殘 疾 評 估 登 記 證 申 請 表 第 3/2011 號 行 政 法 規 首 次 申 請 所 屬 殘 疾 類 別 : 視 力 聽 力 語 言 肢 體 智 力 精 神 ( 失 智 症 ) ( 自 閉 症 ) 重 新 評 估 原 因 : 續 期 殘 疾 狀 況 出 現 變 化 資 料 更 新 ( 除 下 欄 必 須 填 寫 外, 其 他 部 份 僅 填 寫 需 作 更 新 的 資 料 ) 註 : 評 估 準 則 請 參 閱 附 件 申 請 登 記 證 的 殘 疾 人 士 ( 申 請 人 ) 資 料 ( 必 須 填 寫 ) 姓 名 ( 中 文 ) ( 外 文 ) 出 生 日 期 : 年 / 月 / 日 性 別 : 男 女 身 份 證 號 碼 : 醫 療 金 咭 號 碼 : 彩 色 近 照 吋 半 或 2 吋 住 宅 電 話 : 聯 絡 電 話 : 電 郵 : 住 址 : 1. 經 填 妥 的 專 用 申 請 表 格 ; 必 須 提 交 的 文 件 ( 除 首 次 申 請 外, 其 他 申 請 只 須 提 交 相 應 的 更 新 文 件 ) 2. 申 請 人 的 澳 門 特 區 永 久 性 或 非 永 久 性 居 民 身 份 證 副 本 ; 3. 申 請 人 的 彩 色 吋 半 或 兩 吋 近 照 兩 張 ; 4. 能 證 明 申 請 人 之 殘 疾 狀 況 的 文 件 : 1) 如 屬 視 力 聽 力 語 言 或 肢 體 殘 疾 : 政 府 或 私 家 醫 生 證 明 或 其 他 相 關 文 件 ( 如 康 復 機 構 發 出 的 證 明 文 件 等 ); 2) 如 屬 : 政 府 或 私 家 醫 生 證 明 或 其 他 相 關 文 件 ( 如 教 育 暨 青 年 局 的 綜 合 / 認 知 能 力 評 估 報 告 學 校 證 明 康 復 機 構 的 評 估 報 告 等 ); 3) 如 屬 : 政 府 或 私 家 醫 生 證 明 或 其 他 相 關 文 件 ( 如 精 神 科 覆 診 紙 等 ); 然 而, 如 屬 以 下 任 一 情 況, 則 無 需 遞 交 上 述 證 明 文 件 ( 如 適 用, 請 於 適 當 空 格 選 申 請 人 的 狀 況 ): 1) 具 肉 眼 可 見 的 明 顯 殘 疾 : 如 四 肢 殘 缺 眼 球 缺 陷 等 人 士 ; 2) 正 就 讀 本 澳 特 殊 教 育 班 級 特 殊 教 育 小 班 或 被 教 育 暨 青 年 局 評 估 為 融 合 生 的 學 生 ; 3) 正 接 受 本 澳 康 復 機 構 服 務 的 使 用 者 ; 4) 曾 在 本 局 康 復 服 務 綜 合 評 估 中 心 或 教 育 暨 青 年 局 教 育 心 理 輔 導 暨 特 殊 教 育 中 心 接 受 評 估 者 5. 若 申 請 由 第 三 人 代 為 提 出 : 1) 需 提 交 該 第 三 人 的 身 份 證 明 文 件 副 本 ( 本 局 會 要 求 出 示 證 明 文 件 正 本 以 作 核 實 ); 及 2) 需 填 寫 本 表 格 第 三 版 的 提 交 申 請 之 第 三 人 資 料 欄 以 及 授 權 聲 明 欄 6. 若 申 請 人 常 居 於 澳 門 以 外 地 區 且 無 法 返 回 澳 門 接 受 評 估, 必 須 提 交 合 乎 要 求 的 評 估 報 告 ; ( 有 關 外 地 申 請 須 知, 詳 情 可 瀏 覽 本 局 網 頁 http://www.ias.gov.mo ) 7. 申 請 人 住 址 證 明 副 本 1
康 復 服 務 資 料 - 所 收 集 的 資 料 將 供 特 區 政 府 開 展 研 究 制 定 政 策 及 規 劃 服 務 等 工 作 的 參 考 - ( 務 請 填 寫 ) 1. 出 生 地 點 : 澳 門 特 別 行 政 區 香 港 特 別 行 政 區 中 國 內 地 葡 國 其 他 地 區 2. 持 有 證 件 : 澳 門 特 區 永 久 性 居 民 身 份 證 澳 門 特 區 非 永 久 性 居 民 身 份 證 其 他 : 3. 婚 姻 狀 況 : 未 婚 同 居 已 婚 分 居 離 婚 喪 偶 其 他 4. 開 始 居 澳 年 份 : 年 5. 居 所 狀 況 : 自 置 : 私 人 樓 宇 經 屋 其 他 租 賃 / 借 住 : 私 人 樓 宇 社 屋 其 他 住 宿 設 施 ( 例 如 院 舍 ): 其 他 : 6. 使 用 輔 助 器 材 ( 可 複 選 ): 不 須 使 用 輪 椅 步 行 輔 助 器 / 支 架 義 肢 / 矯 形 鞋 助 聽 器 人 工 耳 蝸 放 大 鏡 口 腔 矯 形 器 ( 如 : 人 工 舌 ) 輔 助 發 聲 器 其 他 7. 在 學 / 就 業 狀 況 : 在 學 待 業 在 職 失 業 家 務 退 休 其 他 8. 教 育 程 度 : 無 學 歷 / 從 未 入 學 ( 請 跳 至 第 9 項 填 寫 ) 有 學 歷 教 育 安 置 類 型 : 如 現 正 就 學, 請 填 上 學 校 名 稱 : 普 通 生 融 合 生 特 殊 教 育 小 班 生 ( 勾 選 此 列, 請 填 寫 以 下 a 點 ) 特 殊 教 育 班 級 學 生 ( 勾 選 此 列, 請 填 寫 以 下 a 點 及 b 點 ) 年 級 / 程 度 : a. 幼 一 至 幼 三 小 一 至 小 三 小 四 至 小 六 初 一 至 初 三 高 一 至 高 三 大 專 大 學 或 以 上 第 一 階 段 第 二 階 段 第 三 階 段 未 分 年 級 b. 輕 度 班 中 度 班 重 度 班 未 分 程 度 9. 個 人 經 濟 來 源 ( 可 複 選 ): 無 收 入 工 作 收 入 私 人 積 蓄 退 休 金 私 人 公 積 金 親 人 供 養 社 會 工 作 局 經 濟 援 助 社 會 保 障 基 金 津 貼 其 他 10. 個 人 每 月 經 濟 收 入 金 額 : 澳 門 幣 元 11. 現 時 有 否 接 受 任 何 康 復 長 者 及 其 他 社 會 服 務? 否 是 ( 請 指 出 服 務 性 質, 可 選 多 項 ) 康 復 機 構 康 復 活 動 中 心 日 間 康 復 中 心 職 業 康 復 中 心 早 期 訓 練 及 教 育 中 心 綜 合 服 務 中 心 康 復 住 宿 設 施 接 送 服 務 其 他 : 請 寫 出 上 述 設 施 名 稱 : 長 者 機 構 安 老 院 舍 家 居 照 顧 及 支 援 服 務 獨 居 長 者 服 務 長 者 日 間 護 理 中 心 長 者 日 間 中 心 耆 康 中 心 其 他 : 其 他 社 會 服 務 機 構 平 安 通 呼 援 服 務 12. 是 否 期 望 接 受 康 復 服 務? 否 是 ( 請 指 出 服 務 性 質, 可 選 多 項 ) 其 他 : 康 復 活 動 中 心 日 間 康 復 中 心 職 業 康 復 中 心 訓 練 及 教 育 中 心 綜 合 服 務 中 心 康 復 院 舍 接 送 服 務 其 他 : 2
本 人 ( 申 請 人 / 提 交 申 請 之 第 三 人 ) 聲 明 如 下 內 容 : 本 申 請 表 內 所 填 入 的 資 料 屬 實 ; 就 協 助 利 害 關 係 人 向 社 會 工 作 局 提 出 申 請 一 事, 已 確 保 在 必 要 的 情 況 下, 取 得 利 害 關 係 人 的 同 意 並 向 其 告 知 社 會 工 作 局 處 理 及 使 用 其 個 人 資 料 的 目 的 方 式 及 用 途, 以 及 要 求 查 閱 及 更 正 相 關 資 料 的 途 徑 ; 知 悉 並 明 白 同 載 於 本 件 的 個 人 資 料 收 集 聲 明 簽 署 : 申 請 人 提 交 申 請 的 第 三 人 ( 請 按 身 份 證 明 文 件 上 的 樣 式 簽 署 ; 如 不 能 或 不 會 簽 名 則 請 蓋 右 手 食 指 指 模 ) 年 / 月 / 日 提 交 申 請 之 第 三 人 資 料 ( 如 申 請 並 非 由 申 請 人 本 人 提 出 時, 必 須 填 寫 ) 提 交 申 請 者 姓 名 : 身 份 證 號 碼 : 聯 絡 電 話 : 所 屬 機 構 名 稱 ( 如 適 用 ): 聯 絡 地 址 : 與 申 請 人 之 關 係 : ( 例 如 法 定 代 理 人 社 工 或 其 他 ) 代 申 請 因 由 : 授 權 聲 明 ( 由 申 請 人 填 寫 *) 本 人 ( 申 請 人 姓 名 ), 特 此 授 權 ( 上 述 人 士 姓 名 ) 本 人 向 社 會 工 作 局 申 請 殘 疾 評 估 登 記 證, 身 份 證 號 碼, 代 表 簽 署 : 申 請 人 ( 請 按 身 份 證 明 文 件 上 的 樣 式 簽 署 ; 如 不 能 或 不 會 簽 名 則 請 蓋 右 手 食 指 指 模 ) * 如 申 請 人 明 顯 無 行 為 能 力, 可 不 填 寫 上 表 惟 申 請 倘 由 法 定 代 理 人 代 為 提 出, 則 必 須 附 同 能 顯 示 該 第 三 人 乃 申 請 人 之 法 定 代 理 人 的 證 明 / 文 件 ( 例 如 法 院 判 決 書 ); 而 申 請 倘 非 由 法 定 代 理 人 代 為 提 出 ( 例 如 由 社 工 代 為 提 出 ), 則 該 第 三 人 須 以 書 面 說 明 代 申 請 人 申 請 的 理 由 3
個 人 資 料 收 集 聲 明 為 配 合 第 8/2005 號 法 律 個 人 資 料 保 護 法 的 規 定, 當 資 料 當 事 人 向 社 會 工 作 局 ( 以 下 簡 稱 社 工 局 ) 提 供 資 料 前, 請 先 詳 細 閱 讀 以 下 內 容 : 一 個 人 資 料 收 集 的 目 的 及 用 途 社 工 局 為 處 理 與 評 估 登 記 證 申 請 之 相 關 事 宜 而 收 集 的 個 人 資 料, 僅 供 此 特 定 用 途 ; 但 社 工 局 收 集 所 得 的 相 關 資 料, 則 亦 會 供 本 局 作 統 計 及 研 究 用 途, 藉 此 監 察 檢 討 及 改 善 本 局 的 服 務 倘 申 請 表 格 由 第 三 人 向 社 工 局 提 交 時, 在 必 要 的 情 況 下, 該 第 三 人 必 需 確 保 已 取 得 資 料 當 事 人 的 同 意, 並 把 相 關 資 料 被 處 理 的 目 的 及 用 途 等 告 知 資 料 當 事 人 二 資 料 轉 移 當 有 需 要 時, 社 工 局 可 按 現 行 法 例 規 定,, 把 資 料 當 事 人 的 個 人 資 料 向 其 他 相 關 實 體 / 單 位 披 露, 以 便 該 等 實 體 / 單 位 能 開 展 與 處 理 申 請 相 關 的 工 作 ; 但 現 行 法 例 另 有 規 定 者, 則 不 在 此 限 若 資 料 當 事 人 不 同 意 將 資 料 向 其 他 實 體 披 露, 不 排 除 社 工 局 會 因 無 法 核 實 資 料 當 事 人 的 狀 況 而 無 法 處 理 有 關 申 請 三 查 閱 更 正 或 刪 除 個 人 資 料 資 料 當 事 人 可 向 社 工 局 要 求 獲 告 知 其 個 人 資 料 被 處 理 的 情 況, 並 可 要 求 更 正 或 刪 除 屬 不 完 整 或 不 準 確 的 資 料 ; 但 就 已 完 成 使 用 目 的 而 刪 除 的 個 人 資 料 除 外 在 行 使 此 權 利 時, 資 料 當 事 人 可 將 經 填 妥 的 申 請 表 交 回 社 工 局 查 閱 / 更 改 個 人 資 料 申 請 表 可 向 社 工 局 索 取 或 於 社 工 局 網 頁 http://www.ias.gov.mo 下 載 社 工 局 在 處 理 申 請 或 續 後 跟 進 的 過 程 期 間, 若 資 料 當 事 人 要 求 刪 除 對 處 理 申 請 而 言 屬 重 要 的 個 人 資 料, 可 能 會 導 致 申 請 不 獲 批 准 四 保 存 期 關 於 保 存 期 的 內 容, 適 用 第 73/89/M 號 訓 令, 第 73/89/M 號 法 令 12 條 及 個 人 資 料 保 護 法 第 5 條 第 1 款 ( 五 ) 項 規 定, 但 有 關 期 間 日 後 將 會 由 正 式 訂 定 或 修 訂 的 保 存 期 取 代 五 一 切 本 欄 未 載 明 的 事 項, 請 參 閱 第 8/2005 號 法 律 個 人 資 料 保 護 法 的 規 定 六 若 有 任 何 疑 問, 可 於 辦 公 時 間 內 致 電 與 社 會 工 作 局 2840 3877 查 詢 聯 繫 社 會 工 作 局 啟 社 會 工 作 局 專 用 欄 收 件 人 姓 名 ( 正 楷 ): 收 件 日 期 : 日 / 月 / 年 備 註 : 收 件 人 簽 署 : 收 件 單 位 蓋 印 : 4
附 件 第 3/2011 號 殘 疾 分 類 分 級 的 評 估 登 記 及 發 證 制 度 行 政 法 規 殘 疾 分 類 分 級 的 評 估 準 則 : 殘 疾 類 別 評 估 範 圍 殘 疾 級 別 : 第 一 級 ( 輕 度 ) 視 力 殘 疾 視 功 能 ( 視 力 較 佳 的 眼 睛 的 最 佳 矯 正 視 力 : 包 括 視 敏 度 及 視 野 ) 0.1 最 佳 矯 正 視 力 <0.3 或 一 隻 眼 盲, 另 一 隻 眼 為 半 側 偏 盲 聽 力 殘 疾 聽 功 能 障 礙 ( 聽 力 較 佳 的 耳 朵 的 聽 力 損 失 ) 41-60dB HL 語 言 殘 疾 切 除 喉 或 舌 導 致 發 聲 及 言 語 結 構 的 損 傷 舌 或 喉 ( 其 中 一 個 器 官 ) 缺 損 達 二 分 之 一 肢 體 殘 疾 身 體 結 構 損 傷 和 或 功 能 障 礙 - 上 肢 :1. 單 手 拇 指 以 外 的 其 他 四 指 全 缺 失 ;2. 單 手 拇 指 全 缺 失 ; - 下 肢 :3. 單 小 腿 缺 失 ;4. 雙 下 肢 不 等 長, 差 距 在 5 厘 米 或 以 上 ;5. 單 足 跗 蹠 關 節 以 上 缺 失 ;6. 雙 足 趾 完 全 缺 失 或 失 去 功 能 ; - 其 他 :7. 脊 柱 強 ( 僵 ) 直 (a 下 背 痛 及 僵 硬, 休 息 仍 無 法 減 輕, 持 續 3 個 月 以 上 ;b 腰 椎 運 動 範 圍 受 限 制 ;c 擴 胸 範 圍 受 限 制 ; d X 光 有 薦 腸 關 節 炎, 雙 側 2 級 或 單 側 3 級 以 上 );8. 脊 柱 畸 形, 駝 背 畸 形 大 於 70 度 或 側 凸 大 於 45 度 ; - 多 部 位 :9. 一 肢 功 能 中 度 障 礙 或 兩 肢 功 能 輕 度 障 礙 ;10. 侏 儒 症 ( 成 人 身 高 不 超 過 130 厘 米, 未 成 年 人 身 高 較 同 齡 人 的 平 均 身 高 低 30% 以 上 );11. 其 他 類 似 的 肢 體 功 能 障 礙 50-55 至 約 70 輕 度 缺 陷 61 70 1 殘 疾 類 別 評 估 範 圍 殘 疾 級 別 : 第 二 級 ( 中 度 ) 視 力 殘 疾 視 功 能 ( 視 力 較 佳 的 眼 睛 的 最 佳 矯 正 視 力 : 包 括 視 敏 度 及 視 野 ) 0.05 最 佳 矯 正 視 力 <0.1 聽 力 殘 疾 聽 功 能 障 礙 ( 聽 力 較 佳 的 耳 朵 的 聽 力 損 失 ) 61-80dB HL 語 言 殘 疾 切 除 喉 或 舌 導 致 發 聲 及 言 語 結 構 的 損 傷 舌 或 喉 ( 其 中 一 個 器 官 ) 缺 損 達 三 分 之 二 肢 體 殘 疾 身 體 結 構 損 傷 和 或 功 能 障 礙 上 肢 :1. 雙 手 拇 指 或 雙 手 拇 指 以 外 其 他 手 指 全 缺 失 ; 2. 單 前 臂 及 其 以 上 缺 失 ; 下 肢 :3. 雙 小 腿 缺 失 ; 4. 單 大 腿 及 其 以 上 缺 失 ; 其 他 :5. 兩 肢 在 不 同 部 位 缺 失 ( 屬 第 三 級 的 情 況 除 外 ); 6. 一 肢 功 能 重 度 障 礙 或 兩 肢 功 能 中 度 障 礙 ; 7. 其 他 類 似 的 肢 體 功 能 障 礙 35-40 至 50-55 中 度 缺 陷 51-60 2 5
附 件 殘 疾 類 別 評 估 範 圍 殘 疾 級 別 : 第 三 級 ( 重 度 ) 視 力 殘 疾 視 功 能 ( 視 力 較 佳 的 眼 睛 的 最 佳 矯 正 視 力 : 包 括 視 敏 度 及 視 野 ) 0.02 最 佳 矯 正 視 力 <0.05; 或 5º 視 野 半 徑 <10º 聽 力 殘 疾 聽 功 能 障 礙 ( 聽 力 較 佳 的 耳 朵 的 聽 力 損 失 ) 81-90dB HL 語 言 殘 疾 切 除 喉 或 舌 導 致 發 聲 及 言 語 結 構 的 損 傷 舌 或 喉 ( 其 中 一 個 器 官 ) 完 全 缺 失 肢 體 殘 疾 身 體 結 構 損 傷 和 或 功 能 障 礙 上 肢 :1. 雙 上 臂 或 雙 前 臂 缺 失 ; 下 肢 :2. 雙 下 肢 功 能 重 度 喪 失 ( 如 截 癱 等, 不 能 獨 立 行 走 );3. 雙 大 腿 缺 失 ; 其 他 :4. 一 側 肢 體 重 度 喪 失 ( 如 偏 癱 等, 不 能 獨 立 行 走 );5. 單 全 上 肢 和 單 大 腿 缺 失 ;6. 單 全 下 肢 和 單 上 臂 缺 失 ;7. 三 肢 在 不 同 部 位 缺 失 ( 屬 第 四 級 的 情 況 除 外 );8. 兩 肢 功 能 重 度 障 礙 或 三 肢 功 能 中 度 障 礙 ;9. 其 他 類 似 的 肢 體 功 能 障 礙 20-25 至 35-40 重 度 缺 陷 31-50 3 殘 疾 類 別 評 估 範 圍 殘 疾 級 別 : 第 四 級 ( 極 重 度 ) 視 力 殘 疾 視 功 能 ( 視 力 較 佳 的 眼 睛 的 最 佳 矯 正 視 力 : 包 括 視 敏 度 及 視 野 ) 無 光 感 或 最 佳 矯 正 視 力 <0.02, 或 視 野 半 徑 <5º 聽 力 殘 疾 聽 功 能 障 礙 ( 聽 力 較 佳 的 耳 朵 的 聽 力 損 失 ) >90 db HL 語 言 殘 疾 切 除 喉 或 舌 導 致 發 聲 及 言 語 結 構 的 損 傷 舌 及 喉 ( 兩 個 器 官 ) 完 全 缺 失 肢 體 殘 疾 身 體 結 構 損 傷 和 或 功 能 障 礙 1. 四 肢 肌 肉 骨 骼 關 節 及 運 動 功 能 重 度 障 礙 ( 如 四 肢 癱 等 ) 2. 雙 下 肢 肌 肉 骨 骼 關 節 及 運 動 功 能 完 全 喪 失 ( 如 截 癱 等 ) 3. 一 側 肢 體 肌 肉 骨 骼 關 節 及 運 動 功 能 完 全 喪 失 ( 如 偏 癱 等 ) 4. 單 全 上 肢 和 雙 小 腿 缺 失 5. 單 全 下 肢 和 雙 前 臂 缺 失 6. 雙 上 臂 和 單 大 腿 ( 或 單 小 腿 ) 缺 失 7. 雙 全 上 肢 或 雙 全 下 肢 缺 失 8. 四 肢 在 不 同 部 位 缺 失 9. 雙 上 肢 功 能 完 全 障 礙 或 三 肢 功 能 重 度 障 礙 10. 其 他 類 似 的 肢 體 功 能 障 礙 <20-25 完 全 缺 陷 30 或 以 下 4 6