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過 敏 性 鼻 炎 診 療 指 引 召 集 人 暨 總 校 閱 徐 世 達 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 理 事 長 編 輯 諮 詢 委 員 黃 立 心 李 碧 珠 柯 逸 郎 吳 維 峰 高 碧 霞 溫 港 生 王 森 洤 林 應 然 陳 五 常 蔡 肇 基 翁 麗 緻 黃 文 琇 蘇 秦 明 王 瑩 玉 黃 初 雪 林 慶 雄 王 世 叡 林 孝 義 陳 宇 照 闕 貴 玲 潘 仁 佑 譚 美 珠 Environmental Control 手 冊.indd 1 2007/4/24 下 午 03:19:14

我 願 意 響 應 臺 灣 氣 喘 衛 教 學 會 愛 心 捐 款 活 動! 感 謝 您 對 臺 灣 氣 喘 衛 教 學 會 支 持, 您 的 貢 獻 將 使 我 們 能 維 持 機 構 順 暢 運 作, 進 而 繼 續 提 供 更 多 元 化 的 服 務 臺 灣 氣 喘 衛 教 學 會 成 立 代 表 更 大 的 社 會 責 任 與 承 諾, 讓 臺 灣 氣 喘 衛 教 學 會 伴 著 臺 灣 社 會 迎 向 新 的 變 局 與 挑 戰 您 的 捐 款 將 鼓 勵 我 們 更 精 進 既 有 的 服 務 項 目, 並 且 有 能 力 延 伸 得 更 遠 01 02 03 06 07 09 15 19 CONTENTS 前 言 分 類 與 定 義 過 敏 性 鼻 炎 誘 發 因 素 與 致 病 機 轉 過 敏 性 鼻 炎 診 斷 治 療 藥 物 選 則 特 殊 情 況 階 梯 式 治 療 步 驟 Environmental Control 逕 至 郵 局 將 款 項 劃 撥 至 本 會 帳 戶 劃 撥 帳 號 為 :19832628 戶 名 為 : 臺 灣 氣 喘 衛 教 學 會 直 接 寄 至 本 會 :104 台 北 市 中 山 區 天 祥 路 16 巷 15 號 6 樓 之 9 支 票 抬 頭 為 : 臺 灣 氣 喘 衛 教 學 會 * 並 請 註 明 禁 止 背 書 轉 讓 請 至 全 國 各 家 銀 行 匯 款, 戶 名 為 : 臺 灣 氣 喘 衛 教 學 會 本 會 開 戶 分 行 及 匯 款 帳 號 如 下 : 銀 行 名 稱 彰 化 銀 行 中 山 北 路 分 行 匯 款 帳 號 50810178712000 手 冊.indd 2-3 2007/4/24 下 午 03:19:19

前 言 過 敏 性 鼻 炎 的 臨 床 定 義 為 一 有 鼻 部 症 狀 的 疾 病, 它 是 因 為 暴 露 在 過 敏 原 之 下, 由 免 疫 球 蛋 白 IgE 媒 介 所 引 發 之 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 過 敏 性 鼻 炎 是 一 個 全 球 性 健 康 的 問 題, 它 是 屬 於 全 球 性 的 疾 病, 影 響 至 少 10-15% 的 人 口 而 且 盛 行 率 持 續 增 加 中 過 敏 性 鼻 炎 雖 然 不 是 很 嚴 重 的 疾 病, 但 卻 對 病 人 的 社 交 活 動 學 校 學 習 和 工 作 效 率 造 成 影 響, 並 且 造 成 經 濟 上 的 沉 重 負 擔 氣 喘 和 鼻 炎 常 合 併 存 在, 因 此 建 議 需 視 為 " 同 一 呼 吸 道 同 一 種 疾 病 " 現 在 對 呼 吸 道 過 敏 發 炎 反 應 致 病 機 轉, 已 經 很 清 楚 而 且 有 很 好 治 療 策 略 新 的 給 藥 途 徑 劑 量 步 驟 已 經 研 究 很 清 楚 且 經 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 的 認 證 過 敏 性 鼻 炎 之 診 斷 及 治 療 準 則 雖 然 已 經 出 版, 但 是 未 經 實 證 醫 學 驗 證, 同 時 該 準 則 中 也 未 考 慮 到 對 有 關 併 發 症 作 任 何 建 議 世 界 衛 生 組 織 召 開 關 於 過 敏 性 鼻 炎 的 處 理 及 預 防 工 作 會 議, 同 時 出 版 了 " 過 敏 性 鼻 炎 的 處 理 及 其 對 氣 喘 影 響 " 的 手 冊 供 醫 療 人 員 參 考 主 要 目 的 在 於 1. 使 臨 床 醫 師 能 獲 得 關 於 過 敏 性 鼻 炎 的 最 新 資 訊 2. 強 調 過 敏 性 鼻 炎 對 氣 喘 的 影 響 3. 提 供 具 實 證 醫 學 的 診 斷 4. 提 供 具 實 證 醫 學 的 治 療 5. 提 供 對 過 敏 性 鼻 炎 患 者 的 階 梯 式 治 療 方 法 推 薦 要 點 01. 過 敏 性 鼻 炎 被 歸 入 於 主 要 慢 性 呼 吸 道 疾 病 的 原 因 有 高 盛 行 率 影 響 病 患 生 活 品 質 影 響 病 患 工 作 / 學 習 效 率 和 生 產 力 經 濟 負 擔 與 氣 喘 有 關 與 鼻 竇 炎 及 其 他 伴 隨 的 疾 病 如 結 膜 炎 有 關 02. 與 其 他 已 知 的 危 險 因 子 一 樣, 過 敏 性 鼻 炎 也 是 氣 喘 的 危 險 因 子 之 一 03. 新 的 過 敏 性 鼻 炎 分 類 間 歇 型 持 續 型 04. 根 據 症 狀 的 嚴 重 程 度 及 對 生 活 品 質 的 影 響 情 況, 過 敏 性 鼻 炎 可 區 分 為 " 輕 度 " 和 " 中 / 重 度 " 05. 根 據 過 敏 性 鼻 炎 的 類 別 及 嚴 重 程 度, 提 出 階 梯 式 的 治 療 方 法 06. 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 應 包 括 : 避 免 過 敏 原 的 接 觸 ( 如 果 有 可 能 ) 藥 物 治 療 免 疫 療 法 07. 改 善 自 然 環 境 及 社 會 環 境 因 子, 使 患 者 能 正 常 生 活 08. 對 於 持 續 型 過 敏 性 鼻 炎 的 患 者 應 根 據 病 史, 胸 部 檢 查 結 果, 確 定 有 無 併 發 氣 喘, 如 有 可 能, 應 測 定 吸 入 支 氣 管 擴 張 劑 前 後 的 氣 流 阻 塞 情 況 09. 有 氣 喘 的 患 者 也 應 該 注 意 是 否 有 過 敏 性 鼻 炎 ( 病 史 及 理 學 檢 查 ) 10. 對 於 同 時 患 有 上 下 呼 吸 道 疾 病 的 病 人, 應 根 據 療 效 及 安 全 性, 採 用 綜 合 的 治 療 方 式 11. 在 開 發 中 國 家, 應 根 據 自 己 國 內 已 有 的 藥 物 及 其 價 格 高 低 來 制 定 每 個 國 家 的 不 同 治 療 方 式 過 敏 性 鼻 炎 的 分 類 過 敏 性 鼻 炎 的 臨 床 定 義 為 : 鼻 黏 膜 接 觸 過 敏 原 後, 由 IgE 媒 介 產 生 的 發 炎 反 應 所 引 起 的 一 系 列 鼻 部 症 狀 過 敏 性 鼻 炎 的 症 狀 包 括 : 流 鼻 涕 鼻 塞 鼻 子 癢 打 噴 嚏 這 些 症 狀 可 自 行 或 經 治 療 後 消 失 以 前 是 根 據 接 觸 過 敏 原 的 時 間, 將 過 敏 性 鼻 炎 區 分 為 季 節 性, 經 年 性 和 職 業 性, 但 這 種 分 法 並 不 令 人 十 分 滿 意 新 的 過 敏 性 鼻 炎 分 類 法 結 合 過 敏 性 鼻 炎 的 症 狀 及 對 生 活 品 質 的 影 響 根 據 病 程, 分 為 " 間 歇 型 " 和 " 持 續 型 " 兩 類 根 據 病 情 嚴 重 度, 即 症 狀 及 對 生 活 品 質 的 影 響, 進 一 步 分 為 " 輕 度 " 和 " 中 / 重 度 " 01 02 手 冊.indd 4-5 2007/4/24 下 午 03:19:20

過 敏 性 鼻 炎 的 誘 發 因 素 過 敏 原 過 敏 性 鼻 炎 常 與 吸 入 性 過 敏 原 有 關 室 內 過 敏 原 的 增 加 是 導 致 過 敏 性 鼻 炎, 氣 喘 和 過 敏 疾 病 增 加 的 原 因 之 一 室 內 過 敏 原 主 要 是 塵, 寵 物 昆 蟲 或 是 植 物 常 見 的 室 外 過 敏 原 包 括 花 粉 和 黴 菌 職 業 性 鼻 炎 和 職 業 性 氣 喘 相 比, 研 究 較 少, 但 同 一 病 患 常 同 時 有 鼻 炎 及 下 呼 吸 道 的 症 狀 乳 膠 過 敏 已 引 起 病 人 及 醫 護 人 員 的 注 意, 醫 護 人 員 應 明 瞭 此 問 題 的 重 要 並 制 定 有 效 的 治 療 和 預 防 措 施 污 染 物 流 行 病 學 的 資 料 顯 示, 污 染 物 可 以 誘 發 或 加 重 鼻 炎 的 症 狀 對 於 污 染 物 可 以 誘 發 或 加 重 鼻 炎 症 狀 的 機 制 目 前 已 經 比 較 明 瞭 室 內 空 氣 污 染 對 鼻 炎 的 發 生 有 很 大 的 影 響, 因 為 工 業 化 國 家 的 人 民 在 室 內 度 過 的 時 間 超 過 80% 以 上, 室 內 污 染 物 包 括 室 內 過 敏 原 及 室 內 氣 體 污 染 物, 其 中 香 煙 是 主 要 的 污 染 源 在 很 多 國 家, 城 市 型 污 染 主 要 來 自 於 汽 車, 主 要 的 氣 體 污 染 物 包 括 臭 氧 氮 氧 化 物 二 氧 化 硫, 這 些 物 質 可 能 和 過 敏 性 鼻 炎 與 非 過 敏 性 鼻 炎 的 症 狀 惡 化 有 關 阿 斯 匹 靈 阿 斯 匹 靈 和 其 他 的 非 類 固 醇 止 痛 藥 常 誘 發 鼻 炎 與 氣 喘 過 敏 性 鼻 炎 的 發 病 機 轉 傳 統 上 認 為 過 敏 反 應 是 一 種 由 IgE 媒 介 的 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 過 敏 性 鼻 炎 的 特 徵 為 在 鼻 黏 膜 組 織 中, 由 不 同 細 胞 產 生 的 炎 症 浸 潤. 這 些 細 胞 反 應 包 括 1. 細 胞 的 趨 化, 選 擇 性 聚 集 和 穿 透 內 皮 細 胞 層 移 行 2. 細 胞 因 子 及 趨 化 因 子 的 釋 放 3. 不 同 類 型 細 胞 如 嗜 酸 性 細 胞 T 細 胞 肥 大 細 胞 和 上 皮 細 胞 的 激 活 及 分 化 4. 延 長 以 上 細 胞 的 存 活 5. 以 上 細 胞 激 活 後 會 釋 放 介 質, 其 中 主 要 有 組 織 胺 半 胱 氨 白 三 烯 6. 與 免 疫 系 統 及 骨 髓 相 互 關 聯 非 特 異 性 鼻 黏 膜 過 敏 反 應, 是 過 敏 性 鼻 炎 的 重 要 特 徵, 即 鼻 黏 膜 對 正 常 刺 激 反 應 增 加, 引 起 噴 嚏 鼻 黏 膜 充 血 合 併 或 分 泌 增 加 間 歇 型 鼻 炎 與 花 粉 過 敏 原 鼻 激 發 試 驗 所 產 生 的 現 象 很 相 似, 其 產 生 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 多 在 反 應 後 期 在 持 續 型 過 敏 型 鼻 炎 患 者 中, 過 敏 原 與 已 經 發 生 炎 症 反 應 的 鼻 黏 膜 相 互 作 用, 而 產 生 症 狀 " 極 輕 度 但 持 續 存 在 的 過 敏 性 炎 症 反 應 (minimum persistent inflammation)" 是 一 個 非 常 重 要 的 新 概 念, 這 句 話 的 意 思 就 是 指 持 續 型 過 敏 性 鼻 炎 患 者, 在 一 年 中 所 接 觸 過 敏 原 濃 度 可 能 在 不 同 範 圍 內 忽 高 忽 低, 但 是 即 使 在 此 時 沒 有 臨 床 過 敏 症 狀 發 生, 其 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 仍 然 持 續 存 在 隨 著 對 過 敏 性 疾 病 發 病 機 轉 的 了 解, 我 們 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 原 則 是 對 其 根 本 的 原 因 加 以 治 療 也 就 是 說 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療, 針 對 其 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 的 抗 發 炎 療 法 會 比 針 對 臨 床 症 狀 治 療 還 重 要 03 04 手 冊.indd 6-7 2007/4/24 下 午 03:19:21

合 併 症 過 敏 性 鼻 炎 的 發 炎 反 應 並 不 是 只 侷 限 在 鼻 腔, 多 種 合 併 症 與 過 敏 性 鼻 炎 有 關 氣 喘 鼻 腔 和 下 呼 吸 道 黏 膜 在 結 構 上 有 很 多 相 似 之 處 許 多 流 行 病 學 研 究 資 料 顯 示, 氣 喘 和 鼻 炎 常 發 生 於 同 一 患 者 1 大 部 份 的 過 敏 性 和 非 過 敏 性 氣 喘 患 者 同 時 患 有 鼻 炎 2 很 多 鼻 炎 患 者 同 時 患 有 氣 喘 3 過 敏 性 鼻 炎 不 但 與 氣 喘 有 關, 也 是 氣 喘 的 一 個 危 險 因 素 4 很 多 過 敏 性 鼻 炎 患 者 有 非 特 異 性 支 氣 管 反 應 性 增 高 的 現 象 病 理 生 理 學 研 究 顯 示 鼻 炎 和 哮 喘 關 係 密 切, 雖 然 鼻 炎 與 哮 喘 不 同, 一 般 認 為 上 下 呼 吸 道 很 可 能 同 時 受 到 共 同 炎 症 過 程 的 影 響 通 過 相 互 聯 繫 的 機 制, 這 種 炎 症 反 應 可 持 續 存 在 或 發 展 過 敏 性 疾 病 可 能 是 系 統 性 的 疾 病, 下 呼 吸 道 激 發 試 驗 ( 支 氣 管 激 發 試 驗 ) 可 引 起 鼻 黏 膜 炎 症, 鼻 激 發 試 驗 同 樣 引 起 下 呼 吸 道 炎 症 在 考 慮 鼻 炎 或 氣 喘 診 斷 時, 對 上 下 呼 吸 道 均 應 進 行 檢 查 評 估 Lund, V. J., et al., International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 1994; 49 (Suppl 19): 1-34 其 他 合 併 症 過 敏 性 鼻 炎 的 診 斷 包 括 鼻 竇 炎 和 結 膜 炎 過 敏 性 鼻 炎 鼻 息 肉 和 中 耳 炎 之 間 的 相 互 關 係 尚 不 十 分 明 瞭 過 敏 性 鼻 炎 的 症 狀 詳 細 的 病 史 對 鼻 炎 的 正 確 診 斷 嚴 重 程 度 的 確 定 及 治 療 預 期 效 果 的 評 估 非 常 重 要 對 輕 度 間 歇 型 過 敏 性 鼻 炎, 可 以 考 慮 進 行 鼻 部 檢 查 但 對 持 續 型 過 敏 性 鼻 炎 患 者, 鼻 部 檢 查 是 不 可 少 的 使 用 前 鼻 鏡 檢 查, 對 診 斷 價 值 有 限 經 由 專 科 醫 師 所 做 的 鼻 腔 內 視 鏡 檢 查 的 價 值 較 大 過 敏 性 鼻 炎 的 診 斷 是 依 據 : 一 個 典 型 的 過 敏 症 狀 病 史 過 敏 症 狀 的 主 要 表 現 可 分 為 噴 嚏 型 和 鼻 塞 型, 但 這 些 症 狀 並 不 一 定 就 是 過 敏 診 斷 性 檢 查 - 過 敏 性 疾 病 的 體 外 和 體 內 檢 查 方 法 主 是 檢 測 游 離 的 及 與 細 胞 結 合 的 IgE 抗 體 由 於 過 敏 原 的 標 準 化, 為 多 數 吸 入 性 過 敏 原 提 供 了 令 人 滿 意 的 診 斷 性 試 劑, 使 診 斷 過 敏 效 果 大 為 提 高 - 立 即 型 過 敏 反 應 的 皮 膚 試 驗 被 廣 泛 用 於 檢 測 IgE 介 質 的 過 敏 反 應, 這 些 代 表 過 敏 領 域 中 的 一 種 主 要 診 斷 工 具 若 操 作 適 當, 它 對 診 斷 特 定 過 敏 的 價 值 很 高 但 由 於 操 作 方 法 和 結 果 的 評 估 較 複 雜, 故 應 由 經 過 專 門 訓 練 的 醫 療 專 業 人 員 來 施 行 - 血 清 過 敏 原 特 異 性 IgE 測 定 也 很 重 要, 而 診 斷 價 值 與 皮 膚 檢 驗 很 相 似 05 06 手 冊.indd 8-9 2007/4/24 下 午 03:19:22

- 過 敏 原 鼻 腔 激 發 試 驗 常 用 於 臨 床 研 究, 較 少 用 於 臨 床 診 斷, 它 可 能 對 職 業 性 鼻 炎 的 診 斷 有 一 定 的 價 值 - 影 像 學 檢 查 通 常 不 必 要 氣 喘 的 診 斷 由 於 該 病 發 作 的 短 暫 性 和 及 氣 流 阻 塞 的 可 逆 性 ( 自 發 性 或 經 治 療 後 ), 確 定 診 斷 是 否 同 時 患 有 氣 喘 可 能 比 較 困 難 如 何 鑑 別 和 診 斷 氣 喘 的 指 南 已 由 全 球 氣 喘 創 議 組 織 (GINA) 出 版,ARIA 也 推 薦 使 用 此 指 南 診 斷 是 否 併 發 氣 喘 時, 必 須 檢 測 肺 功 能 並 確 定 氣 流 阻 塞 的 可 逆 性 治 療 鼻 腔 黏 膜 和 支 氣 管 黏 膜 在 結 構 上 有 很 多 相 似 之 處 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 包 括 : 避 免 接 觸 過 敏 原 - 在 臨 床 報 告 中, 關 於 避 免 接 觸 過 敏 原 的 效 果 的 研 究 大 多 數 都 與 氣 喘 症 狀 有 關, 它 對 鼻 炎 症 狀 的 影 響 研 究 很 少 然 而 採 用 單 獨 一 項 避 免 措 施 可 能 還 不 足 以 控 制 鼻 炎 或 氣 喘 的 症 狀 - 然 而, 避 免 接 觸 過 敏 原, 包 括 室 內 塵 蟎, 應 該 是 治 療 策 略 的 必 要 部 分 - 對 避 免 接 觸 過 敏 原 的 評 估 還 需 要 更 多 研 究 藥 物 治 療 特 異 性 免 疫 治 療 教 育 外 科 手 術 對 極 少 數 依 病 情 嚴 重 度 須 要 所 選 擇 的 患 者 可 作 為 輔 助 治 療 這 些 建 議 提 供 了 一 種 高 度 安 全, 並 綜 合 上 下 呼 吸 道 疾 病 的 策 略 對 持 續 型 鼻 炎 和 重 度 間 歇 型 鼻 炎 患 者 必 須 進 行 追 蹤 訪 視 以 證 據 作 為 基 礎 的 推 薦 依 據 隨 機 對 照 臨 床 試 驗 (RCT), 這 些 研 究 結 果 是 在 以 往 鼻 炎 的 分 類 基 礎 上 完 成 的, 包 括 : 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 (SAR) 常 年 性 過 敏 性 鼻 炎 (PAR) 推 薦 的 效 力 是 依 照 : A:RCT 或 Meta 分 析 D: 專 家 的 臨 床 經 驗 07 08 手 冊.indd 10-11 2007/4/24 下 午 03:19:23