申 請 人 情 況 註 明 您 在 申 請 加 入 的 社 區 教 育 理 事 會 : 社 區 教 育 理 事 會 ( 註 明 學 區, 例 如 CEC 1 ) 您 是 否 也 在 申 請 擔 任 全 市 教 育 理 事 會 的 職 位? 是 否 請 註 明 您 在 申 請 的 全 市 教 育 理 事 會 : 全 市 高 中 理 事 會 ( 註 明 您 子 女 就 讀 的 高 中 所 在 的 行 政 區 ) 全 市 英 語 學 習 生 理 事 會 ( 針 對 子 女 正 在 修 讀 ELL 課 程 的 家 長 ) 全 市 特 殊 教 育 理 事 會 ( 針 對 子 女 有 個 別 教 育 計 劃 的 家 長 ) 全 市 第 75 學 區 理 事 會 ( 針 對 正 在 第 75 學 區 讀 書 的 學 生 的 家 長 ) 如 果 您 申 請 擔 任 全 市 教 育 理 事 會 的 職 位, 您 必 須 單 獨 填 寫 全 市 教 育 理 事 會 的 申 請 表 按 志 願 給 理 事 會 排 序 : 如 果 您 申 請 一 個 以 上 的 理 事 會, 您 必 須 按 照 您 的 志 願 順 序 給 理 事 會 排 序 在 第 一 志 願 旁 邊 寫 1, 在 第 二 志 願 旁 邊 寫 2, 依 此 類 推 如 果 您 同 時 也 申 請 擔 任 全 市 教 育 理 事 會 上 的 職 務, 您 必 須 同 時 填 寫 這 份 申 請 表 和 單 獨 的 全 市 教 育 理 事 會 申 請 表, 並 在 下 面 註 明 每 個 理 事 會 在 您 的 志 願 排 序 中 排 在 第 幾 位 如 果 超 過 一 個 理 事 會 都 選 中 您, 那 麽 將 安 排 您 到 您 選 擇 的 志 願 中 排 位 最 高 並 且 選 中 您 的 理 事 會 去 服 務 填 妥 聯 絡 資 訊 : 名 字 姓 氏 街 道 門 牌 號 公 寓 號 碼 市 / 行 政 區 州 郵 政 編 碼 住 家 電 話 電 郵 手 機 / 工 作 電 話 傳 真 第 1 頁
普 通 教 育 特 殊 教 育 服 務 /IEP ESL/ 雙 向 式 雙 語 教 育 資 優 課 程 第 75 學 區 課 程 普 通 教 育 特 殊 教 育 服 務 /IEP ESL/ 雙 向 式 雙 語 教 育 資 優 課 程 第 75 學 區 課 程 普 通 教 育 特 殊 教 育 服 務 /IEP ESL/ 雙 向 式 雙 語 教 育 資 優 課 程 第 75 學 區 課 程 社 區 教 育 理 事 會 填 妥 學 生 證 實 資 料 : 申 請 人 必 須 列 出 在 學 區 管 轄 下 而 且 有 子 女 在 就 讀 的 每 一 所 學 校 申 請 人 將 被 視 作 每 一 所 這 樣 的 學 校 的 代 表 如 果 申 請 人 沒 有 列 出 每 一 所 目 前 有 子 女 在 就 讀 的 學 校, 將 成 爲 教 育 總 監 考 量 予 以 剝 奪 申 請 資 格 的 理 由 學 生 名 字 學 生 姓 氏 與 學 生 的 關 係 學 生 在 讀 年 級 學 校 名 稱 學 校 DBN 號 碼 ( 例 :02X123)* 學 生 在 讀 課 程 ( 勾 選 所 有 適 用 選 項 ) 子 女 1 子 女 2 子 女 3 * 請 參 考 申 請 説 明 ( 第 8 頁 ) 裏 關 於 如 何 查 詢 學 校 DBN 號 碼 ( 學 區 行 政 區 和 學 校 號 碼 ) 的 説 明 第 2 頁
資 格 證 實 回 答 下 面 的 問 題 如 果 被 有 條 件 地 選 中, 您 可 能 需 要 回 答 更 多 問 題 來 證 實 您 是 否 符 合 資 格 申 請 説 明 中 附 有 關 於 資 格 要 求 的 概 括 説 明 1. 您 目 前 是 否 受 僱 於 教 育 局? 如 回 答 是, 請 在 下 面 註 明 您 的 頭 銜 和 工 作 地 點 是 否 2. 除 了 國 家 州 司 法 或 其 他 黨 派 大 會 的 代 表 或 代 理 代 表 或 者 縣 郡 委 員 會 的 成 員 之 外, 您 是 否 擔 任 著 任 何 選 任 的 公 共 職 務 或 任 何 選 任 或 委 派 的 黨 派 職 位? 如 果 回 答 是, 請 在 下 面 説 明 是 否 3a. 您 是 否 曾 經 被 判 犯 罪? 如 果 回 答 是, 請 在 下 面 説 明 是 否 3b. 您 是 否 曾 經 被 判 犯 有 重 罪? 如 果 回 答 是, 請 在 下 面 説 明 是 否 4. 您 是 否 曾 被 家 長 會 / 家 長 教 師 協 會 學 校 領 導 小 組 學 區 主 席 理 事 會 行 政 區 高 中 理 事 會 第 一 條 款 委 員 會 社 區 學 校 董 事 會 社 區 教 育 理 事 會 全 市 高 中 理 事 會 全 市 英 語 學 習 生 理 事 會 全 市 特 殊 教 育 理 事 或 全 市 第 75 學 區 理 事 會 開 除? 如 果 回 答 是, 請 在 下 面 説 明 是 否 第 3 頁
普 通 教 育 特 殊 教 育 服 務 /IEP ESL/ 雙 向 式 雙 語 教 育 資 優 課 程 第 75 學 區 課 程 社 區 教 育 理 事 會 申 請 人 公 開 的 個 人 簡 介 請 注 意, 您 在 下 面 提 供 的 與 申 請 表 其 他 部 分 分 開 的 資 訊, 將 會 披 露 給 公 衆 了 解 請 確 保 您 在 這 部 分 提 供 的 資 訊 與 您 在 申 請 人 情 況 那 部 分 提 供 的 資 訊 是 一 致 的 請 在 這 部 分 只 列 出 學 校 ; 不 要 提 供 子 女 的 姓 名 子 女 就 讀 的 學 校 名 稱 學 校 DBN 號 碼 ( 學 區 行 政 區 學 校 號 碼 ) ( 例 :02X123) 子 女 1 子 女 2 子 女 3 第 4 頁
申 請 人 背 景 申 請 人 背 景 將 公 佈 在 網 上 和 候 選 人 資 料 手 冊 裏 説 明 任 何 您 曾 參 與 的 與 學 校 相 關 的 社 區 或 市 民 活 動 提 供 任 何 您 與 特 定 學 生 群 體 ( 例 如 : 特 殊 教 育 英 語 學 習 生 等 ) 互 動 的 具 體 經 歷 個 人 聲 明 個 人 聲 明 將 公 佈 在 網 上 和 候 選 人 資 料 手 冊 裏 我 們 強 烈 建 議 候 選 人 寫 一 份 個 人 聲 明 如 果 您 決 定 現 在 不 寫 個 人 聲 明, 您 在 提 交 申 請 表 之 後 將 不 再 被 允 許 寫 個 人 聲 明 請 不 要 忘 記 檢 查 個 人 聲 明 和 申 請 人 背 景 的 文 字 中 語 法 和 拼 寫 是 否 正 確 您 在 提 交 申 請 表 之 後, 將 不 再 被 允 許 校 對 或 修 改 個 人 聲 明 或 申 請 人 背 景 解 釋 您 爲 什 麽 希 望 到 社 區 教 育 理 事 會 任 職 以 及 爲 什 麽 您 覺 得 您 將 作 出 有 效 貢 獻 第 5 頁
申 請 人 工 作 單 位 列 出 每 一 個 符 合 以 下 情 形 的 工 作 單 位 ( 包 括 自 己 擁 有 的 生 意 ) 的 名 稱, 在 您 填 寫 這 份 表 格 之 前 的 12 個 月 内, 您 因 提 供 服 務 或 者 售 賣 或 生 産 商 品, 從 此 單 位 獲 取 了 超 過 $1,000 的 報 酬, 以 及 / 或 者 您 是 這 一 單 位 的 一 名 領 薪 成 員 工 作 人 員 董 事 或 受 托 人 如 果 該 部 分 不 適 用, 請 清 楚 註 明 N/A ( 不 適 用 ) N/A 工 作 單 位 名 稱 職 銜 / 與 該 機 構 的 關 係 該 公 司 是 否 與 教 育 局 ( 包 括 各 學 區 ) 有 業 務 關 係? 回 答 是 否 或 不 知 道 例 如 :Staples 商 店 經 理 是 如 果 適 用, 請 提 供 工 作 單 位 與 教 育 局 ( 包 括 各 學 區 ) 的 業 務 關 係 的 説 明 向 教 育 局 銷 售 學 習 用 品 但 不 包 括 第 32 學 區 申 請 人 的 投 資 列 出 到 您 填 寫 本 表 格 之 日 爲 止, 您 在 其 中 擁 有 至 少 5% 或 $10,000( 取 實 際 數 額 較 低 者 ) 所 有 權 利 益 的 任 何 公 司 實 體 除 非 您 在 某 公 開 上 市 公 司 擁 有 職 銜 ( 例 如 : 工 作 人 員 主 任 僱 員 ), 否 則, 不 要 列 出 該 公 開 上 市 公 司 如 果 該 部 分 不 適 用, 請 清 楚 註 明 N/A ( 不 適 用 ) N/A 公 司 實 體 名 稱 所 有 權 所 佔 百 分 比 / 投 資 額 擔 任 的 職 位 該 公 司 是 否 與 教 育 局 ( 包 括 各 學 區 ) 有 業 務 往 來? 回 答 是 否 或 不 知 道 例 如 :Jones Supply Company 52% 主 席 否 第 6 頁
申 請 人 的 配 偶 或 登 記 的 同 居 伴 侶 和 未 脫 離 家 長 監 護 的 子 女 的 投 資 請 列 出 到 您 填 寫 本 表 格 之 日 爲 止, 您 的 配 偶 或 已 登 記 的 同 居 伴 侶 以 及 未 脫 離 家 長 監 護 的 子 女 擁 有 至 少 5% 或 $10,000( 取 實 際 數 額 較 低 者 ) 所 有 權 利 益 的 任 何 公 司 實 體 除 非 他 們 在 某 公 開 上 市 公 司 擁 有 職 銜 ( 例 如 : 工 作 人 員 主 任 或 僱 員 ), 否 則, 不 要 列 出 該 公 開 上 市 公 司 如 果 該 部 分 不 適 用, 請 清 楚 註 明 N/A ( 不 適 用 ) N/A 配 偶 註 冊 的 同 居 伴 侶 或 者 子 女 姓 名 與 關 係 公 司 實 體 名 稱 所 有 權 所 佔 百 分 比 / 投 資 額 擔 任 的 職 位 公 司 是 否 與 教 育 局 ( 包 括 各 學 區 ) 有 業 務 往 來? 回 答 是 否 或 不 知 道 例 如 :James Smith/ 丈 夫 Jones Supply Company 52% 主 席 否 申 請 人 的 志 願 工 作 請 列 出 您 在 其 中 擔 任 任 何 義 工 ( 無 薪 ) 職 務 或 職 位 ( 例 如 : 工 作 人 員 主 任 或 董 事 ) 的 每 個 機 構 的 名 稱 如 果 您 只 是 機 構 的 一 名 成 員, 不 要 列 出 該 機 構 如 果 該 部 分 不 適 用, 請 清 楚 註 明 N/A ( 不 適 用 ) N/A 機 構 名 稱 機 構 性 質 職 銜 / 與 該 機 構 的 關 係 機 構 是 否 與 教 育 局 ( 包 括 各 學 區 ) 有 業 務 往 來? 回 答 是 否 或 不 知 道 例 如 :Tree Top Inc. 合 作 托 兒 所 主 席 否 第 7 頁
申 請 説 明 填 寫 時 請 不 要 遺 漏 任 何 部 分 如 果 該 申 請 表 中 的 任 何 部 分 不 適 用 於 您, 請 在 該 部 分 的 空 間 中 註 明 N/A ( 不 適 用 ) 查 詢 子 女 學 校 的 DBN 號 碼 : 每 所 學 校 有 一 個 獨 一 無 二 的 DBN 號 碼 ( 學 區 行 政 區 和 學 校 號 碼 ) 查 詢 DBN 號 碼 的 方 法 是 : 在 schools.nyc.gov/schoolsearch 網 址 的 搜 索 欄 裏 輸 入 學 校 的 名 稱 當 您 在 搜 索 結 果 裏 找 到 該 所 學 校 時, 您 將 看 到 行 政 區 號 碼 和 學 校 號 碼 列 在 學 校 名 稱 的 後 面 ( 相 關 字 母 含 義 :M= 曼 哈 頓 ;X= 布 朗 士 ;K= 布 碌 崙 ;Q= 皇 后 區 ; R= 史 丹 頓 島 ); 然 後 您 需 要 把 最 後 一 行 的 學 區 號 碼 添 加 進 去, 即 是 完 整 的 DBN 號 碼 關 於 資 格 要 求 的 概 括 説 明 : 總 監 條 例 D-140 D-150 D-160 和 D-170 説 明 了 社 區 和 全 市 教 育 理 事 會 成 員 的 資 格 要 求 完 整 的 總 監 條 例 請 上 網 查 詢, 網 址 是 :http://schools.nyc.gov/rulespolicies/chancellorsregulations 申 請 人 資 格 在 申 請 時 予 以 確 認 什 麽 樣 的 人 符 合 任 職 資 格? 全 市 高 中 理 事 會 (CCHS) 任 職 資 格 - 目 前 在 讀 公 立 高 中 的 學 生 的 家 長 全 市 英 語 學 習 生 理 事 會 (CCELL) 任 職 資 格 - 目 前 正 在 或 過 去 兩 年 内 曾 修 讀 雙 語 或 ESL 課 程 (ELL/ 英 語 學 習 生 ) 的 學 生 的 家 長 全 市 特 殊 教 育 理 事 會 (CCSE) 任 職 資 格 - 擁 有 個 別 教 育 計 劃 (IEP) 且 目 前 接 受 由 教 育 局 提 供 和 / 或 付 費 的 特 殊 教 育 服 務 的 學 生 的 家 長 符 合 資 格 全 市 第 75 學 區 理 事 會 (CCD75) 任 職 資 格 - 目 前 正 在 接 受 全 市 特 殊 教 育 服 務 ( 第 75 學 區 ) 的 學 生 的 家 長 符 合 資 格 社 區 教 育 理 事 會 (CECs) 學 生 目 前 就 讀 某 校 的 幼 稚 園 至 八 年 級, 希 望 在 管 轄 該 校 的 社 區 學 區 擔 任 CEC 的 理 事 的 家 長 符 合 資 格 在 遞 交 申 請 表 時 符 合 資 格 的 家 長 如 果 按 照 正 當 程 序 當 選, 則 應 被 准 許 在 CEC 任 滿 兩 年 的 任 期, 即 使 其 子 女 從 八 年 級 畢 業 並 / 或 在 家 長 尚 在 任 期 内 便 停 止 在 該 社 區 學 區 所 管 轄 下 的 學 校 上 學 與 教 育 總 監 條 例 一 致, 家 長 一 詞 被 定 義 為 家 長 監 護 人 或 與 一 名 學 生 有 撫 養 關 係 的 個 人 與 一 名 學 生 有 著 撫 養 關 係 的 個 人 是 指 代 替 一 名 家 長 或 法 定 監 護 人 日 常 直 接 負 責 照 顧 和 監 護 一 名 兒 童 的 個 人 什 麽 樣 的 人 不 符 合 任 職 資 格? 除 了 擔 任 國 家 州 司 法 或 其 他 黨 派 大 會 的 代 表 或 代 理 代 表 或 者 縣 郡 委 員 會 的 成 員 之 外, 擔 任 選 任 的 公 共 職 務 或 選 任 或 委 派 的 黨 派 職 位 的 個 人 ; 目 前 在 教 育 局 任 職 的 僱 員 ; 被 判 重 罪 或 因 出 現 與 在 某 個 全 市 理 事 會 或 社 區 教 育 理 事 會 的 任 職 直 接 相 關 的 瀆 職 行 為 而 被 該 全 市 理 事 會 或 社 區 理 事 會 開 除 或 被 判 定 有 與 在 此 類 全 市 理 事 會 或 社 區 理 事 會 的 任 職 直 接 相 關 的 犯 罪 行 為 的 人 士 ; 教 育 政 策 專 門 小 組 (Panel for Educational Policy) 的 成 員 ; 第 8 頁
因 一 項 直 接 與 在 家 長 會 / 家 長 教 師 協 會 學 校 領 導 小 組 學 區 主 席 理 事 會 行 政 區 高 中 理 事 會 第 一 條 款 委 員 會 或 社 區 學 校 董 事 會 的 任 職 相 關 的 瀆 職 行 爲 而 被 這 些 組 織 開 除 的 人 士 或 者 被 判 犯 有 與 在 此 類 協 會 小 組 理 事 會 委 員 會 或 董 事 會 的 任 職 直 接 相 關 的 罪 行 的 人 士 被 教 育 局 道 德 監 察 主 任 或 教 育 總 監 指 定 的 其 他 代 理 人 確 定 為 具 有 利 益 衝 突 的 個 人 關 於 財 務 公 佈 的 説 明 : 申 請 人 所 提 供 的 資 訊 將 經 教 育 局 審 核 爲 了 決 定 您 ( 申 請 人 ) 是 否 有 符 合 紐 約 市 利 益 衝 突 法 案 規 定 的 利 益 衝 突, 您 必 須 提 供 所 要 求 的 資 訊 如 果 您 被 有 條 件 地 選 中, 您 可 能 需 要 提 供 額 外 的 資 訊 可 以 不 填 寫 的 資 訊 您 是 怎 麽 了 解 到 這 項 教 育 理 事 會 舉 措 的? 通 過 子 女 就 讀 的 學 校 通 過 家 長 專 員 通 過 紐 約 市 教 育 局 網 站 通 過 社 區 組 織 ( 請 説 明 ) 其 它 ( 請 説 明 ) 證 明 本 人, 證 明 所 提 供 的 所 有 資 訊, 盡 我 所 知, 都 是 真 實 和 準 確 的 ( 請 用 英 文 清 楚 填 寫 姓 名 ) 紐 約 州 刑 法 第 175.30 節 指 出 : 在 既 知 書 面 材 料 包 含 虛 假 說 明 或 虛 假 資 訊 時, 若 明 知 或 相 信 該 材 料 將 被 歸 檔 登 記 或 者 記 錄 或 以 其 他 方 式 作 為 紀 錄 的 一 部 分 存 入 某 政 府 辦 公 室 或 公 務 員 的 記 錄 中, 仍 將 該 材 料 提 供 或 出 具 給 該 政 府 辦 公 室 或 公 務 員, 則 該 人 犯 有 提 供 虛 假 文 書 歸 檔 二 級 罪 我 明 白, 在 填 寫 申 請 表 時 提 供 虛 假 資 料, 可 能 導 致 本 人 遭 受 刑 事 處 罰 以 及 / 或 者 被 一 個 教 育 理 事 會 取 消 資 格 或 開 除 我 在 本 頁 簽 名, 謹 此 證 明 我 已 閱 讀 和 理 解 有 關 在 社 區 或 全 市 教 育 理 事 會 任 職 的 資 格 要 求 如 有 與 我 的 申 請 表 相 關 的 任 何 問 題, 可 以 打 下 列 電 話 與 我 聯 繋 : ( 電 話 號 碼 ) 申 請 者 簽 名 日 期 第 9 頁
郵 寄 申 請 表 的 郵 戳 日 期 不 得 晚 於 : 2015 年 3 月 11 日 請 把 申 請 表 郵 寄 至 以 下 地 址 : 郵 寄 至 NYC DOE c/o Votenet Solutions 1420 K Street NW Suite 200 Washington, DC 20005 第 10 頁