鄭 佩 芬 柯 貞 如 * 中 文 摘 要 此 篇 個 案 報 告 描 述, 於 2010 年 4 月 2 日 至 22 日 期 間 運 用 Gordon 十 項 健 康 功 能 評 估 為 基 礎 架 構 以 身 體 評 估 直 接 及 會 談 方 式 收 集 資 料, 確 立 現 存 / 潛 在 危 險 性 感 染 : 口 及 侵 入 性 管 路, 致 身 體 第 道 防 線 受 損 疼 痛 : 與 骼 肌 肉 及 神 受 損 有 關 與 身 體 心 像 改 變 : 右 下 及 身 體 活 動 功 能 障 礙 筆 除 了 衛 教 疼 痛 感 染 控 制 技 巧 及 術 復 健 運 動 之 外, 更 針 對 外 觀 變 化 所 帶 來 身 體 心 像 改 變 與 心 衝 擊 提 供 心 支 持, 鼓 勵 案 妻 及 兒 子 參 與, 協 助 個 案 調 整 生 活, 重 建 自 我 角 色 功 能 與 價 值 感, 提 高 生 活 品 質 ( 志 為,2012; 11:3, 119-128) 關 鍵 詞 : 身 體 心 像 改 變 前 言 心 像 改 變 焦 慮 沮 喪 反 應, 未 及 時 處 2010 年 內 政 部 統 計 全 臺 灣 高 達 39 萬 更 可 能 引 發 嚴 重 憂 鬱 問 題, 需 醫 人 員 6,652 人 有 體 殘 障 情 形, 占 全 國 身 心 障 高 度 關 注 (Horgan & Maclachlan, 2004; 礙 人 數 37%, 為 身 心 障 礙 最 主 要 原 因 之 Wald & Alvaro, 2004) 因 此, 人 員, 就 年 齡 層 而 言, 高 達 23 萬 4,358 體 除 協 助 緩 解 術 疼 痛 感 染 控 制 外, 更 障 礙 介 於 18 至 65 歲 ( 內 政 部,2010) 需 深 入 了 解 個 案 情 緒 轉, 協 助 調 適 身 Wald & Alvaro(2004) 回 1985 至 2003 年 體 心 像 改 變 衝 擊 ( 劉 蔡 周 龔, 相 關 文 獻 發 現 工 作 意 外 所 造 成 2008; 鍾 陳,2006;Kelly & Dowling, 體 障 礙 與 有 密 切 相 關 性, 除 了 身 2008; Heppleston, 2009) 此 個 案 為 農 體 之 外, 個 案 會 產 生 強 烈 身 體 夫, 耕 種 時 被 挖 土 機 壓 右 下, 造 成 大 林 慈 濟 醫 院 長 慈 濟 技 術 學 院 系 講 師 * 接 受 刊 載 :2012 年 2 月 17 日 通 訊 作 地 址 : 柯 貞 如 622 嘉 義 縣 大 林 鎮 民 生 路 2 號 電 話 :886-5-264-8000 轉 5799 電 子 信 箱 :chenjuko@tccn.edu.tw Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 卷 第 三 期 119
多 發 性 感 染 及, 除 身 體 煎 熬 & Dowling, 2008; Long et al., 2002) 支 持 與 關 懷 ; 鼓 勵 個 案 表 達 心 中 情 緒 ; 4 月 22 日 出 院 外, 心 衝 擊 更 是 強 烈, 住 院 期 間 出 現 換 藥 時 需 依 無 菌 技 術, 動 作 輕 柔 避 免 主 動 提 供 疾 病 相 關 訊 息, 協 助 個 案 與 其 三 評 估 : 於 4 月 2 日 至 4 月 22 日 用 棉 被 掩 蓋 口 焦 慮 及 情 緒 低 落 反 拉 扯 引 流 管 並 選 擇 適 當 敷 料 覆 蓋 他 醫 療 團 隊 溝 通 ; 鼓 勵 家 屬 參 與, 營 造 期 間 運 用 Gordon 十 項 健 康 功 能 評 估 應, 因 此, 筆 期 望 能 藉 由 整 體 謢 過 口 (Giddens & Rae, 2008; Kelly & 正 向 支 持 環 境,( 陳 陳,2008; 劉 為 評 估 架 構, 以 身 體 評 估 直 接 及 程 與 同 仁 們 分 享 個 案 Dowling, 2008) 幻 及 術 口 疼 痛 等,2008; 鍾 陳,2006;Heppleston, 會 談 方 式 收 集 資 料 統 整 如 下 : ( ) 健 康 認 知 與 健 康 處 型 態 : 4/6 天 抽 包 菸, 會 喝 點 小 酒, 少 生 病,4/8 行 AKA 手 術 皺 眉 表 示 腳 被 剁 掉 了, 是 個 殘 廢 人, 不 能 工 作, 都 要 偎 靠 別 人, 擱 抹 跟 誰 談 健 康! 此 次 工 作 意 外 致 右 下, 行 為 雖 可 配 合 醫 人 員 醫 療 措 施, 但 認 為 自 己 變 成 個 殘 廢 人 ( 二 ) 營 養 代 謝 型 態 : 4/2 身 高 160 公 分, 體 重 55.9 公 斤, 標 準 體 重 56 公 斤, 體 型 中 等, 皮 膚 乾 燥 黝 黑, 右 下 開 放 性, 口 周 圍 有 紅 腫 疼 痛 情 形, 末 稍 皮 膚 溫 度 冰 冷 有 麻 木 感 外 觀 顏 色 呈 紫 色 發 紺 末 梢 脈 搏 1+, 生 命 徵 象 :BT37.6 BP160/90mmHg PR98 次 / 分 RR20 次 / 分, 抽 血 WBC 14.74 10 3 /μl Hb14g/dL PLT 207 10 3 /μl CRP 16.78 mg/dl, 醫 囑 予 augmetin 1200mg IVD q8h gentamycin IVD 160mg qd Dextran 20%500ml pump run 21ml keep 24 hrs 及 promostan 4 amp in N / S 250ml pump run 62.5ml/hr q12h 4/4 抽 血 WBC 10.23 10 3 /μl Segment 85.3 10 3 /μl Lymphocyte 7.5 10 3 / μl Hb8.4 g/dl PLT 58 10 3 /μl, 醫 囑 予 輸 PRBC2U PLT12U 4/5 會 感 染 科 Vancomycin 1000mg IVD q12h 使 用 4/6 生 命 徵 象 :BT37.8 BP 154/88mmHg PR 92 次 / 分 RR18 次 / 是 個 案 常 見 疼 痛 幻 痛 包 2009; Kelly & Dowling, 2008; Long et al., 文 獻 查 證 相 關 概 念 : 含 複 雜 認 知 與 情 緒 因 素, 為 個 案 無 法 接 受 所 造 成 身 體 心 像 改 變, 引 發 心 焦 慮 反 應 個 案 在 面 對 術 口 2002; Wald & Alvaro, 2004) 身 體 活 動 功 能 障 礙 部 分, 預 防 關 節 攣 縮 教 導 殘 擺 復 健 注 意 事 項, 鼓 勵 及 早 下 床 (amputation) 由 拉 丁 文 lop off 衍 疼 痛 及 幻 痛, 除 了 身 體 疼 痛 不 適 並 強 化 臂 肌 肉 力 量 ; 教 導 維 持 身 體 平 生, 指 切 斷 體 手 術 (Oxford dictionary, n.d.), 因 周 邊 血 管 疾 病 外 發 炎 神 害 等 原 因 造 成 身 體 不 可 逆 損, 需 藉 由 外 科 方 式 切 除 身 體 某 些 部, 手 術 方 式 包 括 開 放 性 及 閉 鎖 性 ( 袁,2008;Kelly & Dowling, 2008) 引 起 抑 鬱 情 緒 外, 更 會 因 為 外 觀 衡 方 法 ( 袁,2008; 劉 等,2008) 二 術 問 題 及 措 施 : 術 常 見 問 題 為 感 染 幻 及 口 痛 身 體 活 動 功 能 障 礙 與 引 發 之 身 體 心 像 改 變 等 問 題, 人 員 需 與 醫 療 團 隊 共 同 合 作, 持 續 評 估 身 心 及 社 會 層 面 需 求 ; 提 供 情 緒 改 變, 擔 心 他 人 異 樣 眼 光 引 起 適 應 障 礙 及 焦 慮, 這 樣 心 調 適 問 題 均 容 易 使 個 案 活 動 受 限, 影 響 術 復 健 ( 黃 劉,2009; 劉 等,2008; Horgan & Maclachlan, 2004; Matteucci, 2011; Wald & Alvaro, 2004) 疼 痛 評 估 包 括 評 估 疼 痛 性 質 強 度 相 關 症 狀 及 行 為 表 現 ( 黃 劉,2009;Giddens & Rae, 2008) 緩 解 疼 痛 方 面, 給 予 非 類 固 醇 抗 炎 藥 及 麻 醉 止 痛 針 使 用 ; 利 用 抬 高 促 進 血 循 及 冰 敷 減 輕 殘 水 腫, 應 避 免 髖 關 節 外 展 ; 換 藥 時 動 作 需 輕 柔, 以 彈 紗 固 定 支 拖 口, 利 用 轉 移 注 意 力 過 程 個 案 簡 介 : 郭 先 生 58 歲, 已 婚, 國 中 畢 業, 慣 用 臺 語, 務 農 為 業, 育 有 二 女 二 男, 大 女 兒 已 成 家, 大 兒 子 及 小 女 兒 均 在 外 地 工 作, 現 與 妻 子 及 小 兒 子 同 住 在 嘉 義 縣, 濟 狀 況 為 小 康, 住 院 期 間 主 要 為 妻 子 入 院 診 斷 :(1) 右 側 脛 腓 開 放 性 (2) 右 下 嚴 重 壓 合 併 肌 肉 壞 死 及 血 管 阻 塞 二 過 去 病 史 與 住 院 過 : 支 持 與 關 懷 鼓 勵 家 屬 參 與 ; 建 立 支 持 方 法, 如 聽 音 樂 等 ; 出 現 幻 痛, 鼓 據 案 子 表 示 個 案 無 特 殊 疾 病 史, 此 系 統 ; 擬 訂 出 院 計 畫 及 進 行 續 追 蹤 評 勵 直 視 幻 並 予 以 按 摩, 如 : 輕 拍 或 撫 次 因 4/2 在 田 裡 耕 種 翻 土 時, 不 慎 被 他 估 ( 陳 陳,2008; 劉 等,2008; 鍾 摸 殘, 強 化 現 實 感 ; 提 供 心 支 持 人 操 作 翻 土 機 壓,119 送 至 急 診 室, 陳,2006;Heppleston, 2009; Horgan & ( 陳 陳,2008; 劉 等,2008; 鍾 因 右 下 脛 與 腓 開 放 性, 先 以 Maclachlan, 2004; Wald & Alvaro, 2004; 陳,2006;Horgan & Maclachlan, 2004; 半 石 膏 固 定, 會 診 整 型 外 科 行 清 手 術 Long, Kneafsey, Ryan, & Berry, 2002) Kelly & Dowling, 2008; Matteucci, 2011; 收 入 院,4/3 會 診 科 醫 師 行 外 固 口 感 染 方 面, 換 藥 時 應 評 估 口 Wald & Alvaro, 2004) 身 體 心 像 是 個 定 (external skeletal fixation, ESF) 血 管 置 大 小 滲 出 液 顏 色 質 量 及 味 體 對 自 己 身 體 外 觀 與 功 能 之 心 感 受 攝 影 及 右 下 肌 肉 修 補 術,4/7 口 惡 道 皮 膚 組 織 顏 色 完 整 性 及 是 否 有 與 態 度 ; 會 因 身 體 心 像 改 臭 癒 合 差 行 清 手 術, 術 中 發 現 血 管 壞 出 血 水 腫 情 形 ; 部 應 騰 空, 避 變, 影 響 自 我 價 值 感 措 施 包 括 建 死, 醫 師 建 議 行 (above knee 免 壓 迫 處 ( 鍾 陳,2006;Kelly 立 良 好 病 關 係 ; 提 供 隱 私 環 境 情 感 amputation, AKA), 於 4/8 行 AKA 手 術, 120 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 卷 第 三 期 121
分, 抽 血 WBC 11.93 10 3 /μl CRP10.4 有 幻 痛, 需 使 用 morphine 10mg IM 方 能 入 睡, 對 話 中 顯 焦 慮,4/9 醫 囑 睡 前 予 xanax 1 顆 4/11 雖 腳 沒 了, 怎 麼 還 是 感 覺 右 腳 在 痛, 醫 生 多 開 顆 好 睡 給 我 吃, 就 真 比 較 好 睡 住 院 期 間 常 因 口 疼 痛 導 致 睡 眠 中 斷,4/8 仍 有 幻 痛, 需 使 用 止 痛 劑 及 抗 焦 慮 劑 改 善 睡 眠 ( 六 ) 認 知 感 受 型 態 : 意 識 清 楚 G4V5M6 有 老 花 眼 平 常 不 會 配 戴 眼 鏡, 沒 有 重 聽 及 記 憶 力 減 退, 能 討 論 自 己 病 情 進 展 4/2 右 腳 痛 到 受 不 了, 整 隻 腳 就 好 像 快 裂 開, 連 動 都 不 能 動 表 情 皺 眉 疼 痛 指 數 10 分, 生 命 徵 象 :BP 160/90mmHg PR98 次 / 分 RR20 次 / 分, 醫 囑 予 morphine 10mg IM, 夜 間 偶 有 痛 醒 4/3~4/7 行 ESF 及 清 術 那 幾 天 痛 到 不 能 忍 受, 有 吃 止 痛 耶, 不 過 嘜 是 足 痛, 不 打 又 沒 辦 法 睡 覺, 4/8 行 AKA 腳 就 不 見 了 怎 麼 還 是 痛 到 無 法 忍 受 綜 合 述 資 料 4/2 訂 定 疼 痛 問 題 ( 七 ) 自 我 感 受 型 態 : 4/13 自 己 是 開 朗 人, 瞎 瞇 代 誌 都 看 很 開, 比 較 沒 耐 心, 家 裡 代 誌 都 要 過 我 同 意, 算 是 家 之 主 沒 想 過 自 己 會 變 這 樣, 生 活 要 靠 別 人, 少 隻 腳 瞎 瞇 都 不 能 做, 不 想 增 加 小 孩 負 擔 難 道 真 要 當 個 廢 人 嗎? 臥 床 休 息 及 坐 輪 椅 下 床 活 動 時 用 棉 被 蓋 住 右 下, 鼓 勵 下 能 勉 強 配 合 復 健 運 動 因 身 體 心 像 改 變, 認 為 自 己 在 家 中 由 家 之 主 變 成 依 賴 他 人 角 色, 質 疑 自 我 價 值 ( 八 ) 角 色 關 係 型 態 : 個 案 58 歲, 艾 瑞 克 森 心 社 會 發 展 論 為 生 產 對 停 滯, 任 務 為 盡 己 之 力 他 人 以 獲 得 成 就 感 及 尊 重, 最 重 要 關 係 為 家 人 ( 張,2006) 生 病, 無 法 成 為 家 中 主 要 生 產 感 到 沮 喪 及 自 責 4/12 現 在 不 能 去 田 裡 了, 不 能 再 賺 錢 怎 麼 辦?, 以 前 家 裡 事 都 會 問 過 我, 不 知 道 他 們 還 會 不 會 尊 重 我? 住 院 前 個 性 樂 觀 喜 好 幫 助 他 人, 住 院 因 右 下 身 體 心 像 改 變, 自 認 為 無 法 勝 任 好 丈 夫 好 父 親 角 色, 擔 心 不 再 受 到 尊 重 及 關 心, 無 法 面 對 友 人 ( 九 ) 性 與 生 殖 : 育 有 二 女 二 男,4/14 不 要 問 這 個 啦! 我 會 不 好 意 思, 好 加 在 有 太 太 幫 忙 啦! ( 十 ) 因 應 壓 力 處 型 態 : 4/2 專 注 於 自 己 身, 對 人 員 問 答 僅 限 單 字 顯 不 耐,4/3 案 妻 發 生 事 情, 變 得 卡 安 靜 不 想 說 話, 平 常 不 會 這 樣 4/5 腳 何 時 會 好? 口 越 來 越 嚴 重? 如 果 被 剁 腳 這 世 人 就 完 了 4/9 更 加 沈 默, 會 發 脾 氣, 需 家 屬 安 撫 情 緒 才 能 稍 微 緩 解 面 臨 問 題 出 現 焦 慮 沮 喪 反 應 並 影 響 其 自 我 價 值 感 ( 十 ) 價 值 - 信 念 型 態 : 沒 有 宗 教 信 仰,4/14 覺 得 神 要 信 鬼 要 驚 人 要 尊 重, 不 要 鐵 齒 也 不 要 迷 信 mg/dl Hb11.1mg/dL PLT 99 10 3 / μ L A l b u m i n 2. 5 m g / d L, 醫 囑 予 Albumin 1 bot qd 4/10 吃 是 吃 得 下, 想 到 以 生 活 有 時 候 擱 會 不 想 抹 吃 每 餐 能 進 食 三 分 之 二 量 4/8 AKA 術 體 重 48.1 公 斤, 術 中 出 血 200ml, 右 口 縫 線 25cm 存 Hemovac 引 流, 外 觀 無 發 紅 右 頸 中 心 靜 脈 導 管 留 置 飲 食 方 面 無 特 別 改 變,4/9 抽 血 Albumin 3.2 gm/ dl, 根 據 資 料 於 4/2 訂 定 現 存 / 潛 在 危 險 性 感 染 問 題 ( 三 ) 排 泄 型 態 : 4 / 8 1 6 號 尿 管 留 置, 尿 量 每 天 2000~2500ml, 黃 色 清 澈 無 沈 澱 物, 腸 蠕 動 每 分 鐘 10~15 次 4/10 平 時 每 天 早 餐 就 會 去 大 號, 量 都 差 不 多, 土 黃 軟 便, 沒 有 便 秘, 小 便 也 都 很 順, 住 院 因 右 下 口 疼 痛 無 法 自 行 下 床 解 便, 由 家 屬 協 助 下 便 盆 使 用,4/12 拔 除 尿 管 自 解 尿 液 暢, 平 均 6~7 次 / 天 350~500ml/ 次 ( 四 ) 活 動 運 動 型 態 : 4/11 去 田 裡 工 作 就 是 運 動, 朋 友 來 找 就 喝 兩 杯, 腳 不 見 了, 不 想 見 朋 友, 自 己 心 內 很 艱 苦, 不 想 擱 看 到 別 人 用 奇 怪 眼 光 看 我 家 屬 表 示 個 案 在 家 都 是 自 己 打 切, 與 家 人 朋 友 互 動 良 好, 住 院 比 較 少 主 動 說 話 住 院 期 間 因 口 疼 痛 身 體 活 動 功 能 障 礙 及 身 體 外 觀 改 變 擔 心 他 人 眼 光 問 題 活 動 多 侷 限 在 床 ( 五 ) 睡 眠 休 息 型 態 : 4/10 在 家 睡 眠 7~8 小 時 住 院 中 都 躺 床 休 息, 家 屬 協 助 翻 身 4/8 術 表 示 問 題 確 認 綜 合 述 評 估, 確 立 有 以 下 三 個 問 題 : 問 題 4/2 現 存 / 潛 在 危 險 性 感 染 : 口 及 侵 入 性 管 路, 致 身 體 第 道 防 線 受 損 問 題 二 4/2 疼 痛 : 與 骼 肌 肉 及 神 受 損 有 關 問 題 三 4/8 身 體 心 像 改 變 : 右 下 及 身 體 活 動 功 能 障 礙 問 題 :4/2 現 存 / 潛 在 危 險 性 感 染 : 口 及 侵 入 性 管 路, 致 身 體 第 道 防 線 受 損 主 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 O1. 4/2 右 下 脛 腓 開 放 性, 第 次 清 手 術, 口 周 圍 有 紅 腫 情 形, 抽 血 WBC14.74 10 3 / μl CRP 16.78mg/ d L, 生 命 徵 象 : BT 37.6 BP160 /90mmHg PR98 次 / 分 RR20 次 / 分 O2. 4/3 行 外 固 定 手 術 血 管 攝 影 及 右 下 肌 肉 修 補 術 O3. 4 / 6 抽 血 報 告 W B C 11.93 10 3 /μl CRP 10.4mg/dL, 體 溫 維 持 在 37.8 1. 4 / 1 0 家 屬 及 個 案 能 瞭 解 各 項 管 路 注 意 事 項 1. 4/2~4/14 三 班 能 持 續 評 估 個 案 口 及 管 路 變 化, 包 括 口 組 織 滲 出 液 量 顏 色 性 質 等 2. 選 擇 適 合 口 敷 料, 若 口 有 任 何 異 常 情 形 立 即 與 醫 師 及 會 診 口 師 3. 以 彈 紗 包 紮 固 定 口, 並 注 意 切 勿 過 度 包 紮 阻 礙 血 流 影 響 口 癒 合 4. 4/8 衛 教 家 屬 及 個 案 各 項 管 路 對 個 案 重 要 性 1. 4/8 個 案 及 家 屬 均 能 在 翻 身 及 臥 床 時 注 意 避 免 管 路 壓 迫 及 扭 2. 4/9 個 案 能 由 家 屬 協 助 下 正 確 執 行 每 2 小 時 翻 身, 翻 向 左 側 臥 時 能 用 枕 頭 將 殘 墊 高, 且 避 免 躺 向 右 側 臥 2. 4/10 個 案 及 家 屬 能 說 出 各 項 管 路 功 能 重 要 性 3. 4/10 口 25cm 縫 線 存 口 處 條 Hemovac 引 流 口 外 觀 乾 淨 周 圍 皮 膚 無 發 紅 腫 及 滲 液, 體 溫 維 持 36 ~36.8 4. 4/12 拔 除 尿 管, 可 自 解 尿 液 122 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 卷 第 三 期 123
主 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 O4. 4/7 口 出 現 惡 臭 有 焦 黑 情 形 且 癒 合 差 行 第 二 次 清 手 術 O5. 4/8 行 右 手 術, 口 縫 線 存 16 號 導 尿 管 留 置, 口 處 置 Hemovac 引 流 右 頸 中 心 靜 脈 導 管 留 置 2. 4 / 1 3 口 外 觀 淨, 無 感 染 徵 象, 體 溫 維 持 3 7 以 下 3. 4 / 1 6 抽 血 報 告 C R P 可 降 到 5mg/dL 以 下 問 題 二 :4/2 疼 痛 : 與 骼 肌 肉 及 神 受 損 有 關 5. 教 導 家 屬 及 個 案 活 動 時 避 免 拉 扯 及 扭 到 引 流 管 以 保 持 引 流 管 通 暢 6. 衛 教 個 案 臥 床 時 採 取 讓 部 成 騰 空 姿 勢, 避 免 處 因 壓 迫 而 產 生 壓 瘡 7. 教 導 家 屬 及 個 案 保 持 口 周 圍 清 潔 及 乾 燥 並 觀 察 感 染 徵 象 8. 衛 教 家 屬 殘 注 意 事 項, 如 : 每 日 應 觀 察 是 否 有 發 紅 起 水 泡 或 破 皮 情 形, 必 要 時 可 使 用 寬 鬆 襪 子 增 加 舒 適 與 保 9. 4 / 2 ~ 4 / 2 2 依 醫 囑 給 予 抗 生 素 augmetin 1200mg IVD q8h gentamycin IVD 160mg qd vancomycin 1000mg IVD q12h 使 用, 及 定 期 抽 血 檢 查 5. 4 / 1 3 H e m o v a c 引 流 量 30ml, 協 助 醫 師 拔 除 6. 4/11 家 屬 可 正 確 說 出 並 回 覆 示 教 3 項 殘 清 潔 與, 並 可 說 出 3 項 感 染 徵 象, 如 : 紅 腫 熱 痛 有 膿 性 分 泌 物 等, 給 予 衛 教 人 員 執 行 換 藥 時 會 詢 問 目 前 口 沒 有 紅 腫 表 示 沒 有 感 染 對 不 對? 學 習 態 度 主 動 積 極 7. 4 / 1 4 抽 血 報 告 WBC9.76 10 3 /μl CRP4.4mg /dl, 依 醫 囑 停 止 使 用 抗 生 素 並 拔 除 右 頸 中 心 靜 脈 導 管 主 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 S1. 4/2 右 腳 痛 到 受 不 了, 整 隻 腳 就 好 像 快 裂 開, 連 動 都 不 能 動 S2. 4/3~4/7 行 ESF 及 清 術 那 幾 天 痛 到 不 能 忍 受, 有 吃 止 痛 耶, 不 過 嘜 是 足 痛, 不 打 又 沒 辦 法 睡 覺 S3.4/8 腳 不 見 了 怎 麼 還 是 痛 到 無 法 忍 受, 疼 痛 指 數 達 10 分 O1. 4/2 表 情 皺 眉, 生 命 徵 象 為 BP160/90mmhg PR98 次 / 分 RR 20 次 / 分, 夜 間 有 痛 醒 情 形 O2. 4/2 專 注 於 自 己 身, 對 人 員 問 答 僅 限 單 字 顯 不 耐 O3. 住 院 因 右 下 口 疼 痛 無 法 自 行 下 床 解 便, 由 家 屬 協 助 下 便 盆 使 用 O4. 4/8 與 4/9 執 行 AKA 之 表 示 有 幻 痛 情 形, 會 影 響 到 睡 眠 1. 4/12 個 案 疼 痛 緩 解, 睡 眠 總 時 數 可 達 5 ~ 8 小 時 2. 4/15 個 案 疼 痛 指 數 能 維 持 在 4 分 以 下 1. 持 續 評 估 口 疼 痛 性 質 強 度 部 及 個 案 反 應, 教 導 給 予 疼 痛 控 制 方 法, 如 局 部 按 摩 : 輕 拍 或 撫 摸 殘 2. 協 助 個 案 區 別 出 口 痛 及 幻 痛 不 同, 若 為 口 痛 則 給 予 疼 痛 處, 如 為 幻 痛 則 給 予 心 支 持 及 轉 移 注 意 力 3. 協 助 採 舒 適 臥 4. 每 天 換 藥 時 除 了 動 作 輕 柔 可 以 予 以 按 摩 及 使 用 彈 紗 固 定 支 拖 口 5. 鼓 勵 及 傾 聽 幻 痛 及 殘 痛 感 受 並 提 供 心 支 持 給 予 現 實 感 6. 4/3 教 導 個 案 轉 移 注 意 力 技 巧, 例 如 放 鬆 技 巧 深 呼 吸 聽 臺 語 廣 播 電 臺 等 7. 4/8 教 導 個 案 24 小 時 內 可 以 利 用 抬 高 及 冰 敷 促 進 血 循, 預 防 及 減 輕 殘 水 腫 情 形 8. 教 導 漸 進 式 下 床 技 巧 及 重 要 性 9. 依 醫 囑 給 予 口 服 止 痛 劑 paramol 1 顆 qid 使 用 10. 依 醫 囑 必 要 時 換 藥 前 30 分 鐘 或 睡 前 給 予 morphine 10mg IM 使 用 11. 定 期 與 主 治 醫 師 討 論 止 痛 劑 成 效 1. 4 / 8 家 屬 可 以 正 確 執 行 抬 高 及 協 助 個 案 進 行 按 摩 減 少 幻 痛 2. 4/9 家 屬 能 帶 收 音 機 給 個 案 選 擇 收 聽 自 己 喜 歡 電 臺, 並 於 換 藥 時 與 個 案 討 論 個 案 感 興 趣 話 題, 如 : 家 中 農 作 物 談 3. 於 4/10 夜 睡 中 斷 情 形 已 較 改 善 能 維 持 在 6~7 小 時, 總 時 數 可 達 8 小 時 4. 4/14 個 案 主 訴 疼 痛 指 數 可 維 持 約 3~4 分 5. 4/17 個 案 外 觀 精 神 佳, 且 能 配 合 執 行 復 健 運 動 問 題 三 :4/8 身 體 心 像 改 變 : 右 下 及 身 體 活 動 功 能 障 礙 主 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 S1. 4/8 腳 被 剁 掉 了 是 個 殘 廢 人, 不 能 工 作, 都 要 偎 靠 別 人 擱 抹 跟 誰 談 健 康! S2. 4/11 去 田 裡 工 作 就 是 運 動, 朋 友 來 找 就 喝 兩 杯, 腳 不 見 了, 不 想 見 朋 友, 自 己 心 內 很 艱 苦, 不 想 擱 看 到 別 人 用 奇 怪 眼 光 看 我 S3. 4 / 1 2 現 在 不 能 去 田 裡, 不 能 賺 錢 怎 麼 辦, 以 前 家 裡 事 都 會 問 過 我, 不 知 道 他 們 還 會 尊 重 我 嗎? O1. 臥 床 休 息 及 坐 輪 椅 下 床 活 動 時 用 棉 被 蓋 住 右 下 O2. 復 健 運 動 希 望 自 己 能 趕 快 回 到 病 床 O3. 4 / 9 個 案 顯 得 更 加 沈 默 情 緒 易 躁 怒 O4. 住 院 如 廁 需 家 人 協 助 使 用 尿 壺 及 便 盆 1. 4/12 能 思 考, 對 生 活 影 響 及 對 未 來 生 活 期 待 2. 4/18 個 案 能 正 視 問 題, 復 健 師 教 導 能 自 行 練 習, 強 化 體 活 動 功 能 3. 4/20 能 思 考 並 說 出 返 家 須 面 臨 問 題 及 因 應 措 施 1. 陪 同 主 治 醫 師 明 確 告 知 個 案 及 家 屬 目 前 治 療 計 畫 及 復 健 重 點, 讓 個 案 及 家 屬 有 心 準 備 2. 提 供 隱 私 空 間, 傾 聽 及 鼓 勵 個 案 抒 發 情 緒 3. 鼓 勵 個 案 表 達 出 返 家 想 法 及 計 畫 4. 請 個 案 用 手 觸 摸 殘, 提 供 現 實 感, 換 藥 時 引 導 個 案 看 看 自 己 右 下 口, 正 視 問 題 5. 個 案 若 出 現 正 向 行 為, 如 : 主 動 與 他 人 打 招 呼 或 談 話, 立 即 給 予 稱 讚 及 鼓 勵 6. 鼓 勵 討 論 身 體 心 像 改 變 感 受 及 對 返 家 不 能 下 田 工 作 想 法 7. 請 與 個 案 關 係 較 親 密 家 人, 如 案 妻 及 小 兒 子 多 陪 伴 在 身 邊, 由 個 案 平 常 感 興 趣 話 題 開 始, 以 漸 進 方 式 討 論 所 帶 來 生 活 困 擾, 共 同 思 考 因 應 措 施 8. 當 個 案 活 動 時 感 到 疼 痛 不 適, 應 立 即 讓 個 案 休 息 避 免 造 成 挫 感 及 影 響 學 習 動 機 9. 每 次 執 行 復 健 運 動, 給 予 心 支 持 及 紀 錄 時 間, 並 請 家 屬 陪 伴 在 身 邊 10. 教 導 如 何 漸 進 式 下 床 方 式, 可 會 同 復 健 師 協 助 教 導 復 健 運 動 及 輔 助 器 柺 杖 使 用 11. 告 知 家 人 個 案 能 獨 立 執 行 活 動 仍 由 個 案 自 行 完 成, 以 利 回 家 復 原 及 維 持 個 案 原 有 自 尊 心 12. 鼓 勵 每 3~4 小 時 採 取 俯 臥 姿 勢 20~30 分 鐘, 平 躺 時 勿 在 兩 腿 中 間 放 置 枕 頭 避 免 外 旋 外 展, 在 術 開 始 教 導 床 肌 肉 訓 練, 如 : 殘 向 下 壓 舉 及 抬 臀 臀 肌 收 縮 運 動, 並 訓 練 肱 二 頭 肌 及 肱 三 頭 肌 力 量, 如 : 利 用 臂 力 量 撐 起 身 體 採 取 伏 地 挺 身 運 動 13. 教 導 個 案 能 採 漸 進 式 方 式 回 到 田 裡 工 作, 如 : 先 由 家 人 輔 助 下 攜 帶 輪 椅 到 田 邊, 採 坐 在 輪 椅 幫 忙 看 農 作 物 生 長 情 形, 待 體 力 允 許 下 使 用 柺 杖 行 走 不 需 他 人 協 助 時, 請 案 妻 載 至 田 裡, 讓 個 案 做 些 簡 單 採 收 工 作 或 是 協 助 維 修 農 具 等, 不 需 站 立 太 久 活 動 14. 與 醫 師 復 健 師 個 案 及 家 屬 共 同 討 論, 裝 置 義 時 機 及 可 行 性, 醫 師 及 復 健 師 均 表 示 個 案 目 前 處 於 急 性 期, 須 觀 察 其 感 染 與 口 癒 合 情 況 約 六 個 月 再 行 討 論 15. 返 家 仍 持 續 追 蹤 個 案 病 情 及 心 調 適 1. 4/12 個 案 能 主 動 與 人 員 表 達 自 己 感 受 希 望 自 己 不 要 真 變 成 廢 人 2. 4/15 個 案 能 口 頭 表 示 事 情 已 發 生, 希 望 自 己 能 用 積 極 心 態 去 面 對 接 下 來 生 活, 能 復 原 多 少 全 都 是 要 靠 自 己 努 力 3. 4/19 個 案 在 床 休 息 時 已 不 會 刻 意 用 棉 被 遮 掩 4. 4/21 個 案 於 復 健 師 指 導 自 己 能 再 利 用 輪 椅 或 柺 杖 多 活 動 15 分 鐘 以 5. 4/22 個 案 多 關 注 自 我 疼 痛 及 外 觀 改 變, 表 示 目 前 不 想 討 論 義 相 關 問 題 6. 4/26 在 家 中 能 獨 力 完 成 般 日 常 活 動, 但 仍 不 願 出 家 門 或 見 其 他 親 友 7. 4/30 能 由 電 話 接 受 其 他 親 友 關 心 及 討 論 感 受 8. 5/2 能 接 受 由 家 人 協 助 下 坐 輪 椅 外 出 散 步 9. 5/12 能 自 行 用 柺 杖 行 走 與 案 妻 在 田 裡 做 簡 單 採 收 工 作, 或 是 幫 忙 修 農 具, 也 與 朋 友 開 始 見 面 聊 天 124 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 卷 第 三 期 125
亦 須 強 化 情 緒 層 面 評 估 與 支 Kelly, M., & Dowling, M. (2008). Patient 37 (1), 70-78. 結 論 與 討 論 面 臨 強 烈 心 及 生 衝 擊, 人 員 除 提 供 身 體 之 外 更 應 關 注 個 案 身 體 心 像 改 變 所 引 發 情 緒 反 應 (Heppleston, 2009; Kelly & Dowling, 2008; Long et al., 2 0 0 2 ) 本 篇 報 告 是 敘 述 因 為 工 作 造 成 而 需 個 案, 面 臨 感 染 疼 痛 及 身 體 心 像 改 變 問 題, 持,(2) 加 強 人 員 對 個 案 心 支 持 察 覺 與 訓 練, 方 能 增 進 品 質,(3) 鼓 勵 家 屬 積 極 參 與, 協 助 個 案 因 應 所 帶 來 衝 擊 參 考 文 獻 內 政 部 (2010 年,2 月 ).98 年 底 列 冊 身 心 障 礙 人 數 統 計. 2010 年 4 月 取 自 http:// www.moi.gov.tw /index.aspx 袁 光 霞 (2008). 骼 肌 肉 關 節 疾 病 病 人. 載 於 廖 張 京 棣 ( 主 編 ), 最 新 實 rehabilitation following lower limb amputation. Nursing Standard, 22 (49), 35-40. Long, A.F., Kneafsey, R., Ryan, J. & Berry, J. (2002). The role of the nurse within the multi-professional rehabilitation team. Journal of Advanced Nursing, O x f o r d d i c t i o n a r y ( n. d. ). A m p u t a t i o n, Retrived May 10, 2010 from http://www. askoxford.com/results Wald, J., & Alvaro, R. (2004). Psychological factors in work-related amputation: C o n s i d e r a t i o n s f o r r e h a b i l i t a t i o n counselors. Journal of Rehabilitation, 人 員 除 與 醫 療 團 隊 共 同 合 作 提 供 用 內 外 科 學 (18-125-18-136 頁 ) 個 案 疾 病 相 關 資 料 口 感 染 與 疼 痛 之, 並 提 供 心 層 面 支 持, 鼓 勵 家 屬 參 與, 協 助 個 案 調 適 身 體 心 像 改 變 所 帶 來 困 擾 筆 在 外 科 病 房 工 作 多 年, 深 感 人 員 因 繁 重 臨 床 工 作, 導 致 只 生 需 求 卻 忽 略 心 問 題, 此 外 個 案 容 易 將 焦 點 放 置 在 自 己 身, 及 出 現 沮 喪 情 緒 反 應 因 此 統 合 此 次 與 文 獻, 建 議 人 員 在 幻 痛 方 面 1. 應 該 運 用 傾 聽 陪 伴, 與 個 案 建 立 良 好 人 際 關 係,2. 配 合 個 案 個 人 特 質 生 活 背 景 及 興 趣 提 供 身 心 支 持, 3. 監 測 個 案 疼 痛 程 度, 除 依 醫 囑 提 供, 臺 北 : 永 大 張 媚 (2006). 人 類 發 展 之 概 念 與 實 務. 臺 北 : 華 杏 陳 慧 芳 陳 惠 滿 (2008). 運 用 羅 氏 適 應 模 式 於 左 手 之. 志 為,7 (6),112-120 黃 資 森 劉 嘉 恩 ( 2 0 0 9 ). 糖 尿 病 病 足 之. 若 瑟 醫 雜 誌, 3 (1),59-69 劉 二 滋 蔡 麗 芬 龔 秀 華 周 嫚 君 (2008). 接 受 青 少 年 手 術 之. 長 庚,19 (1),140-147 鍾 家 媛 陳 惠 滿 (2006). 左. 志 為,7 (2),111-119 Giddens, J., & Rae, R. (2008). Mosby s PDQ 做 該 做 事 是 智 慧, 做 不 該 做 事 是 愚 癡 ~ 證 嚴 法 師 靜 思 語 ~ To do whatever should be done is wisdom; to do whatever should not be done is ignorance. ~ Master Cheng Yen ~ 藥 物 治 療 外, 可 運 用 按 摩 及 轉 移 注 意 for RN. Copyright by Mosby, Inc., an 力 方 式 減 輕 疼 痛 ( 陳 陳,2008; imprint of Elsevier Inc. 劉 等,2008; 鍾 陳,2006;Horgan Heppleston, B. (2009). I learned how body & Maclachlan, 2004; Matteucci, 2011; image can affect a patient s mental state. Wald & Alvaro, 2004) 筆 利 用 電 話 方 式 關 懷 追 蹤, 發 現 個 案 出 院 仍 需 要 專 業 支 持 與 關 懷, 然 而 現 行 續 追 蹤 系 統 多 關 注 於 身 體 機 能 復 原, 故 建 議 ( 1 ) 出 院 Nursing Standard, 21 (23/20), 27. Horgan, O., & Maclachlan, M. (2004). Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: A review. Disability and Rehabilitation, 26 (14/15), 837-850. 126 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 卷 第 三 期 127
A Nursing Experience of a Fractured Patient with Post-traumatic Above-knee Amputation Pei-Fen Cheng, Chen-Ju Ko* ABSTRACT This report described the nursing experience of a fractured patient with post-traumatic above-knee amputation. In the nursing period from Apr. 2nd to 22th in 2010, the study was conducted with Gordon s 11 Functional Health Patterns serving as the framework, and the data were collected by means of physical health assessment, direct care, and interview. The results showed that the patient suffered from existing/potential risk of infection: wound and invasive tubes damaging the first defensive line of body ; pain: relating to the damage of skeleton, muscles and nerves and change of body image: right lower-limb amputation and impaired physical mobility. In addition to the techniques in pain and infection control, as well as postoperative rehabilitation exercise, the nurse also provided the patient with psychological supports to deal with body image alteration and subsequent psychological influences, encouraging the patient s wife and son to participate in this process to assist the patient in adjusting the lifestyle, reconstructing the patient s autonomous functions and sense of value, and enhancing the patient s quality of life. (Tzu Chi Nursing Journal, 2012; 11:3, 119-128) Keywords: amputation, body image alteration, fracture Head Nurse, Tzu Chi General Hospital, Dalin Branch; Lecturer, Tzu Chi College of Technology* Accepted: February 17, 2012 Address correspondence to: Chen-Ju Ko 2, Min-Shen Rd., Dalin Town, Chiayi County, Taiwan 622 Tel: 886-5-264-8000 ext.5799; E-mail: chenjuko@tccn.edu.tw 128 TZU CHI NURSING JOURNAL