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附件一 : 国培计划 (2018) 河南教学点教师访名校项目 尊敬的学员 : 您好! 苏州大学研修班学员需求调查问卷 为了提高培训的针对性和实效性, 我们首先需要了解您的情况和想法 诚挚 希望您能认真填答该问卷, 您的配合就是对我们培训工作最有效的支持 该问卷不与学员考核评价挂钩, 请您放心填写 感谢您的配合和支持! 一 学员基本情况 : 姓名 : 工作单位 : 苏州大学国培项目办 2018 年 10 月 18 日 二 需求调查问卷 ( 除注明外均为单项选择..., 请直接将序号填入括号内 ; 如选择 其他 项, 请补充具体内容 ) 1. 性别 ( ) 1 男 2 女 2. 年龄 ( ) 130 岁以下 231 39 岁 340 49 岁 450 55 岁 556 岁以上 3. 您的教龄是 ( ) 15 年以下 26 10 年 311 15 年 416 20 年 521 年以上 4. 您的职称是 ( ) 1 没定级 2 三级 3 二级 4 一级 5 高级 6 正高级 5. 您的学历是 ( ) 1 专科 2 本科 3 研究生 4 其他 6. 您参加过级别最高的培训是 ( ) 1 国家级 2 省级 3 市级 4 县级 5 校级 6 其他 7. 您每周上课时数 ( ) 110 节以下 211-15 节 316-20 节 421-25 节 526 节以上 8. 您所教学生中留守儿童所占的比例 ( )

120% 以下 221%-30% 331%-35% 436%-40% 541%-45% 646% 以上 9. 您任教班级的班额 ( ) 110 人以下 211~20 人 321~30 人 431~40 人 541~50 人 651 人以上 10. 您曾采用过的辅助教学设备或技术有 ( 可多选 )( ) 1 投影仪 2 网络技术 3 电视录像 4 计算机多媒体 11. 您认为影响教师专业发展的主要因素有 :( )( 可多选, 按优先顺序 ) 1 教师评价 2 学习资源 3 学习进修机会 4 激励制度 5 领导支持 6 教师合作 7 专家引领 8 个人努力 9 其他 12. 您认为自己的教学水平提高的主要因素是 ( ) 1 教龄的增加 2 专业基础扎实 3 进修活动 4 教研教改 5 参加优质课竞赛 6 他人帮助 7 本人刻苦努力善于学习 13. 关于本次培训, 您最希望采用的培训形式是 ( )( 可多选, 按优先顺序 ) 1 理论讲座 2 经验分享 3 基地学校实践 4 案例分享 5 其他 14. 您对本次培训最大的期待是 ( ) 1 开阔视野, 了解同行教学经验 2 全面提高教学能力 3 其他 15. 您对本次培训最大的担忧是 ( ) 1 培训食宿条件 2 培训期间自己单位工作 3 培训针对性和实效性 4 培训后续指导 5 16. 如您对本次培训有一些具体建议, 请写下 : 请您再检查一下是否有漏填选项 请填完后及时发到邮箱 <1285993591@qq.com, 命名方式 : 地市 + 姓名 > 本次团队研修活动便从这次填写问卷开始 感谢您 亲爱的学员! 我们期待着您带着您的学习任务, 带着您的经验与智慧, 带着您的愉快心情, 加入我们的培训团队

附件二 : 名单 - 河南教学点教师访名校项目苏州大学研修班 ( 第一期 )(2018 年 11 月 11 日数据 ) 序号 市 县区 教师所在单位名称 姓名 手机号 1 郑州市 登封市教育局 登封市告成中心初中 温跃峰 15093231810 2 郑州市 新密市教育局 新密市岳村镇桥沟小学 王伟红 13607696963 3 郑州市 新郑市教育体育局 新郑市薛店镇常刘小学 荆浩丽 15237159360 4 郑州市 荥阳市教育局 荥阳市王村镇第二小学 宋丽娜 15738350255 郑州市二七区教育体育郑州市二七区佛岗小学 5 郑州市局时慧珺 18736999117 6 郑州市 中牟县 中牟县刁家乡中心中学 王文涛 15890023811 7 郑州市 中原区教育局 郑州市中原区郑上路小学 王桂梅 13525597784 8 郑州市 中牟县 中牟县狼城岗镇太平堤小学 刘蓓 13663865337 9 洛阳市 栾川县 栾川县叫河乡中心学校 刘东辉 13213551598 10 洛阳市 孟津县教育局 孟津县白鹤镇王良小学 梁珊珊 15838697412 11 洛阳市 汝阳县 教研室 李清品 18808880968 12 洛阳市 汝阳县 县直初中 曲光辉 13937937887 13 洛阳市 嵩县教育局 嵩县黄庄乡初级中学 牛明宇 13838831980 14 洛阳市 新安县教育局 新安县产业集聚区中心学校 马向锋 13838864357 15 洛阳市 偃师市 偃师市大口乡铁村小学 张利平 13525458907 16 洛阳市 伊川县 伊川县西场学校 刘海岩 15138781681 17 洛阳市 伊川县 郑州一中教育集团洛阳伊河学校 张乾军 13937953902 18 洛阳市 宜阳县教育局 宜阳县双语实验学校 常洪涛 15978653396 19 平顶山市 宝丰县教体局 周庄镇实验小学 周向阳 13783751885 20 平顶山市 郏县 广天乡大程庄中心小学 梁慧芳 13781080997 21 平顶山市 鲁山县 露峰第三小学 程功文 13937538863 22 平顶山市 鲁山县 露峰中心校 胡志国 15837550707 23 平顶山市 舞钢市 武功乡嘴头王小学 吴鹏涛 15137579229 24 平顶山市 叶县 龙泉乡实验学校 程红霞 13503752735 25 平顶山市 叶县 叶县邓李乡构树王学校 吕军辉 13673751787 26 新乡市 封丘县教育局 封丘县嘉祥实验学校 李晓霞 13569898514 27 新乡市 辉县市教育局 峪河镇孔庄学校 晋庆华 13072601343 28 新乡市 辉县市教育局 高庄乡中心小学 陈立豪 18737313730 29 新乡市 获嘉县教育局 获嘉县中和镇后五福学校 李之鹏 15037360488 30 新乡市 平原示范区社会事务局 原武镇娄庄学校 王建民 15560269922 31 新乡市 卫辉市教育局 卫辉市顿坊店乡中心校 介明立 15137372098

32 新乡市 新乡县教育局 西元封学校 赵怀霞 15937331432 33 新乡市 延津县教育局 延津县小潭乡周大吴小学 党胜 13525006898 34 新乡市 原阳县教育局 城关镇西街学校 宋彩虹 13938740491 35 焦作市 博爱县教育局 博爱县月山镇后乔小学 栗彦兵 13949655882 36 焦作市 孟州市教育局 孟州市会昌办事处竹园小学 韩亚南 15716524311 37 焦作市 山阳区教育局 山阳区教育局 王炜 13939182095 38 焦作市 温县教育局 温县番田镇白沟作学校 王全军 13782672228 39 焦作市 修武县教育局 修武县双庙教学点 薛垂旺 13839106658 40 濮阳市 范县教育局 范县陆集乡中心小学 丁大现 18839302098 41 濮阳市 范县教育局 范县龙王庄镇王庄小学 王俊卿 18238329866 42 濮阳市 南乐县教育局 南乐县近德固乡善缘疃小学 贾庆涛 15139306444 43 濮阳市 濮阳县教育局 濮阳县柳屯镇高韩村小学 韩清波 13673938949 44 濮阳市 濮阳县教育局 濮阳县文留镇后草场小学 李魁杰 15939339278 45 濮阳市 濮阳县教育局 濮阳县鲁河乡一中 李晓艳 15839306065 46 濮阳市 清丰县教育局 清丰县纸房乡纸房小学 郝慧芳 13939391639 47 濮阳市 台前县教育体育局 台前县清水河乡中心小学 付士勇 18703932611 48 濮阳市 台前县教育体育局 台前县侯庙镇中心小学 孙如旭 13938318256 49 漯河市 郾城区教体局 郾城区第二实验小学 关娜 18839518799 50 漯河市 郾城区教体局 郾城区城关镇初级中学 胡春红 13069570206 51 漯河市 郾城区教体局 郾城区教师进修学校 栗景涵 13603955816 52 漯河市 源汇区教科局 许慎小学 张玉焕 13939590369 53 漯河市 召陵区教体局 青年乡回墓小学 张建刚 13603855768 54 商丘市 商丘市梁园区 商丘市梁园区民主路第二小学 陈瑞红 13937008600 55 商丘市 商丘市梁园区 商丘市梁园区民主路第二小学 张国真 13523149899 56 商丘市 商丘市民权县 商丘市民权县伯党乡郭庄小学 康继泉 13598308567 57 商丘市 商丘市民权县 商丘市民权县王桥乡第二初级中学 李世光 17839005921 58 商丘市 商丘市宁陵县 宁陵县赵村乡第一中学 陈斌 13569341937 59 商丘市 商丘市宁陵县 宁陵县石桥乡中心小学 吕永红 15236890163 60 商丘市 商丘市示范区 张林小学 刘秋梅 15937009552 61 商丘市 商丘市示范区 示范区实验小学 张淼 15993918672 62 商丘市 商丘市睢县 睢县河集乡第一初级中学 韩冰 13849695129 63 商丘市 商丘市睢县 睢县教师进修学校 温绍杰 13513709709 64 商丘市 商丘市睢阳区 高辛镇金庄小学 李艳萍 13849696066 65 商丘市 商丘市睢阳区 商丘市睢阳区李口镇沈庄小学 刘严利 13781508527 66 商丘市 商丘市夏邑县 北镇乡朱厂小学 蔡礼阳 15937039858

67 商丘市 商丘市夏邑县 夏邑县火店中心学校 刘前锋 15837061558 68 商丘市 商丘市柘城县 柘城县胡襄第一初级中学 李素华 13937005718 69 商丘市 商丘市柘城县 牛城乡中心小学 何莹莹 15090561288 70 商丘市 市直 永城职业学院附属学校 李敬云 13598361212 71 商丘市 虞城县 张集镇张集小学 李成玉 15837096652 72 商丘市 虞城县 虞城县黄冢乡秦楼小学 朱素英 13087025224 73 周口市 郸城县 郸城县师训股 钱程 13673949999 74 周口市 郸城县 郸城县师训股 赵志伟 15993205516 75 周口市 扶沟县教育体育局 扶沟县大新镇霍堂小学 邵景华 13939401458 76 周口市 扶沟县教育体育局 张营小学 万光 15837190321 77 周口市 淮阳县 淮阳县实验小学 张培华 15138313187 78 周口市 淮阳县 淮阳县原种场学校 申改新 13949993035 79 周口市 淮阳县 葛店乡李关小学 赵智慧 13838617302 80 周口市 商水县 商水县城关乡八里庙小学 王盼 15003945997 81 周口市 商水县 商水县黄寨镇草楼中心小学 杨华建 13673946099 82 周口市 商水县 商水县练集镇薛套小学 张敏 15039402351 83 周口市 沈丘县教育局 刘庄店镇一中 李丽 15225731519 84 周口市 沈丘县教育局 沈丘县老城镇西关小学 李琴 15290032976 85 周口市 沈丘县教育局 新安集镇武营小学 赵小敏 13526262625 86 周口市 太康县 太康县板桥镇后席小学 刘红辉 15939499152 87 周口市 太康县 太康县板桥镇第一初级中学 张丽 18739794998 88 周口市 西华县 皮营乡第二初级中学 宋京辉 18236300629 89 周口市 西华县 东王营乡于寨小学 田艳杰 13783940873 90 周口市 西华县 大王庄乡陈庄小学 杨燕子 15225737619 91 周口市 项城市 项城李寨第二初级中学 范俊宇 13938082181 92 周口市 项城市 项城市教师进修学校附小 付海云 18603888909 93 周口市 项城市 项城市教师进修学校附小 李彩霞 18739450852 94 巩义市 巩义市小关镇教研中心 巩义市小关镇口头小学 马新武 18539411189 95 滑县 老店镇中心学校 滑县老店乡大石庄中心小学 蔡文颜 13939971165 96 滑县 老店镇中心学校 滑县老店乡马兰中心小学 魏春英 13653726146 97 滑县 县直 教研室 方怀胜 13937277368 98 永城市 市直 第五小学 李海燕 13937083709 99 永城市 市直 第七小学 夏瑞芳 13783701916 100 永城市 市直 第八小学 姚艳华 13837086189