香港北角英皇道 478-480 號升降機事故

香 港 北 角 英 皇 道 478-480 號 升 降 機 事 故 技 術 調 查 報 告 機 電 工 程 署 2013 年 7 月

內 容 摘 要 3 頁 1. 目 的 4 2. 事 故 背 景 4 3. 升 降 機 的 安 全 規 管 4 4. 肇 事 升 降 機 的 技 術 資 料 5 5. 調 查 方 式 6 6. 觀 察 及 調 查 結 果 7 7. 結 論 17 8. 加 强 升 降 機 安 全 的 規 管 的 措 施 17 附 錄 I : 審 閱 的 文 件 一 覽 表 19 附 錄 II : 升 降 機 的 基 本 結 構 20 2

摘 要 在 2013 年 3 月 2 日, 北 角 英 皇 道 478-480 號 的 5 號 升 降 機, 載 着 7 名 乘 客 由 地 面 層 升 至 到 達 1 樓 時 墜 下, 導 致 該 7 名 乘 客 全 部 受 傷 升 降 機 4 條 懸 吊 纜 索 被 發 現 全 部 斷 裂, 而 安 全 鉗 亦 未 有 被 啟 動 以 阻 止 升 降 機 下 墜 機 電 工 程 署 ( 機 電 署 ) 在 獨 立 專 家 的 協 助 下, 完 成 技 術 調 查 以 找 出 事 故 如 何 發 生 調 查 顯 示 這 是 一 宗 極 為 罕 見 的 事 件 升 降 機 4 條 懸 吊 纜 索 在 升 降 機 機 廂 由 地 面 層 上 升 至 到 達 1 樓 時 瞬 間 相 繼 斷 裂, 升 降 機 機 廂 繼 而 開 始 下 墜, 雖 然 下 墜 速 度 超 逾 限 速 器 所 設 定 的 啟 動 速 度, 但 安 全 鉗 並 沒 有 被 啟 動 把 升 降 機 制 停 或 令 升 降 機 減 速 調 查 結 果 顯 示, 懸 吊 纜 索 的 斷 裂 位 置 是 在 距 離 懸 吊 纜 索 與 升 降 機 機 廂 的 連 接 點 12.5 米 至 13.5 米 處, 纜 索 之 斷 裂 是 由 於 在 一 段 相 當 長 的 時 間 內 嚴 重 缺 乏 足 夠 潤 滑 所 致 缺 乏 潤 滑 令 懸 吊 纜 索 的 纜 股 之 間 及 纜 股 內 部 出 現 磨 損, 此 外, 纜 索 與 曳 引 輪 之 間 亦 過 度 磨 損, 令 懸 吊 纜 索 的 直 徑 減 少 及 使 纜 股 個 別 鋼 絲 出 現 斷 裂 情 況, 因 而 削 弱 了 懸 吊 纜 索 的 強 度 該 4 條 懸 吊 纜 索 在 最 終 斷 裂 前, 已 存 在 程 度 相 近 的 嚴 重 損 耗, 纜 面 嚴 重 磨 蝕 及 有 紅 色 銹 粉, 以 致 纜 索 在 瞬 間 相 繼 斷 裂 調 查 發 現, 在 事 故 發 生 時, 雖 然 肇 事 升 降 機 已 到 達 限 速 器 的 啟 動 速 度, 但 限 速 器 的 棘 爪 卻 未 能 與 棘 輪 齒 嚙 合 調 查 亦 發 現, 變 了 形 的 張 力 彈 簧 連 接 不 當, 以 及 棘 爪 的 轉 軸 出 現 銹 蝕, 很 可 能 是 棘 爪 和 棘 輪 未 能 完 全 嚙 合 的 成 因, 從 而 導 致 限 速 器 沒 有 被 啟 動 因 此 安 全 鉗 也 沒 有 被 限 速 器 啟 動 以 阻 止 升 降 機 的 下 墜 3

香 港 北 角 英 皇 道 478-480 號 升 降 機 事 故 技 術 調 查 報 告 1. 目 的 本 文 件 載 述 機 電 工 程 署 ( 機 電 署 ) 就 2013 年 3 月 2 日 在 香 港 北 角 英 皇 道 478-480 號 發 生 的 升 降 機 事 故 進 行 技 術 調 查 後 的 所 得 結 果 2. 事 故 背 景 2.1 2013 年 3 月 2 日 晚 上 約 8 時 23 分, 機 電 署 接 獲 消 防 處 通 訊 中 心 報 告, 指 香 港 北 角 英 皇 道 478-480 號 5 號 升 降 機 發 生 事 故, 有 7 名 乘 客 被 困 於 升 降 機 內, 由 消 防 員 救 出, 送 院 接 受 治 療 機 電 署 人 員 於 同 日 晚 上 約 9 時 15 分 抵 達 現 場 展 開 調 查 2.2 在 現 場 進 行 的 調 查 發 現, 升 降 機 4 條 懸 吊 纜 索 全 部 斷 裂, 而 安 全 鉗 並 沒 有 在 事 故 中 抓 緊 導 軌 和 穩 住 機 廂 因 此, 升 降 機 機 廂 由 1 樓 急 墜 至 升 降 機 井 道 底 部, 導 致 7 名 乘 客 全 部 受 傷 3. 升 降 機 的 安 全 規 管 3.1 規 管 制 度 升 降 機 及 自 動 梯 條 例 ( 第 618 章 )( 條 例 ) 就 升 降 機 和 自 動 梯 的 安 全 提 供 法 律 框 架 根 據 該 條 例 規 定, 只 有 註 冊 升 降 機 承 辦 商 註 冊 升 降 機 工 程 師 和 註 冊 工 程 人 員 才 有 資 格 進 行 包 括 建 造 安 裝 及 保 養 服 務 的 升 降 機 工 程 而 升 降 機 的 負 責 人 須 確 保 升 降 機 及 其 所 有 相 聯 設 備 或 機 械 保 持 於 妥 善 維 修 狀 況 及 安 全 操 作 狀 態 負 責 人 須 安 排 註 冊 升 降 機 承 辦 商 每 隔 不 超 過 一 個 月, 為 升 降 機 進 行 定 期 保 養 工 程 負 責 人 也 須 聘 請 註 冊 升 降 機 工 程 師 每 隔 不 超 過 12 個 月, 為 升 降 機 進 行 定 期 檢 驗 3.2 審 核 巡 查 機 電 署 作 為 該 條 例 的 監 管 機 構 及 註 冊 主 任, 備 存 合 資 格 承 辦 商 工 程 師 和 工 程 人 員 的 名 冊, 並 對 他 們 的 表 現 進 行 監 察, 確 保 他 們 所 提 供 的 服 務 符 合 條 例 及 升 降 機 工 程 及 自 動 梯 工 程 實 務 守 則 ( 實 務 守 則 ) 的 規 定 機 電 署 採 用 風 險 評 估 機 制, 安 排 對 升 降 機 和 自 動 梯 工 程 進 行 審 核 巡 查, 以 查 看 有 否 任 何 不 符 合 法 例 規 定 的 地 方 在 風 險 評 估 機 制 下, 抽 選 升 降 機 和 自 動 梯 進 行 審 核 巡 查 的 考 慮 因 素, 包 括 有 關 裝 置 的 機 齡 和 類 別 投 訴 事 故 維 修 保 養 承 辦 商 的 轉 換 及 所 涉 註 冊 承 辦 商 的 評 級 表 現 審 核 巡 查 每 年 平 均 進 行 超 過 9,000 次 4

4. 肇 事 升 降 機 的 技 術 資 料 4.1 升 降 機 是 由 交 流 電 雙 速 曳 引 機 驅 動, 額 定 速 度 為 每 秒 1.0 米 ( 米 / 秒 ), 額 定 負 載 為 900 公 斤 ( 或 12 個 人 ), 為 大 廈 地 面 層 1 樓 2 樓 和 3 樓 提 供 服 務 升 降 機 的 總 運 行 距 離 約 為 12 米 4.2 升 降 機 由 4 條 標 稱 直 徑 為 12 毫 米 的 懸 吊 纜 索 吊 起 升 降 機 採 用 側 吊 型 曳 引 纜 索 設 計, 即 升 降 機 曳 引 機 是 裝 置 於 井 道 邊 折 向 滑 輪 把 懸 吊 纜 索 分 別 導 向 機 廂 及 對 重 鉈 圖 1 顯 示 肇 事 升 降 機 曳 引 機 / 纜 轆 及 折 向 滑 輪 的 安 裝 安 排 4.3 5 號 升 降 機 的 技 術 資 料 簡 述 如 下 : 製 造 商 : 三 菱 類 型 : 電 動 載 客 升 降 機 驅 動 控 制 : 交 流 雙 速 電 動 機 機 廂 門 控 制 : 水 平 式 中 心 開 額 定 速 度 : 每 秒 1.0 米 額 定 負 載 : 900 公 斤 纜 索 比 率 : 1 比 1( 位 於 機 廂 上 方 的 側 吊 型 曳 引 機 ) 服 務 樓 層 : 地 面 層 1 樓 2 樓 3 樓 安 裝 年 份 : 1974 年 註 冊 升 降 機 工 程 師 上 一 次 的 檢 驗 日 期 : 2012 年 11 月 21 日 5

連 接 對 重 鉈 的 纜 索 連 接 機 廂 的 纜 索 折 向 滑 輪 曳 引 機 限 速 器 曳 引 輪 保 險 纜 地 面 層 圖 1.. 升 降 機 的 結 構 圖 5. 調 查 方 式 5.1 機 電 署 進 行 技 術 調 查 以 找 出 事 故 成 因, 所 採 用 的 調 查 方 式 概 述 如 下 : (i) 檢 視 檢 查 及 分 析 事 涉 升 降 機 的 部 件, 包 括 斷 裂 的 懸 吊 纜 索 制 動 器 限 速 器 安 全 鉗 導 軌 纜 轆 和 緩 衝 器 ; (ii) 在 獨 立 專 家 協 助 下 進 行 下 列 測 試 和 檢 驗 : 徹 底 檢 驗 斷 裂 的 懸 吊 纜 索, 並 對 有 關 的 纜 索 部 分 進 行 拉 力 測 試, 以 評 估 纜 索 的 質 量 ; 檢 驗 升 降 機 的 關 鍵 部 件, 並 進 行 實 地 模 擬 測 試 以 核 實 升 降 機 部 6

件 的 性 能 表 現, 包 括 制 動 器 模 擬 測 試 限 速 器 的 啓 動 速 度 測 試 及 打 滑 拉 力 測 試 ; 以 及 評 估 事 故 發 生 時 機 廂 對 緩 衝 器 產 生 的 撞 擊 速 度 (iii) 會 見 相 關 人 士 並 錄 取 口 供, 以 搜 集 與 事 故 有 關 的 資 料 會 見 的 人 士 包 括 : 信 科 工 程 有 限 公 司 ( 信 科 )5 名 維 修 保 養 工 程 人 員 和 兩 名 董 事 ; 在 2012 年 11 月 21 日 為 有 關 升 降 機 進 行 法 定 年 檢 的 註 冊 升 降 機 工 程 師 ; 在 2010 年 9 月 為 升 降 機 更 換 懸 吊 纜 索 的 工 程 人 員 ; 事 故 涉 及 的 7 名 乘 客 ; 升 降 機 的 兩 名 負 責 人 ; 以 及 大 廈 1 樓 和 2 樓 的 佔 用 人 代 表 (iv) 審 視 和 分 析 相 關 記 錄, 包 括 工 作 日 誌 信 科 備 存 的 維 修 保 養 記 錄 懸 吊 纜 索 更 換 記 錄 註 冊 升 降 機 工 程 師 所 發 出 的 測 試 和 檢 驗 報 告 信 科 提 交 的 事 故 報 告 所 審 視 的 記 錄 載 列 於 附 錄 I 6. 觀 察 及 調 查 結 果 可 能 導 致 事 故 的 成 因 6.1 根 據 升 降 機 選 層 器 的 顯 示, 在 發 生 下 墜 前, 升 降 機 機 廂 在 1 樓 附 近 而 根 據 在 升 降 機 事 故 中 受 傷 的 其 中 一 名 乘 客 提 供 的 資 料, 升 降 機 在 事 故 發 生 前 正 由 地 面 層 向 上 移 動, 並 且 已 到 達 1 樓 6.2 根 據 現 場 觀 察, 我 們 發 現 升 降 機 下 墜 至 撞 擊 彈 簧 緩 衝 器 以 下 是 可 能 導 致 這 個 結 果 的 成 因 : (a) 升 降 機 的 制 動 器 發 生 故 障, 而 安 全 系 統 沒 有 發 揮 作 用, 機 廂 及 乘 客 的 重 量 令 機 廂 下 墜 至 井 道 底 坑 平 衡 鉈 因 而 向 上 衝, 然 後 下 墜, 衝 擊 力 令 纜 索 斷 裂 ; 或 (b) 纜 索 斷 裂 及 安 全 系 統 沒 有 發 揮 作 用 制 動 器 6.3 制 動 器 的 設 計 是 用 來 穩 住 升 降 機 我 們 在 2013 年 3 月 12 日 進 行 了 制 動 器 的 測 試, 測 試 結 果 顯 示 制 動 器 操 作 正 常, 操 作 時 沒 有 任 何 不 正 常 的 延 7

遲 我 們 也 檢 查 過 制 動 器 的 襯 片, 發 現 襯 片 狀 況 尚 好 因 此 升 降 機 機 廂 下 墜 至 井 道 底 坑 應 並 非 如 6.2(a) 所 述 因 制 動 器 失 靈 所 致 懸 吊 纜 索 6.4 四 條 懸 吊 纜 索 是 在 距 離 纜 索 與 升 降 機 機 廂 的 連 接 點 12.5 米 至 13.5 米 處 斷 裂, 相 等 於 當 升 降 機 在 地 面 層 時, 懸 吊 纜 索 停 留 在 折 向 滑 輪 的 位 置 ( 見 圖 2) 地 面 層 是 升 降 機 停 留 次 數 最 為 頻 密 的 樓 層, 故 乘 客 進 出 升 降 機 機 廂 時 會 引 致 這 段 懸 吊 纜 索 承 受 最 大 的 負 荷 和 卸 荷 壓 力 2a 2b 圖 2: 此 圖 顯 示 與 升 降 機 機 廂 所 處 不 同 位 置 對 應 的 懸 吊 纜 索 斷 裂 點 位 置 ( 黃 點 ) 左 圖 (2a) 的 升 降 機 機 廂 是 位 於 地 面 層, 右 圖 (2b) 的 升 降 機 機 廂 是 位 於 1 樓 8

6.5 有 幾 個 可 引 至 纜 索 斷 裂 的 原 因, 它 們 包 括 : (a) 超 載 ; (b) 纜 索 的 強 度 不 足 ; (c) 升 降 機 的 運 行 停 頓, 引 至 升 降 機 驅 動 機 空 轉 及 纜 索 磨 損 ; 及 (d) 運 作 時 的 磨 損 減 低 纜 索 的 抗 拉 強 度 操 作 狀 況 6.6 事 故 發 生 時, 機 廂 內 有 7 名 乘 客, 估 計 重 量 為 455 千 克 這 重 量 遠 低 於 升 降 機 的 額 定 負 載 900 千 克, 即 12 人 因 此, 纜 索 斷 裂 並 非 如 6.5(a) 段 所 述 因 超 載 所 致 更 換 懸 吊 纜 索 6.7 信 科 於 2010 年 9 月 更 換 升 降 機 的 懸 吊 纜 索 根 據 信 科 提 交 的 懸 吊 纜 索 證 明 書 和 提 貨 單, 新 更 換 的 纜 索 是 由 日 本 一 家 纜 索 製 造 商 製 造, 每 條 纜 索 由 8 組 纜 股 構 成, 每 組 纜 股 有 19 條 鋼 絲 ( 請 參 閱 附 錄 II 第 1 段 ) 纜 索 的 標 稱 直 徑 是 12 毫 米, 纜 索 的 規 格 與 升 降 機 製 造 商 所 指 定 的 相 同 此 外, 我 們 在 斷 裂 的 懸 吊 纜 索 的 纜 芯 找 到 纜 索 生 產 商 用 以 識 別 它 們 產 品 的 標 識 帶 這 個 結 果 連 同 6.15 段 的 調 查 結 果 顯 示, 纜 索 斷 裂 並 非 如 6.5(b) 段 所 述 因 纜 索 的 強 度 不 足 所 致 懸 吊 纜 索 的 檢 驗 6.8 經 升 降 機 專 家 詳 細 檢 驗 懸 吊 纜 索 後, 並 無 發 現 燒 焦 的 痕 跡, 因 此, 纜 索 的 斷 裂 並 非 如 6.5(c) 段 所 述, 因 靜 止 的 纜 索 與 轉 動 的 纜 轆 互 相 摩 擦 而 引 致 6.9 事 涉 的 4 條 懸 吊 纜 索 都 是 在 折 向 滑 輪 附 近 相 若 的 位 置 斷 裂 懸 吊 纜 索 上 有 明 顯 可 見 的 磨 損 和 紅 色 氧 化 鐵 粉 ( 又 稱 銹 粉 ), 特 別 是 在 接 近 斷 裂 點 的 地 方 圖 3 展 示 一 般 纜 索 的 截 面 圖 6.10 在 所 有 纜 索 的 纜 股 斷 口 末 端 只 發 現 主 鋼 絲 和 內 部 鋼 絲, 完 全 找 不 到 纜 芯 和 外 部 鋼 絲 ( 見 圖 3a) 而 在 斷 口 附 近, 各 纜 股 在 纜 索 斷 裂 後 張 開 在 徹 底 檢 驗 懸 吊 纜 索 後, 我 們 發 現 纜 索 在 這 處 並 無 纜 芯, 直 至 在 距 離 斷 口 較 遠 的 部 分 才 找 到 纜 芯 出 現 這 情 況, 可 能 是 因 為 鋼 絲 移 動 時 將 纜 芯 切 成 小 塊, 而 這 些 小 塊 在 纜 索 斷 裂 時 掉 落 ( 見 圖 3b) 此 外, 我 們 見 到 在 纜 股 的 外 鋼 絲 上 所 形 成 的 凹 位, 這 表 示 纜 股 之 間 曾 發 生 磨 擦 ( 見 圖 3c) 9

6.11 在 斷 口 以 外 的 懸 吊 纜 索 較 為 乾 燥, 而 有 一 大 段 懸 吊 纜 索 的 纜 股 之 間 的 股 坑 有 銹 粉 此 外, 在 所 有 纜 索 的 大 部 分 纜 身, 都 可 清 楚 看 見 外 部 鋼 絲 有 磨 損 情 況 ( 見 圖 4) 主 鋼 絲 股 坑 內 部 鋼 絲 外 部 鋼 絲 纜 芯 纜 股 鋼 絲 纜 索 外 面 圖 3: 纜 索 截 面 圖 圖 3a: 懸 吊 纜 索 斷 口 近 觀 只 留 有 內 部 鋼 絲 和 主 鋼 絲 圖 3b: 在 纜 索 斷 口 旁 邊 的 一 小 段 纜 索 並 無 纜 芯 圖 3c: 因 纜 股 間 的 磨 蝕 而 形 成 的 凹 位 10

圖 4: 纜 索 外 面 已 磨 損 ( 纜 面 磨 損 ), 纜 股 間 的 股 坑 有 紅 色 氧 化 鐵 粉 ( 銹 粉 ) 曳 引 輪 6.12 我 們 檢 查 了 曳 引 輪 的 纜 坑 根 據 設 計, 纜 坑 有 一 個 底 切 口, 令 懸 吊 纜 索 與 纜 坑 之 間 的 壓 力 增 加 ( 見 圖 5) 這 個 設 計 有 助 增 加 纜 索 與 纜 坑 之 間 的 摩 擦, 以 提 供 所 需 的 曳 引 力, 令 升 降 機 有 效 運 作 6.13 檢 查 發 現 4 個 與 纜 索 接 觸 的 纜 坑 已 損 蝕 至 底 切 口 的 底 部 ( 見 圖 6) 這 程 度 的 損 蝕 可 導 致 纜 索 的 滑 動, 亦 會 加 快 纜 索 如 圖 4 所 示 的 磨 蝕 纜 索 坑 底 切 口 圖 5: 纜 坑 的 底 切 口 圖 6: 纜 坑 的 底 切 口 已 損 蝕 至 底 部 懸 吊 纜 索 的 抗 拉 強 度 6.14 懸 吊 纜 索 因 為 磨 損 而 引 致 其 抗 拉 強 度 減 弱 我 們 從 4 條 斷 裂 的 懸 吊 纜 索 中 切 取 8 段 樣 本 進 行 拉 力 測 試, 以 評 估 抗 拉 強 度 被 減 低 的 程 度, 其 中 3 段 是 從 懸 吊 纜 索 固 定 點 附 近 的 位 置 切 取, 另 外 5 段 是 在 纜 索 斷 口 附 近 切 取 6.15 在 纜 索 連 接 點 附 近 切 取 的 樣 本 不 會 經 過 纜 轆, 因 此 沒 有 磨 損 測 試 樣 本 的 平 均 破 斷 負 荷 為 69.8kN( 懸 吊 纜 索 的 證 明 書 上 所 訂 明 的 破 斷 負 荷 為 58.8kN) 測 試 結 果 顯 示 懸 吊 纜 索 的 強 度 符 合 證 明 書 上 的 規 定 ( 見 6.7 段 ) 11

6.16 至 於 從 斷 口 附 近 取 得 的 樣 本, 測 試 得 出 的 平 均 強 度 為 38.5kN, 其 中 一 個 樣 本 的 強 度 更 低 至 23.7kN 測 試 結 果 顯 示 該 段 懸 吊 纜 索 在 使 用 期 間 出 現 嚴 重 磨 損, 有 關 磨 損 大 大 削 弱 了 懸 吊 纜 索 的 強 度, 令 它 減 至 只 有 設 計 強 度 的 34% 左 右 可 以 預 期, 纜 索 在 斷 口 位 置 的 強 度 已 進 一 步 被 削 弱, 因 這 處 是 纜 索 最 弱 的 一 點 纜 索 斷 裂 的 可 能 成 因 6.17 根 據 拉 力 測 試 及 懸 吊 纜 索 的 檢 驗 結 果, 纜 索 顯 然 是 因 為 過 度 磨 損 而 斷 裂 自 從 在 2010 年 9 月 被 更 換 後, 纜 索 在 一 段 相 當 長 的 時 間 內 嚴 重 缺 乏 足 夠 潤 滑, 令 纜 索 的 纜 芯 乾 涸, 未 能 為 纜 股 提 供 必 須 的 潤 滑 和 徑 向 支 承 纜 股 互 相 磨 擦, 導 致 纜 股 之 間 及 纜 股 內 部 出 現 磨 損 這 情 況 令 懸 吊 纜 索 的 強 度 被 嚴 重 削 弱 在 最 終 斷 裂 前, 該 4 條 懸 吊 纜 索 已 存 在 程 度 相 近 的 嚴 重 損 耗 纜 索 剩 餘 的 強 度 已 不 能 再 支 撐 升 降 機 機 廂 及 乘 客 的 重 量 連 同 升 降 機 到 達 1 樓 時 所 產 生 的 動 態 負 荷, 以 致 纜 索 在 瞬 間 相 繼 斷 裂 限 速 器 及 安 全 鉗 6.18 當 升 降 機 的 速 度 高 於 某 個 限 度 時, 限 速 器 及 安 全 鉗 便 會 按 設 計 發 揮 作 用, 安 全 鉗 會 被 啟 動, 將 升 降 機 機 廂 穩 住 在 導 軌 上, 並 在 導 軌 表 面 留 下 夾 痕 但 在 仔 細 檢 驗 導 軌 後, 發 現 導 軌 上 並 沒 有 任 何 夾 痕 有 關 結 果 顯 示, 在 事 故 發 生 時 安 全 鉗 沒 有 被 啟 動 6.19 以 下 是 可 能 引 致 安 全 鉗 沒 有 發 揮 作 用 的 成 因 : (a) 升 降 機 的 下 墜 速 度 未 達 到 限 速 器 和 安 全 鉗 的 設 計 啟 動 速 度 ; 或 (b) 即 使 升 降 機 的 下 墜 速 度 已 達 啟 動 速 度, 限 速 器 及 / 或 安 全 鉗 也 沒 有 發 揮 作 用 機 廂 的 下 墜 速 度 6.20 懸 吊 纜 索 斷 裂 和 安 全 鉗 沒 有 啟 動, 令 機 廂 下 墜 至 井 道 底 坑 圖 7 顯 示 機 廂 支 架 底 部 ( 底 架 ) 在 事 故 後 的 情 況 底 架 變 形 是 因 為 其 與 井 道 底 坑 的 彈 簧 緩 衝 器 撞 擊 所 致 撞 擊 速 度 的 估 算 6.21 我 們 就 機 廂 下 墜 時 的 撞 擊 速 度 進 行 了 分 析 有 關 分 析 顯 示, 載 有 7 名 乘 客 的 機 廂 會 以 高 於 每 秒 2.7 米 的 速 度 撞 向 彈 簧 緩 衝 器, 這 個 速 度 大 大 高 於 升 降 機 限 速 器 的 啟 動 速 度 ( 每 秒 1.4 米 ), 表 示 限 速 器 在 機 廂 接 觸 緩 衝 器 前 應 已 被 啟 動 12

圖 7: 已 變 形 的 機 廂 底 架 外 觀 限 速 器 測 試 6.22 在 2013 年 3 月 2 日 事 故 發 生 後 立 即 進 行 的 實 地 調 查 中, 我 們 發 現 限 速 器 的 電 器 掣 已 被 啟 動, 限 速 器 的 棘 爪 亦 已 打 開, 並 接 近 棘 輪 兩 齒 之 間 的 凹 處, 但 並 非 處 於 完 全 嚙 合 的 位 置 這 表 示 限 速 器 已 達 到 它 的 啓 動 速 度 圖 11 顯 示 棘 爪 如 何 運 作 電 掣 棘 爪 棘 爪 限 速 器 纜 轆 棘 輪 圖 8.. 升 降 機 的 限 速 器 左 邊 的 照 片 顯 示 限 速 器 的 棘 爪 已 被 打 開, 並 接 近 棘 輪 兩 齒 之 間 的 凹 處 6.23 我 們 進 行 了 另 一 項 測 試, 目 的 是 為 了 查 證 限 速 器 的 啓 動 速 度 設 定 是 否 正 確 進 行 測 試 的 方 法 是 在 保 險 纜 脫 離 限 速 器 纜 轆 時, 利 用 變 速 器 驅 動 限 速 器 纜 轆 ( 見 圖 9) 測 試 結 果 顯 示 啓 動 速 度 ( 電 氣 啓 動 速 度 是 每 秒 1.3 米 而 機 械 啓 動 速 度 是 每 秒 1.4 米 ) 與 限 速 器 資 料 牌 上 顯 示 的 速 度 相 符, 並 且 符 合 由 機 電 署 發 出 的 升 降 機 及 自 動 梯 設 計 及 構 造 實 務 守 則 訂 明 的 規 定 13

轉 速 計 變 速 器 限 速 器 纜 轆 圖 9: 限 速 器 啟 動 速 度 測 試 安 排 - 利 用 變 速 器 驅 動 限 速 器 纜 轆 6.24 雖 然 限 速 器 的 啓 動 速 度 設 定 正 確, 我 們 觀 察 到 保 險 纜 與 限 速 器 的 制 動 蹄 之 間 有 空 隙, 表 示 限 速 器 的 制 動 蹄 在 事 故 中 沒 有 緊 扣 保 險 纜 ( 見 圖 10) 保 險 纜 空 隙 制 動 蹄 圖 10.. 限 速 器 的 制 動 蹄 與 保 險 纜 之 間 的 空 隙, 顯 示 限 速 器 的 制 動 蹄 在 事 故 中 沒 有 緊 扣 保 險 纜 6.25 我 們 在 6.22 段 中 曾 提 到, 限 速 器 的 棘 爪 在 事 故 發 生 時 已 被 打 開, 並 接 近 棘 輪 兩 齒 之 間 的 凹 處, 但 並 非 處 於 完 全 嚙 合 的 位 置 因 為 棘 爪 沒 法 與 棘 輪 嚙 合, 未 能 啟 動 安 全 鉗 棘 爪 6.26 限 速 器 的 棘 爪 裝 有 彈 簧, 以 確 保 當 碰 鎖 打 開 時 棘 爪 能 與 棘 輪 嚙 合 圖 11 顯 示 棘 爪 和 棘 輪 的 操 作 我 們 發 現 棘 爪 的 張 力 彈 簧 與 棘 爪 連 接 不 當, 而 彈 簧 的 連 接 端 亦 已 變 形 ( 見 圖 12) 14

棘 輪 棘 爪 ( 見 圖 8) 轉 軸 ( 見 圖 13) 碰 鎖 彈 簧 ( 見 圖 12) 在 棘 爪 上 供 彈 簧 連 接 的 孔 棘 爪 與 棘 輪 嚙 合 彈 簧 與 棘 爪 的 正 確 連 接 方 法 彈 簧 與 棘 爪 連 接 不 當 碰 鎖 打 開 圖 11.. 上 述 兩 圖 顯 示 限 速 器 棘 爪 和 棘 輪 的 操 作 下 圖 顯 示 當 碰 鎖 打 開 後, 棘 爪 與 棘 輪 嚙 合 的 情 況 15

變 形 位 置 彈 簧 圖 12.. 照 片 顯 示 彈 簧 的 尾 端 已 變 形 6.27 我 們 拆 開 棘 爪 的 轉 軸 ( 樞 軸 接 頭 ) 進 行 檢 驗, 發 現 轉 軸 表 面 有 銹 蝕 ( 見 圖 13) 銹 蝕 會 令 轉 軸 的 摩 擦 力 增 加, 削 弱 限 速 器 棘 爪 的 反 應 靈 敏 度 棘 爪 圖 13.. 限 速 器 棘 爪 的 轉 軸 銹 蝕 安 全 系 統 失 靈 的 可 能 成 因 6.28 根 據 第 6.22 段 所 述 的 觀 察 所 得, 在 事 故 發 生 時, 限 速 器 棘 爪 的 碰 鎖 雖 然 已 在 限 速 器 達 到 機 械 啓 動 速 度 時 打 開, 但 棘 爪 卻 未 能 完 全 與 棘 輪 嚙 合 張 力 彈 簧 連 接 不 當, 以 及 棘 爪 轉 軸 表 面 的 銹 蝕, 可 能 是 導 致 不 能 完 全 嚙 合 的 原 因 棘 輪 因 而 無 法 令 限 速 器 的 制 動 蹄 緊 扣 保 險 纜, 因 此 沒 有 啟 動 安 全 鉗 16

7. 結 論 根 據 調 查 結 果 而 得 出 的 結 論 如 下.. 7.1 當 肇 事 升 降 機 載 着 7 名 乘 客 由 地 面 層 升 至 1 樓 時, 全 部 4 條 懸 吊 纜 索 在 瞬 間 相 繼 斷 裂 升 降 機 機 廂 繼 而 下 墜, 雖 然 下 墜 速 度 超 逾 限 速 器 的 啟 動 速 度, 但 安 全 鉗 並 沒 有 被 啟 動 以 制 停 升 降 機 或 令 升 降 機 減 速 7.2 懸 吊 纜 索 斷 裂 的 主 要 原 因 是 磨 損, 因 為 在 一 段 相 當 長 的 時 間 內 嚴 重 缺 乏 足 夠 潤 滑, 令 懸 吊 纜 索 在 事 故 發 生 前 已 存 在 過 度 損 蝕 及 出 現 銹 粉, 大 幅 削 弱 了 纜 索 的 強 度, 最 終 導 致 懸 吊 纜 索 在 事 故 中 全 部 斷 裂 7.3 限 速 器 未 能 啟 動 安 全 鉗 以 把 升 降 機 制 停 在 導 軌 上 在 事 故 發 生 時, 雖 然 已 達 到 啟 動 速 度, 但 限 速 器 的 棘 爪 卻 沒 有 與 棘 輪 嚙 合, 以 致 未 能 啟 動 升 降 機 的 安 全 鉗 棘 爪 的 張 力 彈 簧 連 接 不 當 以 及 棘 爪 轉 軸 銹 蝕, 可 能 是 導 致 限 速 器 的 棘 爪 與 棘 輪 未 能 成 功 地 嚙 合 的 原 因 8. 加 强 升 降 機 安 全 的 規 管 措 施 8.1 在 事 故 發 生 後, 機 電 署 已 採 取 即 時 行 動, 在 3 天 內 巡 查 所 有 由 信 科 保 養 的 升 降 機, 以 確 其 安 全 運 作 8.2 機 電 署 署 長 作 為 升 降 機 及 自 動 梯 條 例 下 的 註 冊 主 任, 信 納 信 科 作 為 保 養 該 升 降 機 的 註 冊 承 辦 商, 沒 有 妥 善 和 安 全 地 進 行 升 降 機 工 程, 因 而 行 使 權 力 暫 時 吊 銷 其 註 冊 六 個 月, 並 於 五 月 一 日 開 始 生 效 8.3 機 電 署 已 提 醒 所 有 註 冊 升 降 機 承 辦 商 在 進 行 升 降 機 保 養 工 作 時, 嚴 格 遵 從 實 務 守 則 中 的 要 求 此 外, 對 於 在 承 辦 商 表 現 評 級 制 度 中 獲 評 分 相 對 較 低 的 承 辦 商, 機 電 署 亦 已 加 強 巡 查 它 們 保 養 的 升 降 機 8.4 綜 合 上 述 調 查 結 果, 機 電 署 已 加 強 監 管 註 冊 升 降 機 承 辦 商, 包 括 : i. 對 於 在 承 辦 商 表 現 評 級 制 度 中 獲 評 分 相 對 較 低 的 承 辦 商, 機 電 署 會 加 強 巡 查 其 保 養 的 升 降 機, 並 增 加 對 其 審 查 探 訪 的 次 數 ii. 由 於 懸 吊 纜 索 是 升 降 機 的 重 要 部 件, 機 電 署 會 要 求 註 冊 承 辦 商 / 工 程 師 於 升 降 機 年 檢 後 提 交 纜 索 檢 驗 的 詳 細 報 告 iii. 另 一 方 面, 機 電 署 會 審 慎 檢 視 承 辦 商 表 現 評 級 制 度, 並 作 出 合 理 調 整, 以 反 映 註 冊 承 辦 商 的 表 現 17

8.5 為 了 令 負 責 人 更 了 解 自 己 在 升 降 機 及 自 動 梯 條 例 下 的 責 任 和 職 責, 機 電 署 會 加 強 宣 傳 和 公 眾 教 育, 通 過 為 負 責 人 舉 辦 更 多 研 討 會, 以 提 升 他 們 對 升 降 機 的 日 常 管 理, 以 及 與 註 冊 升 降 機 承 辦 商 簽 訂 保 養 合 約 方 面 的 知 識 18

附 錄 I 進 行 調 查 時 所 審 閱 的 文 件 一 覽 表 1. 更 換 5 號 升 降 機 ( 肇 事 升 降 機 ) 吊 纜 的 提 貨 單 和 報 價 單, 日 期 為 2010 年 9 月 8 日, 由 信 科 向 升 降 機 擁 有 人 發 出 2. 信 科 在 2012 年 3 月 至 2013 年 2 月 期 間 就 英 皇 道 480 號 的 5 號 6 號 7 號 升 降 機 發 出 的 定 期 保 養 報 告 書 3. 存 放 於 機 房 的 5 號 升 降 機 電 路 圖 4. 5 號 6 號 7 號 升 降 機 的 工 作 日 誌 5. 註 冊 升 降 機 工 程 師 於 2012 年 11 月 21 日 就 5 號 升 降 機 進 行 定 期 檢 驗 而 發 出 的 安 全 證 書 6. 信 科 於 2012 年 11 月 21 日 就 5 號 升 降 機 進 行 定 期 檢 驗 的 升 降 機 試 驗 記 錄 7. 信 科 的 升 降 機 定 期 保 養 項 目 表 ( 標 準 表 格 ) 8. 信 科 代 表 升 降 機 負 責 人 呈 交 的 日 期 為 2013 年 3 月 4 日 的 升 降 機 事 故 通 知 書 - 表 格 LE27 9. 信 科 呈 交 的 調 查 報 告 10. 信 科 的 員 工 / 工 程 人 員 訓 練 記 錄 表 11. 由 信 科 發 出, 日 期 為 2007 年 10 月 11 日 的 安 全 手 冊 12. 由 信 科 發 出, 文 件 編 號 V2-13 的 工 作 指 令 - 升 降 機 定 期 安 全 測 試 事 項 13. 5 號 升 降 機 生 產 商 的 代 理 所 提 供 的 技 術 資 料 生 產 商 的 維 修 手 冊 / 保 養 工 作 編 程 表 14. 5 號 升 降 機 懸 吊 纜 索 的 生 產 商 證 明 書 19

附 錄 II 升 降 機 的 基 本 結 構 升 降 機 的 基 本 結 構 包 括 一 條 垂 直 的 井 道, 而 機 廂 則 放 置 在 井 道 內 井 道 裡 面 裝 有 導 軌, 限 制 機 廂 按 調 控 向 上 和 向 下 移 動 機 廂 由 多 條 鋼 纜 ( 懸 吊 纜 索 ) 吊 動 這 些 鋼 纜 由 機 房 內 的 曳 引 機 驅 動, 而 機 房 則 通 常 位 於 天 台 懸 吊 纜 索 的 一 端 連 接 機 廂 頂 部, 而 另 一 端 則 連 接 對 重 鉈 以 作 平 衡 對 重 鉈 的 重 量 一 般 定 為 機 廂 重 量 再 加 上 45% 至 50% 的 負 載 重 量 當 機 廂 移 動 時, 對 重 鉈 會 向 相 反 方 向 移 動 曳 引 機 裝 有 纜 轆, 而 懸 吊 纜 索 則 放 置 在 纜 轆 上 懸 吊 纜 索 與 纜 坑 接 觸, 由 接 觸 面 之 間 產 生 的 摩 擦 力 驅 動 懸 吊 纜 索 及 纜 轆 在 升 降 機 運 作 時 會 有 損 耗, 因 此 需 要 定 期 檢 查 及 更 換, 以 避 免 纜 索 出 現 滑 動 或 斷 裂 的 情 況 懸 吊 纜 索 的 拉 力 級 別 必 須 符 合 ISO 4344 或 其 他 相 關 國 際 標 準 的 規 定 懸 吊 纜 索 的 安 全 系 數 ( 最 低 破 斷 載 荷 與 纜 索 所 承 受 的 最 高 拉 力 之 間 的 比 率 ) 至 少 必 須 為 12 雖 然 具 有 高 的 安 全 系 數, 但 懸 吊 纜 索 必 須 在 斷 裂 前 更 換, 以 使 升 降 機 保 持 於 安 全 操 作 狀 態 當 懸 吊 纜 索 的 磨 損 程 度 已 令 纜 索 直 徑 減 少 一 成 以 上, 或 已 有 過 多 鋼 絲 斷 裂, 便 應 立 即 更 換 曳 引 機 的 作 用 在 於 驅 動 纜 轆 以 使 其 轉 動, 令 升 降 機 機 廂 向 上 或 向 下 移 動 曳 引 式 升 降 機 設 有 多 個 安 全 裝 置, 以 便 一 旦 設 備 發 生 故 障 時 可 穩 住 機 廂, 令 機 廂 停 留 在 安 全 位 置 基 本 安 全 部 件 包 括 : 機 房 內 的 限 速 器 機 廂 的 安 全 鉗 和 對 重 鉈 ( 如 適 用 ), 以 及 井 道 底 的 緩 衝 器 如 出 現 懸 吊 纜 索 斷 裂 這 種 極 少 機 會 發 生 的 情 況, 令 升 降 機 機 廂 的 行 進 速 度 超 過 設 計 速 度, 限 速 器 便 會 啟 動, 驅 使 安 全 鉗 夾 緊 導 軌, 把 機 廂 或 對 重 鉈 制 停 並 停 留 在 安 全 位 置 在 井 道 底 安 裝 的 緩 衝 器, 可 作 為 緩 減 機 廂 最 終 下 降 速 度 的 最 後 方 法 以 下 段 落 是 上 述 安 全 部 件 的 詳 情 20

升 降 機 的 主 要 部 件 1 懸 吊 纜 索 圖 A 所 示 的 懸 吊 纜 索 典 型 結 構, 與 事 涉 升 降 機 纜 索 的 結 構 相 類 似 纜 索 由 纜 股 繞 着 浸 透 了 潤 滑 油 的 中 央 索 心 ( 纜 芯 ) 絞 繞 而 成 每 條 纜 股 則 由 鋼 絲 絞 繞 而 成 圖 B 為 懸 吊 纜 索 的 截 面 圖 鋼 絲 之 間 和 纜 股 之 間 的 相 對 滑 動, 令 懸 吊 纜 索 能 夠 彎 曲 繞 過 纜 轆 / 滑 輪 21

鋼 纜 鋼 絲 纜 股 纜 芯 圖 A: 懸 吊 纜 索 的 典 型 結 構 核 心 鋼 絲 股 坑 內 部 鋼 絲 外 部 鋼 絲 纜 芯 纜 股 鋼 絲 纜 索 外 面 圖 B: 纜 索 截 面 圖 22

懸 吊 纜 索 的 鋼 絲 之 間 纜 股 之 間, 以 及 懸 吊 纜 索 與 纜 轆 / 滑 輪 之 間 的 相 對 移 動, 會 對 懸 吊 纜 索 以 及 滑 輪 / 纜 轆 造 成 磨 耗 磨 耗 會 令 纜 索 的 直 徑 減 少 鋼 絲 表 面 的 微 粒 會 被 磨 走, 這 些 微 粒 的 化 學 反 應 十 分 活 躍, 接 觸 到 氧 氣 時 很 容 易 轉 化 為 氧 化 鐵 氧 化 鐵 的 粒 子 極 為 微 小, 色 紅 如 胭 脂, 稱 為 銹 粉 適 當 補 給 潤 滑 油, 可 將 懸 吊 纜 索 的 磨 耗 盡 量 減 少 由 於 纜 芯 內 的 潤 滑 油 會 在 纜 索 操 作 時 流 失, 因 此 有 需 要 為 纜 索 維 持 補 給 潤 滑 油 纜 索 繞 過 滑 輪 / 纜 轆 時 會 彎 曲, 這 時 纜 芯 的 潤 滑 油 會 被 擠 壓 出 來, 而 當 纜 索 繞 過 滑 輪 後 伸 直 時, 毛 細 作 用 會 令 潤 滑 油 返 回 纜 芯 部 分 潤 滑 油 會 在 這 個 過 程 中 流 失 當 纜 芯 油 脂 偏 低 或 油 脂 已 完 全 流 失, 金 屬 相 互 接 觸 的 部 分 便 會 磨 耗 得 較 快, 形 成 較 多 紅 色 銹 粉 進 行 日 常 保 養 時 如 發 現 銹 粉, 便 應 採 取 措 施 以 防 止 纜 索 在 操 作 期 間 斷 裂 2 限 速 器 限 速 器 主 要 由 兩 個 滑 輪 組 成, 兩 個 滑 輪 由 井 道 內 的 一 條 小 纜 索 連 接 起 來 纜 索 兩 端 則 連 接 至 機 廂 下 面 的 安 全 鉗 當 機 廂 的 下 行 速 度 達 至 預 定 值 ( 啟 動 速 度 ), 限 速 器 會 被 啟 動, 截 斷 驅 動 器 的 電 力 供 應, 並 啟 動 安 全 鉗, 制 止 機 廂 進 一 步 超 速 或 下 墜 圖 C 為 升 降 機 限 速 器 系 統 的 典 型 設 計 安 排 限 速 器 位 於 升 降 機 機 房 內, 包 括 一 條 保 險 纜, 繞 經 限 速 器 纜 轆, 下 行 至 井 道 底 坑 的 張 緊 滑 輪, 然 後 返 回 限 速 器 纜 轆 系 統 由 機 廂 驅 動, 圖 C 第 點 為 保 險 纜 與 機 廂 連 繫 的 位 置 圖 D 為 事 涉 限 速 器 的 構 造 圖 限 速 器 有 兩 個 樞 軸 離 心 錘 (1), 由 一 支 連 接 杆 (2) 連 接 起 來 以 確 保 同 時 轉 動, 並 由 螺 旋 彈 簧 (3) 固 定 位 置 限 速 器 纜 轆 (4) 是 垂 直 轉 動 的 當 機 廂 速 度 到 達 電 氣 啟 動 速 度 時, 離 心 錘 會 因 離 心 力 而 外 移, 啓 動 電 掣 (5) 截 斷 升 降 機 發 動 機 的 電 力 供 應 如 機 廂 繼 續 加 速 行 進, 並 到 達 機 械 啟 動 速 度 時, 離 心 錘 會 再 向 外 移, 啓 動 碰 鎖 裝 置 有 關 裝 置 的 作 用, 是 把 裝 有 彈 簧 的 棘 爪 (6) 與 棘 輪 (7) 分 開, 而 在 正 常 操 作 情 況 下, 棘 輪 是 靜 止 不 動, 不 會 跟 隨 限 速 器 纜 轆 轉 動 的 在 碰 鎖 裝 置 啓 動 後, 限 速 器 的 棘 爪 會 打 開, 而 張 力 彈 簧 會 令 棘 爪 降 下 限 速 器 纜 轆 在 纜 索 曳 引 驅 動 下 繼 續 轉 動, 令 棘 爪 與 棘 輪 完 全 嚙 合 與 棘 輪 連 接 的 拉 杆 (8) 跟 着 會 被 拉 動, 令 限 速 器 的 制 動 蹄 (9) 夾 緊 保 險 纜 23

限 速 器 纜 轆 保 險 纜 連 繫 點 安 全 鉗 的 操 作 桿 機 廂 安 全 鉗 張 力 滑 輪 圖 C: 升 降 機 限 速 器 系 統 的 典 型 設 計 安 排 1: 離 心 錘 2: 連 接 杆 10 3: 離 心 錘 的 彈 簧 4: 限 速 器 纜 轆 5: 電 掣 6: 棘 爪 7: 棘 輪 8: 拉 杆 9: 制 動 蹄 ( 摩 擦 墊 ) 10: 棘 爪 彈 簧 圖 D: 升 降 機 限 速 器 繪 圖 24

3 安 全 鉗 圖 E 為 升 降 機 機 廂 支 架 的 典 型 設 計 安 排 一 對 安 全 鉗 (9) 是 安 裝 在 支 架 底 部 當 保 險 纜 (1) 被 限 速 器 的 制 動 蹄 抓 住 時, 升 降 機 機 廂 如 再 向 下 移 動, 便 會 令 樞 軸 接 頭 (3) 上 的 槓 杆 臂 (2) 轉 動, 從 而 促 動 安 全 鉗 的 操 作 機 件, 以 抓 住 導 軌 連 接 杆 (10) 可 確 保 一 對 安 全 鉗 同 時 操 作 事 涉 升 降 機 的 安 全 鉗 系 統 在 設 計 上 與 圖 E 所 示 的 有 些 微 分 別, 其 槓 杆 臂 和 連 接 杆 是 安 裝 在 支 架 底 部 的 圖 F 為 事 涉 升 降 機 的 底 架 和 安 全 鉗 結 構 圖 圖 G 所 示 的 安 全 鉗 設 計 圖, 與 事 涉 的 安 全 鉗 相 類 似 其 組 件 包 含 兩 個 楔 形 楔 塊 (1), 這 兩 個 楔 塊 由 裝 置 於 罩 殼 (3) 內 的 金 屬 滾 輪 (2) 移 動, 並 沿 夾 緊 爪 (4) 的 軌 道 運 行 安 全 鉗 被 限 速 器 啟 動 時, 楔 塊 會 升 起 並 與 導 軌 接 觸 楔 塊 對 導 軌 所 起 的 楔 入 作 用 會 阻 止 升 降 機 機 廂 進 一 步 向 下 移 動 1: 保 險 纜 2: 槓 杆 臂 3: 樞 軸 接 頭 4: 操 作 杆 9: 安 全 鉗 10: 連 接 杆 圖 E: 機 廂 架 的 典 型 設 計 安 排 25

安 全 鉗 保 險 纜 圖 F:5 號 升 降 機 的 底 架 和 安 全 鉗 繪 圖 楔 塊 在 安 全 鉗 啓 動 後 的 移 動 方 向 導 軌 軸 1: 楔 塊 2: 金 屬 滾 輪 3: 滾 輪 罩 殼 4: 夾 緊 爪 5: 螺 絲 組 件 6: 螺 旋 彈 簧 圖 G: 安 全 鉗 的 設 計 26

4 緩 衝 器 升 降 機 必 須 在 行 程 的 下 限 位 置, 為 機 廂 及 對 重 鉈 設 置 緩 衝 器, 作 為 最 終 緊 急 裝 置 當 機 廂 / 對 重 鉈 超 速 下 降, 但 速 度 低 於 安 全 鉗 的 啟 動 速 度 時, 其 撞 擊 力 會 被 緩 衝 器 所 吸 收 為 肇 事 升 降 機 機 廂 及 對 重 鉈 而 設 的 圓 形 螺 旋 彈 簧 緩 衝 器 是 裝 設 於 井 道 底 坑 內 這 種 緩 衝 器 名 為 蓄 能 式 緩 衝 器, 可 用 於 額 定 速 度 不 超 逾 每 秒 1 米 的 升 降 機 至 於 額 定 速 度 高 於 每 秒 1 米 的 升 降 機, 則 必 須 使 用 耗 能 式 緩 衝 器 ( 油 壓 緩 衝 器 ) 圖 H 為 升 降 機 所 使 用 的 彈 簧 緩 衝 器 圖 H.. 升 降 機 的 彈 簧 緩 衝 器 27