利安人寿 [2018] 医疗保险 044 号 利安人寿保险股份有限公司附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险条款 请扫描以查询验证条款 阅读指引 本阅读指引有助于... 您. 理解条款..., 对本附加险... 合同内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.4 您有退保的权利 5.1 您应当特别注意的事项 本附加险合同有责任免除条款, 请您注意 2.5 主险合同终止时, 本附加险合同同时终止 6.1 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 5.1 本附加险合同的某些事项适用主险合同条款, 请您注意 6.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 7 保险条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本附加险条款 条款目录 1. 您与我们订立的合同 4. 如何支付保险费 7.9 无合法有效驾驶证驾驶 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 免赔额和给付比例 2.3 保险期间 2.4 保险责任 2.5 责任免除 2.6 其他免责条款及重点提示 3. 如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 保险金给付 3.4 诉讼时效 4.1 保险费的支付 5. 如何解除保险合同 5.1 您解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 与主险合同效力的关系 6.2 适用主险合同条款 7. 释义 7.1 意外伤害 7.2 住院 7.3 基本医疗保险 7.4 合理且必要的医疗费用 7.5 斗殴 7.6 毒品 7.7 非处方药 7.8 酒后驾驶 7.10 无有效行驶证 7.11 机动车 7.12 遗传性疾病 7.13 先天性畸形 变形或染色体 异常 7.14 既往症 7.15 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.16 潜水 7.17 攀岩 7.18 探险 7.19 武术比赛 7.20 特技表演 7.21 有效身份证件 7.22 现金价值
利安人寿保险股份有限公司附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险条款 附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险 简称 附加学平住院医疗 在本附加险条款中, 您 指投 保人, 我们 指利安人寿保险股份有限公司, 本附加险合同 指您与我们之间订立的 附加学生幼儿 住院费用补偿医疗保险合同 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单 投保单及其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他您与我们共同签订的书面协议 1.2 合同成立与生 效 您提出保险申请 我们同意承保, 本附加险合同成立 本附加险合同自我们同意承保 收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生 效日以保险单所载的日期为准 1.3 投保范围本附加险合同的投保范围与主险合同一致 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额本附加险合同的保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 2.2 免赔额和给付 比例 本附加险合同的免赔额和给付比例由您在投保时与我们约定, 并在保险单上 载明 免赔额适用于每次住院费用补偿医疗保险金的确定 2.3 保险期间 除另有约定外, 本附加险合同的保险期间与主险合同一致 2.4 保险责任 在本附加险合同保险期间内, 且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下, 我们按以下约定承担保险责任 : 若被保险人因意外伤害 ( 见 7.1) 或自我们开始承担保险责任之日起 30 日 (30 日为等待期, 经我们审核同意续保的, 续保时无等待期 ) 后因意外伤害以外的原因在卫生行政部门认定的二级以上医院住院 ( 见 7.2) 治疗, 我们对被保险人因该次住院治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险 ( 见 7.3) 管理规定范围内合理且必要的医疗费用 ( 见 7.4), 按投保时您与我们约定的免赔额和给付比例给付住院费用补偿医疗保险金 至保险期间届满住院仍未结束的, 我们继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束, 但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日 在任何情况下, 我们对被保险人一次或多次累计给付的住院费用补偿医疗保险金以本附加险合同的保险金额为限, 当一次或多次累计给付的住院费用补偿医疗保险金达到本附加险合同的保险金额时, 本附加险合同终止 本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同, 若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿, 我们对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用, 在扣除上述补偿或赔偿后, 对于剩余部分承担保险责任 2.5 责任免除 因下列情形之一, 导致保险事故的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ;
(3) 被保险人斗殴 ( 见 7.5), 吸食或注射毒品 ( 见 7.6); (4) 被保险人矫形 整容 美容 器官移植, 或修复 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 假眼 配镜 假牙等 ) 一般健康体检 疗养 康复治疗 物理治疗 心理咨询或治疗 ; (5) 被保险人不孕不育治疗 人工受精 妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩( 含剖宫产 ) 节育( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起之并发症; (6) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药 ( 见 7.7) 除外 ; (7) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.8) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.9) 或驾驶无有效行驶证 ( 见 7.10) 的机动车 ( 见 7.11); (8) 被保险人所患遗传性疾病 ( 见 7.12), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见 7.13), 以及未书面告知的既往症 ( 见 7.14); (9) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 7.15) 期间 ; (10) 被保险人从事潜水 ( 见 7.16) 跳伞 攀岩( 见 7.17) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 ( 见 7.18) 摔跤 武术比赛 ( 见 7.19) 特技表演( 见 7.20) 赛马 赛车等高风险运动 ; (11) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (12) 核爆炸 核辐射或核污染 2.6 其他免责条款 及重点提示 除以上 2.5 责任免除 外, 本附加合同中还有其他免除 减轻我们责任的 条款及重点提示, 详见本附加合同中背景突出显示的内容 3. 如何申请领取保险金 3.1 受益人 除另有指定外, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险金申请 受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 本附加险合同 ; (2) 受益人的有效身份证件 ( 见 7.21); (3) 卫生行政部门认定的二级以上医院出具的住院志 ( 即入院记录 ) 被保险人医疗诊断证明 ( 包括必要的病历记录及检查报告 ) 出院小结 医药费原始单据 结算明细表和处方等原始凭证 ; (4) 所能够提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 以上保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料 3.3 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付 保险金通知书并说明理由
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.4 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 4. 如何支付保险费 4.1 保险费的支付 您应于投保时一次性支付全部保险费 5. 如何解除保险合同 5.1 您解除合同的 手续及风险 如您申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 本附加险合同 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的现金价值 ( 见 7.22) 对已发生过保险金给付, 或已发生本附加险合同约定的保险事故但尚未支付保险金的, 我们不退还保险单的现金价值 您解除合同会遭受一定损失 6. 其他需要关注的事项 6.1 与主险合同效力的关系 6.2 适用主险合同条款 除本附加险合同另有约定外, 主险合同效力终止, 本附加险合同效力同时终止 下列事项适用主险合同条款 : (1) 保险事故通知 ; (2) 明确说明与如实告知 ; (3) 我们合同解除权的限制 ; (4) 合同内容变更 ; (5) 联系方式变更 ; (6) 争议处理 7. 释义 7.1 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 7.2 住院 指入住医院正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院及其他不合理的住院 7.3 基本医疗保险 包括城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 7.4 合理且必要的 医疗费用 指治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的 城镇职工基本医疗保险药品目录 城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录 城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 及相关规定的医疗费用, 不含以下费用 : (1) 按规定使用某些药品 进行特殊检查和特殊治疗时, 需个人先行自付一定比例的医疗费用 ;
(2) 按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用 ; (3) 基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用 ; (4) 与保险事故无关的医疗费用 7.5 斗殴 指双方或多方通过拳脚 器械等武力以求制胜的行为 关于斗殴的认定, 如有司法机关 公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准 7.6 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.7 非处方药 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 7.8 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.9 无合法有效驾 驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 7.10 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.11 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 7.12 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 7.13 先天性畸形 变 形或染色体异 常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和 染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 7.14 既往症指被保险人在本附加险合同生效日之前所患的疾病或出现的症状 7.15 感染艾滋病病 毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 7.16 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动
7.17 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.18 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 7.19 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 7.20 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.21 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 7.22 现金价值 指本附加险合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额 现金价值 = 本附加险合同的保险费 65% (1-n/m), 其中 n 为本附加险合同已生效的天数,m 为本附加险合 同保险期间的天数 合同已生效的天数不足一天的不计