申 請 更 改 卡 拉 OK 場 所 名 稱 APPLICATION FOR CHANGE OF NAME OF KARAOKE ESTABLISHMENT ( 填 寫 申 請 書 前 請 參 閱 附 連 的 申 請 人 須 知 ) (Please read the Notice to Applicant attached before completing your application form) 致 : 分 區 辦 事 處 秘 書 To : District Secretary 本 人 欲 就 下 述 處 所 申 請 更 改 卡 拉 OK 場 所 名 稱 I intend to apply for the change of name of the karaoke establishment in respect of the premises mentioned below. ( 倘 以 公 司 或 合 夥 名 義 提 出 申 請, 請 於 乙 段 或 丙 段 提 供 所 需 的 補 充 資 料 ) (If application is made in the name of a corporation or partnership, please provide additional information required in Section B or C below where appropriate.) ( 甲 ) 申 請 資 料 (A) Particulars of Application (1) 持 證 人 姓 名 :( 中 文 ) ( 英 文 ) ( 先 生 / 女 士 *) Name of Grantee (Chinese) (English) (Mr./Ms*) (2) 香 港 身 分 證 / 護 照 * 號 碼 : Hong Kong Identity Card/Passport* No. (3) 住 址 : Residential Address (4) 電 話 號 碼 : 傳 真 號 碼 : Tel. No. Fax No. (5) 現 行 卡 拉 OK 場 所 名 稱 ( 中 文 ): Existing Name of the Karaoke Establishment (Chinese) ( 英 文 ): (English) (6) 建 議 卡 拉 OK 場 所 名 稱 ( 中 文 ): Proposed Name of the Karaoke Establishment (Chinese) ( 英 文 ): (English) (7) 現 時 有 效 許 可 證 號 碼 : Current Valid Permit No. 1
(8) 卡 拉 OK 場 所 地 址 : Address of the Karaoke Establishment 室 / 鋪 樓 座 Flat/Rm/Shop Floor Block 大 廈 Building 屋 邨 / 鄉 村 Estate/Village 街 道 名 稱 及 號 碼 No. and Name of Road/Street 如 涉 及 多 於 一 條 街 道, 請 詳 述 (if more than one road/street is involved, please specify) 分 區 Sub-District 地 區 District 地 段 號 碼 ( 如 適 用 ) 香 港 九 龍 新 界 離 島 Lot Number (if any) HK Kln NT Islands (9) 卡 拉 OK 場 所 電 話 號 碼 : 卡 拉 OK 場 所 傳 真 號 碼 : Tel. No. of the Karaoke Establishment Fax No. of the Karaoke Establishment (10) 本 人 以 中 文 / 英 文 * 為 日 後 的 通 訊 語 言 I would use Chinese/English* for my future correspondence. 2
( 乙 ) 公 司 的 獲 授 權 代 表 資 料 (B) Particulars of the Authorised Representative of the Corporation (1) 獲 授 權 代 表 姓 名 :( 中 文 ) ( 英 文 ) ( 先 生 / 女 士 *) Name of the Authorised Representative (Chinese) (English) (Mr./Ms.*) (2) 香 港 身 分 證 / 護 照 * 號 碼 : Hong Kong Identity Card/Passport* No. (3) 獲 授 權 代 表 在 公 司 擔 任 的 職 位 : Position of the Authorised Representative in the Corporation (4) 住 址 : Residential Address (5) 電 話 號 碼 : 傳 真 號 碼 : Tel. No. Fax No. ( 丙 ) 合 夥 的 獲 授 權 代 表 資 料 (C) Particulars of the Authorised Representative of the Partnership (1) 獲 授 權 代 表 姓 名 :( 中 文 ) ( 英 文 ) ( 先 生 / 女 士 *) Name of the Authorised Representative (Chinese) (English) (Mr./Ms.*) (2) 香 港 身 分 證 / 護 照 * 號 碼 : Hong Kong Identity Card/Passport* No. (3) 獲 授 權 代 表 在 合 夥 擔 任 的 職 位 : Position of the Authorised Representative in the Partnership (4) 住 址 : Residential Address (5) 電 話 號 碼 : 傳 真 號 碼 : Tel. No. Fax No. 持 證 人 簽 署 Signature of Grantee 獲 授 權 代 表 簽 署 Signature of Authorised Representative ( 代 表 申 請 公 司 / 合 夥 *) (for and on behalf of the applying corporation/partnership*) 日 期 ( 日 / 月 / 年 ) 公 司 印 章 ( 只 限 申 請 公 司 ) Date (dd/mm/yyyy) Company Chop (for applying corporation only) 3
警 告 WARNING 根 據 卡 拉 OK 場 所 條 例 ( 第 573 章 ) 的 規 定, 任 何 人 知 道 或 理 應 知 道 陳 述 ( 不 論 是 口 頭 陳 述 或 書 面 陳 述 ) 或 資 料 在 要 項 上 失 實, 但 仍 在 本 申 請 的 過 程 中, 或 在 與 本 申 請 有 關 連 的 情 況 下, 作 出 或 提 交 該 等 在 要 項 上 失 實 的 陳 述 或 資 料, 即 屬 違 法, 如 屬 首 次 定 罪, 可 被 判 罰 款 50,000 元 及 監 禁 6 個 月 Any person who in or in connection with this application makes any statement or furnishes any information (whether such statement be oral or written), which is false in any material particular and which he knows or reasonably ought to know is false in any such particular commits an offence and is liable on first conviction to a fine of $50,000 and to imprisonment for 6 months under the Karaoke Establishments Ordinance (Cap. 573) * 請 刪 去 不 適 用 者 Please delete where appropriate. 請 在 適 當 的 方 格 內 填 上 號 Please tick the appropriate box(es). 4
申 請 人 須 知 NOTICE TO APPLICANT 1. 卡 拉 OK 場 所 條 例 ( 第 17(1)(c)) 條 規 定, 任 何 人 以 許 可 證 所 示 明 的 卡 拉 OK 場 所 名 稱 以 外 的 名 稱 經 營 料 理 管 理 或 以 其 他 方 式 控 制 該 場 所, 即 屬 犯 罪 Section 17(1)(c) of the Karaoke Establishments Ordinance (Cap. 573) provides that any person who operates, keeps, manages or otherwise has control of a karaoke establishment under any name other than the name of the karaoke establishment indicated in the permit commits an offence. 2. 持 證 人 如 欲 把 其 卡 拉 OK 場 所 名 稱 由 許 可 證 所 示 明 的 名 稱 更 改 為 其 他 名 稱, 須 向 食 物 環 境 衞 生 署 有 關 的 分 區 辦 事 處 秘 書 申 請 把 新 名 稱 簽 註 在 許 可 證 上 Grantees have to apply to the District Secretary concerned of the Food and Environmental Hygiene Department for endorsement of a change of name in the permit if they intend to change the name of their karaoke establishment from the one indicated in the permit to other name. 3. 由 收 到 卡 拉 OK 場 所 更 改 名 稱 申 請 到 原 則 上 予 以 批 准, 一 般 需 時 14 天 The time for granting an approval-in-principle for change of name of a karaoke establishment will be 14 days from the date of receipt of such an application under normal circumstances. 4. 有 關 的 分 區 辦 事 處 秘 書 會 安 排 約 見 持 證 人, 以 便 把 卡 拉 OK 場 所 的 新 名 稱 簽 註 在 許 可 證 上, 但 持 證 人 須 遞 交 下 列 文 件 : District Secretary concerned will arrange an appointment with the grantee for endorsing the new name of the karaoke establishment onto the permit provided that the grantee can submit the following documents : (i) 可 以 看 到 卡 拉 OK 場 所 新 名 稱 的 相 片, 例 如 場 所 的 招 牌 ; 以 及 a photo showing the shop signs, etc. of the karaoke establishment with the new name; and (ii) 由 公 司 註 冊 處 處 長 證 實 的 商 業 登 記 認 證 副 本, 並 列 有 卡 拉 OK 場 所 的 新 名 稱 a certified true copy of Business Registration Certificate showing the new name of the karaoke establishment. 5. 申 請 人 亦 可 在 政 府 表 格 網 頁 :www.info.gov.hk/forms/chinese/main.htm 以 電 子 形 式 提 交 申 請, 並 須 一 併 以 電 子 形 式 提 交 有 關 文 件 Applicant may also submit electronic applications together with the relevant documents via Government Forms website : www.info.gov.hk/forms/english/main.htm. 5
1. 收 集 資 料 的 目 的 Purposes of Collection 關 於 申 請 更 改 卡 拉 OK 場 所 名 稱 所 填 報 的 個 人 資 料 Collection of Personal Data in Connection with Application for Change of Name of Karaoke Establishment ( 按 照 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 的 規 定 處 理 ) (In accordance with the Personal Data (Privacy) Ordinance) 目 的 說 明 Statement of Purpose 你 透 過 本 申 請 表 格 所 提 供 的 個 人 資 料, 會 供 食 物 環 境 衞 生 署 ( 食 環 署 ) 分 區 環 境 衞 生 辦 事 處 用 於 下 述 目 的 : The personal data provided by means of this form will be used by the District Environmental Hygiene Office of the Food and Environmental Hygiene Department (FEHD) for : (1) 處 理 向 食 環 署 牌 照 組 / 分 區 環 境 衞 生 辦 事 處 提 交 的 新 簽 發 / 轉 讓 / 續 發 卡 拉 OK 場 所 許 可 證 / 臨 時 卡 拉 OK 場 所 許 可 證 或 豁 免 申 請 卡 拉 OK 場 所 許 可 證 / 臨 時 卡 拉 OK 場 所 許 可 證 或 更 改 卡 拉 OK 場 所 名 稱 申 請 的 相 關 事 宜 ; 以 及 carrying out activities relating to the applications for the grant/transfer/renewal of Karaoke Establishment Permit/Provisional Karaoke Establishment Permit or the exemption to apply for a Karaoke Establishment Permit/Provisional Karaoke Establishment Permit or the change of name of a karaoke establishment made to the Licensing Section/District Environmental Hygiene Office of the FEHD; and (2) 方 便 食 環 署 職 員 及 其 他 政 府 部 門 的 職 員 與 你 之 間 的 聯 絡 facilitating communication among staff of the FEHD, other Government departments and yourself. 你 透 過 本 申 請 表 格 提 供 個 人 資 料, 純 屬 自 願 不 過, 如 你 不 提 供 充 分 的 資 料, 則 食 環 署 恐 怕 不 能 處 理 你 的 申 請 The provision of personal data by means of this form is voluntary. However, if you do not provide sufficient information, the FEHD may not be able to process your application. 2. 接 受 資 料 轉 介 人 的 類 別 Class of Transferees 食 環 署 可 能 會 向 其 他 政 府 部 門 及 機 構 披 露 你 透 過 本 申 請 表 格 所 提 供 的 資 料, 以 達 到 上 文 第 1 段 所 述 的 目 的 The personal data which you have provided by means of this form may be disclosed to other Government departments and agencies in pursuance of the purposes mentioned in paragraph 1 above. 3. 查 閱 個 人 資 料 Access to Personal Data 根 據 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 第 18 條 第 22 條 及 附 表 1 第 6 原 則 的 規 定, 你 有 權 要 求 查 閱 及 改 正 所 提 供 的 個 人 資 料 查 閱 的 權 利 包 括 有 權 索 取 本 申 請 表 格 所 提 供 的 個 人 資 料 的 複 本 一 份 食 環 署 應 查 閱 要 求 而 提 供 資 料 時, 可 能 徵 收 費 用 You have a right to request access to and correction of the personal data provided in accordance with Sections 18 and 22 and Principle 6 of Schedule 1 of the Personal Data (Privacy) Ordinance. Your right of access includes the right to obtain a copy of your personal data which you have provided by means of this form. A fee may be imposed for complying with a data access request. 6
4. 查 詢 Enquiries 如 對 本 申 請 表 格 收 集 的 個 人 資 料 有 任 何 查 詢, 包 括 查 閱 及 更 改 資 料 等, 可 向 下 列 人 士 提 出 : Enquiries concerning the personal data collected by means of this form, including the making of access and corrections, should be addressed to : 港 島 區 及 離 島 區 中 西 區 環 境 衞 生 辦 事 處 香 港 皇 后 大 道 中 345 號 上 環 市 政 大 廈 10 樓 電 話 號 碼 :2545 0506 傳 真 號 碼 :2851 7653 東 區 環 境 衞 生 辦 事 處 香 港 魚 涌 街 38 號 魚 涌 市 政 大 廈 3 樓 電 話 號 碼 :3103 7041 傳 真 號 碼 :2565 8203 南 區 環 境 衞 生 辦 事 處 香 港 香 港 仔 大 道 203 號 香 港 仔 市 政 大 廈 4 樓 電 話 號 碼 :2903 0411 傳 真 號 碼 :2873 1608 灣 仔 區 環 境 衞 生 辦 事 處 香 港 灣 仔 軒 尼 詩 道 225 號 駱 克 道 市 政 大 廈 7 樓 電 話 號 碼 :2879 5760 傳 真 號 碼 :2519 6884 離 島 區 環 境 衞 生 辦 事 處 香 港 中 環 統 一 碼 頭 道 38 號 海 港 政 府 大 樓 6 樓 電 話 號 碼 :2852 3215 傳 真 號 碼 :2545 2964 Hong Kong & Islands Central/Western District Environmental Hygiene Office 10/F, Sheung Wan Municipal Services Building, 345 Queen s Road Central, Hong Kong Tel. no.: 2545 0506 Fax no.: 2851 7653 Eastern District Environmental Hygiene Office 3/F, Quarry Bay Municipal Services Building, 38 Quarry Bay Street, Hong Kong Tel. no.: 3103 7041 Fax no.: 2565 8203 Southern District Environmental Hygiene Office 4/F, Aberdeen Municipal Services Building, 203 Aberdeen Main Road, Hong Kong Tel. no.: 2903 0411 Fax no.: 2873 1608 Wanchai District Environmental Hygiene Office 7/F, Lockhart Road Municipal Services Building, 225 Hennessy Road, Wanchai, Hong Kong Tel. no.: 2879 5760 Fax no.: 2519 6884 Islands District Environmental Hygiene Office 6/F, Harbour Building, 38 Pier Road, Central, Hong Kong Tel. no.: 2852 3215 Fax no.: 2545 2964 九 龍 區 九 龍 城 區 環 境 衞 生 辦 事 處 九 龍 馬 頭 圍 道 165 號 土 瓜 灣 政 府 合 署 3 樓 及 4 樓 電 話 號 碼 :2715 4608 傳 真 號 碼 :2761 0718 觀 塘 區 環 境 衞 生 辦 事 處 九 龍 觀 塘 瑞 和 街 9 號 瑞 和 街 市 政 大 廈 7 樓 電 話 號 碼 :3102 7373 傳 真 號 碼 :2343 6734 旺 角 區 環 境 衞 生 辦 事 處 九 龍 旺 角 花 園 街 123 號 A 花 園 街 市 政 大 廈 6 樓 及 7 樓 電 話 號 碼 :2749 3627 傳 真 號 碼 :2391 5572 深 水 埗 區 環 境 衞 生 辦 事 處 九 龍 深 水 埗 元 州 街 59-63 號 元 州 街 市 政 大 廈 8 樓 至 10 樓 電 話 號 碼 :2748 6943 傳 真 號 碼 :2748 6937 黃 大 仙 區 環 境 衞 生 辦 事 處 九 龍 黃 大 仙 彩 虹 道 121 號 大 成 街 街 市 大 樓 3 樓 電 話 號 碼 :2997 9005 傳 真 號 碼 :2351 5710 油 尖 區 環 境 衞 生 辦 事 處 九 龍 油 麻 地 寶 靈 街 17 號 官 涌 市 政 大 廈 3 樓 及 4 樓 電 話 號 碼 :2302 1301 傳 真 號 碼 :2735 5955 Kowloon Kowloon City District Environmental Hygiene Office 3/F & 4/F, To Kwa Wan Market and Government Offices, 165 Ma Tau Wai Road, Kowloon Tel. no.: 2715 4608 Fax no.: 2761 0718 Kwun Tong District Environmental Hygiene Office Level 7, Shui Wo Street Municipal Services Building, 9 Shui Wo Street, Kwun Tong, Kowloon Tel. no.: 3102 7373 Fax no.: 2343 6734 Mong Kok District Environmental Hygiene Office 6/F & 7/F, Fa Yuen Street Municipal Services Building, 123A Fa Yuen Street, Mong Kok, Kowloon Tel. no.: 2749 3627 Fax no.: 2391 5572 Sham Shui Po District Environmental Hygiene Office 8/F-10/F, Un Chau Street Municipal Services Building, 59-63 Un Chau Street, Sham Shui Po, Kowloon Tel. no.: 2748 6943 Fax no.: 2748 6937 Wong Tai Sin District Environmental Hygiene Office 3/F, Tai Shing Street Market Building, 121 Choi Hung Road, Wong Tai Sin, Kowloon Tel. no.: 2997 9005 Fax no.: 2351 5710 Yau Tsim District Environmental Hygiene Office 3/F & 4/F, Kwun Chung Municipal Services Building, 17 Bowring Street, Yau Ma Tei, Kowloon Tel. no.: 2302 1301 Fax no.: 2735 5955 7
新 界 區 沙 田 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 沙 田 鄉 事 會 路 138 號 新 城 市 中 央 廣 場 第 1 座 12 樓 1201-1207 室 及 1220-1221 室 電 話 號 碼 :2634 0136 傳 真 號 碼 :2634 0442 大 埔 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 大 埔 鄉 事 會 街 8 號 大 埔 綜 合 大 樓 3 樓 電 話 號 碼 :3183 9119 傳 真 號 碼 :2650 1171 北 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 上 水 智 昌 路 13 號 石 湖 墟 市 政 大 廈 4 樓 電 話 號 碼 :2679 2815 傳 真 號 碼 :2679 5695 西 貢 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 將 軍 澳 培 成 路 38 號 西 貢 將 軍 澳 政 府 綜 合 大 樓 8 樓 電 話 號 碼 :3740 5100 傳 真 號 碼 :2792 9937 葵 青 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 葵 涌 興 芳 路 166-174 號 葵 興 政 府 合 署 9 樓 電 話 號 碼 :2619 9482 傳 真 號 碼 :2480 4023 荃 灣 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 荃 灣 楊 屋 道 45 號 楊 屋 道 市 政 大 廈 3 樓 電 話 號 碼 :2212 9735 傳 真 號 碼 :2414 8809 屯 門 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 屯 門 屯 喜 路 1 號 屯 門 政 府 合 署 1 樓 及 3 樓 電 話 號 碼 :2451 3113 傳 真 號 碼 :2452 6559 元 朗 區 環 境 衞 生 辦 事 處 新 界 元 朗 橋 樂 坊 2 號 元 朗 政 府 合 署 2 樓 至 5 樓 電 話 號 碼 :2920 7605 傳 真 號 碼 :2477 5099 New Territories Sha Tin District Environmental Hygiene Office Unit 1201-1207, 1220-1221, 12/F, Tower 1, Grand Central Plaza, 138 Rural Committee Road, Sha Tin, New Territories Tel. no.: 2634 0136 Fax no.: 2634 0442 Tai Po District Environmental Hygiene Office 3/F, Tai Po Complex, 8 Heung Sze Wui Street, Tai Po, New Territories Tel. no.: 3183 9119 Fax no.: 2650 1171 North District Environmental Hygiene Office 4/F, Shek Wu Hui Municipal Services Building, 13 Chi Cheong Road, Sheung Shui, New Territories Tel. no.: 2679 2815 Fax no.: 2679 5695 Sai Kung District Environmental Hygiene Office 8/F, Sai Kung Tseung Kwan O Government Complex, 38 Pui Shing Road, Tseung Kwan O, New Territories Tel. no.: 3740 5100 Fax no.: 2792 9937 Kwai Tsing District Environmental Hygiene Office 9/F, Kwai Hing Government Offices Building, 166-174 Hing Fong Road, Kwai Chung, New Territories Tel. no.: 2619 9482 Fax no.: 2480 4023 Tsuen Wan District Environmental Hygiene Office 3/F, Yeung Uk Road Municipal Services Building, 45 Yeung Uk Road, Tsuen Wan, New Territories Tel. no.: 2212 9735 Fax no.: 2414 8809 Tuen Mun District Environmental Hygiene Office 1/F & 3/F, Tuen Mun Government Offices Building, 1 Tuen Hi Road, Tuen Mun, New Territories Tel. no.: 2451 3113 Fax no.: 2452 6559 Yuen Long District Environmental Hygiene Office 2/F-5/F, Yuen Long Government Offices, 2 Kiu Lok Square, Yuen Long, New Territories Tel. no.: 2920 7605 Fax no.: 2477 5099 8