Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2004; 32:858-873. 陳 國 智 醫 師 新 光 醫 院 急 診 醫 學 科 Sepsis Definition Infection Signs of inflammation (SIRS) ( 2 or more) BT > 38.3 or < 36 HR > 90 RR > 20 or PaCO 2 < 32 mmhg WBC > 12K, < 4K, or > 10% bands Sepsis: Infection + SIRS Severe sepsis: Sepsis + organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion Septic shock Sepsis + hypotension (despite adequate fluid resuscitation) + perfusion abnormalities 1
Organ dysfunction 1. PaO 2 (mmhg)/fio2 <300 2. Creatinine >2.0 or increase >0.5 mg/dl 3. INR >1.5 4. PTT >60 s 5. Platelets < 100K 6. Total bilirubin >4 mg/dl (Crit Care Med 2003; 31:1250 1256) 2
Septic Shock 215,000 cases Number of death/yr 90,000 Mortality 45% Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Severe Sepsis 300,000 cases Number of death/yr 60,000 Mortality 20% SEPSIS 400,000 cases Number of death/yr 60,000 Mortality 15% Sepsis is an important issue N Engl J Med 2003;348:1546-54 3
Goal A global program to: Reduce mortality rates in severe sepsis 25% in 5 years (2009) Surviving Sepsis Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guidelines Phase 3 Implementation and education 4
Index 早 期 目 標 導 向 治 療 診 斷 抗 生 素 治 療 感 染 源 控 制 輸 液 治 療 升 壓 劑 的 使 用 強 心 劑 的 使 用 類 固 醇 的 使 用 Activated Protein C (rhapc) Surviving Sepsis Campaign Guidelines 輸 血 治 療 呼 吸 器 的 使 用 鎮 靜 / 止 痛 / 肌 肉 鬆 弛 劑 的 使 用 血 糖 控 制 腎 臟 替 代 治 療 Bicarbonate 治 療 深 層 靜 脈 栓 塞 的 預 防 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 安 寧 治 療 考 量 Early Goad-Directed Therapy 5
前 6 小 時 的 治 療 目 標 EGDT in ER 1. CVP: 8-12 mmhg (12-15 in ventilator pts) 2. MAP: > 65 mmhg 3. Urine output: > 0.5mL/kg/hr 4. ScvO2 or SvO2: 70% 如 果 前 6 小 時 經 由 輸 液 無 法 達 成 輸 PRBC 至 Hct >30% 及 / 或 給 dobutamine (max 20μg/kg/min) Grade D Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77. EGDT Results 60 50 28-day Mortality 49.2% P = 0.01* 40 30 33.3% 20 10 0 Standard Therapy n=133 EGDT n=130 Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77. 6
診 斷 給 抗 生 素 前, 至 少 留 2 套 血 液 培 養 至 少 一 套 由 周 邊 抽 血 至 少 一 套 由 靜 脈 留 置 管 抽 血 ( 如 果 留 置 超 過 48hr) 其 他 培 養 ( 如 尿 液 腦 脊 髓 液 傷 口 呼 吸 道 分 泌 物 及 其 他 體 液 等 ): 視 臨 床 狀 況 需 要 儘 早 安 排 影 像 學 檢 查 及 採 檢 以 找 出 感 染 的 來 源 及 菌 種 Grade D Grade D Grade D Weinstein MP. Rev Infect Dis 1983;5:35-53 Blot F. J Clin Microbiol 1999; 36: 105-109. 抗 生 素 治 療 診 斷 嚴 重 敗 血 症 後 1 小 時 內 給 予 抗 生 素 治 療 ( 先 留 培 養 檢 體 ) 使 用 廣 效 抗 生 素 以 涵 蓋 可 能 致 病 源 ( 細 菌 或 黴 菌 ) Grade D 考 慮 感 染 病 灶 之 抗 生 素 穿 透 性 社 區 和 院 內 致 病 源 敏 感 性 依 培 養 結 果 調 整 抗 生 素 的 使 用 Kreger BE. Am J Med 1980;68:344-355. Ibrahim EH. Chest 2000;118:146-155. Hatala R. Ann Intern Med 1996;124-717-725. 7
抗 生 素 治 療 使 用 後 48-72 小 時 重 新 評 估, 選 用 適 當 抗 生 素 治 療 時 期 應 達 7-10 天, 並 依 臨 床 反 應 調 整 有 專 家 建 議 對 Pseudomonas 感 染 或 白 血 球 低 下 的 病 患 採 抗 生 素 合 併 治 療 如 果 臨 床 症 狀 非 感 染 所 引 起, 立 即 停 用 抗 生 素 Ali MZ. Clin Infect Dis 1997;24:796-809 感 染 源 控 制 評 估 感 染 的 病 灶 以 進 行 感 染 源 控 制 膿 瘍 引 流 感 染 壞 死 組 織 清 創 移 除 潛 在 感 染 裝 置 物 確 實 控 制 微 生 物 污 染 的 來 源 感 染 源 控 制 的 方 法 需 評 估 特 別 處 置 的 益 處 及 風 險 Jimenez MF. Intensive Care Med 2001;27:S49-S62. Bufalari A. Acta Chir Belg 1996;96:197-200. 8
感 染 源 控 制 一 發 現 病 灶, 應 在 開 始 早 期 急 救 / 復 甦 後, 儘 早 感 染 源 控 制 對 壞 死 性 軟 組 織 或 腸 道 缺 血 的 病 患 更 是 重 要 如 果 靜 脈 留 置 物 是 所 懷 疑 的 感 染 源, 在 建 立 其 他 靜 脈 管 路 後 立 即 移 除 當 病 患 發 生 不 明 原 因 的 敗 血 症 時, 可 以 留 置 靜 脈 管 路, 直 到 找 到 感 染 源 Moss RL. J Pediatr Surg 1996;31:1142-1146. CDC. MMWR 2002;51:1-29. 感 染 源 控 制 Drainage - Intra-abdominal abscess - Septic arthritis - Thoracic empyema - Pyelonephritis, cholangitis Debridement - Necrotizing fasciitis - Mediastinitis - Infected pancreatic necrosis - Intestinal infarction Device Removal - Infected vascular catheter - Urinary catheter - Colonized endotracheal tube Definitive Control - Sigmoid resection for diverticulitis - Amputation for clostridial myonecrosis - Cholecystectomy for gangrenous cholecystitis 9
輸 液 治 療 : 輸 液 選 擇 輸 液 治 療 可 選 用 colloids 或 crystalloids 沒 有 証 據 顯 示 那 一 種 最 好 晶 質 液 和 膠 質 液 相 比 較 大 的 分 佈 體 積 (volume of distribution) 需 要 較 多 的 液 體 來 達 到 相 同 的 目 標 較 容 易 引 起 水 腫 Grade C Choi PTL. Crit Care Med 1999;27:200-210. Cook D. Ann Intern Med 2001;135:205-208. Schierhout G. BMJ 1998;316:961-964. 輸 液 治 療 : 使 用 原 則 對 懷 疑 低 血 容 的 病 患 的 輸 液 治 療 500-1000 ml of crystalloids over 30 mins 300-500 ml of colloids over 30 mins 依 臨 床 反 應 和 耐 受 度 重 覆 給 予 開 始 輸 入 量 會 因 靜 脈 舒 張 及 微 血 管 滲 漏 而 大 於 輸 出 量 大 多 病 患 需 要 在 前 24 小 時 的 處 理 時 給 予 持 續 且 積 極 的 輸 液 治 療 10
升 壓 劑 的 使 用 如 果 適 當 的 輸 液 灌 注 後 未 能 回 復 合 適 的 血 壓 和 組 織 灌 流, 開 始 始 用 升 壓 劑 在 危 及 生 命 的 低 血 壓 時, 亦 可 在 輸 液 灌 注 同 時 使 用 升 壓 劑 敗 血 性 休 克 時,norepinephrine 或 dopamine 皆 可 做 為 矯 正 低 血 壓 的 第 一 線 升 壓 劑 Norepinephrine 比 dopamine 強 效, 對 敗 血 性 休 克 血 壓 回 復 較 有 效 Dopa 對 心 收 縮 受 影 響 時 較 有 效 ; 但 較 易 導 致 心 跳 加 速 及 心 律 不 整 Grade D LeDoux D. Crit Care Med 2000;28:2729-2732. Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53. Martin C. Chest 1993;103:1826-1831. Martin C. Crit Care Med 2000;28:2758-2765. DeBacker D. Crit Care Med 2003;31:1659-1667. Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: 639-660. 升 壓 劑 的 使 用 嚴 重 敗 血 症 時, 低 劑 量 的 dopamine 不 應 做 為 保 護 腎 臟 之 用 途 Grade B 需 使 用 升 壓 劑 的 病 患 應 儘 早 放 置 動 脈 導 管 在 休 克 時, 動 脈 導 管 能 提 供 較 正 確 動 脈 壓 Vasopressin 在 對 於 輸 液 灌 注 及 高 劑 量 升 壓 劑 使 用 後 的 頑 固 性 低 血 壓 可 考 慮 使 用 使 用 劑 量 : 0.01-0.04 units/min 可 能 會 降 低 心 臟 每 博 出 量 (stroke volume) Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27:639-660. Bellomo R. Lancet 2000; 356: 2139-2143. Kellum J. Crti Care Med 2001; 29: 1526-1531. 11
強 心 劑 的 使 用 對 於 適 當 輸 液 治 療 後 仍 然 低 心 搏 輸 出 的 病 患, 可 用 dobutamine 來 增 加 心 搏 輸 出 在 低 血 壓 存 在 時 應 合 併 使 用 升 壓 劑 不 建 議 藉 由 增 加 心 搏 出 指 數 來 達 到 較 高 設 定 的 程 度 嚴 重 敗 血 症 的 病 患 並 未 能 藉 由 dobutamine 提 升 至 超 出 正 常 程 度 的 氧 氣 提 供 而 受 益 Grade A Gattinoni L. N Eng J Med 1995;333:1025-1032. Hayes MA. N Eng J Med 1994;330:1717-1722. 低 劑 量 類 固 醇 的 使 用 靜 脈 給 予 類 固 醇 : 建 議 使 用 於 需 使 用 升 壓 劑 維 持 血 壓 的 敗 血 性 休 克 病 患 Grade C IV hydrocortisone 200-300mg/day * 7days in 3 or 4 divided doses 在 合 併 有 相 對 性 腎 上 腺 功 能 不 全 的 病 患 可 降 低 死 亡 率 Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868 12
低 劑 量 類 固 醇 的 使 用 可 進 行 250 mcg ACTH stimulation test 來 辨 識 出 對 ACTH 刺 激 有 反 應 者, 這 些 人 可 停 用 類 固 醇 有 反 應 者 定 義 : Cortisol 在 給 予 ACTH 的 30-60min 內 上 升 >9 mcg/dl 臨 床 醫 師 不 應 等 ACTH 刺 激 測 試 結 果 才 給 予 類 固 醇 在 敗 血 性 休 克 改 善 後, 可 調 降 類 固 醇 劑 量 可 以 緩 慢 調 整 (tapering) 的 方 式 停 用 類 固 醇 可 併 用 fludrocortisone Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868 低 劑 量 類 固 醇 的 使 用 28-day Mortality 100% 80% 60% 40% 20% 0% 合 併 相 對 性 腎 上 腺 功 能 不 全 者 (ACTH Test Non-responders) 53% (77%) P=0.04 63% 100% 80% 60% 20% 0% 未 合 併 相 對 性 腎 上 腺 功 能 不 全 者 (ACTH Test Responders) 61% (23%) P=0.96 53% N=114 N=115 N=36 N=34 40% Low-dose Steroids Placebo Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868 13
類 固 醇 的 使 用 每 日 Hydrocortisone >300 mg 不 應 在 敗 血 性 休 克 或 嚴 重 敗 血 症 的 病 患 做 為 治 療 休 克 之 用 途 Grade A 沒 有 合 併 休 克, 類 固 醇 不 應 做 為 敗 血 症 的 治 療 Bone RC. N Engl J Med 1987;653-658. VA Systemic Sepsis Cooperative Study Group. N Engl J Med 1987;317:659-665. Activated Protein C (rhapc) Drotrecogin alfa (activated): 建 議 使 用 於 具 高 度 死 亡 危 險 者 APACHE II score 25, or 敗 血 症 引 發 多 重 器 官 衰 竭, or 敗 血 性 休 克, or 敗 血 症 引 發 acute respiratory distress syndrome Grade B Drotrecogin alfa (activated) 的 使 用 : 當 病 患 屬 於 具 高 度 死 亡 危 險 者, 要 儘 早 開 始 使 用 使 用 rhapc 前 需 確 定 病 患 沒 有 絕 對 或 相 對 禁 忌 症, 以 免 出 血 併 發 的 風 險 超 過 治 療 的 益 處 Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:699-709. 14
Activated Protein C (rhapc) PROWESS 28-day Mortality High Risk of Death Patients* 60% Mortality Rate 50% 40% 30% 20% 10% 44% Placebo 31% Drotrecogin alfa (activated) Absolute Risk Reduction = 13% * as defined by APACHE II 25 0% *rhapc is drotrecogin alfa (activated) 15
輸 血 治 療 血 紅 素 < 7 g/dl 才 進 行 輸 血 前 提 : 組 織 灌 流 不 足 已 獲 得 緩 解, 而 且 沒 有 如 冠 狀 動 脈 疾 病, 急 性 出 血 或 乳 酸 酸 血 症 等 存 在 治 療 目 療 : Hb7 9 g/dl Erythropoietin(EPO) 在 嚴 重 敗 血 症 相 關 的 貧 血 時 不 建 議 使 用 除 非 敗 血 症 的 病 患 有 其 他 需 使 用 EPO 的 適 應 症 在 沒 有 合 併 出 血 或 是 計 畫 性 的 侵 入 性 處 置 時, 不 建 議 常 規 使 用 新 鮮 冷 凍 血 漿 (FFP) 來 矯 正 凝 血 異 常 Grade B Grade B Corwin HL. JAMA 2002;288:2827-2835. 輸 血 治 療 不 建 議 使 用 Antithrombin 用 來 治 療 嚴 重 敗 血 症 或 敗 血 性 休 克 High dose antithrombin in a phase III trial did not demonstrate a beneficial effect on 28-day mortality and was associated with increased risk of bleeding when administered with heparin 血 小 板 數 應 維 持 在 5000/mm3 以 上, 無 論 有 無 明 顯 出 血 血 小 板 數 介 於 5000-30,000/mm3 時, 可 考 慮 輸 血 小 板 進 行 手 術 / 侵 入 性 處 置 前, 維 持 血 小 板 數 50,000/ mm3 Grade B Warren BL. JAMA 2001;286:1869-1878. 16
敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 避 免 : High tidal volumes, > 6 ml/kg High plateau pressures, > 30 cm H2O 若 為 了 降 低 plateau pressure and tidal volume, 可 容 忍 Hypercapnia 要 設 定 positive end expiratory pressure 以 防 止 吐 氣 末 期 肺 部 塌 陷 Grade B Grade C ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308. 敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 Mortality* - Low vs Traditional Tidal Volume Mortality (%) 50 40 30 20 10 31 Low Tidal Volume P=0.007 39.8 Traditional Tidal Volume * death before discharge home and breathing without assistance 0 ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308. 17
敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 在 有 經 驗 的 單 位, 在 不 會 因 為 姿 勢 改 變 導 致 不 良 影 響 的 前 提 下, 對 於 需 要 使 用 可 能 有 害 的 FiO2 的 濃 度 或 plateau pressure 時, 可 考 慮 使 用 俯 臥 姿 勢 (prone position) 除 非 有 禁 忌 症, 以 機 械 式 呼 吸 輔 助 (mechanical ventilation) 的 病 患 應 維 持 半 臥 姿, 且 床 頭 保 持 45%,, 以 預 防 呼 吸 器 導 致 的 肺 炎 (ventilator associated pneumonia) Grade C Drakulovic M. Lancet 1999;354:1851-1858. 敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 呼 吸 器 脫 離 準 則 應 隨 手 可 得, 且 機 械 式 輔 助 呼 吸 的 病 患 應 於 符 合 下 列 標 準 時, 進 行 自 發 性 呼 吸 試 驗 : 清 醒 換 氣 和 吐 氣 末 壓 力 需 求 低 沒 有 新 的 潛 在 性 嚴 重 病 症 血 行 動 力 狀 態 穩 定 且 不 需 使 用 升 壓 劑 需 要 的 FiO2 可 藉 由 氧 氣 面 罩 或 鼻 管 提 供 Grade A Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512-518. Ely EW. N Engl J Med 1996;335:1864-1869. Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465. 18
鎮 靜 / 止 痛 / 肌 肉 鬆 弛 劑 的 使 用 當 使 用 機 械 式 輔 助 呼 吸 的 重 症 病 患 需 使 用 時, 應 遵 循 作 業 準 則 (Protocols) 此 作 業 準 則 應 包 含 使 用 鎮 靜 劑 的 目 標, 同 時 以 標 準 化 主 觀 的 鎮 靜 分 數 來 測 量 間 歇 性 注 射 或 持 續 滴 注 皆 可 被 用 來 達 到 預 設 的 目 標 如 果 必 須 的 話, 每 天 中 斷 靜 鎮 劑 的 滴 注 以 使 病 患 清 醒, 並 調 整 劑 量 Grade B Grade B Brook AD. Crit Care Med 1999;27:2609-2615. 鎮 靜 / 止 痛 / 肌 肉 鬆 弛 劑 的 使 用 應 避 免 使 用 肌 肉 鬆 劑 於 敗 血 症 的 病 患, 因 為 會 有 延 長 性 神 經 肌 肉 阻 斷 的 危 險 如 果 需 要 使 用 超 過 機 械 式 輔 助 呼 吸 的 第 一 個 小 時, 可 採 用 間 歇 式 注 射 方 式, 或 是 持 續 滴 注 配 合 train of four 監 測 阻 斷 的 深 度 19
血 糖 控 制 在 初 始 穩 定 嚴 重 敗 血 症 的 病 患 後, 維 持 血 糖 值 < 150 mg/dl 最 好 的 結 果 是 當 血 糖 控 制 在 80 and 110 mg/dl 間 血 糖 控 制 應 包 含 經 腸 道 路 徑 ( 較 佳 ) 的 營 養 計 畫 可 藉 由 持 續 提 供 糖 份 補 充 的 方 式 減 輕 低 血 糖 的 危 險 使 用 5% or 10% dextrose 靜 脈 滴 注, 伴 隨 開 始 經 腸 道 灌 食 Grade D van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359-1367. 血 糖 控 制 : intensive insulin Mortality During Intensive Care In-Hospital Mortality 15% p < 0.04 (adjusted) 15% p = 0.01 Mortality (%) 10% 5% 8.0% 4.6% 10% 5% 10.9% 7.2% 0% n=783 n=765 Conventional van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359-1367. 0% Intensive Insulin n=783 n=765 20
腎 臟 替 代 治 療 急 性 腎 衰 竭 時 Grade B CVVH 和 HD 作 用 相 等 CVVH 對 血 行 動 力 影 響 較 小 Mehta RL. Kidney Int 2001;60:1154-1163 Kellum J. Intensive Care Med 2002;28:29-37. Bicarbonate 治 療 對 於 組 織 灌 流 不 足 導 致 的 乳 酸 血 症 (lactic acidosis) ph 7.15 不 建 議 使 用 bicarbonate 來 改 善 血 行 動 力 或 是 減 少 升 壓 劑 劑 量 Bicarbonate 和 NS 的 效 果 沒 有 差 異 ph 7.13 並 沒 有 相 關 研 究 Grade C Cooper DJ. Ann Intern Med 1990;112:492-498. Mathieu D. Crit Care Med 1991;19:1352-1356. 21
深 層 靜 脈 栓 塞 的 預 防 建 議 使 用 低 劑 量 的 heparin 或 LMWH 於 嚴 重 敗 血 症 的 病 患, 用 以 預 防 深 層 靜 脈 栓 塞 無 法 使 用 Heparin 的 病 患 可 使 用 物 理 性 方 式 預 防 對 於 非 常 高 危 險 的 病 患 ( 如 嚴 重 敗 血 症 和 有 深 層 靜 脈 栓 塞 病 史 者 ), 合 併 使 用 藥 物 及 物 理 治 療 Grade A Belch JJ, Scott Med J 1981;26:115-117 Samama MM, N Engl J Med 1999;341:793-800 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 對 於 所 有 嚴 重 敗 血 症 的 患 者 應 給 予 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 H 2 接 受 器 阻 斷 劑 為 首 選 藥 物, 比 sucralfate 有 效 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 (PPI) 和 H 2 接 受 器 阻 斷 劑 間 則 尚 未 有 評 估 Grade A Bresalier RS et al. Am J Med 1987;83:110-116 Borrero et al. Am J Med 1985;79:62-64 22
安 寧 治 療 考 量 進 階 治 療 計 劃 ( 包 含 可 能 的 結 果 及 符 合 現 實 的 治 療 目 標 ) 應 和 病 患 和 家 屬 討 論 決 定 採 用 較 不 積 極 的 支 持 或 移 除 支 持 可 能 是 最 符 合 病 患 利 益 的 方 式 Surviving Sepsis Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guidelines Phase 3 Implementation and education 23
什 麼 是 Bundle? 一 個 組 合 治 療 計 劃, 當 同 時 執 行 時 能 比 單 一 處 置 產 生 更 好 的 臨 床 效 果 証 據 醫 學 為 導 向 的 治 療, 強 調 臨 床 實 用 性 Bundle 的 產 生 需 有 幾 個 前 提 : 1. 組 成 必 需 有 堅 強 的 臨 床 成 效 且 適 用 於 臨 床 照 護 2. 所 有 的 組 成 治 療 必 需 在 同 一 個 場 所 及 時 間 內 完 成 3. 每 一 項 的 組 成 完 成 與 否 可 用 yes 或 no 回 答 4. Bundle 的 完 成 與 否 可 用 yes 或 no 回 答 5. Bundle 的 功 能 要 能 時 常 監 測 / 應 用 的 疾 病 要 常 見 STOP Sepsis Bundle Strategies to Timely Obviate the Progression of Sepsis in the Emergency Department H.Bryant Nguyen, MD, MS. et al. Department of Emergency Medicine Loma Linda University for the STOP Sepsis Working Group Sepsis Bundle. http://www.ihi.org/ihi/topics/criticalcare/sepsis/tools/sepsisbundleihitool.htm. 2004. 24
STOP 主 要 治 療 對 象 Two or more signs of inflammation And Suspected or confirmed infection And SBP < 90 mmhg after 20 ml/kg fluid bolus or Lactate 4 mmol/l STOP sepsis bundles Sepsis resuscitation bundle ( first 6 hours) 1. Check lactate 2. B/C prior to antibiotcs 3. Antibiotics within 4 hours 4. Hypotension and/or lactate > 4 mmol/l (36mg/dl) a) Crystalloid 20 ml/kg b) Vasopressor for non-responder: MAP 65 mmhg 5. Septic shock and/or lactate > 4mmol/L (36mg/dl) a) CVP 8 mmhg b) ScvO2 70 % 25
STOP sepsis bundles Sepsis management bundle (first 24 hours) Low dose steroids for septic shock Glucose control < 150 mg/dl Inspiratory plateau pressure < 30 cmh 2 O Drotrecogin alfa (activated) Time Series Lab Within 1 hour Monitor Within 2 hours Antibiotics Within 4 hours Goal Within 6 hours 26
Lab within 1 hour Baseline ( Sepsis panel) CBC/DC, Metabolic panel, PT/PTT, D-dimer, troponin I, U/A, Type & screen CXR, ECG U/C, B/C, Sputum/C Lactate (grey-top tube on ice) Baseline and at 6 hours after 1st draw Baseline and every 3 hours ScvO 2 (from CVP) Monitor within 2 hours Cardiac monitoring (ECG & BP) Pulse oximetry CVP monitoring with ScvO 2 A-line (in ICU) 27
Treatment protocol O2 ( intubation when indicated) Antimicrobial agent(s) within 4 hours CVP preload (Goal 8-12 mmhg) CVP < 8 500 ml NS every 30 min, then 150 ml/hr LR if hyperchloremic acidosis Add colloid if CVP < 4 mmhg CVP > 15 and MAP > 110 (or SBP >160) NTG 10-60 mcg/min until CVP <12 or MAP <90 or SBP <140 Treatment protocol MAP afterload (Goal 65 90 or SBP 90-140) MAP < 65 (or SBP <90) after 2L NS or LR Norepinephrine 2-20 mcg/min Dopamine 5-20 mcg/kg/min Vasopressin 0.01-0.04 U/min (2nd line) Consider adrenal insufficiency (AI) Cosyntropin stimulation test (CST)» Baseline ACTH 250μg IV 30 and 60 min cortisol» Change in cortisol 9 ug/dl suggests relative AI» Hydrocortisone 50 mg IV q6h (or Dexamethasone 2 mg IV if not perfoming CST) MAP > 110 or (SBP > 160) NTG 28
Treatment protocol ScvO 2 Contractility and oxygen content ScvO2 < 70% and Hb < 10 g/dl PRBC ScvO2 < 70% and Hb 10 g/dl Dobutamine Dopamine Consider intubation and mechanical ventilation to decrease respiratory muscle oxygen consumption Heart rate > 120, condider digoxin 0.25 0.5 mg IV Therapeutic Goal within 6 hours O2 or mechanical ventilation (Plateau 30 cm H 2 O) Monitor within 2 hours Broad spectrum antibiotics within 4 hours EGDT within 6 hours 5 /6 /7 /8 Lactic acidosis clearance decrease 10% after 6 hr or < 2 mmol/l within 24 hr) Steroid Chronic user, vasopressor dependent, suspect AI Insulin glucose < 150 mg/dl APC/Xigris for APACHE II 25 29
SvO 2 DO2 Cardiac Output Oxygen Content Heart Rate Stroke Volume Preload Afterload Contractility Oxygen content = (1.34 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2) 30
The Golden 6 hours 31
The Golden 6 hours Goal 32
33
Thank You Criti Care Med. 2004;32(Suppl):S595-S597 34