安邦附加学生平安疾病住院医疗保险 B 款条款 阅. 读. 指. 引. 本阅读指引有助于... 您. 理解条款..., 对本. 附加.. 险. 合同.. 内容的解释以条款为准... 在本条款中..., 您 指投保人... ;... 本公司 指安邦人寿保险股份有限公司 您拥有的重要权益 您有退保的权利...1.4 本合同提供的保障在保险责任条款中列明...2.4 您应当特别注意的事项 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策...1.4 在某些情况下, 本公司不承担保险责任...2.5 保险事故发生后请您及时通知本公司...3.2 您有如实告知的义务...5.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...6 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与本公司的合同 1.1 合同构成 1.2 投保范围 1.3 合同的成立与生效和保险责任的开始 1.4 解除合同的手续及风险 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 基本保险金额 2.3 保险期间 2.4 保险责任 2.5 保险责任的免除 3. 保险金的申请与给付 3.1 保险金受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付 5. 其他事项 5.1 明确说明与如实告知 5.2 本公司合同解除权的限制 5.3 效力终止 5.4 适用主险合同条款 6. 释义 6.1 周岁 6.2 有效身份证件 6.3 现金价值 6.4 住院 6.5 意外伤害 6.6 医院 6.7 毒品 6.8 酒后驾驶 6.9 无合法有效驾驶证驾驶 6.10 无有效行驶证 6.11 潜水 6.12 攀岩 6.13 探险活动 6.14 武术比赛 6.15 非处方药 6.16 遗传性疾病 6.17 先天性畸形 变形或染色体异常 6.18 既往症 6.19 感染艾滋病毒或患艾滋病 6.20 极短期保险费
安邦附加学生平安疾病住院医疗保险 B 款条款 您与本公司的合同 1.1 合同构成 安邦附加学生平安疾病住院医疗保险 B 款合同 ( 以下简称本附加险合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及您与本公司共同认可的 与本附加险合同有关的其它文件 1.2 投保范围 凡年满 18 周岁 ( 见释义 6.1), 具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人, 均可以作为投保人向本公司投保 凡年满 3 周岁, 在各类学校或幼儿园正式注册 身体健康 能正常学习的在校大中小学生及幼儿, 未参加社会医疗保险且不享受公费医疗保障的, 均可作为被保险人参加本保险 1.3 合同的成立与生 效和保险责任的 开始 您提出保险申请 本公司同意承保, 本附加险合同成立, 合同成立日期在保险单上载明 自本附加险合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加险合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 如您在主险合同有效期内申请投保本附加险合同, 经本公司审核同意后会在保险单上批注或附贴批单 1.4 解除合同的手续 及风险 本公司提供的保障 如您申请解除本附加险合同 ( 即退保 ), 请填写解除合同申请书并向本 公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 ( 见释义 6.2) 自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止 本公司自收到 解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同的现金价值 ( 见 释义 6.3) 您解除合同会遭受一定损失 2.1 保险金额保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额 本公司将按照本附 加险合同关于保险责任的约定, 确定实际给付的保险金额 2.2 基本保险金额 本附加险合同的基本保险金额是由您在投保时提出, 并经本公司承保时审核并最终确定的 基本保险金额在保险单中载明 若该基本保险金额发生变更, 则以变更后的基本保险金额为准 变更身 故基本保险金额的应当得到被保险人书面同意并认可 1
2.3 保险期间本附加险合同的保险期间为一年, 自保险单上记载的保险合同生效日零 时起至期满之日二十四时止 2.4 保险责任在本附加险合同保险期间内, 本公司承担如下保险责任 : 等待期被保险人在本附加险合同生效之日起 30 日内因疾病住院 ( 见释义 6.4) 疾病住院医疗保 险金 而发生的医疗费用, 本公司不承担给付保险金的责任, 这 30 日称为保 险责任等待期 投保人为同一被保险人连续投保本附加险合同, 无等待 期 被保险人因等待期内发生的疾病进行住院治疗所产生的医疗费用, 无论 其发生时间距合同生效时间间隔是否超过 30 天, 本公司均不承担给付保 险金责任 被保险人在等待期后因非意外伤害 ( 见释义 6.5) 导致的疾病经医院 ( 见 释义 6.6) 诊断必须住院治疗, 发生属于本附加险合同规定范围内的医 疗费用的, 本公司对被保险人发生在本附加险合同保险期间内且延续至 本附加险合同满期日后 30 日内的住院治疗医疗费用按累进制给付比例 ( 见下表 ) 向该被保险人给付疾病住院医疗保险金 医疗费用 ( 人民币 ) 本公司给付比例 被保险人自负比例 0 1000 元 ( 含 ) 55% 45% 1000 元 5000 元 ( 含 ) 60% 40% 5000 元 10000 元 ( 含 ) 70% 30% 10000 元 30000 元 ( 含 ) 80% 20% 30000 元以上 95% 5% 本附加险合同中所规定的医疗费用是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用, 且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致 不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用, 不属于本附加险合同所规定的医疗费用范围, 本公司不承担给付疾病住院医疗保险金的责任 本公司对同一被保险人按本附加险合同约定累计给付的疾病住院医疗保 险金数额之和以本附加险合同的保险金额为限 如果累计给付的疾病住 院医疗保险金数额之和达到本附加险合同的保险金额, 本公司对该被保 险人承担的保险责任终止 补偿原则 若被保险人已从其他途径 ( 包括社会医疗保险机构 公费医疗 本公司在内的任何商业保险机构 第三方责任人等 ) 取得补偿 ( 其中, 享有社会医疗保险 公费医疗的被保险人, 应当且必须先从上述机构取得补偿 ), 本公司在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任 2.5 保险责任的免除因下列情形之一导致被保险人住院治疗的, 本公司不承担给付保险金的 责任 : 2
(1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 6.7); (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 6.8), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释 6.9) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 6.10) 的机动车 ; (5) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (6) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (7) 被保险人从事潜水 ( 见释义 6.11) 跳伞 滑雪 攀岩( 见释义 6.12) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险活动( 见释义 6.13) 摔跤 武术比赛( 见释义 6.14) 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ; (8) 被保险人因医疗事故 药物过敏或精神疾患 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 导致的伤害 ; (9) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药 ( 见释义 6.15) 不在此限 ; (10) 被保险人醉酒 斗殴 自杀或故意自伤 ; (11) 遗传性疾病 ( 见释义 6.16), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见释义 6.17); (12) 被保险人怀孕 流产 节育 分娩 ( 含剖宫产 ) 不孕不育治疗 人工受精以及由以上原因导致的并发症 ; (13) 被保险人的洗牙 牙齿美白 正畸 烤瓷牙 种植牙或镶牙等牙齿保健和修复 视力矫正 矫形手术 美容手术 整形手术 ; (14) 变性手术 心理治疗 戒酒或戒毒治疗 ; (15) 本附加合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症 ( 见释义 6.18); (16) 感染艾滋病毒或患艾滋病 ( 见释义 6.19) 期间住院的 保险金的申请与给付 3.1 保险金受益人 疾病住院医疗保 险金受益人 除另有约定外, 本附加险合同疾病住院医疗保险金的受益人为被保险 人 3.2 保险事故通知 您或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽然未及时通知但不影响本公司确定保险事故的 性质 原因 损失程度的除外 3
3.3 保险金申请 疾病住院医疗保 险金申请 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 本公司认可医院出具的诊断证明书原件及门诊 / 急诊病历原件 出院 小结或住院病历 ( 加盖医院病历专用章 ) 费用明细清单以及医疗费 用收据原件 ( 或第三方报销凭证的原件和收据复印件 ); (4) 若由代理人代为申请保险金, 则还应提供授权委托书 代理人有效 身份证件等文件 ; (5) 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤 害程度等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 本公司收到申请人的保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 本附加险合同另有约定的除外 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应 当知道保险事故发生之日起计算 保险费的支付 4.1 保险费的支付本附加险合同的保险费须于投保时一次交清 ; 保险期间不满一年的, 本 公司按极短期保险费 ( 见释义 6.20) 收取保险费 其他事项 5.1 明确说明与如实 告知 订立本附加险合同时, 本公司应向您说明本附加险合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 4
本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加险合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本附加险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 5.2 本公司合同解除 权的限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日 不行使而消灭 5.3 效力终止 当发生下列情形之一时, 本附加险合同终止 : (1) 主险合同终止 ; (2) 您申请解除本附加险合同 ; (3) 本附加险合同约定的其他终止情形 5.4 适用主险合同条 款 下列各项条款, 适用主险合同条款 : (1) 合同内容变更 ; (2) 争议处理 释义 6.1 周岁周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 6.2 有效身份证件指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等 6.3 现金价值 指保险合同所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额, 具体等于本附加险合同所附 现金价值比例表 所列现金价值比例与当年度本附加险合同保险费的乘积 ( 见附表 1) 6.4 住院 指被保险人因疾病而入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院及不合理的住院 其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 一次离开医院 12 小时以上, 视为自动离开医院, 本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任 不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形, 入出院标准 5
按当地卫生部门规定的 病种质量管理标准 执行 6.5 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事 件 并以此客观事件为直接且单独的原因导致被保险人身体蒙受伤害或 者身故, 猝死不属于意外伤害 6.6 医院 指拥有合法经营执照的, 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序 手术设备和住院诊疗设施的 经中华人民共和国国务院卫生行政部门评审合格的二级或二级以上医院, 但不包括民办医院 疗养院 护理院 康复中心 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 6.7 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 6.8 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 中华人民共和国 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 6.9 无合法有效驾驶 证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 6.10 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 6.11 潜水指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运 动 6.12 攀岩指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 6.13 探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 包括但不限于江河漂流 徒步穿越沙漠 或人迹罕至的原始森林等活动 6.14 武术比赛指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术 6
及各种使用器械的对抗性比赛 6.15 非处方药 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 6.16 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 6.17 先天性畸形 变形 或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变 形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分 类 (ICD-10) 确定 6.18 既往症指被保险人在本附加合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾 病或症状 6.19 感染艾滋病病毒 或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 6.20 极短期保险费极短期保险费等于保险费乘以收费比例, 收费比例详见附表 2 7
附表 1: 现金价值比例表 本合同未满期月数 现金价值比例 足 11 个月 60% 足 10 个月少于 11 个月 55% 足 9 个月少于 10 个月 50% 足 8 个月少于 9 个月 45% 足 7 个月少于 8 个月 40% 足 6 个月少于 7 个月 35% 足 5 个月少于 6 个月 30% 足 4 个月少于 5 个月 25% 足 3 个月少于 4 个月 20% 少于 3 个月 0 附表 2: 极短期收费比例表 保险期限 ( 月 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 收费比例 20% 30% 40% 50% 60% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 注 :1 保险期间在 1 个月以上, 不足 2 个月的, 按 2 个月计算 ; 保险期间在 2 个月以上, 不足 3 个月的, 按 3 个月计算, 依此类推 2 保险期间不满 1 个月的, 按 1 个月计算 8