中华消化病与影像杂志 电子版 $ 年 月第 卷第 期 81!# 3! ")6+ * )-*#! +!)!*#;,,")$** 腹泻型肠易激综合征与显微镜下结肠炎的诊治进展 综述 李桂红 晏喻婷 蒋波涛 摘要 腹泻型肠易激综合征 +!-1'/-+*!##)!-!)00* " #+-*' 与显微镜下结肠炎!-*"*/!*!)!"68 在临床表现上均为反复发作的 非出血性 水样或稀糊状腹泻 且结肠镜检查均为正常黏膜像 但二者却为不同性质的 $ 种疾病 ' 的诊断是基于症状学基础的罗马 标准 68 的确诊方法是结肠镜下结肠黏膜组织活检 由于 ' 与 68 在临床症状上的重叠和阴性结肠镜表现 极易造成二者之间的误诊 目前全球尚无统一的 68 诊断共识 国内的临床医师对 68 的认识不足 结肠镜下黏膜活检率低 造成 68 临床极高的误诊率 本文从 ' 和 68 的流行病学 病因 临床症状 诊断 治疗 及其临床症状重叠情况的研究进展进行综述 关键词 腹泻型肠易激综合征 显微镜结肠炎 结肠镜诊断 症状 鉴别诊断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肠易激综合征!-!)00* " #+-* 是一组以腹痛 腹胀 腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的功能性肠病 腹泻型肠易激综合征 +!-1'/-+*!##)!-!)00* " #+-* ' 是 的主要亚型 主要表现为稀糊状或稀水样便 其诊断建立在基于症状学基础上的罗马 标准 显微镜下结肠炎!-*"*/!*!)!"68 是一种以反复发作的 非出血性 分泌性水样腹泻为主要临床表现 结肠镜下结肠黏膜正常 病理组织学检查见特异性改变的一组临床 病理综合征 近年来 随着内镜及其他检查手段的发展 68 的发病率逐年上升!"# $ %&'$ & $ 作者单位 广州中医药大学附属重庆市北碚中医院消化科通信作者 蒋波涛!0)#("!# * 国内 外研究提示 ' 和 68 之间存在着高达 4 5 的临床症状重叠 二者有相似的结肠镜检查阴性结果 但二者为不同性质的疾病 这给其诊断和治疗带来极大的困惑与挑战 本文从二者的流行病学 病因 临床症状 诊断 治疗 及其临床症状重叠情况的研究进展作一概述 以促进临床医师加强对 68 的认识 加强对 68 的多中心临床研究 为我国制定 68 的临床诊疗指南提供依据 一 流行病学 是一种全球性分布的常见病 其患病率因地域 调查方法 调查对象和诊断标准不同有较大差 $ 异 *. 等采用 6) 分析显示 全世界 的患病率在 45 : &4 5 总体患病率约为 4$5 女性患病率高于男性 & 岁以下人群患病率较高 /-0- 等报道了世界不同区域 患病率 拉丁
中华消化病与影像杂志 电子版 $ 年 月第 卷第 期 81!# 3! ")6+ * )-*#! +!)!*#;,,")$** 美洲为 4&5 亚洲为 %4 5 北美 欧洲 澳大利 亚 新西兰为 45 中东 非洲为 &4 5 平均患病 年龄在 :& 岁 张璐等 6) 分析的结果显 示 中国人群 患病率为 4 5 : 4 5 总体患 病率约为 4&5 各年龄段均有发病 以 :&% 岁 患病率较高 城乡间患病率无显著差异 种亚 型各占发病人群的 我国一项多中心 随机抽 样调查显示 ' 功能性腹泻的患病率分别为 4 $5 4& 5 & 68 亦是慢性非出血性腹泻的常见病因 分为 胶原性结肠炎 * #*,"*!)!"88 和淋巴细胞 性结肠炎 /1* )!*!)!"8$ 种亚型 68 是 % 年!#+")-K 和 % % 年 #0 提出 ' 近年 来随着内镜等检查的发展才引起重视 其发病率逐 年上升 68 在全球范围分布 欧洲和北美为高发 地区 % 9-+! 等报道的 68 患病率为 : $% 万 68 的发病率为 4 :$& 万 8 发病率为 4 :$4 万 88 发病率为 4 : 4% 万 68 可发于任何年龄段 以中老年 人多发 初诊时年龄多在 & : 岁 有研究表 明 & 岁以上人群的患病风险增加了 &4 倍 女 性发病率明显高于男性 88 患者中女男发病比为 8 患者女男发病比为 $ $ 我国目前仅有 少数回顾性研究 ' 可能与临床医师对该病认识 不足导致活检率低有关 二 病因与发病机制 的病因和发病机制尚未完全阐明 多种因 素在其发生 发展中发挥着重要作用 其中包括肠 道动力异常 内脏高敏感 脑 ' 肠轴功能调节异常 肠 道微生态失衡 肠道感染 免疫因素 精神心理因素 食物不耐受 遗传易感性等 &' 结肠运动异常和 肠道对刺激的感受性增强是主要的病理生理基础 社会背景及焦虑 紧张 抑郁等精神心理因素也起重 要作用 68 的研究尚处于初级阶段 其病因和发病机 制尚不十分明确 肠道黏膜的异常免疫 易感基 因 自身免疫 药物 % 吸烟 $ 胆汁酸吸收 障碍 $ 胶原组成产生及降解异常 $$ $ 感染等 多种因素参与 68 发病 自身免疫反应异常是 68 的重要发病因素 68 患者常合并类风湿关节炎 甲 状腺炎 型糖尿病 麸质过敏症等自身免疫性疾 病 但至今未发现诊断 68 的特异性抗体 多 种药物也可作为一种环境危险因素而触发或导致 68 的发生 比如非甾体抗炎药 ;" 质子泵抑 制剂 选择性 &' 羟色胺再摄取抑制剂 他汀类等 % 在停药后 68 患者症状可缓解 但再次使用上述药 物后可复发 三 临床特征 主要症状为腹痛 腹胀或腹部不适 排便后 症状多改善 常伴有排便习惯 频率 性状 的改变 ' 主要表现为腹泻 大便可带有黏液 但无脓 血 排便不干扰睡眠 部分患者腹泻与便秘交替发 生 患者常合并肠道外症状 精神心理异常表 现 $ 可有失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛等症状 降 $& 低了患者的生命质量 8#.# 等报道 并不 增加结直肠癌的患病风险 也有文献显示 患者 行胆囊 阑尾 子宫切除等手术的比例明显高于非 患者 $ 68 有与 ' 相似的症状 临床上常难以区 分 68 的三个典型临床特征是慢性非出血性腹 泻 结肠镜检阴性及黏膜组织特殊的病理学表现 其临床症状是反复发作的 非出血性 分泌性水样腹 泻 每日数次到数十次大便 腹泻能自行缓解和复 发 可伴有腹痛 夜间肠蠕动增加 恶心 疲劳 体重 减轻 关节痛等非特异性表现 少数患者可出现较严 重的脱水 电解质紊乱等 $ 68 通常起病隐匿 症 状可持续数月或数年 呈慢性反复发作 预后良好 其并发结直肠癌的风险也较低 $ 68 患者常合并 乳糜泻 关节炎 桥本甲状腺炎 型糖尿病 银屑病 等自身免疫性疾病 有 5 :& 5 的 68 患者至少 合并一项自身免疫性疾病 有 5 :$ 5 的患者合 并甲状腺疾病 $% 这有助于 68 与 ' 的鉴别 另外 排便干扰睡眠 体重减轻 大便钙卫蛋白也有 助于两者的鉴别 四 诊断 属功能性疾病 临床上缺乏可解释这些症 状的器质性病变 其诊断建立在症状学基础上 目 前国际上认同的是罗马 标准 反复发作的腹痛 或不适 症状出现至少 个月 最近 个月内每个月 至少有 天出现症状 ' 大于 $&5 的时间排稀 糊便 而排块样或干硬粪便时间则小于 $&5 对临 床有警报征象的 患者 需进一步检查以排除炎 症性肠病 结肠肿瘤等器质性疾病 & $ 68 的确诊方法是结肠镜下结肠黏膜组织活检 也可与 及其他腹泻性疾病相鉴别 68 结肠镜下 表现多为正常的黏膜像 部分可见有轻度红斑及水 肿 68 的特征性病理组织学改变为 8 表现为表层 上皮内淋巴细胞!#)-/!)1! /1* )" 及
中华消化病与影像杂志 电子版 $ 年 月第 卷第 期 81!# 3! ")6+ * )-*#! +!)!*#;,,")$** & 或 隐窝上皮内淋巴细胞增生 浸润 固有层炎性 细胞浸润 诊断基本要求是每 个表层上皮细胞 内淋巴细胞数 D$ 个 88 除有 增生 浸润 和固有层炎性细胞浸润外 还有上皮下胶原带呈弥 漫性 不连续分布增厚等特征性的表现 胶原纤维带 增厚厚度多 D 68 的诊断主要基于结肠 黏膜组织学特征性改变 但炎症性肠病 药物性结肠 炎等疾病也可出现类似 68 的组织学表现 需结合 临床表现 内镜特点及组织学特征才能得出正确的 诊断 68 病变在结肠多呈 补丁 式分布 因此 应 于全结肠多点活检 每处活检 $ : 块 以提高诊 断率 五 临床治疗 的病因和发病机制复杂 治疗以改善症状为主 包括认知治疗 心理治疗 饮食调节 药物治疗等 $ ' 的常用治疗药物包括止泻药洛哌丁胺 &' 受体拮抗剂洛司琼 抗生素利福昔明 以及 $ & 年美国 ; 批准的选择性 阿片类受体激动剂和 阿片类受体拮抗剂!0-!,2+*!# & 68 目前药物治疗以缓解临床症状为主 首先需停用可能引起 68 的药物及其他加重腹泻的食物 美国 欧洲治疗指南均建议布地奈德为首选治疗药物 ' 但其停药后复发率较高 大部分患者再次使用仍然有效 布地奈德无效时可选用美沙拉嗪 次水杨酸铋 考来烯胺治疗 洛派丁胺 地芬诺酯等止泻药用于轻度腹泻患者 其他药物治疗还包括益生菌 免疫抑制剂 泼尼松龙 生物制剂等 但疗效尚不确切 六 ' 与 68 临床症状重叠对诊断的困惑与挑战 是最常见的功能性胃肠病之一 其严重影响患者的生活质量 工作效率 并且耗费大量医疗资源 % 我国三级甲等医院接受肠镜检查的患者中有 4 5 为 患者 68 与 ' 有相似的临床症状和内镜表现 故基于罗马 临床症状诊断标准的 并不能特异性排除 68 二者之间存在着临 床表现上的重叠!/L"1 等对 患者结肠镜及病理活检结果进行研究 发现 68 仅出现于 ' 亚型组 >/ 等进行 6) 分析显示 患者中 68 的患病率为 4 5 而 68 患者中 的患病率可高达 4 5 这与对 68 认识不足导致活检率低有一定关系, #*! 等 $ 6) 分析显示 & %% 例功能性肠病患者中有 %45 与 68 重 叠 ' 患者与 68 的重叠率达 $4&5!",! 等比较了不同诊断标准时 68 患者重叠 症状的情况 应用罗马 标准 患病率分别为 & 5 和 & 5 如去掉症状持续时间则符合罗马 标准的 患者可高达 5 目前国内尚未见较大规模的 重叠性研究 顾红祥等研究显示 例结肠镜检阴性的慢性腹泻患者中有 4$5 为 68 &% 例为 8 $ 例为 8868 患者中有 4 5 符合 的罗马 诊断标准 二者之间临床表现上的重叠常造成 68 被漏诊或误诊 68 与 的治疗原则明显不同 68 对皮质激素布地奈德效果明显 而 治疗主要涉及心理治疗 饮食调节 药物治疗等方法 故二者的鉴别诊断有重要临床意义 是排除性诊断 临床缺乏常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变 出于经济原因考虑 临床指南建议有报警症状的患者 如年龄 D 岁 粪便隐血试验阳性 贫血 腹部包块 腹水 发热 体重下降 结直肠癌家族史等 进一步结肠镜检以排除器质性疾病 这就导致 患者常常被误诊 68 患者常常被漏诊 有研究显示 68 的患病危险因素包括 女性 年龄 D& 岁 合并自身免疫性疾病 体重下降 腹泻持续时间更长 夜间腹泻 以及有质子泵抑制剂 非甾体抗炎药等用药史 ' & 这些临床表现有助于 68 患者与 ' 或其他功能性胃肠病鉴别 由于 68 与 ' 的治疗方法不同 对于有较低危险因素的腹泻患者可先经验性给予止泻药物治疗 而对于有上述危险因素 报警症状的患者 尤其是 ' 应完善结肠镜及病理活组织检查 以排除 68 或其他器质性病变的可能 68 是临床腹泻的常见病因之一 国外一项研究发现 68 约占慢性非出血性腹泻患者的 5 而 岁以上患者诊断率高达 $ 5 由于目前对 68 的研究相对处于初级阶段 其相关临床表现 结肠镜诊断 病理组织学诊断及治疗标准尚未达成统一共识 另外 68 的临床诊断中也存在一些问题 比如 8 与 88 是否是同一种疾病 68 是否为炎 % 症性肠病的一个新成员等 这都亟需大量多中心 前瞻性 随机对照临床试验来提供高质量证据来揭示 七 结语 68 与 ' 有相似的临床症状 内镜表现 基于罗马 诊断标准的 并不能特异性排除 68 二者之间存在着临床症状重叠 对于 患者 尤其
中华消化病与影像杂志 电子版 $ 年 月第 卷第 期 81!# 3! ")6+ * )-*#! +!)!*#;,,")$** 是具有危险因素 报警症状的 ' 患者 应完善结 肠镜检及多点病理活检 另外 加强对 68 的多中 心临床研究 为我国制定 68 的临床诊疗指南提供 依据 参 考 文 献 >/ 38; >#3 *-+ ;8 -!)00* " #+-*#+!-*"*/!*!)!"" "))!-.! #+ )'# "!" 38!# ")-*#)-* /)*$& &%' $*.76 *-+ ;8*0/-.#* #+ -!"= )*-" *-!-!)00* " #+-* )'# "!" 38!# ")-*#)-* /)*$ $$' $ /-0-;,!)-",,=,+* )1 *0/-.#*!# +,)"-!#","!.+,)*)11)-* #!) * "),+!" 7* *,#+)!*# *-=!# )!)-),--.! 3,)$ &'$ 张璐 段丽萍 刘懿萱 等 中国人群肠易激综合征患病率和相关危险因素的 6) 分析 3 中华内科杂志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汤辉 田久林 蒋波涛 等 显微镜结肠炎的诊疗进展 3 世界华人消化杂志 $$& $ $'$ & /!-7;!8-+ ),!+!#"*# )1!-!)00* " #+-* 1#!""#+ /-)!# #) 3,)$ & $' % 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组 中国肠易激综合征专家共识意见 3 中华消化杂志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