DRGs 上路地區醫院在管理與申報業務作業之規劃及準備 嘉義基督教醫院 鍾佳容 960421 1/77 大綱 DRG 支付原則內部作業流程調整申報作業方式因應 2/77 1
住院案件 何謂 DRG DRGs 即住院診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups) DRG 分類系統 疾病診斷 手術種類 併發症 / 合併症 出院狀況 性別 年齡 DRG1 DRG2 DRG3 DRG4 DRG5 DRGn 將臨床處置類似 且資源耗用相近之病例歸類分組 周延互斥易於管理 DRG 內個案之資源耗用相近即 Variance 小 3/77 DRG 分類架構 1 premdc 25 MDCs 手術 特定診斷其他手術 主要診斷群 手術室處置 是 否 主要診斷 與主診斷無關之手術次要診斷處置 >17 歲 <=17 歲 Age 無 CC 有 CC 併發症 / 合併症 Alive Death 出院狀態 4/77 2
何謂 DRG DRGs 係以住院病患之診斷 手術或處置 年齡 性別 有無合併症或併發症及出院狀況等條件, 同時考量醫療資源使用之情形, 將住院病患分為數百個不同群組, 並事前訂定給付價格, 除特殊個案外, 原則上同一群組個案採相同定額支付 5/77 醫院總額與 Tw-DRGs 醫院總額下實施 Tw-DRGs 之目的 q 不是為了控制費用 q 不會減少或增加總額 q 為了提昇管理效率 q 合理分配醫療資源 6/77 3
TW-DRGs 對醫院 民眾之影響 v 醫院 透過加強臨床路徑等管理機制, 合理獲得管理利潤回饋 提高醫療服務效率 醫療資源分配更公平合理 利於跨院間醫療費用與品質的公平比較 v 民眾 獲得較好的照護品質與療效 減少不必要的住院日數, 減少感染的機會 7/77 TW-DRGs 支付原則 8/77 4
Tw-DRGs 費用涵蓋範圍 各 Tw-DRGs 之給付, 已包含當次住院屬 全民健康保險醫療費用支付標準 所訂各項相關費用, 特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診申報, 或採分次住院, 或另行向保險對象收取給付範圍費用, 違反本項規定者, 整筆醫療費用不予支付 不含門 急診費用 9/77 Tw-DRGs 排除項目 主診斷為癌症 140.XX-176.XX 179.XX-208.XX V58.0 V58.1 V67.1 V67.2 MDC19 MDC20 之精神科案件 主或次診斷愛滋病 042( 不包括 V08) 先天性凝血因子異常 (286.0-286.3) 衛生署公告之罕見疾病案件 ( 以疾病診斷認定 ) 試辦計畫案件 住院日超過 30 日之個案 10/77 5
參與各項醫療給付改善方案 試辦計畫, 依其所訂支付標準申報, 不適用本部各章節支付標準 呼吸器依賴 : 給付類別 9 乳癌 : 案件分類 4 病患來源 N C R 安寧 : 給付類別 A T B: 給付類別 F BC 肝 : 給付類別 M 11/77 Tw-DRGs 支付 ~2 一般自動出院 ( 轉歸 5) 及轉院 ( 轉歸 6) 個案 住院日數小於 該 DRG 幾何平均住院日 且實際醫療點數介於 該 DRG 點數上下限臨界點範圍內者 依 Tw-DRG 支付定額, 除以該 Tw- DRG 幾何平均住院日數, 論日支付 死亡 ( 轉歸 4) 及病危自動出院 ( 轉歸 A) 個案不論其住院日多少, 與一般治療出院個案相同計算方式 12/77 6
Tw-DRG 支付方式 一般案件 費用下限臨界點 費用上限臨界點 核實申報 定額支付 定額 + 超過部分 *0.8 = 相對權重 RW 標準給付額 SPR (1+ 基本診療加成 + 兒 童加成 ) (1+ 山地離島地區醫 院加成 ) SPR:31800 13/77 TW DRG 導入期間支付方式定額 :RW SPR (1+ 基本診療加成率 + 兒童加成率 ) (1+ 山地離島加成 ) 健保局規定之 SPR=31,800; 故平均 0.1 個權重約 $3,180 年度 ( 費用年 ) 調整率 (AR) 97 25% 98 50% 99 75% 100 100% 14/77 7
TW DRG 導入期間支付方式 97 年支付點數 : 實際醫療費用 *0.75+ 定額 *0.25 =FFS 0.75+ RW 31,800 (1+7.3%+ 兒童加成率 0.25 導入期間支付計算 97 年導入期間支付點數計算方式 = 實際醫療費用 *0.75 + 定額 *0.25 98 年導入期間支付點數計算方式 = 實際醫療費用 *0.5 + 定額 *0.5 99 年導入期間支付點數計算方式 = 實際醫療費用 *0.25+ 定額 *0.75 100 年導入期間支付點數計算方式 =*0 + 定額 *1 15/77 標準給付額 (Standardized Payment Rate 簡稱 SPR) 全國合計點數 / 全國總權重, 並經調整之給付值 實施第 1 年之 SPR 係以 95 年資料 實施前後總點數中平原則 及 超過上限臨界點支付點數占總 Tw-DRGs 支付點數之 5.1% 原則 計算之 標準給付點數 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則, 計算新的 SPR( 例如 :97 年使用之 SPR 於 96 年, 以 95 年資料重新計算 ) SPR:31800 16/77 8
固定停損額 以 實施前後總點數中平原則 及 超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRGs 支付點數之 5.1% 原則 為原則計算 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則, 計算新的固定停損額 ( 例如 : 97 年使用之固定停損額於 96 年, 以 95 年資料重新計算 ) 採所有 DRG 停損額相同之作法, 對權重高 ( 重 症 ) 之 DRG 而言較有利 固定停損額 :53955 17/77 點數上限臨界點 各 Tw-DRGs 之上限臨界點, 為 Tw-DRGs 支付點數 + 固定停損額, 超過該臨界點部分, 得再申報超過部分之 80% 固定停損額 以 實施前後總點數中平原則 及 超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRGs 支付點數之 5.1% 原則 為原則計算 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則, 計算新的固定停損額 ( 例如 :97 年使用之固定停損額於 96 年, 以 95 年資料重新計算 ) 18/77 9
相同診斷若不同醫療費用之給付診斷 : Leiomyoma of uterus OP:myomectomy 下限臨界點 定額 上限臨界點 醫療費用 健保給付 費用差 18,000 18,000 23,118 48,231 102,186 30,000 48,231 18,231 80,000 48,231-31,769 120,000 62,482-57,518 固定停損額 :53,955 只要 > 定額之醫療費用, 花得愈多 賠得愈多! 賺 上 定 定額 +53,955 限 額 賠 打八折 賠慘了 核實 下 限 19/77 AAD 轉院費用之支付 診斷 :1.Leiomyoma of uterus OP:myomectomy 住院天數 : 3 天落入 MDC13 DRG359:uterine and adnexa procedures for nonmalignancy without cc 定額 48,231 幾何平均住院日 4 平均一日費用 ( 定額 / 幾何平均住院日 ) 12,058 故支付費用為 12,058*3=36,174 v 耗費之醫療費用 :$40,000 實際給付 :$36,174( 住幾天, 給幾天 ) 但死亡及病危自動出院個案, 不在此限 20/77 10
Tw-DRGs 推動時程 21/77 Tw-DRGs 導入住院支付時程 預計自 97 年 1 月起, 第 1 階段導入住院支付為減緩醫院費用衝擊,Tw-DRGs 支付公式擬分 4 年導入支付 (97-100 年 ) 分階段導入, 以 MDC 為單位逐步導入住院支付 97 年 6 個 MDC (DRGs 數 182 項, 住院費用占率 10%) 98 年增加 6 個 MDC(DRGs 數累計 382 項, 住院費用占率 24%) 99 年增加 6 個 MDC(DRGs 數累計 822 項, 住院費用占率 54%) 100 年增加 5 個 MDC(DRGs 數累計 969 項, 住院費用占率 60%) 22/77 11
Tw-DRGs 導入支付時程 ~1 MDC 範圍 DR G 數 DRG 總數 預訂導入時程 導入費用占率 MDC11 腎及尿道之疾病與疾患 44 MDC23 影響健康狀態之因素與需要其他醫 12 MDC13 女性生殖系統之疾病與疾患 29 MDC3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 50 MDC24 多重外傷 8 MDC9 皮膚. 皮下組織及乳房疾病與疾患 39 MDC7 肝 膽系統或胰臟之疾病與疾患 26 MDC00 PRE MDC 12 MDC12 男性生殖系統之疾病與疾患 29 MDC4 呼吸系統之疾病與疾患 82 MDC15 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒 19 MDC2 眼之疾病與疾患 32 182 第 1 年 17.3% 200 第 2 年 21.9% 23/77 MDC Tw-DRG 導入支付時程 ~2 範圍 DRG MDC6 消化系統之疾病與疾患 99 MDC8 骨骼 肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 107 MDC5 循環系統之疾病與疾患 95 MDC17 骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤 17 MDC1 神經系統之疾病與疾患 87 MDC10 內分泌 營養及新陳代謝之疾病與疾患 35 MDC18 傳染疾病寄生蟲病 20 MDC14 妊娠 生產與產褥期 32 MDC21 損傷 中毒與藥品毒性作用 28 MDC22 燒傷 31 MDC16 血液及造血器官之疾病與疾患 26 MDC_UN 10 數 DRG 總 合計 969 100% 數 440 預訂導入 時程 導入 費用占率合計 第 3 年 50.4% 147 第 4 年 10.4% 24/77 12
嘉基因應 DRG 前期作業 第一階段 : 病歷書寫教育及電腦程式輔助 各科宣導 DRG 概念 969 項 DRG 電腦邏輯判斷程式第二階段 : 宣導病歷書寫品質提升 舉辦病歷書寫研討會 依新修訂的審查表審查病歷 擴大推動臨床路徑第三階段 : 建立檔案分析回饋機制 如 : 每月各科各醫師 CMI 及 Base rate 全院 drg 次數費用排行 25/77 DRG 導入後之支付方式 門診 : 依現狀支付方式 住院 : 採 DRG 制度給付 各項試辦計畫 依試辦計畫支付標準 DRG 通則排除之範圍 論量計酬 26/77 13
策略方向 確保醫療品質 降低平均住院天數費用 降低平均住院天數 27/77 以實際作業層面來看 DRGs 之相關工作 前申報後 工作討論 執行工作討論 執行 ================================================= ============================================== 宣導 : 進行 DRGs 宣導 ------- 疾分人員 一 醫師給入院診斷, 醫師給碼 ------- 醫師一 事後查詢比較 ( 參考畫面 ) ----- 主管 醫師代表 疾分 資訊 室 後 run 參考之 DRG, 產生二 DRGs 是否與 PF 結合? ------- 人事 線上參考畫面 二 醫師線上參考畫面 ------- 醫師代表 疾分 資訊室 三 病歷要求完整性和即時性 ------- 醫師代表 保業室 => 疾分依病歷詳實度編碼 ------- 疾分與醫師互動 => 疾分依邏輯找出 DRG ------- 資訊室 ( 參考畫面 ) ( 邏輯出來後將試跑 : => 疾分把關是否 up-coding ------- 疾分 或視情況改碼 四 住院批價工作不變, 申報組 ------- 申報 資訊室 1. 比較住院過去實際費用與 DRGs 之差 2. 提供醫師過去個人 DRGs 實際費用 28/77 14
因應的工作重點 病歷書寫的品質 DRGs 的編審邏輯與資料試算 醫師宣導 資訊作業 臨床診療指引 醫師薪資之設計 29/77 出院病歷未完成檢查單 ( 量的審查 ) 主治醫師 住院醫師 出院日 : 完成日 : / 審查項目 缺記錄內容 請完成 請簽名 病歷書寫與 DRG 分類相關之注意事項 Final Diagnosis Emergency record 診斷醫囑 煩請詳實記錄下列提醒 Discharge note 主治醫師 出院診斷 1. 主診斷以此次入院主要狀況所致之確立診斷 ( 請勿用嚴重度高的疾病為主診斷 ) 2. 若症狀已被確定診斷, 請勿再書寫症狀名稱 ( 例 :vertigo,fever.. 等 ) 3. 耗用醫療資源之疾病 ( 如 : 合 4. 診斷一致性 (final note,discharge note,op note) 5. 手術記錄的診斷 6. 主治醫師認定有意義之診斷 ( 會診 病理報告 檢查報告之診斷 ) 7. 病患轉科之診斷 8. 主訴欄位應記錄 9. 手術記錄單 : 手術前後診斷 手術方式 手術過程 記錄部位 入院診斷 主訴 病史住院治療併發症 手術 檢查 放射線 病理住院醫師其他 出狀狀況 / 指示 ICU transfer record Admission note 主治醫師 / 住院醫師 Pdmission note 主治醫師 / 住院醫師 New born Consultation record Operative record Order record 手術同意書麻醉記錄單檢查報告單 MAR Nursing care 其他 煩請醫師配合先行完成上列記錄 ( 主診若非以入院主要病況之診斷為主, 請醫師予備註說明原因 ) 備註 : 30/77 15
病歷書寫建議 疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明確 主次要診斷與手術處置適當區分排列 相關疾病治療與處置要詳細記載 病歷紀錄的品質具完整性 正確性及一致性 病歷紀錄的完成具時效性 ( 即時完成 ) 31/77 DRGs 的編審邏輯 編審邏輯 ---- 疾分人員 DRG 邏輯之研討 上傳健保局比對編碼邏輯 健保局抽審編碼之正確率 32/77 16
資料試算 支付方式第三版試跑資料 比較數量最多之 DRGs 的實際申報費用 => 找出臨床指引 排除在 DRGs 給付外之費用比例 => 將來因應之作法 比較住院過去實際費用與 DRGs 之差 提供醫師或科別過去 DRGs 實際費用 整理提供各科常用出院主, 次診斷 ---- 設計下拉式選單, 帶出常用有效次診斷 33/77 醫師宣導 醫師科室宣導 ---- 現況資料說明 提供並請醫師及專助熟悉常用之 ICD-9 碼 ( 診斷怎麼找碼 ) 部科間的一致性與獨特性 34/77 17
資訊室作業內容及進度 DRGs 編審程式 依患者的診斷 處置及相關條件, 電腦自動編審對應的 DRG 線上即時資訊 依患者的入院診斷, 提供參考性的 DRG 醫令畫面顯示 醫師查房表顯示 (MDC 名稱 DRG 碼 DR G 名稱 RW 權重 DRG 平均費用 DRG 平均天數 該患者至目前之醫療費用 患者至目前之住院天數 ) 申報後之管控分析 可以 BY 科別 BY 醫師 BY 個別 DRG, 分析 17 大項費用結構及平均住院天數 CMI Base Rate 35/77 DRGs 推動工作及進度 工作項目 負責單位 93.12 94.01 94.02 94.03 94.04 94.05 94.06 94.07 病歷書寫品質推動 副院長 醫師代表 疾分找出 DRGs 歸類邏輯 疾分人員 設計邏輯程式 資訊室 DRGs 影響試算 申報 疾分 進行 DRGs 宣導 疾分人員 設計醫師線上查詢畫面 醫師代表 疾分 資訊室 設計事後查詢比較程式 主管 醫師代表 疾分 資訊室 DRGs 是否與 PF 結合? 副院長 人事室 疾分線上監控, 並依病歷詳實 疾分與醫師互動 度編碼 疾分把關是否 up-coding 或視情況改碼 疾分人員 36/77 18
DRG 可能的衝擊 醫療行為的改變 --- 選擇性收住院病人 ( 收治輕病或避免重症 ) 為降低成本, 醫師會多了解病患之前的醫令史 門轉住或住轉門 ( 成本與收入, 點值 ) 醫院經營 --- 佔床率可能下降 ( 減少住院天數 病床重新分配?) 加護病房使用減少 新技術與高貴設備的採購減緩 住院費用是否管控 ( 個別醫院總額? 提高申報費用? 增加 DRG 以外收入?) 37/77 績效 --- 成本效益的考量 醫師的績效誘因 DRG 可能的衝擊 醫學倫理與醫病關係 38/77 19
建構審查模式 申報和疾分人員加強 --- 建構住院中的審查模式 ---- 與醫師及專助的合作溝通, 在住院中作費用監控 建構申報前的預審模式 ---- 出院診斷未反應實際耗用, 正確的編碼 39/77 建構檔案分析模式 申報後之檔案分析模式 ---- 同儕比較 (1) 管控同一 DRG 醫療費用的變異程度 (2) 管控同一 DRG 平均住院日數的變異程度 努力 : 以臨床診療指引降低 DRG 醫療費用及平均住院日數 ( 住院成本結構 : 病房費, 藥費, 手術費, 檢查費, 治療處置費, 診察費, ) 發展避險措施 --- 超出住院天數之因應 ( 如何跳脫 DRG: 自費,30 天以上, ) 40/77 20
管理因應 個別醫師 同儕比較 管理醫療 ( 以疾病分類或病例組合為中心的管理方式 ) DRGs 下 PF 的設計方向? 是否考慮依成本節省作回饋 差異化, 低成本 醫師與醫療團隊擁有治療特定疾病或狀況患者的經驗越豐富, 越有可能創造較佳成, 困也越有可能最終達到降低成本的要求. 在反覆進行特定程序之後, 造成的過失死亡率也隨之降低.(John D. Birkmeyer, 2000) 41/77 申報作業方式因應 42/77 21
Tw-DRG 下之審查項目 疾病分類 主次診斷編碼 主次手術編碼 DRG 編碼 43/77 Tw-DRG 下之審查項目 專審醫師 住院 主手術處置需要性 出院狀況是否穩定 診斷與處置適當性 Outlier 案件申報合理性 診療項目是否符合品質要求 44/77 22
Tw-DRG 下之審查項目 發展醫療適當性評估表 ( 品質測量 ) 例 : 手術同意書及麻醉同意書 預防性抗生素開始投與及終止 追蹤記錄傷口狀況 未預期轉入加護病房 發生手術併發症 最後診斷經病理報告證實 45/77 Tw-DRG 下之審查項目 檔案分析 費用移轉 14 日 (30 日 ) 內再入院率 3 日內再急診率 Outlier 案件比率 住院日數 DRG 結構 46/77 23
DRG 支付制度對保險業務作業之影響 組織重整 書記 申報 疾病分類工作整合 作業模式 後線稽核前線管控 逐案審查異常管理 強化資訊管理能力 47/77 因應 DRG 兩大目標 一 病歷診斷書寫完整 有耗用醫療資源診斷之補充產生有利的 DRG, 以獲得合理給付 二 住院中管控 住院中即時掌控患者住院費用 ( DRG 平均住院天數者疾分即至前線稽核 ) 避免超額案件 48/77 24
DRG 制度病管組之因應措施 DRG 各科宣導時程 日期 科別 95/4/17 牙科 DRG 宣導 95/6/2 ENT DRG 宣導 95/6/9 一般外科 DRG 宣導 95/6/28 血液腫瘤科 DRG 宣導 95/6/30 整形外科 DRG 宣導 95/7/7 泌尿科 DRG 宣導 95/7/17 兒科 DRG 宣導 95/7/17 婦產科 DRG 宣導 95/7/19 骨科 DRG 宣導 49/77 DRG 制度病管組之因應措施 開刀房醫令教用 日期 時間 11 月 14 日 PM2:00-3:00 11 月 15 日 PM2:00-3:00 11 月 16 日 PM2:00-3:00 11 月 20 日 PM2:00-3:00 11 月 23 日 PM2:00-3:00 11 月 24 日 PM2:00-3:00 11 月 27 日 PM2:00-3:00 11 月 28 日 PM2:00-3:00 11 月 29 日 PM2:00-3:00 11 月 30 日 PM2:00-3:00 12 月 1 日 PM2:00-3:00 12 月 4 日 PM2:00-3:00 12 月 5 日 PM2:00-3:00 12 月 6 日 PM2:00-3:00 12 月 11 日 PM2:00-3:00 12 月 12 日 PM2:00-3:00 12 月 18 日 PM2:00-3:00 50/77 25
51/77 本院因應 DRG 之相關程式住院中 DRG 判讀程式 時住更院新中診即斷隨 疾醫分令代對碼應 52/77 26
53/77 本院因應 DRG 之相關程式 提供各次專科常見 CC 診斷 54/77 27
55/77 本院因應 DRG 之相關程式 提供調動判讀供醫師參考 56/77 28
57/77 58/77 29
本院因應 DRG 之相關程式 提供醫師字母代碼查詢 59/77 60/77 30
病歷稽核修改單 病歷號姓名住院日病床審核日期審核人員 原主要診斷 主診斷判定問題 疾分判定主要診斷 溝通後主要診斷 處置判定問題 原處置 溝通後處置 原申報醫令代碼 醫令代碼問題 建議醫令代碼 醫師建議醫令代碼原 DRG 碼或案件二代碼 DRG 及 Case payment 代碼修改後 DRG 碼或案件二代碼重大代碼問題 醫師簽章 61/77 62/77 31
63/77 耳鼻喉科各 DRG 平均住院天數分佈 13 12.5 12 11.5 11 10.5 10 9.5 9 8.5 8 7.5 7 6.5 6 5.5 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 065 062 060 059 058 05502 05302 05301 05002 025 019 01506 008 169 41502 29102 23102 22701 18905 095 185 本院 07402 07302 070 069 068 06702 06701 DRG 幾何平均住院天數 64/77 32
65/77 提供各醫師費用明細之原則 該科疾病嚴重度低於南區同儕, 醫療費用高於南區同儕 該醫師疾病嚴重度低於南區同儕, 醫療費用高於南區同儕 該 DRG 住院天數高於幾何平均天數 66/77 33
67/77 68/77 34
69/77 70/77 35
71/77 72/77 36
= 相對權重 RW 標準給付額 SPR (1+ 基本診療加成 + 兒童加 73/77 成 ) (1+ 山地離島地區醫院加成 ) 診斷書寫不同疾分代碼亦不同 主診斷 MDC DRG RW 費用 高血壓 (403.91) 貧血 2800 11 31601 1.6720 53170 貧血 2800 高血壓 (403.91) 16 39502 0.605 19239 74/77 37
Tw-DRGs Payment 之計算實例 步驟 1: 計算 DRG 支付定額 醫療服務點數百分位值 25 百分位 50 百分位 75 百分位 90 百分位 99 百分位 申請醫療服務點數 8,461 0 0 0 DRG031601 相對權重 (RW) 1.6720 依公告 該 DRG 幾何平均住院日 7 依公告 標準給付額 SPR 31,800 依公告 停損額 53,955 依公告 基本診療加成 0.0% 依公告 兒童加成 0% 依公告 山地離島加成 0% 依公告 DRG 支付定額 =RW SPR (1+ 兒童加成 + 基本診療加成 )*(1+ 山地離島加成 ) 53,170 轉歸 - 治療出院 MDC11 (53170=1.672*31800 75/77 Tw-DRGs Payment 之計算實例 步驟 1: 計算 DRG 支付定額 醫療服務點數百分位值 25 百分位 50 百分位 75 百分位 90 百分位 99 百分位 申請醫療服務點數 4,371 0 0 0 DRG031601 相對權重 (RW) 0.6050 依公告 該 DRG 幾何平均住院日 4 依公告 標準給付額 SPR 31,800 依公告 停損額 53,955 依公告 基本診療加成 0.0% 依公告 兒童加成 0% 依公告 山地離島加成 0% 依公告 DRG 支付定額 =RW SPR (1+ 兒童加成 + 基本診療加成 )*(1+ 山地離島加成 ) 19,239 轉歸 - 治療出院 MDC16 (19239=0.6050*31800 76/77 38
77/77 39