肌 骨与关节系统 影像学 郭应坤四川大学华西第二医院
肌 骨与关节系统 常用影像学检查方法 正常影像学表现和异常变异 基本病变的影像表现 常见疾病的影像表现 不同影像学方法比较
常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤
骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 颅骨骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出
概述 : 大部分由间接外力所致 脊柱骨折 病史 : 高处坠落伤 撞伤或至上而下的冲击伤 影像学表现 : X 线平片 : 椎体压缩, 高度降低, 多呈楔形变 常无低密度骨折线, 多呈横行线状致密带 CT 扫描及三维重建 : 价值 : 骨折类型 附件有无骨折 椎管内有无骨折碎片及出血 脊髓及神经根有无损伤等 3D 显示骨折全貌及脊柱稳定性 骨折类型 : 程度及形态 单纯压缩性骨折 (compression fracture): 椎体变扁 爆裂性骨折 (burst fracture): 损伤重 - 粉碎骨折 - 稳定性差
脊柱骨折 第 12 胸椎压缩性骨折 腰椎椎体爆裂性骨折 : 低密度骨折线, 周围碎骨片影
脊柱骨折 第 1 腰椎压缩性骨折 第 1 2 腰椎爆裂性骨折 CT 二维及三维重建
脊柱骨折 影像表现 : MRI: 价值 : 观察脊椎骨折 椎间盘与韧带损伤及脊髓损伤 判断新鲜与陈旧骨折 急性与亚急性期 :T1WI 低信号,T2WI 高信号 随时间推移 (1 年 ± ):T2WI 信号强度逐渐降低 陈旧椎体骨折 : 信号与邻近正常椎体相似 椎间盘损伤 : 信号异常, 间盘脱出等 韧带损伤或断裂 : 信号及连续性的异常 脊髓损伤 : 脊膜囊与脊髓受压移位, 脊髓挫伤 出血或离断
脊柱骨折 第 5 颈椎椎体骨折脱位
骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 颅骨骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出
颅骨骨折 概论 : 暴力致颅骨结构改变, 连续性中断 约 15-20% 有颅脑损伤 以顶骨最多, 额骨 - 颞骨 - 枕骨 骨折形状 : 线形骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 儿童生长性骨折 影像学表现 : X 线平片 : 首选 正位 + 侧位, or + 切线位 判断骨折部位 骨折类型 CT 或 MRI: 颅内血肿 脑损伤
颅骨骨折 右顶骨线性骨折 左顶骨凹陷性骨折
骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 颅骨骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出
关节脱位 (dislocation of joint) 概述 ( 外伤性关节脱位 ): 多见于 : 关节活动度大 关节囊和周围韧带不坚强 结构不稳定的关节 临床 : 肿胀 疼痛 压痛 关节变形及功能障碍 常伴有 : 关节腔出血 关节囊及韧带撕裂 肌腱 神经 血管损伤 骨折 关节软骨骨折 分类 : 依据程度不同 全脱位 (dislocation) 半脱位 (subluxation) 影像学表现 : 肩关节 肘关节 髋关节 寰枢关节 ( 脱位 )
关节脱位 (dislocation of joint) 肩关节脱位 : 概述 : 活动度最大 关节盂较浅 关节囊 韧带松弛薄弱 完全性脱位较为常见 前脱位最常见 影像学表现 : 喙突下脱位 锁骨下脱位和盂下脱位 常伴肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂 肩关节半脱位 : 肱骨头向上方轻度移位 肱骨近端横行完全性骨折
关节脱位 (dislocation of joint) 肘关节脱位 X 线表现 : 后脱位 : 同时伴向内或向外移位 尺桡骨脱离关节面向内后方或外后方移位 侧方脱位 : 前脱位 : 直接暴力所致 常伴尺骨鹰嘴粉碎性骨折 折端同桡骨小头一起向前脱位 肘关节后脱位 : 肱桡连线中断
关节脱位 (dislocation of joint) 髋关节脱位 X 线表现 : 后脱位 : 正位片 : 股骨头脱出髋臼之外, 与髋臼上部重叠, 股骨颈缩短 侧位片 : 股骨头向后方移位 股骨头中心脱位 : 髋臼底粉碎性骨折, 髋臼窝分裂为上下两半, 股骨头嵌入两者之间 前脱位 : 正位片 : 股骨干外展呈水平位, 股骨头在髋臼下方, 与坐骨结节重叠 侧位片 : 股骨头向前下方移位, 常伴有髋臼前缘骨折 股骨头中心型脱位
关节脱位 (dislocation of joint) 寰枢关节脱位 : 过伸性损伤和过屈性损伤 X 线及 CT 表现 : 小关节间隙不对称 : 齿突与侧块 寰枢关节间隙增宽 侧位片 : 齿状突与前弓的距离增宽 成人 : >2mm 疑脱位 >2.5mm 肯定脱位 儿童 : >4mm 疑脱位 >4.5mm 肯定脱位 寰枢关节脱位
骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出
椎间盘膨出及脱出 概述 : 椎间盘病变分类 : 变性 膨出和脱出 椎间盘膨出 : 纤维环退变 松弛, 未断裂 椎间盘向周围均匀膨隆, 突于椎体轮廓之外 椎间盘脱出 : 病理基础 : 纤维环断裂, 髓核突出 临床 : 后纵韧带? 硬膜外腔, 压迫脊髓或神经根 Schmorl 结节 : 30~50 岁男性多见 活动度较大的部位 : 颈 4~ 颈 7, 腰 4~ 骶 1
影像学表现 : 椎间盘膨出及脱出 X 线平片 : 不能确诊 参考征象 : 椎间隙均匀狭窄或前窄后宽 椎体后缘骨质增生 骨桥或游离骨块 Schmorl 结节 : 局限性圆形或半圆形凹陷区, 边缘硬化 CT 表现 : 有很高的价值 椎间盘膨出 边缘均匀超出椎体骨质边缘, 后纵韧带受压后移 椎间孔及侧隐窝脂肪对称性弧形受压, 硬脊膜囊 蛛网膜下腔及脊髓受压移位
椎间盘膨出及脱出 椎间盘脱出影像学表现 : CT 表现 : 有很高的价值 椎间盘向后方或一侧局限性突出 神经根的受压和移位 硬膜外脂肪影不对称或消失 硬脊膜囊 蛛网膜下腔或脊髓受压 变形与移位 髓核块可游离于硬膜外间隙中 略高密度的软组织影 Schmorl 结节 : 椎体终板局部压迹, 椎体上下面骨质内圆形缺损, 周缘反应性骨质增生 MRI 表现 :CT 基本相似 硬膜外脂肪层 神经根和脊髓的受压情况显示更清晰 颈椎椎间盘突出的显示,MRI 优于 CT 椎间盘脱出 : L5S1 椎间盘向椎管内脱出 压迫硬膜囊 蛛网膜下腔及神经根
椎间盘膨出及脱出 Schmorl 结节 椎间盘退性变及膨出 : T2WI 髓核信号降低 边缘超出椎体终板边缘
肌 骨与关节创伤 骨折 (fracture) 半月板 肌腱和韧带损伤
半月板 肌腱和韧带损伤 半月板损伤 : 概述 : 明确外伤史 or 外伤 + 慢性劳损 变性和撕裂 临床表现 : 关节疼痛, 不能负重, 功能障碍等 影像学表现 : X 线平片 : 诊断价值不大 CT 及 MRI: 直接显示部位与程度 MRI 最佳 : 首选影像检查方法 半月板及韧带
半月板 肌腱和韧带损伤 半月板退变和撕裂 MRI 表现 (4 级 ): 0 级 : 正常的半月板 均匀低信号, 形态规则 Ⅰ 级 : 半月板早期粘液样变性 局灶性高信号, 未达关节面 Ⅱ 级 : 半月板退变征象 水平线状高信号, 可至半月板关节囊缘, 未达关节面缘 Ⅲ 级 : 半月板撕裂 膝关节外侧半月板撕裂 : 半月板内横行带状高信号, 达半月板关节面缘
半月板 肌腱和韧带损伤 肌腱韧带损伤 概述 : 变性和断裂 肌腱韧带断裂 部分性肌腱韧带断裂 完全性肌腱韧带断裂 影像学表现 : MRI 最佳 X 线和 CT 价值有限 MRI 表现 : 部分撕裂 : 连续性部分中断 损伤区 T2WI 高信号 : 出血水肿 完全性撕裂 : 连续性完全中断 T2WI 局部高信号 断端磨碎或扭曲提示断端回缩 撕脱性骨折或关节内积液 出血等
肌腱和韧带损伤 后交叉韧带部分撕裂 : 低信号的后交叉韧带前缘部分中断, 见短条状高信号影 跟腱完全断裂 : 低信号的跟腱远端完全中断, 断裂处呈斜行带状高信号影
常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤
骨关节感染性疾病 化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 骨关节结核
化脓性骨髓炎 (purulent osteomyelitis) 概述 : 骨 骨髓和骨膜的化脓性感染 血行感染最多见, 外源性感染 致病菌 : 金黄色葡萄球菌, 溶血性链球菌 大肠杆菌 好发 : 儿童和少年, 男性较多 长骨多发 : 分类 : 胫骨上端 股骨下端 肱骨和尺桡骨 急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 : 治疗不及时或不彻底
急性化脓性骨髓炎 相关病理基础 : 细菌栓子 - 干骺端骨髓 - 局部脓肿 - 骨质破坏和骨膜反应 - 髓内多发脓肿 - 穿破骨皮质 - 骨膜下脓肿 死骨形成 : 骨膜掀起 血栓性动脉炎 - 骨血供障碍 骨骺及关节腔 : 儿童 : 骺板软骨阻挡作用, 很少穿越骺板 成人 : 骨骺闭合, 侵犯骨端及关节腔 - 化脓性关节炎
急性化脓性骨髓炎 影像学表现 : X 线平片 2 周内 : 软组织肿胀 骨质改变不明显 2 周以后 : 骨质破坏 : 局限性骨质疏松 - 斑点状 - 大片状 累及骨干大部或全部 病灶内可见死骨 小片或长条状高密度致密影 髓内脓肿 - 骨膜反应 - 骨膜新生骨 层状 花边状稍高密度影 与骨病变范围一致 股骨急性骨髓炎
急性化脓性骨髓炎 影像学表现 : CT 表现 : 可显示平片难以显示的微小病变 小骨质破坏区 小死骨及轻微软组织改变 较 X 线更清楚显示 骨质破坏部位和范围 软组织感染 骨膜下脓肿 骨髓内炎症 MRI 表现 : 早期病变及病变侵犯范围的显示优于 X 线平片和 CT 早期骨髓水肿和软组织肿胀 :T1WI 低信号 T2WI 高信号 进展期髓内脓肿及骨膜下脓肿 :T1WI 低信号 T2WI 高信号 骨膜反应 :T1WI T2WI 均为稍高信号
急性化脓性骨髓炎 影像学表现 : 放射性核素骨显像 敏感的早期诊断方法 ( 较 CT MRI) 发病 12~48 h, 显像剂明显浓聚 骨髓炎 : 骨静态显像 : 病变部位呈异常 放射性热区 骨三时相影像 : 病变区 热区 影像 24 h 内病变处骨 / 软组织放射性比值随时间上升 蜂窝组织炎 : 骨三时相影像 : 血流相和血池相 : 软组织内呈 热区 影像 骨静态相 : 病变处正常或显像剂分布轻度增高 骨 / 软组织放射性比值随时间下降
急性化脓性骨髓炎 blood-pool flow phase b 血流相 血池相 急性骨髓炎三时相显相 : 均见右侧胫骨上段显像剂摄取增高 延迟相
慢性化脓性骨髓炎 概述 : 急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底 迁延不愈转为慢性, 急性期后 2-3 月 相关病理学基础 死骨 : 骨膜下脓肿 - 血栓性动脉炎 - 血供障碍 - 死骨 骨质修复 : 破坏区周围骨质增生硬化, 骨小梁增粗紊乱 象牙质样 骨内膜增生 : 骨髓腔变窄或消失 骨外膜增生 : 骨干轮廓粗细不均 骨性包壳 : 骨膜下新生骨 - 骨性包壳 - 瘘孔 影像学表现 : X 线平片为首选 MRI 鉴别 : 慢性骨髓炎与硬化型骨肉瘤
慢性化脓性骨髓炎 X 线及 CT 表现 : 骨破坏区周围出现骨质增生硬化 骨膜增生 骨外膜增生 骨干增粗, 轮廓不整 骨内膜增生 髓腔狭窄或闭塞 骨质破坏 死骨及瘘管形成 股骨中下段慢性骨髓炎 : 骨干粗细不均, 骨皮质增厚, 骨髓腔密度增高 ( 箭示 ), 内见不规则低密度区
慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎 MRI 表现 : 水肿 渗出 肉芽组织和脓液 T1WI 低信号,T2WI 高信号 骨质增生 硬化 死骨和骨膜新生骨 T1WI T2WI 上均呈低信号 窦道或瘘管 : 骨 - 皮肤不规则索条影, 增强后壁明显强化
概述 化脓性关节炎 (pyogenic arthritis) 血行感染 骨髓炎侵犯关节或关节穿通伤直接引起感染 致病菌 : 葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 承重大关节受累最常见, 如膝关节 髋关节等 儿童及婴幼儿多见, 创伤感染者常见于男性成年人 影像学表现 X 线及 CT 表现 : 早期 : 关节囊肿胀 关节邻近软组织及肌肉肿胀 关节腔积液 关节间隙增宽 关节骨质疏松 破坏关节软骨时 : 关节间隙变窄 关节面下骨质破坏, 以持重部位出现早而明显 愈合期 : 骨质硬化 晚期 : 可出现关节强直 ( 骨性 / 纤维性 )
化脓性关节炎 (pyogenic arthritis) 影像学表现 MRI 表现 : 滑膜充血 水肿, 关节周围软组织及肌肉肿胀 关节软骨及软骨下骨质破坏 : T1WI 低信号,T2WI 高信号 关节积脓 : T1WI 等或稍高信号,T2WI 高信号 增强扫描 : 关节滑膜及骨质破坏区周围均可见明显强化 鉴别诊断 : 主要和关节结核鉴别 关节结核 : 发病缓慢 病程较长 关节间隙变窄出现晚 骨质疏松明显. 骨质硬化轻微, 可出现纤维性强直等 关节骨质破坏常局限于关节边缘的非持重部位
化脓性关节炎 (pyogenic arthritis) 化脓性髋关节炎 : 承重区明显骨质破坏 髋关节间隙变窄 关节软组织肿胀 化脓性髋关节炎 : 股骨头颈骨质内见片状高信号影 髋关节间隙变窄 关节腔中量积液
概述 : 骨关节结核 (tuberculosis of bone and joint) 大多继发于肺结核 结核杆菌 - 血行播散 - 骨或关节 骨 TB- 血供丰富的松质骨内 关节 TB- 血供丰富的关节滑膜 骨结核 关节结核 脊柱结核 骨结核 : 以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性疾病 多发于儿童及青少年 长骨的好发部位是骨骺或干骺端 易侵犯邻近的软骨 ( 骺软骨 关节软骨 )
骨结核 (tuberculosis of bone) 病理学基础 病理分型 : 渗出型 : 大量巨噬细胞 淋巴细胞 增殖型 : 以结核结节形成为主, 中央干酪样坏死 干酪型 : 大片组织干酪样坏死 影像学表现 : 首选 X 线平片 长管状骨结核 : 骨骺或干骺端好发 以溶骨性骨质破坏为主 : 局限性密度减低区 : 斑点状或弥漫性 病灶中央可见细小死骨, 呈沙砾状 可侵犯骨骺软骨, 早期累及关节 冷脓肿形成, 脓肿壁可见钙化 ( 特征性 ) 骨质增生硬化不明显, 骨膜反应少见
骨结核 (tuberculosis of bone) 胫骨近端骨结核 : 胫骨近端骨质内不规则片状低密度骨质破坏区, 内见泥沙状死骨
骨结核 (tuberculosis of bone) 短管状骨结核 : 小儿多见 (<10 岁 ) 可同时累及数骨 多见于掌 指骨和跖 趾骨 影像学表现 : 骨气鼓 征 骨髓腔内骨质破坏 骨干膨胀 皮质变薄 骨干周围明显骨膜新生骨 包壳包绕骨干, 骨干增粗 变形 可见小灶死骨片及窦道形成
关节结核 (tuberculosis of joint ) 概述 : 关节炎症疾患中最常见者 多见于少年儿童 起病缓慢, 病程较长 好发于持重大关节 : 髋 膝关节 相关病理基础 : 感染途径 分型 : 滑膜型 : 血行播散 - 关节滑膜 ( 膝关节最多见 ) 骨型 : 骨结核 - 关节 ( 髋关节最多见 )
关节结核 (tuberculosis of joint ) 影像学表现 : X 线平片及 CT 表现 : 单侧大关节 ( 髋 膝 ) 周围软组织肿胀 骨质疏松 关节积液 : 关节间隙稍宽 ( 早 ) 关节软骨破坏 : 关节间隙狭窄 ( 晚 ) 关节边缘非承重面虫蚀状破坏 关节上 下缘对称受累 关节周围冷脓肿 瘘管 晚期愈后 关节脱位或半脱位 关节强直 ( 纤维强直 ) MRI 表现 : 滑膜肿胀 关节积液 骨髓水肿及关节面骨质破坏等 T1WI 低信号 T2WI 高信号 增强后明显强化 冷脓肿 T1WI 低信号,T2WI 等 低信号 增强后脓肿壁明显强化
膝关节滑膜型结核 软组织肿胀 骨质疏松 关节面下对称性 虫蚀状骨质破坏 关节间隙稍变窄
膝关节滑膜型结核
脊柱结核 (tuberculosis of spine) 概述 : 最多见, 约占 TBBJ 40% 好发 : 儿童和青年 以腰椎最多, 其次是胸椎 相关病理基础 : 结核杆菌 - 血行播散 分类 : 椎体结核 : 中心型 : 边缘型 : 韧带下型 : 附件结核 : 少见,CT>X 线 局限性骨质破坏 椎弓 椎板 横突或棘突 周围冷脓肿形成 椎体和椎间隙可无明显异常 影像学表现 X 线及 CT 表现 : 中心型 ( 胸椎多见 ) : 椎体骨质破坏 : 类圆形, 边缘清楚, 小死骨 椎体变形 : 变扁或楔型变 椎间盘破坏, 椎间隙变窄 椎旁冷脓肿形成 脓肿壁可见钙化 边缘型 ( 腰椎多见 ) : 椎体骨质破坏 : 椎体前部的上 下缘 累及邻近两个椎体 邻近椎间盘破坏, 椎间隙变窄椎旁冷脓肿形成
脊柱结核 (tuberculosis of spine) 胸椎结核 腰椎结核 : 椎体前缘骨质破坏, 内见点状死骨 椎体周围可见软组织脓肿
脊柱结核 (tuberculosis of spine) CT 优势 : 椎体骨质破坏及死骨更易显示 椎旁软组织肿胀及冷脓肿 了解是否累及椎管
脊柱结核 (tuberculosis of spine) 影像学表现 MRI: 优于 X 线平片和 CT: 病灶范围 形态及椎管内侵犯 骨质 椎间盘破坏及软组织脓肿 : T1WI 低信号,T2WI 高信号 增强扫描明显强化 小灶性死骨或钙化 : 小斑点状或条索样低信号影 椎旁冷脓肿 : 干酪样坏死物 T1WI 低信号,T2WI 等 低信号 增强后脓肿壁明显强化 第 7,8 胸椎椎体和椎间盘破坏 椎间隙变窄 椎体周围脓肿形成及干酪样坏死影 椎管受压变窄
常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤
慢性骨关节疾病 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 退行性骨关节病 痛风性关节炎
概述 : 退行性骨关节病 (degenerative osteoarthropathy) 退行性骨关节病 : 又称骨性关节炎 (osteoarthritis, OA), 增生性或肥大性关节炎 (hypertrophic arthritis) 关节软骨退行性改变所致慢性非炎症性骨关节病 分类 : 原发 : 多见 原因不明 多见于 40 岁以上的成年人 承重关节如髋 膝关节和脊柱等易受累 继发 继发于炎症或外伤 任何关节 任何年龄均可发病
退行性骨关节病 (degenerative osteoarthropathy) 相关病理学基础 : 关节软骨退行性变 : 透明软骨 - 纤维软骨 - 表面侵蚀 磨损变薄或剥脱 软骨水含量减少 表面裂隙或溃烂 关节面骨皮质暴露 - 刺激修复功能 - 关节面下骨质增生 关节面下骨皮质硬化 : 关节边缘骨赘 : 关节内游离体 : 剥脱的关节软骨进入关节腔
退行性骨关节病 (degenerative osteoarthropathy) 影像学表现 : X 线平片 : 最便宜 最方便, 首选 MRI: 最早期 最准确, 早期筛查 X 线平片 : 早期 : 关节软骨破坏, 关节间隙变窄 关节面下骨质增生 关节面平, 边缘锐利或骨赘突出 软骨下骨质致密 关节面下圆形或不规则形低密度区 退行性假囊 骨内纤维组织增生 后期 : 可见关节半脱位和关节内游离体 膝关节退行性骨关节病 : 关节间隙变窄 边缘可见骨质增生 骨性关节面致密
退行性骨关节病 X 线平片 : 脊椎小关节改变 : 关节间隙变窄 关节面骨质硬化 关节突变尖 椎间盘退行性变 : 椎体边缘出现骨赘 - 骨桥 椎间隙前方小骨片, 不与椎体相连 纤维环及邻近软组织骨化 髓核退行性变 椎间隙变窄, 椎体上下缘硬化 椎管狭窄 压迫脊髓 后纵韧带 黄韧带及小关节囊增生肥厚
CT 表现 : 退行性骨关节病 对骨增生和囊性变显示敏感 对椎间盘退变的诊断价值大 - 真空征 腰椎椎间盘突出的诊断有很大价值 对颈椎的诊断不如 MRI CT 三维重建 : 设计和制作假体 - 关节置换术 MRI 表现 : 关节软骨的破坏 半月板的撕裂, 韧带和肌腱的损伤 关节积液 骨增生 软骨下囊肿 游离体 滑膜增厚退行性骨关节病 骨增生或椎间盘突出压迫脊髓的情况
退行性骨关节病 颈椎退行性骨关节病 a. X 线平片 : 颈椎椎体骨质增生 椎体后缘骨赘形成 椎间隙变窄 b c d. MRI: C 4-5 椎间盘向左后突出压迫脊髓 C 5-6 椎间盘突出
常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤
代谢性骨关节病 概述 : 原发性骨骼病变 : 骨骼某些内在缺陷所致 继发性骨损害 : 多见 病因 : 多种多样 各种维生素缺乏或中毒 维生素 D 缺乏症 慢性肾病 肾性骨病 (renal osteopathy) 甲状旁腺功能异常等 甲旁亢 甲旁减
常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤
概述 : 骨缺血性坏死 骨坏死 (osteonecrosis): 骨细胞 骨髓造血及脂肪细胞死亡的病理过程 无菌坏死 (aseptic necrosis) 缺血性骨坏死 (ischemic osteonecrosis) 最常发生于股骨头 按病因分类 : 创伤性 : 股骨颈骨折 外伤性髋关节脱位 股骨头骺滑脱 股骨颈部骨切除术后等 非创伤性 : 激素和酒精中毒 骨坏死的主要原因, 约占 90%
常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤
骨与软组织肿瘤 概述 : 发病率低 : 较其它系统肿瘤 原发恶性骨肿瘤 多发生在年轻人 早期 准确诊断十分重要 骨肿瘤分类 : 良性与恶性 原发性与继发性 影像诊断的作用 : 是否肿瘤? 肿瘤的部位 大小 范围? 良性 or 恶性? 原发 or 继发? 肿瘤组织类型 ( 组织特性 )? 对肿瘤的观察 : 发生部位 : 某些肿瘤有一定好发部位 病变数目 : 某些肿瘤可多发 骨质变化 : 有否膨胀 破坏边界 骨膜增生 : 恶性者增生明显 周围软组织 : 恶性者肿胀或包块 有无瘤骨形成
骨与软组织肿瘤 良性肿瘤 恶性肿瘤
良恶性骨肿瘤鉴别表 鉴别点良性骨肿瘤恶性骨肿瘤 生长方式 软组织 骨质变化 缓慢, 不转移 不侵犯周围组织, 分界清楚, 不形成肿块, 推挤压迫 膨胀性骨质破坏 边界清楚 迅速, 可转移 侵犯周围组织, 分界不清, 形成软组织肿块, 肿瘤骨形成 浸润性骨质破坏 边缘不规整 边界不清 骨皮质变薄, 但仍保持连续性可被穿破 ( 不连续 ) 骨膜增生 一般无 ( 病理骨折除外 ) 不同形式的骨膜增生, Codman 三角
骨与软组织肿瘤 良性肿瘤 : 骨巨细胞瘤 骨软骨瘤 骨囊肿 恶性 : 骨肉瘤 骨转移性肿瘤
概述 : 骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) 局部侵袭性肿瘤 发病率 : 良性骨肿瘤第二位 ( 仅 < 骨软骨瘤 ) 占骨肿瘤的 14 ± % 好发 : 男性多见, 男 : 女为 2:1 好发年龄 :20~40 岁占 65% 四肢长骨骨端和骨突部 : 股骨远端 胫骨近端和桡骨远端
骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) 相关病理基础 : 肉眼 : 软 质脆的棕色肿物 瘤内可见坏死区和含血囊腔 镜下 : 单核基质细胞背景上出现分布均匀的多核巨细胞 影像学表现 : X 线平片 : 偏心囊状 膨胀性骨质破坏 ( 横向 > 纵向 ) 紧邻关节面生长, 多数不侵犯关节面 破坏区边界清晰, 一般无硬化 内部可见骨嵴呈皂泡状改变 无钙化或骨化, 无骨膜反应
骨巨细胞瘤 左股骨远端内侧偏心性膨胀性骨破坏 边界清楚, 无硬化 皮质膨胀变薄, 完整 左侧股骨远端骨巨细胞瘤 破坏区内未见钙化
骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) CT 表现 : 病变内部呈软组织密度 密度不均 肿瘤实质 液化坏死 : 显示为低密度影 出血 : 显示为高密度影 呈软组织密度影 继发动脉瘤样骨囊肿 : 可见液 - 液平面 增强后 : 明显不均匀强化 液化坏死区和出血区不强化 MRI 表现 : 病变 T1WI 及 T2WI 不均匀中等信号 亚急性出血 : T1WI T2WI 均呈高信号 含铁血黄素沉着 : T2WI 低信号 坏死囊变区 : T1WI 低信号,T2WI 高信号 增强扫描与 CT 相似
股骨远端骨巨细胞瘤 CT: 股骨远端外侧溶骨性破坏 皮质变薄 完整 破坏区内密度均匀, 无钙化 MRI 横断压脂像 : 破坏区为均匀高信号 边界清楚 周围骨髓有轻度水肿
骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) 影像特点 : 骨端偏心性生长 膨胀性骨质破坏 边界清楚, 无硬化带 内有分隔, 呈皂泡状
骨囊肿 (bone cyst) 概述 : 好发 : 好发年龄 :10~20 岁的青少年 好发部位 : 长骨干骺端 股骨及肱骨上端 临床表现 : 无症状, 因病理骨折就诊 影像学表现 : X 线平片表现 : 干骺端囊状膨胀性骨质破坏 卵圆形或圆形, 边界清楚的透明区 膨胀不明显 vs. 骨巨细胞瘤 沿长骨纵轴方向发展 骨皮质变薄 无骨膜反应 易发生病理骨折 CT MRI 检查 : 病变内部呈水样密度或信号
骨囊肿 (bone cyst) CT 表现 : 干骺端圆形或卵圆形骨质缺损 骨骼轻度膨胀 皮质变薄 边界清楚, 无硬化 无骨膜反应 周围软组织无改变 囊内均匀水样密度 增强后无强化
骨软骨瘤 (osteochondroma) 概述 : 外生骨疣 ( 单发 ) 较为常见 : 占良性骨肿瘤 20~50% 好发 : 10~30 岁, 男 : 女发病率之比为 1.6:1 好发部位 : 胫骨近端 股骨远端最为常见 肱骨近端 桡骨远端 多发骨软骨瘤 : 遗传性多发性外生骨疣 先天性骨骼发育异常, 常染色体显性遗传 较为少见 vs. 单发骨软骨瘤 病理 : 三部分 : 骨性基底 软骨帽 纤维膜
骨软骨瘤 (osteochondroma) 影像学表现 : X 线平片 : 与宿主骨相连的骨性突起 : 松质骨 薄层骨皮质 皮质和髓腔分别与宿主骨相连 顶端可见硬化线 软骨帽 : 未钙化 : 平片不能显示 钙化 : 环形 半环形或弧形 大小 : 管状骨 : 厚度 <1cm 扁骨和不规则骨 : 较厚
骨软骨瘤 (osteochondroma) 影像学表现 : CT 表现 : 中轴骨或解剖部位复杂的病变 显示软骨帽的厚度 MRI 表现 : 软骨帽 评价肿瘤生长情况
多发性骨软骨瘤
概述 : 骨肉瘤 (osteosarcoma) 最常见原发恶性骨肿瘤 约占恶性骨肿瘤的 34% 好发 : 15~20 岁的青少年 膝关节周围, 约占 70% 股骨 肱骨近端 分类 : 原发骨肉瘤 继发骨肉瘤 髓性骨肉瘤 ( 传统骨肉瘤, 75% ) 骨表面骨肉瘤 影像分类 : 成骨型 溶骨性 混合型 相关病理学基础 瘤细胞潜能 : 形成骨样组织 骨质 软骨及纤维组织 qqq
骨肉瘤 (osteosarcoma) 影像学表现 : X 线平片 : 影像分类 : 成骨型 大量瘤骨 骨膜反应明显 骨质破坏少 溶骨性 瘤骨少 骨膜反应轻 骨质破坏重 混合型 成骨与溶骨并存 左髓腔内侵润性骨质破坏 可见多发圆形或斑片状高密度影 内侧骨皮质不连续 局部可见骨膜反应呈 Codman 三角 内侧可见软组织肿块
影像学表现 : X 线平片 : 骨肉瘤 (osteosarcoma) 发病部位 : 长骨干骺端 浸润性骨质破坏 : 皮质骨破坏 : 哈佛管扩张 - 筛孔样 松质骨破坏 : 小斑片状, 边界不清 瘤骨形成 : 骨破坏区 软组织肿块内 斑片状 棉絮状 象牙质样 放射状及日光灯状 骨膜反应 : 线状 葱皮样 Codamn 三角 : 软组织肿块 : 骨破坏区 - 软组织肿块 ( 圆形或半圆形 )- 瘤骨 病理骨折
成骨型骨肉瘤
溶骨型骨肉瘤
混合型骨肉瘤
骨肉瘤 (osteosarcoma) CT 表现 : 早期骨质破坏 细小钙化及早期骨膜反应 早于 X 线平片 骨破坏及软组织肿块的范围 邻近结构侵犯情况 增强扫描 肿瘤实质不均匀强化 骨皮质破坏 骨膜反应 软组织肿块内有高密度瘤骨
骨肉瘤 (osteosarcoma) MRI 表现 : 骨髓和软组织对比良好 评价局部病变范围的最佳影像学检查方法 显示肿瘤与周围结构的关系 明确有无跳跃灶 准确评价肿瘤在骨髓内及向骨骺和关节腔的蔓延及骨外蔓延的范围 骨肉瘤 MRI 表现 : T1WI 不均匀低信号,T2WI 不均匀高信号 外形不规则, 边界不清楚
骨肉瘤 (osteosarcoma) 平扫 增扫
骨肉瘤 (osteosarcoma) 核素骨扫描的价值 : 能够早期发现病变部位 病变部位有明显的显像剂异常浓聚 判别有无远处转移 对原发性肿瘤疗效监测和随访 核素骨扫描的局限 : 不能鉴别肿瘤良恶性 不能确定肿瘤边缘 不能确定软组织受累范围 影像学方法比较 : X 线 CT 及 MRI: 确定肿瘤边缘, 判断软组织受累范围有优势 PET FDG 显像 在鉴别肿瘤良恶性方面具有较大优势
骨肉瘤 (osteosarcoma) 左股骨下段骨肉瘤 : 病变部位见异常放射性浓聚
骨肉瘤与化脓性骨髓炎鉴别 骨肉瘤 新生骨内可以再出现骨质破坏 骨膜反应不是趋于修复而是继续破坏 骨质破坏和瘤骨间杂出现, 没有相互的联系 周围为软组织肿块, 水肿不明显 化脓性骨髓炎 骨质破坏 : 早期模糊, 新生骨密度低 晚期清楚, 新生骨密度增高 骨膜反应光滑完整 骨质破坏和骨质增生联系在一起 即 : 破坏的周围出现增生 广泛的软组织肿胀 MRI 显示更为清晰, 增强扫描后可见周围及髓腔内有脓肿形成
概述 : 骨转移性肿瘤 骨外组织 器官的恶性肿瘤转移至骨 好发 : 以中老年人多见 好发部位 : 骨盆 脊柱 颅骨和肋骨 膝 肘以下相对少见 原发病 : 任何肿瘤 前列腺癌 肾癌 甲状腺癌 乳腺癌 肺癌最为多见 转移途径 : 血行转移 淋巴转移及直接侵犯 实验室检查 成骨型骨转移 :ALP 增加 前列腺癌 : 酸性磷酸酶增加 大量骨质破坏时 : 血钙 磷浓度增加
影像学表现 : 骨转移性肿瘤 X 线平片及 CT : 表现类似 溶骨型转移 : 最多见 骨质缺损 : 小斑片状骨小梁缺损 大块状骨质缺损 骨膜反应较少出现 病理性骨折 : 好发 椎体压缩变形, 椎间盘改变少 成骨型转移 : 最常见于前列腺癌 松质骨 : 结节状 斑点状致密影, 边缘模糊 相邻骨皮质可出现放射状骨膜反应 骨膜反应及软组织肿块均较少见 混合型 : 包含溶骨型和成骨型 X 线改变 CT 较 X 线更为敏感 Osteoblastic metastasis
骨转移性肿瘤 Osteolytic Osteoblastic
骨转移性肿瘤 影像学表现 : MRI 的优势 : 早期显示骨质尚未破坏的转移瘤 骨髓内病变的显示较 X 线 CT 佳 对溶骨型转移相对敏感 转移瘤 MRI 表现 : T1WI 低信号,T2WI 中到高信号 脂肪抑制序列呈高信号 核素骨扫描 : 典型表现 : 多发 随机分布的显像剂异常浓聚区 超级骨显像 : 常见于 : 乳腺癌 前列腺癌患者 全身弥漫性转移时
骨转移性肿瘤 肺癌患者骨显像 : 全身多处显像剂浓聚
肌 骨与关节系统 常用影像学检查方法 正常影像学表现和异常变异 基本病变的影像表现 常见疾病的影像表现 不同影像学方法比较
肌骨关节影像学方法比较 X 线平片优点 : 良好的对比度 软组织与骨之间 骨皮质与骨松质之间 可清楚显示骨结构和病变 包括范围较大, 空间分辨率高 观察病变整体性好 检查方法简便, 费用较低 临床使用时间长, 诊断经验积累多 有的病变有特征性表现, 可帮助定性诊断
肌骨关节影像学方法比较 X 线平片缺点 : 密度分辨率低 影像重叠 对软组织病变 早期病变 复杂部位的病变不易显示 弥漫性骨髓病变不易显示
肌骨关节影像学方法比较 CT 检查优点 : 密度分辨率高, 显示钙化 细小病变更敏感 没有影像重叠, 显示复杂部位的病变更清楚 薄层扫描 各向同性重建 二维 三维重建图像, 立体感和真实性强 可测量 CT 值 较准确判定病变的组织成分 增强扫描可显示病变的血供, 帮助定性诊断 显示软组织病变 : X 线平片 <CT<MRI 不受外固定的石膏的影响 可清楚显示石膏遮盖的骨骼和软组织
影像学方法比较 CT 检查缺点 : 早期病变不易显示 弥漫性骨髓病变不易显示 金属异物有伪影, 影响病变的观察 费用相对较高
肌骨关节影像学方法比较 MRI 检查优点 : 软组织分辨率高 对病变的敏感性高 可早期诊断外伤 感染 骨坏死 退行性变等疾病 对脂肪显示敏感 能较早显示骨髓的病变和骨转移性病变 研究骨髓的最佳影像学方法 显示病变范围准确 可显示骨肿瘤向周围组织的侵犯情况, 对骨肿瘤分期及肿瘤复发的评价有较大价值 能显示关节软骨和滑膜 帮助肿瘤的定性 分子影像学
肌骨关节影像学方法比较 MRI 检查缺点 : 检查时间长 费用相对较高 有禁忌证 如心脏起搏器病人不能做 MRI 检查 对细小钙化 骨化 死骨及小骨折片不敏感 金属伪影影像大 细小金属异物有大范围伪影
肌骨关节影像学方法比较 超声检查优点 : 对肌腱损伤的诊断最有价值 鉴别肌腱损伤 肌腱炎优于 MRI 囊实性病变的定性和定位诊断也很有帮助 指导穿刺活检和抽液 操作方便, 价格低廉 超声检查缺点 : 声波不能穿透骨骼 空间分辨率差, 整体观不强
肌骨关节影像学方法比较 核素检查全身骨扫描 : 反映全身骨骼情况 对转移性骨肿瘤的全身筛查, 敏感性高, 特异性也较好 首选检查方法 显示骨肿瘤 骨感染 缺血性坏死 骨代谢性疾病 骨损伤 关节炎 植入骨的成活等 PET/CT 分子水平 动态定量地观察人体结构 代谢和功能的变化 骨和软组织肿瘤定性 定位 恶性程度评价
思考题 儿童骨关节及骨折的影像特点 列举三种椎体呈楔形性改变的疾病及其影像学特点 良 恶性骨肿瘤的影像鉴别要点