太保安联健康保险股份有限公司附加急性病医疗保险条款 阅读指引本阅读指引有助于... 您. 理解条款..., 对本附加险... 合同内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益 太保安联健康险 2018 医疗保险 006 号 请扫描以查询验证条款 您有退保的权利 1.6 本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3 您应当特别注意的事项 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 1.6 主险合同终止时, 本附加合同同时终止 1.7 本附加合同的某些事项适用主险合同条款, 请您注意 1.8 本附加合同保险期间最长不超过一年 2.2 本附加险合同有责任免除条款, 请您注意 2.5 保险事故发生后, 请及时通知我们 3.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 4 保险条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本附加险条款 条款目录 1. 基本条款 2.1 保险金额 3.5 诉讼时效 1.1 合同订立 1.2 合同构成 1.3 合同成立与生效 1.4 投保年龄 1.5 保险费的支付 1.6 您解除合同的手续及风险 1.7 合同终止 1.8 适用主险合同条款 2. 保险保障条款 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 费用补偿原则 2.5 责任免除 3. 理赔服务条款 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 4. 释义 4.1 周岁 4.2 有效身份证件 4.3 现金价值 4.4 急性病 4.5 认可的医疗机构 4.6 社会基本医疗保险 4.7 合理且必要 4.8 情形复杂
太保安联健康保险股份有限公司附加急性病医疗保险条款 附加急性病医疗保险 简称 附加急性病医疗 在本附加险条款中, 您 指投保人, 我们 指 太保安联健康保险股份有限公司, 本附加险合同 指您与我们之间订立的 附加急性病医疗保险合同 1. 基本条款 1.1 合同订立 本附加险合同由主保险合同 ( 以下简称 主险合同 ) 投保人提出申请, 经我们同意而订立 1.2 合同构成 本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加险条款 保险单 投保单及其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他您与我们共同认可的书面协议 1.3 合同成立与生效 您提出保险申请 我们同意承保, 本附加险合同成立 合同生效日期在保险单上载明 1.4 投保年龄 指您投保时被保险人的年龄, 本附加险合同接受的投保年龄范围为出生满 60 天至 64 周岁 1.5 保险费的支付 本附加险合同保险费根据约定的保险金额 保障地区 保险期间等情况确定 您应于投保时一次性支付全部保险费 1.6 您解除合同的手续及风险 如您申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同或电子保险单号 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的现金价值 如已发生过保险金给付, 我们不退还保险单的现金价值 您解除合同会遭受一定损失 1.7 合同终止 发生下列情形之一时, 本附加险合同终止 : (1) 主险合同终止 ; (2) 因本附加险条款的其他约定而终止 1.8 适用主险合同条款 下列事项适用主险合同条款 : (1) 明确说明与如实告知 ; (2) 我们合同解除权的限制 ; (3) 年龄错误 ; (4) 职业或工种的确定与变更 ; (5) 合同内容变更 ; (6) 联系方式变更 ; (7) 争议处理 2. 保险保障条款 2.1 保险金额 本附加险合同的保险金额由您与我们约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间 本附加险合同的保险期间由您与我们约定, 以保险单载明的起讫时间为准,
最长不超过 1 年 24 小时为 1 日, 以北京时间为准 2.3 保险责任在本附加险合同保险期间内, 且主险合同和本附加险合同均有效的前提下, 我们按以下约定承担保险责任 : 急性病医疗保 障 被保险人自突发急性病之日起 30 日内在我们认可的医疗机构进行治疗, 对于被保险人实际发生的下列医疗费用, 我们以急性病医疗保险金额为限给付急性病医疗保险金 : (1) 被保险人在中国境内 ( 不含港澳台地区, 下同 ) 因上述保险事故所发生的符合当地社会基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用 ; (2) 被保险人在中国境外 ( 含港澳台地区, 下同 ) 因上述保险事故所发生的合理且必要的医疗费用 被保险人在保险期间内因急性病而进行的治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 我们继续承担保险责任, 但自保险期间届满次日起计算, 最多不超过 30 日 在任何情况下, 我们一次或多次累计给付的急性病医疗保险金以急性病医疗保险金额为限 当一次或累计给付的急性病医疗保险金达到急性病医疗保险金额时, 本附加险合同终止 2.4 费用补偿原则 急性病医疗保险金适用费用补偿原则, 若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿, 我们给付急性病医疗保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限 2.5 责任免除 主险合同 太保安联学游安太意外伤害保险条款 中责任免除条款第 (1) 至第 (18) 项均适用于本附加险合同, 若主合同中责任免除条款与本附加险条款有相抵触之处, 则应以本附加险条款为准 对下列费用, 或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的, 我们不负保险金给付责任 : (1) 被保险人美容 整形 矫形术 非必须紧急性治疗的手术 ; (2) 被保险人健康护理 ( 含体检 健康体检 疗养 特别护理 康复性治疗 物理治疗 心理治疗或静养 ) 等非治疗性行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; (3) 被保险人移植人工器官 ; (4) 被保险人先天性疾病 遗传性疾病 先天性畸形 慢性病 既往病症的治疗和康复 ; (5) 精神病 精神分裂症 心理疾病 性病等的治疗和康复所产生的费用 ; (6) 被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV 阳性 ) 的治疗 3. 理赔服务条款 3.1 受益人 除另有指定外, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您 被保险人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们 如果您 被保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生 或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除
外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或电子保险单号 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 我们认可的医疗机构出具的附有病理检查 化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明 病历及医疗费用的原始凭证 结算明细表和处方 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; 以上各项保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 如申请人未能及时提供有关单证, 导致我们无法核实单证的真实性及其内容的, 我们对无法核实部分不负赔偿责任 3.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 保险金给付在涉及外国货币时, 均折合人民币计算, 并以人民币赔偿 有关汇率以保险事故发生日的中国人民银行公布的外汇中间价为准 3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 释义 4.1 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 4.2 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 4.3 现金价值 指本附加险合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额 现金价值 = 本附加险合同的保险费 65% (1-n/m), 其中 n 为本附加险合同已生效天数,m 为本附加险合同保险期间的天数 合同已生效的天数不足一天的不计 4.4 急性病 指被保险人遭受经临床医学诊断需进行紧急治疗以避免生命或健康永久性损伤的突发病症, 且在本附加险合同生效日前未曾接受治疗的急性疾病 急 性病不包括投保前被保险人已患有的慢性病和慢性病的急性发作
4.5 认可的医疗机构 4.6 社会基本医疗保险 在中国境内的医疗机构是指经国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上 ( 含二级 ) 公立医院, 该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 在中国境外的医疗机构是指根据所在国家法律合法成立 运营并符合以下标准的医疗机构 : 1) 主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病 伤者并为其提供医疗护理和治疗 2) 在一名或若干医生的指导下为病人治疗, 其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊 3) 维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗, 并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备 4) 有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务 不包括疗养院, 护理院, 康复中心, 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房 指政府举办的基本医疗保障项目, 包括城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新农合 医疗救助等 4.7 合理且必要 指被保险人发生的医疗费用应符合下列所有条件 : (1) 治疗疾病所必需的项目 ; (2) 不超过安全 足量治疗原则的项目 ; (3) 由医师开具的处方药或医嘱 ; (4) 非试验性的 研究性的项目 ; (5) 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目 对是否合理且必要由我们根据客观 审慎 合理的原则进行核定, 若被保险人对核定结果有不同意见, 可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 4.8 情形复杂 指保险事故的性质 原因 伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实