12 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 治 療 --- 台 灣 消 化 系 醫 學 會 共 識 會 議 之 介 紹 文 / 張 扶 陽 台 北 榮 總 胃 腸 科 前 言 gastroesophageal reflux disease, GERD 1 non-erosive reflux disease, NERD reflux esophagitis, RE Barrett s esophagus, BE 2 3-5 20 1 6 7 8,9 10 11 4 proton pump inhibitor, PPI 12 胃 食 道 逆 流 疾 病 治 療 共 識 先 決 條 件 逆 流 症 候 (reflux symptoms) acid regurgitation heart burn 1,13 peptic ulcer burning sensation 1,5,9 1,14 典 型 逆 流 症 候 (typical reflux symptoms) 6 6,7 警 訊 症 候 (alarm symptoms) 與 食 道 外 症 候 (extra-esophageal symptoms) 20 2009, Vol.52, No.1
13 9 15 3 erosive esophagitis, EE 2 非 糜 爛 性 逆 流 症 2,16 24 ph 1~2 functional heartburn 16 visceral hypersensitivity 24 ph ph 4~7 6 糜 爛 性 食 道 炎 3~5 4~8 1,6,8 step down 10 intermittent therapy 2~3 1~2 on demand therapy, ODT 17 1 2 1 2 H2-recepter antagonist, H2RA 18 1 巴 雷 氏 食 道 19 Montreal definition endoscopically suspected esophageal metaplasia ESEM 1,6,9,19 BE longsegment 20 2~3 1 10~20 2009, Vol.52, No.1 21
14 表 1 臺 灣 胃 食 道 逆 流 疾 病 治 療 共 識 胃 食 道 逆 流 疾 病 治 療 共 識 胃 食 道 逆 流 疾 病 (gastroesophageal reflux disease, GERD), 是 因 為 胃 內 容 物 長 期 逆 流 至 食 道, 產 生 食 道 的 症 狀 或 傷 害 其 中 以 心 口 灼 熱 (heartburn) 或 酸 水 倒 流 (acid regurgitation) 為 最 常 見 的 症 狀 歐 美 人 口 約 有 10 至 20%, 平 均 一 週 至 少 發 生 一 次 逆 流 症 狀, 甚 至 4 至 10% 的 人 口 每 天 都 有 此 逆 流 症 狀 在 西 方 國 家, 胃 食 道 逆 流 疾 病 不 但 對 病 患 造 成 日 常 生 活 上 的 困 擾, 也 會 因 此 減 低 工 作 生 產 力, 造 成 社 會 經 濟 成 本 的 損 失, 甚 至 發 生 食 道 腺 癌 (esophageal adenocarcinoma) 的 機 會, 在 西 方 國 家 也 較 一 般 人 為 高 在 臺 灣 地 區, 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 盛 行 率 雖 然 較 西 方 國 家 來 的 低, 但 是 這 類 患 者 的 生 活 品 質 以 及 對 醫 療 資 源 的 耗 用, 也 對 整 個 臺 灣 社 會 造 成 不 小 影 響 而 且 胃 食 道 逆 流 疾 病 患 者, 在 臺 灣 地 區 似 乎 有 逐 漸 增 加 的 趨 勢 而 目 前 世 界 許 多 國 家, 根 據 各 國 國 情, 均 訂 有 準 則 (guideline) 來 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 但 是 在 臺 灣 地 區, 對 於 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 診 斷 及 治 療, 目 前 還 沒 有 大 家 所 共 同 接 受 的 準 則 因 此 我 們 集 合 對 胃 食 道 逆 流 疾 病 診 斷 治 療 有 興 趣 的 消 化 醫 學 界 醫 師 同 好, 共 同 提 出 對 於 臺 灣 地 區 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 診 斷 治 療 的 建 議 我 們 的 建 議 如 下.. 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 診 斷 1. 患 者 如 果 有 典 型 胃 食 道 逆 流 症 狀,( 如 火 燒 心 胸 口 灼 熱 酸 水 倒 流 ), 則 建 議 先 調 整 生 活 型 態 ( 戒 菸 減 重 避 免 油 膩 食 物 ) 及 使 用 指 示 用 藥 ( 或 稱 之 為 非 處 方 用 藥, 例 如 中 和 胃 酸 藥 物 ) 治 療 2. 如 果 上 述 治 療 效 果 不 彰, 或 患 者 有 警 示 症 狀 ( 如 年 齡 大 於 40 歲 胃 腸 道 出 血 體 重 減 輕 吞 嚥 困 難 貧 血, 有 上 消 化 道 癌 症 之 家 族 史 等 ), 或 患 者 有 食 道 外 非 典 型 症 狀 ( 如 胸 痛 氣 喘 等 胸 腔 或 喉 部 症 狀 ), 而 臨 床 醫 師 懷 疑 可 能 是 胃 食 道 逆 流 所 造 成 的 非 典 型 症 狀, 則 建 議 做 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 3. 若 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 沒 有 異 常 病 灶 發 現, 則 可 歸 為 非 糜 爛 型 逆 流 症 (non-erosive reflux disease, NERD) 患 者, 建 議 進 行 PPI test ( 使 用 proton pump inhibitor, PPI 治 療 兩 週 ), 或 安 排 24 小 時 食 道 酸 鹼 值 檢 查 非 糜 爛 型 逆 流 症 (NERD) 患 者 的 治 療 4. 5. 6. 7. 8. 9. NERD 患 者 如 果 PPI test 或 24 小 時 食 道 酸 鹼 值 檢 查 呈 陽 性 反 應, 建 議 患 者 服 用 PPI 4-8 週 NERD 患 者 經 PPI 治 療 4-8 週 後, 視 病 患 症 狀 可 採 用 step down ( 使 用 半 劑 量 PPI H 2 RA 胃 腸 蠕 動 用 藥 或 胃 乳 片 ),intermittent ( 短 期 PPI 治 療 約 2-3 週 後 停 藥, 再 視 症 狀 恢 復 短 期 連 續 治 療 ),on demand therapy ( 患 者 出 現 逆 流 症 狀 即 服 用 一 顆 PPI 藥 ), maintenance therapy, 或 是 停 藥 逆 流 性 食 道 炎 (erosive esophagitis) 患 者 的 治 療 若 患 者 接 受 內 視 鏡 檢 發 現 有 逆 流 性 食 道 炎, 則 建 議 患 者 服 用 PPI qd 治 療 4-8 週 逆 流 性 食 道 炎 患 者 經 PPI 治 療 4-8 週 後, 可 採 step down ( 使 用 半 劑 量 PPI H2RA 胃 腸 蠕 動 用 藥 或 胃 乳 片 ),intermittent ( 短 期 治 療 約 2-3 週 後 停 藥, 再 視 症 狀 恢 復 短 期 連 續 治 療 ),on demand therapy ( 患 者 出 現 逆 流 症 狀 即 服 用 一 顆 PPI 藥 ),maintenance therapy, 或 是 停 藥 逆 流 性 食 道 炎 患 者 如 果 以 PPI qd 治 療 無 效, 可 以 考 慮 加 倍 劑 量 (bid) 若 加 倍 劑 量 治 療, 仍 然 無 效, 則 視 臨 床 狀 況 決 定 後 續 檢 查 及 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 症 狀 復 發 之 治 療 10. 胃 食 道 逆 流 疾 病 患 者, 如 果 經 PPI 治 療 有 效 停 藥 後, 症 狀 再 度 復 發, 則 建 議 再 回 復 PPI 治 療 4-8 週 Functional heartburn 之 處 理 11. NERD 患 者, 如 果 經 PPI test 或 24 小 時 食 道 酸 鹼 值 檢 查, 均 呈 現 陰 性 反 應, 則 患 者 可 歸 類 於 functional heartburn 12. Functional heartburn 之 患 者, 可 依 病 患 臨 床 情 況, 決 定 後 續 檢 查 及 治 療 巴 雷 氏 食 道 (Barrett s esophagus, BE) 患 者 之 處 理 13. 經 內 視 鏡 檢 查 若 發 現 BE, 因 目 前 亞 太 地 區 對 BE 及 其 可 能 併 發 之 食 道 腺 癌 之 資 料 缺 乏, 所 以 建 議 可 依 個 案 決 定 治 療 及 追 蹤 方 式 22 2009, Vol.52, No.1
15 學術 1. 本治療建議為臺灣地區有關胃食道逆流疾病的內科治療選項 之專家意見 本項建議與健保局用藥規範無關 2. 此治療建議為根據目前治療技術而提出 日後將依據最新資 料或技術而更新 3. 胃食道逆流疾病目前尚未納入內視鏡治療或外科手術治療的 選項 臺灣胃食道逆流疾病治療共識問卷調查研究 爲擴大取得我國消化系專科醫師的共識 遂將共識內 容設計成問卷形式 並於 2007 年 7 月 25 日至 8 月 24日 間對消化系醫學會會員進行問卷調查 在 1,545 名會員中 回收問卷 376 份 其中有效問卷 374 份 無效問卷 2份 回 收率 24.2% 問卷結果顯示 對共識中每一議題皆獲得 80% 以上 的同意 但有部分會員提出個人修改建議 經小組開會決 議後 修正後之共識內容 表 1 ` 圖 1 於 2008 年 1 月發 表於消化系醫學會網站 http://www.gest.org.tw/ 作為 參考 附註 註 1. 臺灣胃食道逆流疾病顧問小組成員 牟聯瑞 吳登強 林 伯儒 邱正堂 翁昭旼 張扶陽 許秉毅 陳志州 陳邦基 盧俊良 羅錦河 依姓氏筆劃排序 註 2. 本小組獲 CMPMedica 公司郭子菁 謝慧誼 張慧敏三位 小姐全力協助 在此致謝 參考文獻 Sx: symptom; OTCs: over-the-counter; NERD: non-erosive esophageal reflux disease; EE: erosive esophagitis; BE: Barrett's esophagus; ODT: on demand therapy; DC: discontinue; Re-Tx: treatment again 定義 1. 過去三個月 平均每週至少一次以上發生胸口灼熱 (火燒心) 或有(無)反酸水現象 2. OTC 指示用藥 如制酸劑 (胃乳片) 3. Alarm Sx 如體重減輕 貧血 吞嚥困難 年齡大於40歲等 4. Extra-esophageal Sx 如喉科或胸腔科疾病表徵 5. PPI test 嘗試用proton pump inhibitor (PPI)治療兩週 6. ODT 患者出現逆流症狀即服用一顆PPI 7. Intermittent 短期PPI治療 (約二至三週) 後停藥 再視症狀恢 復短期連續治療 8. Step-down 使用半劑量PPI H2RA 胃腸蠕動用藥或胃乳片 註 a PPI maintenance/survey: Barrett s esophagus發生與預防之相 關共識 在亞太地區無足夠之文獻支持 故建議視個案調整 BE治療及追蹤方式 b 目前無治療建議 視臨床狀況而定 圖1 臺灣胃食道逆流疾病診斷治療流程圖 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al.: Global Consensus G roup. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920. 2. Fass R, Ofman JJ: Gastroesophageal reflux disease-should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenerol 2002;97:1901-1909. 3. Chang CS, Poon SK, Lien HC, et al.: The incidence of reflux esophagitis among the Chinese. Am J Gastroenterol 1997;92:668-671. 4. Lin SR, Xu GM, Hu PJ, et al.: Chinese consensus on gastroesophageal reflux disease (GERD): October 2006, Sanya, Hainan Province, China. J Dig Dis 2007;8:162-169. 5. Lu CL, Lang HC, Chang FY, et al.: Social/medical impact, sleep quality and pharmaceutical costs of heartburn in Taiwan. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:739-747. 6. DeVault KR, Castell DO: American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200. 2009, Vol.52, No.1 23
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