人保寿险安祥意外伤害保险 ( 新标准版 ) 条款目录 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 1. 您与我们的合同 5. 如何申请领取保险金 7.3 猝死 1.1 合同构成 5.1 受益人 7.4 毒品 1.2 合同成立与生效 5.2 保险事故通知 7.5 酒后驾驶 5.3 保险金申请 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 2. 您获得的保障 5.4 保险金的给付 7.7 无有效行驶证 2.1 保险金额 5.5 诉讼时效 7.8 精神疾病 2.2 未成年人身故保险金限制 7.9 潜水 2.3 保险期间 6. 您需要关注的其他事项 7.10 空中运动 2.4 保险责任 6.1 本公司合同解除权的限制 7.11 攀岩 2.5 责任免除 6.2 年龄范围 7.12 探险 6.3 年龄错误 7.13 武术 3. 您的义务 6.4 职业或工种变更 7.14 特技表演 3.1 明确说明与如实告知 6.5 地址变更 7.15 战争 3.2 保险费的交纳 6.6 失踪处理 7.16 军事冲突 6.7 争议处理 7.17 暴乱 4. 您对本合同拥有的权利 7.18 现金价值 4.1 合同内容变更 7. 您需要了解的重要术语 7.19 我们认可的鉴定机构 4.2 您解除合同的手续及风险 7.1 意外伤害 7.20 周岁 7.2 酗酒 条款特别提示 本条款特别提示有助于您理解条款, 对本合同内容的解释以条款为准 您拥有的重要权利 被保险人可以享受本合同提供的保障利益 2.4 在合同有效期内您可以解除合同 4.2 您应当特别注意的事项对某些情形造成的保险事故, 我们不承担保险责任 2.5 您有如实告知的义务 3.1 解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 4.2 您有及时向我们通知保险事故的责任 5.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 7
人保寿险安祥意外伤害保险 ( 新标准版 ) 条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指中国人民人寿保险股份有限公司 1 您与我们的合同 1.1 合同构成 人保寿险安祥意外伤害保险 ( 新标准版 ) 合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险条款 保险 单或其他保险凭证 所附的投保单及相关文件 有关的声明 批注单及其他约定书构成 若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档, 则其复印件或电子影印件的效力与正本 相同 若复印件或电子影印件的内容与正本不同, 则以正本为准 1.2 合同成立与生效 您提出保险申请, 我们同意承保, 本合同成立 本合同成立 我们收取保险费并签发保险单或其他保险凭证为本合同的生效条件, 合同生效日期在保险单或其他保险凭证上载明 2 您获得的保障 2.1 保险金额 本合同的身故保险金额 伤残保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单或其他保险 凭证上载明 2.2 未成年人身故保险金限制 为未成年子女投保的人身保险, 因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额, 身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额 2.3 保险期间 本合同的保险期间不超过 1 年, 由您在投保时与我们约定并在保险单或其他保险凭证上 载明 除合同另有约定外, 自本合同生效日起, 我们开始承担保险责任 2.4 保险责任在本合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 身故保险金 伤残保险金 被保险人遭受意外伤害 ( 见 7.1), 并且自意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害导致身故, 我们按身故保险金额给付身故保险金, 本合同终止 您在投保时, 只能选择 I 类伤残保险金或 II 类伤残保险金中的一项, 并在保险单或其他保险凭证上载明 : (1)I 类伤残保险金 : 被保险人遭受意外伤害, 并且自意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害导致身体伤残的, 根据 人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) ( 见附件一, 简称 行业标准 ), 通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级, 我们按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金 若治疗仍未结束, 最终伤残等级不能确定的, 按意外伤害发生之日起第 180 日的身体情况进行伤残鉴定, 并据此给付伤残保险金 (2)II 类伤残保险金 : 被保险人遭受意外伤害, 并且自意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害导致身体伤残的, 根据 道路交通事故受伤人员伤残评定 (GB 18667-2002)( 国家质量监督检验检疫总局 国家标准化管理委员会发布, 中华人民共和国国家标准批准发布公告 2002 年第 4 号 ( 总第 40 号 ) ), 通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级, 我们按 道路交通事故伤残等级与保险金给付比例表 ( 见附表一 ) 中所列给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金 若治疗仍未结束, 最终伤残等级不能确定的, 按意外伤害发生之日起第 180 日的身体情况进行伤残鉴定, 并据此给付伤残保险金 被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的, 应对各处伤残分别进行等级评定, 我们只按评定等级最高的一处伤残给付一次伤残保险金 ; 若评定等级最高的有两处或两处以上伤残, 则在原评定最高伤残等级基础上晋升一级, 但最高晋升至第一级, 我们按晋升后的伤残等级给付一次伤残保险金 同一部位和性质的伤残, 不应采用所使用
的评定标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 若被保险人因该意外伤害所致的伤残合并该意外伤害发生前 ( 含本合同成立前 ) 的伤残, 可评定为更严重的伤残等级, 则我们按更严重的伤残等级计算伤残保险金上限, 但该意 外伤害发生前 ( 含本合同成立前 ) 的伤残, 视同已按本合同约定标准给付伤残保险金, 并将在给付更严重伤残等级保险金时予以扣除 伤残保险金的累计给付额度以被保险人的伤残保险金额为限 被保险人的身故保险金和伤残保险金的给付总额, 最高以被保险人的身故保险金额为限 1 次或累计给付的保险金达到被保险人的身故保险金额时, 本合同终止 2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 保险单或其他保险凭证中特别约定的我们不承担保险责任的事项 ; (2) 您对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (3) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ) 故意自伤; (4) 被保险人斗殴 酗酒 ( 见 7.2) 猝死( 见 7.3) 主动吸食或注射毒品( 见 7.4); (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.5) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.6), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 7.7) 的机动车 ; (6) 被保险人妊娠 ( 包括异位妊娠 ) 流产 分娩 节育; (7) 被保险人因精神疾病 ( 见 7.8) 而导致的意外伤害 ; (8) 被保险人因整容手术或其他内 外科手术导致医疗事故 ; (9) 被保险人因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用 涂用 注射药物而导致的意外伤害 ; (10) 被保险人从事潜水 ( 见 7.9) 空中运动( 见 7.10) 攀岩( 见 7.11) 探险( 见 7.12) 摔跤 武术( 见 7.13) 特技表演( 见 7.14) 赛马 赛车及其他高危险活动或高危险运动 ; (11) 战争 ( 见 7.15) 军事冲突( 见 7.16) 暴乱( 见 7.17) 或武装叛乱 ; (12) 核爆炸 核辐射或核污染 发生上述第 (2) 项情形导致被保险人身故的, 本合同终止, 我们向身故保险金受益人退还本合同的现金价值 ( 见 7.18) 发生上述其他情形导致被保险人身故的, 本合同终止, 我们向您退还本合同的现金价值 3 您的义务 3.1 明确说明与如实告知 3.2 保险费的交纳 订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 我们就您和被保险人的有关情况提出询问的, 您应当如实告知 若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同 若您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 若您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本合同保险费的交纳方式为投保时一次交清 4 您对本合同拥有的权利
4.1 合同内容变更 4.2 您解除合同的手续及风险 在本合同有效期内, 经我们同意, 您可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由我们在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议 若您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止 若本合同在保险期间内未曾发生理赔, 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的现金价值 您解除合同会遭受一定损失 5 如何申请领取保险金 5.1 受益人 您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人 身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 若没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们 我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单 您在指定和变更身故保险金受益人时, 必须经过被保险人同意 除本合同另有指定外, 伤残保险金受益人为被保险人本人 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照 中华 人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故顺序的, 推定受益人身故在先 受益人故意造成被保险人身故 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 5.2 保险事故通知 5.3 保险金申请 身故保险金申请 伤残保险金申请 您或受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知我们 若您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 在申请身故保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 国家卫生行政部门认定的医疗机构 公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 在申请伤残保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 申请人的有效身份证件 ;
(3) 国家相关部门依法指定或委托的鉴定机构以及我们认可的鉴定机构 ( 见 7.19) 出具的被保险人伤残程度鉴定书 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 5.4 保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂 的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险 金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知 书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 5.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故 发生之日起计算 6 您需要关注的其他事项 6.1 本公司合同解除权的限制 本条款 3.1 明确说明与如实告知和 6.3 年龄错误规定的合同解除权在以下情形下不得行使, 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金责任 : (1) 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的 ; (2) 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日的 6.2 年龄范围被保险人 : 凡出生满 28 日至 70 周岁 ( 见 7.20), 身体健康者均可作为被保险人 6.3 年龄错误 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 若 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 在 保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还本合同的现金价值 6.4 职业或工种变更 在本合同有效期内, 被保险人职业 工种发生变更的, 应于变更之日起 10 日内以书面形式通知我们 若被保险人变更后的职业 工种按我们职业分类属于危险程度降低的, 我们自接到通知之日起按变更后的职业或工种退还保险费差额 ; 若被保险人变更后的职业 工种按我们职业分类属于危险程度增加的, 我们自接到通知后, 自职业或工种变更之日起, 按变更后的职业或工种增收保险费差额 若被保险人变更后的职业或工种不在我们承保范围之内, 我们对于本合同所承担的保险责任自职业或工种变更之日起终止, 我们将在接到通知后解除本合同并向您退还本合同的现金价值 若被保险人未以书面形式通知我们, 并且被保险人变更后的职业 工种按我们职业分类属于危险程度增加的, 被保险人发生保险责任范围内的保险事故后, 我们在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 ; 被保险人变更后的职业或工种不在我们承保范围之内, 我们不承担给付保险金的责任, 但向您退还本合同的现金价值 6.5 地址变更 为了保障您的合法权益, 您的住所或通讯地址变更时, 请及时以书面形式通知我们 若 您未以书面形式通知我们, 我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您
6.6 失踪处理 在本合同有效期内, 被保险人因遭遇意外伤害且自意外伤害发生之日起失踪, 经人民法院宣告被保险人死亡后, 我们依法院判决宣告死亡之日确定被保险人死亡日期, 并按本条款 2.4 保险责任的有关规定给付身故保险金 若被保险人在宣告死亡后生还, 身故保险金受益人应于知道或应该知道被保险人生还后 30 日内将领取的身故保险金退还给我们 6.7 争议处理 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向中国境内有管辖权 的人民法院提起诉讼, 适用中国法律 7 您需要了解的重要术语 7.1 意外伤害指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 7.2 酗酒 指酒精摄入过量 长期过量饮酒导致身体脏器严重损害, 或一次大量饮酒导致急性酒精 中毒或自制力丧失造成自身伤害 斗殴肇事或交通肇事 酒精摄入过量由医疗机构或公 安部门判定 7.3 猝死 指外表看似健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的 非暴力性突然死亡 如有司法机关的法律文件 医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的, 则以上述法律文件 诊断书等为准 7.4 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡 因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生 开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.5 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定 的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认为饮酒后驾驶或醉酒 后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 7.7 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.8 精神疾病 指精神与行为障碍, 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 7.9 潜水指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.10 空中运动指从事跳伞 驾驶滑翔翼 ( 机 ) 蹦极 乘热气球等空中运动的训练 娱乐或表演 7.11 攀岩指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.12 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置 身其中的行为, 如 : 江河漂流 徒步穿越沙漠或原始森林等活动 7.13 武术 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器 械的对抗性训练或比赛 7.14 特技表演指从事马术 杂技 飞车 驯兽等特殊技能训练或比赛
7.15 战争 指国家与国家 民族与民族 政治集团与政治集团之间为了一定的政治 经济目的而进 行的武装斗争, 以政府宣布为准 7.16 军事冲突指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗, 以政府宣布为准 7.17 暴乱指破坏社会秩序的武装骚乱, 以政府宣布为准 7.18 现金价值 现金价值为保险费 (1- 手续费比例 ) (1- 保险经过的日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日按 1 日计算 除本合同投保时另有约定外, 手续费比例为 25% 7.19 我们认可的鉴定机构 指我们官方网站上或保险合同中公告的鉴定人和鉴定机构 若我们没有公告, 则指省级人民政府司法行政部门公告的具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的鉴定人或者鉴定机构 7.20 周岁以有效身份证件中记载的出生日期为基准计算 ( 条款正文结束 ) 附件一 : 人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) 说明 : 本标准对功能和残疾进行了分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 1.2 脑的结构损伤, 智力功能障碍 颅脑损伤导致极度智力缺损 ( 智商小于等于 20), 日常生活完全不能自理, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 日常生活需随时有人帮助才能完成, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 不能完全独立生活, 需经常有人监护, 处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损 ( 智商小于等于 49), 日常生活能力严重受限, 间或需要帮助, 处于大部分护理依赖状态 注 :1 护理依赖 : 应用 基本日常生活活动能力 的丧失程度来判断护理依赖程度 2 基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 3 护理依赖的程度分三级 :(1) 完全护理依赖指生活完全不能自理, 上述六项基本日
常生活活动均需护理者 ;(2) 大部分护理依赖指生活大部不能自理, 上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者 ;(3) 部分护理依赖指部分生活不能自理, 上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者 1.3 意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能, 包括清醒和持续的觉醒状态 本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态 颅脑损伤导致植物状态 注 : 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行命令, 保 持自主呼吸和血压, 有睡眠 - 醒觉周期, 不能理解和表达语言, 能自动睁眼或刺激下睁眼, 可有无目的性眼球跟踪运动, 丘脑下部及脑干功能基本保存 2 眼, 耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式 大小 形状和颜色等有关的感觉功能 本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力 双侧眼球缺失一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 一侧眼球缺失 2.2 视功能障碍 除眼盲目和低视力外, 本标准中的视功能障碍还包括视野缺损 双眼盲目 双眼视野缺损, 直径小于 5 双眼盲目大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 10 双眼盲目大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 20 双眼低视力大于等于
双眼低视力大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 60 一眼盲目 一眼视野缺损, 直径小于 5 一眼盲目大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 10 一眼盲目大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 20 一眼低视力大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 60 低视力及盲目分级标准 级别 最好矫正视力 最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于 低视力 1 0.3 0.1 2 0.1 0.05( 三米指数 ) 3 0.05 0.02( 一米指数 ) 盲目 4 0.02 光感 5 无光感 注 :1 视力和视野如果中心视力好而视野缩小, 以中央注视点为中心, 视野直径小于 20 而大于 10 者为盲目 ; 如直径小于 10 者为盲目 本标准视力以矫正视力为准, 经治疗而无法恢复者 2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄, 以致难以从事正常工作 学习或其他活动 2.3 眼球的晶状体结构损伤 外伤性白内障 注 : 外伤性白内障 : 凡未做手术者, 均适用本条 ; 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等级 2.4 眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损双侧眼睑外翻双侧眼睑闭合不全一侧眼睑显著缺损一侧眼睑外翻一侧眼睑闭合不全 注 : 眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位 音调 音量和音质有关的感觉功能 双耳听力损失大于等于 91dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 91dB, 且一侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失, 另一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 56dB, 且双侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 56dB, 且一侧耳廓缺失双侧耳廓缺失一侧耳廓缺失, 且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 一侧耳廓缺失一侧耳廓缺失大于等于 50% 2.6 听功能障碍 双耳听力损失大于等于 91dB 双耳听力损失大于等于 81dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 71dB
一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 91dB 一耳听力损失大于等于 56dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 26dB 一耳听力损失大于等于 56dB 3 发生和言语的结构和功能 3.1 鼻的机构损伤 外鼻部完全缺失外鼻部大部分缺损鼻尖及一侧鼻翼缺损双侧鼻腔或鼻咽部闭锁一侧鼻翼缺损单侧鼻腔或鼻孔闭锁 3.2 口腔的结构损伤 舌缺损大于全舌的 2/3 舌缺损大于全舌的 1/3 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 3.3 发声和言语的功能障碍 本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失 语言功能完全丧失 注 : 语言功能完全丧失指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格 的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语
4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 胸部损伤导致心肺联合移植 胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后, 心电图有明显改变 胸部损伤导致心肌破裂修补 4.2 脾结构损伤 腹部损伤导致脾切除 腹部损伤导致脾部分切除 腹部损伤导致脾破裂修补 4.3 肺的结构损伤 胸部损伤导致一侧全肺切除胸部损伤导致双侧肺叶切除胸部损伤导致同侧双肺叶切除胸部损伤导致肺叶切除 4.4 胸廓的结构损伤 本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失 胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 5 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙 ( 如磨牙 ) 碾 磨或咀嚼食物的功能 吞咽是指通过口腔 咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能 咀嚼 吞咽功能完全丧失 注 : 咀嚼 吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 5.2 肠的结构损伤
腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%, 合并短肠综合症腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 腹部或骨盆部损伤导致全结肠 直肠 肛门结构切除, 回肠造瘘腹部或骨盆部损伤导致直肠 肛门切除, 且结肠部分切除, 结肠造瘘腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%, 且包括回盲部切除腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠部分切除骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且遗留永久性乙状结肠造口骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且瘢痕形成 5.3 胃结构损伤 腹部损伤导致全胃切除 腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖 腹部损伤导致胰完全切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50%, 且伴有胰岛素依赖腹部损伤导致胰头 十二指肠切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 腹部损伤导致胰部分切除 5.5 肝结构损伤 腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 腹部损伤导致肝部分切除 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1 泌尿系统的机构损伤 腹部损伤导致双侧肾切除
腹部损伤导致孤肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致膀胱切除骨盆部损伤导致尿道闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管严重狭窄腹部损伤导致一侧肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管狭窄腹部损伤导致一侧肾部分切除骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致尿道狭窄骨盆部损伤导致膀胱部分切除腹部损伤导致肾破裂修补骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 6.2 生殖系统的结构损伤 会阴部损伤导致双侧睾丸缺失会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧睾丸缺失, 另一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致阴茎体完全缺失会阴部损伤导致阴道闭锁会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 会阴部损伤导致双侧输精管缺失会阴部损伤导致双侧输精管闭锁
会阴部损伤导致一侧输精管缺失, 另一侧输精管闭锁胸部损伤导致女性双侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫切除胸部损伤导致女性一侧乳房缺失, 另一侧乳房部分缺失胸部损伤导致女性一侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫部分切除骨盆部损伤导致子宫破裂修补会阴部损伤导致一侧睾丸缺失会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧输精管缺失会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构 7.1 头颈部的结构损伤 双侧上颌骨完全缺失双侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失同侧上 下颌骨完全缺失上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 24 枚一侧上颌骨完全缺失一侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨缺损大于等于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 一侧下颌骨缺损大于等于 6cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 面颊部洞穿性缺损大于 20cm 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 20 枚一侧上颌骨缺损大于 25%, 小于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 一侧下颌骨缺损大于等于 4cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 一侧上颌骨缺损等于 25%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 面部软组织缺损大于 20cm, 且伴发涎瘘
上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 16 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 12 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 8 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 4 枚颅骨缺损大于等于 6cm 7.2 头颈部关节功能障碍 单侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅱ 度一侧颞下颌关节强直, 张口困难 I 度 注 : 张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指 中指 无名指并列垂直置入上 下中切牙切缘间测量 正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上 下切牙切缘间 ( 相当于 4.5cm 左右 ); 张口困难 I 度指大张口时, 只能垂直置入食指和中指 ( 相当于 3cm 左右 ); 张口困难 II 度指大张口时, 只能垂直置入食指 ( 相当于 1.7cm 左右 ); 张口困难 III 度指大张口时, 上 下切牙间距小于食指之横径 7.3 上肢的结构损伤, 手功能或关节功能障碍 双手完全缺失双手完全丧失功能一手完全缺失, 另一手完全丧失功能双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 90% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 70% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50% 一上肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能一上肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 30% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 10% 双上肢长度相差大于等于 10cm 双上肢长度相差大于等于 4cm 一上肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 注 : 手缺失和丧失功能的计算 : 一手拇指占一手功能的 36%, 其中末节和近节指节各占 18%; 食指 中指各占一手功能的 18%, 其中末节指节占 8%, 中节指节占 7%, 近节指节占 3%;
无名指和小指各占一手功能的 9%, 其中末节指节占 4%, 中节指节占 3%, 近节指节占 2% 一手掌占一手功能的 10%, 其中第一掌骨占 4%, 第二 第三掌骨各占 2%, 第四 第五掌骨各占 1% 本标准中, 双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果 7.4 骨盆部的结构损伤 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 7.5 下肢的结构损伤, 足功能或关节功能障碍 双足跗跖关节以上缺失双下肢长度相差大于等于 8cm 一下肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能双足足弓结构完全破坏一足跗跖关节以上缺失双下肢长度相差大于等于 6cm 一足足弓结构完全破坏, 另一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾完全缺失一下肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能双足十趾完全丧失功能双下肢长度相差大于等于 4cm 一足足弓结构完全破坏双足十趾中, 大于等于五趾缺失一足五趾完全丧失功能一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾中, 大于等于两趾缺失
双下肢长度相差大于等于 2cm 一下肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 注 : 1 足弓结构破坏 : 指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能 2 足弓结构完全破坏指足的内 外侧纵弓和横弓结构完全破坏, 包括缺失和丧失功能 ; 足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏 3 足趾缺失 : 指自趾关节以上完全切断 7.6 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍 三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 三肢以上完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且第三肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另二肢完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能二肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 注 :1 骺板 : 骺板的定义只适用于儿童, 四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育, 如果存在肢体发育障碍的, 应当另行评定伤残等级 2 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节 ( 上肢腕关节 肘关节 肩关节或下肢踝关节 膝关节 髋关节 ) 功能的丧失 3 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位, 本标准中的关节活动功能障碍是 指颈部或腰部活动度丧失 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25% 7.8 肌肉力量功能障碍 肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能 本标准中的肌肉力量功能障 碍是指四肢瘫 偏瘫 截瘫或单瘫 四肢瘫 ( 三肢以上肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 且大便和小便失禁四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 注 :1 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪
2 截瘫指脊髓损伤后, 受伤平面以下双侧肢体感觉 运动 反射等消失和膀胱 肛门括约肌功能丧失的病症 3 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪 4 肌力 : 为判断肢体瘫痪程度, 将肌力分级划分为 0-0 级 : 肌肉完全瘫痪, 毫无收缩 : 可看到或触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作 : 肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床面上移动, 但不能抬高 : 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作, 但不能对抗外加的阻力 : 能对抗一定的阻力, 但较正常人为低 : 正常肌力 8 皮肤和有关的结构和功能 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能 本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 8% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度完全丧失面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60% 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 5%, 且小于 8% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20% 头部撕脱伤后导致头皮缺失, 面积大于等于头皮面积的 20% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 24cm
头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 2%, 且小于 5% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 18cm 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 12cm 或面部线条状瘢痕大于等于 20cm 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 6cm 或面部线条状瘢痕大于等于 10cm 注 :1 瘢痕 : 指创面愈合后的增生性瘢痕, 不包括皮肤平整 无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕 2 面部的范围和瘢痕面积的计算 : 面部的范围指上至发际 下至下颌下缘 两侧至下颌支后缘之间的区域, 包括额部 眼部 眶部 鼻部 口唇部 颏部 颧部 颊部和腮腺咬肌部 面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法, 分别计算瘢痕面积 面部多处瘢痕, 其面积可以累加计算 3 颈前三角区 : 两边为胸锁乳突肌前缘, 底为舌骨体上缘及下颌骨下缘 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 60% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 40% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40% 腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 10% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5% 注 :1 全身皮肤瘢痕面积的计算 : 按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算, 即中 国新九分法 : 在 100% 的体表总面积中 : 头颈部占 9%(9 1)( 头部 面部 颈部各占 3%);
双上肢占 18%(9 2)( 双上臂 7%, 双前臂 6%, 双手 5%); 躯干前后包括会阴占 27%(9 3) ( 前躯 13%, 后躯 13%, 会阴 1%); 双下肢 ( 含臀部 ) 占 46%( 双臀 5%, 双大腿 21%, 双小腿 13%, 双足 7%)(9 5+1)( 女性双足和臀各占 6%) 2 烧伤面积和烧伤深度 : 烧伤面积的计算按中国新九分法, 烧伤深度按三度四分法 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下 肌肉和骨骼 烧伤事故不包括冻伤 吸入性损伤 ( 又称呼吸道烧伤 ) 和电击伤 烧伤后按烧伤面积 深度评定伤残等级, 待医疗终结后, 可以依据造成的功能障碍程度 皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级, 最终的伤残等级以严重者为准 附表一 : 道路交通事故伤残等级与保险金给付比例表 伤残等级 伤残等级对应的给付比例 Ⅰ 级伤残 100% Ⅱ 级伤残 90% Ⅲ 级伤残 80% Ⅳ 级伤残 70% Ⅴ 级伤残 60% Ⅵ 级伤残 50% Ⅶ 级伤残 40% Ⅷ 级伤残 30% Ⅸ 级伤残 20% Ⅹ 级伤残 10% 注 : 除本合同另有约定外, 各伤残等级的对应给付比例按上表所示 ( 条款全文结束 )