子 宮 內 膜 異 位 症 (Endometriosis) 與 不 孕 症 婦 產 科 主 任 / 周 謀 材 醫 師 子 宮 內 膜 異 位 症 在 19 世 紀 文 獻 即 有 記 載, 直 到 1921 年 Sampson 以 根 據 臨 床 觀 察 及 組 織 病 理 切 片 檢 查 才 提 出 Peritondal Endometriosis Due to Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the peritoneal Cavity 理 論 根 據 醫 學 研 究 顯 示, 婦 女 在 有 月 經 來 潮 期 間, 子 宮 內 膜 異 位 症 於 婦 女 的 發 生 率 大 約 為 7%~50% 左 右 ; 而 患 有 子 宮 內 膜 異 位 症 病 人 中 有 30%~40% 為 不 孕 症 之 患 者, 且 在 臨 床 發 現, 在 不 孕 症 患 者 中 有 6%~15% 是 子 宮 內 膜 異 位 症 患 者 何 謂 子 宮 內 膜 異 位 症? 婦 女 隨 著 每 個 月 荷 爾 蒙 控 制, 週 期 性 的 子 宮 內 膜 剝 落 出 血, 這 就 是 所 謂 的 月 經 來 臨 子 宮 內 膜 通 常 覆 蓋 在 整 個 子 宮 腔 內, 假 如 這 些 正 常 的 內 膜 組 織 不 在 子 宮 腔 內 生 長 而 跑 到 子 宮 外 面, 如 : 卵 巢 輸 卵 管 子 宮 薦 骨 韌 帶 及 子 宮 直 腸 陷 凹 等, 及 其 他 可 能 發 生 的 部 位, 即 稱 為 子 宮 內 膜 異 位 症 子 宮 內 膜 異 位 症 主 要 成 因 當 月 經 來 潮 子 宮 收 縮 時, 除 了 把 剝 落 的 子 宮 內 膜 從 子 月 經 逆 流 現 象 宮 腔 內 經 由 子 宮 頸 排 出 體 外, 也 會 把 子 宮 內 膜 經 由 輸 卵 管 把 子 宮 內 膜 推 送 入 腹 腔 內 子 宮 內 膜 組 織 也 有 可 能 經 由 人 體 的 淋 巴 系 統 及 血 管 的 由 血 液 淋 巴 系 統 傳 送 轉 送 到 身 體 的 其 他 部 位, 如 : 肺 部 肚 臍 淋 巴 結 等 部 位 患 有 子 宮 內 膜 異 位 症 的 病 人, 會 有 漿 細 胞 (Plasma 自 體 免 疫 的 缺 損 cell) 及 淋 巴 球 的 侵 入, 學 者 認 為 此 種 現 象 可 能 與 自 體 的 免 疫 系 統 有 關 子 宮 內 膜 好 發 的 位 置 子 宮 內 膜 異 位 點, 最 好 發 的 部 位 於 子 宮 薦 骨 韌 帶, 其 次 是 卵 巢 及 子 宮 前 後 穹 窿 腹 膜 皆 是 好 發 位 置, 它 除 了 喜 好 附 著 在 骨 盆 腔 或 腹 腔 內 器 官, 亦 可 能 發 生 在 肺 部 鼻 粘 膜 或 其 他 器 官 位 置, 如 下 圖 示 :
子 宮 內 膜 異 位 症 較 常 發 生 的 部 位 ( 紅 色 字 為 主 要 好 發 部 位 ) 肚 臍 大 腸 輸 卵 管 卵 巢 腹 膜 子 宮 外 部 子 宮 薦 骨 韌 帶 子 宮 後 穹 窿 直 腸 陷 凹 膀 胱 子 宮 前 穹 窿 陰 道 陰 唇 子 宮 內 膜 異 位 症 較 常 見 的 病 灶 型 態 一 表 淺 病 灶 ( 見 圖 一 ) 二 深 部 侵 犯 病 灶 ( 見 圖 二 ) 三 巧 克 力 囊 腫 ( 見 圖 三 ) 圖 一 圖 二 圖 三 子 宮 內 膜 異 位 症 所 產 生 的 症 狀 子 宮 內 膜 異 位 症 常 伴 隨 的 症 狀 有 : 月 經 疼 痛 性 交 疼 痛 慢 性 腹 痛 及 不 易 受 孕 ; 以 疼 痛 的 狀 況 來 說, 患 有 子 宮 內 膜 異 位 症 者 70% 在 月 經 期 會 有 經 痛 的 症 狀,25% 會 有 慢 性 骨 盆 腔 疼 痛 或 性 交 疼 痛 現 象, 其 他 症 狀 則 與 病 灶 發 生 的 部 位 有 關, 如 : 病 灶 若 在 膀 胱 則 可 能 造 成 頻 尿 或 經 期 之 血 尿, 病 灶 若 在 直 腸 則 可 能 造 成 便 意 感 或 經 期 便 血 等 可 能 狀 況
子 宮 內 膜 異 位 症 的 檢 查 與 診 斷 方 法 在 子 宮 薦 骨 韌 帶 及 直 腸 與 子 宮 凹 陷 處, 可 以 用 觸 診 方 式 觸 診 摸 到 結 節 狀 的 突 出 物, 或 觸 摸 到 卵 巢 變 大 的 現 象 抽 血 檢 查 檢 驗 血 中 CA 125 的 數 值, 一 般 正 常 值 為 CA 125 < 35u /ml, 若 >35u/ml 則 要 考 慮 可 能 患 有 子 宮 內 膜 異 位 症 骨 腔 發 炎 沾 粘 子 宮 肌 腺 瘤 卵 巢 癌 等 可 能 病 症 腹 腔 鏡 檢 查 或 手 術 這 是 唯 一 能 確 立 診 斷 的 檢 查 超 音 波 檢 查 可 以 找 出 體 內 病 灶 的 位 置 子 宮 內 膜 異 位 症 造 成 不 孕 的 機 轉 患 有 子 宮 內 膜 異 位 症 的 婦 女, 其 造 成 不 孕 的 機 轉 主 要 如 下 : 1. 骨 盆 腔 沾 粘 造 成 輸 卵 管 功 能 障 礙 2. 免 疫 系 統 異 常 : 腹 水 ( 子 宮 內 膜 的 前 列 腺 素 含 量 增 加, 分 泌 量 跟 著 增 加 ) 3.Macrophage, Interleukin, Prostaglandin 的 增 加 4. 抗 子 宮 內 膜 抗 體 形 成 5. 排 卵 障 礙 : 患 有 子 宮 內 膜 異 位 症 的 婦 女, 大 約 25% 的 患 者 可 能 有 黃 體 期 缺 陷, 而 形 成 排 卵 障 礙 子 宮 內 膜 異 位 症 的 分 級 輕 微 內 膜 異 位 症 stage I: Minimal (1-5) 輕 度 內 膜 異 位 症 stage II: Mild (6-15) 中 度 內 膜 異 位 症 stage III: Moderate (15-40) 重 度 內 膜 異 位 症 stage IV: Severe (>40)
分 級 : 根 據 內 膜 異 位 大 小 沾 粘 程 度 位 置 等 評 分 ( 美 國 生 殖 醫 學 R-AFS, system 1985 ) 子 宮 內 膜 異 位 分 級 及 對 懷 孕 機 率 的 影 響 依 照 目 前 美 國 生 殖 醫 學 會, 分 為 輕 微 輕 度 中 度 重 度 : 分 級 異 位 點 部 位 自 然 懷 孕 機 率 輕 微 輕 度 中 度 重 度 1-5 點 6-15 點 15-40 點 40 點 以 上 表 淺 附 著 於 腹 腔 骨 盆 腔 懷 孕 機 率 不 變, 與 常 人 同 或 深 或 淺 附 著 於 腹 腔 骨 盆 腔 兩 側 卵 巢 子 宮 後 穹 窿 處 深 度 附 著 於 腹 腔 骨 盆 腔 兩 側 卵 巢 子 宮 後 穹 隆 處 並 有 沾 粘 現 象 卵 巢 深 部 的 內 膜 異 位 瘤 重 度 沾 粘 子 宮 後 穹 窿 完 全 阻 塞 或 卵 巢 沾 粘 懷 孕 機 率 為 70% 懷 孕 機 率 為 40%-50% 懷 孕 機 率 <30%, 若 經 過 治 療 可 提 升 至 40% 子 宮 內 膜 異 位 症 之 藥 物 療 法 子 宮 內 膜 異 位 症 之 藥 物 療 法, 主 要 是 利 用 荷 爾 蒙 去 造 成 生 理 上 類 似 懷 孕 或 停 經 的 狀 況, 做 欺 騙 動 作 使 子 宮 內 膜 異 位 的 病 灶 萎 縮, 以 達 到 其 治 療 效 果 此 類 荷 爾 蒙 治 療 對 於 一 般 的 疼 痛 解 除 效 果 頗 佳, 然 而 對 於 子 宮 內 膜 異 位 症, 所 引 起 的 沾 粘 或 不 孕 現 象 則 無 助 益 藥 品 名 作 用 可 能 產 生 的 副 作 用 止 痛 藥 NSAIDs 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 藥 物 療 得 高 DANAZOL 抑 制 子 宮 內 膜 異 位 的 前 列 腺 素 的 生 成, 進 而 改 善 疼 痛 情 形, 一 般 可 作 為 症 狀 輕 微 較 便 宜 且 安 全 的 第 一 線 用 藥 從 1971 年 開 始 使 用 至 今, 仍 是 醫 界 認 為 是 治 療 子 宮 內 膜 異 位 症 的 標 準 藥 物, 對 於 疼 痛 會 有 80%-100% 的 效 果 經 藥 物 治 療 後, 仍 會 有 15%-30% 的 病 患 其 症 狀 會 再 復 發 1. 會 有 男 性 素 的 作 用 : 如 水 份 滯 留 體 重 增 加 油 脂 分 泌 增 加 長 青 春 痘 多 毛 聲 音 改 變 2. 動 情 素 過 低 : 不 正 常 出 血 陰 道 乾 澀 乳 房 萎 縮
黛 美 荃 DIMETRIOSE GnRHa(GnRH analogs) 性 腺 荷 爾 蒙 刺 激 素 類 似 劑 黃 體 素 progesterone Gestrinone 其 作 用 機 轉 與 DANAZOL 類 似, 其 具 有 抗 黃 體 素 抗 動 情 素 及 抗 雄 性 素 的 作 用, 若 每 週 服 二 次 2.5mg 的 DIMETRIOSE, 其 療 效 會 與 DANAZOL 類 似 阻 斷 腦 下 垂 體 功 能, 以 降 低 血 中 的 動 情 素 濃 度, 使 其 產 生 暫 時 性 的 停 經 現 象, 使 子 宮 內 膜 異 位 病 灶 因 受 到 抑 制 無 法 生 長 而 萎 縮, 其 治 療 效 果 與 Danazol 類 似 抑 制 子 宮 內 膜 細 胞 的 雌 激 素 接 受 器, 防 止 排 卵, 使 處 於 低 雌 激 素 及 高 黃 體 素 的 情 況 下, 而 降 低 病 灶 之 活 性 口 服 避 孕 藥 : 黃 體 素 及 動 情 素 混 和 型 可 減 輕 子 宮 內 膜 異 位 症 經 痛, 抑 制 及 控 制 病 情 不 再 擴 展 3. 特 異 性 藥 物 反 應 : 肌 肉 抽 痛 肝 功 能 異 常 其 他 像 DANAZOL 的 副 作 用 會 較 為 輕 微 與 動 情 激 素 低 下 有 關, 會 有 停 經 症 候 群, 如 熱 潮 紅 陰 道 乾 澀 及 骨 質 流 失 ( 約 2%-6%) 情 緒 低 落 失 眠 心 情 煩 躁 膽 固 醇 的 LDL 增 加,HDL 減 少 等 現 象, 若 停 藥 後 則 已 流 失 的 鈣 質 大 致 上 均 會 恢 復 至 治 療 前 的 骨 質 標 準 不 規 則 出 血 水 腫 頭 痛 情 緒 低 落 疲 倦 嘔 吐 噁 心 體 重 增 加 突 發 性 出 血 乳 房 壓 痛 手 術 的 適 應 症 1. 子 宮 內 膜 異 位 瘤 2. 中 度 以 上 的 子 宮 內 膜 異 位 合 併 內 膜 異 位 所 造 成 的 沾 粘 症 狀 3. 藥 物 治 療 無 效 的 疼 痛 症 狀 4. 不 孕 症 5. 年 齡 較 大 不 孕 者 ( 不 宜 以 藥 物 治 療, 以 免 延 長 卵 巢 抑 制 時 間 ) 手 術 治 療 方 式 1. 保 守 型 手 術 治 療 : 盡 量 保 留 正 常 的 卵 巢 組 織, 盡 力 去 除 內 膜 異 位 組 織, 手 術 方 式 以 囊 腫 切 除 (cystectomy) 或 囊 腫 摘 除 術 (enucleation) 來 執 行, 盡 量 少 用 電 燒 止 血, 去 除 及 減 少 生 殖 器 官 的 粘 黏 的 部 份, 術 後 病 人 仍 保 有 生 育 能 力 其 一 年 的 復 發 率 約 10%, 五 年 的 復 發 率 約 20% 2. 根 除 性 手 術 治 療 : 不 需 保 有 生 育 能 力 並 屬 於 重 度 子 宮 內 膜 異 位 症 患
者, 或 以 藥 物 治 療 無 法 解 決 其 疼 痛 的 重 度 子 宮 內 膜 異 位 病 者 其 手 術 根 治 方 法, 即 切 除 二 側 卵 巢, 甚 至 切 除 子 宮 ( 子 宮 已 內 膜 異 位 被 侵 犯 ) 結 語 子 宮 內 膜 異 位 雖 然 是 個 不 易 治 療 的 疾 病, 且 在 治 療 後 仍 然 會 有 機 會 再 度 復 發, 若 為 已 婚 婦 女 則 可 以 懷 孕 來 中 斷 其 再 度 發 生 的 機 率 ; 與 醫 師 保 持 諮 詢 瞭 解 並 能 按 部 就 班 的 治 療, 亦 可 以 預 防 子 宮 內 膜 異 位 所 可 能 引 發 的 不 孕 症, 並 可 大 大 的 降 低 因 患 子 宮 內 膜 異 位 所 帶 來 的 不 適 小 叮 嚀 ( 子 宮 內 膜 異 位 症 患 者 須 知 ) 1. 病 患 應 確 實 執 行 例 行 性 的 婦 科 追 蹤 檢 查 : 若 屬 於 高 危 險 群 婦 女, 如 曾 患 過 子 宮 內 膜 異 位 症 的 婦 女, 應 每 3-4 個 月 做 超 音 波 檢 查 ; 而 一 般 婦 女 約 半 年 至 一 年 做 一 次 檢 查 2. 盡 量 不 吃 冰 冷 與 寒 性 食 物 : 月 經 期 盡 量 不 吃, 平 時 也 盡 量 避 免, 亦 不 鼓 勵 病 患 在 月 經 期 刻 意 吃 熱 性 食 物, 保 持 均 衡 的 營 養 飲 食 習 慣 不 濫 服 藥 物 3. 保 持 身 體 活 動 : 生 活 規 律 節 制 養 成 運 動 的 好 習 慣, 可 試 試 地 板 操 伸 展 運 動, 騎 腳 踏 車 或 其 他 不 會 讓 身 體 太 過 推 擠 的 活 動 4. 生 活 調 適 : 平 常 多 吸 收 一 些 可 幫 助 身 心 放 鬆 的 方 法, 如 : 聽 音 樂 培 養 興 趣 釋 懷 的 接 受 它 並 例 行 性 的 門 診 追 蹤 5. 經 期 間 做 熱 敷 : 讓 腹 部 溫 暖, 保 持 舒 服 的 溫 度 以 減 少 腹 部 的 疼 痛 6. 喝 水 : 水 份 滯 留 會 增 加 子 宮 內 膜 異 位 的 疼 痛 7. 少 吃 奶 製 品 : 奶 製 品 會 增 加 體 內 雌 激 素, 雌 激 素 的 增 加 會 使 疼 痛 加 劇 8. 改 變 吃 肉 習 慣 : 紅 肉 類 的 攝 取, 最 多 一 星 期 三 次, 每 次 不 要 超 過 6oz, 建 議 每 天 吃 兩 種 十 字 花 科 蔬 菜, 如 : 花 椰 菜 和 甘 藍 菜, 同 時 配 合 攝 取 20~50 克 黃 豆 食 品, 以 及 1/2 杯 全 穀 類, 如 麥 片 9. 補 充 維 生 素 B: 維 生 素 B 能 幫 助 肝 臟 有 效 的 代 謝 10. 多 吃 魚 : 含 魚 油 豐 富, 對 緩 解 子 宮 內 膜 異 位 疼 痛 很 有 幫 助, 富 甘 油 三 脂 的 魚 有 鯖 魚 鮭 魚 和 鮪 魚 11. 試 試 天 然 的 黃 體 內 泌 素 : 天 然 的 黃 體 內 泌 素 (Progresterone) 乳 液 ( 如 Pro -Gest), 按 摩 身 體 皮 膚 柔 軟 部 位, 天 然 的 黃 體 內 泌 素 有 助 於 抵 消 體 內 過 多 雌 激 素