入 腸 胃, 不 僅 導 致 噁 心 與 消 化 不 良, 且 尼 古 丁 會 被 胃 酸 破 壞 降 低 藥 效 嚼 錠 在 使 用 之 前 與 咀 嚼 之 時 應 注 意 避 免 使 用 酸 性 飲 品, 常 見 的 副 作 用 有 口 腔 痠 痛 打 嗝 胃 部 不 適 下 頷 疼 痛, 通 常 症 狀 輕 微, 可 隨 正 確 之 咀 嚼 而 改 善 口 含 錠

第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 57 表 2 目 前 國 內 已 引 進 或 使 用 之 戒 菸 治 療 藥 物 一 尼 古 丁 經 皮 貼 片 (nicotine patch) 諾 華 公 司 (Novartis): 克 菸 貼 片 7mg, 14mg, 21mg(Nicotinell TTS 10, TTS 20, and TTS 30) 信 東 生 技 公 司 : 淨 菸 貼 片 4.2mg, 8.3mg, 12.5mg(Smokfree Nicotine TDDS No.5, No.10, No.15) 建 議 用 法 - 每 日 一 片,12.5mg x 4-6 週 8.3mg x 2-4 週 4.2mg x 2-4 週 二 尼 古 丁 口 嚼 錠 (nicotine gum) 嬌 生 公 司 (Johnson & Johnson): 尼 古 清 咀 嚼 錠 2mg 與 4mg(Nicorette ) 諾 華 公 司 (Novartis): 二 代 戒 菸 治 療 克 菸 咀 嚼 錠 2mg 與 4mg(Nicotinell ) 三 尼 古 丁 口 腔 吸 入 劑 (nicotine inhaler) 嬌 生 公 司 (Johnson & Johnson): 尼 古 清 口 腔 吸 入 劑, 每 次 噴 霧 劑 量 0.5mg(Nicorette ) 四 尼 古 丁 口 含 錠 (nicotine lozenge) 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 (GSK): 力 抗 菸 口 含 錠 (NiQuitin), 分 為 2mg 與 4mg 兩 種 劑 量 五 Bupropion SR 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 (GSK): Wellbutrin, 緩 釋 型 150mg 單 一 劑 量 目 前 國 內 另 有 多 種 學 名 藥 產 品 六 Varenicline 輝 瑞 大 藥 廠 (Pfizer): 戒 必 適 (Champix ), 分 為 0.5mg 與 1mg 兩 種 劑 量 與 口 嚼 錠 均 屬 於 速 效 型 尼 古 丁 藥 物, 亦 分 為 2mg 與 4mg 兩 種 劑 量, 使 用 時 直 接 含 於 臉 頰 黏 膜 內 側, 每 隔 幾 分 鐘 輪 流 置 於 對 側, 通 常 約 20-30 分 鐘 後 可 完 全 溶 化 而 吸 收 進 入 體 內 口 含 錠 不 可 咀 嚼 或 吞 嚥, 否 則 不 僅 降 低 有 效 治 療 濃 度, 並 會 導 致 如 燒 灼 感 打 嗝 與 噁 心 等 胃 腸 不 適 症 狀 使 用 時 亦 應 避 免 同 時 飲 食 或 飲 水, 諸 如 咖 啡 果 汁 與 碳 酸 飲 料 等 均 屬 弱 酸 性, 會 大 幅 降 低 口 含 錠 之 吸 收, 使 用 之 前 的 15 分 鐘 內 宜 避 免 口 含 錠 不 須 咀 嚼, 相 較 於 口 嚼 錠 有 其 使 用 上 之 便 利, 若 能 完 全 溶 解 於 口 腔 內, 且 無 類 似 口 嚼 錠 使 用 後 仍 有 殘 留 未

58 第六章 戒菸的藥物治療 育課程基本材 釋出之尼古丁 在同等劑量下口含錠應 能提供較高濃度之尼古丁 每天起床後 30分鐘內即吸菸者 建議由4mg開始用 起 若起床30分鐘後才吸菸者 可由2mg 用起 治療前6週每1-2小時使用一錠 第 7-9週每2-4小時使用一錠 第10-12週每 4-8小時使用一錠 通常每日至少使用9 錠 但勿超過20錠 口腔吸入劑 亦屬於一種速效型製劑 我國已核 准為非醫師處方 美國FDA仍列為醫師 處方藥 雖為名為吸入劑 但因所吸 入之尼古丁含量低 在口腔黏膜即被吸 收進入體內 並無法到達肺部 因此稱 為口腔吸入劑 此劑型包括一重複使用 之口含器(mouthpiece)與每次更換之尼古 丁藥液匣(cartridge) 將藥匣置入口含器 後 便可尼古丁蒸汽輕輕吸入口中 因 此除可替代菸品中尼古丁外 比起其他 尼古丁藥物 似乎具有取代吸菸行為之 效果 但並未獲得充分證據支持 每一藥液匣含4mg尼古丁 為維持 體內適量尼古丁濃度 使用者應每小時 輕吸 20分鐘 經過每三次20分鐘之 反覆吸入後 約有2mg尼古丁被吸收 之 後需更換新藥液匣 接受治療者平均每 天應至少使用6個藥匣 使用前與使用中 宜避免飲料 同時氣溫低於10 時不利 口腔吸入劑之投藥 常見副作用有口腔 與咽喉之局部刺激 咳嗽與鼻炎 症狀 多數輕微並隨時間改善 二 Bupropion SR Bupropion SR於1996年經美國FDA 核准使用於治療吸菸成癮 原屬抗憂鬱 劑 是第一個不含尼古丁的戒菸輔助治 療藥物 必須經由醫師開立處方 使用 Bupropion SR協助戒菸者較少出現憂鬱的 症狀 不過有一些副作用必須注意 尤 其是癲癇 估計產生的危險約為1:1000 因此應避免讓癲癇患者或曾有癲癇病史 者服用 有一些因素會增加癲癇的發作 機率 包括併用其他可能誘發癲癇的藥 物 飲酒 頭部外傷 併用口服降血糖 藥或注射胰島素 此外 亦不建議用於 年齡小於18歲以及懷孕或哺乳的婦女 極少數使用者會出現嚴重的過敏反應 大約有3%患者會有輕微的副作用 如紅 疹 皮膚癢 以及如噁心 失眠 口乾 等問題 醫師與嘗試戒菸個案所約定之戒菸 日 應在其開始服用Bupropion SR之後2 週左右 戒菸治療的起始劑量為150mg 每日1次連續3日 之後增加至每日2次 持續7至12週 必要時可延續治療達1 年 加拿大 或半年 美國 有肝臟 疾病或腎功能受損者應考慮降低治療劑 量 三 Varenicline (Champix, 戒必適) Varenicline於2006年8月通過美國 FDA核准為醫師處方用藥 同年12月獲 准於歐盟國家使用 英國則於2007年7月 開始使用健保處方 我國亦於2007年核 准使用 國內上市之商名則為Champix 中文名稱為 戒必適 大腦內的尼古 丁受體以α4β2 nachrs為數最多 也最 重要 varenicline可作用於α4β2受體 產生類似尼古丁的效果 使中腦邊緣系 統(mesolimbic system)持續釋出適量的多 巴胺 其濃度約為吸菸時的30-60% 此 一濃度可幫助接受治療者在戒菸初期有 效地減緩禁斷症狀 且varenicline與尼古 丁受體的親合力遠高於尼古丁 能有效 封鎖尼古丁與nACHRs之結合 阻斷吸菸 成癮機制

第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 59 Varenicline 為 口 服 錠 劑 分 成 0.5mg 與 1mg 兩 種 劑 量, 低 量 的 0.5mg 用 投 藥 開 始 階 段, 再 遞 增 至 治 療 所 需 劑 量, 避 免 產 生 副 作 用 建 議 於 戒 菸 日 之 前 1-2 週 開 始 用 藥, 開 始 的 第 1-3 日 為 0.5mg 每 日 餐 後 一 次, 接 著 第 4-7 天 為 0.5mg 每 日 兩 次, 第 8 天 起 增 加 至 治 療 維 持 劑 量 為 1mg 每 日 兩 次, 目 前 建 議 之 治 療 期 為 3 個 月, 必 要 時 可 延 長 為 6 個 月 可 增 加 戒 菸 成 功 率, 治 療 結 束 可 直 接 停 藥, 不 需 經 過 藥 物 減 量 的 過 程 最 常 見 副 作 用 為 噁 心, 通 常 出 現 於 用 藥 初 期, 多 數 症 狀 輕 微, 用 藥 經 過 一 段 時 間 後 會 逐 漸 減 輕, 僅 有 不 到 3% 之 治 療 者 可 能 因 此 停 藥, 但 經 由 用 藥 第 一 週 先 服 用 0.5mg 錠 劑 的 調 適, 第 二 週 再 增 加 至 維 持 劑 量, 可 大 幅 減 少 噁 心 的 發 生 機 率 若 治 療 者 在 低 劑 量 時 持 續 有 噁 心 症 狀, 或 是 增 加 至 治 療 劑 量 時 出 現 噁 心 感, 此 時 可 延 長 低 劑 量 的 適 應 期 限, 直 到 噁 心 感 消 除, 此 外, 睡 眠 障 礙 亦 為 臨 床 使 用 常 見 之 不 良 反 應 國 外 曾 有 Varenicline 服 用 後 產 生 自 殺 意 念 嘗 試 自 殺 等 嚴 重 情 緒 或 精 神 障 礙 的 藥 物 不 良 事 件 (adverse events), 但 在 F D A 監 測 下, 上 述 不 良 事 件 並 未 與 varenicline 的 使 用 有 確 切 之 因 果 關 係, 且 後 續 的 個 案 對 照 研 究 顯 示, 比 較 使 用 varenicline 與 NRT 戒 菸 者 在 治 療 後 2 個 月 內, 因 精 神 疾 病 相 關 診 斷 之 住 院 機 率 並 無 差 異 但 FDA 仍 建 議 醫 師 在 處 方 前, 應 先 瞭 解 使 用 者 任 何 精 神 疾 病 之 相 關 病 史, 處 方 後 則 必 須 密 切 觀 察 服 用 者 之 情 緒 或 精 神 狀 態 變 化, 而 國 內 使 用 迄 今 並 無 接 獲 類 似 藥 物 不 良 事 件 之 通 報 曾 有 研 究 指 出, 在 varenicline 戒 菸 治 療 的 臨 床 試 驗 過 程 中, 治 療 組 之 心 血 管 疾 病 發 生 率 高 於 對 照 組 (1.06% vs. 0.82%, OR=1.72 [95% CI: 1.09-2.91]), 且 兩 組 風 險 之 絕 對 差 異 僅 0.24%, 隨 後 發 表 更 大 規 模 統 合 分 析 (meta-analysis) 則 指 出 varenicline 治 療 組 與 對 照 組 之 間 的 心 血 管 疾 病 發 生 率 之 並 未 達 統 計 上 的 顯 著 差 異 (OR=1.41 [95% CI: 0.82-2.42]) 一 項 針 對 丹 麥 在 2007-2010 年 間 接 受 varenicline 與 bupropion SR 處 方 的 世 代 研 究, 結 果 顯 示 在 兩 年 的 追 蹤 期 間, 兩 組 戒 菸 治 療 者 在 心 血 管 或 腦 血 管 疾 病 的 發 率 與 致 死 風 險 並 無 差 異 併 用 治 療 (Combination therapy) 與 延 長 用 藥 嘗 試 戒 菸 時 透 過 輔 助 藥 物 治 療 可 有 效 減 緩 禁 斷 症 狀, 但 仍 會 遭 遇 一 些 偶 發 急 性 強 烈 的 吸 菸 渴 求, 這 些 突 發 狀 況 常 與 情 境 刺 激 有 關, 例 如 看 見 某 人 吸 菸 或 情 緒 不 穩 定, 針 對 這 種 突 發 性 需 求, 因 此 可 將 速 效 型 NRT 製 劑 作 為 緊 急 用 藥, 迅 速 降 低 對 尼 古 丁 的 突 發 渴 求, 以 防 戒 菸 失 敗 對 預 期 可 能 出 現 渴 求 的 狀 況, 例 如 冗 長 的 會 議 塞 車 或 通 勤 或 是 與 吸 菸 者 聚 餐 或 交 際 時, 也 可 事 先 使 用 速 效 型 藥 物 或 者 使 用 單 一 藥 物 治 療 無 效 時, 目 前 也 會 考 慮 合 併 用 藥 以 增 強 戒 菸 治 療 效 果 併 用 治 療 的 原 則 係 以 非 尼 古 丁 藥 物 搭 配 尼 古 丁 藥 物 使 用, 或 是 使 用 長 效 型 尼 古 丁 藥 物 ( 貼 片 ) 搭 配 速 效 型 尼 古 丁 藥 物 ( 口 嚼 錠 口 含 錠 口 腔 吸 入 劑 ) 使 用, 通 常 用 於 治 療 高 度 尼 古 丁 依 賴 患 者, 或 者 對 僅 使 用 單 一 種 藥 物 無 法 有 效 降 低 戒 斷 症 狀 或 停 止 吸 菸 者 併 用 藥 物 的 理 由 在 於 使 用 一 種 被 動 式 藥 物 如 尼 古 丁 貼 片, 提 供 固 定 劑 量 尼 古 丁, 使 戒 治 者 體 內 保 有 一 定 基 本 濃 度, 再 加 上 另 一 種 可 自 行 調 節 劑 量 之 速 效 藥 物 如 口 嚼 二 代 戒 菸 治 療

60 第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 育 課 程 基 本 材 錠, 作 為 救 急 藥 物 以 緩 解 突 發 之 菸 癮 併 用 兩 種 NRT 藥 物 期 使 戒 斷 症 狀 獲 得 較 好 之 控 制, 進 而 改 善 戒 菸 療 效 似 乎 為 一 合 理 之 策 略, 某 些 藥 物 標 示 雖 會 警 告 不 宜 與 他 種 NRT 藥 物 併 用, 不 過 依 據 既 有 研 究 證 據, 相 較 於 單 一 藥 物 治 療, 併 用 NRT 藥 物 使 用 可 以 稍 微 提 高 戒 菸 成 功 率, 且 安 全 性 相 近 英 國 的 接 受 戒 菸 治 療 者 中 使 用 併 用 療 法 之 比 例,2008 年 時 為 25.7% 2011 年 大 幅 提 高 至 44.8%, 併 用 藥 物 的 選 擇 以 經 皮 貼 片 加 上 口 腔 吸 入 劑 的 使 用 比 例 最 高 另 亦 有 研 究 顯 示 併 用 bupropion SR 與 NRT 之 戒 菸 效 果, 高 於 僅 使 用 bupropion SR 者, 雖 有 研 究 支 持 varenicline 與 NRT 併 用, 但 目 前 仍 不 建 議 與 其 他 戒 菸 輔 助 藥 物 合 併 使 用, 而 且 所 有 之 併 用 治 療 至 今 均 未 獲 得 美 國 FDA 之 正 式 核 准 使 用 NRT 治 療 期 間, 通 常 建 議 不 宜 超 過 三 個 月, 實 際 臨 床 治 療 時, 個 案 多 不 會 超 過 此 一 期 限, 但 確 存 在 極 少 數 長 期 使 用 NRT 之 個 案, 通 常 吸 菸 依 賴 程 度 愈 高 者, 會 使 用 NRT 愈 久, 提 早 停 用 反 而 易 導 致 再 度 吸 菸, 且 長 期 使 用 亦 未 發 現 重 大 安 全 問 題 事 實 上, 因 為 許 多 NRT 早 已 不 需 醫 師 處 方, 有 少 數 戒 菸 患 者 會 長 期 地 不 定 時 使 用 NRT, 但 至 今 未 曾 報 告 有 健 康 上 之 危 險, 至 於 Bupropion SR 則 美 國 FDA 已 核 准 可 因 需 要 而 長 期 使 用 比 較 戒 菸 輔 助 藥 物 之 治 療 效 果 表 3 顯 示 接 受 NRT 治 療 後 6-12 月 之 戒 菸 結 果, 其 中 以 Cochrane collaboration 為 主 要 依 據, 並 另 外 參 考 Nides 與 Eisenberg 之 研 究 做 為 比 較 Cochrane collaboration 在 探 討 NRT 的 戒 菸 效 果 的 研 究 中, 收 錄 2008 年 4 月 之 前 完 成 的 NRT 隨 機 對 照 試 驗, 排 除 未 報 告 成 功 率 或 追 蹤 未 達 6 個 月 者, 總 共 收 集 111 個 臨 床 試 驗 43,000 名 個 案, 未 使 用 NRT 之 對 照 組 其 6 至 12 月 後 仍 維 持 不 吸 菸 者 為 8 至 13%, 而 同 一 期 間 使 用 NRT 之 實 驗 組 其 戒 菸 率 可 增 加 至 14 至 24%, 此 一 結 果 與 以 往 較 小 型 之 研 究 類 似 使 用 尼 古 丁 藥 物 輔 助 戒 菸 時, 開 始 治 療 之 後 6-12 月 仍 維 持 不 吸 菸 狀 態 之 機 率 大 約 是 安 慰 劑 組 的 1.4-2.1 倍, 其 中 鼻 噴 霧 劑 的 效 果 看 來 似 乎 較 佳, 但 直 接 比 較 不 同 NRT 藥 物 之 治 療 效 果, 發 現 皆 無 顯 著 差 異 在 非 尼 古 丁 藥 物 方 面, 服 用 Bupropion SR 治 療 7 至 12 週 後, 超 過 6 個 月 以 上 仍 保 持 戒 菸 成 功 者, 約 為 安 慰 劑 組 的 1.7-2.1 倍, 效 果 也 和 NRT 接 近 Varenicline 之 戒 菸 效 果 與 安 慰 劑 比 較 時,Cochrane Collaboration 結 果 顯 示 開 始 治 療 6-12 個 月 後 之 OR 為 2.33 (95%CI 1.95-2.80),Eisenberg 的 研 究 則 OR=2.55 (95%CI 1.99-3.24), 僅 稍 高 於 NRT 若 直 接 比 較 varenicline 與 bupropion SR 治 療 6 個 月 以 後 之 戒 菸 率, 則 OR 為 1.52 (95%CI 1.22-1.88) 或 2.18 (95%CI 1.09-4.08), 可 見 varenicline 之 戒 菸 治 療 效 果 優 於 bupropion SR, 約 可 再 提 高 戒 菸 率 1.5-2.0 倍 以 NRT 或 bupropion SR 治 療 可 使 6-12 個 月 後 的 戒 菸 成 功 率 提 高 為 對 照 組 ( 不 使 用 藥 物 者 ) 之 2 倍, 接 受 varenicline 治 療 者 則 可 提 高 為 3 至 4 倍, 因 此 varenicline 是 目 前 單 一 藥 物 治 療 效 果 最 好 的 選 擇 至 於 我 國 推 動 門 診 戒 菸 治 療 服 務 計 畫 多 年,2013 年 3 月 更 加 強 推 展 二 代 戒 菸, 大 幅 提 高 戒 菸 藥 物 給 付, 接 受 戒 菸 治 療 服 務 者 僅 需 自 付 20% 之 藥 物 費 用, 且 每 次 門 診 之 藥 品 自 付 費 用 以 200 元 為 上 限 二 代 戒 菸 實 施 前 一 年, 使 用 NRT 者 佔 76.6% 處 方 varenicline 者

第六章 戒菸的藥物治療 61 表3 臨床戒菸藥物試驗6-12月後戒菸成功率之比較 戒菸藥物 vs. 安慰劑 Odds ratio 95% CI 與安慰劑比較 Cochrane Collaboration * Other meta-analysis Nides ** Other meta-analysis Eisenberg 口嚼錠 1.43 [1.33, 1.53] 1.66 [1.52, 1.81] 1.71 [1.35, 2.21] 口腔吸入劑 1.90 [1.36, 2.67] 2.14 [1.44, 3.18] 2.14 [1.44, 3.18] 鼻噴霧劑 2.02 [1.49, 2.73] 2.35 [1.63, 3.38] 2.35 [1.63, 3.38] 經皮貼片 1.66 [1.53, 1.81] 1.81 [1.63, 2.02] 1.81 [1.63, 2.02] 口含錠 2.00 [1.63, 2.45] 2.05 [1.62, 2.59] 2.05 [1.62, 2.59] Bupropion SR 1.69 [1.53, 1.85] 2.06 [1.77, 2.40] 2.12 [1.76, 2.56] Varenicline 2.33 [1.95, 2.80] 2.55 [1.99, 3.24] Varenicline vs. bupropion 1.52 [1.22, 1.88] 2.18 [1.09, 4.08] 含尼古丁藥物 * Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD 000146.pub3. ** Eisenberg MJ, FilionKB, Daniel YavinD, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179(2):135-44. Nides M. Update on Pharmacologic Options for Smoking Cessation Treatment. Am J Med 2008;121 (4A):S20 S31. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub3. 8.5% bupropion SR者4.1% 併用藥物 NRT中之克菸貼片 口嚼錠或口含錠 者僅0.6% 有9.9%在治療過程中曾經使 二代戒菸後可達30% 用不同藥物 二代戒菸實施後一年 用 藥分布呈現明顯改變 NRT使用者降至 結語 52.1% 處方varenicline者提高至25.4% 1990年代初期 僅有尼古丁口嚼 bupropion SR者略增至5.8% 併用藥物 錠可用於戒菸治療 但目前已有各式 者提高為5.6% 有11.4%在治療過程中 藥物可供臨床使用 無論是使用NRT 曾更換不同藥物 至於治療開始後6個月 bupropion SR或varenicline協助進行戒菸 抽樣電訪之7日點戒菸成功率(7-day point 治療 是最符合成本效益的健康照護措 abstinence rate at 6 months)則列於表4 施 未來數年之內 目前尼古丁疫苗也 以varenicline為最高 接近40% 其次為 已進入臨床試驗階段 此一過程有如不 二代戒菸治療 非尼古丁藥物

62 第六章 戒菸的藥物治療 表4 二代戒菸實施前後不同藥物之戒菸成功率比較 (2011.03-2011.09 vs.2012.03-2012.09) 六個月後之七日點戒菸成功率 使用藥物 育課程基本材 二代戒菸實施前 二代戒菸實施後 Varenicline 38.5% 36.6% Bupropion SR 24.6% 28.4% NRT 23.6% 25.6% 克菸貼片 29.2% 30.3% 口嚼錠或口含錠 27.7% 30.0% 淨菸貼片 23.9% 26.6% 吸入劑 23.7% -- 同種類抗生素的發展 臨床醫師應對戒 菸輔助治療有所瞭解 協助有意戒菸者 有更多樣 更有效的選擇 嘗試戒菸者能否成功停止吸菸受到 多項因素影響 如戒菸意願 尼古丁依 賴程度 戒治過程所獲得之諮商支持以 及是否使用藥物協助 研究亦證實如欲 降低吸菸相關疾病之威脅與治療費用 則應將戒菸治療藥物納入健康保險給 付 才能使廣大的慢性吸菸民眾獲得有 效治療 我國從91年1月開始課徵 菸品 健康福利捐 同年9月國民健康署即推 動 門診戒菸治療服務計畫 正式將 戒菸治療服務納入健康照護體系中 至 101年3月起推動二代戒菸服務 大幅提 高戒菸藥物之費用補助 降低藥物治療 之經濟負擔 使得有意戒菸者更能輕鬆 接受戒菸治療服務 排除醫療專業人員 提供服務的障礙 進而有效減少吸菸率 與相關疾病的威脅 參考文獻 1. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23; (1): CD000146. 2. Holm KJ, Spencer CM: Bupropion: a review of its use in the management of smoking cessation. Drugs 2000; 59: 1007-24. 3. Cahill K, Stead LF, Lancaster T: Nicotine partial receptor agonist for smoking cessation. (Review) Cochrane Database for Systematic Review 2007; (1): CD006103. 4. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ: Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006; 6: 300. 5. S h a h S D, Wi l k e n L A, Wi n k l e r S R, L i n S J : Systematic review and meta-analysis of combination therapy for smoking cessation. J Am Pharm Assoc 2008; 48: 659-65. 6. E i s e n b e r g M J, F i l i o n K B, Ya v i n D, e t a l : Pharmacotherapies for smoking cessation: a metaanalysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-44. 7. Garrison GD, Dugan SE: Varenicline: a first-line treatment option for smoking cessation. Clin Ther 2009; 31: 463-91. 8. Gl ov e r E D, Ra t h JM : Va r en i cl i ne : p r o gr e ss in smoking cessation treatment. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 1757-67.

第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 63 9. Cahill K, Stead L, Lancaster T: A preliminary benefit-risk assessment of varenicline in smoking cessation. Drug Saf. 2009; 32: 119-35. 10. Hays JT, Ebbert JO, Sood A: Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation. Am J Med 2008; 121(4 Suppl 1): S32-42. 11. Hind D, Tappenden P, Peters J, Kenjegalieva K: Varenicline in the management of smoking cessation: a single technology appraisal. Health Technol Assess 2009; 13 Suppl 2: 9-13. 12. Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al: Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and metaanalysis. CMAJ 2011; 183: 1359-66. 13. Prochaska J, Hilton J: Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and metaanalysis. BMJ 2012; 344: e2856. 14. Meyer TE, Taylor LG, Xie S, et al: Neuropsychiatric events in varenicline and nicotine replacement patch users in the Military Health System. Addiction 2013; 108: 203-10. 15. Svanström H, Pasternak B, Hviid A: Use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ 2012; 345: e7176. 16. Graham DJ, By K, McKean S, Mosholder A, Kornegay C, Racoosin JA, et al: Cardiovascular and mortality risks in older Medicare patients treated with varenicline or bupropion for smoking cessation: an observational cohort study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014; 23: 1205-12. 17. Johnson M, Anderson P, Lockhart I: General practitioner prescribing of single and combination nicotine replacement therapy in the UK: a retrospective database study. BMC Fam Pract 2014; 15: 47. 二 代 戒 菸 治 療

64 第 七 章 預 防 復 吸 邱 南 英 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 復 吸 的 問 題 2. 治 療 的 目 的 : 完 全 戒 菸 或 減 害 3. 評 估 與 治 療 計 畫 4. 辨 識 復 吸 的 高 危 險 情 境 5. 預 防 復 吸 的 訓 練 適 應 技 巧 6. 藥 物 治 療 7. 處 理 再 吸 以 免 復 吸 8. 其 他 的 治 療 處 置 方 法 關 鍵 字 復 吸 再 吸 破 戒 效 應 高 危 險 情 境 行 為 介 入 藥 物 治 療 適 應 技 巧 前 言 使 用 菸 品 迄 今 仍 為 最 可 預 防 疾 病 與 死 亡 的 原 因, 故 推 展 戒 菸 刻 不 容 緩 目 前 最 佳 的 戒 菸 治 療 約 可 使 一 年 的 戒 菸 率 達 30%, 不 過 統 計 資 料 顯 示 即 使 使 用 菸 品 者 成 功 戒 除 一 整 年, 仍 有 高 達 40% 的 戒 菸 者 後 來 又 開 始 規 則 性 地 使 用 菸 品 Hughes 和 其 同 僚 作 一 系 統 性 的 研 究 結 果 為 戒 菸 後 一 週 的 復 吸 率 為 49-76%, 三 個 月 的 復 吸 率 為 80-90% Hughes 等 人 的 研 究 也 發 現 自 行 戒 菸 者 的 情 形 更 糟, 其 復 吸 率 更 高 達 95% 至 98% 李 蘭 等 於 1994 年 報 告 全 台 灣 抽 樣 調 查 739 位 有 使 用 菸 品 經 驗 者 中, 未 曾 戒 菸 者 第 一 次 戒 菸 後 復 吸 者 佔 60.1%, 而 曾 戒 菸 者 再 戒 菸 後 的 復 吸 率 為 25.4% [1] ; 陳 宙 珍 在 2006 年 利 用 國 民 健 康 署 的 門 診 戒 菸 治 療 資 料 庫 進 行 次 級 資 料 分 析, 發 現 依 戒 菸 後 復 吸 的 時 間 長 短 分 類, 估 算 早 期 中 期 和 晚 期 的 復 吸 率 分 別 為 25.3% 13.8% 35.5%, 而 整 體 的 復 吸 率 為 74.5% [2] 因 此 針 對 使 用 菸 品 者 進 行 預 防 復 吸 (smoking relapse prevention) 的 工 作 益 形 重 要 美 國 文 學 家 馬 克 吐 溫 曾 諷 謔 地 說 : 戒 菸 是 我 所 做 過 最 容 易 的 事 了, 我 至 少 曾 做 一 千 次! 戒 菸 確 非 易 事, 尤 應 先 面 對 復 吸 的 問 題 復 吸 預 防 模 式 ( r e l a p s e prevention[rp]model) 由 Marlatt 及 其 同 事 於 1985 年 首 創 [6], 提 出 復 發 的 認 知 行 為 模 式 ( 見 圖 1),2004 年 又 提 出 復 發 的 動 態 模 式 到 現 在 依 然 深 遠 影 響 戒 菸 規 劃 但 是, 現 今 已 有 許 多 吸 菸 及 尼 古 丁 依 賴 的 治 療, 一 些 近 來 的 研 究 以 實 證 醫 學 的 方 式 支 持 行 為 治 療 和 藥 物 治 療 確 實 對 戒 菸 有 療 效, 現 在 醫 師 可 以 選 擇 多 種 方 法

第七章 預防復吸 65 圖1 復發的認知行為模式 烉 來協助有意願戒菸者完成心願 只是大 多數的文獻並未好好區分一般的戒菸治 療與預防復吸的處置 預防復吸的治療議題 控制菸品的中心任務是減少使用菸 品所導致的疾病與死亡 讓菸品的使用 者戒除其使用為最重要的方法[7] 不過也 有些人主張減害 如減少菸品中的有害 物質或以行為治療技巧使人減少吸菸量 [8] 雖然這些主張有不少的贊同者 可 是仍有爭議 因為危害仍在 所以完全 戒除或許才是努力的目標 預防復吸就 是達成完全戒除過程中需做好的重要事 項 評估與治療計畫 使用菸品者是具異質性的 沒有一 套處置模式可以適用於所有的人 為了 做好介入處理 適宜的評估不能忽略 於個別治療中 評估其預後很重要 有相當多的有關因素均得列入考量 如尼古丁依賴的程度就是其中一項很重 炸 要的預後指標 Fagerström 耐受度問卷 (Fagerström Tolerance Questionnaire, FTQ) 和Fagerström尼古丁依賴量表(Fagerström Test for Nicotine Dependence, FTND) 為 廣被使用的工具 其他像評估戒菸的動 機 對菸害的瞭解 社會支持 有無 共病(co-morbidity)的精神疾患 自我效 能(self-efficacy)等均有其重要性 尤其 像共病人格疾患(co-morbid personality disorder)和精神病理狀況與尼古丁依賴 治療的預後可能有關聯 如有憂鬱症病 史的吸菸者於戒菸時常出現憂鬱症狀惡 化 他們的戒菸成功率較低而復吸率也 較高 其他精神疾病病患的吸菸率比一 般人高 同時戒菸動機低 戒菸率也 較低 等 因此於戒菸前對於有共病 情形的吸菸者進行戒菸前介入(pre-quit interventions)為必要的措施 治療共病的 精神疾病是工作項目之一 近端介入處置 Proximal Interventions 預防復吸模式強調在復吸過程中 特殊危險情境的重要性 在Marlatt 和 二代戒菸治療 炷

66 第 七 章 預 防 復 吸 育 課 程 基 本 材 Gordon 的 理 論 模 式 中 已 有 實 證 研 究 佐 證 [6], 顯 示 在 一 些 特 殊 的 狀 況 下 容 易 再 吸, 這 些 狀 況 包 括 處 於 壓 力 下 負 向 情 緒 飲 酒 周 遭 有 人 使 用 菸 品 等, 不 過 吸 菸 並 非 是 不 可 避 免 的, 經 過 適 宜 的 處 理 仍 可 使 再 吸 (lapse) 不 會 轉 變 成 復 吸 (relapse) 這 是 保 持 戒 菸 狀 況 的 初 始 步 驟, 高 危 險 情 境 包 含 情 緒 狀 況 ( 如 使 用 菸 品 的 渴 慾 沮 喪 過 度 興 奮 與 人 發 生 爭 執 有 工 作 壓 力 哀 傷 ) 活 動 ( 如 飲 酒 參 加 宴 會 ) 年 節 環 境 ( 如 旁 邊 有 人 使 用 菸 品 ) 台 灣 研 究 復 吸 的 資 料 顯 現, 當 使 用 菸 品 者 決 定 戒 菸 時, 感 覺 最 困 難 的 是 除 了 要 克 服 戒 斷 症 狀 外, 自 我 形 象 的 轉 變 和 內 心 的 矛 盾 衝 突 常 是 復 吸 的 主 要 原 因 [3] ; 大 學 生 復 吸 的 原 因 則 包 括 受 周 遭 朋 友 和 環 境 的 誘 惑 難 以 控 制 的 菸 癮 或 習 慣 負 向 的 情 緒 反 應 對 使 用 菸 品 的 正 向 期 待 及 不 良 的 戒 菸 失 敗 感 受 [4] ; 門 診 戒 菸 治 療 計 畫 病 患 一 年 追 踪 的 結 果, 分 析 未 能 戒 菸 或 復 吸 的 較 低 危 險 性 因 素 包 括 年 齡 較 大 於 目 標 戒 菸 日 嘗 試 戒 菸 看 戒 菸 門 診 的 次 數 較 多 使 用 藥 物 治 療 的 時 間 較 長 [5] ; 門 診 戒 菸 治 療 資 料 庫 的 資 料 以 多 變 項 統 計 分 析, 發 現 與 戒 菸 者 復 吸 有 關 的 因 素, 在 個 人 因 素 方 面 : 包 括 尼 古 丁 依 賴 的 程 度 過 去 的 戒 菸 次 數 睡 眠 品 質 運 動 與 否 飲 酒 的 頻 率 ; 在 環 境 因 素 方 面 為 同 住 者 有 吸 菸 家 人 的 數 目 ; 戒 菸 治 療 因 素 方 面 為 醫 療 院 所 的 層 級 [2] 不 少 方 法 可 讓 人 辨 認 高 危 險 情 境, 如 用 開 放 型 問 句 詢 問 使 用 菸 品 者 使 用 設 計 好 的 問 卷 和 量 表 之 後 做 統 計 分 析 整 理 因 為 戒 菸 者 在 戒 菸 過 程 中, 可 能 很 快 發 生 再 吸, 因 此 於 戒 菸 前 與 擬 戒 菸 者 討 論, 導 辨 識 高 危 險 情 境 是 較 適 宜 的, 並 且 提 醒 戒 菸 者 於 戒 菸 後 仍 得 持 續 注 意 這 些 高 危 險 情 境 復 吸 危 機 的 預 後 取 決 於 外 在 高 危 險 情 境 的 處 理 和 內 在 應 對 技 巧 的 抑 制 作 用, 所 以 發 展 有 效 的 應 對 反 應 技 巧 是 預 防 復 吸 的 核 心 和 擬 戒 菸 者 溝 通, 使 之 瞭 解 應 對 技 巧 的 重 要 性, 是 戒 菸 初 期 的 重 要 工 作, 也 孕 育 其 自 我 控 制 的 感 覺 應 對 技 巧 的 訓 練 需 先 評 估 使 用 菸 品 者 當 時 的 應 對 狀 況, 應 對 策 略 於 本 質 上 可 能 是 認 知 或 行 為 的 層 面, 表 1 列 出 自 行 戒 菸 者 在 戒 菸 後 頭 十 日 內 最 常 使 用 的 九 種 應 對 策 略 [9] 一 般 而 言, 自 行 戒 菸 者 報 告 使 用 行 為 技 巧 的 情 形 比 認 知 技 巧 多, 用 來 預 防 再 發 的 適 應 反 應 可 以 是 預 期 性 ( 預 期 或 預 防 或 避 免 高 危 險 情 境 ) 的 或 立 即 的 ( 在 高 危 險 情 境 時 的 應 對 ) 一 旦 欠 缺 應 對 技 巧 或 需 要 辨 識 高 危 險 情 境 時, 技 巧 訓 練 就 是 必 要 的, 這 些 訓 練 能 以 各 種 形 式 進 行, 如 腦 力 激 盪 和 辨 認 技 巧 等, 不 過 重 要 的 是 要 讓 戒 菸 者 學 習 新 的 應 對 方 式 才 有 能 力 面 對 千 變 萬 化 不 可 預 期 的 情 況 資 料 顯 示 治 療 過 程 應 對 技 巧 的 學 習 訓 練 能 預 估 戒 菸 的 預 後 在 戒 菸 初 期 使 用 藥 物 治 療 來 預 防 再 吸 是 一 種 新 發 展 的 近 端 處 置, 速 效 尼 古 丁 取 代 治 療 用 來 預 防 再 吸 可 能 有 助 益, Shiffman Niaura Hurt 等 的 研 究 結 果 發 現 使 用 尼 古 丁 口 嚼 錠 尼 古 丁 鼻 噴 劑 能 快 速 消 減 吸 菸 的 渴 慾, 所 以 這 些 藥 物 可 用 來 做 為 戒 菸 者 面 對 誘 惑 想 吸 菸 時 的 藥 物 治 療 應 對 策 略 [10,11,12] (Cue exposure therapy, CET)

第七章 預防復吸 遠端介入處置 Distal Interventions 使用菸品者的生活型態經常有問 題 非近端介入處置所能改變者 這些 使其復吸的可能性大增 預防復吸模 式中建議使吸菸者的生活型態正常 將 希望如何 變成 應該如何 使用 正向的活動像運動 下棋 聽音樂 或 者藥物來取代使用菸品 另外運用社會 支持網路來改變生活 也可使復吸的可 能性減少 社會支持介入 一般的社會支持包括社會接觸 活 動和利用社會中的可用資源 找別人傾 表1 應對技巧的事例 事例 使用頻率的排行榜 行為策略 行為轉移 做事讓自己忙碌 1 打電話取代吸菸 呼吸練習 慢呼吸三次 2 假裝吸菸 食物和飲料 喝一杯水 3 吃水果 口嚼物品 嚼口香糖 6 嘴角含牙籤坐在餐廳中的非吸菸區 控制刺激 早上不喝咖啡 8 爬樓梯 簡便運動 做體操 9 認知策略 自我激勵 認為我做得到 視自己為非吸菸者 認知轉移 想想什麼是該做的 思考使用菸品的負面影響 想想讓孩子能呼吸新鮮的空氣有多棒 想到使用菸品可能致癌 資料來源 擷取自O'Connell et al.,1998 4 5 7 二代戒菸治療 暴露暗示治療是一種行為治療 基 於當人們看到菸品或聞到菸味時會產生 制約反應(conditioned reactions) 而這 些反應會致使人們復吸 制約反應包括 渴慾吸菸及生理上的反應刺激如分泌唾 液 預防復吸模式中對預後的期待 自 我效能 應對 等社會認知變項會影響 面臨暗示時的狀況 暴露暗示治療的治 療目標為去除暗示的制約反應的連結 可以反覆使之暴露於使用菸品的暗示 中 但是卻無法吸菸來處理 另一目標 為藉此讓戒菸者處於使用菸品暗示中練 習應對技巧 67

68 第 七 章 預 防 復 吸 育 課 程 基 本 材 訴 協 助 解 決 困 境 等, 這 些 或 許 和 戒 之 負 向 行 為 則 會 使 復 吸 率 增 加 [15] 但 是 菸 無 特 殊 直 接 的 關 係, 可 是 仍 有 相 當 的 Cochrane 資 料 庫 表 示 社 會 支 持 介 入 和 控 制 助 益 特 定 的 戒 菸 支 持 者 則 為 與 戒 菸 有 介 入 比 較 並 不 能 增 加 戒 菸 率, 不 過 營 造 關 的 人 員 團 體 機 構 社 會 支 持 可 以 支 持 的 環 境 對 於 戒 菸 者 總 是 好 的 Fiore 增 加 人 們 戒 菸 的 動 機, 產 生 正 面 增 強 作 等 於 2000 年 曾 建 議 對 於 戒 菸 者 提 供 治 療 用 引 致 戒 菸 和 保 持 戒 菸, 也 能 減 少 壓 力 內 和 治 療 外 的 支 持 介 入, 見 表 2 [16] 源 的 影 響 實 證 研 究 發 現 使 用 菸 品 者 周 遭 的 人 們, 尤 其 是 配 偶 的 行 為 和 戒 菸 的 狀 況 有 關, 如 果 表 現 正 向 的 支 持 行 為 如 使 用 菸 品 者 戒 菸 後 經 常 出 現 食 慾 增 讚 美 鼓 勵 戒 菸, 則 預 後 較 好 [13,14] ; 反 加 體 重 上 升 的 情 形, 這 些 也 常 導 致 復 2 支 持 性 治 療 的 成 份 例 子 治 療 內 的 支 持 介 入 鼓 勵 人 們 計 劃 戒 菸 注 意 那 些 是 可 用 的 尼 古 丁 依 賴 治 療 留 意 一 半 的 曾 吸 菸 者 目 前 已 戒 菸 與 吸 菸 者 溝 通 使 之 相 信 自 己 有 能 力 戒 菸 表 達 關 懷 詢 問 人 們 對 戒 菸 的 感 覺 鼓 勵 人 們 談 論 戒 菸 的 過 程 詢 問 : 直 接 表 示 關 切 並 有 意 願 協 助 戒 菸 和 人 們 開 放 性 地 討 論 他 們 所 關 切 戒 菸 後 的 問 題 過 去 戒 菸 的 經 驗 及 矛 盾 的 感 受 為 什 麼 想 戒 菸? 對 於 戒 菸 的 擔 心 及 關 心 的 有 關 事 項? 曾 努 力 的 成 果 是 什 麼? 當 戒 菸 時 所 遭 遇 的 困 難 有 哪 些? 治 療 外 的 支 持 介 入 訓 練 人 們 有 渴 望 支 持 的 想 法 和 技 巧 呈 現 相 關 的 技 巧 使 人 們 瞭 解 練 習 尋 求 自 家 屬 朋 友 等 處 獲 得 支 持 協 助 人 們 處 於 無 菸 環 境 協 助 人 們 辨 認 能 支 持 他 們 的 人 快 速 尋 求 支 持 提 醒 人 們 尋 找 支 持 告 知 人 們 相 關 的 社 會 資 源, 如 : 戒 菸 熱 線 協 助 專 線 醫 療 人 員 安 排 醫 療 環 境 外 的 支 持 與 各 種 資 源 連 繫 ( 資 料 來 源 : 擷 取 自 Fiore et al.,2000) 讓 人 們 相 互 協 助 支 持

第 七 章 預 防 復 吸 69 吸, 因 此 控 制 體 重 對 於 避 免 復 吸 也 很 要 緊 運 動 可 以 使 人 放 鬆, 也 能 讓 人 有 興 奮 愉 快 的 感 覺, 能 視 為 一 種 正 向 成 癮 取 代 吸 菸, 運 動 亦 可 改 善 人 們 的 情 緒, 減 少 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 的 不 適, 又 能 避 免 增 加 體 重, 一 舉 數 得 ; 女 性 更 在 乎 體 重 問 題, 所 以 運 動 和 控 制 體 重 似 可 減 低 女 性 戒 菸 者 的 復 吸 只 是 目 前 各 種 質 與 量 的 研 究 結 果 顯 示 體 重 控 制 介 入 可 減 少 復 吸 的 證 據 很 弱 [16,17] Marcus 及 Perkins 對 女 性 吸 菸 者 的 研 究 則 有 正 向 的 結 果 [18,19] Hughes Goldstein Hurt 與 Shiffman 於 1999 年 發 表 的 文 獻 指 出 藥 物 治 療 是 協 助 吸 菸 者 戒 菸 及 預 防 復 吸 的 有 效 工 具 [20] 藥 物 治 療 與 行 為 治 療 並 不 衝 突, 甚 至 兩 者 合 併 會 更 有 療 效, 使 戒 菸 率 提 昇 藥 物 治 療 中 的 尼 古 丁 取 代 治 療 (nicotine replacement treatment, NRT) 能 減 少 戒 斷 症 狀, 已 有 數 種 尼 古 丁 取 代 治 療 被 證 實 有 功 效, 諸 如 尼 古 丁 貼 布 尼 古 丁 口 嚼 錠 尼 古 丁 喉 糖 尼 古 丁 吸 入 劑 尼 古 丁 鼻 噴 劑, 許 多 研 究 將 數 種 尼 古 丁 取 代 治 療 的 藥 物 合 併 使 用, 使 戒 菸 率 增 加, 減 少 使 用 菸 品 的 渴 慾 和 戒 斷 症 候 群 的 不 適, 當 面 臨 強 烈 渴 慾 使 用 菸 品 時, 加 上 救 急 的 劑 量 可 避 免 再 使 用 菸 品, 不 過 雖 然 文 獻 建 議 合 併 治 療 既 安 全 也 有 效, 可 是 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 並 未 核 准 這 種 用 法 至 於 其 他 非 尼 古 丁 取 代 治 療 的 藥 物 如 :bupropion varenicline nortriptyline clonidine, 前 兩 者 為 第 一 線 用 藥, 後 兩 者 為 第 二 線 用 藥 Bupropion 及 nortriptyline 屬 於 抗 憂 鬱 劑, 對 於 一 些 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 使 用 菸 品 者 使 用 抗 憂 鬱 劑 來 進 行 戒 菸, 可 以 減 少 憂 鬱 症 的 症 狀 再 出 現 或 惡 化, 又 可 戒 菸, 是 應 該 考 量 的 治 療 選 擇, 另 外 bupropion 對 於 在 乎 增 加 體 重 的 戒 菸 者 可 減 緩 體 重 增 加 的 發 生, 亦 可 減 少 復 吸 藥 物 治 療 是 有 效 的 戒 菸 治 療 方 法, 不 過 擬 戒 菸 者 必 須 配 合 醫 囑 使 用 藥 物 才 行, 這 包 括 使 用 正 確 的 劑 量 及 使 用 於 適 當 的 時 間 配 合 度 不 佳 自 行 減 量 未 於 指 示 的 時 間 用 藥 等, 均 是 藥 物 治 療 失 敗 的 主 要 原 因 所 以 給 擬 戒 菸 者 清 楚 的 說 明 指 示 行 為 治 療 都 是 提 高 合 作 度 的 重 要 方 法, 尤 其 是 劑 量 應 該 要 達 到 有 療 效 的 劑 量 才 可, 也 應 該 探 討 阻 礙 人 們 不 能 遵 從 醫 囑 的 因 素, 設 法 去 除 一 些 迷 思, 提 供 正 確 的 觀 念, 系 統 性 的 介 入, 偵 測 配 合 度, 加 強 設 定 目 標, 進 行 討 論 來 提 高 醫 囑 遵 從 性 (Motivational interviewing) 任 何 戒 除 物 質 不 當 使 用 的 行 為 均 常 帶 來 矛 盾 掙 扎, 緣 於 此 介 入 處 置 需 設 計 增 加 改 變 的 動 機, 因 此 動 機 性 會 談 益 形 重 要 動 機 性 會 談 應 注 意 形 式 與 內 容, 需 注 意 必 須 是 非 面 質 性 的, 要 以 個 案 為 中 心, 介 入 哲 學 理 念 之 重 點 在 於 改 變 個 案 的 行 為, 內 容 方 面 最 好 能 涵 蓋 目 前 的 狀 況 期 待 的 改 變, 經 由 討 論 回 饋 分 析 戒 菸 的 利 弊 得 失 之 前 的 經 驗 看 法 等 Emmons 報 告 經 由 動 機 性 會 談, 許 多 使 用 菸 品 者 發 現 他 們 更 能 瞭 解 菸 品 對 其 負 面 的 影 響 [21] Colby 的 研 究 呈 現 動 機 性 會 談 對 戒 菸 有 幫 助 [22] (Expectancy challenge) 很 多 的 使 用 菸 品 者 對 於 菸 品 抱 持 正 面 的 看 法, 也 常 認 為 戒 菸 是 很 困 難 的, 對 於 戒 菸 有 負 面 的 想 法, 如 會 增 加 食 慾 和 體 重 引 起 情 緒 低 落 戒 菸 藥 物 有 不 少 的 副 作 用 等 可 以 經 由 一 些 方 二 代 戒 菸 治 療

70 第七章 預防復吸 育課程基本材 法 如 邀請菸害的受害者現身說法控 訴菸害來挑戰使用菸品者對菸品的正向 期待 促使其產生改變的動機 增強自 我效能 使之走向戒菸之路 並保持戒 菸 在開始戒菸之前應先做評估 先瞭 解吸菸者的看法 之後進行戒菸工作 而後再追踪戒菸的成效 Shiffman曾提出 一系列使用菸品者常有的迷思 針對這 些迷思做處理或許會有功效 只是改變 常很緩慢 要有耐性[23] 冥想(meditation) 漸進性肌肉放鬆 (progressive muscular relaxation)等可能 可以降低復吸率 當時認為放鬆經由減 少壓力而減少復吸 只是Fiore等在2000 年的資料分析指出放鬆和深呼吸處置並 不能預防復吸[16] 而Shiffman和Waters在 2004年發表的論文指出日常生活中的壓 力事實上與再吸的危險無關[24] 控制刺激(Stimulus control) 再吸 lapse 一次偶發使用菸品 和復吸 relapse 回到規則使用菸品的 狀況 不同 應做區分 再吸的程度遠 遠低於復吸 但是如果沒有及早適當處 理 再吸極可能演變成復吸 Kenford的 自然觀察研究結果顯示85%的再吸最終 成為復吸 [25] 再吸有許多的影響因素 諸如 情緒 環境 周遭人們 意志 力 自我效能 等 這些合稱為破戒效 應(abstinence violation effect, AVE) 理 論上破戒效應會增加繼續使用菸品的可 能性 最後導致復吸 所以如何儘早適 宜處置再吸是很重要的 研究呈現再吸 的確使戒菸者產生負面的情緒反應 自 責 自暴自棄 降低效能 一些回溯性 的研究報告較嚴重的破戒效應與復吸有 相當的關聯 Brandon和Abrams等倡議進 行破戒效應訓練(AVE training)[26,27] 由於 再吸的出現經常在戒菸後不久就出現 破戒效應訓練最好在戒菸前或戒菸後的 短時間內立即進行較好 破戒效應訓練的初步為育性活 動 告知使用菸品者雖然戒菸是目標 不過可能戒菸後會出現再吸 再吸不等 於復吸 如果再吸發生了 人們可能會 覺得有愧疚感或憂鬱 這些感覺可能讓 人認為已失敗 因此在戒菸團體心理治 療中團體的成員最好能討論他們再吸的 控制刺激是戒菸行為介入處置的核 心 控制刺激為努力改變或避免環境中 那些可能誘發使用菸品的暗示 合併適 應技巧訓練 控制刺激的第一步驟為辨 認和使用菸品有關的情境狀況 而後在 戒菸前 指導個案改變環境中的暗示 如改變往常的生活習慣 將菸品放在不 易取得的地方 做一些活動 如在無菸 餐廳用餐 遠離可能有人使用菸品的場 合等 這些改變可切斷使用菸品和環 境間的制約聯結 也能提供使用應對技 巧的經驗 Cinciripini等於1995年發表的 文獻建議控制刺激的步驟可能可以促進 認知行為戒菸治療的療效 逐漸減少菸量 在戒菸之前逐漸減少使用菸品量和 使用頻率也是一種介入處置 但是Fiore 等人於2000年分析資料發現這種作法的 效果不比未治療好 其他的遠端介入處置 或許最基本的其他的遠端介入 處置方法是減少個案和周遭吸菸的人 們接觸 減少社交場合中使用菸品者 的數目可能是預防復吸介入處置中一 項重要 基本的作法 另外早期的預 防復吸指引建議使用放鬆技巧 如 處理再吸以免復吸

第七章 預防復吸 藥物治療與再吸 有一些證據顯示戒菸的藥物治療可 能使再吸變成復吸的發展變慢使之可能 性降低 例如Hays等的研究結果顯示 長期使用bupropion和安慰劑比較 結 果呈現點戒菸盛行率(point-prevalence abstinence rate)前者較高並且較能保持戒 菸狀況 [30] 這也表示一些使用bupropion 治療的戒菸者雖然曾再使用菸品 不過 能夠再度戒菸且持續下去 因此破戒效 應訓練中倘若再加上鼓勵戒菸者持續使 用藥物治療來處理再吸是有幫助的 應 該告知吸菸者於預防復吸時應該持續維 持藥物治療 再吸時更應如此 可是如 果變成規則性吸菸且無意願戒菸時 這 些藥物就該停止使用 顯然如何避免使 再吸變成復吸是項很大的挑戰 因為迄 今沒有任何一種介入處理被證明能強力 有效避免復吸 其他的治療處置方法 每個人的使用菸品情形不同 需求 表3 預防及處理破戒效應的建議 Brown (2003)[28] 認為再用菸品是一種錯誤 但是不代表你是無力的或是失敗者 對於再用菸品的反應處置 如同你犯過的錯誤當成一種經驗來學習 應該思考為何會犯錯及如何更正與 避免以後再犯同樣的錯誤 瞭解使用一支菸品並不代表你就是一個使用菸品者 除非你讓自己繼續使用菸品 加倍戒菸的努力 不斷提醒你自己所有的成功絕非輕易可得 皆必須用心用力才能成功 不可再使用一支菸品 並且瞭解憂鬱 愧疚感 生氣的感覺當繼續保持戒菸時會日漸減少 Brandon (2003)[29] 快停止使用菸品並將所有的菸品丟掉 認為再用菸品並不等同於復吸 那也不代表已全然戒菸失敗 雖然你可能會因再吸菸對自己生氣 不過不用拿自己出氣而再繼續使用菸品 立即使用行為及心理應對的方法來處理 重新對自己承認將戒菸 儘快脫離那種不好的狀況 找朋友談 或做些讓自己放鬆的事情 千萬不可放棄戒菸 愈快承諾將再戒菸則愈容易脫離不好的情境 因為你的身體尚未再度適應尼古丁 菸鹼 從再吸菸中得到訓 什麼情況會使你再吸菸 哪些是高危險情境 你平常就應該特別小心注意 資料來源 擷取自Brown,2003;Brandon et al.,2003 二代戒菸治療 情形及再吸後的感覺 第二步驟為在再 吸之後能辨識破戒效應並作預防 處理 的技術如表3 如果破戒效應訓練能貫徹執行 則 可強力鼓勵戒菸者保持於戒菸的狀況 Brandon所發展的自助材提供一些實用 的指引 協助想戒菸者適當處理再吸菸 的認知與情緒反應 那些建議強調立即 的行為處置策略 如扔掉所有的菸品 來使人再度處於戒菸的狀態 並且自我 發願再度成為不吸菸者是很重要的 訊 息必須十分明確清楚 就是 絕不再吸 菸 71

72 第七章 預防復吸 育課程基本材 不同 面臨的狀況不同 個性不同 體 質不同 環境不同 所以並沒有一種處 置介入模式可以適用於所有的人 過尚需要設計規劃完整的研究來證實其 功效 電話諮詢(Telephone counseling) To n s t a d 和 其 同 事 使 用 尼 古 丁 疫 苗 (nicotine vaccine) niccine進行隨機安慰劑 控制的臨床試驗 結果為niccine的耐受 性佳 可增加尼古丁抗體的濃度 然而 對預防復吸沒有療效[34] 過去二十多年來針對吸菸者的電 話諮詢於全世界早已被接受 電話諮詢 用熱線方式處理或提供相關資訊 鼓勵 支持 協助解決問題或困難 等 對於 避免復吸也有助益 Cochrane資料庫分 析27個臨床試驗報告電話諮詢戒菸和無 個人接觸的介入比較 前者較有效 接 觸的次數與能否成功有關 當然諮詢的 內容也很重要 熱線的功能為當戒菸者 面臨立即的危機或高危險情境時即刻有 效 提供建議協助解決 證據顯示是有 效益的 [35] 只是得讓使用菸品者知道有 此服務 且要讓他們善加利用 自助材(Self-help materials) 曾有不少的戒菸自助材被發展出 來 他們或多或少有些貢獻 自助材 包括戒菸指引 手冊 書籍 錄音帶 錄影帶 甚至網路 不過系統性的研究 結果顯示典型的自助材只有少許的功 效[31] 2015年Unrod等人發表預防復吸小 冊加上戒菸專線的隨機控制臨床試驗的 結果 為可以稍微減少復吸[32] 網路介入 網路提供新的戒菸介入處理機會 可以利用網路(website)提供相關的資 訊 也可以電子傳遞(e-mail)和使用菸 品者接觸 甚至進行互動 當網路的使 用愈來愈頻繁時 如何好好運用做為 工具是很重要的 在國外有不少的學 者如Etter [33] Landfeldt Feil Noell Lichtenstein Boles Lenert McKay等 都曾陳述有效運用網路進行戒菸的經驗 和結果 初步都有使人激勵的結果 不 尼古丁疫苗 結論 過去二十多年來環境和戒菸處置的 規劃改變很多 人們愈來愈知道使用菸 品對人體的危害 有戒菸意願者日增 不過復吸依然是戒菸時最大的問題 如 何做好預防復吸是戒菸過程重要的工 作 重點包括暸解復吸的嚴重性 辨識 影響復吸的高危險情境 發展應對的技 巧 處理不當的迷思(myth) 避免破戒 效應 適當搭配應用行為治療及藥物治 療 等 Hajek Stead West Jarvis 和 Lancaster等於2013年的文獻回顧指出並 無足夠的證據顯示有任何行為介入方式 可以有效預防復吸 [35] 由2004年9日至 2013年Cochrane資料庫有63筆有關戒菸 後復吸的心理行為和藥物介入處置成效 的臨床試驗 然而均無新的結論 許多 面對的挑戰仍待處理 當然持續的探 討 發展與研究仍是必要的作法 誌謝 感謝義守大學醫院家庭醫學科顏簡 美珠主任提供資料及臺北市立聯合醫院 精神醫療部林式穀主任惠賜意見 參考文獻 1. 李蘭 潘怜燕 晏涵文等 台灣地區成年人之吸 菸現況 盛行率及危險因子 中華衛誌 1994 13 371-80

第 七 章 預 防 復 吸 73 2. 2006 3. 2004 17 29-66 4. 2004 51 55-63 5. 2007 17 45-52 6. Marlatt GA, Gordon JR: Relapse Prevention. New York: Guilford Press, 1985. 7. Warner KE: Tobacco harm reduction: Promise and perils. Nicotine Tob Res 2002; 4: 61-72. 8. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S: Cleaning the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington, DC: National Academy Press, 2001. 9. O'Connell KA, Gerkovich MM, Cook MR, Shiffman S, Hickcox M, Kako lewski KE: Coping in real time: using ecological momentary assessment techniques to assess coping with the urge to smoke. Res Nurs Health 1998; 21: 487-97. 10. S h i ff m a n S, S h a d e l W G, N i a u r a R, e t a l : Efficacy of acute administration of nicotine gum in relief of cue-provoked cigarette craving. Psychopharmacology(Berl) 2003; 166: 343-50. 11. Niaura R, Shadel WG: Assement to inform smoking cessation treatment. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Pratices. New York: Guilford Press, 2003: 27-72. 12. Hurt RD, Offord KP, Croghan IT, Croghan GA, Gomez-Dahl LC, Wolter TD: Temporal effects of nicotine nasal spray and gum on nicotine withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1998; 140: 98-104. 13. Copptelli HC, Orleans CT: Partner support and other determinants of smoking cessation maintenance among women. J Consult Clin Psychol 1985; 53: 455-60. 14. Mermelstein R, Lichtenstein E, McIntyre K: partner support and relapse in smoking-cessation programs. J Consult Clin Psychol 1983; 51: 465-6. 15. G l a s g o w R E, K l e s g e s R C, O ' N e i l l H K : P r o g r a m m i n g s o c i a l s u p p o r t f o r s m o k i n g modification: an extension and replication. Addict behav 1986; 11: 453-7. 16. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Gritz ER, Heyman RB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: Clinical Practice Guideline. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 17. Ussher M, West R, McEwen A, Taylor A: Efficacy of exercise counselling as an aid for smoking cessation: an randomized controlled trial. Addiction 2003; 98: 523-32. 18. Marcus BH, Albrecht AE, King TK, et al: The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 1999; 159: 1229-34. 19. Perkins KA, Marcus MD, Levine MD, et al: Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. J Consult Clin Psychol 2001; 69: 604-13. 20. Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S: Recent advances in the pharmacotherapy of smoking. J Am Med Assoc 1999; 282: 72-6. 21. Emmons KM: Increasing motivation to stop smoking. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practice. New York: Guilford Press, 2003: 73-100. 22. Colby SM, Monti PM, Barnett NP, et al: Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: a preliminary study. J Consult Clin Psychol 1998; 66: 574-8. 23. Shiffman S, Wills TA: Coping and Substance Use. Orlando: Academic Press, 1985. 24. Shiffman S, Waters AJ: Negative affect and smoking lapses: A prospective analysis. Consult Clin Psychol 2004; 72: 192-201. 25. Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS, Wetter D, Baker TB: Predicting smoking cessation: who will quit with and without the nicotine patch. J Am Med Assoc 1994; 271: 589-94. 26. Brandon TH: Forever Free. Tampa: Lee Moffitt Cancer Center and Research Institude, University of South Floria, 2000. 27. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practice. New York: Guilford Press, 2003. 28. Brown RA: Intensive behavioral treatment. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practice. New York: Guilford Press, 2003: 二 代 戒 菸 治 療

74 第 七 章 預 防 復 吸 育 課 程 基 本 材 105-14. 29. Brandon TH, Herzog TA, Webb MS: It ain't over till it's over: The case for offering relapse-prevention interventions to former smokers. Am J Med Sci 2003; 326: 197-200. 30. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al: Sustainedrelease bupropion for pharmacologic relapse p r e v e n t i o n a f t e r s m o k i n g c e s s a t i o n : a randomized,controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135: 423-33. 31. Lancaster T, Stead LF: Self-help interventions for smoking cessation. In: the Cochrane library. Oxford: Update Software, 2003. 32. Unrod M, Simmons VN, Sutlon SK, et al: Relapseprevention booklets as an adjunct to a tobacco quitline: a randomized controlled effectiveness trial. Nicotine Tob Res 2016; 18: 298-305. 33. Etter JF,le Houezec J,Landfeldt B: Impact of messages on concomitant use of nicotine replacement therapy and cigarettes: A randomized trial on the internet. Addiction 2003; 98: 941-50. 34. Tonstad S, Heggen E, Giljam H, et al: Niccine, a nicotine vaccine, for relapse prevention: A phaser II, randomized, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Nicotine Tob Res 2013; 15: 1492-501. 35. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T: Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 8. Art. No.: CD 003999. DOI:10.1002/14651858.CD003999.pub4.

75 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 大 綱 1 王 英 偉 2 蔡 世 滋 3 賴 志 冠 1 慈 濟 大 學 人 文 醫 學 科 2 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 3 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 1. 吸 菸 對 全 球 的 影 響 2. 菸 害 防 制 的 三 大 主 軸 :(1) 解 決 菸 害 防 治 策 略 的 層 次 (2) 菸 害 防 治 的 介 入 策 略 (3) 菸 害 防 治 的 基 本 策 略 3. 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 4. 國 家 進 行 菸 害 防 制 之 關 鍵 策 略 5. 台 灣 菸 害 防 制 工 作 的 里 程 碑 6. 台 灣 菸 害 防 制 政 府 策 略 與 現 況 二 代 戒 菸 治 療 關 鍵 字 菸 害 防 制 菸 草 控 制 框 架 公 約 台 灣 現 況 吸 菸 對 全 球 的 影 響 13 3 500 2020 1,000 2012 Lancet 20 (DALY) 8.5% WHO 25 by 25 2025 (NCD) 2010 25% 2025 2010 30% (WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC)

76 第八章 菸害防制的策略與實務 全球趨勢及台灣現況 前的一個重要課題 菸害防制的三大主軸 菸害防制很多的模式 歸納來說包 括1.解決菸害防制策略的層次 2.菸害防 制的介入策略 以及3.菸害防制的基本策 育課程基本材 略 1.解決策略的三個層次 全球性(global)層次 全國性(national)層次 地區性(local)層次及臨床(clinical)層次 2.菸害防制的介入策略 菸害防制介入之對策包括 (1)降 低環境暴露二手菸(Reduce explore to environmental tobacco smoke) (2)避免 開始吸菸(Reduce tobacco use initiation) (3)增加吸菸者戒菸(Increase tobacco use cessation)等三大策略 從民眾避免二手 菸的環境暴露 到避免開始吸菸 並對 吸菸者增加其戒菸的不同策略來達成菸 害的防制 圖1 3.菸害防制的基本策略 為有效推行群眾菸害防制工作 首 先必須(1)使菸害防制成為優先的公共政 策 同時(2)建立多種的支持系統 聯繫 現存的各種系統和組織 (3)反駁任何反 對菸害防制的說法 亦必須預期反對菸 害防制的巨大壓力 美國預防醫學會針對菸害防制的策 略 以實證醫學的精神 作出建議如表1 另外Jamrozik於2004年概述菸害防制 的十個群眾策略(population strategies)與 重要性 表2 Jamrozik並謂其中至少 前六項倡議有良好的證據顯示為有效的 (effective) 世界衛生組織菸草控制框架公約 為有效控制菸害所造成的全球性 健康 社會 經濟與環境等問題 世 界衛生組織菸草控制框架公約(WHO F r a m e w o r k C o n v e n t i o n o n To b a c c o Control,WHO FCTC) 於2005年2月27 日生效 該公約已成為管制菸害的國際 標準 共有168個國家完成簽署程序 我國雖礙於國際情勢未能加入世界衛生 組織 惟基於健康權之追求不分種族 圖1 菸害防制策略之概念架構

第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 77 ETS 表 1 美 國 預 防 醫 學 會 針 對 菸 害 防 制 策 略 之 建 議 介 入 策 略 建 議 + Am J Prev Med 2001;20(1S) 二 代 戒 菸 治 療 2005 1 14 2005 3 30 WHO FCTC WHO FCTC WHO FCTC 在 減 少 菸 草 需 求 的 措 施 6 10% 4%

78 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 表 2 十 個 菸 害 防 制 策 略 與 其 重 要 性 育 課 程 基 本 材 策 略 BMJ 2004;328:759-62. 重 要 性 8% 8 13 8 11 菸 草 使 用 有 害 健 康 後 果 50% 30% 13 8 14

第八章 菸害防制的策略與實務 全球趨勢及台灣現況 中 研究顯示 簡單的由醫師建議戒 菸即可達到30%的戒菸率 而由護士主 導的戒菸介入更可增加50%的成功率 WHO FCTC在減少菸草供應的措施上 國家進行菸害防制之關鍵策略 1.產生全國對菸害防制之共識 政策上的 承諾 2.根據各國菸品使用的狀況 社會政治環 境 選擇菸害防制的優先策略 3.成立全國性菸害防制委員會 作為跨部 門的協調溝通機制 並負責政策與策略 之規劃 4.依據中央選定的優先議題 建構一完整 可行的全國性菸害防制策略 5.透過立法程序 確保固定經費之來源 並務使其使用於菸害防制計畫上 6.全國之菸害防制整合於現有的中央與地 方的健康照護體系中 以確保計畫的永 續發展 7.建立監督與反制菸品產業在國內之活 動 8.建立追蹤與監督菸害防制工作的機制 世界衛生組織 菸草控制框架公 約 各締約國都承諾要加入控制菸草流 行的戰鬥 保護其人民的健康 為了 協助各國實現該承諾 世衛組織提出 MPOWER系列政策 其中包括六項十分 重要且有效的菸草控制政策 分別是 提高菸草稅率和價格 禁止菸草廣告 WHO MPOWER Monitor 成人吸菸行為調查 青少年吸 菸行為調查 職員吸菸行為 調查 醫學院校學生吸菸行為 調查等監測 Protect 法定禁菸場所與無菸環境 O f f e r 戒菸治療服務與戒菸專線服務 Warning 菸品容器健康警示圖文 Enforce 全面禁止菸品廣告 促銷與贊 助 R a i s e 每包菸課徵菸稅與健康福利捐 台灣菸害防制工作的里程碑 1984年董氏基金會成立 1 9 8 5 年 台 美 菸 酒 談 判 開 放 菸 品 進 口 同意部份廣告促銷 1987年衛生署推廣不吸菸運動三年計 畫 1988年中華民國拒菸聯盟成立 1989年亞太地區拒菸協會(APACT)在 台北成立 1 9 9 0 年 衛 生 署 台 灣 菸 害 防 制 五 年 計 畫 1 9 9 3 年 台 北 榮 民 總 醫 院 首 創 戒 菸 門 診 1997年3月4日 菸害防制法 完成立 法 9月起實施 2000年3月28日完成開徵菸品健康福利 二代戒菸治療 公約的第15條乃針對菸草製品非法交 易 各國應消除任何型式的菸草製品 非法交易 包括走私 非法生產和假 冒 各國國內市場用於零售和批發的 菸草製品只允許在該國銷售 公約的第16條禁止向未成年人銷售和 由未成年人銷售菸草製品 促銷和贊助 保護人們不受二手菸危 害 警告所有人菸草的危害 為希望戒 菸者提供幫助 以及仔細監測菸草流行 和預防政策的情況 這些政策都經過了 實踐的檢驗 證實可降低菸草使用 這六項政策能預防青少年開始吸 菸 幫助當前吸菸者戒菸 保護非吸菸 者免受二手菸危害 並防止世界各國及 其人民遭受菸草危害 79

80 第八章 菸害防制的策略與實務 全球趨勢及台灣現況 育課程基本材 捐立法 2000年修正菸害防制法 2001年國民健康局成立 癌症防治組 設菸害防制科 編纂 菸害防制方案 建議書 2002年台灣加入世貿組織WTO 菸酒 公賣局公司化 廢除菸草專賣制度 開徵菸品健康福利捐 2005年1月14日立法院審議通過 世 界衛生組織菸草控制框架公約(WHO FCTC) 3月30日經總統批准 並簽 署加入書 2006年6月24日 台灣醫界菸害防制聯 盟 成立 2009年1月11日菸害防制法修訂新法施 行 嚴格限制3人以上的工作場所全 面禁菸 每包菸品徵收健康福利捐20 元 2012年3月二代戒菸治療試辦計畫 2013年7月改制為衛生福利部國民健康 署 台灣菸害防制 政府策略與現況 為減少對菸品的需求 國民健康署 從價格與非價格措施同時實施 非價格 措施包括推動無菸支持環境 如無菸校 園 無菸軍隊 無菸社區 無菸職場 無菸醫院 訂定菸盒警示圖文 辦理菸 害防制宣導 菸害防制法檢舉與申訴專 線 菸害防制法執法人員訓練 禁止菸 品廣告 促銷及贊助 在戒菸服務部分 推動戒菸共同照 護網與二代戒菸服務人員訓練及專線服 務 在價格措施方面 包括菸品健康福 利捐的重新評估 推動菸捐調漲修法與 推動菸捐調漲之具體做法 為減少菸品供應 定期評估菸害防 制法執法成效 加強縣市實地考評以及 防制菸品非法交易 辦理菸害防制研究及監測 包括 菸害防制政策及資料庫中心蒐集維護相 關資訊 委託 菸品監測暨研究發展中 心 監測菸品之尼古丁 焦油及一氧化 碳含量 閱聽人市場區隔之研究分析 菸害防制次級資料分析計網頁建置 菸 品消費資料調查分析暨資料庫建置 落實地方政府菸害防制工作 2003 年1月委託董氏基金會成立 菸害申訴服 務中心 電話專線0800-531-531 2004年1月啟用 菸害防制法稽查處分通 報及個案管理資訊系統 2005年啟動 結合手持式(PDA)稽查系統試辦計畫 建立多元化戒菸諮詢服務體系 醫療院所戒菸服務計畫 依據菸害防制法 自2002年元月開 徵菸品健康捐 每包菸品課徵5元健康 捐 至2006年1月增加為10元 稅捐收 入之3%挹注於菸害防制之用 2002年 9月國民健康署即開辦 門診戒菸治療 試辦計畫 醫師於完成並通過 西醫 門診戒菸治療訓練課程 後 便可與國 民健康署簽約 開始執行門診戒菸治療 服務 並申報給付 門診戒菸治療試 辦計畫 實施後初具成效 遂自2004年 1月起 正式更改為 門診戒菸治療服 務 成為我國健康照護體系之例行服 務項目 使台灣成為繼英國之後 全世 界第二個在政府健康照護服務中提供戒 菸治療之國家 另為提升戒菸服務之可 近性 加強戒菸服務品質管理 自2012 年3月起 推出 二代戒菸治療試辦計 畫 門診 住院 急診及社區藥局皆 可提供戒菸服務 戒菸藥品由菸品健康 福利捐補助 每次藥費不超過200元 而合於社會救助法規定之低收入戶保險 對象及山地原住民暨離島地區全免 部

第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 81 10 1 2012 3 3 1 4 8 3 2 二 代 戒 菸 的 好 處 200 1 70 1 2 5 6 5,481 1 11-15 42 3 6 二 代 戒 菸 治 療 項 目 名 稱 表 3 戒 菸 治 療 服 務 之 給 付 內 容 2003 年 9 月 至 2004 年 12 月 2005 年 1 月 至 2006 年 3 月 1. 250 / 350 / 370 / 2. 250 / 500 / ( ) 400 / 500 / ( ) 2006 年 4 月 起 2012 年 3 月 起 250 / 270 / 250 / 500 / ( ) 250 / 270 / * * * 3. 4. 50 / (3 6 ) 5. 100 / (2012.9 ) 6. 100 / ( ) 100 / ( ) 100 / ( ) 8 3 2

82 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 表 4 一 二 代 戒 菸 服 務 內 容 比 較 育 課 程 基 本 材 一 代 戒 菸 治 療 服 務 250 / 11~53 / 100 / 250 / 2 250 / 二 代 戒 菸 服 務 11~53 / 100 / 合 理 用 藥, 按 公 告 額 度 補 助 4 藥 品 僅 須 繳 交 20% 以 下 最 高 200 元 之 部 分 負 擔 20% 門 診 住 院 急 診 社 區 藥 局 衛 暨 個 案 管 理 費 100 / 個 案 追 蹤 費 50 / 3 6 4,400~1 3736 3 2002 12 (Taiwan College of Family Physicians) (Office for Smoking Cessation Service OSCS) 6 1 7-day point 表 5 層 級 別 戒 菸 治 療 服 務 :6 個 月 後 7 日 點 戒 菸 成 功 率 之 電 訪 結 果 1 6 個 月 個 案 數 2 戒 菸 成 功 率 23,255 (4.3%) 47,368 (8.8%) 51,715 (9.6%) 344,973 (64.1%) 71,148 (13.2%) 31.8% 28.8% 25.2% 21.4% 27.2% 538,459 24.0% 1. 2002 9 2012 10 2. 2002 9 2012 6 2012 1-6 6-12

第八章 菸害防制的策略與實務 全球趨勢及台灣現況 戒菸專線服務及網址 0800-63-63-63 www.tsh.org.tw 服務時間 週一至週六早上9點至晚上 9點 戒菸專線可提供的協助 包括提 供戒菸資訊 戒菸手冊 藥物 戒菸 班 協助吸菸者找到戒菸的理由 及動機 決定戒菸 設定戒菸日 陪伴 支持 討論 解決困境 增加 戒菸者自信心 有關菸害防制的網站 1.台灣 衛生福利部國民健康署菸害防制資訊 網http://tobacco.hpa.gov.tw/index.aspx 臉書網站https://www.facebook.com/ hpagov 健康九九網站http://health99.hpa.gov. tw/default.aspx 國民健康署網站http://www.hpa.gov.tw/ 2.美國 CDC www.cdc.gov/tobacco/global/index.htm 3.世界衛生組織 www.who.int/topics/smoking/en/ 4.國際菸害防制網絡 The International Tobacco Control Network www.globalink.org www.tobaccopedia.org www.tobaccoacademy.org 5.Action on Smoking and Health,UK http://www.ash.org.uk 6.Action on Smoking and Health,US http://www.ash.org 7.Action on Smoking and Health, Australia http://www.ashaust.org.au 參考文獻 1. WHO:Building blocks for tobacco control. 2004. 2. WHO:WHO evidence-based recommendations on the treatment of tobacco dependence. WHO European, 2001. 3. WHO:WHO Framework convention on tobacco 二代戒菸治療 abstinence 指受電訪當時與之前7天維 持不吸菸狀態 如表5所示 至2012年 10月底依不同醫療層級區分 醫學中心 所服務之個案最少 為23,255名 但6個 月成功率最高 達31.8% 相對地 基層 院所提供治療服務之個案最多達344,973 人 但6個月成功率較低 為21.4% 所有個案6個月後之7日點戒菸成功率為 24.0% 若換算出戒菸成功個案數時 醫 學中心所貢獻之維持6個月之戒菸個案為 7,395人 基層院所則可高達83,138人 顯示基層院所治療個案之數目比重超越 其戒菸治療成功率之比重 顯示普及服 務所帶來之效應較提升治療成功率來得 顯著 由於在全世界各主要國家影響國 民健康 所有引起死亡的原因(all cause mortality)之排序中 吸菸高居二 三 順位 美國第二 歐洲國家及日本第 三 故戒菸治療服務必須成為健康照 護服務之核心內容 我國目前之成年吸菸人口約360萬 戒菸治療服務未來更應力求普及 便利 與可近性 基層醫療必須扮演重要 關 鍵之角色 再則 提供服務時必須重視 如孕婦 勞工與低社經階層等特殊族群 之需求 因這些族群因吸菸所致之傷害 最大 且社經地位弱勢者接受之健康照 護常明顯不足 吸菸所致相關疾病仍然 是民眾健康的最大威脅 我國之實施成 果 已漸漸引起國際之注意與肯定 未 來應繼續保持業務之穩定與成長 需更 積極強調戒菸治療在健康照護上之重要 性 維護民眾健康於早期 使醫療資源 獲得更好利用 83

84 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 育 課 程 基 本 材 control (WHO FCTC) - mobilizing the world for global public health. 2006. 4. Jamrozik K: Population strategies to prevent smoking. BMJ 2004; 328: 759-62. 5. Hopkins DP, Husten CG: Evidence reviews and recommendations on interventions to reduce tobacco use and exposure to environmental tobacco smoke: A summary of selected guidelines. Am J Prev Med 2001; 20(2 Suppl): 67-87. 6. 2002 7. 2014 2014 8. 2009

85 第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生 王 如 雪 吳 晉 祥 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 個 案 56 5 150/80 (atenolol (100mg)1# QD) 10 20 1 2 30 1.0 168 86.4 134/92 56 / 18 / 5 二 代 戒 菸 治 療

86 第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 育 課 程 基 本 材 吸 菸 與 血 壓 及 動 脈 硬 化 之 關 係 5 10 [1] 20 6 [2] 24 [3] 50 [4] [5] [6] [7] 35% 40% [8] [9] 15% 6 50% [10] 35 [11] [12] [13] 75% 80% [14] [15] [16] 使 用 戒 菸 用 藥 之 特 殊 性 或 相 關 禁 忌 [17] [18] 1 4 [19,20] (thallium scan) [21] [19-21]

第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 87 bupropion SR bupropion SR bupropion SR [18] 626 bupropion SR [22] bupropion SR varenicline varenicline [23] 714 varenicline (2% vs 0.9%) (2.3% vs 0.9%) (1.4% vs 0.9 ) varenicline (0.6% vs 1.4%) [24] 22 5,431 varenicline 3,801 9,232 0.63% 0.47% FDA varenicline [25] varenicline [26] bupropion varenicline cytochrome P450 CYP1A2 CYP1A2 CYP1A2 propranolol verapamil warfarin mexiletine flecainide lidocaine [27] 行 為 治 療 方 案 二 代 戒 菸 治 療

88 第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 育 課 程 基 本 材 3 30 治 療 過 程 Fagerström 7 23ppm 1 2 16ppm 130/86 62 / 86.8 3

第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 89 15 10 130/85 55 65 / 3 6ppm 136/90 58 / 87.8 1 30 8 12 bupropion SR 3 4 bupropion SR 1 1 2 1 30 130/85 60 / 86 2 2 討 論 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 LEARN listen explain acknowledge recommend negotiate 1. 2. 3. 4. 5. LEARN 二 代 戒 菸 治 療

90 第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 育 課 程 基 本 材 3 bupropion SR bupropion SR bupropion SR 1 bupropion SR [28-31] bupropion SR varenicline 9 12 bupropion SR NRT varenicline NRT [27,32] varenicline [33,34] bupropion SR varenicline bupropion SR varenicline [33] bupropion SR 參 考 文 獻 1. Freestone S, Ramsay LE: Effects of coffee and cigarette smoking on the blood pressure of untreated and diuretic-treated hypertensive patients. Am J Med 1982; 73: 348. 2. Narkiewicz K, Maraglino G, Biasion T, et al: Interactive effect of cigarettes and coffee on daytime systolic blood pressure in patients with mild essential hypertension. J Hypertens 1995; 13: 495. 3. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al: Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens 1995; 12: 1209-15. 4. Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG: Elevation of ambulatory blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study JAMA 1991; 265: 2226. 5. Jee SH, Suh I, Kim IS, Appel LJ: Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol: the Korea Medical Insurance Corporation Study. JAMA 1999; 282: 2149. 6. Kannel WB, Higgins M: Smoking and hypertension as predictor of cardiovascular risk in population

第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 91 studies. J Hypertens Suppl 1990; 8: S3. 7. Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL, et a l : C i g a r e t t e s m o k i n g a n d p r o g r e s s i o n o f atherosclerosis. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA 1998; 279: 119. 8. Qiao Q, Tervahauta M, Nissinen A, Tuomilehto J: Mortality from all causes and from coronary heart disease related to smoking and changes in smoking during a 35 year follow up of middle aged Fininsh men. Eur Heart J 2000; 21: 1621-6. 9. Goldenberg I, Jonas M, Tenenbaum A, et al: Current smoking, smoking cessation, and the risk of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2003; 163: 2301. 10. Cubrilo-Turek M: Stroke risk factors: recent evidence and new aspects. Int Congress Series 2004; 1262: 466-9. 11. Regalado M, Yang S, Wesson DE: Cigarette smoking is associated with augmented progression of renal insufficiency in severe essential hypertension. Am J Kidney Dis 2000; 35: 687. 12. McVeigh GE, Falack J, Grimm R: Goals of antihypertensive therapy. Drug 1995; 49: 161-75. 13. Kawachi I, Purdie G: Should treatment of mild to moderate hypertension be targeted? Results from a Markov cohort model incorporating multiple risk factors. J Hum Hypertens 1990; 4: 651-8. 14. US Department of Health and Human services. The health benefits of smoking cessation: a report of the Surgeon General. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Office on Smoking and Health, 1990. 15. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE: Cigarette s m o k i n g a n d s e r u m l i p i d a n d l i p o p r o t e i n concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989; 298: 784. 16. Zondervan KT, Ocke MC, Smit HA, et al: Do dietary and supplementary intakes of antioxidants differ with smoking status? Int J Epidemiol 1996; 25: 70-9. 17. Tanus-Santos JE, Toledo JC, Cittadino M, Sabha M, Rocha JC, Moreno H Jr: Cardiovascular effects of transdermal nicotine in mildly hypertensive smokers. Am J Hypertens 2001; 14: 610-4. 18. Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 429-41. 19. Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al: Safety of nicotine polacrilex gum used by 3,094 participants in the lung health study. Chest 1996; 109: 438-45. 20. Gourlay SG, Forbes A, Marriner T, et al: Predictors and timing of adverse experiences during transdermal nicotine therapy. Drug Safety 1999; 20: 545-55. 21. Mahmarian JJ, Moye LA, Nasser GA, et al: Nicotine patch therapy in smoking cessation reduces the extent of exercise-induced myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 125-30. 22. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al: Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J 2003; 24: 946-55. 23. Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, et al: Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. PLoS One 2011; 6: e27016 24. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S: Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010; 121: 221. 25. Judith JP, Joan FH: Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systemic review and metaanalysis. BMJ 2012; 344: e2856. 26. Jime'nez-Ruiz C, Berlin I, Hering T: Varenicline: a novel pharmoacotherapy for smoking cessation. Drugs 2009; 69: 1319-38. 27. Schaffer SD, Yoons, Zadezensky I: A review of smoking cesstion: potential risky effects on prescribed medicine. Clin Nurs 2009; 18: 1533-40. 28. Jamerson BD, Nides M, Jorenby DE, et al: Lateterm smoking cessation despite initial failure: An evaluation of bupropion sustained release, nicotine patch, combination therapy, and placebo. Clin Ther 2001; 23: 744-52. 29. Jorenby DE: Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002; 62: 25-35. 30. Swanson NA, Burroughs CC, Long MA, et al: Controlled trial for smoking cessation in a Navy shipboard population using nicotine patch, sustainedrelease bupropion, or both. Mil Med 2003; 168: 830-4. 31. Mundey K: An appraisal of smoking cessation aids. Curr Opin Pulm Med 2009; 15: 102-12. 32. Ebbert JO, Burke MV, Hays JT, Hurt RD: Combination treatment with varenicline and nicotine 二 代 戒 菸 治 療

92 第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 育 課 程 基 本 材 replacement therapy. Nicotine Tob Res 2009; 11: 572-6. 33. Koegelenberg CF, Noor F, Bateman ED, et al: Efficacy of varenicline combined with nicotine replacement therapy vs varenicline alone for smoking cessation: a randomized clinical trial JAMA 2014; 312: 155-61. 34. Chang PH, Chiang CH, Ho WC, Wu PZ, Tsai JS, Guo FR: Combination therapy of varenicline with nicotine replacement therapy is better than varenicline alone: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. BMC Public Health 2015; 15: 689. 35. Mills EJ, Wu P, Lockhart I, et al: Comparisons of high-dose and combination nicotine replacement therapy, varenicline, and bupropion for smoking cessation:a systematic review and multiple treatment meta-analysis. Ann Med 2012; 44: 588-97.

93 第 九 章 個 案 討 論 ( 二 ) 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 林 先 生 邱 南 英 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 個 案 46 14 13 6 25 4 4 ( m a j o r depressive disorder) 1 6 10 1 30 60 2 6 1 1 2 168 72 36.5 135/82 81 / 21 / (tobacco use disorder) [7] (major depressive disorder) 二 代 戒 菸 治 療

94 第九章 個案討論(二) 使用菸品與憂鬱症的關係 育課程基本材 George等報告憂鬱症患者的使用 菸品率為50%至70% Breslau等人發現 尼古丁依賴和重鬱症(major depressive disorder)互為因果 有重鬱症病史者成為 尼古丁依賴的危險性高 且尼古丁依賴 的程度較高 尼古丁依賴者則比無尼古 丁依賴病史者較易罹患重鬱症 Boden等 又證實吸菸和憂鬱症之間有原因和作用 的相關性 使用菸品增加發生憂鬱的症 狀 Luger和其同僚發現目前的使用菸品 者比之前使用菸品者易罹患憂鬱症 而 之前使用菸品者比未曾使用菸品者易罹 患憂鬱症 Anda等發現伴有憂鬱症狀的 吸菸者需要較長的時間和較大的努力才 能戒菸成功 當戒菸時可能出現負面的 情緒 Holma等人發現使用菸品的重鬱症 患者常有物質使用障礙症和人格障礙症 的問題 吸菸的女性比吸菸的男性相比 罹患憂鬱症狀時程度較嚴重 Brown等 2002年 使用菸品和憂鬱症有複雜的 相關性 與精神病理學 生物化學 神 經精神藥理學 等的交互作用有關 有 關的機轉仍待探討 過去曾罹患憂鬱症的可能 會增加其戒菸的 困難度 依據過去的文獻資料顯示曾罹患憂 鬱症者在戒菸時憂鬱症可能會復發 戒 菸的困難度較高 戒菸後憂鬱症復發的機率如何 什麼是較 合宜的處置方法 醫學文獻中的研究證據顯示戒菸 後曾罹患憂鬱症的人復發憂鬱症的機率 高 如Glassman等發現61%的吸菸者在 戒菸時曾出現憂鬱的症狀 Hall等發現 憂鬱的吸菸者戒菸時戒斷症狀較多且嚴 重 不易戒菸成功 再吸(lapse)及復吸 (relapse)的可能性高 應該先進行精神衛 生育 最好每週回診1次 時時注意其 情緒及各種精神狀況 必要時使用抗憂 鬱劑治療或進行認知行為治療 有必要 時也可進行電痙攣治療 假如在戒菸的過程中憂鬱症的症狀又出現 時是否應該立即治療 應該馬上回診使用抗憂鬱劑 並 佐以認知行為治療(Cognitive-behavioral therapy, CBT) 加上家人 朋友 同事的 支持 鼓勵 監督 並要求遵照醫囑 之後進行追蹤 使用戒菸藥物的特殊性考量 適合進行藥物治療嗎 適合進行藥物治療 可進行尼古丁 替代療法(NRT)或使用抗憂鬱Bupropion SR或α4β2局部促動劑varenicline治療 最新的研究結果顯示標準的戒菸治療可 以協助憂鬱的吸菸者戒菸 尼古丁替代療法的角色是什麼 尼古丁替代療法會有助益 使用尼 古丁貼片(Nicotine patch)很方便 體內的 尼古丁濃度穩定 也可以用尼古丁吸入 劑(Nicotine inhaler) 比較相似原來吸菸的 方式 個案的接受度高 另外尼古丁口 嚼錠(Nicotine gum)也是可以選擇的一種 製劑 Tsoh等人發現有憂鬱症病史者 戒菸時常症狀再現 而使用尼古丁貼布 治療可以改善憂鬱症狀 每種製劑各有 其優點和缺點 適應症和禁忌 注意事 項 應該依個案的實際情形 與個案討 論後決定 此個案是否得考慮使用抗憂鬱劑治療 對於此個案因為其曾罹患憂鬱症 應該可以考慮使用抗鬱劑 並且宜不斷

第九章 個案討論(二) 評估其精神狀況 功能 當個案又出 現憂鬱症的症狀 徵候時 宜立即處 理治療 包括藥物治療及心理社會處 置 另也可以為預防戒菸後憂鬱症復 發 考慮使用Bupropion SR治療 此外 Nortriptyline也可以考慮使用 不過應當 成第二線的藥物 Varenicline在結構上和植物alkaloid cystine有關 在動物模式中曾被發現有 抗憂鬱的效果 Philip等人曾經進行18 位有憂鬱症診斷病人的8週於門診使用 varenicline治療的開放性試驗 50%的病 人減少吸菸量 44%戒菸成功 憂鬱的 症狀則顯著下降 經8週治療後44%有反 應 33%達痊癒的程度 憂鬱的改善和戒 菸有關 但是56%出現睡眠障礙 惡夢或 生動的夢境 而無自殺的情形 MClure 等於2009年發表大型隨機行為處置比較 varenicline藥物治療於有無憂鬱症病史 的試驗 人數達1,117人 結果為於結 束時組別間的戒菸率無差別 但有憂鬱 症病史者精神方面的副作用 如壓力 躁動 憤怒 焦慮 憂鬱 注意力不集 中 意識混亂 較多 因此varenicline 可考量使用 但應該注意副作用 Thomas等人的研究顯示使用vrenicline 或bupropion和尼古丁替代療法比較並 沒有增加自傷或自殺或憂鬱症的危險 Anthenelli等於2015年發表的研究結果為 varenicline對於目前或曾罹患憂鬱症的使 用菸品者可增加或戒菸率 並未使情緒 惡化 行為治療方案 此個案尼古丁依賴的情形 依據尼古丁成癮度量表(FTND)評分 起床30分內使用菸品 1分 禁菸區可不使用菸品 0分 每日第一支菸品最重要 1分 每日使用菸品1包 1分 早上使用菸品最多 1分 生病時仍使用菸品 1分 總分為5分 屬於中度尼古丁依賴 評估其戒菸的動機及協助 經由面談 量表施測 探詢病史得 知此個案有動機想戒菸 處於沈思期 可能可往前推至準備期 應該進行 育 鼓勵 支持 提供資訊 強調戒菸 的好處和吸菸的壞處 預期將可加強其 戒菸的動機 如果評估戒除的動機低 則應該運用5R's 相關性 危險 報酬 路障 反覆 來提升戒菸的動機 此個案曾戒菸失敗有些地方應該檢討 因為無法忍受尼古丁戒斷症狀 也 沒有足夠的信心而失敗 應導使其瞭 解什麼是戒斷症狀 可以自行處理 也 可以向他人求助或求醫 不過應該先檢 討為何之前戒菸會失敗 有那些影響的 因素 包括個人 環境 等 檢討後擬 定應對計畫來處理 其戒菸相關的正向因素及負向因素 正向的因素包括 知道菸害 害怕二手菸害人 尤其是擔心傷害 家人 有家人受菸害的例子 父親因吸菸 罹患肺癌而過世 已曾戒檳榔 有戒除物質成功的經 驗 已有身體症狀 負向的因素包括 吸菸已很久 二代戒菸治療 此個案可否用varenicline治療 95

96 第九章 個案討論(二) 戒斷症狀不適 社交性飲酒 不規則運動 等 可能使 其使用菸品的問題更加複雜化 可以請 個案鼓勵同事一起戒菸 並指導個案在 同事勸菸時如何拒絕 曾罹患憂鬱症 家人在其戒菸的過程中扮演關鍵的角色 過去的治療不持久 遵醫囑性並不 瞭解其情形 詢問 支持 關心 鼓勵 監督 當其成功時做正向鼓勵 當其失敗時為其加油打氣 也可以收集 有關的資料研讀 或請專業機構的工 作人員 依賴程度不輕 已達高度依賴的程 度 有戒菸失敗的經驗 育課程基本材 佳 不規則運動 環境複雜 如周圍吸菸的人們很 多 工作時常有同事和他一起吸 菸 遺傳因素 有家族史 如父親和兄弟均吸菸 過去其服藥合作度並不佳 需進行加強處置 多加進行育 說明 鼓勵 追 蹤 並請家人協助 支持 監督 鼓 勵 要好好處理其所關切戒菸後食慾增加 體 重上升的問題 宜事先說明戒菸後出現增加食慾 體重上升為尼古丁戒斷症候群的情況 醫療工作人員可以協助其處理 應先做 好規劃 安排運動 注意飲食及睡眠 生活習慣 進行減重計畫 這些問題都 是可以解決的 如果戒菸成功了如何防止其再度使用菸品是 重點 注意其可能復發的危險因素 先 告知再度吸菸的可能性 應該如何預 防 並請家人協助 作追蹤訪問 一般 再度吸菸常見的原因為缺少支持 心情 不好 戒斷症狀的時間太長或嚴重度太 強 有空虛感 過度自信 興奮 體重 增加 等 需不需要進行轉介與追蹤 必要時轉介精神科 如治療的情形 不佳 出現嚴重的失眠 憂鬱症復發 等 不過即使情況良好還是得進行追 蹤 追蹤包括定期與不定期的追蹤 方 式有門診追蹤 電話追蹤 等 要做好適宜完整的紀錄 治療過程 依照戒菸治療醫師訓練計畫的格 式記錄 並加上個人的意見和看法作修 正 每次就醫的資料必需詳實填寫序 次 日期 體重 吸菸的狀況 副作用 或戒斷症狀 處方的種類 劑型及數 量 天數 等 並且簽章 林先生於與工作人員討論後接受 Bupropion SR的藥物治療 於預定戒菸日 前1週開始使用 處方劑量自每日150毫 克早上服用開始 3日後下午加量一顆 全日劑量為300毫克 共持續服用8週 期間雖有些微身體不適 體重曾微增最 多1.7公斤 不過幸其有決心 有恆心 有信心 家人亦相當支持 過程中其不 曾破戒 而憂鬱症亦未復發 曾出現失 眠 短暫口服低量的安眠藥物後很快改 此個案的複雜環境可能會使問題惡化 的確可能會影響 尤其是其工作場 所 同事使用菸品的情形 其本人又常

第 九 章 個 案 討 論 ( 二 ) 97 討 論 治 療 結 果 的 成 效 原 因 參 考 文 獻 1. 1994 2. 2002 3. 2000 4. 2003 5. 2010 6. 2012 7. American Psychiatric Association: Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. 8. Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, 2001. 9. Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, 1993. 10. Stephens RM: Psychophysiological variables in cigarette smoking and reinforcing effects of nicotine. Addict Behav 1997; 2: 1-7. 11. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Cigarette smoking and depression: tests of causal linkages using a longitudinal birth cohort. Br J Psych 2010; 196: 440-6. 12. Wildam H, Rosenbaum M, Framer E, et al: Smoking cessation: Predicting success with the health locus of control scale. In: Lefcourt H ed. Research with the Locus of Control Construct. New York: Academic Press, 1981. 13. Fiore MC, Vovotny TE, Pierce JP, et al: Methods used to quit smoking in the United States: Do cessation programs help? JAMA 1990; 263: 2760. 14. Fiore MC, Baily WC, Cohen SJ, et al: Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 15. Mallin R: Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapy. Am Fam Physician 2002; 65: 1107-14. 16. Cochrane Tobacco Addiction Group. Nicotine replacement therapy for stopping smoking (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. 17. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment Handbook-A Guide to Best Practice. 1st ed. New York: Guilford Press, 2003. 18. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, 2006. 19. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. 20. Luger TM, Suls J, Weg MWV: How orbust is the association between smoking and depression in adults? A meta-analysis using linear mixed-effects models. Addict Behav 2014; 39: 1418-29. 21. Thomas KH, martin RM, Davies NM, Metcalfe C, et al: Smoking cessation treatment and risk of depression, suicide, and self harm in the Clinical Practice Research Datalink: prospective cohort study. BMJ 2013; 347: 15704 doi: 10,1136/bmj. f5704. 22. Holma IAK, Holma KM, Mel artin TK, et al: Depression and smoking: a 5-year prospective study of patients with major depressive disorder. Depression Anxiety 2013; 30: 580-8. 23. Whitten L: Standard treatments help depressed smokers quit. NIDA Notes 2007; 21: 1, 6. 二 代 戒 菸 治 療

98 第 九 章 個 案 討 論 ( 二 ) 24. Puris TL, Nelson LA, Mambourg SE: Varenicline use in patients with mental illness: an update of the evidence. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 471-82. 25. Anthenelli RM, Morris C, Ramey TS, et al: Effects of varenicline on smoking cessation in adults with stably treated current or past major depression. Ann Intern Med 2013; 159: 390-400. 26. Weinberger AH, Mazure CM, Morlett A, et al: Two decades of smoking cessation treatment research on smokers with depression: 1990-2010. Nicotine Tob Res 2013; 15: 1014-31. 育 課 程 基 本 材

99 第 九 章 個 案 討 論 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生 邱 南 英 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 個 案 3 1 B 20 4 2 20 5 15 1 3 2 0 二 代 戒 菸 治 療

100 第九章 個案討論(三) 育課程基本材 外 也希望能戒酒 肝臟稍微腫大 身體理學檢查的結果 手指稍微顫抖 有麻木的感覺 身高 166公分 其他 無特殊異常的發現 體重 79公斤 診斷 體溫攝氏 36.2度 菸草使用障礙症(tobacco use disorder)[7] 血壓 129/74毫米汞柱 酒精使用障礙症(alcohol use disorder) 脈搏 77次/分鐘 B型肝炎(hepatitis B) 呼吸速率 19次/分鐘 脂肪肝(fatty liver) 吸菸與酒精依賴的關係 無飲酒問題者低 而吸菸者 飲酒者罹 菸品 酒精為物質使用障礙症 (substance use disorder)的入門物質 (gateway substance) 國內外的資料顯 示人們於青少年時期開始使用菸品 飲 酒 之後發展形成各種物質濫用 物質 依賴 文獻呈現酒精依賴者的吸菸率比 一般人的吸菸率高 很強的證據顯示吸 菸和使用酒精之間有共病(comorbidity) 關係 動物試驗和人體試驗的結果均指 出使用菸品和酒精使用障礙症有共同的 遺傳和生物化學關聯 有一些候選基因 如alpha-4尼古丁感受體基因 和酒 精及菸草使用障礙症有關 有許多神經 傳導物質如多巴胺(dopamine) 血清素 (serotonin) 內源性類鴉片(endogenous opioids) GABA影響酒精和尼古丁作 用 這些系統影響造成酒精使用障礙症 和菸草使用障礙症 大約35%的酒精使 用障礙症病人被診斷罹患菸草使用障礙 症 Walitzer和其同僚的研究發現 目 前使用菸品的酒癮者比目前不使用菸品 的酒癮者有較嚴重的酒精使用狀況 且 焦慮程度高 有一篇文章顯示尋求治療 的酒癮者的吸菸率高達80 戒菸的 意願和動機低 戒菸後再吸和復吸的比 率較高 即使參加戒菸計畫 成功率比 患身體疾病 精神疾病的可能性比不吸 菸者 不飲酒者高 倘若吸菸又飲酒且 達酒精使用障礙症時 罹病率及死亡率 會增加 菸品和酒精 乙醇 的關係複 雜 與許多因素有關 對於吸菸又有飲 酒問題的人 目前的證據呈現同時戒除 治療的預後差 飲酒對戒菸有負面影響應如何適當處置 飲酒會使戒菸的動機減低 應該建 議減少飲酒量甚至戒酒 Bupropion SR不 適合使用於此類個案 酒精依賴為此藥 物的相對禁忌 酗酒的情形可能引發癲 癇 該藥物也可能引致癲癇 衛生育 及心理社會介入處置宜列入考慮 如果在戒菸的過程中 飲酒的情形惡化 該如何處理 考量住院處理 如果飲酒的情形很 糟 則應該先考慮是否改成先處理飲酒 所造成的問題 若發生酒精中毒 酒精 戒斷或任何飲酒所引致的身體疾病 精 神疾患 均須立即處理治療 使用戒菸藥物的特殊性考量 需要進行藥物治療嗎 各種研究資料顯示藥物治療對於戒

第 九 章 個 案 討 論 ( 三 ) 101 適 合 進 行 尼 古 丁 替 代 治 療, 那 一 種 製 劑 比 較 合 適? 為 什 麼? (nicotine Patch) (nicotine inhaler) 使 用 尼 古 丁 替 代 治 療 的 各 種 方 式, 各 有 其 優 缺 點 及 副 作 用 尼 古 丁 替 代 療 法 適 合 使 用 於 酒 精 使 用 疾 患 的 個 案 嗎? (nicotine gum) (nicotine patch) 50% (nicotine inhaler) (nicotine sublingual tablet) 20 (nicotine lozenge) 30 15 可 以 使 用 varenicline 治 療 嗎? Varenicline Pirmoradi 2008 33 varenicline 7 Raidoo Kutscher 2009 61 1 varenicline 1 3 2014 4 2 varenicline 可 能 需 要 搭 配 其 他 的 一 些 治 療? 二 代 戒 菸 治 療

102 第九章 個案討論(三) 面的狀況需視情形進行評估和治療 行為治療方案 其尼古丁依賴的程度如何 育課程基本材 依據尼古丁成癮度評估量表(FTND) 記分 起床後30分後吸菸 1分 在禁菸區可不吸菸 0分 早上第一支不重要 0分 菸量 15支/日 1分 早上最常吸菸 0分 生病仍吸菸 1分 總分為3分 屬於低度尼古丁依賴 此個案符合衛生福利部國民健康署二代戒 菸治療計畫的收案條件嗎 符合條件 衛生福利部國民健康署 二代戒菸治療計畫的收案條件為 18歲以上 為全民健康保險的保險對象 尼古丁成癮程度的測試分數為4分及以 上或每日吸菸10支以上 尼古丁成癮 程度評估量表的分數小於4分 但平均 一天吸菸10支以上 所以符合條件 願意接受戒菸治療服務 此個案年齡為31歲 為健保的保險 對象 每日吸菸15支 有意願戒菸 所 以可符合收案的條件 應該進行詢問 建議 評估 協助 安排 詢問(Ask) 有系統地瞭解吸菸及其飲 酒的狀況 並作記錄 建議(Advice) 給予明白清楚的訊息 如 我關心你的健康 吸菸與飲酒與 此有關 戒菸與戒酒能有助身體健康 的恢復 我願意協助你 評估(Assess) 瞭解吸菸者目前在那一 個階段 如詢問 目前吸菸嗎 去年曾1次戒菸超過24小時嗎 幾 次 有沒有考慮戒菸 計畫在多久內進行 協助(Assist) 行為諮詢及給藥 訂定 計畫 告訴他人 改變環境 學習 訓 預期可能的問題及困難 在戒菸 日開始戒菸 說明治療方式 注意事 項等 並與其討論與治療結果有關的 因素 可檢查肝功能 勸其先戒酒 安排(Arrange) 安排人員負責追蹤 門 診或電話追蹤 須先計畫多久追蹤1 次 並做好相關的紀錄 有無戒菸的動機 有無病識感 應該如何 進行評估 有些微的動機 處於沈思期 仍未 計劃於一個月內開始 有局部病識感 經由與個案會談 收集資料 進行討論 來評估 增強其戒菸動機的方法有那些 可以運用5R'S原則來增強其戒菸的 動機 5R'S為 Relevance 相關性 Risk 危險性 Reward 報酬 Repetition 反覆 Roadblock 障 礙 如此將他由沈思期推向準備期 再走向行動期 過去戒菸時有無出現戒斷症候群 尼古丁 戒斷 如何作判斷 根據過去病史資料可以得知曾有戒 斷症狀 但是並不嚴重 要由病史 症 狀和徵候來判斷 增加體重及戒菸之後 產生各種身體的不舒服均是可作為判斷 有戒斷症候群的參考依據 當出現戒斷症候群時應該立即處理嗎 事先進行說明 育 讓個案及家 屬瞭解尼古丁戒斷症候群出現的症狀 徵候及可能性 再導如何應對處理 並且給予再保證工作人員將會盡力協助

第九章 個案討論(三) 處理 減少其不適 進行衛生育很重要嗎 其職業及其他的社會環境因素可能會影響 治療的結果嗎 他是一位商人經常交際應酬 且工 作壓力大 同居女友已懷孕 這些均會 影響其吸菸的情形 較可能是負向的影 響 家人 朋友在其戒除的過程中應該如何協 助他 方法包括正向的鼓勵 支持 詢 問 提供參考意見 監督 與之討論或 協助尋求專業的幫忙 倘若戒菸成功要導其拒絕別人邀約吸菸 應該怎麼做 舉例說明方法 如運動 破唱片 法 直接拒絕 反將一軍 逃避 轉移 話題等 這些方法都可以反覆練習 再 應用於實際生活中 其預防再吸菸計畫中應注意的重要事項有 那些 生活應該正常化 得瞭解再犯 再 度吸菸 的危險因素 注意飲酒的問題 及其物質濫用 依賴的情形 身體的情 形 精神狀況等 此個案的預後如何 基本上評估為不佳 因為太過於複 雜 個案酗酒又曾使用毒品 也罹患身 體疾病 家中的男性均使用菸品 他又 作生意社交應酬多 環境不佳 女友又 懷孕之後可能有不少的壓力事件 不過 張先生於幾年前曾戒菸3個月 顯示其過 往能夠脫離菸草使用障礙症 其再次嘗 試戒菸時 此為一有利因素 而女友懷 孕 為避免女友暴露於二手菸的危害 可以強化其戒菸的意願為另一有利的因 素 我國的慢性病毒性肝炎病人很多 同時吸菸又飲酒會大幅提升罹患肝硬 化 肝癌的機率 對這種病人強調這些 關聯可提高其戒菸動機 若要使之能成 功仍須努力 成功的要素包括 充分的 準備 請求協助 學習新技巧 採取新 行為 正確持續接受治療 準備面對復 發等困難的挑戰 治療過程 張先生首次就醫時與其及女友討論 後決定使用尼古丁貼片 初次開1週的處 方 1星期後返院門診時表示有成效 吸 菸的量明顯減少每日約5支 沒有明顯的 戒斷症候群 食慾略微增加 體重稍增 加2.1公斤 睡眠方面入睡需時較長 仍 然喝酒 但是自述量已減少 於門診中 曾進行衛 勸其戒酒 之後未再依返 診日期回院 以電話追蹤其表示菸量已 減少 不用再來 其女友表示的確菸量 減少 然而仍然吸菸而酒量如前 無法 勸服其再來門診 而終止治療 討論治療結果的相關原因及未來改 進的方法 檢討此位酒癮病人戒菸失敗的主 要原因為動機不足 勉強由女友帶來門 診要求協助戒菸 仍處於沈思期 所做 的處理並未使其進入準備期 行為治療 二代戒菸治療 針對其本身的狀況來說明解釋 並 同時育其女友 請其女友多支持 鼓 勵 加強其戒菸動機 內容應該包括菸 癮 酒癮 肝臟疾患 治療等 個案為 慢性B型肝炎的患者 肝癌篩檢及相關的 衛生育 如使用菸品 飲酒會增加其 肝癌的發生機會 應該有助於加強其 危機感 增加戒菸及戒酒的意願 進行 育宣導後也應聽其看法 進行討論 103

104 第九章 個案討論(三) 育課程基本材 方案沒有成功 是以無法再進一步走向 行動期 光是使用藥物治療是沒有成效 的 應該逐步穩紮穩打走來較有成功的 可能 其本身戒菸的動機不強 需著力 處還很多 最主要為增強精神病識感 認識菸品 二手菸及菸害 要改變環 境 使之學習訓 增強戒菸動機 過 程需協助擬訂計畫 增強其支持系統 飲酒為負向因素 應努力減少使用 以 降低該負向影響 或待戒菸後再來處 理 但需與個案討論後進行 之後應做 好追蹤的工作 參考文獻 1. 邱南英 香菸知多少 台北 健康世界雜誌社 1994 2. 潘震澤 幹麻要吸菸 台北 天下遠見出版股份 有限公司 2002 3. 論壇健康促進與疾病預防委員會 吸菸之行為研 究 台北 財團法人國家衛生研究院 2000 4. 行政院衛生署國民健康局 國家衛生研究院 台 灣臨床戒菸指南 台北 行政院衛生署國民健康 局 2003 5. 邱南英 張庭綱 門診戒菸治療醫師諮商技巧手 冊 台北 行政院衛生署國民健康局 台灣家庭 醫學醫學會 2010 6. 臺灣醫界菸害防制聯盟 台灣醫事人員臨床戒菸 指引 竹南 行政院衛生署國民健康局 臺灣醫 界菸害防制聯盟 2012 7. American Psychiatric Association: Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. 8. Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, 2001. 9. Walitzer KS, Dearing RL: Characteristics of alcoholic smokers, nonsmokers, and former smokers: personality, negative affect, alcohol involvement, and treatment participation. Nicotine Tob Res 2013; 15: 282-6. 10. Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, 1993. 11. Piasecki M, Newhouse PA: Nicotine in Psychiatry: Psychopathology and Emerging Therapeutics. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 2000. 12. Fiore MC, Vovotny TE, Pierce JP, et al: Methods used to quit smoking in the United States: Do cessation programs help? JAMA 1990; 263: 2760. 13. Center for Disease Control: Cigarrete smoking among adults-united States. JAMA 1992; 267: 3133. 14. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, et al: Effects of general practitioner's advice against smoking. BMJ 1979; 2: 231. 15. Greene HL, Goldberg RJ, Oekene JK: Cigarette smoking: The physician's role in cessation and maintenance. J Gen Intern Med 1988; 3: 75. 16. Fiore MC, Baily WC, Cohen SJ, et al: Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 17. Mallin R: Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapy. Am Fam Physician 2002; 65: 1107-14. 18. Technology Appraisal Guideance No. 39: Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. London: Nation Institute for Clinical Excellence, 2002. 19. Cochrane Tobacco Addiction Group. Nicotine replacement therapy for stopping smoking (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. 20. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment Handbook-A Guide to Best Practice. 1st ed. New York: Guilford Press, 2003. 21. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, 2006. 22. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. 23. Kodl M, Fuss, Joseph AM: Tobacco cessation treatment for alcohol-dependent smokers: when is the best time. Alcohol Res Health 2006; 29: 203-7. 24. Littleton J, Barron S, Prendergast M, Nixon SJ: Smoking kills alcoholics! shouldn't we do something about it. Alcohol Alcohol 2007; 42: 167-73. 25. Diehl A, Scherbaum N: Nicotine dependence as comorbidity of alcohol dependence-epidemiology, etiology and therapy. Fortsche Neurol Psychiatr 2008; 76: 14-20. 26. Kalman D, Kim S, DiGirolamo G, Smelson D, Ziedonis D: Addressing tobacco use disorder in early remission from alcohol dependence: the case for integrating smoking cessation services in substance

第 九 章 個 案 討 論 ( 三 ) 105 use disorder treatment programs. Clin Psychol Rev 2010; 30: 12-24. 27. Erwin BL, Slaton RM: Varenicline in the treatment of alcohol use disorder. Ann Pharmacotherapy 2014; 48: 1445-55. 28. Purvis TL, Nelson LA, Mambourg SE: Varenicline use in patients with mental illness: an update of the evidence. Export Opin Drug Saf 2010; 9: 471-82. 二 代 戒 菸 治 療

106 第九章 個案討論 四 韓國烤肉店罹患糖尿病的曾女士 黃盈翔 吳晉祥 國立成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部 育課程基本材 個案 基本資料 42歲女性 國中畢 在一家韓國烤 肉店工作 離婚 但有一親密男友 目 前與一對子女同住 長女唸高二 長子 唸國三 過去疾病史 1 糖 尿 病 史 已 2 年 目 前 在 診 所 規 律服藥(metformin500mg 1# BID) 治療中 空腹血糖在110-130 mg/ dl之 間 最近一次醣化血色素值 (HbA1c)為7.0%. 2 高 膽 固 醇 血 症 總 膽 固 醇 值 2 1 0 mg/dl 3 曾做過隆乳手術 吸菸史 從17歲開始於工廠作女工時 因好 奇 好玩而與同事學會吸菸 至今已有 僅於上午11點至下午2點及下午5點至晚 上10點 下午休息空檔及晚上下班後幾 乎每天去朋友家打麻將 而這也是她一 天中吸菸最凶的時段 子女也一再勸其 戒菸 以免他們常吸二手菸 所以病人 在家想吸菸時 會主動至戶外 此外 其男友也有吸菸的習慣 生活習慣 除吸菸 打麻將外無其他嗜好 不喝酒 不嚼檳榔 很少喝茶 但偶而 會喝咖啡 約二 三天一次 飲食無 特殊偏好 但常吃宵夜 尤其熬夜打牌 時 平時幾乎不運動 家族史 父母均有糖尿病 但兄弟姐妹目前 除她有糖尿病外 無其他慢性疾病或長 期服藥病史 求醫原因 得難受而想出去吸一支 但工作忙碌時 因烤肉店老闆最近經由戒菸門診的 幫忙而戒菸成功 且為邁向無菸餐廳 要求員工一律戒菸 鼓勵吸菸員工求助 戒菸門診 其男友也有意願戒菸 但信 心不足 想先看她求診戒菸成效如何再 決定是否前來戒菸 則未必非得一定要吸菸不可 在心情不 身體理學檢查 好 熬夜 打麻將時最常想吸菸 尤其 身高 168.5公分 體重 65公斤 血壓 124/76毫米汞柱 心跳速率 70次/分鐘 規則無雜音 25年 平均每天吸約30支 沒有固定菸 品品牌之喜好 在懷孕兩個子女時曾戒 過菸 但生產後就又故態復萌 每天早 上醒來一定要馬上吸菸 在禁菸區會覺 是打麻將時 固定的牌友中 約一半有 吸菸 打牌時 即使當時牌搭子都非吸 菸者 也不會制止她吸菸 因工作時間

第九章 個案討論(四) 107 其他理學檢查 無異常 吸菸與糖尿病的關係 一項對4427位糖尿病人的跨國追蹤 研究顯示 吸菸超過30年者 其全原因 死亡率(all-cause mortality)相對危險性是 從未吸菸者的1.7倍 最近才戒菸 十年 前戒菸者其相對危險性則是從未吸菸者 的1.5及1.2倍 可見糖尿病人即使戒菸數 年 其危險性仍存在 對女性糖尿病人 而言 其死亡危險性隨著每天的吸菸量 而增加 而這種危險性在戒菸十年後才 會與沒吸菸者相同 另外 英國一項利 用全國基層醫療資料庫的研究顯示 吸 菸的糖尿病人中風的危險性較未吸菸者 來的高 相對危險性1.29 在糖尿病人 減少心血管疾病危險的非藥物介入方法 中 戒菸的效果比其它非藥物介入的方 式均來得好 伴隨戒菸而來的體重增加 一直是 癮君子不願戒菸的藉口之一 尤其是糖 尿病患更應注意其體重變化 研究顯示 戒菸後體重增加的多寡 雖然與種族 社經地位 年齡 性別 吸菸量有關 但一般而言 體重增加的輻度約在2-5公 斤之間 而女性體重的增加量較男性來 的略多 若在進行戒菸計畫的同時加入 認知行為治療以加強體能活動及飲食的 介入 將會增加戒菸成功率 同時也可 減少體重的增加 憂鬱是糖尿病患戒菸另一個應注意 的課題 糖尿病人比一般人有較高的憂 鬱症之盛行率(8.5-27.3% vs. 3-4%) 一項 對183位吸菸糖尿病人的研究顯示吸菸量 是預測糖尿病人得憂鬱症與否的一項重 要因素 另外憂鬱也是糖尿病病人不易 戒菸的原因之一 這可能與吸菸可以讓 研究顯示 吸菸可能對於第二型糖 尿病的發生佔有一重要角色 即使只曝 露於二手菸之下 亦有此可能性 其原 因可能因尼古丁的作用 使得胰島素的 敏感度受損有關 也可能因吸菸而增加 了腹部脂肪的分佈及腰臀圍比 導致葡 萄糖耐受性不良所致 約有10%第二型糖 尿病的發生與吸菸有關 且發生率與吸 菸數量呈現正相關 美國一項對男性醫 療從業人員的長期追蹤顯示 每日吸菸 超過一包者 罹患糖尿病的危險性較未 吸菸者高2倍 較每天吸1-14支菸品者高 1.5倍 對糖尿病人而言 吸菸不僅增加 病人其他疾病的罹病率 同時也會提高 胰島素的阻抗 使糖份控制不良 但其 機轉目前尚不是很清楚 另外吸菸也會 增加血中總膽固醇及極低密度脂蛋白膽 固醇的濃度 並減少高密度脂蛋白膽固 醇 吸菸會增加糖尿病人神經 視網 膜及腎病變的危險性 使其大 小血管 病變更加惡化而減少其壽命 此現象在 使用胰島素治療的糖尿病人身上更加明 顯 即使在調整血糖控制程度的差異之 後 吸菸之糖尿病人發生神經病變的危 險性隨著吸菸量的增加而增加 吸菸也 會增加糖尿病人病程進展至洗腎的危險 性 而且一旦糖尿病人開始洗腎後 其 存活時間也比非吸菸者來得短 此外 對第一型糖尿病人而言 吸菸是導致蛋 白尿及非增殖性視網膜病變的獨立危險 因子 二代戒菸治療 呼吸速率 16次/分鐘 胸部呼吸聲正常 清晰

108 第 九 章 個 案 討 論 ( 四 ) 育 課 程 基 本 材 使 用 戒 菸 用 藥 之 特 殊 性 或 相 關 禁 忌 (Nicotine replacement therapy NRT) bupropion varenicline 6~8 (very-low-calorie diet) Bupropion SR Bupropion SR 1-1.8 Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR 行 為 治 療 方 案

第 九 章 個 案 討 論 ( 四 ) 109 30 150 治 療 過 程 Fagerström 5 26ppm Bupropion SR (150mg)1# QD 1# BID 17ppm 123 Bupropion SR(150mg) 1# BID 5ppm 2 142mg/dL 二 代 戒 菸 治 療

110 第 九 章 個 案 討 論 ( 四 ) 育 課 程 基 本 材 7-8 1-2 Bupropion SR Bupropion SR NRT Bupropion SR 1 討 論 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 Bupropion SR Fagerström Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion SR Bupropion-SR Bupropion SR

第 九 章 個 案 討 論 ( 四 ) 111 參 考 文 獻 1. Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Smoking and diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1887. 2. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, et al: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298: 2654. 3. Manson JE, Ajani UA, Lliu S, et al: A prospective study of cigarette smoking and the incidence of diabetes mellitus among U.S. male physicians. Am J Med 2000; 109: 538-52. 4. Foy CG, Bell RA, Farmer DF, et al: Smoking and incidence of diabetes among U.S. adults: findings from the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care 2005; 28: 2501. 5. Houston TK, Person SD, Pletcher MJ, et al: Active and passive smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective cohort: CARDIA study. BMJ 2006; 332: 1064. 6. Meisinger C, Döring A, Thorand B, Löwel H: Association of cigarette smoking and tar and nicotine intake with development of type 2 diabetes mellitus in men and women from the general population: the MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Diabetologia 2006; 49: 1770. 7. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE: Cigarette s m o k i n g a n d s e r u m l i p i d a n d l i p o p r o t e i n concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989; 298: 784. 8. Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al: Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: 1128. 9. Mitchell BD, Hawthorne VM, Vinik AI: Cigarette smoking and neuropathy in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: 434. 10. Biesenbach G, Zazgornik J: Influence of smoking on the survival rate of diabetic patients requiring hemodialysis. Diabetes Care 1996; 19: 625. 11. Chaturvedi N, Stevens L, Fuller JH: Which features of smoking determine mortality risk informer cigarette smokers with diabetes? The World Health Organization Multinational study Group. Diabetes Care 1997; 20: 1266-72. 12. Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE: Smoking and mortality among women with type 2 diabetes: the Nurses' Health study cohort. Diabetes Care 2001; 24: 2043. 13. Mulnier HE, Seaman HE, Raleigh VS, et al: Risk of stroke in people with type 2 diabetes in the UK: a study using the General Practice Research Database. Diabetologia 2006; 49: 2859. 14. Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J, et al: smoking and metabolic control in adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr 2009; 154: 20. 15. Chase HP, Garg SK, Marshall G, et al: Cigarette smoking increase the risk of albuminuria among subjects with type 1 diabetes. JAMA 1991; 265: 614. 16. Yudkin JS: How can we best prolong life? Benefits of coronary risk factor reduction in non-diabetic and diabetic subjects. BMJ 1993; 306: 1313-8. 17. Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A: Smoking cessation and weight gain. Obesity Rev 2004; 5: 95-103. 18. Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al: How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997; 65: 286-91. 19. Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T: Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991; 324: 739-45. 20. Danielsson T, Rossuer S, Westin A: Open randomised trial of very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999; 319: 490-4. 21. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008; 87: 801. 22. Shimokata H, Muller DC, Andres R: Studies in the distribution of body fat. III. Effects of cigarette smoking. JAMA 1989; 261: 1169. 23. Garvard J, Lustman P, Clouse R: Prevalence of depression in adults with diabetes. Diabetes Care 1993; 16: 1167-78. 24. Haire-Joshu D, Heady S, Thomas L, Schechtman K, Fisher EB Jr: Depressive symptomatology and smoking among persons with diabetes. Res Nurs Health 1994; 17: 273-82. 25. Tsuda A, Steptoe A, West R, Fieldman G, Krschbaum C: Cigarette smoking and psychophysiological stress responsiveness: effects of recent smoking and temporary abstinence. Psychopharmacology 1996; 126: 226-33. 二 代 戒 菸 治 療

112 第 九 章 個 案 討 論 ( 四 ) 育 課 程 基 本 材 26. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al: Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1134-46. 27. Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 429-41. 28. Gross J, Stitzer ML, Maldonado J: Nicotine replacement effects on postcessation weight gain. J Consult Clin Psychol 1989; 57: 87-92. 29. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al: Substainedrelease bupropion for pharmacological relapse prevention after smoking cessation: a randomised controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135: 423-33. 30. Lustman PJ, Williams MM, Sayuk GS, Nix BD, Clouse RE: Factors influencing glycemic control in type 2 diabetes during acute- and maintenancephase treatment of major depressive disorder with bupropion. Diabetes Care 2007; 30: 459-66.

113 第九章 個案討論 五 甘先生的肝炎 詹其峰 臺大醫院家庭醫學部 其他嗜好 基本資料 甘先生 45歲 高職畢業 已婚 育有兩男一女 就診原因 於接受成人健診時發現血脂偏高與 肝功能異常 故回診接受進一步檢查 疾病史 否認過去曾患全身性疾病 酒 烈酒 蔘茸 高梁 100 cc/day 已喝酒20多年 檳榔 無 藥物過敏史 無特別 運動 雖有慢跑習慣 並不規律 職業 業務員 已服務10年 工作場 合中多數同事皆有吸菸習慣 家中並無其他人吸菸 理學檢查 吸菸史 21歲當兵時開始吸菸 目前一天吸 Gentle兩包 曾經最高量一天三包 10年 前曾嘗試戒菸 持續了3個月 惜因與太 太吵架而再次吸菸至今 身高166公分 體重85公斤 BMI 30.8 kg/m2 PR 72/min RR 18/min 血壓 150/94 mmhg 頭頸部 無特別異常發現 圖1 家族史 家管 個案 斜線代表有吸菸者 大學 國中 高中 二代戒菸治療 個案

114 第九章 個案討論(五) 胸部 雙側呼吸音正常 無蜘蛛斑 (spider angiomata) 心臟 心跳規則 無雜音 腹部 中央型肥胖 無肝脾腫大 四肢 右手指食指與中指指頭皮膚黃 色 無手掌紅斑(palmar erythema) 實驗室檢查 Hb 16gm/dl 進一步接受B型肝炎 表面抗原與C型肝炎抗體檢查 發現 HBsAg(+) anti-hcv(+) AST 45U/L ALT 80U/L T-CHO 260 mg/dl TG 108mg/dL LDL-C 161 mg/dl 胸部X光 育課程基本材 雙側肺紋增加 討論 針對甘先生 您如何評估其戒菸意願 及動機 針對甘先生 您如何加強其戒菸動 機 針對甘先生上次戒菸的失敗 您覺得 有什麼需要檢討的地方 針對甘先生 您建議他使用尼古丁替 代療法嗎 哪一種 家人可以怎樣幫助甘先生戒菸 多重不良習慣 酒 檳榔 會增加戒 菸的困難嗎 肥胖會增加戒菸的困難嗎 要先減重 還是戒菸 一旦甘先生戒菸成功 您如何防止其 再度吸菸 吸菸與肝臟之關係 吸菸容易造成各種器官的不良 影響 包括心血管疾病 冠狀動脈心 臟病 高血壓 呼吸道疾病 支氣 管炎 肺氣腫 慢性肺部阻塞症 氣 喘 癌症 肺 胰臟 乳房 肝臟 膀胱 口腔 咽喉 食道 胃與腎 臟 消化性潰瘍與胃食道逆流 男性 性功能障礙與不孕 視盲 聽力喪失 骨質流失 以及肝毒性等 接受肝移植 術後持續吸菸會增加病毒性肝炎的復 發 肝臟 負責許多藥物包括酒精的 代謝作用 雖然沒有和吸菸本身有直接 相關 也會因吸菸而受到影響 吸菸會 影響相當多種藥物的療效 包括影響吸 收 代謝與排泄 服藥後吸菸 藥物到 達血液的有效成份只有1.2%至1.8% 不 吸菸者可達21%至24% 差約20倍 因為 多數藥物係由肝臟代謝 吸菸增加肝臟 代謝藥物酵素的活力 使藥物的濃度下 降 從而加速藥物的分解過程 使藥物 難以到達血液 而使療效變差 吸菸對肝臟造成的不良影響主要包 括 1.直接或間接毒性作用 2.免疫作用 和 3.致癌作用 在直接或間接毒性作用方面 在直接毒性作用方面 吸菸會產生 帶有細胞毒素(cytokine)的化學物質 增加了發炎反應和纖維化的可能性 吸菸並且會增加血清和肝臟的鐵質導致 氧化壓力和脂質過氧化 造成星形細 胞的活化作用和纖維化 研究顯示菸 癮者的非酒精脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)與全身性發炎 反應 氧化壓力的增加以及胰島素阻 抗性的增加有相關 吸菸也增加proinflammatory cytokines產量 如IL-1

第九章 個案討論(五) 在免疫作用方面 吸菸也藉由阻止淋巴球增生和誘 發淋巴球細胞凋零作用(apoptosis)來影 響細胞免疫反應和體液免疫反應 尼 古丁經由抑制在T細胞與riboneucleotide reductase的抗原媒介傳遞訊息反應而阻斷 淋巴球增生與分化 吸菸也誘發了淋巴 球細胞凋零作用 吸菸引起CD8+細胞毒 性T淋巴球的增生 減少CD4+細胞 降 低自然殺手細胞(NK cell)活性 以及增 加pro-inflammatory cytokines的產量 如 IL-1 IL-6和TNF-α 雖然如此 研 究指出戒菸1個月後可以回復NK細胞的 活性 減少pro-inflammatory cytokines 的產量 增加抗氧化活性 以及提高細 胞免疫反應和體液免疫反應 此外 吸 菸也會降低C型肝炎病人對干擾素(IFN) 療法的效果 吸菸也是Primary biliary cirrhosis(pbc)發生的危險因子 吸菸也 造成肝臟移植後血管病變如肝動脈栓塞 的風險增加導致死亡率的上升 在致癌作用方面 吸菸會產生帶有致癌性的化學物 質 如碳氫化合物(hydrocarbons) 亞硝 胺(nitrosamine) 焦油(tar) 氯化乙烯 (vinyl chloride) 黃麴毒素DNA加合物 (alfatoxin B1-DNA adducts) 4-氨基聯苯 (4-aminobiphenyl)等 進而提高病毒性肝 炎患者得到肝細胞癌的風險 Lok的大型 世代追蹤研究發現 吸菸是C型肝炎併有 肝硬化個案發生肝癌的獨立危險因子 台灣地區的社區研究發現吸菸 飲酒與嚼檳榔等多重不良習慣物質濫 用會增加B型肝炎帶原者得肝癌危險性 高達17.9至26.9倍 且吸菸劑量愈高 危險性愈高 在中國 每年有50,000人 特別是B型肝炎帶原者因為吸菸死於肝 癌 2008年與2009年2篇統合分析(Metaanalysis)的結果都指出 吸菸者比起從 未吸菸者得到肝癌的相對危險性高1.51~ 1.56倍 95%信賴區間 1.29~1.87 與 1.37~1.67 吸菸也導致P53基因 腫瘤 抑制基因 的減少 造成體內腫瘤生成 的抑制作用減弱 此外 菸的尼古丁與 焦油物質會抑制T 細胞反應因而降低對腫 瘤細胞的監控能力 吸菸會增加血清和 肝臟的鐵質沈積導致纖維化而進展至肝 癌 使用戒菸用藥之特殊性或相關禁忌 與一般戒菸藥物使用方法相同 請 參考第六章戒菸的藥物治療 行為治療方案 治療過程 討論治 療結果之成效原因及未來改進方法 二代戒菸治療 IL-6 IL-8 IL-13和TNF-α 增加發 炎性基因表現 導致全身性與組織的發 炎 造成肝臟細胞受損 有報告指出 吸菸容易增加慢性C型肝炎病人的纖維化 程度 也加速惡化慢性B型肝炎相關的 肝硬化 在間接毒性作用方面 吸菸增 加血管生成因子(VEGF-A)與纖維化生成 中介因子(fibrogenic mediators)如leptin transforming growth factorβ1(tgfβ1) 以及angiotension II的增加 會降低紅血 球細胞的攜氧能力造成組織缺氧 進而 誘發繼發性的紅血球增生與代謝 促成 骨髓增生並造成繼發性的鐵質增生 刺 激鐵質從腸道的吸收 使鐵質堆積在肝 臟巨噬細胞內 助長肝臟細胞的氧化壓 力 同時 紅血球增生與代謝也會促進 嘌呤代謝作用進而造成尿酸堆積在關節 與皮膚產生刺痛感 搔癢和關節痛等症 狀 吸菸與飲酒有加乘作用 易加速惡 化原有的肝臟疾病 115

116 第九章 個案討論(五) 依據國民健康署及國家衛生研究院 所編列台灣臨床戒菸指南的建議 醫師 可採取5A's步驟來協助患者戒菸 依序是 Ask 詢問 Advise 忠告 Assess 評估 Assist 協助 以及Arrange 安排追蹤 育課程基本材 Ask詢問 門診時需有系統地瞭解吸菸者的吸 菸狀況 同時必須紀錄在病歷上 若為 最近戒菸者很容易再吸菸 應在每次門 診時加以鼓勵 甘先生有吸菸 其吸菸史如下 21歲當兵時開始吸菸 目前1天吸 Gentle 2包 曾經最高量1天3包 10年前 曾嘗試戒菸 持續了3個月 惜因與太太 吵架再次吸菸至今 依流程 圖2 所示 建議個案戒 菸 故進入下一步驟 Advise忠告 給予吸菸者清楚明確的訊息 訊 息最好能與個案有關 將吸菸與目前的 健康或病症 吸菸的社交及經濟成本 戒菸的意願或就緒程度及吸菸對家中青 少年與其餘成員的影響等 予以相互關 聯 以明確肯定和個人化的態度 敦促個 案戒菸 因為此個案就診原因為肝功 能異常 所以勸個案 我強烈建議 你戒菸 尤其像你這樣喝酒又是B型 肝炎帶原的人 戒菸可以減少你罹患 肝病 肝癌 肺癌 口腔癌以及心 血管疾病的機會 讓你的身體更健 康 作為你的醫師 我很關心 你的吸菸情況 因為戒菸對你的健康 有最大的幫忙 我願意用各種方式協 助你戒菸 勉強要個案接受醫師的忠告 往往最 後會流於爭辯 破壞醫病關係 造 成反效果 有時 可採取較迂迴的說 法 有一個方法可以讓你活得更安 心 活的更健康 這個方法已經讓許 多人受益 並重新獲得新生活與健 康 Assess評估 圖2 臨床戒菸諮詢流程

第 九 章 個 案 討 論 ( 五 ) 117 Prochaska Diclemente 6 1. 2. 3. 4. 5.6. 1. 2. 3. 4. B 5. X 6.Fagerström (FTQ) 8 Assist 協 助 3 1. 2. 3. 4. 5.6. 7. 1. 2. 3. 4. 二 代 戒 菸 治 療

118 第九章 個案討論(五) 育課程基本材 往的戒菸經驗 建議甘先生應學習拒菸 技巧及處理壓力的方法 以避免重蹈覆 轍 與太太爭吵後又復吸 5.鼓勵採用尼古丁替代療法 尼古丁成癮程度測試 總分8分為重 度尼古丁依賴 故強烈建議其採用尼 古丁替代療法 與個案討論之後 因考量貼片的便利 性 並有 向同事們宣示戒菸 的 另一作用 故決定採用尼古丁替代療 法 我們所開的處方為smokefree 20.8 mg TDDS (patch/day) 6.給予如何成功戒菸的重要建議 戒斷 完全戒斷是必要的 提醒個案必須完全停止吸菸 說戒就 戒 而不是逐漸地遞減 飲酒 喝酒與再度吸菸密不可分 需限制病患飲酒 甚至戒除喝酒 以 免喝酒導致意志力不足 造成復吸 另建議於戒菸期間 應一併避免不良 生活習慣 為了自身健康 應趁此機 會一併戒除 減重 甘先生BMI 30.8 kg/m2 屬肥胖 一族 需先告知控制體重也是很重要 的 但先不用太急 最好先告知戒菸 可能造成短期體重輕微增加讓甘先生 有心理準備 要提醒的是 勿把體重 增加作為不想戒菸的藉口 7.給予輔助資料 給予各種衛單張 戒 菸手冊 我戒菸了 告示牌 以加強 個案認知 並熟悉戒菸技巧 與個案討論其戒菸狀況 恭賀他停止 吸菸 同時提醒他接受定期腹部超音 波檢查與驗血 肝功能 甲型胎兒蛋 白AFP 追蹤的重要性 確認個案所遭遇之難題 甘先生主要 面臨的問題在於禁菸戒酒時期 無聊 時不知如何消遣 故鼓勵其加強原有 運動習慣 以宣洩焦慮的情緒 並指 導其一些抒緩情緒的方法 以降低吸 菸念頭 評估尼古丁貼片使用情形與問題 甘 先生偶有眩暈症狀出現 由於症狀並 未持續 亦不嚴重 故指導其視情況 減量使用並持續觀察 在後續的追蹤 中發現 其症狀已隨使用時間的增長 而漸消失 2.戒菸後的預防復吸(relapsing)的措施 醫師對戒菸者的道賀 鼓勵 關切 以問句適當地了解 肯定個案戒菸 例如 你認為停止吸菸 對自己是 有益的嗎 了解個案戒菸的程度 戒斷的症狀 所面臨的問題 甘先生面臨精神上的 沮喪 宜適時鼓勵打氣並給予人際關 係支持 完成所有門診諮商後 宜繼續安排電 話追蹤 持續強化戒菸行為 本案經 評估後 由個案管理師以電話追蹤其 戒菸成果 前半年每月追蹤 之後每 3至6個月追蹤1次 目前甘先生處於 維持期 仍持續戒菸中 Arrange安排 開始戒菸之後 必須安排後續的 門診追蹤 第1次的戒菸追蹤在戒菸後1 週 第2次於戒菸後兩週 以後每隔兩週 回診1次 持續2個半月 共計6次門診追 蹤諮詢 每次會談約10至20分鐘 1.追蹤時的諮詢內容 參考文獻 1. 衛生福利部國民健康署 台灣地區臨床戒菸指 南 2002年 2. Corrao G, Lepore AR, Torchio P, et al: The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. Provincial Group for the Study

第 九 章 個 案 討 論 ( 五 ) 119 of Chronic Liver Disease. Eur J Epidemiol 1994; 10: 657-64. 3. Pessione F, Ramond MJ, Njapoum C, et al : Cigarette smoking and hepatic lesions in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2001; 34: 121-5. 4. Chen ZM, Liu BQ, Boreham J, et al: Smoking and liver cancer in China: case-control comparison of 36,000 liver cancer deaths vs. 17,000 cirrhosis deaths. Int J Cancer 2003; 107: 106-12. 5. Wa n g LY, Yo u S L, L u S N, e t a l : R i s k o f hepatocellular carcinoma and habits of alcohol drinking, betel quid chewing and cigarette smoking: a cohort of 2416 HBsAg-seropositive and 9421 HBsAg seronegative male residents in Taiwan. Cancer Causes Control 2003; 14: 241-50. 6. Yu MC, Yuan JM: Environmental factors and risk for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127: S72-8. 7. International Agency for Research on Cancer, Tobacco smoke, in: IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 83. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. IARC, Lyon, 2004: 1-1438. 8. Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, et al: Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled interview-based study of 1032 patients. Hepatology 2005; 42: 1194-202. 9. El-Zayadi AR: Heavy smoking and liver. World J Gastroenterol 2006; 12: 6098-101. 10. Kang JK, Cheong JY, Cho SW, et al: Liver stiffness measurement for the diagnosis of hepatic fibrosis in patients with chronic viral hepatitis. Korean J Hepatol 2007; 13: 521-9. 11. Gandini S, Botteri E, Iodice S, Boniol M, Lowenfels AB, Maisonneuve P, Boyle P: Tobacco smoking and cancer: a meta-analysis, Int J Cancer 2008; 122: 155-64. 12. Lok AS, Seeff LB, Morgan TR, et al: Incidence of hepatocellular carcinoma and associated risk factors in hepatitis C-related advanced liver disease. Gastroenterology 2009; 136: 138-48. 13. Lee YC, Cohet C, Yang YC, Stayner L, Hashibe M, Straif K: Meta-analysis of epidemiologic studies on cigarette smoking and liver cancer. Int J Epidemiol 2009; 38: 1497-511. 14. Altamirano J, Bataller R: Cigarette smoking and chronic liver diseases. Gut 2010; 59: 1159-62. 15. Bhat M1, Deschenes M, Tan X, Martel M, Bhat V, Wong P, Metrakos P, Ghali P: Smoking increases recurrent viral hepatitis after liver transplantation. Liver Transpl 2012; 18: 828-33. 二 代 戒 菸 治 療

120 第 九 章 個 案 討 論 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生 育 課 程 基 本 材 個 案 4 5 30 5 5...!! 10!! 2 薛 光 傑 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 2002 5 3 x1.5 2 11

第 九 章 個 案 討 論 ( 六 ) 121 2003 4 菸 與 檳 榔 2 20 2006 4,000 Ko (1995) 123 89 96 4 2008 10 20 2010 2 二 代 戒 菸 治 療

122 第 九 章 個 案 討 論 ( 六 ) 育 課 程 基 本 材 (safrole) (eugenol) hydrochavicol (sweetening) (condiments) (flavouring) 1. 2. 3. 門 診 戒 菸 治 療 過 程 魯 先 生 的 各 項 評 估 如 下 : 33 10 2 2 6 2 1!! 8 30 1 40 20

第九章 個案討論(六) 理學檢查 身高 165 公分 體重 60 公斤 血壓 138/76 mmhg 脈搏 80 下/分鐘 呼吸 17 次/分鐘 兩側肺區呼吸音 粗糙 家族病史 父親為職業軍人 65歲 時 死於胃癌 母親為家庭主婦 無特殊 疾病 戒菸行為治療 戒菸治療服務時 首 次衛約20至30分鐘 衛之內容則 包含 1.吸菸的害處 2.戒菸的好處 3.菸癮之處理方法 4.藥物之使用及注 意事項四大部分 衛由醫師與護理 人員施行 第2次以後之戒菸治療為 每週1次之簡易諮詢 3至10分鐘 由醫師負責 主要處理戒菸過程中之 尼古丁戒斷症候群 記錄其不適之狀 況 並視情況形給與適當之支持 魯 先生在戒菸治療過程中配合度佳 在 第2次回診時便已完全不吸菸 但8週 之療程只來了3次便沒有繼續回診 治療結果之成效原因及未來改進方法 事後追蹤 3個月後再以電話聯繫魯先 生 得知他已完全不吸菸 只是仍然 在接受後續放射線治療 6個月追蹤 時情況亦是一樣 完全不吸菸 放射 線治療告一段落 口腔癌暫獲控制 定期回耳鼻喉科門診報到 他並且向 醫護人員表達感謝之意 因為他自己 並未想過真有這樣一天可以將菸 酒 檳榔完全戒除 只是代價實在 太大 早知道應該聽太太跟醫師的建 議 可是後悔也來不及啦 以魯先生的例子而言 戒菸治療的 效果相當不錯 戒菸過程比起自助式戒 菸要輕鬆很多 以前戒菸遇到的情緒問 題大幅減少 不過最令人遺憾的大概就 是菸與檳榔戒治治療的介入時機稍晚 病患付出了巨大且無法瀰補的代價 對 國家 社會與家庭 這都是巨大的損 失 政府在這方面之衛生政策 目前已 經慢慢的有所作為 建議介入時間應更 提早 強度更增加 菸品 檳榔業者加 重課稅 地方衛生機構之充份授權 甚 至於強制育與治療等 都是未來可以 努力的方向 藥物選擇 目前戒菸門診補助的藥物 包括尼古丁替代療法的貼片 咀嚼 錠 口含錠 吸入劑等 非尼古丁替 代療法則有口服的耐菸盼(Zyban)與戒 必適(Champix)2種 但並不是所有戒菸 門診或藥局都有所有的藥物 就診前 建議可先行瞭解 由於口腔咀嚼不便 使用戒菸貼片 成為魯先生戒菸藥物之首選 在回診時 詢問其戒菸過程是否有不適之情況如皮 膚紅腫 睡眠障礙等情形 結果並無任 何不適狀況產生 參考文獻 1. 吳德敏 白璐 宋丕錕 蔡宗仁 徐黎玲 李敏 貞 孫建安 吸菸 飲酒與嚼食檳榔習慣之個人 群聚 中華衛誌1999 18 454-8 2. 邱清華 洪錦墩 邱丕霞 台灣地區吸菸與嚼食 檳榔的盛行率調查 中華牙誌1997 16 28-36 3. 邱重榕 陳建仁 口腔黏膜下纖維化之流行病 學 台灣衛誌2001 20 84-92 4. Ko YC, Huang YL, Lee CH, Cheng MJ, Lin LM, Tsai CC: Betel quid chewing, cigarette smoking and alcohol comsumption related to oral cancer in Taiwan. J Oral Pathol Med 1995; 24: 450-3. 5. 張哲壽 咀嚼檳榔與口腔黏膜疾病關係之研究 中華牙誌1990 9 26 二代戒菸治療 口腔 癌症術後 可緩慢進食 123

124 第 九 章 個 案 討 論 ( 六 ) 育 課 程 基 本 材 6. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 3. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146. pub2. 7. Lancaster T, Stead LF, Silagy C, et al: Effectiveness of intervensions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321: 335-8. 8. West R, McNeill A, Raw M: Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Health Education Authority. Thorax 2000: 55: 987-99. 9. Jeng JH, Chang MC, Hahn LJ: Role of areca nut in betel quid-associated chemical carcinogenesis: current awareness and future perspectives. Oral Oncol 2001;37: 477-92. 10. Wen CP, Tsai SP, Cheng TY, et al; Uncovering the relation between betel quid chewing and cigarette smoking in Taiwan. Tob Control 2005; 14 suppl 1: i16-22.

125 第九章 個案討論 七 懷孕 哺乳與戒菸 郭斐然 臺大醫院家庭醫學部 33歲女性 家庭主婦 無慢性病 史 來門診時為生產後1個月 初產婦 目前在哺乳中 吸菸史15年 每日1包 曾斷斷續續 戒菸 懷孕時也吸菸 但是量很少 平 均1天少於5支菸 大部分是心情不好的 時候所吸 吸菸有罪惡感 想戒又戒不 掉 常和先生因為吸菸的事情吵架 生產後心情不好 菸吸更多 因為 心情難過在門診問診時哭泣 評估其尼古丁成癮度 吸菸量 原來1天20支 現在減至1天半 包 早晨第1支菸 1小時以後 早晨第1個鐘頭吸最多菸 否 早晨第1支菸最重要 否 在禁菸場所覺得不舒服 否 即使生病在床也吸菸 是 評估其情緒問題 2週以來大部分時間覺得情緒低落 是 原來的嗜好不再有興趣 是 覺得動作緩慢 沒有效率 是 失去活動力 沒有精神 是 無法專心 無決斷力 否 覺得罪惡感 無價值感 是 睡不好 是 食慾改變 無 自殺念頭 無 孕婦吸菸的流行病學[1] 害 由於孕婦意識到吸菸對嬰兒有害 通常不願意承認吸菸 故相關流行病學 有低估的可能性 依據個案自我報告 吸菸婦女約有20至40%會在懷孕期間戒 菸 但是戒菸成功的孕婦在生產後有61% 至76%恢復吸菸 而且通常在產後6個月 內復發 高復發率的原因為孕婦無法將 為胎兒的健康努力 轉化為為自己的健 康努力 故孕婦戒菸衛不能只注重吸 菸對胎兒的危害 反而忽略對母親的危 在本土研究方面 溫啟邦等人報告 台灣婦女懷孕前吸菸率為6.4% 其中三 分之二會在第一懷孕週期戒菸 持續吸 菸的孕婦佔2.2% 比西方國家低 吸菸與懷孕相關的危害[1, 2] 吸菸與懷孕相關的危害可以分成三 部分 與孕婦相關的危害 與胎兒相關 的危害 兒童時期的危害 與孕婦相關的危害 如表1 二代戒菸治療 個案

126 第 九 章 個 案 討 論 ( 七 ) 育 課 程 基 本 材 不 孕 症 吸 菸 有 拮 抗 雌 激 素 的 作 用, 吸 菸 女 性 estradiol 尖 峰 濃 度 較 低, 菸 草 的 毒 性 物 質 對 黃 體 生 成 輸 卵 管 運 動 及 卵 子 著 床 都 有 不 良 影 響 子 宮 外 孕 吸 菸 會 增 加 骨 盆 腔 發 炎 的 危 險, 而 骨 盆 腔 發 炎 是 子 宮 外 孕 的 重 要 原 因 排 除 骨 盆 腔 發 炎 以 後, 吸 菸 仍 然 是 子 宮 外 孕 的 獨 立 因 子, 可 能 與 影 響 輸 卵 管 活 動 有 關 自 然 流 產 吸 菸 與 染 色 體 正 常 的 自 然 流 產 比 較 有 相 關, 與 染 色 體 異 常 的 較 無 關 尼 古 丁 及 一 氧 化 碳 可 能 是 元 兇 胎 盤 早 期 剝 離 吸 菸 約 增 加 胎 盤 早 期 剝 離 兩 倍 的 危 險, 而 且 有 隨 吸 菸 量 累 增 之 劑 量 效 應 孕 婦 戒 菸 可 以 降 低 胎 盤 早 期 剝 離 的 風 險 吸 菸 婦 女 胎 盤 有 退 化 及 發 炎 的 現 象, 缺 乏 膠 原 纖 維 (collagen) 可 能 使 胎 盤 容 易 與 子 宮 分 離 另 外, 吸 菸 增 加 早 期 破 水 的 危 險, 可 能 也 會 導 致 胎 盤 早 期 剝 離 前 置 胎 盤 吸 菸 導 致 血 紅 素 攜 氧 量 減 少, 胎 盤 缺 氧 使 胎 盤 變 大, 導 致 胎 盤 觸 及 子 宮 頸, 而 產 生 前 置 胎 盤 子 癲 前 症 吸 菸 可 降 低 子 癲 前 症 的 危 險 是 令 人 訝 異 的 現 象, 而 且 尚 無 清 楚 的 機 制 菸 草 含 有 thiocyanate, 可 能 有 降 低 血 壓 的 作 用 吸 菸 抑 制 thromboxane 的 生 成, 可 能 會 造 成 血 管 擴 張 然 而 吸 菸 者 一 旦 患 有 子 癲 前 症, 會 比 非 吸 菸 者 嚴 重, 因 為 胎 盤 缺 氧 會 加 重 胎 兒 缺 氧 胎 盤 早 期 剝 離 及 胎 兒 死 亡 的 併 發 症 與 胎 兒 相 關 的 危 害 ( 如 表 2): 生 長 遲 滯 大 部 分 文 獻 指 出 孕 婦 吸 菸 會 導 致 胎 兒 體 重 減 輕 約 150 至 250 公 克 吸 菸 與 胎 兒 生 長 遲 滯 的 因 果 關 係 已 經 非 常 確 定, 而 且 有 劑 量 效 應 體 重 過 輕 的 胎 兒 有 20 至 30% 是 吸 菸 所 引 起 介 入 性 研 究 則 發 現 戒 菸 可 以 改 進 體 重 減 輕 的 現 象 菸 草 導 致 生 長 遲 滯 的 成 分 並 不 確 定, 尼 古 丁 造 成 胎 盤 血 管 收 縮 是 可 能 的 原 因, 一 氧 化 碳 導 致 胎 盤 缺 氧 也 是 原 因 之 一 早 產 吸 菸 與 早 產 (32-36 週 ) 及 非 常 早 產 ( 小 於 32 週 ) 都 有 關 吸 菸 可 能 引 起 子 表 1 吸 菸 與 孕 婦 相 關 的 危 害 相 對 危 險 劑 量 效 應 研 究 間 一 致 性 戒 菸 影 響 危 害 不 孕 症 1.2 3.6? 大 部 分 研 究 是 子 宮 外 孕 1.5 2.5? 大 部 分 研 究? 自 然 流 產 1.0 1.8? 無? 胎 盤 早 期 剝 離 1.4 2.4 有 有 是 前 置 胎 盤 1.5 3.0? 有? 子 癲 前 症 0.5 0.7 無 大 部 分 研 究? 資 料 來 源 :Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004; 6(2):S125-40

第 九 章 個 案 討 論 ( 七 ) 127 表 2 吸 菸 與 胎 兒 相 關 的 危 害 相 對 危 險 劑 量 效 應 研 究 間 一 致 性 戒 菸 影 響 危 害 生 長 遲 滯 1.5 2.9 有 有 是 早 產 1.2 1.6 有 有 是 死 產 1.3 1.8 有 有 是 周 產 期 死 亡 1.2 1.4? 有? 先 天 畸 形 所 有 畸 形 無 增 加? 不 適 用 無 不 適 用 兔 唇 1.2 1.6 有? 有? 資 料 來 源 :Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(2):S125-40 二 代 戒 菸 治 療 宮 內 發 炎, 降 低 產 婦 免 疫 能 力, 造 成 臍 帶 及 胎 盤 發 炎 吸 菸 導 致 早 期 破 水, 也 會 引 起 早 產 吸 菸 降 低 維 他 命 C 及 銅 的 血 中 濃 度, 造 成 羊 膜 彈 性 減 低, 可 能 是 早 期 破 水 的 原 因 在 隨 機 對 照 研 究 中, 戒 菸 可 以 延 長 懷 孕 週 數 死 產 吸 菸 與 不 明 原 因 的 死 產 有 關, 而 且 有 劑 量 效 應 吸 菸 導 致 的 死 產 一 部 分 來 自 於 胎 盤 早 期 剝 離 及 前 置 胎 盤, 胎 兒 缺 氧 及 血 管 阻 力 上 升 也 可 能 是 死 產 的 原 因 週 產 期 死 亡 吸 菸 導 致 胎 兒 體 重 過 輕, 因 此 增 加 死 亡 率 即 使 校 正 體 重, 吸 菸 仍 然 是 造 成 週 產 期 死 亡 的 危 險 因 子 故 吸 菸 會 增 加 週 產 期 問 題 之 嚴 重 度 及 複 雜 度 ; 即 使 至 出 生 後 其 風 險 仍 持 續 著 先 天 畸 形 與 吸 菸 有 關 的 先 天 畸 形 主 要 是 顱 顏 部 位, 尤 其 是 兔 唇 吸 菸 與 其 他 畸 形 如 肢 體 殘 缺 或 心 臟 畸 型 比 較 沒 有 定 論 兒 童 時 期 的 危 害 ( 如 表 3): 嬰 兒 猝 死 症 嬰 兒 猝 死 症 的 發 生 率 逐 年 下 降, 主 要 是 因 為 嬰 兒 由 趴 睡 改 為 仰 睡, 然 而 有 一 部 分 是 和 孕 婦 吸 菸 率 下 降 有 關 因 為 吸 菸 孕 婦 通 常 產 後 仍 繼 續 吸 菸, 嬰 兒 猝 死 症 與 懷 孕 吸 菸 有 關 還 是 產 後 二 手 菸, 還 是 兩 者 皆 相 關, 目 前 仍 有 爭 論 懷 孕 期 間 吸 菸 造 成 的 肺 部 影 響 可 能 和 猝 死 有 關, 吸 菸 也 會 導 致 與 呼 吸 及 清 醒 有 關 的 神 經 系 統 異 常 兒 童 住 院 及 呼 吸 道 疾 病 孕 婦 吸 菸 增 加 兒 童 下 呼 道 感 染 及 氣 喘 的 危 險, 也 有 可 能 增 加 腸 胃 道 及 皮 膚 疾 病 的 機 率, 導 致 住 院 率 增 加 兒 童 行 為 及 精 神 問 題 1996 年 有 研 究 指 出 即 使 校 正 社 經 地 位 父 母 智 商 及 父 母 ADHD( 注 意 力 缺 乏 / 過 動 症 ) 發 生 率, 孕 婦 吸 菸 仍 然 與 兒 童 ADHD 相 關 一 個 紐 西 蘭 的 研 究 也 證 實 兒 童 行 為 問 題 酒 精 濫 用 藥 物 濫 用 及 憂 鬱 症 與 孕 婦 吸 菸 相 關 另 有 研 究 顯 示 孕 婦 吸 菸 與 自 閉 症 有 關, 不 過 尚 待 其 他 研 究 證 實 兒 童 癌 症 菸 草 致 癌 物 benzene 及 nitrosamine 可

128 第九章 個案討論(七) 表3 吸菸導致的兒童時期危害 相對危險 劑量效應 研究間一致性 戒菸影響危害 嬰兒猝死症 2.0 3.0 有 有 兒童住院 1.5 2.0 大部分研究 1.0 2.0 無 所有癌症無增加 不適用 無 不適用 淋巴白血病 無增加 不適用 無 不適用 骨髓白血病增加 無 增加 無 無增加 不適用 無 不適用 精神疾病 育課程基本材 注意力缺乏/過動 自閉症增加 兒童癌症 非霍杰金氏 淋巴癌 腦瘤 資料來源 Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(2):S125-40 能會通過胎盤 動物實驗也顯示懷孕吸 菸導致癌症的可能性 因為菸草含有導 致白血病的物質 故懷孕吸菸的研究多 與白血病或淋巴瘤有關 因為研究的結 論不一致 目前尚無定論 大部分研究 並沒有發現孕婦吸菸與兒童腦瘤有關 孕婦戒菸之建議 依據美國2008年PHS guideline[3]的建 議 孕婦戒菸應優先使用面對面的心理 社會治療 並超越單純忠告的強度 證 據等級A 雖然孕婦在懷孕初期戒菸有 最大的效益 然而懷孕期間任何時候戒 菸都有益處 故醫師應在第一次產檢時 便進行戒菸介入 而且一直持續到生產 為止 證據等級B 2000年PHS舊的指引建議當心理社 會治療無效 而且藥物治療的好處勝過 風險的時候 可以考慮藥物治療 證據 等級C 無嚴謹研究證據 以專家意見為 依據 然而在2008年更新的時候已經 將藥物治療的建議刪除 因為有新的證 據顯示藥物治療有其風險 故不再建議 孕婦接受藥物治療 這是必須注意的修 正 懷孕期間戒菸可以減少20%低出生 體重的嬰兒 預備懷孕的女性應提早戒 菸 包括使用藥物治療 因為尚未懷孕 時使用藥物比較有效 而且沒有胎兒的 風險 心理社會治療的效用 與一般的治療或小於3分鐘的介入 相比 心理社會治療有1.8倍的戒菸成 功率 建議的心理社會治療包括醫師面 對面的諮商加上錄影帶學 針對孕婦

第 九 章 個 案 討 論 ( 七 ) 129 設 計 的 自 助 手 冊 加 上 1 0 分 鐘 的 專 業 諮 商 90 分 鐘 的 諮 商 加 上 電 話 追 蹤 等 雖 然 一 般 認 為 單 純 的 提 供 自 助 手 冊 無 助 於 戒 菸, 對 孕 婦 而 言 提 供 自 助 手 冊 是 有 效 的 如 何 協 助 孕 婦 戒 菸 對 於 有 意 願 戒 菸 的 個 案, 5 A ' s 仍 然 是 有 效 的 對 於 沒 有 意 願 戒 菸 的 個 案, 也 是 使 用 動 機 介 入 (motivational intervention, 包 括 5R's) 對 於 已 經 戒 菸 的 個 案, 重 點 在 預 防 復 發 ( r e l a p s e prevention) 而 困 難 戒 菸 的 個 案, 則 使 用 加 強 介 入 (intensive intervention), 基 本 上 遵 照 美 國 PHS guideline 建 議 的 步 驟, 僅 就 孕 婦 的 特 質 加 以 補 充 1. 使 用 多 重 選 擇 問 句 詢 問 孕 婦 吸 菸 的 狀 態 由 於 社 會 對 孕 婦 吸 菸 的 負 面 觀 感, 孕 婦 有 謊 報 吸 菸 習 慣 的 傾 向, 詢 問 吸 菸 習 慣 必 須 要 有 更 好 的 技 巧 簡 單 的 問 有 沒 有 吸 菸 是 不 夠 的 建 議 使 用 多 重 選 擇 問 句 : 您 是 否 仍 規 則 吸 菸, 和 懷 孕 前 一 樣? 您 是 否 規 則 吸 菸, 但 是 懷 孕 以 後 有 減 少? 您 是 否 偶 而 會 吸 菸? 您 發 現 懷 孕 以 後 是 否 戒 菸 了? 您 是 否 懷 孕 前 就 戒 菸 了, 現 在 也 沒 吸 菸? 2. 恭 賀 自 行 戒 菸 成 功 的 孕 婦 : 諮 商 重 點 在 鼓 勵 繼 續 保 持 不 吸 菸 3. 提 供 吸 菸 危 害 胎 兒 及 孕 婦 的 資 訊 : 加 強 吸 菸 者 戒 菸 動 機, 有 助 於 提 高 戒 菸 率 4. 以 明 確 強 烈 的 語 氣 建 議 立 即 戒 菸 : 說 明 愈 早 戒 菸 益 處 愈 多 5. 提 供 解 決 困 難 的 方 法 加 強 社 會 支 持 資 源 提 供 針 對 孕 婦 設 計 的 自 助 手 冊 : 加 強 孕 婦 對 戒 菸 益 處 的 認 知 6. 在 整 個 懷 孕 過 程 持 續 追 蹤 吸 菸 情 形, 並 隨 時 鼓 勵 戒 菸 提 醒 孕 婦 即 使 懷 孕 後 期 才 戒 菸 : 仍 然 對 胎 兒 及 孕 婦 有 健 康 益 處 7. 生 產 完 後 評 估 吸 菸 復 發 的 情 形, 隨 時 準 備 提 供 戒 菸 的 治 療, 防 範 個 案 隱 瞞 吸 菸 : 產 後 有 很 高 的 復 發 率, 即 使 個 案 整 個 懷 孕 期 間 都 沒 有 吸 菸 孕 婦 使 用 戒 菸 藥 物 的 效 用 因 為 bupropion SR 及 varenicline 皆 不 建 議 使 用 於 孕 婦, 故 本 文 只 討 論 比 較 有 爭 議 性 的 尼 古 丁 替 代 療 法 由 於 孕 婦 代 謝 尼 古 丁 的 速 度 大 於 正 常 人, 遵 醫 囑 性 又 比 較 差, 因 此 臨 床 研 究 顯 示 尼 古 丁 替 代 療 法 用 於 孕 婦, 戒 菸 效 果 並 不 理 想 2000 年 Wisborg 等 人 發 表 一 個 收 錄 250 位 孕 婦 的 隨 機 對 照 研 究, 給 予 15 毫 克 的 尼 古 丁 貼 片, 結 果 實 驗 組 戒 菸 率 為 28%, 對 照 組 為 25%, 產 後 一 年 戒 菸 率 實 驗 組 15%, 對 照 組 14%, 皆 無 統 計 學 的 差 異 然 而 發 現 實 驗 組 嬰 兒 平 均 體 重 有 意 義 的 大 於 對 照 組, 顯 示 雖 然 不 能 有 效 戒 菸, 對 胎 兒 的 生 長 發 育 可 能 有 益 處 [4] 2008 年 Oncken 等 人 發 表 一 個 使 用 2mg 咀 嚼 錠 的 隨 機 對 照 研 究, 亦 無 法 有 效 降 低 吸 菸 率, 只 能 減 少 吸 菸 量 降 低 cotinine( 尼 古 丁 代 謝 物 ) 濃 度 及 增 加 嬰 兒 出 生 體 重 [5] 比 較 有 正 面 結 果 的 是 2007 年 Kathryn 等 人 發 表 的 研 究, 此 研 究 比 較 單 純 使 用 認 知 行 為 療 法 或 認 知 行 為 療 法 加 上 尼 古 丁 製 劑 ( 孕 婦 自 選 貼 片 咀 嚼 錠 口 含 錠 ) 的 效 用, 結 果 在 實 驗 第 七 週 成 功 率 是 24% 比 上 8%, 懷 孕 第 38 週 是 18% 比 上 7%, 皆 有 顯 著 差 異 然 而 這 個 研 究 卻 因 二 代 戒 菸 治 療

130 第 九 章 個 案 討 論 ( 七 ) 育 課 程 基 本 材 為 安 全 性 問 題 而 中 斷, 反 而 引 發 用 藥 安 全 的 疑 慮 [6] 綜 合 上 述, 目 前 PHS guideline 不 建 議 使 用 任 何 藥 物 治 療 於 孕 婦 孕 婦 使 用 戒 菸 藥 物 的 安 全 性 尼 古 丁 會 通 過 胎 盤, 造 成 臍 帶 血 管 收 縮, 胎 盤 缺 氧 及 退 化, 對 嬰 兒 神 經 系 統 也 有 影 響, 其 懷 孕 用 藥 分 級 為 D 級 以 往 專 家 建 議 使 用 行 為 治 療 無 效 的 孕 婦 可 以 使 用 尼 古 丁 製 劑, 是 基 於 如 果 孕 婦 繼 續 吸 菸 會 暴 露 於 更 多 的 有 毒 物 質 及 一 氧 化 碳, 而 尼 古 丁 製 劑 只 有 含 尼 古 丁 兩 害 相 權 取 其 輕 之 下, 使 用 尼 古 丁 製 劑 似 乎 是 合 理 的, 然 而 並 無 實 證 基 礎 前 述 三 個 隨 機 對 照 實 驗 中,Wisborg 等 人 及 Oncken 等 人 的 研 究 沒 有 發 現 安 全 性 問 題,Kathryn 等 人 的 研 究 卻 因 安 全 性 因 素 而 中 斷 認 知 行 為 治 療 加 尼 古 丁 製 劑 組 有 30% 產 生 嚴 重 副 作 用, 認 知 行 為 治 療 組 只 有 17%, 有 顯 著 差 異 副 作 用 以 早 產 為 主, 產 生 副 作 用 的 孕 婦 有 較 高 的 cotinine 濃 度 不 過 本 研 究 中 的 早 產 多 在 35 至 37 週, 對 胎 兒 沒 有 明 顯 不 良 影 響, 而 且 實 驗 組 中 有 較 多 的 孕 婦 有 早 產 病 史, 如 果 校 正 早 產 病 史, 早 產 風 險 並 沒 有 顯 著 增 加, 故 作 者 並 不 認 為 有 確 實 證 據 顯 示 尼 古 丁 製 劑 的 風 險 [6] 然 而 本 研 究 發 表 以 後, 顯 示 孕 婦 使 用 尼 古 丁 製 劑 並 不 如 以 往 想 像 中 安 全, 故 PHS guideline 刪 除 了 孕 婦 使 用 戒 菸 藥 物 的 建 議 Bupropion SR 在 動 物 研 究 中 並 無 致 畸 胎 作 用, 人 體 研 究 資 料 則 相 當 有 限 在 一 個 1,213 個 嬰 兒 的 研 究 中 [7], 與 其 他 抗 憂 鬱 劑 比 較, 並 沒 有 明 顯 的 致 畸 胎 作 用 不 過 在 另 一 個 136 位 孕 婦 的 研 究 中 [8],bupropion SR 有 較 高 的 自 然 流 產 率 在 懷 孕 藥 物 分 級 中,bupropion SR 最 初 屬 於 較 安 全 的 B 級, 後 來 被 降 為 C 級 雖 然 在 戒 菸 臨 床 研 究 中 使 用 bupropion SR 發 生 抽 筋 的 機 率 極 低, 但 是 如 果 孕 婦 發 生 抽 筋 是 非 常 危 險 的, 故 在 所 有 的 臨 床 指 引 中 bupropion SR 是 被 當 成 孕 婦 的 禁 忌 藥 物 varenicline 在 動 物 實 驗 中 給 予 36-50 倍 人 類 劑 量 並 無 發 現 致 畸 胎 作 用, 然 而 會 減 輕 胎 兒 體 重 [9] 目 前 沒 有 人 類 孕 婦 的 研 究, 其 藥 物 分 級 為 C 級, 所 有 臨 床 指 引 中 varenicline 皆 被 評 為 孕 婦 的 禁 忌 藥 物 哺 乳 婦 女 使 用 戒 菸 藥 物 的 安 全 性 尼 古 丁 在 腸 胃 道 吸 收 的 作 用, 與 從 肺 部 吸 菸 不 同 經 過 肝 臟 以 後 大 部 分 尼 古 丁 被 代 謝, 嬰 兒 哺 乳 吸 收 的 尼 古 丁 是 很 微 量 的, 一 般 認 為 不 會 對 胎 兒 造 成 傷 害 相 反 如 果 母 親 繼 續 吸 菸, 所 產 生 的 二 手 菸 害 比 哺 乳 還 嚴 重, 故 哺 乳 婦 女 使 用 尼 古 丁 製 劑 戒 菸 似 乎 是 可 以 接 受 的 [10], 然 而 目 前 並 無 相 關 實 證 研 究,PHS guideline 也 不 建 議 哺 乳 女 性 使 用 尼 古 丁 製 劑 監 測 長 期 服 用 bupropion SR 治 療 憂 鬱 症 的 母 親, 其 哺 乳 嬰 兒 血 中 偵 測 不 出 bupropion SR 及 其 代 謝 物, 然 而 曾 有 疑 似 哺 乳 導 致 嬰 兒 抽 筋 之 個 案 報 告, 故 大 部 分 專 家 主 張 服 用 bupropion SR 的 婦 女 不 應 授 乳 [10] Varenicline 目 前 沒 有 使 用 於 哺 乳 婦 女 的 報 告, 所 有 臨 床 指 引 皆 不 建 議 哺 乳 婦 女 使 用 varenicline 本 個 案 治 療 過 程 經 評 估 個 案 戒 菸 階 段 為 行 動 期, 已 經 自 行 減 少 菸 量, 但 是 無 法 完 全 戒 除 尼 古 丁 成 癮 指 數 (FTND)2 分, 每 日 只 吸 半 包 菸, 為 輕 度 吸 菸 者 情 緒 評 估 方 面, 病 人 符 合 憂 鬱 症

第九章 個案討論(七) 討論 行為治療方面 個案合併有產後憂鬱症 精神疾病 的患者進行戒菸更為困難 不過本個案 也具備有利戒菸成功的因素 包括較高 的戒菸動機 較低的成癮性 以及不吸 菸的家庭環境 行為治療的目標主要在 增加自我效能 培養問題解決的技巧 恢復正常的生活機能 從事減緩壓力的 休閒娛樂 由於個案只來門診3次 在介入強度 方面是不夠的 雖然醫師有進行電話追 蹤 與專業的諮商效果仍有差距 建議 配合戒菸專線追蹤個案 提供更專業的 諮商服務 依據國民健康署的規定 吸菸孕婦 應該轉介戒菸專線(0800-636363) 醫師 可以得到轉介費用之補助 然而轉介以 後 醫師仍然應該在後續的產檢中詢問 孕婦吸菸狀態 提供5A's的簡短介入 以 提高戒菸率 鑒於孕婦產後的高吸菸復發率 戒 菸專線的諮詢服務應持續至產後6個月 以預防復發 由於轉介戒菸專線的個案 很少 顯示國內婦產科醫師對於孕婦吸 菸的問題並不重視 將來應加強醫師繼 續育 提昇醫師對菸害的認知 以及 參與戒菸治療的興趣 藥物治療方面 個案為輕度尼古丁成癮 而且正在 哺乳 使用藥物必須考慮嬰兒的風險 故優先使用行為治療 然而產後憂鬱症 會減低戒菸治療的效果 產後憂鬱症本 身也是必須處理的疾病 故本個案配合 抗憂鬱劑之使用 在一篇回顧抗憂鬱劑之胎兒及哺 乳安全性的文獻中 [11] 提到paroxetine(Seroxat)及sertraline(Zolofot)在乳汁中的 濃度極低 而fluoxetine(Prozac)的濃度是 SSRI中最高的 故本個案使用Zoloft是適 當的 作者同時認為bupropion SR不應作 為哺乳婦女的第一線用藥 因為安全性 資料尚不足 可是如果本個案初步戒菸失敗呢 考慮母親本身的健康及二手菸對嬰兒危 害 進一步的藥物治療是要考慮的 因為沒有可以安全授乳的戒菸藥物 無論使用尼古丁製劑 bupropion或 varenicline 皆建議母親應停止哺乳 有研究顯示bupropion SR對於產後憂 鬱症也有效 [12] 雖然研究規模很小 只 有8名婦女參與 考慮bupropion SR的 戒菸成效 可以同時處理產後憂鬱症與 菸癮的問題 建議為首選藥物 二代戒菸治療 的標準 而且是在產後三個月內發生 可以診斷為產後憂鬱症 個案不想使用 尼古丁製劑 決定以意志力戒菸 為了 治療產後憂鬱症 我們決定給予Zoloft 1#QD 配合加強介入的行為治療 並訂 定第2天為戒菸日 鼓勵個案立即完全戒 斷 1週後追蹤 一週內吸約5支菸 無戒 斷症候發生 仍然心情低落 失眠 處置 給予心理支持 使用問題解決 技巧 繼續使用抗憂鬱劑 3週後追蹤 只吸1支菸 無戒斷症候 發生 心情有改善 不想再吃抗憂鬱 劑 1個月後電話追蹤 無吸菸 2個月後門診追蹤 無吸菸 心情有改 善 3個月後電話追蹤 無吸菸 無憂鬱症 狀 131

132 第 九 章 個 案 討 論 ( 七 ) 育 課 程 基 本 材 參 考 文 獻 1. Cnattingius S: The epidemiology of smoking during pregnancy: Smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2004; 6 suppl 2: S125-40. 2. Andres RL, Day MC: Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol 2000; 5: 231-41. 3. Treating Tobacco Use and Dependence. The Public Health Service's Guideline, 2008 update. http:// www.surgeongeneral.gov/tobacco 4. Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, et al:nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstet Gynecol 2000; 96: 967-71. 5. Oncken C, Dornelas E, Greene J, et al: Nicotine gum for pregnant smokers: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008 ; 112: 859-67. 6. Pollak KI, Oncken CA, Lipkus IM, et al: Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. Am J Prev Med 2007; 33: 297-305. 7. Cole JA, Modell JG, Haight BR, Cosmatos IS, Stoler JM, Walker AM: Bupropion in pregnancy and the prevalence of congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 474-84. 8. Chun-Fai-Chan B, Koren G, Fayez I, et al: Pregnancy outcome of women exposed to bupropion during pregnancy: a prospective comparative study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 932-6. 9. Einarson A, Riordan S. Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks and cessation strategies. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 325-30. 10. Benowitz NL, Dempsey DA: Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine Tob Res 2004; 6 suppl 2: S189-202. 11. Gentile S: The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Safety 2005; 28: 137-52. 12. Soares CN, Viguera AC, Pearson K, Poitras JR, Cohen LS: Bupropion SR for the treatment of postpartum depression: a pilot study. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 445-9.

133 第九章 個案討論 八 不大想戒菸的老菸槍 顏啟華 中山醫學大學附設醫院家庭醫學科 先生工作場合多數同事皆有吸菸習慣 基本資料 也常互相敬菸 丁先生 44歲 國中畢業 已婚 育有三子 漆器工廠作業員 已服務15 年 生活習慣 其他嗜好 酒 烈酒 蔘茸 高梁 100-200 毫 升/天 已喝酒二十多年 過去疾病史及現況 否認過去曾患特殊系統性疾病 此 次健檢發現有尼古丁依賴 酒精依賴 小氣道疾病 口腔粘膜白斑 檳榔 一天約5顆 已使用二十多年 運動 雖有慢跑習慣 並不規律 求醫原因 於工廠勞工健診時發現口腔白斑 吸菸史 9歲時因好奇而開始吸菸 目前一天 吸七星兩包 曾經最高量一天三包 三 年前曾嘗試戒菸 持續了8個月 惜因生 活壓力事件與太太吵架而復吸 另外丁 故回診接受進一步檢查 身體理學檢查 身高166公分 體重77公斤 PR 78/ min RR 20/min 家族史 家管 個案 斜線代表有吸菸者 國中 五專 五專 * 家中並無其他人吸菸 二代戒菸治療 個案

134 第 九 章 個 案 討 論 ( 八 ) (FVC 3.75L FEV 1 2.73L FEF25-75% 2.0 L/ sec) bilateral clear X Hb 16 gm/dl 育 課 程 基 本 材 菸 品 與 口 腔 癌 的 關 係 (International Agency for Research on Cancer, IARC) (group 1) 7-10 14.3 12,217 27 18 22 123 2 3 1 0 0 8 bupropion bupropion Varenicline 4 2 nachrs 使 用 戒 菸 藥 物 的 特 殊 性 考 量 丁 先 生 經 FTND 尼 古 丁 成 癮 程 度 表 測 試, 其 評 估 結 果 如 下 : 5 3 1 行 為 治 療 方 案 35 40 X

第九章 個案討論(八) 重視與朋友的關係 我們應告訴他 吸 菸不是維繫友誼的唯一方式 而且若是 沒有了健康 朋友再多也沒有意義了 由於先前戒菸的失敗 使得丁先 生對自身的戒菸能力失去自信 故可強 調 有戒菸經驗者 其戒菸成功率較 高 來增強其信心 另一方面 丁先 生的戒菸障礙來自於工作場合中同事的 敬菸文化 故如何在工作場合拒菸 需 要與丁先生詳細討論以因應 對此問 題 丁先生決定 1.向所有同事宣布戒菸 的決定 2.下班後儘快回家 不逗留工廠 與同事聊天 喝酒 同時我們也告訴丁 先生其工廠中的有機溶劑 有可能會造 成職業性的肺疾病 如氣喘 若再加 上吸菸 其危害將有相乘作用 另一方 面 這些溶劑燃點低 若在工作場合吸 菸 也有引致火災的危險 協助過程 丁先生在使用尼古丁貼片之初偶有 眩暈症狀出現 由於症狀並未持續 亦 不嚴重 故指導其視情況減量使用並持 續觀察 在後續的追蹤中發現 其症狀 已隨使用時間的增長而漸消失 審視丁先生以往的戒菸經驗 我們 表1 評估動機 阻抗 吸菸的理由 戒菸的理由 1. 吸菸的好處是什麼 2. 維持吸菸 你會擔憂什麼 習慣 咳嗽 和朋友交際 得癌症 3. 若要你戒菸 你會擔憂什麼 4. 戒菸會帶給你什麼好處 失敗沒面子 體力好 心情煩躁 太太喜歡 二代戒菸治療 起了戒菸的念頭 但是他目前雖有戒菸 意願 惟仍未下定決心付諸行動 故處 於深思期 應再加強其動機 降低其阻 抗 以鼓勵其進入準備期 首先需以明確肯定和個人化的態 度 敦促個案戒菸 因為此個案就診原 因為口腔白斑 並且有嚼檳榔習慣 所 以勸個案 我強烈建議你戒菸 尤其 像你這樣喝酒 嚼檳榔的人 戒菸可以 減少你罹患肺癌 口腔癌以及心血管疾 病的機會 讓你的身體更健康 在臨 床上常發現若醫師強要個案接受其忠 告 最後往往會流於爭辯 破壞醫病關 係 造成反效果 有時 我們可採取較 為迂迴的說法 有一個方法可以讓你 活得更安心 活得更健康 這個方法已 經讓上千萬的人們受益 並重新獲得新 生活與健康 為達更佳之諮詢效果 建議可採取 決定衡量表(Decision Balance)來評估 表 1 由上可知 丁先生對自身的健康很 重視 且害怕會得癌症 然而不吸菸會 使他心情煩躁 此時應和丁先生共同討 論抒解壓力的替代方案 如 深呼吸 運動 或是藥物治療 另外丁先生非常 135

136 第 九 章 個 案 討 論 ( 八 ) 育 課 程 基 本 材 80-90% 38 5.8 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 (health belief model) 2010 30 (FEF25-75%:2.0 L/sec; 56.6% of Predicted) 80% 11,027 40 10 30% (airflow limitation) (Lung Health Study) 11 38% FEV 1 60% 10% 參 考 文 獻 1. Dorota G, Michal B, Adam N, et al: Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003; 123: 1916-23. 2. McKee SA, Harrison EL, O'Malley SS, et al: Varenicline reduces alcohol self-administration in heavy-drinking smokers. Biol Psychiatry 2009; 66: 185-90. 3. Hayford KE, Patten CA, Rummans TA, et al: Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry 1999; 174: 173-8. 4. International agency for research on cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Vol.83. Tobacco smoke and involuntary smoking. Lyon, 2004.

第 九 章 個 案 討 論 ( 八 ) 137 5. Mallin R: Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physician 2002; 65: 1107-14. 6. McKee SA, Krishnan-Sarin S, Shi J, et al: Modeling the effect of alcohol on smoking lapse behavior. Psychopharmacol 2006; 189: 201-10. 7. Miller NS, Gold MS: Comorbid cigarette and alcohol addiction: epidemiology and treatment. J Addict Dis 1998; 17: 55-66. 8. Romberger DJ, Grant K: Alcohol consumption and smoking status: the role of smoking cessation. Biomed Pharmacother 2004; 58: 77-83. 9. Warnakulasuriya S, Sutherland G, Scully C: Tobacco, oral cancer, and treatment of dependence. Oral Oncol 2005; 41: 244-60. 10. Zieliñski J, Bednarek M: Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001; 119: 731-6. 二 代 戒 菸 治 療

138 第九章 個案討論 九 擔心戒菸變胖的家庭主婦 顏啟華 中山醫學大學附設醫院家庭醫學科 育課程基本材 個案 問題 基本資料 生活習慣 劉太太 40歲 國中畢業 已婚 全職家庭主婦 育有五子 劉太太無其他不良嗜好 平日愛邀 朋友去唱卡拉OK 過去疾病史及現況 家族史 混合性焦慮及憂鬱狀態 去年曾 在診所不定期接受抗焦慮藥物控制數個 月 目前無服藥 最大的兒子已經開始跟著吸菸 其餘的孩子則對母親的戒菸計畫樂觀其 成 吸菸史 求醫原因 20歲婚後在丈夫引導之下開始吸 菸 目前一天吸不到一包 十數根 曾經一天最高量一包 劉太太通常是在 起床半小時後才開始吸菸 過去不曾戒 菸過 並且害怕戒菸後體重將會增加的 大女兒鼓勵其戒菸 在女兒催促下 前來就診 身體理學檢查 身高150公分 體重44公斤 實驗室 檢查 無明顯異常 家族史 互動關係不佳 經商 家管 個案 斜線代表有吸菸者 五專 目前有抽菸 國中 五專 高職 國中

第 九 章 個 案 討 論 ( 九 ) 139 戒 菸 與 體 重 增 加 的 關 係 50% 25% 50% 1-2 3-5 87% 4.5 使 用 戒 菸 藥 物 的 特 殊 性 考 量 Fagerström (FTQ) 6 nicorette 4mg/tablet 8-12 bupropion(wellbutrin) bupropion SSRI bupropion nortriptyline bupropion 行 為 治 療 方 案 (self-efficacy) 5R's (Relevance Risk) (Reward) (Decision Balance) 1 二 代 戒 菸 治 療

140 第九章 個案討論(九) 表1 評估動機 阻抗 吸菸的理由 戒菸的理由 1. 吸菸的好處是什麼 2. 維持吸菸 你會擔憂什麼 習慣 咳嗽 放鬆 不能唱歌 育課程基本材 子女模仿 3. 若要你戒菸 你會擔憂什麼 4. 戒菸會帶給你什麼好處 變胖 身體健康 焦慮不安 家人認同 加子女吸菸的機會 然而吸菸卻也帶給 她心靈上的放鬆 我們試著和劉太太討 論這個矛盾(ambivalence)所造成的心理 衝突 請她思索為了一時的放鬆 卻犧 牲一生的健康與興趣 甚至失去了家人 的認同 這樣是否有意義 醫師若能愈 了解這個矛盾的本質 愈留心個案的認 知 感覺以及價值觀 就更能協助個案 衝出矛盾 針對劉太太擔心變胖的問題 醫師 應該適時給予正向支持 過程中也不斷 地建立劉太太正確健康體重的概念 讓 她了解體重輕微增加並不一定代表身材 變胖或走樣 而且劉太太的理想體重應 為49.5公斤 適度增加體重 反而帶給她 更健康的身體 我們也請劉太太思考 體重與健康何者重要 為了害怕體重增 加而忽略了健康 值得嗎 協助過程 審視劉太太戒菸的主要困難與障礙 有二 1.害怕戒菸後的變胖問題 2.劉先 生並不支持其戒菸 劉太太擔心變胖的 問題 故需導其飲食 多纖 多水 少熱量 運動控制原則以及健康認 知加強 在戒菸追蹤期間 劉太太體重 增加1.5公斤 成為其非常擔心的問題 此時醫師不斷告訴劉太太 應堅持以飲 食 運動來控制此問題 千萬不要因為 想要瘦下來 而再回去吸菸 另外在每 次追蹤看診時 醫師皆會詢問個案是否 有體驗到戒菸的好處 以增強其戒菸動 機 通常大部分的戒菸者都會因感受 到戒菸的好處而忽略掉體重增加的副作 用 至於劉先生的問題 我們以情境 假設來為劉太太做預演 請她對以下狀 況提出解決方案 如果你在客廳看 電視 先生卻在你旁邊吸菸 你會怎麼 樣 如果你的先生拿菸給你吸 你 會怎麼樣 在戒菸6星期後的追蹤門診 劉太 太表示她最近很煩 又吸了幾根菸 由 於劉先生平日不是上班 就是應酬 在 家的時間本來就不多 因此夫妻間的溝 通及關係並不太好 終於在過年期間因 細故爭吵 爆發激烈衝突 為了抒發壓 力 劉太太再又吸了幾根菸 面對這個 狀況 首先和劉太太解釋她不是戒菸失 敗 只是出現了破戒的行為 並不要為

第 九 章 個 案 討 論 ( 九 ) 141 (anxiolytic agent) (anti-depressant) benzodiazepine 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 bupropion 參 考 文 獻 1. Clark MM, Decker PA, Offord KP, et al: Weight concerns among male smokers. Addict Behav 2004; 29: 1637-41. 2. Dale LC, Schroeder DR, Wolter TD, Croghan IT, Hurt RD, Offord KP: Weight change after smoking cessation using variable doses of transdermal nicotine replacement. J Gen Intern Med 1998; 13; 9-15. 3. Parsons AC, Shraim M, Inglis J, Aveyard P, Hajek P: Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD006219. 4. Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A: Smoking cessation and weight gain. Obes Rev 2004; 5: 95. 5. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD000031. 6. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD002849. 7. Meyers AW, Klesges RC, Winders SE, et al: Are weight concerns predictive of smoking cessation? A prospective analysis. J Consult Clin Psychol 1997; 65: 448-52. 8. Roddy E: Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ 2004; 328: 509-11. 9. Tonstad S:Use of sustained-release bupropion in specific patient populations for smoking cessation. Drugs 2002: 62 Suppl 2: 37-43. 10. Cheskin LJ, Hess JM, Henningfield J, Gorelick DA:Calorie restriction increases cigarette use in adult smokers. Psychopharmacology 2005; 179: 430-6. 二 代 戒 菸 治 療

142 第九章 個案討論 十 53歲發生心肌梗塞的張女士 古君揚 陳志道 亞東紀念醫院家庭醫學科 育課程基本材 個案 基本資料 張女士 女性 53歲 已婚 小學 畢業 擔任社區清潔工作 過去疾病史及現況 個案過去沒有全身性疾病或慢性病 史 平常沒有測量血壓的習慣 印象中 健康檢查好像有膽固醇稍高的問題 但 是目前沒有服用藥物治療 其餘並無先 天性疾病 精神疾病史 個案在本次入 院三天前的上午因為突發性的胸痛 呼 吸急促 以及右腳麻 於是自行來到本 院急診就醫 在急診室發現血壓175/126 毫米汞柱 心跳118下 心電圖檢查發 現ST段上升之下壁心肌梗塞 經心導管 介入治療 發現冠狀動脈左迴旋支100% 阻塞 因此進行冠狀動脈氣球擴張術及 支架放置 在加護病房及一般病房治療 後 病人症狀改善 生命徵象穩定 順 利於五天後出院 吸菸史 從26歲左右因往來的朋友影響而開 始吸菸 每天約一包菸 至今已26年 大部份吸的品牌是白長壽 若是別人請 的其他牌子的菸也會吸 從來沒有戒菸 過 早上起來第一件事會立刻找菸吸 因為從事清潔工作 在工作的空檔也會 吸幾根菸放鬆 晚上若跟朋友聚會喝酒 聊天時 菸會吸的更多些 不過 在禁 菸場所 倒不會因為耐不住菸癮而覺得 難受 自己覺得目前主要吸菸的原因是 放鬆壓力 雖然約略知道吸菸對健康不 好 但從來沒有嘗試過戒菸 一來是身 旁的朋友都在吸 二來是對自己戒菸也 沒有信心 生活習慣 個案平常下班後常跟同事 朋友聚 會 喝酒聊天 每週大概4~5天 每次 大概喝啤酒2~3瓶 或是清酒 米酒4~5 杯 沒有吃檳榔的習慣 平常飲食沒 有特別做限制 常去小吃店 熱炒店外 食 除了工作外 沒有運動的習慣 家族史 不清楚父母有沒有高血壓 但是並 沒有冠狀動脈心臟病的家族史 求醫原因 住院期間心臟科醫師建議戒菸 而 個案本身也開始有主動的戒菸意願 會 詢問護理師關於以前聽過的戒菸藥物使 用方法 因此在住院期間照會家庭醫學 科 並且在出院後安排戒菸門診的追蹤 治療 身體理學檢查 身高 164公分 體重 65公斤 血壓 126/74毫米汞柱 出院服用高 血壓藥物後

第 九 章 個 案 討 論 ( 十 ) 143 82 / 18 / 吸 菸 與 血 壓 動 脈 硬 化 及 冠 心 症 之 關 係 19.8% 35-64 2.80 3.08 65 1.51 1.60 [1] 1.55 1.69 35~64 2.06 3.58 65 1.20 2.43 [2] 5~10 [3] [4] 20 24 [5] 使 用 戒 菸 用 藥 之 特 殊 性 或 相 關 禁 忌 FDA nicotine replacement therapy, NRT bupropion varenicline Public Health Service (USPHS) [6] [7] [8] [9] F D A 二 代 戒 菸 治 療

144 第 九 章 個 案 討 論 ( 十 ) 育 課 程 基 本 材 [10] Bupropion bupropion [11] bupropion SR [12] FDA bupropion bupropion (MAOIs) Varenicline varenicline [13] 2011 [14] varenicline (Peto odds ratio 1.72 [1.09-2.71]) FDA 2011 varenicline [15] [16] 0.24% number needed to harm(nnh) 417 [17] [18] 2012 (BMJ) varenicline (Peto odds ratio 1.58 [0.90-2.76]) [19] FDA [20] varenicline varenicline [21] varenicline bupropion [22] 行 為 治 療 方 案 [6] 1.65 [6] [21] 5A's

第 九 章 個 案 討 論 ( 十 ) 145 Fagerstrom test for nicotine dependence(ftnd) 7 治 療 過 程 二 代 戒 菸 治 療

146 第 九 章 個 案 討 論 ( 十 ) 育 課 程 基 本 材 10 討 論 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 7 [23] Varenicline Bupropion 參 考 文 獻 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC):Quitting smoking among adults--united States, 2001-2010. MMWR 2011; 60: 1513-9. 2. Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan -Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: 528-35. 3. Freestone S, Ramsay LE: Effects of coffee and Cigarette smoking on the blood pressure of untreated and diuretic-treated hypertensive patients. Am J Med 1982; 73: 348. 4. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al: Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens 1995; 12: 1209-15. 5. American Cancer Society: Guide to Quitting Smoking.2012. http://www.cancer.org/guide-toquitting-smoking-pdf. (Accessed April 28 2013.) 6. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. 7. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1). 8. Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry- Smith A, Barton P: Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009; 338: b1024.

第 九 章 個 案 討 論 ( 十 ) 147 9. Rigotti NA: Strategies to help a smoker who is struggling to quit. JAMA 2012; 308: 1573-80. 10. 2012 11. Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 429-41. 12. Tonstad S, Farsang C, klaene G, et al: Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomized study. Eur Heart J 2003; 24: 946-55. 13. Nancy A, Andrew L, Neal L, et al: Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Cardiovascular Disease. Circulation 2010; 121: 221-9. 14. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD: Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and metaanalysis. CMAJ 2011; 183: 1359-66. 15. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm259161. htm. (Accessed July 19, 2012.) 16. Takagi H, Umemoto T:Varenicline: quantifying the risk. CMAJ 2011. DOI:10.1503/cmaj.111-2063. 17. Woods DJ, Caswell MD: Varenicline: quantifying the Risk. CMAJ 2011 DOI:10.1503/cmaj.111-2064. 18. Hays JT: Varenicline for smoking cessation: is it a heartbreaker? CMAJ 2011; 183: 1346-47. 19. Prochaska JJ, Hilton JF: Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344: e2856. 20. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Safety review update of Chantix (varenicline) and risk of neuropsychiatric adverse events. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm276737. htm#references. Accessed March 18, 2012. 21. Eisenberg MJ, Grandi SM, Gervais A, et al: Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with acute myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 524-32 22. Rigotti NA, Clair C, Munafo MR, Stead LF: Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 16; 5: CD001837. 23. Neal L. Benowitz, Judith J: Prochaska: Smoking Cessation After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 533-5 二 代 戒 菸 治 療

148 菸 害 防 制 法 86 3 19 8600065390 89 1 19 8900011940 96 7 11 09600089641 98 1 23 09800016541 附 錄 第 一 章 總 則 第 二 章 菸 品 健 康 福 利 捐 及 菸 品 之 管 理

149 ( ) ( ) 附 錄

150 附 錄 第 三 章 兒 童 及 少 年 孕 婦 吸 菸 行 為 之 禁 止 第 四 章 吸 菸 場 所 之 限 制

151 第 五 章 菸 害 之 育 及 宣 導 第 六 章 罰 則 附 錄

152 附 錄 第 七 章 附 則

國 家 圖 書 館 出 版 品 預 行 編 目 資 料 (CIP) /. --. --, 2016.05 ISBN 978-986-04-8403-8( ) 1. 2. 411.84 105005646 二 代 戒 菸 治 療 育 課 程 基 本 材 ( ) 36 http://www.hpa.gov.tw/ 02 2522-0888 2016 5 https://www.quitsmoking.hpa.gov.tw 250 ISBN 978-986-04-8403-8 GPN 1010500720 著 作 財 產 權 人 : 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 本 書 保 留 所 有 權 利 欲 利 用 本 書 全 部 或 部 分 內 容 者, 須 徵 求 著 作 財 產 權 人 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 同 意 或 書 面 授 權 請 洽 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 ( 電 話 :02-25220888) All rights reserved. Any forms of using or quotation, part or all should be authorized by copyright holder Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare. Please contact with Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare.(TEL:886-2-25220888) 本 出 版 品 經 費 由 國 民 健 康 署 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 基 金 支 應 This publication is funded by the Tobacco Hazards Prevention and Health Protection Funds of Health Promotion Administration.

二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 GPN 1010500720 定價 新台幣250元 衛生福利部國民健康署 台灣內科醫學會 台灣家庭醫學醫學會 台灣精神醫學會 2016年5月 編印 本材經費由國民健康署運用菸品健康福利捐經費支應