Evidence Based Medicine Treatments for burning mouth syndrome 曾 智 皇 1 王 文 岑 2, * Departments of 1 Dentistry, PGY program and 2 Oral Pathology, School of Dentistry, College of Dental Medicine, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan Cases Journal TAOMFR 2012; 4:2 * Corresponding author. Address: College of Dental Medicine, Kaohsiung Medical University, 100, Shih-Chuan 1st Road, Kaohsiung, Taiwan. Tel.: +886 7 7512976; fax: +886 7 7511043. E-mail: wcwang@cc.kmu.edu.tw ( 王 文 岑 ) Keywords: evidence based medicine, burning mouth syndrome, treatment Received: 23 October 2012; Accepted: 2 November, 2012 Burning mouth syndrome (BMS) 的 患 者 常 會 抱 怨 在 嘴 唇 或 是 舌 頭 感 受 到 灼 熱 疼 痛 感, 甚 或 延 伸 到 整 個 口 腔 ; 其 盛 行 率 約 占 總 人 口 的 0.7~15% [1] 而 BMS 這 個 診 斷 詞 只 能 用 在 病 人 有 灼 熱 疼 痛 的 症 狀, 卻 找 不 到 任 何 齒 源 性 或 系 統 性 的 原 因 時 才 使 用 BMS 的 患 者 也 常 併 有 焦 慮 憂 鬱 或 一 些 人 格 上 的 異 常, 尤 常 好 發 於 更 年 期 女 性 [2] 目 前 BMS 的 治 療 方 式 一 直 未 有 定 論 [2], 為 了 尋 求 明 確 之 治 療 方 式, 我 們 報 告 一 位 BMS 的 病 患, 並 以 實 證 醫 學 (Evidence based medicine, EBM) 之 方 式, 探 討 在 臨 床 上 BMS 的 治 療 方 式 與 效 果 病 例 報 告 一 位 58 歲 女 性 病 患, 因 為 舌 頭 有 刺 痛 灼 熱 感 約 有 三 個 月 的 時 間 ( 圖 一 ), 其 間 曾 到 耳 鼻 喉 科 診 所 求 診, 當 時 診 斷 為 口 腔 念 珠 菌 症 (oral candidiasis), 曾 服 用 nystatine, 然 而 症 狀 並 未 改 善, 此 次 經 介 紹 來 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 口 腔 病 理 科 門 診 尋 求 協 助 口 內 與 口 外 檢 查 方 面 都 無 特 殊 發 現, 唾 液 流 量 方 面 也 是 正 常 血 液 檢 查 (complete blood cell counts blood urea nitrogen glycemia glucose tolerance test glycosylated hemoglobin iron ferritin trasferrin saturation triglicerids electrolytes: Na + K + Cl - HCO 3 - Ca ++ ) 也 全 都 屬 正 常 範 圍, 口 腔 放 射 線 檢 查 也 無 可 疑 的 顎 骨 病 灶 心 理 狀 態 方 面 也 沒 有 明 顯 的 焦 慮 憂 鬱 的 情 形, 過 去 也 沒 有 心 理 疾 病 的 病 史 病 人 沒 有 重 大 的 系 統 性 疾 病, 也 沒 有 已 知 的 藥 物 與 食 物 過 敏, 但 病 人 表 示 已 經 停 經 過 去 曾 做 過 的 牙 科 治 療 有 洗 牙 補 牙 根 管 治 療 活 動 式 補 綴 物 及 拔 牙 病 人 也 沒 有 抽 菸 喝 酒 吃 檳 榔 等 不 良 習 慣 根 據 其 症 狀 及 綜 合 以 上 的 臨 床 檢 查, 我 們 的 臨 床 Cases Journal TAOMFR 2012; 4: 2 Page [1] of 6
診 斷 為 BMS 以 下 我 們 嘗 試 以 EBM 進 BMS 得 到 更 好 的 效 果 行 搜 尋 文 獻, 希 望 能 在 臨 床 上 治 療 圖 一 病 患 之 舌 頭 有 刺 痛 灼 熱 感, 但 無 發 現 明 顯 的 異 狀 EBM 五 步 驟 依 照 EBM 的 五 個 步 驟, 我 們 嘗 試 尋 找 出 理 想 的 BMS 治 療 方 式 步 驟 一 : 提 問 題 (Asking an answerable question) 步 驟 二 : 尋 找 最 好 的 文 獻 證 據 (Tracking down the best evidence) 步 驟 三 : 嚴 格 評 讀 文 獻 (Critical appraisal) 步 驟 四 : 應 用 在 病 人 身 上 (Integrating the appraisal with clinical expertise & patients preference) 步 驟 五 : 自 我 評 估 (Audit) 步 驟 一 : 提 問 題 (Asking an answerable question) 以 此 病 人 的 情 況, 所 提 的 問 題 為 : 因 為 疼 痛 不 適, 病 人 希 望 給 予 她 止 痛 藥 物 但 究 竟 是 否 有 研 究 證 明 止 痛 藥 物 是 有 效 的 呢? 除 了 止 痛 藥 物 之 外, 還 有 哪 些 治 療 方 法? 根 據 上 述 所 提 的 問 題, 列 出 來 的 PICO 為 : Patient: - A patient has problem of burning and painful sensation of tongue Intervention - Accept drug therapy or psychological treatment Comparison - Accept analgesics Outcomes - Decreasing the severity of pain 步 驟 二 : 尋 找 最 好 的 文 獻 證 據 (Tracking down the best evidence) 搜 尋 所 用 的 關 鍵 字 為 "treatment" [All Fields] 以 及 "burning mouth syndrome" [MeSH Terms] 在 不 同 的 資 料 庫 [3-6] 進 行 搜 尋, 所 得 結 果 如 下 : - Pubmed [3]:405 results - Cochrane Library [4]:1 result - Uptodate [5]:0 result - ACP journal club [6]:0 result 再 依 照 證 據 金 字 塔 等 級 區 分 ( 圖 二 ), 選 擇 了 證 據 等 級 最 高 的 一 篇 在 Cochrane Library [4] 的 回 顧 性 文 獻, 其 題 目 為 Interventions for the treatment of burning mouth syndrome 收 錄 在 Cochrane 2012, issue 5 [7] Cases Journal TAOMFR 2012; 4: 2 Page [2] of 6
圖 二 證 據 金 字 塔 (Evidence Pyramid) 等 級 區 分 圖 (kplibraries.libguides.com) 步 驟 三 : 嚴 格 評 讀 文 獻 (Critical appraisal) 我 們 所 選 擇 的 這 篇 回 顧 文 獻 之 內 容 簡 述 如 下 : Objectives: 此 篇 文 章 的 主 要 目 的 是 找 出 有 哪 些 是 有 效 且 安 全 的 治 療 方 式 能 減 低 burning mouth 的 症 狀 改 善 生 活 品 質 並 且 評 估 這 些 研 究 的 品 質 [7] Type of studies: 其 所 篩 選 的 文 章 都 是 隨 機 對 照 試 驗 (randomized controlled trial, RCT) 或 對 照 臨 床 試 驗 (controlled clinical trial, CCT) 其 實 驗 設 計 皆 為 一 種 或 多 種 治 療 方 式 安 慰 劑 的 比 較 Type of participants: 這 些 研 究 的 參 與 者 都 被 診 斷 為 BMS, 且 此 症 狀 並 非 來 自 dental 或 medical 的 原 因 Outcome measures: *Primary outcomes - 觀 察 灼 熱 不 適 感 是 否 改 善 *Secondary outcomes - (1) 味 覺 是 否 改 善 - (2) 口 乾 的 情 況 是 否 改 善 - (3) 生 活 品 質 是 否 改 善, 如 憂 慮 焦 慮 等 Search strategy: 這 篇 文 章 [7] 的 搜 尋 策 略 包 括 電 子 資 料 庫 [8-12] 及 手 動 搜 尋 [13-15] 其 中, 非 英 語 系 的 文 章 只 要 能 夠 翻 譯 的 話, 也 會 納 入 搜 尋 Result: 這 篇 回 顧 性 研 究 [7] 共 檢 視 了 九 篇 文 獻 [16-24], 討 論 了 六 種 治 療 方 式 : 抗 憂 鬱 藥 物 (anti-depressant) 二 篇 [16, 17], 認 知 行 為 治 療 (cognitive behavioral therapy) 一 篇 [18], 止 痛 藥 物 (analgesics) 一 篇 [19], 賀 爾 蒙 替 代 療 法 (hormone replacement therapy) 一 篇 [20], 硫 辛 酸 (alpha-lipoic acid) 三 篇 [21-23], 及 抗 癲 癇 藥 物 (anti-convulsing) 一 篇 [24] 等 根 據 我 們 原 先 設 定 的 問 題, 首 先 評 讀 止 痛 藥 物 的 部 分 : Sardella 等 學 者 [19] 的 實 驗 為 單 Cases Journal TAOMFR 2012; 4: 2 Page [3] of 6
一 機 構 中 的 雙 盲 實 驗, BMS 的 病 患 共 並 將 病 人 的 症 狀 分 為 worsening 30 位, 其 平 均 年 齡 為 69 歲, 男 女 各 為 4 unchanged slight improvement decided 位 與 26 位, 分 為 三 組, 觀 察 四 週 :group improvement resolution 等 五 級 ; 觀 察 1 (n = 10): 使 用 benzydamine HCl 漱 口 一 個 月 ( 一 天 3 次, 每 次 15 ml);group 2 (n = 10) 第 二 篇 (Femiano et al, 2002) [22] : 使 用 安 慰 劑 ;group 3 (n = 10) : 沒 有 是 觀 察 60 位 BMS 的 病 人 ( 男 18, 女 42 給 予 任 何 治 療 ; 並 利 用 視 覺 類 比 量 表 人, 平 均 45 歲 ), 實 驗 組 (30 人 ) 每 天 (Visual Analogue Scale, VAS) 評 估 症 服 用 200mg 的 alpha-lipoic acid 三 次 控 狀 的 嚴 重 程 度 結 果 顯 示 benzydamine 制 組 (30 人 ) 則 是 每 天 服 用 三 次 HCl 對 照 於 安 慰 劑 在 減 少 灼 口 症 的 疼 100mg 的 安 慰 劑 ( 纖 維 素 澱 粉 ) 病 人 痛 上 並 無 顯 著 差 異 的 症 狀 則 分 為 worsening unchanged 除 了 止 痛 藥 以 外, 抗 憂 鬱 藥 物 slight improvement decided [16, 17] 以 賀 爾 蒙 補 充 治 療 [20] 也 無 improvement resolution 等 五 級, 實 驗 顯 著 療 效, 或 因 為 資 料 不 足 導 致 無 足 為 期 兩 個 月 以 信 賴 的 結 論, 因 此 不 再 作 進 一 步 的 第 三 篇 (Femiano et al, 2002) [23] 討 論 則 收 集 了 80 位 BMS 的 病 人 ( 男 32, 女 另 外 三 種 治 療 方 式 在 研 究 中 與 安 48 人, 平 均 63 歲 ) 其 實 驗 分 為 三 組, 慰 劑 相 較 下 有 顯 著 的 差 異, 包 括 認 知 為 期 60 天 使 用 硫 辛 酸 的 組 別 中 (n = 行 為 治 療 硫 辛 酸 抗 癲 癇 藥 物 20), 每 八 小 時 服 用 硫 辛 酸 200mg 症 關 於 灼 口 症 的 認 知 行 為 治 療, 學 狀 分 級 方 法 同 上 二 篇 結 果 顯 示 與 安 者 Bergdahl [18] 於 1995 年 所 做 的 研 究 慰 劑 相 較 下, 硫 辛 酸 確 實 有 助 於 減 輕 也 是 一 個 收 集 單 一 機 構 中 的 30 位 BMS BMS 的 症 狀 患 者 ( 平 均 年 齡 為 54 歲 ), 男 / 女 人 數 為 第 三 種 治 療 方 式 是 抗 癲 癇 藥 物, 4 與 26 實 驗 組 (15 人 ) 在 12~15 週 的 實 實 驗 使 用 的 藥 物 是 clonazepam [24] 驗 期 間, 每 週 進 行 一 次, 每 次 一 小 時 此 篇 為 多 中 心 之 隨 機 對 照 試 驗, 樣 本 的 認 知 行 為 治 療 ; 對 照 組 (15 人 ) 在 這 數 為 48 ( 男 4, 女 44 人, 平 均 65 歲 ), 12~15 週 的 觀 察 過 程 中, 只 回 診 三 次, 實 驗 為 期 兩 週 實 驗 組 (n = 24) 每 天 期 間 不 做 任 何 治 療 症 狀 的 嚴 重 程 度 含 三 次 1mg 的 clonazepam tablet 三 分 也 是 利 用 VAS 視 覺 類 比 量 表 來 評 估 鐘, 疼 痛 改 善 的 評 估 是 用 0~10 分 來 讓 此 實 驗 結 果 顯 示, 認 知 行 為 治 療 對 病 人 做 選 擇 實 驗 結 果 顯 示 於 減 緩 BMS 的 症 狀 具 有 統 計 學 上 的 顯 clonazepam 對 於 減 低 BMS 的 疼 痛 不 著 差 異 適 有 顯 著 療 效 第 二 種 有 效 的 治 療 方 式 是 抗 氧 化 對 於 上 述 研 究 的 品 質 評 估 上, 需 劑 - 硫 辛 酸, 共 有 三 篇 文 獻 [21-23] 被 要 特 別 注 意 的 是 關 於 硫 辛 酸 的 三 個 實 收 錄 在 這 篇 回 顧 [7] 中 驗 [21-23] 非 雙 盲, 病 人 與 醫 師 都 知 第 一 篇 是 Femiano 等 [21] 於 2000 道 病 人 服 用 的 是 何 種 藥 物 年 提 出 的 單 一 機 構 隨 機 對 照 試 驗, 共 Discussion: 觀 察 了 42 位 BMS 病 人 ( 男 10, 女 32 人 這 篇 文 章 [7] 的 討 論 部 分 提 到, 目, 平 均 63 歲 ), 實 驗 組 (n = 21) 在 前 20 前 仍 沒 有 足 夠 的 證 據 來 提 出 一 個 治 療 天 每 天 服 用 600mg 的 硫 辛 酸, 後 10 天 每 BMS 的 準 則 ; 其 實 除 了 以 上 六 種 治 療 天 服 用 200mg 的 alpha-lipoic acid 而 控 方 式 外, 還 有 很 多 種 治 療 手 段, 但 因 制 組 (n = 21) 則 每 天 服 用 100mg 的 安 討 論 這 些 治 療 方 式 的 研 究 都 沒 有 控 制 慰 劑 ( 纖 維 素 澱 粉,cellulose starch), 組, 因 而 沒 有 被 收 錄 Cases Journal TAOMFR 2012; 4: 2 Page [4] of 6
總 結 而 言, 共 有 三 種 治 療 方 式 顯 有 一 個 很 明 確 最 終 決 定 性 的 治 示 BMS 可 能 有 效, 其 他 沒 有 明 顯 差 異 療 方 法 的, 可 能 是 因 為 實 驗 設 計 上 的 缺 陷 或 五 對 於 未 來 的 研 究, 作 者 提 到 在 取 樣 本 數 太 少, 而 未 必 真 的 無 效 樣 條 件 上 必 須 要 有 更 明 確 的 定 義 Authors conclusions: 各 個 相 互 比 較 的 組 別 中, 在 症 此 文 獻 作 者 的 結 論 如 下 [7]: 狀 的 強 度 (intensity) 患 病 時 間 的 一 認 知 行 為 對 於 症 狀 的 改 善 可 能 是 長 短 性 別 心 理 狀 態 等 必 須 要 有 幫 助 的 然 而 也 必 須 考 慮 病 人 在 同 樣 的 基 準 (baseline) 上 而 在 治 療 前 心 理 狀 態 上 的 不 同 也 會 且, 未 來 還 是 需 要 更 大 型 多 中 影 響 其 治 療 後 的 結 果, 因 此 當 要 心 的 研 究 來 確 保 有 足 夠 效 力 的 研 利 用 此 種 治 療 方 式 前, 深 入 了 解 究 成 果 每 個 病 人 的 個 別 心 理 狀 態 是 必 要 的 討 論 二 硫 辛 酸 在 Femiano 等 [21-23] 的 在 本 次 實 證 醫 學 的 資 料 搜 尋 過 程 中, 三 篇 研 究 中 也 顯 現 具 有 療 效 然 經 由 嚴 格 評 讀 在 Cochrane 所 搜 尋 到 的 而 這 三 篇 研 究 中 有 兩 篇 是 非 盲 性 回 顧 性 研 究 文 章 [7], 在 文 章 中 提 到 了 的 研 究 (open label 的 trial), 因 此 六 種 治 療 BMS 的 方 式, 分 別 是 抗 憂 鬱 對 於 它 所 展 現 的 效 果, 在 評 讀 上 劑 認 知 行 為 療 法 止 痛 劑 賀 爾 蒙 是 需 要 特 別 慎 重 考 慮 的 替 代 療 法 硫 辛 酸 及 抗 癲 癇 藥 物 而 三 這 篇 高 品 質 之 抗 癲 癇 藥 物 的 隨 機 據 此 文 分 析, 其 中 僅 cognitive 對 照 試 驗 中,clonazepam 對 於 短 時 behavioral therapy alpha-lipoic acid 間 內 減 輕 BMS 的 疼 痛 感 有 很 好 的 anti-convulsing 認 知 行 為 治 療 硫 辛 酸 效 果 [24] 及 抗 癲 癇 藥 物 等 三 種 有 助 於 改 善 BMS 四 就 臨 床 而 言, 醫 師 必 須 先 排 除 掉 的 症 狀, 期 望 可 作 為 本 病 例 報 告 病 患 許 多 可 能 造 成 口 腔 灼 熱 感 的 疾 病 的 治 療 方 向 之 參 考 與 依 據, 找 出 可 能 之 原 因 就 能 解 決 此 不 適, 而 不 是 急 著 將 病 人 診 斷 為 Conflict of Interest None declared BMS 很 可 惜 的 是, 目 前 還 是 沒 THE AUTHORS 曾 智 皇 is PGY1 of Department of Dentistry, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan 王 文 岑 is assistant professor of Department of Oral Pathology, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan This article has been peer reviewed 參 考 文 獻 1. Spanemberg JC, Cherubini K, de Figueiredo MA, Yurgel LS, Salum FG. Aetiology and therapeutics of burning mouth syndrome: an update. Gerodontology 2012;29:84-9. 2. de Moraes M, do Amaral Bezerra BA, da Rocha Neto PC, de Oliveira Soares AC, Pinto LP, de Lisboa Lopes Costa A. Randomized trials for the treatment of burning mouth syndrome: an evidence-based review of the literature. J Oral Pathol Med 2012;41:281-7. 3. Pubmed. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 4. Cochrane Library. www.thecochranelibrary.com 5. Uptodate. http://www.uptodate.com 6. ACP journal club. acpjc.acponline.org 7. Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. 8. Cochrane Oral Health Group s Trials Register (20 October 2004) Cases Journal TAOMFR 2012; 4: 2 Page [5] of 6
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