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Imprint Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 Fax: +49 341 4 84 74 173 E-mail: info@dental-tribune.com Website: www.dental-tribune.com Publisher: Torsten R. Oemus Dental Tribune Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: +852 3113 6177 Fax: +852 3113 6199 Dental Tribune China office Room 0101, Unit 1, Floor 1, Building 16, Andersen Garden, Upper East Side, Zone 2, No.6 Dongsihuan North Road, Chaoyang District, Beijing 100016, PRC. Tel.: +86-10-51293736 Fax: +86-10-51307403 E-mail:info@dtichina.com www.dentistx.com Editorial Department Editorial Board Stephen Chu Laura Kelly Anton Josef Voitik Ding Zhong Wang Baocheng Jiang Shan Zou Wen Zhou Min Zhong Tianle Huang Jinji Mao Hong Editor-in-Chief Asia Pacific Huang Huan Excutive Editor Qiao Jinghui Graphic Design Zheng Jing CONTENTS 行业热点 牙科技师 目录 2017 年 12 月第 4 期 3 CAD/CAM 联合策略用于全口重建 Ara Nazarian 9 CBCT 和 CAD/CAM 技术在上颌复杂种植体修复中的应用 Tomasz Śmigiel Marketing Department Marketing & Sales Director 出版单位 : Liu Xuejing Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: +852 3113 6177 Fax: +852 3113 6199 中国联络处 : 地址 : 北京市朝阳区东四环北路 6 号二区阳光上东安徒生花园 16 号楼 1 层 1 单元 0101 邮编 : 100016 电话 : 86-10-51293736 传真 : 86-10-51307403 E-mail:info@dtichina.com www.dentistx.com 特邀编委 :( 按姓氏笔画排序 ) Stephen Chu Laura kelly Anton Joset Voitik 丁中 毛红 王宝成 江山 邹纹 周敏 钟天乐 黄锦基 亚太总编 : 黄懽执行主编 : 乔晶慧校对 : 贾刘合排版设计 : 郑靖 市场及销售总监 : 刘雪静电话 :86-10-51293736-8008 手机 :86-13601377042 技术与应用 14 即刻种植 即刻负重 数字化椅旁操作流程 Wiebe Derksen 17 两颗种植体支持的下颌覆盖义齿修复 Cawood & Howell V 类和 VI 类患者 : 一项理念验证研究 Erta Xhanari & Blerina Kadiub & Roberto Scrascia & Marco Tallaricoa 23 经典组合 : 氧化锆支架及氟磷灰石玻璃陶瓷 Torsten Seidenstricker & Dominique Vinci 27 前牙区美学重建和组织保存 Jan-Frederik Güth & Hans-Jürgen Stecher 31 拔牙矫正或不拔牙矫正患者的运动面弓评估 Tatiana Klimova & Nabi Nabiev & Leonid Persin & Gianfranco Cesaretti 38 IPS e.max External Stain Tech 在临床的制作剖析 林昱佑 产品资讯 43 使用隐形牙套和间歇力远中移动上颌磨牙 Tommaso Castroflorio
行业热点 CAD/CAM 联合策略用于全口重建 Ara Nazarian, 美国 Ara Nazarian 关于作者 引言牙医和技工室通力合作, 组成多学科治疗团队, 协调治疗计划, 选择理想修复材料, 作出治疗计划, 尤其是对于全口重建的病例, 这是前所未有的 幸运的是, 一系列数字化技术可以引入到诊断和治疗设计过程中来, 同时可用于制作多种修复体 当与系统全面的准备和治疗实践相结合时, 这些工具使得治疗团队可为患者带来修复的成功, 恢复微笑的恰当形态 功能和健康 同时, 科技和材料科学的其他进步为牙医和技师提供了新的选择, 新的氧化锆修复材料性价比高, 全口重建有需要时, 可提供较好的美观功能效果 事实上,CAD/CAM 技术使得技工室能够与牙医合作, 制作全解剖式氧化锆修复体, 并进行个性化修饰, 同时具有较高的挠曲强度及优异的长期稳定性 ( 如 Zenostar,Wieland, 义获嘉 ) 因为这种材料可以在技工室通过 CAD/CAM 技术从一整块锆块内切削而成, 技工室和牙医可以在美观和功能方面直接合作 上瓷技师可采用染色 上釉等方法完成修复体 总的来说, 这一合作流程的基础 是数字化 CAD/CAM 及沟通技术 ( 如数字化照片, 数字化根尖片, 口内扫描, 3-D 修复体设计软件等 ), 使得技工室可以虚拟设计氧化锆修复体 这些同样的技术也有助于全冠和固定桥的切削成形, 并节省随后的烧结和染色时间 病例报告一位 65 岁左右女性患者转诊至医生处, 主诉对微笑不满意 ( 图 1) 初诊检查评估包括一系列数码影像及研究模型, 正中关系咬合记录, 面弓转移, 以及 CBCT 扫描 ( 使用 CS 8100 3D,Carestream; 图 2) 检查发现多颗上颌牙齿树脂充填物磨耗, 银汞充填体折裂或边缘渗漏, 旧修复体再发龋, 颈部楔状缺损 #12 因根管治疗失败, 出现根尖病变, 牙周破坏重,II 度松动 #20 及 #38 全冠唇面出现继发龋坏, 同时存在牙龈退缩 #21 及 #29 大面积银汞充填体, 边缘不密合, 且存在裂纹 尽管下前牙无充填体, 但下前牙切端显著磨耗, 原因可能是副功能或磨牙症 治疗计划回顾临床检查和模型后, 患者被 Ara Nazarian 医师在密歇根私人执业, 着重于全面的复杂修复治疗 他是国际口腔种植学会会员, 有多篇文章发表于目前热门的牙科杂志上 Nazarian 是 Ascend Dental Academy 的负责人, 在美国 欧洲 新西兰及澳大利亚举办过多场关于美学修复材料 种植体的讲座和实操课程 电子邮件 : aranazariandds@gmail.com 图 1 图 2 图 1: 术前牵拉相 图 2:CS 8100 3D(Carestream)CBCT 扫描 Dental Lab 4/2017 3
行业热点 图 3 图 4 图 5 图 3:3DX 牙支持式手术导板 图 4:OCO Biomedical 导板手术工具盒 图 5:Engage 种植体, 螺纹形态及角形末端 诊断为功能运动范围受限, 因持续性磨耗导致垂直距离降低 为得出治疗计划, 并确定是否需要增加垂直距离, 技工室根据医师提供的数码影像资料和模型, 制作了 3-D 白色诊断蜡型, 以及牙体预备导板及临时修复体导板 最终决定将中切牙加长约 1.2mm, 以改善美观, 尖牙也可加长, 以引导侧方咬合 总体来看, 垂直距离可增加约 1.5mm 对于下前牙, 治疗目标是改正长宽比, 形成磨耗程度较低的外观 从诊断蜡型中可进一步发现, 通过修复剩余牙齿, 可显著改善美观和功能 因 #12 需要拔除, 修复方案与患者进行了讲座 进一步评估发现, 患者在 #18 及 #19 处, 以及 #30 及 #31 处需要块状骨植骨, 以满足种植体植入需要 在上颌牙弓, 磨牙区植入种植体需要先行上颌窦提升术 不过 #4 和 #13 处种 植体植入不需要大范围植骨 患者最终同意的治疗计划包括 #5 至 #12 氧化锆联冠修复, 而 #12 为游离端桥体 在 #4 和 #13 处, 可植入种植体, 随后进行个性化基台及全冠修复 在下颌牙弓, 可通过联冠区段相连 : 前磨牙区, 独立的尖牙, 然后是切牙 根据厂家建议, 我们所选择的氧化锆材料结合了非常优秀的挠曲强度, 同时美学效果与天然牙接近 对于这一病例, 患者要求 040 漂白色 ( 义获嘉,Chromascop) Zenostar 尤其适合制作全解剖修复体, 但也可用于分层堆瓷技术, 形成修复体内冠 手术和临时修复备洞时使用牙支持式手术导板 (3D Diagnostix) 及 图 6 图 7 图 8 图 6: 种植体已植入, 上下颌牙齿牙体预备后 图 7:Kettenbach Panasil 硅橡胶制取全牙列印模 图 8: 上下颌临时修复体 4 Dental Lab 4/2017
行业热点 图 9 图 10 图 11 图 12 图 9:Zenostar 修复体虚拟设计 图 10:Stratos 100 牙合架上切削完成的修复体 图 11: 上下颌修复体就位后 图 12: 愈合帽塑形牙龈袖口 Guided Surgery Kit(OCO Biomedical)( 图 3&4), 之后植入种植体 (Engage,OCO Biomedical; 图 5) 使用 Physics Forceps 将 #12 无创拔除, 矿化皮质骨和脱矿松质骨植骨, 盖膜,3.0mm 丝线缝合, 将创口一期关闭 ; 剩余牙齿进行全冠牙体预备 去除所有银汞充填体, 及怀疑存在继发龋坏的充填体, 进行必要的牙髓治疗 ( 图 6) 当时, 技工室制作好了 3-D 诊断蜡型, 同时制作了一个透明牙体预备导板, 用于确保牙体预备量足够 使用硅橡胶材料制取全牙列印模 ( 图 7), 同时使用基于 3D 诊断蜡型的制作的 Jig 制取咬合记录 比色, 拍摄照片, 将所有资料转移至搬技工室 然后, 通过 3-D 诊断蜡型的印模制作临时修复体, 可帮助确定最好的牙齿形态 颜色和大小, 以及最终修复体的位置, 临时修复体采用漂白色材料制作 ( 图 8) 几周后患者复诊进行美学 功能和发音的评估, 技工室按照 3-D 诊断蜡型制作最终修复体 技工室设计和制作 3-D 诊断蜡型 比色照片 印模及咬合记录均送至技工室 (Arrowhead Dental Lab), 以及关于牙齿形态 大小及颜色的相应指示 技师扫描 3-D 诊断蜡型, 以方便从软件牙齿库中选择合适的牙弓形态 牙齿大小及咬合设计 制作好虚拟模型后, 数字化设计全解剖修复体, 通过 3Shape Communicate 将设计发送给医师, 进行审阅和核准 ( 图 9) 修复体关于牙齿形态的小的修改均将反馈给技师, 从而可获得最理想的美学效果和形态 氧化锆修复体的最终设计和调整完成后, 选择适当的氧化锆瓷块, 进行切削 切削后, 在修复体仍处于绿色状态时, 仍可进行小的修整, 仅需使用研磨车针 这时不加压或仅施加非常小的压力, 避免摩擦产热损伤修复体 修复体内表面 50psi 下使用 50 微米氧化铝喷砂, 增加粘接强度和固位力 随后使用蒸气或超声清洁 15 分钟去除污染物 氧化锆表面应无尘 无切削残留, 以及油性物质 Dental Lab 4/2017 5
行业热点 图 13 图 13:Osstell 取得 ISQ 读数 修复体表面清洁完成后, 烧结, 然后通过染色上釉进行个性化修饰 手工抛光, 检查 ( 图 10), 之后返回临床准备粘接 基台及其他冠修复体四个月后, 从 #4 和 #13 的种植体上取下愈合基台, 用 Osstell 检测种植体 ISQ 值 因 ISQ 值非常理想 ( 图 13), 连接印模帽 ( 图 14), 制取全牙列印模, 供技工室制作个性化基台和最终修复体 技式室可扫描印模, 通过数字化模型分割, 同时设计个性化基台和全冠, 之后精确地将每个结构切削成形 ( 图 15) 最终, 两周后连接个性化基台, 加至恰当的扭矩, 戴入 全冠, 病例修复完成 ( 图 16) 结论针对治疗设计 材料选择 牙体预备及粘接形成系统性方法, 使得牙医和技工室能有效地且高效地满足患者需要 本文展示病例中, 患者对新的微笑非常满意, 同时对能在同一诊所完成所有治疗感到非常满意 通过技工引导的数字化方法, 同时医技通力合作, 我们可以常规达到这样的效果, 美学功能效果良好, 结果可预期 尤其感谢 Arrowhead Dental Lab 的 Chris Barnes 以及他的团队, 感谢他制作的诊断蜡型 基台 修复体和种植导板 编辑注 : 可向出版商获取参考文献 图 14 图 15 图 16 6 Dental Lab 4/2017
行业热点 Dental Lab 4/2017 7
行业热点 8 Dental Lab 4/2017
行 业 热 点 CBCT和CAD/CAM技术 在上颌复杂种植体修复中的应用 第二部分 Tomasz Śmigiel 波兰 本 文的第一部分 中文版发表于 当上颌骨左右两侧位于侧方区域 2017年3月 牙科技师 杂志 的种植体骨结合后 我们可以开始最 展示了种植治疗过程中诊断 治疗设 终修复体的设计和制作 侧方区域种 计过程 在治疗设计过程中 我们考 植体骨结合所需的时间要长于上颌骨 虑到了进行临时修复以改善患者的舒 前方的种植体 因为往往需要进行上 适度 同时也考虑到患者必须进行骨 颌窦底提升术 增量手术 通过上颌前方四颗种植体支持 图1 Tomasz Śmigiel 关于作者 Tomasz Śmigiel医生 年毕业于西里西亚医科大学 1997 在多个出版物的专业牙科杂志上发表过 多篇文章 经常在各种学术会议上进行 演讲 2012年在法兰克福J.W.歌德大学 获得口腔种植学硕士学位 在那里他对 套筒冠的创新系统进行了研究 他也是波兰种植大师 一个非营利专业 协会的联合创始人及董事会成员 联系方式 tomasz@smigiel.net 图2 图1 基台和套筒冠就位 后扫描模型的虚拟 照片 图2 透明模型开启后设 计支架 图3 图3 虚拟模型上设计好 的支架 图4 扫描临时修复体 蓝色 重叠在 设计好的支架上 图4 Dental Lab 4/2017
行业热点 图 5 图 6 图 7 图 8 图 9 图 10 图 5: 支架设计腭侧观 前部区域在连接套筒冠前采用的基台修复, 侧方区域为螺丝固位的基台 图 6: 前部区域基台上放置的套筒冠 图 7: 透明模型开启时的支架设计 图 8: 虚拟模型上设计好的支架 图 9: 将临时修复体的扫描数据 ( 蓝色 ) 重叠在支架设计上 图 10: 从龈方观察设计好的上部修复体 我们为患者设计了固定活动联合修复 这一方案不仅解决了患者舒适度方面的问题, 同时使上颌前部四颗种植体在初步骨结合后立即开始功能负重, 使种植体周围骨质受到压应力 该方案的另一优点在于我们不需要拆下上颌前方四颗种植体上的套筒冠, 因为基台已有一副主要套筒冠, 而在最终修复体制作时还有第二副套筒冠 最终修复体为基于 TRINIA 支架的由四颗种植体及四颗套筒冠支持的固定桥, 采用 CAD/CAM 技术制作完成, 再将氧化锆全冠粘接到支架上 修复体剩余部分采用粉色树脂模拟牙龈 为制作该固定桥, 将模型扫描转移进计算机内, 软件设计支架形态 ( 图 1) 通过专用软件设计该支架, 在第一阶 图 11: 上部结构切削完成 并转移至模型上 图 11 图 12 图 12: 口内检查支架 可见螺丝孔 10 Dental Lab 4/2017
行业热点 图 13 图 14 图 15 图 18 图 16 图 19 图 17 图 20 图 13: 全瓷冠制作完成, 准备检查试戴 图 14: 全冠在模型和支架上就位, 之后准备堆塑粉色树脂 图 15: 支架和全冠一起在口内就位, 微张口状态 图 16: 患者最大微笑 图 17: 不戴牙冠时的最大微笑 图 18: 支架准备好进行粉色树脂堆塑 (Inter-dent 技工室提供 ) 图 19: 有人工牙龈的模型 图 20: 全冠在支架上就位的模型, 该模型用于堆塑粉色树脂 Dental Lab 4/2017 11
行业热点 图 21 图 22 图 24 图 23 图 25 图 26 图 21: 全冠就位前, 可见螺丝孔位置 图 22: 临时修复体与正式修复体相对比 图 23: 全冠粘接前的最终修复体 图 24: 正式修复体 正面观 图 25: 放大后可见, 全冠和粉色牙齿之间精确接触 图 26: 最终修复体透明性 段支架为半透明显示, 可以看到基台和位置以及套筒冠基台的位置 ( 图 2) 设计好全瓷冠基牙的形态和位置后, 即可将半透明界面关闭 ( 图 3) 下一阶段设计包括设计最终牙齿的形态和大小, 这些全瓷冠最终将粘接到下方支架上 ( 图 4) 因此, 为达到这一目的, 在设计支架时, 将患者临时义齿的扫描数据导入进软 件内将会很有帮助 患者首先应认可蜡形的美学和功能形态 ( 图 4) 支架设计软件能使我们从各个角度看到并有针对性地进行支架设计 图 5 至 9 展示了一些从咬合面观察的典型图片 完成设计过程后, 应从龈方再次检查支架设计 ( 图 10) 下一步应在最终上釉并将全冠复位到模型上前检查接近完成的全冠 若有必要, 我们还可以做出一些修整 当 12 Dental Lab 4/2017
行业热点 图 27 图 28 图 29 图 30 图 31 图 32 图 27: 正式修复体戴入患者口内后 图 28: 患者在治疗结束后的微笑照 图 29: 治疗前曲面体层片 图 30: 种植体植入后曲面体层片 图 31: 侧方区域种植体暴露后曲面体层片, 此时患者戴用前方区域种植体上方套筒冠支持的临时义齿 图 32: 治疗后曲面体层片 然, 我们应当在模型上检查全冠的适合性以及美观性 ( 图 13&14) 模型检查完成后, 我们开始在患者口内检查义齿密合性及美观效果 口内检查是十分合理的选择, 我们可以动态地对义齿进行检查, 请患者做一系列的面部运动, 例如微笑或扮鬼脸, 我们可以借此评估牙齿牙龈高点的位置是否正确, 牙龈的过渡曲线是否合理 这一阶段我们可以计划采用粉色树脂或粉色瓷重建义齿牙龈部分, 前述检查对这一设计十分重要 ( 图 15-17) 口内检查完成后, 我们将支架送至技工室, 并附上详尽的上瓷指导 为获得牙龈的恰当位置, 我们需要将瓷冠就位到支架上, 塑形牙龈曲线的边缘 ( 图 18-20) 考虑到义齿内的牙齿应当具有理想的形态, 在患者试戴前, 我们将义齿与理想的牙齿形态进行对比, 评估细节之处, 也是很有价值的 ( 图 21-25) 若修复体的质量达到我们的预期, 我们可以进行下一 步, 在患者口内试戴, 进行美学和功能分析 通过治疗前 治疗中以及治疗后的系列曲面体层片, 我们可以对这一病例作一个很好的总结 ( 图 29-32) 结论进行修复重建总是需要缜密的计划 目前, 进行种植治疗设计时, 利用 CBCT 扫描提供的数据便利已经是必须步骤 因此, 术者可避免因特定解剖结构认识不清而产生的某些特定并发症 种植修复体的设计比天然牙支持的修复体需要更高的精确性, 因为种植体要求被动就位 考虑到患者总是希望得到固定修复, 作者建议采用固定桥或者其他可拆卸的修复体, 以更好地进行种植体维护 这种情况下, 我们倾向于选择套筒冠基台或螺丝固位基台 义齿修复与波兰华沙 Inter-Dent 技工室合作完成 编辑注 : 本文的第一部分刊登于 牙科技师 2017 年第二期, 第 22-26 页 Dental Lab 4/2017 13
即刻种植 即刻负重 数字化椅旁操作流程 Wiebe Derksen, 荷兰 过去的几年间, 一些新的技术被在引入牙科种植领域 这其中包括 了锥形束 CT(CBCT) 以及计算机辅助 种植手术系统可辅助定位最佳的种植 体植入位点 将计算机复制设计得到 的理想修复体位置数据进行叠加, 以 结果为导向的治疗计划即可形成 最 终, 通过导航完成上述计划 导航手术的精确性 为了检测这一工作流程的准确 性, 进行了一系列研究 绝大多数研 究着眼于修复过程中依据印模制作临 时工作模型以及扫描的数字化过程 准确性的评估是根据初始 CBCT 扫描结 果及设计种植体位置与最终 CBCT 扫 描显示的种植体位置进行对比而得出 的 系统综述的研究显示精确性最高 的方式是使用牙支持式导板并在种植 全程使用导板的方式 划及最终位置进行对比, 并制作修复体 由此, 可避免二次拍摄 CBCT 临床试验运用临床试验评价这一过程的准确性 : 依据口内扫描及 CBCT 数据运用全程导航技术,70 名患者共植入了 148 颗种植体 从初期数据结果看, 种植体植入的位置较之前回顾的研究更高 对修复过程的准确性亦进行了评 Wiebe Derksen 关于作者 Wiebe Derksen 医生 电子邮箱 : w.derksen@acta.nl 结合口内扫描仪考虑到口内扫描仪可能优化治疗程序,Dentistry Amsterdam 的学术中心采用了新的流程 在这一工作流程中, 使用 3M True Definition 扫描仪 此设备通过扫描可轻松地对软组织进行成像 将生成的 STL 图像与 CBCT 数据, 预期种植体植入位置以及最终种植体植入位置进行叠加 随后, 再次使用口内扫描仪 : 放置扫描头, 对计 图 1:X 线片显示右上侧切牙内吸收 14 Dental Lab 4/2017
图 2 图 3 图 4 图 5 图 6 图 7 图 2: 初始状况口内像 图 3&4: 拔除断片 ( 图 3) 并将其与邻牙粘固作为临时修复体 ( 图 4) 图 5: 数字化印模的 STL 图像 图 6: 计划中的种植体位置 图 7: 设计钻孔位置 估 因此, 将患者分为两组, 其中一组在放置扫描头后使用 3M True Definition 扫描仪进行数据采集 另一组则制取聚醚印模 根据印模数据使用单层材料制作单冠及固定桥修复体 由于对制作过程并不了解, 临床医师在收到修复体后依据临床调改修复体的时间对其进行评估 结果显示, 使用数字化扫描仪制作流程制作修复体的精确度至少不逊于传统方法制作出的修复体 全新的椅旁工作流程除了更好的患者体验外, 全数字化流程可简化工作流程, 提高效率 因此我决定在阿纳姆的 Tandartspraktijk Rijnzigt 使用用这一新的工作流程, 并通过病例展现这一过程 由于右上侧切牙出现内吸收 ( 图 1 和 2), 需尽快拔除冠部残片 ( 图 3) 使用树脂将冠部残片粘接在邻牙上并充当 图 8 图 9 图 10 图 11 图 12 图 13 图 8: 初步设计临时修复体 图 9&10: 牙合面观拔牙创 图 11: 引导下植入种植体 图 12: 种植体植入即刻连接扫描头 图 13: 二次印模 STL 图像 Dental Lab 4/2017 15
图 14 图 15 图 16 图 17 图 18 图 19 图 14&15: 临时冠最终计算机辅助设计结果 图 16: 瓷块切削修复体 图 17: 临时修复体就位 图 18: 充填后完成最终调整的临时修复体 图 19: 制作完成的临时修复体唇面观 桥体的作用 ( 图 4) 在相同的区段使用 3M True Definition 扫描仪制取数字化印模并进行 CBCT 扫描 图 5 显示的是口内扫描生成的 STL 图像 图像叠加随后, 将数字化辅助设计的图像及 CBCT 扫描图像使用 codiagnostix(dental Wings) 进行叠加 依据患者的解剖情况及未来修复计划设计种植体植入位置 ( 图 6) 选用直径为 3.3.mm, 长度为 12mm 的 Straumann 锥形骨水平种植体 在完成设计后, 使用 codiagnostix 软件制作种植体植入导板 ( 图 7) 在诊所内可使用 DWX-4 牙科切削系统 (Roland DG) 迅速制作出导板 切削设备可对适合制作导板的, 透明的 PMMA 材料进行切削, 痕迹较少, 可与各个门诊的设备连接 冠部设计将最终修复体的预期位置导入至技工设计软件 DWOS (Dental Wings) 依据这一位置, 进行修复体及穿龈轮廓的设计 ( 图 8) 这一步骤在种植体植入前完成, 使得临时修复体切削过程更加迅速, 节约了患者在椅旁等待即刻修复的时间 由于患者的解剖结构限制, 只能设计切端开口 种植体植入在急诊处理后 6 周, 即刻拔除牙根后使用准备好的导板 ( 图 11) 进行种植体植入 ( 图 9&10) 尽管术中使用导板, 仍无法避免轻微误差的出现, 最终决定通过种植体植入的位置指导临时修复体的制作 : 种植体植入后即刻进行口内扫描 在种植体上连接扫描头 Straumann CARES Mono( 图 12) 并在其表面及邻牙表面撒粉 最终, 将扫描数据传至 DWOS 软件 ( 图 13) 将预先设计的修复体进行调改使其与最终修复体的位置相匹配 ( 图 14&15) 由于在术前进行了修复体设计, 这一步骤仅需要数分钟即可完成 在诊所通过切削使用与天然牙类似的复合材料进行临时修复体的制作 ( 图 16), 与钛合金基底 (Straumann CARES Variobase Abutment) 进行粘接, 抛光并与种植体相连接进行即刻修复 ( 图 17) 临时修复体咬合设计为轻接触 ( 无功能性接触 ), 为种植体提供良好的愈合环境 使用 3M ESPE Filtek Supreme XTE 通用树脂封闭切端螺丝孔 ( 图 18&19), 最终修复体将使用粘结固位, 避免美观区暴露螺丝孔 结论本病例使用所介绍的数字化手段取得了良好的修复效果 医师通过导板辅助可准确植入种植体, 预先制作好的临时修复体也可在术后一小时内就位 最后, 也是很重要的一点是, 使用口内扫描仪使患者的就诊体验更佳并减少的复诊次数 在我们诊所, 单颗牙种植常规使用上述步骤, 我们也正在努力完善多颗牙种植修复的工作流程 最终修复体由技工室制作完成 16 Dental Lab 4/2017
两颗种植体支持的下颌覆盖义齿 修复 Cawood & Howell V 类和 VI 类患者 : 一项理念验证研究 Erta Xhanari & Blerina Kadiub, 阿尔巴尼亚 Roberto Scrascia & Marco Tallaricoa, 意大利 引言无牙颌可引起显著的功能受限, 给患者带来不良的美观和心理影响 问题包括饮食受限 发音障碍 软组织支持丧失以及垂直距离降低 无牙颌治疗的传统方法是进行全口义齿修复 然而, 牙槽突基骨渐进性不可逆的丧失会使无牙颌患者义齿戴用越发困难, 尤其在下颌, 可能产生的问题包括固位和稳定性丧失 粘膜增生及溃疡 不适和疼痛等 种植体支持的可摘义齿固位更好, 与传统全口义齿 相比, 可改善口腔功能和患者满意度 此外, 在下颌, 我们可以使种植体即刻负重, 同时不增加种植失败的风险 目前已有多个关于种植覆盖义齿的临床研究和系统综述, 证明该方法应用有效, 且在改善义齿固位进而改善咀嚼功能和患者满意度方面具有较好的可预期性 种植覆盖义齿可分为两个亚类 : 种植固位 粘膜支持式覆盖义齿 ( 通过不同的基台或杆卡固位 ); 完全由种植体支持的覆盖义齿 与粘膜支持 关于作者 Erta Xhanari 医生 Rr. Sulejman Delvina, 19 1001 Tirana Albania 电子邮件 : info@ertaxhanari.com 图 1: 术前曲面体层片 Dental Lab 4/2017 17
图 2: 根据一期手术流程, 两颗种植体 (Osstem TSIII) 植入后 临床照片 图 3: 义齿重衬前放置硅橡胶保护垫 图 4: 软型固位帽放置在阴型空间里 图 5: 固位力更强的固位帽 图 6a: 正式修复后 图 6b: 正式修复后 式的覆盖义齿相比, 坚固固定于四颗种植体支持的杆卡上的覆盖义齿可避免义齿的旋转运动, 降低可能发生的颌骨骨质吸收, 进而可降低义齿需要维护修复的可能 对于颌弓关系不良, 严重骨吸收 (Cawood&Howell V 类和 VI 类 ) 的患者, 完全由四颗种植体支持的覆盖义齿被认为是长期效果可预期的无牙颌修复方法 尽管如何, 一些限制, 如经济条件限制等, 有时候不允许植入足够数量的种植体以支持固定修复体, 因此, 仍需要为口腔功能受损的无牙颌患者提供一个替 代方案 材料和方法本前瞻性病例系统研究依照 1 9 7 8 年赫尔辛基宣言 (2008 年修订版 ) 进行 所有受试者均为连续入组, 在知晓研究的性质及内容并获得书面知情同意后, 受试者在两个私人治疗中心接受治疗 所有经 CBCT 扫描确认为 Cawood&Howell V 类或 VI 类无牙颌患者 ( 图 1), 全身情况 18 Dental Lab 4/2017
表 1: 患者和种植体相关结果种植长度是否年龄性别体数 8.5mm 吸烟量种植体 长度宽度宽度大失败的失败的 10mm 3.5mm 于 4mm 种植体义齿种植体种植体种植体 MBL (mm) OHIP OHIP OHIP BI PI T0 T1 T2 患者 1 67 女 0 2 0 2 0 2 0 0 0.20 69 38 26 1 0 患者 2 74 女 0 2 0 2 2 0 0 0 0.30 78 35 21 2 2 患者 3 77 女 0 2 0 2 2 0 0 0 0.30 83 29 21 0 0 患者 4 71 女 0 2 0 2 0 2 0 0 0.50 68 30 16 0 1 患者 5 66 女 0 2 0 2 0 2 0 0 0.30 65 22 22 0 0 患者 6 64 男 0 2 0 2 0 2 0 0 0.70 80 28 24 3 4 患者 7 53 女 0 2 0 2 2 0 0 0 0.30 74 34 22 0 0 患者 8 72 男 0 2 2 0 2 0 0 0 0.40 72 29 18 0 0 患者 9 68 女 0 2 0 2 1 1 0 0 0.50 76 24 18 0 0 总计平均值 ± 标准差 7 女 / 0 18 2 16 9 9 0 0 8.3% 9.7% 2 男 68±7 0.39±0.15 74±6 30±5 21±3 MBL: 边缘骨丧失 ;OHIP: 口腔健康影响指数 ;T0: 基线 ;T1: 戴牙一个月后 ;T2: 戴牙 1 年后 ;BI: 出血指数 ;PI: 菌斑指数 健康, 年龄大于 18 岁, 均符合入组条件 排除标准包括口腔手术的一般禁忌症 孕期或哺乳期 静脉应用双磷酸盐药物 酒精或药物滥用 重度吸烟 ( 20 支 / 天 ) 5 年内头颈部放疗患者 副功能 未控制的牙周炎 对修复材料过敏或有不良反应等 所有患者均在种植治疗之前根据美观和功能需要接受了传统全口义齿修复 制取印模, 灌制模型, 取得咬合记录, 制作义齿蜡型, 试戴 手术前一周开始戴用传统全口义齿, 作为种植手术的导板 手术当天, 术前 1 小时给予患者抗生素 ( 阿莫西林 2g, 过敏时改为克林霉素 600mg), 术后连续服用 6 天抗生素 术前,0.2% 氯己定含漱 1 分钟 含 1:100000 肾上腺素的 4% 阿替卡因局麻 微创翻起粘骨膜瓣, 未做松驰切口 然后, 在下颌颏孔间植入种植体 每位受试者均植入两颗种植体 (Osstem TSIII, 韩国 ), 根据厂家建议的既往文献中的手术规程植入, 植入扭矩至少 35N cm 术后, 指导患者避免术区刷牙及创伤 建议 10 天内进温凉软食 吸烟者建议术后至少三天内避免吸烟, 并给予相应的口腔卫生指导方法 需要时给予止痛药物 (600mg 扑热息痛 ) 术后 10 天拆线 ( 如有缝线 ) 种植体植入后八周开始修复 取下愈合基台, 清洁种植体连接部, 采用配套的扳手 OT Equator 方形扳手 (Rhein83) 连接小尺寸覆盖义齿附着体 (OT Equator, 意大利 ; 图 2), 扭矩范围 22-25N cm 颈部高度从 0.5mm 至 7mm, 取决于种植体穿龈区宽度, 使用颜色标记的袖口高度测量尺 (Rhein83) 可方便地测量出此高度 随后, 在新的全口义齿上制备出接受附着体阴型的空间 在 OT Equator 附着体上放置硅橡胶保护垫 (Rhein83)( 图 3) 超软型( 黄色, 600g) 或软型 ( 粉色,1,200g) 固位帽放置到阴型不锈钢空间内, 与 OT Equator 连接在一起, 最后在患者咬合至正中关系时, 椅旁使用自固化自凝树脂粘固 固化完成后, 取下义齿, 将硅橡胶保护垫移除 去除多余树脂, 将义齿重衬并抛光 ( 图 4) 戴牙后一个月, 将固位帽换成固位力更大的类型 ( 此色,2,700g; 图 5) 调整咬合, 达到舌侧集中合, 功能运动时达到平衡合, 避免出现早接触点 ( 图 6a&b) 尽管如此, 如果对颌牙为全口义齿, 我们刻意将覆盖留大一些, 约 2 至 5mm, 以避免在功能运动时产生干扰 指导患者使用, 预约复查, 每六个月进行咬合调整及口腔卫生控制, 每年更换固位帽 ( 图 7&8) 结果测量 种植体及修复体成功率 : 出现以下情况时认为种植失败, 包括用金属器械敲击或摇晃种植体头部时种植体松动, 种植体持续性边缘骨丧失, 种植体周围感染, 出现机械并发症后种植体虽不松动但无法使用 若修复体需要更换并重新 Dental Lab 4/2017 19
图 7: 小尺寸附着体特写照 (OT Equator) 修复, 则认为是修复失败 并发症 : 评估修复体生物学 ( 疼痛 肿胀或溢脓等 ) 和 / 或机械学 ( 螺丝松动 支架或饰面材料折断等 ) 并发症 边缘骨水平 : 在种植体植入时 ( 基线 ) 及负重一年后拍摄数码根尖片 (Digora Optime, SOREDEX;2 号 IP 板, 像素大小 30 μm, 分辨率 17 lp/mm) 使用市售持片架(Rinn XCP,Dentsply Rinn, 美国 ) 固定 IP 板, 采用平行投照技术拍摄根尖片 根据种植体螺纹清晰度决定是否可采用该图像进行评估 所有符合标准的根尖片均导入到数码分析软件内 (DfW 2.8,SOREDEX), 通过已知长度或种植体长度进行校准, 标准条件下 (ISO 12646:2004) 在 24 寸 LCD 显示屏 (imac, 苹果, 美国 ) 上测量 由一组独立人员, 经校准后, 从种植体颈部近中及远中边缘处测量至与种植体接触的骨组织的最冠方距离, 获得边缘骨水平 患者对功能和美学的满意度 采用 1-10 分评分 10 分为完全满意,5 分为满意,1 分为不满意 生活质量采用口腔健康影响指数 (OHIP-21) 问卷进行调查 调查问卷包括七个分级指标 ( 功能限制 生理疼痛 心理不适感 生理失能 心理失能 社交失能及障碍 ), 每个指标中有两到四个问题 患者从五个备选项中选择 : 从来没有, 很少有, 偶尔有, 经常有, 频繁出现 ), 对应 1 至 5 分 OHIP 总分较低提示口腔健康相关的生活质量得到提高 治疗前及戴牙一年后分别填写问卷 一年复查时使用牙周探针 (PCPUNC56,Hu-Friedy, 意大利 ) 对每颗种植体的四个位点评估出血指数及菌斑指数 一位独立的检查牙医负责评估种植体及修复体生存率和成功率, 并负责收集患者问卷调查的相关数据 治疗医师负责评估并发症并进行相应治疗 另一位独立的影像学专家负责评估边缘骨水平 一伴未参与实验的独立的经盲法的口腔卫生士负责所有牙周检查 根据预先确定的分析方法对所有数据进行分析, 分析软件为 IBM SPSS 22.0 描述性分析指标包括平均数 标准差及 95% 置信区间 配对检验比较基线及术后一年边缘骨水平 患者满意度及 OHIP 分数的平均数 一位牙科统计学专家完成统计分析 结果共 9 位连续入组的 Cawood&Howell V 类 (n=6) 和 VI 类 (n=3) 患者接受了治疗, 共植入 18 颗 Osstem TSIII 种植体, 长度 8.5mm(n=2) 或 10mm(n=16), 常规直径 (n=9) 或小直径 (n=9) 修复体负重后, 受试者随访至少一年 ( 平均 :18.2 个月 ; 范围 12-22) 患者平均年龄 68 岁 ( 范围 :53-77) 主要的患者及种植体特点见表 1 无受试者失访, 所有受试者均遵循设计的规程 一年随访时, 无种植体或修复体失败发生, 故种植体和修复体的累积生存率均为 100% 无生物学或机械并发症发生, 故种植体和修复体累积成功率均为 100% 一年随访时, 平均边缘骨丧失为 0.39±0.15mm OHIP 分数显示治疗前及治疗后一个月时 OHIP 分数显著降低 (p=0.0000), 术后一年更换固位体后, 和术后一月相比,OHIP 也有明显降低 (p=0.0005) 一年随访时, 出血指数为 8.3%, 菌斑指数为 9.7% 所有数据总结在表 1 内 20 Dental Lab 4/2017
图 8: 术后曲面体层片 讨论本前瞻性病例系列研究设计用于评估两颗种植体支持的新型附着体固位的覆盖义齿修复下颌 Cawood&Howell V 类及 VI 类患者一个后的临床及影像学指标 因为设计时采用单队列研究, 未估计样本量, 本研究的主要限制在于缺少对照组, 且样本量较小 因此, 应将本研究看作理念验证性研究, 为未来多中心大样本的随机临床对照实验提供了一定基础 本次一年前瞻性病例系列研究的结果显示种植体和修复体的成功率和生存率均为 100%, 患者十分满意, 这提示下颌重度骨吸收的患者 (Cawood&Howell V 类和 VI 类 ) 可以通过这种固定活动联合修复的方法进行治疗 目前预期寿命越来越长, 老年患者的治疗需要越来越大 也有着牙槽骨不断吸收, 垂直距离降低, 导致上下颌颌弓关系不协调, 骨质不适宜种植体植入, 唇颊支持丧失 据文献报道, 对于戴用传统全口义齿一直出现问题的患者, 种植体支持的覆盖义齿是一项可行选择 目前多种附着体系统已成功应用于覆盖义齿当中, 包括杆卡 球帽 磁性附着体及套筒冠等 近期新开发的新型附着体 OT Equator 小尺寸覆盖义齿附着体逐渐流行越来 ( 图 7) 它是一种固位力较好的可自行排列的附着体 因尺寸较小, 可用于颌间距离受限的情况 此外, 本研究中, 小尺寸 OT Equator 附着体允许角度补偿达 30 度, 对于下颌骨重度骨吸收, 舌侧凹陷较大, 种植体难以植入到理想位置和轴向的患者, 十分有用 此外, 新的 Smart Box 允许极端情况下仍能达到被动就位, 最高可 达 50 度偏离 ( 图 8) 本研究的发现支持既往研究证据, 即两颗种植体用于支持覆盖义齿时, 即使对于骨吸收严重的患者, 也能显著改善患者的满意度 本研究中, 超软型或软型固位帽主要在术后负重第一个月内使用, 可使患者较易取下义齿 固位力更大的固位帽用于平衡种植体支持与粘膜支持的关系, 同时改善患者满意度 两颗种植体支持的下颌覆盖义齿是一种已被证实的用于牙槽嵴重度吸收患者的治疗方法, 尤其是传统全口义齿无法满足患者的功能和美观需要时 在目前这个时代, 患者的平均年龄增加, 一种微创 安全且可预期的治疗方法, 可显著改善患者生活质量的治疗方法, 非常重要 结论在本研究的限制之内可以认为, 两颗种植体支持的覆盖义齿可被认为是下颌 Cawood&Howell V 类和 VI 类重度骨吸收患者修复治疗的可行选择 经过短暂的适应期后, 我们建议将传统的固位帽更换为固位力更强的固位帽, 以增强固位力及患者满意度 利益声明作者间无利益冲突 编辑注 : 可向出版商获取参考文献 本文首次刊登于 Journal of Oral Science & Rehabilitation 2017 年第二期 Dental Lab 4/2017 21
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经典组合 : 氧化锆支架及氟磷灰 石玻璃陶瓷 不同步骤概述以及使用不同材料简化制作流程达到更好的治疗效果 Torsten Seidenstricker & Dominique Vinci, 瑞士 个病例展示了单晶氧化锆支架提这供足够稳定性, 并在复杂的修复 体中行使功能 唇面使用玻璃陶瓷饰 瓷使修复体具有自然光泽, 提高了修 复效果 初始情况 60 岁患者因急症前来门诊就诊 除外美观及功能性问题外, 患者的牙 周状况不佳 受检对患者进行各方面诊断, 并全方位会诊 首先, 拔除 25,26,14,16,11 及 12 随后治疗牙周炎 13 个月后完成牙周治疗 需在 11,12,14,16,25 及 26 区域植入种植体 临床检查显示上颌余留牙及部分下颌余留牙需要进行修复 治疗计划及临时修复在开始如此复杂的修复治疗前, Torsten Seidenstricker 图 1 : 上颌种植体愈合 后, 实际制作全瓷 修复体 图 1 Dominique Vinci 关于作者 Torsten Seidenstricker 医生瑞士阿拉芒 Adent Dental Clinic 的临床主任电子邮件 : t.seidenstricker@gmx.net 图 2 : 通过临床照片使用设计软件进行诊断 图 3a&b: 表面带有人工牙龈的工作模型上牙合架 图 2 Dominique Vinci 知名牙科技师, 在瑞士 Petit-Lancy 开办私人技工室 Vinci Dental Concept 电子邮件 : dominique@vinci.ch 图 3a 图 3b Dental Lab 4/2017 23
图 7a 图 4 图 5a 图 7b 需拍摄照片记录患者的口内情况及面部信息 首先, 通过临 床照片可以获得理想的美学及功能角度及平面 我们使用三 维设计软件 ( 数字化微笑设计系统,DSS) 这个工具可以 图 5b 图 6 图 4: 上颌诊断蜡型 图 5a&b: 使用 CAD 软件制作基台 图 6: 通过 CAD/CAM 制作的基台 ( 混合基台 ) 拧入种植体 图 7a&b: 颊侧回切后使用 CAD 软件制作完成的支架 让我们在可视化的情况下调整可能的治疗效果 这个工具的另一个好处是, 在制作修复体时, 可以将照片用于 CAD 软件中 在模型上移除待拔牙齿, 根据临床医师反馈情况对预留牙进行牙体预备 以此为基础, 我们使用 CAD 软件 (3shape) 进行了诊断蜡型的设计并将其制作成蜡型 这将成为后期临床使用的透明硅橡胶模型的基础 在完成基础操作后 ( 种植体植入, 牙体预备等 ), 在印模中注入自凝临时树脂材料 (Telio CS C&B, IvoclarVivadent) 制作临时修复体并戴入口内 在种植体愈合过程中, 临时修复体充当修复体作用, 并指导医师在技工室制定的修复计划是否同时满足了功能及美学需求 患者佩戴 6 个月临时修复体使种植体完成愈合 制作最终修复体种植体基台将诊断蜡型呈现在工作模型上, 并根据患者及医师的反馈进行调整 随后再次进行扫描 将模型及诊断蜡型的信息均使用技工扫描仪进行数字化 随后, 使用 CAD/CAM 进行种植基台的制作 使用一种新型透明氧化锆材料 (IPS 24 Dental Lab 4/2017
图 8a 图 8b 图 9 图 10 图 11 图 8a,b: 烧结前对氧化锆支架进行上色 图 9: 预备在氧化锆支架颊侧进行饰瓷 图 10: 前牙区饰瓷 (IPS e.max Ceram) 图 11: 二次烧结前 对外形及形态进行精细调整 e.max ZirCAD,Ivoclar Vivadent) 切削基台 在烧结前, 对支架颈部进行染色 使用一种热的黄色溶液进行渗透 在烧结后, 使用专为这项技术生产的粘接剂 (Multilink Hybrid Abutment,Shade HO,Ivoclar Vivadent) 将基台与钛基座 (TiBase,Straumann) 粘固 完成粘接后基台完整 制作支架最终修复拟制作以下修复体 : 1 11-13 固定桥 ; 2 14-16 固定桥 ; 3 17 全冠 ; 4 21-24 以及 27,25,26 位置的 7 个单冠 使用 CAD 软件进行牙齿外形及全解剖合面形态设计 颊侧应使用饰瓷以达到良好的美学效果 为此, 在计算机设计时进行了回切 在支架设计完成后, 使用氧化锆瓷块 (IPS e.max ZirCAD) 进行切削 所使用的材料具有良好的机械性能, 这其中最为重要的就是提高修复体的长期稳定性 所选的高透瓷块提供了明亮的色调, 与 A 色调修复 体完美匹配 完成切削后, 我们对形态稍作调整, 特别注意了邻接区 为了达到更好的美学效果, 我们在烧结前支架内注入了 IPS e.max ZirCAD LT(Ivoclar Vivadent) 支架的染色液 在切端及合面区域, 色调增加并合理匹配透明度 由于在本病例中, 仅在颊侧制作饰瓷, 支架是十分坚固的 对于较为复杂的修复体例如咬合重建病例, 我们进行的烧结时间通常较长 (9 小时 ) 随后, 对单晶氧化锆支架进行抛光, 特别注意对合面的抛光 我们使用 SHOFU 或 anacdent 的抛光头进行抛光 使用这些抛光头进行抛光后可在表面形成更好的光泽度 我们不使用硅胶磨头以及磨盘, 因为他们会在被研磨的物体表面遗留粉末, 不利于上釉 不利于磨光的区域表面涂布了一层釉液 完成上述步骤后在患者口内试戴修复体 医师检查咬合及功能情况 饰瓷在上饰瓷前, 在支架表面涂布一层荧光物质 (IPS e.max Dental Lab 4/2017 25
图 12a 图 12b 图 13 图 14 Ceram ZirLiner, Ivoclar Vivadent); 这使修复体具有与天然牙类似的从内部显示的荧光效应 无荧光作用的材料 ( 如纯二氧化锆 ) 颜色死板暗淡 由于已对支架进行染色, 我们选择使用透明饰瓷 这也进一步增加了透光性并增加了饰瓷与氧化锆支架间的粘接强度 随后进行玻璃陶瓷饰瓷 我们使用特殊的探头 (Smile Line) 混合瓷粉以更好地区分 IPS e.max Ceram 包含了专为透明支架材料设计的可增加明度的瓷粉 在本病例中, 我们决定选择瓷粉材料 IPS e.max Ceram 材料另一个优势就是良好的稳定性 各个区域在堆塑时并不会彼此融合, 利于达到理想的效果 为了形成良好的修复体形态, 外形以及线角, 有必要进行二次烧结 随后对 图 12a&b: 完成后的修复体 对颊侧进行个性化饰瓷 腭侧及合面使用全解剖设计 图 13: 外观自然从内部透射出颜色 图 14: 全瓷修复完成后, 口内修复体非常自然 逼真 修复体进行上釉完成 我们习惯使用的膏状上釉材料 (IPS Ivocolor FLUO,Ivoclar Vivadent) 结论在本病例中, 仅在支架颊侧使用饰瓷 通过并不复杂的操作就获得了稳定持久且美观的修复效果 充分发挥了材料的特性 其中包括了 IPS e.max Ceram 良好的透光性, 本病例中应用的是瓷粉 氧化锆支架良好的强度 ; 以及对氧化锆支架进行上色达到良好的颜色效果 ( 纯白色的氧化锆对于本病例过于明亮, 且在饰瓷较薄的情况下降低明度较为困难 ); 以及少量的使用瓷粉 ( 减少了材料收缩便于处理 ) 26 Dental Lab 4/2017
前牙区美学重建和组织保存 Jan-Frederik Güth & Hans-Jürgen Stecher, 德国 时一个病例有几种适合的修复有方案可供选择, 但有些病例没 有一种经证实的方案看起来是完全适 合的 修复医生和他的团队需要平衡 每种可选方案的利弊, 从而决定哪种 方案是最适合的, 最能满足这个特定 患者的需求 本病例是 2015 年就诊于 德国慕尼黑大学修复科的 16 岁女性患 者 正畸治疗已经完成, 需要进行进一步修复重建 背景在 10 岁时, 这名患者经历了前牙外伤, 上颌中切牙 (11 和 21 牙,FDI 标记法 ) 脱位, 进行了再植 尽管做了很多努力, 还是没能够保留住 21 牙 图 1 图 2 Jan-Frederik Güth 图 3 图 4 Hans-Jürgen Stecher 关于作者 Jan-Frederik Güth 医生电子邮件 : Jan_Frederik.Gueth@med 网址 :uni-muenchen.de Hans-Jürgen Stecher 电子邮件 : info@stecher-zahntechnik.de 图 5 图 6 图 1: 正畸治疗前的情况,21 牙粘接桥修复 图 2: 重复的取戴之后, 粘接桥密合性欠佳 图 3: 正畸治疗后临时修复中切牙的照片 ( 感谢 A.Wichelhaus 医生提供图 1-3) 图 4: 这名年轻女性患者在 LMU Munich 私人诊所初次就诊时的情况 图 5: 取下正畸矫治器后患者佩戴临时修复体的情况, 替换充填体和腭侧牙体预备 图 6: 使用 Zfx CAD 软件根据牙齿解剖形态进行计算机辅助的支架设计 Dental Lab 4/2017 27
图 7 图 8 图 9 图 7: 烧结的支架在模型上精确就位 图 8: 在烧结但无釉的状态下试戴修复体 图 9: 腭部侧翼准确就位 之前的牙医用 4 单位烤瓷粘接桥 ( 马里兰桥 ) 修复了 21 牙 ( 图 1 和 2) 不幸的是, 在治疗过程中判断 11 牙预后非常差, 需要在正畸治疗过程中拔除 为了在正畸治疗中能够修复两颗中切牙, 医生制作了带有人工牙龈的临时桥, 粘接到固定矫治器上 ( 图 3) 修复治疗计划患者初次到 LMU Munich 私人诊所就诊时, 侧切牙有大面积树脂充填体, 不仅在唇面, 而且, 由于之前的粘接桥修复, 在腭侧面也有 ( 图 4) 22 牙已经进行了根管治疗 这个事实很大程度上限制了修复选择, 并且对这颗牙的预后有负面影响 正畸医生使用侧面头颅 X 线片评估颈椎发育阶段显示, 该患者只能获得极小的横向和水平向生长 由于基牙修复价值不理想, 修复团队与患者协商后决定使用有 2 个粘接到 12 和 22 牙侧翼的全瓷粘接桥修复 这个治疗的目的是尽量长时间的推迟种植体植入的时间, 确保患者完全完成生长发育 通过使用固定修复, 团队希望尽最大努力支持和保持周围软硬组织 为新的树脂修复体 这些牙已经进行了牙体预备来放置之前的烤瓷桥 因此, 不再需要大量去除牙体组织, 然而, 现有的腭侧牙体预备需要进行精修 然后, 使用排龈膏处理牙龈 使用 3M True Definition 扫描仪取模, 并上传到 3M 连接中心 使用活动临时修复体修复患牙 ( 图 5) 技工室流程在技工室, 下载好数字化印模, 订购物理模型, 将数据包传入 Zfx CAD 软件用于设计粘接桥支架 桥是全轮廓设计 用于选好的材料 3M Lava Plus 高通透氧化锆的参考指数 ( 最小壁厚度, 连接体强度等 ) 输入到软件 然后, 软件会自动对于桥体进行回切, 形成支架设计 ( 图 6) 这个过程利于提供均匀的强度和贴面瓷理想的支持 铣削支架, 使用精细的金刚砂橡胶抛光机打薄边缘, 用染色液体进行个性化处理并烧结 在加瓷层之前在模型上确认侧翼与腭侧牙面完全贴合 ( 图 7) 图 8 显示烧结后试戴的情况 最后, 完成粘接桥并上釉 在模型上, 粘接桥高度精准就位 ( 图 9), 修复体显示出天然的外观 ( 图 10) 这部分是由于支架材料的高度通透度 ( 图 11) 第一步 移除固定矫治器后, 将上颌侧切牙的直接充填体替换 临床流程 使用 GC 贴合度检查器高级蓝 (GC Europe), 在口内确 图 10 图 11 图 12 图 10: 模型上的最终修复体 : 获得了天然的颜色 图 11: 光线通过透光支架材料 图 12: 使用贴合度检查器确认修复体完全贴合 28 Dental Lab 4/2017
图 13 图 14 图 13: 使用甘油凝胶覆盖牙齿和修复体的交界面 图 14: 固化粘接剂后即刻的边缘 认在模型上完全贴合的情况 ( 图 12) 患者对美学效果满意, 所以立即戴入粘接桥 使用橡皮障隔离工作区域, 用 37% 磷酸酸蚀凝胶处理两侧侧切牙腭侧釉面 30 秒, 处理牙本质 30 秒, 然后冲净 处理侧翼的内侧面增加表面粗糙度 彻底清洁表面后, 涂布粘接剂 (3M Stotch-bond 通用粘接剂 ), 根据制造商的说明吹干并光固化 然后, 使用 3M RelyX 终极粘接树脂粘接剂, 戴入粘接桥 立即使用棉球去除多余粘接剂 为了防止未固化的粘接剂与氧气发生反应, 保证良好的边缘完整性, 使用甘油凝胶覆盖暴露的边缘 ( 图 13) 并聚合 图 14 显示固化后即刻的情况 结果修复体的美学效果令人满意, 虽然牙齿之间的黑三角影响了和谐度 由于瓷的良好特性, 软组织恢复的很快, 关闭了间隙 图 15 和 16 显示了修复治疗后 8 周的情况 讨论除了我们所选的方案, 还可以使用活动义齿或两个各有一个侧翼的两单位粘接桥进行修复 前者的功能会差一些, 而且不能保持软硬组织 两单位粘接桥需要用固位体获得稳定性 主要由于 22 基牙的条件差, 所以没有选择这种方案 由于上颌侧切牙的牙根短小, 这种设计能否提供足够的稳定性来获得想要的结果是存在疑问的 关于制作的修复体, 创伤性牙体预备当然是需要讨论的 然而, 烤瓷桥已有的牙体预备和大的树脂充填体将此时需要牺牲的牙体组织量限制到最少, 因此治疗方案是可以接受的 一般来说, 当设计牙科修复体时, 最大量的保持牙体组织应始终被优先考虑 引导硬组织去除量的重要标准是可用的颌间间隙和所选材料最小的厚度 由于本病例所选的材料, 只要能够达到目的进行使用, 并不一定需要去除 因此, 设计的长期临时修复体可能随着时间成为永久修复体 当然, 需要继续对患者进行观察, 还需要患者有好的依从性 图 15 图 16 图 15:8 周后的美学状况理想 牙龈组织进一步的恢复需要更多的时间 图 16: 获得了天然的外观 Dental Lab 4/2017 29
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拔牙矫正或不拔牙矫正患者的 运动面弓评估 Tatiana Klimova & Nabi Nabiev & Leonid Persin, 俄罗斯 Gianfranco Cesaretti, 意大利 关于作者 Gianfranco Cesaretti Viale Pascoli 67 47923 Rimini Italy 电话 :+39 335 220 548 电子邮件 : giancesa55@gmail.com 引言为对口颌系统及肌肉链进行正确全面的诊断, 研究者采取了多种不同诊断方法, 例如临床检查 面部外形测量 牙列和咬合的人体测量诊断 影像学诊断 ( 曲面体层片, 头颅侧位片,CT,MRI 等 ) 以及功能诊断 ( 运动面弓 肌电图 肌激动器等 ) 以上所有方法均已得到充分研究, 并已在俄罗斯莫斯科州立大学牙医学院正畸科常规应用 多亏这些诊断设备, 我们观察到了正畸治疗后牙列大小和形态改变 ( 因拔牙导致 )( 图 1a-c), 或者称为先天 / 后天性部分缺牙, 与颞下颌关节紊乱病之间的关系 在正畸治疗实践当中, 对于缺牙患者, 我们需要决定拔牙矫正, 还是关闭间隙 必须说明, 这类边缘病例现在越来越多见 我们决定从不同的正畸治疗方法角度, 来研究这一问题 本研究基于多篇科学文献 从系统发生角度看, 人体所有结构均相互连接在一起 从脊柱到颅脑有明显的连续性 在进化过程中, 所有颅骨均有前三个椎骨演化而来 两个亚系统将整个人体连接在一起 : 颅骶系度和颅下颌系统, 在中枢神经系统处交汇 这些系统可分成肌肉筋膜链, 从颅骨开始 有鉴于此, 我们需要明确, 正畸治疗过程中所有身体系统均有可能发生变化 咬合改变也可 能影响颅骨的连接, 进而导致 TMD 认识到这些系统后, 我们可以改善治疗的稳定性和质量 因此, 虽然不同的研究基于临床 影像学 CT 或 MRI 检查针对拔牙治疗或不拔牙治疗作出了不同结论, 关于肌肉适应性在治疗中所起的作用仍无充足证据 目前仍缺乏关于正畸治疗后发生牙列尺寸和形态改变时 ( 由拔牙导致, 或因先天或后天缺牙导致 ) 颞下颌关节的改变 这使得恰当地评估正畸治疗计划与肌肉和 TMJ 的关系变得较为困难 这些方面对患者口腔的健康都是必要的 因此, 本研究目的在于通过数字化诊断设备改善伴随牙列大小 / 尺寸改变的正畸治疗的诊断方法 材料和方法本次断面观察性研究共纳入 127 位患者, 年龄在 16 至 32 岁之间, 观察期 2 年 患者因先天或后天性部分缺牙, 正畸治疗后发生牙列大小 / 形态的减小, 患者在正畸治疗后接受检查 根据缺牙部位, 将患者分为五类 ( 图 3): 1) 上颌单颗侧切牙缺失 ; 共 21 位患者 ; 2) 上颌双侧侧切牙缺失 ; 共 16 位患者 ; 3) 上颌第一前磨牙或第二前磨牙 Dental Lab 4/2017 31
图 1a 图 1b 图 1c 图 2a 图 2b 图 2c 图 1a-c: 患者拔除第二前磨牙并进行正畸治疗后 ( 多年前 ) 图 2a-c: 患者正畸治疗关闭间隙后 ( 因 #22 先天缺失 ) 缺失 ; 共 24 位患者 ; 4) 下颌第一前磨牙或第二前磨牙缺失 ; 共 19 位患者 ; 5) 上下颌第一前磨牙或第二前磨牙缺失 ; 共 22 位患者 此外, 共 25 位生理性合无功能问题的患者纳入至对照组 使用运动面弓 (BioKeyNet,Bioket, 意大利 ; 图 4) 对患者的下颌运动进行形态 功能检查 运动面弓可用于三维方向 矢状面 冠状面和水平面 记录下颌运动, 包括肌肉收缩速度及其复杂表现, 通过图像和数字形式记录展示 ( 图 5) 为评估目前口颌系统整体的形态 功能情况, 在不同平面进行下列功能检查, 必要时进一步改进检查方法 : 1. 下颌最大开闭口 ; 2. 下颌最大开闭口, 正常速度与最快速度 ; 3. 下颌边缘运动 ( 研究运动路径, 包括个体下颌开口角度, 以及下颌前伸轨迹 ); 4. 下颌最大侧方运动 ( 研究下颌侧方运动路径及其个性化角度, 右侧方运动, 之后左侧方运动 ); 5. 下颌从常规生理性休息位运动至牙尖交错位 ( 检查个体下颌前体或后退运动角度 ) 结果第一组患者研究结果显示下颌运动有较明确的限制 冠状面开闭口运动时,80% 的患者可见肌肉收缩速度下降, 尤其是垂直指数 ( 图 6, 表 1) 下颌矢状面运动时, 可观察至前方阻滞 这一区块在所有患者中均可见到 ( 表 2) 第二组中, 下颌开闭口运动时, 偏离较大, 肌肉收缩速度降低 ( 图 7; 表 1) 与第一组相比, 该现象更加明显, 主要因为下颌位置更偏远中 ( 表 3) 前伸运动角度表现出明显的前方阻滞, 下颌运动出现困难 ( 图 8; 表 2) 该组同时以下颌侧方运动受阻为特点, 且侧方运动轨迹变短 ( 表 4&5) 60% 的患者可见到 TMD 症状, 而 40% 的患者出现完全性前伸及侧方运动障碍 根据下颌运动类型, 第三组可分数两个亚组 第一亚组 (40% 的患者 ) 以前伸及侧方运动严重降低为特点 ( 表 2, 4&5, 图 8&9) 与之相反, 第二亚组 (60% 的患者 ) 则表现为前伸及侧方运动明显增加 ( 表 2,4&5, 图 8&9) 这些结果提示下颌必要的侧方及前伸运动受到影响 此外, 第二亚组以下颌远中向移位 下颌开闭口运动受阻以及 TMD 为特点 ( 表 3) 在第四组中, 所有患者 (100%) 均表现出明显的下颌开闭口受限, 且存在偏离 ( 图 10), 肌肉收缩速度受限 ( 表 1), 侧方和前伸运动角度降低 ( 表 2,4&5) 在第五组中, 可观察到下颌开闭口受限 (36.85mm), 前伸运动时存在偏离 (2.62mm)( 表 2) 下颌运动受限左侧值 (2.40mm) 约为右侧 (1.56mm; 表 4&5; 图 11) 两倍 这一组下颌向远中移位, 出现 TMD 症状 ( 表 3) 临床病例一位患者前来诊所就诊, 之前曾在其他诊所进行正畸治疗 她主诉为 TMJ 严重不适 既往正畸治疗拔除了下颌第二前磨牙 我们诊所针对 TMD 患者进行了如下的诊断流程 : 1) 上下颌数字模型研究测量 (3-D 扫描 ); 32 Dental Lab 4/2017
五组患者 组 1 组 2 组 3 组 4 组 5 上颌一侧侧切 上颌双侧侧切 上颌第一或第 下颌第一或第 上下颌第一或 牙缺失 牙缺失 二前磨牙缺失 二前磨牙缺失 第二前磨牙缺 失 图 3: 根据缺牙位置将患者 分为五组 先天缺牙患者 拔牙患者 图 3 图 4 图 4:BioKeyNet 运动面弓, 患者佩戴面弓的照片 图 5: 图像及数字形式解读运动面弓数据 图 5 Dental Lab 4/2017 33
表 1: 下颌开闭口运动时下颌运动检测 额状面下颌开闭口运动 (mm) 下颌开口运动时的偏离 : 垂直向向右 (+), 向左 (-) 矢状面工作角度 ( 个体下颌运动角度 ) 下颌运动速度 (mm/s) 第一组 36.05 1.10 42.08 16.50 20.75 第二组 30.00 2.26 41.19 9.60 13.20 第三 ( 第一亚 ) 组 38.12-0.80 40.21 16.60 21.33 第三 ( 第二亚 ) 组 28.69-1.31 38.46 17.80 32.60 第四组 33.00 2.86 45.42 18.00 26.75 第五组 36.85 1.72 40.78 16.57 33.00 对照组 43.72 ± 1.30 1.84 ± 0.28 38.89 ± 1.10 19.78 ± 1.35 31.94 ± 3.73 表 2: 下颌前伸运动检测 垂直平面下颌开闭口运动 (mm) 垂直平面下颌开口运动时的偏离 : 向右 (+), 向左 (-) 矢状面不颌运动 (mm) 正中咬合角度 最大前伸, 仅适用于第 3 组 开口 下颌运动开始后 2.5mm 的角度, 仅适用于第 3 组 闭口 对角线 (mm), 仅适用于第 3 组 第一组 5.47 1.68 7.09 第二组 3.00-1.09 5.21 第三 ( 第一亚 ) 组 2.84 1.12 8.71 19.40 19.79 8.27 第三 ( 第二亚 ) 组 6.36 0.67 7.00 41.90 61.16 9.50 第四组 3.75 1.21 8.60 第五组 5.00 2.62 8.99 对照组 3.62 ± 0.21 1.08 ± 0.19 9.28 ± 0.53 28.20 ± 2.68 9.77 ± 0.53 表 3: 肌正中检测时额状面和矢状面下颌运动 肌正中, 额状面 (mm) 个体角度, 矢状面 ( ) 第一组 0.10 36.42 第二组 0.19 31.86 第三 ( 第一亚 ) 组 -0.08 28.79 第三 ( 第二亚 ) 组 -0.10 25.33 表 4: 矢状面下颌侧方运动检测 第四组 0.09 33.58 第五组 -0.12 33.11 对照组 1.78 ± 0.17 26.89 ± 1.76 下颌运动开始后 2.5mm 的角 度, 仅适用于第 3 组 下颌运动 (mm) 正中咬合角度 最大侧方运 动, 仅适用于第 3 组 右左右左右左 第一组 0.79 1.75 第二组 1.40 1.05 第三 ( 第一亚 ) 组 29.13-12.89 3.61 1.89 70.56 33.00 第三 ( 第二亚 ) 组 -11.85-17.60 1.57 0.37 24.51 4.93 第四组 2.66 1.63 第五组 2.45 1.56 对照组 13.34 ± 0.98 11.88 ± 0.95 33.81 ± 4.53 23.91 ± 6.20 34 Dental Lab 4/2017
表 5: 额状面下颌侧方运动检测 下颌运动开始后 2.5mm 的角度, 正中咬合角度 最大侧方运动, 下颌运动 (mm) 仅适用于第 3 组仅适用于第 3 组 右 左 右 左 右 左 第一组 10.44 10.64 第二组 5.00 6.10 第三 ( 第一亚 ) 组 21.03 23.20 10.00 10.37 5.74 16.97 第三 ( 第二亚 ) 组 44.05 47.43 7.68 8.68 30.68 28.60 第四组 8.23 9.22 第五组 9.61 9.00 对照组 9.14 ± 0.40 9.24 ± 0.44 22.12 ± 2.35 22.56 ± 2.13 第一组 第二组 下颌开闭口时有明显的限制 (40%) 肌肉收缩速度降低 下颌开闭口时出现限制 肌肉收缩速度同时降低 (80%) 明显 前方阻滞 (100%) 图 6: 第一组及第二组 患者下颌开闭口时 的肌肉收缩速度 100% 的患者均记录到 前方阻滞 完全侧方及前方阻滞 (90%) TMJ 功能不良 (60%) 图 7: 第二组患者前伸 运动时出现明显的 前伸阻滞及运动困难 图 6 对照组 第一组 第二组 图 7 对照组 第二组 2) 影像学检查诊断 ; 3) 运动面弓进行形态 - 功能诊断 ( 图 12&13), 可见明显的前方阻滞, 下颌朝远中移位, 合平面旋转, 出现 TMD 症状 在我们诊所一年的治疗期间, 重新获得第二前磨牙间隙, 进行种植修复 ( 图 13a-c) 治疗后, 运动面弓显示改善明显 肌电图显示下颌运动方向改变, 侧方运动图像显示合平面正常, 前伸图像显示前方阻滞消失 ( 图 14) 讨论一些研究者已经进行了专门研究, 比较两种不同的治 疗策略 : 拔牙或不拔牙 不同的拔牙组合方案均有研究, 大部分位于前磨牙区 ( 从一颗牙到四颗牙 ) 研究数据取自模型和治疗前 治疗中及治疗后的影像学资料 此外, 研究者们比较了拔牙矫治和不拔牙矫治治疗前牙头颅侧位片的变化, 比较骨骼 牙及软组织侧貌改变, 但未进行功能诊断或 TMJ 相关评估 例如, 加利福尼亚大学正畸诊所针对 I 类或 II 类错合患者矫治进行了研究 该研究共纳入了 148 位患者 对于是否拔牙矫治的决定选择, 医师们达成一致的概率比预期要高, 但医生们是根据什么做出拔牙或不拔牙的决定呢? 约 49% 的拔牙决定中, 首要考虑了拥挤这一问题, 之后是切牙前突 (14%) 医生重点考虑外貌相关的 Dental Lab 4/2017 35
第三组 ( 第一亚组 ) 下颌运动时侧方及前伸角度增加 (40%) 第三组 ( 第一亚组 ) 下颌运动时侧方及前伸角度增加 (60%) 下颌远中移位 下颌开闭口时出现限制 下颌开口受限制 TMJ 功能不良 侧方和前方阻滞 TMJ 功能不良 对照组 第三组 ( 第一亚组 ) 降低 第三组 ( 第二亚组 ) 增加 图 8 图 9 图 8: 第三组患者下颌侧方运动 ( 第一及第二亚组 ) 图 9: 第三组患者下颌前伸运动 ( 第一及第二亚组 ) 对照组 第三组 ( 第一亚组 ) 降低 第三组 ( 第二亚组 ) 增加 第四组 第五组 下颌开口时出现明显限制, 且有偏离 下颌开闭口受限 侧方和前伸角度数据下降 前伸时下颌出现偏离 左侧方运动受限数据是右侧方运动 受限数据的 2 倍 肌肉收缩速度降低 TMJ 功能不良 对照组对照组第二组第三组图 10 图 11 第三组 ( 第一亚组 ) 降低 第三组 ( 第二亚组 ) 增加 图 10: 第四组患者下颌开口运动受阻 图 11: 第三组患者下颌侧方运动 ( 第一及第二亚组 ), 及第五组患者 36 Dental Lab 4/2017
图 13a 图 13b 图 13c 图 12 图 14 图 12: 运动面弓进行形态 - 功能诊断 图 13a-c: 患者治疗前后 预备间隙准备种植修复 (a) 治疗前,(b) 种植体植入后,(c) 治疗后 图 14: 运动面弓图像, 治疗前 ( 黄色 ) 及治疗后 ( 紫色 ) 因素, 可通过对面部及牙齿进行物理测量而得出, 但未进行功能检查和诊断 尽管如此, 只要这类临床情况持续出现, 目前仍无一个统一的办法确定是否采取拔牙矫治 对于大部分病例, 作者坚持认为仅对于手术患者才需要拔牙 此外, 众所周知, 对于临界病例, 最好不要进行拔牙矫治, 以避免并发症 一些研究者建议使用特殊材料 型号及牙弓形态的弓丝进行不拔牙矫治, 我们深切同意这些研究者的建议 治疗前肌肉的形态以及咬合相关的牙弓形态, 以及需要适应的拥挤程度, 最终决定着牙弓形态和尺寸 拔牙后软组织及牙槽嵴形态发生明显变化, 大于不拔牙扩弓矫治的病例 另外, 一些研究预测了正畸治疗过程中牙弓长度降低 ( 由于拔牙 先天缺牙或牙齿拥挤等 ) 对上气道发育带来的影响 遗憾的是, 目前没有关于拔牙正畸后 TMJ 肌肉系统以及下颌运动的科学证据发表 然而, 我们的观点是, 这些预测指标比美学指标更加重要 只有在形态和功能指标考虑进 来以后, 美学指标才能更加和谐 正畸研究采用的所有方法都可以被认为是未来做出治疗决定以及预测治疗结果的背景方法 科学设计开始的越早, 治疗过程便会更有效 总的来说, 无论是否拔牙, 正畸治疗设计时不仅要考虑外貌参数, 也要考虑功能方面的重要参数 应对患者进行详尽的功能研究, 并应用于正畸治疗中 结论对于本研究纳入的因先天或后天缺牙进行正畸治疗后牙弓大小和形态缩小的患者, 在其下颌运动时会出现问题 这些问题主要与开闭口时或侧方运动时下颌运动受限以及侧方运动时肌肉收缩速度受限有关 此外, 研究也发现部分患者有 TMD 表现 通过重新获得缺牙间隙并进行修复可改善症状 利益冲突本研究由作者自主完成 所有作者均无利益冲突 Dental Lab 4/2017 37
IPS e.max External Stain Tech 在临床的制作剖析 林昱佑, 中国台湾 前言有次无意间翻到 Adirano Shayder CDT 在 2013 QDT 所发表的 e.max veneer with External Stain, 当时看到就深深吸引到我的目光, 因为在印象中看到的 veneer 总是称不上非常的美观, 毕竟都只有一个颜色或者更白这样而已, 并不像多数人所追求的自然与协调, 于是马上来实验看看, 把身边尚未染色 veneer, 一步一步跟 随着 Adirano Shayder 而故事就这样展开了 案例报告 20 岁女性病患, 型态与排列参差不齐的关系, 导致长期对于外观丧失自信 林昱佑 心, 再加上上区 21 有龋齿现象而向医师求诊 经过医师与技师讨论后决定将上区 14-24 做贴片 (Laminate Veneer) 一方 面能直接改善病患长期以来对于前牙外观所带来的困扰, 另一方面因 Laminate Veneer 所预备量少也能保留天然齿质 关于作者 林昱佑 Taiwan ADT 国国际齿雕刻大赛冠军树人人医护管理理专科学校牙体技术科毕业 Renfert GEO wax 讲师 Yu Y0 Dental Studio 牙技师爱齿特美学教育学院特约技术讲师 Renfert International Train The Trainer Workshop Taiwan 病患主述 : 上颚 4-4 改变形态与排列 38 Dental Lab 4/2017
IPS e.max External Stain Tech 材料与设备 1. IPS e.max press ingot LTB1 2. VITA AKZENT / AKZENT PLUS 3. IVOCLAR Press Furnoce EP3000 瓷块选择 & 比色 比色 A1 在瓷块选择上最重要的就是底色的明亮度 (Value) 必须要足够, 才能使后 面的颜色调配驾轻就手 ( 例如, 本案例中的比色结果为 A1, 而我们在选择上必需 选用比 A1 更高的明亮度 ), 因为 e.max press 在多次进炉容易有玻璃化, 染色减法 混和的因素 所以选择更高的明亮度是个好方法 Dental Lab 4/2017 39
第一步 :e.max press 完, 研磨处理完放在实体模型确认 margin 与 contact 后准 备进行外部染色 第二步 : 分析完案例比色照片后, 先把主体色先设定好, 另外切端的部分使 用吸收光蓝 紫 灰, 创造透明感 第三步 : 使用乳白色的染色创造晕轮效应与切缘结节 第四步 : 上釉完成 40 Dental Lab 4/2017
全氧化锆外部染色案例 e.max Press External Stain 案例 在本次的案例中, 使用 Laminate Veneer 来做一个介绍, 而 Laminate Veneer 本来的预备厚度有限所以 Full Anatomy + External Stain 会是最优先的选择, 在无法使用 Layering 方式呈现牙齿的色调时,External Stain Tech 顿时显得非常的重要 External Stain Tech 的优点 : 1. 可以在很正确的位置做好表现 2. 轻松表现立体感 3. 可以不需要有太多的厚度 4. 简单 方便 快速 5. 减少破裂几率 结论有了 Adirano Shayder 的 External Stain 的概念, 搭配青嶋仁大师的 Internal Live Stain Tech 的概念, 让我能在全冠染色与颊侧面饰瓷的案例中更能轻松达到想要的效果, 重点这也是尽其所能在空间不足的案例中进一步来提高色彩饱和度的绝佳好方法 编辑注 : 本文转载自 大台中牙技 2017 年 6 期刊 Dental Lab 4/2017 41
人物专访 42 Dental Lab 4/2017
产品资讯 使用隐形牙套和间歇力远中移动 上颌磨牙 Tommaso Castroflorio, 意大利 前言在过去的十年中, 透明牙套矫正 (CAT) 已经成为一种众所周知的正畸治疗选择, 主要是由于患者更愿意选择美观的矫治器 相对于传统的固定矫治器, 美观并不是 CAT 的唯一优势 一些论文得出的结论认为, 透明牙套可以提供更好的舒适性, 同时由于没有任何金属成分从而避免了面颊及牙龈组织的炎症 ; 有利于更好的口腔卫 生维护, 允许病人在吃饭时将牙套取下, 饭后刷牙并使用牙线 ; 与固定托槽相比也减少了痛苦 在隐形矫正中, 牙套与牙齿之间预设的不匹配是在预先确定的最终治疗目标位的基础上设计好的 通过这种方式, 将一组系统的力施加在牙齿上 然而,CAT 在产生伸长 旋转 整体牙移动和控根运动等复杂力系统上表现出一定的局限性 为了克服这些局限, 设计和开 Tommaso Castroflorio 关于作者 Tommaso Castroflorio 医生意大利都灵大学牙科学院外科系的副教授 电子邮件 : tommaso.castroflorio@gmail.com 图 1a Dental Lab 4/2017 43
产品资讯 图 1b 图 1c 发了一些辅助装置, 如 power ridges 和树脂附件, 以改善 CAT 的生物力学, 从而实现更为复杂的力的表达 即便如此, 正畸也不仅仅是力学应用的问题, 因为病人的生物反应起着决定性的作用 透明牙套能够产生和固定矫治器相同的生物反应 成骨细胞的刺激由几个因素介导, 如肿瘤坏死因子受体超家族的成员之一, 包括细胞核因子 Kappa B 受体活化因子配体, 细胞核因子 Kappa B 受体活化因子和骨保护素 骨桥蛋白是另一种通过促进破骨细胞对骨基质的粘附而与骨吸收有关的蛋白质 研究表明, 间歇力的使用与持续力相比能够增加骨重建 率 力通过生物组织如牙槽骨和牙周韧带传递, 转换为组织传递和细胞传导的机械应力, 从而引起细胞间质的流动 虽然液体流动是信号转导通路的重点, 其合成代谢和分解代谢的作用依赖于细胞外基质分子的变形, 跨膜通道, 细胞骨架和核内结构 与恒定的力相比, 细胞更容易对力值快速波动的力 ( 即间歇力 ) 做出反应 然而, 对一种在正畸治疗中产生间歇力的商业装置的随机临床试验得出了相反的结果 这两个被引用研究中的偏倚使我们没法得出明确的结论 而在真实的临床环境中, 这种装置被认为是可靠的 该测试装置是 AcceleDent 正畸佳速器 (OrthoAccel 科技公司 ) 该装置有一个类似于运动护齿套的牙托, 病人在使 44 Dental Lab 4/2017
产品资讯 图 2 图 3 用过程中咬着牙托 牙托部分连接到口外的主机 主机包含 胞对正畸力发生更快速的反应从而减少治疗时间 了产生间歇力 ( 振动 ) 的部件 主机由电池 马达 旋转砝 码和用于存储用户数据的微处理器组成 病人将牙托连接到主机然后每天使用一次, 每次 20 分钟 该设备施加的力是 0.25 N(25 克 ) 这种专门设计的轻力几乎无法察觉, 也不会有不适感 该装置可用于固定矫正器和透明牙套 一项对人类颅骨的研究表明, 通过 AcceleDent 正畸佳速器产生的振动可以传递到牙列和颅骨 因此, 该装置能够通过诱导骨细 病例报告一位 25 岁的女性患者要求进行美观的正畸治疗, 由于她是一名需要经常在欧洲到处出差的化妆师, 所以其正畸治疗并不容易 她表现为 II 类一分类的咬合关系 : 下牙列轻度拥挤, 上牙列中度拥挤,10 毫米的深覆盖 侧貌分析也显示其唇部前突 ( 图 1a c) 考虑到患者的审美要求, 以及她 Dental Lab 4/2017 45
产品资讯 图 4a 图 4b 图 4c 图 5a 图 5b 图 5c 图 6 46 Dental Lab 4/2017
产品资讯 图 7a 图 7b 图 7c 图 8a 图 8b 图 8c 图 9 Dental Lab 4/2017 47
产品资讯 拒绝进行手术和拔牙, 治疗目标是通过使用隐适美 ( 爱奇公司 ) 依次推上颌磨牙向远中以获取最终的 I 类尖牙及磨牙关系, 在所有远中移动的牙齿上粘接树脂附件并进行 II 类牵引 ( 图 2, 图 3) 要求患者每天至少佩戴 21 小时的牙套和 II 类牵引 此外, 在正畸治疗期间每天使用 20 分钟 AcceleDent 正畸佳速器 牙套一开始每两周更换一副直到上颌第二磨牙完全远中移动到位, 然后每十天更换一副牙套直到第一磨牙移动到位, 然后每七天更换一副直到治疗结束 ClinCheck( 爱奇公司 ) 软件显示使用设计好的移动步骤, 附件和 II 类牵引需要 63 副牙套以获得理想的效果 因此, 预计治疗时间约为 30 个月 然而, 由于患者选择使用 AcceleDent 正畸佳速器, 该病例 18 个月就完成了, 并且只使用了最初设计的 63 副牙套, 没有追加附加牙套 ( 图 4a-c,5a-c) 临床效果极佳, 双侧磨牙及尖牙达到 I 类关系, 功能性覆合覆盖, 面下三分之一的侧貌得到极大改善 X 线头影测量描记叠加显示上颌磨牙远中移动约 6 毫米而没有发生明显的倾斜, 同时切牙的转矩得到了很好的控制 II 类牵引使得下颌前伸约 1.5 毫米 使用 Vivera 保持器 ( 爱奇公司 ) 进行保持 ( 图 6 7a c,8a c) 治疗时间受到错颌的复杂程度, 需要进行的牙齿移动量以及系统力应用的影响 在安氏 II 类非拔牙患者中经常需要进行上颌磨牙远中移动 通过远中移动上颌磨牙解决 II 类磨牙关系可能适合轻度骨性不调的患者 西蒙等人的研究报告指出, 使用 CAT 进行平均 2.7 毫米的上颌磨牙远中移动时, 实现了高精度 (88%) 的牙齿整体移动 研究人员表示, 当其运动受到粘接在牙齿表面的附件的支持时, 其精确度最高 此外, 他们还强调了牙齿移动步骤在治疗可预测性中的重要性 Ravera 等人研究了在成人患者中使用隐适美远中移动上颌磨牙的临床效果, 发现对于需要进行 2-3mm 上颌磨牙远中移动的成人患者, 医生可以考虑使用隐适美来实现 为了实现移动量, 如果有第三磨牙则需要拔除, 为 II 类错颌中第一磨牙和第二磨牙的远中移动创造足够的空间 已经证实, 使用隐形牙套进行的牙齿移动方式与 Krishnan 和 Davidovitch 描述的正畸牙齿移动的典型阶段不一样, 因为隐形牙套施加的是间歇力 然而, 轻的持续力被牙周组织感知为间歇力, 正畸间歇力与轻的持续力相比能够产生较少细胞损伤下的正畸牙移动 AcceleDent 正畸佳速器施加的间歇力是振荡性质的, 其 力值迅速而反复地发生变化, 每一次力值的变化都会对细胞 讨论和结论在一些对进行了 II 类口内牵引的正畸病例的研究, 牙颌效果显示提供支抗的牙弓出现支抗丢失, 牙齿远中倾斜和磨牙的伸长 通常来说, 由于远中移动力的反作用力效果, 支抗丢失尤其会发生在切牙区 以前的研究已经证实, 使用透明牙套进行上颌磨牙远中移动时使用 II 类牵引可以避免上前牙的唇倾 此外, 顺序远中移动方式控制了远中移动牙齿间的间隙, 从而更加美观, 并保持了牙套与牙齿之间的最大接触面积, 减小了塑料牙套的可让性 而这反过来, 减少了不可控的切牙唇倾, 其在临床上表现为根舌向转矩丢失导致的覆合增加 产生影响 间歇力的频率从来不是零 力的频率是一个重要的概念, 但在正畸和颌面整形外科领域直到最近几年才逐渐被重视 与恒定的力相比细胞更容易对力值快速波动的力 ( 即间歇力 ) 做出反应 因此,AcceleDent 正畸佳速器作为正畸牙移动中, 骨形成和骨重建过程的物理介质, 能够促进隐形牙套的牙齿移动效果 因为牙套, 附件和牙齿表面之间的相互作用产生的生物力学表达, 牙齿移动效果非常好 ( 图 9) 将 AcceleDent 正畸佳速器成功地应用到正畸治疗中可以显著减少治疗时间, 对患者来说是很有吸引力的辅助装置 在上述病例中, 使用这种有效 方便和安全的技术, 治疗时间缩短了 45% 48 Dental Lab 4/2017
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