信泰人寿 [2009] 医疗保险 052 号 信泰住院费用补偿医疗保险 (A 型 ) 条款 请扫描以查询验证条款 您拥有的重要权益 阅读指引 本阅读指引... 旨在帮助... 您理解条款,... 具体.. 内容以条款... 约定.. 为准.. 本合同为被保险人提供的保障在保险责任条款中列明 2.2 您有解除本合同的权利 6 您需要特别注意的事项 本合同的保险期间为一年 1.4 发生责任免除情形之一导致被保险人住院治疗的, 我们不承担给付保险金的责任 2.3 您应当按约支付保险费 3 您有如实告知的义务 4.2 解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重抉择 6 我们对条款中出现的一些重要术语进行了解释, 请您注意 8 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们的合同 1.1 合同的订立 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 1.4 保险期间 1.5 续保 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3. 如何支付保险费保险费的支付 4. 明确说明与如实告知 4.1 明确说明 4.2 如实告知 4.3 本公司合同解除权的限制 5. 如何申请领取保险金 5.1 住院费用补偿医疗保险金受益人 5.2 保险事故通知 5.3 住院费用补偿医疗保险金申请 5.4 保险金给付 5.5 诉讼时效 6. 您解除合同的手续及风险您解除合同的手续及风险 7. 其他需要注意的事项 7.1 年龄确定与错误处理 7.2 地址变更 7.3 合同内容的变更 7.4 争议处理 8. 释义 8.1 周岁 8.2 当地社会基本医疗保险 8.3 意外伤害 8.4 我们认可的医疗机构 8.5 住院 8.6 医疗费用 8.7 毒品 8.8 酒后驾驶 8.9 无合法有效驾驶证驾驶 8.10 无有效行驶证 8.11 医疗事故 8.12 潜水 8.13 攀岩 8.14 探险 8.15 武术比赛 8.16 特技表演 8.17 未满期净保险费
信泰住院费用补偿医疗保险 (A 型 ) 条款 2009 年 10 月呈报中国保险监督管理委员会备案 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指信泰人寿保险股份有限公司, 本合同 指您与我们 之间订立的 信泰住院费用补偿医疗保险 (A 型 ) 合同 您与我们的合同 1.1 合同的订立 信泰住院费用补偿医疗保险 (A 型 ) 合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其他保险凭证及所附保险条款 投保单 与本合同有关的其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他书面协议共同构成 若上述构成本合同的文件原件需留本公司存档, 则其复印件或电子影像件亦视为本合同的构成部分, 其效力与原件相同 ; 若其复印件或电子影像件的内容与原件内容不一致, 则以原件内容为准 1.2 合同成立与生效 您提出保险申请, 我们同意承保, 本合同成立, 本合同成立日载明于保险单上 自本合同成立 我们收取保险费并签发保险单的次日零时起, 本合同生效, 本合同生效日载明于保险单上 除另有约定外, 本合同生效日为我们开始承担保险责任的日期 1.3 投保范围投保时被保险人的年龄为投保年龄 投保年龄以周岁 周岁至五十四周岁, 且没有参加当地社会基本医疗保险 人, 可作为本合同的被保险人 8.1 计算, 凡投保年龄为三 8.2 ( 或公费医疗 ) 的个 1.4 保险期间本合同保险期间为一年, 并载明于保险单上 1.5 续保 本合同保险期间届满日之前, 若我们未收到您不再继续投保的书面通知, 则视作您申请续保, 经我们审核同意并收取续保保险费后, 本合同保险期间将延续一年 每一年保险期间届满日之前, 若经我们审核后不接受您的续保申请, 我们将书面通知您 本合同的续保保险费, 以续保时被保险人的年龄及当时我们采用的保险费率为 基础而计算 我们提供的保障 2.1 保险金额本合同的保险金额由您在投保时与我们约定, 并载明于保险单上 2.2 保险责任在本合同保险期间内, 我们承担下列保险责任 : 住院费用补偿医疗 保险金 被保险人因意外伤害 8.3 事故, 或自本合同生效日起三十日后 ( 续保不受此限 ) 8.4 8.5 因疾病, 在我们认可的医疗机构住院治疗的, 我们将根据被保险人住院期 间发生的 符合被保险人当地社会基本医疗保险规定标准及范围的住院医疗费 - 1 -
用 8.6, 在扣除被保险人已经从其他途径获得补偿的金额后, 按照被保险人实际支出的合理且必要的费用余额的 80% 给付住院费用补偿医疗保险金 如被保险人符合本条第一款约定的住院治疗延续至保险期间届满日后的, 我们对被保险人延续至保险期间届满日后三十日内的住院治疗仍承担给付住院费用补偿医疗保险金的责任 我们所给付的住院费用补偿医疗保险金以本合同的保险金额为限, 累计给付金额达到本合同的保险金额时, 本合同终止 2.3 责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪 故意自伤 自杀或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 8.7 ; (4) 被保险人酒后驾驶 8.8 无合法有效驾驶证驾驶 的机动车 ; 8.9 8.10 或驾驶无有效行驶证 (5) 被保险人接受不孕不育治疗 人工受精 怀孕 流产 分娩 ( 含难产 ) 堕胎 节育 ( 含绝育 ) 产前产后检查, 以及由以上原因引起的并发症 ; (6) 被保险人因性病 精神和行为障碍 先天性畸形或变形 染色体异常而 进行治疗者 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计 分类 (ICD-10) 为准 ); (7) 被保险人在本合同生效日之前已确诊的疾病 ; (8) 被保险人因整容 药物过敏 未遵医嘱使用药物 精神疾患或医疗事故 8.11 ; (9) 被保险人从事潜水 8.12 跳伞 攀岩 8.13 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 摔跤 武术比赛 8.15 特技表演 8.16 赛马 赛车等高风险运动; (10) 被保险人的休养 疗养 身体检查或健康护理等非治疗性行为 ; (11) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (12) 核爆炸 核辐射或核污染 8.14 如何支付保险费 保险费的支付 本合同保险费的交费方式由您和我们约定, 并载明于保险单上 明确说明与如实告知 4.1 明确说明 订立本合同时, 我们将向您说明本合同的内容 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时将在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 4.2 如实告知订立本合同时, 我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定 - 2 -
是否同意承保或提高保险费率的, 我们有权解除本合同 若您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 若您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但退还您所支付的保险费 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 4.3 本公司合同解除权 的限制 本合同 4.2 规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过三十日不 行使而消灭 如何申请领取保险金 5.1 住院费用补偿医疗 保险金受益人 本合同住院费用补偿医疗保险金受益人为被保险人 5.2 保险事故通知 您或受益人知道保险事故后应当在十日内通知我们 您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽您或受益人未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 5.3 住院费用补偿医疗 保险金申请 在申请住院费用补偿医疗保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供 下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 由我们认可的医疗机构出具的诊断证明 病历 出入院证明 住院医疗费用原始凭证等资料 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因及伤害程度等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 申请人提供的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 5.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在五日内作出核定 ; 情形复杂的, 在三十日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 - 3 -
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内, 对给付保险 金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付, 我们最 终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 5.5 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道 保险事故发生之日起计算 您解除合同的手续及风险 您解除合同的手续 及风险 您申请解除本合同的, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止, 我们自收到解除合同申请书之 日起三十日内向您退还本合同的未满期净保险费 8.17 若已发生过保险金给付的, 您不得行使本条规定的合同解除权 您解除合同会遭受一定损失 其他需要注意的事项 7.1 年龄确定与错误 处理 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上 填明, 若发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还本合同现金价值 我们行使合同解除权适用 本公司合同解除权的限制 的规定 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们将多收的保险费退还给您 7.2 地址变更您的通讯地址变更时, 应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 您 不作上述通知的, 我们将按本合同注明的最后通讯地址向您发送有关通知, 并 视为已送达 7.3 合同内容的变更您和我们可以协商变更本合同内容 变更本合同的, 由我们在保险单或者其他 保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您和我们订立书面的变更协议 7.4 争议处理 本合同争议的解决方式, 由当事人从下列两种方式中选择一种 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交本合同约定的仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向有 - 4 -
管辖权的人民法院提起诉讼 释义 8.1 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每 经过一年增加一岁, 不足一年的不计 8.2 当地社会基本医疗 保险 当地社会基本医疗保险 : 指被保险人社会基本医疗保险关系所在地的社会基本 医疗保险 社会基本医疗保险 : 指根据国务院颁布的 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ( 及今后颁布或修订的相关法律法规或规定 ), 以及各地方政府据此制定的基本医疗保险办法及规定, 由指定的基本医疗保险行政主管部门管理的, 在所属范围内实行基本医疗保险基金的统一筹集 使用和管理, 所建立的社会医疗保障制度 不包括农村合作医疗 8.3 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 8.4 我们认可的医疗 机构 指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院, 但不包括主要提供康 复 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似服务的医疗机构 8.5 住院 指被保险人入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 其他挂床住院及不合理的住院 8.6 医疗费用 指符合当地社会基本医疗保险支付范围 ( 不包括自费和部分自费项目及药品 ) 规定的医疗费用, 包括床位费 手术费 药费 治疗费 护理费 检查检验费 特殊检查治疗费 救护车费 8.7 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.8 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8.9 无合法有效驾驶证 驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 8.10 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; - 5 -
(2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8.11 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 8.12 潜水 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 8.13 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 8.14 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 8.15 武术比赛 指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 8.16 特技表演 指从事马术 杂技 驯兽等特殊技能 8.17 未满期净保险费计算公式为 保险费 (1-35%) 365 本合同终止日至保险费交至日的剩余天 < 本条款内容结束 > 数 - 6 -
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