中国人寿 2013 意外伤害保险 050 号 中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 第一条保险合同构成国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 合同 ( 以下简称本附加合同 ) 是本公司特定个人人身保险合同 ( 以下简称主合同 ) 的附加合同, 依主合同投保人的申请, 经本公司审核同意而订立 本附加合同由保险单及所附国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 以下简称本附加合同利益条款 ) 短期保险基本条款 ( 以下简称本附加合同基本条款 ) 批注 附贴批单 投保单, 以及与本附加合同有关的投保文件 声明和其他书面协议共同构成 第二条投保范围本附加合同的投保范围与主合同相同 第三条保险期间和续保本附加合同的保险期间为半年 ; 除另有约定外, 自本附加合同生效之日起至约定终止日二十四时止, 由投保人在投保时与本公司协商确定 本附加合同的续保与主合同相同 第四条保险责任在本附加合同保险期间内, 本公司依下列约定承担保险责任 : 一 被保险人遭受意外伤害, 并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的, 本公司根据 人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) ( 以下简称 标准, 见附表 ) 的规定, 按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金 当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时, 本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金 : 如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处, 本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金 ; 如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上, 本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级 ( 但最高晋升至第一级 ), 并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金 同一部位和性质的伤残, 不能采用 标准 条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 二 本公司给付的保险金以保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到本附加合同约定的保险金额时, 本附加合同终止 第五条责任免除本附加合同的责任免除事项与主合同相同 第六条保险金额和保险费本附加合同的保险金额由投保人在投保时和本公司协商确定并在保险单上载明 本附加合同保险费的交付方式 保险费到期日与主合同相同 请扫描以查询验证条款 第七条伤残程度鉴定被保险人因意外伤害造成身体伤残的, 应在治疗结束后, 由二级以上 ( 含二级 ) 医院 本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料 若本附加合同任何一方对伤残程度的认定有异议, 则以司法鉴定机构的鉴定结果为准 被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的, 应按第一百八十日的身体 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第一页 )
情况出具资料或进行司法鉴定 第八条保险金申请所需证明和资料申请伤残保险金时, 所需的证明和资料为 : 1. 保险单 ; 2. 申请人法定身份证明 ; 3. 二级以上 ( 含二级 ) 医院 本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书 ; 4. 若由代理人代为申请保险金, 则还应提供授权委托书 代理人法定身份证明等文件 ; 5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 第九条附加合同终止发生下列情况之一时, 本附加合同终止 : 一 主合同终止 ; 二 被保险人身故 ; 三 投保人解除本附加合同 ; 四 保险期间届满, 本公司不接受本附加合同续保 ; 五 本附加合同约定的其他终止事项 本附加合同终止时, 未发生保险金给付的, 本公司向投保人退还本附加合同的现金价值, 但投保人对被保险人的故意杀害或伤害导致被保险人身故的, 本公司退还本附加合同的现金价值, 作为被保险人遗产处理 ; 发生过保险金给付或依本附加合同约定应进行保险金给付的, 本公司不退还现金价值 第十条附则一 本附加合同基本条款与本附加合同利益条款相抵触的, 以本附加合同利益条款为准 二 本附加合同未约定事项, 以主合同为准, 若主合同与本附加合同的条款相抵触的, 则以本附加合同的条款为准 三 主合同效力中止, 本附加合同效力亦中止 ; 主合同无效, 本附加合同亦无效 第十一条释义意外伤害 : 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 伤残 : 因意外伤害损伤所致的人体残疾 本公司认可的其他医疗机构 : 指本公司有关保险单 ( 凭证 ) 批单或批注中列明的医疗卫生机构 现金价值 : 指最后一期已交付保险费 (1-35%) (1- 该保险费所保障的已经过日数 / 该保险费所保障的日数 ) 经过日数不足一日的按一日计算 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第二页 )
附表 人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) 说明 : 1. 本标准对功能和残疾进行了分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 2. 本标准中出现的 以上, 均包括本数值或本部位 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 1.2 脑的结构损伤, 智力功能障碍 颅脑损伤导致极度智力缺损 ( 智商小于等于 20), 日常生活完全不能自理, 处于完 全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 日常生活需随时有人帮助才能完 成, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 不能完全独立生活, 需经常有人 监护, 处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损 ( 智商小于等于 49), 日常生活能力严重受限, 间或需 要帮助, 处于大部分护理依赖状态注 : 1 护理依赖 : 应用 基本日常生活活动能力 的丧失程度来判断护理依赖程度 2 基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 3 护理依赖的程度分三级 :(1) 完全护理依赖指生活完全不能自理, 上述六项基本日常生活活动均需护理者 ;(2) 大部分护理依赖指生活大部不能自理, 上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者 ;(3) 部分护理依赖指部分生活不能自理, 上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者 1.3 意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能, 包括清醒和持续的觉醒状态 本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态 颅脑损伤导致植物状态 注 : 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行命令, 保持自主呼吸和血压, 有睡眠 - 醒觉周期, 不能理解和表达语言, 能自动睁眼或刺激下睁眼, 可有无目的性眼球跟踪运动, 丘脑下部及脑干功能基本保存 2 眼, 耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式 大小 形状和颜色等有关的感觉功能 本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力 双侧眼球缺失一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第三页 )
一侧眼球缺失 2.2 视功能障碍除眼盲目和低视力外, 本标准中的视功能障碍还包括视野缺损 双眼盲目 双眼视野缺损, 直径小于 5 双眼盲目大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 10 双眼盲目大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 20 双眼低视力大于等于 双眼低视力大于等于 双眼视野缺损, 直径小于 60 一眼盲目 一眼视野缺损, 直径小于 5 一眼盲目大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 10 一眼盲目大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 20 一眼低视力大于等于 一眼视野缺损, 直径小于 60 注 :1 视力和视野 低视力及盲目分级标准 级别 最好矫正视力 最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于 低视力 1 0.3 0.1 2 0.1 0.05( 三米指数 ) 3 0.05 0.02( 一米指数 ) 盲目 4 0.02 光感 5 无光感 如果中心视力好而视野缩小, 以中央注视点为中心, 视野直径小于 20 而大于 10 者为盲 目 ; 如直径小于 10 者为盲目 本标准视力以矫正视力为准, 经治疗而无法恢复者 2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄, 以致难以从事 正常工作 学习或其他活动 2.3 眼球的晶状体结构损伤 外伤性白内障 注 : 外伤性白内障 : 凡未做手术者, 均适用本条 ; 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等级 2.4 眼睑结构损伤 双侧眼睑显著缺损双侧眼睑外翻双侧眼睑闭合不全一侧眼睑显著缺损一侧眼睑外翻一侧眼睑闭合不全注 : 眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第四页 )
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位 音调 音量和音质有关的感觉功能 双耳听力损失大于等于 91dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 91dB, 且一侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失, 另一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于 56dB, 且双侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 双耳听力损失大于等于 56dB, 且一侧耳廓缺失双侧耳廓缺失一侧耳廓缺失, 且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 一侧耳廓缺失一侧耳廓缺失大于等于 50% 2.6 听功能障碍 双耳听力损失大于等于 91dB 双耳听力损失大于等于 81dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 71dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 91dB 一耳听力损失大于等于 56dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 26dB 一耳听力损失大于等于 56dB 3 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤 外鼻部完全缺失外鼻部大部分缺损鼻尖及一侧鼻翼缺损双侧鼻腔或鼻咽部闭锁一侧鼻翼缺损单侧鼻腔或鼻孔闭锁 3.2 口腔的结构损伤 舌缺损大于全舌的 2/3 舌缺损大于全舌的 1/3 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 3.3 发声和言语的功能障碍本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失 语言功能完全丧失 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第五页 )
注 : 语言功能完全丧失指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 胸部损伤导致心肺联合移植胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后, 心电图有明显改变胸部损伤导致心肌破裂修补 4.2 脾结构损伤 腹部损伤导致脾切除腹部损伤导致脾部分切除腹部损伤导致脾破裂修补 4.3 肺的结构损伤 胸部损伤导致一侧全肺切除胸部损伤导致双侧肺叶切除胸部损伤导致同侧双肺叶切除胸部损伤导致肺叶切除 4.4 胸廓的结构损伤本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失 胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 5 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙 ( 如磨牙 ) 碾 磨或咀嚼食物的功能 吞咽是指通过口腔 咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能 咀嚼 吞咽功能完全丧失 注 : 咀嚼 吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 5.2 肠的结构损伤 腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%, 合并短肠综合症腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 腹部或骨盆部损伤导致全结肠 直肠 肛门结构切除, 回肠造瘘腹部或骨盆部损伤导致直肠 肛门切除, 且结肠部分切除, 结肠造瘘腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%, 且包括回盲部切除腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠部分切除骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且遗留永久性乙状结肠造口 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第六页 )
骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且瘢痕形成 5.3 胃结构损伤 腹部损伤导致全胃切除腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖 腹部损伤导致胰完全切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50%, 且伴有胰岛素依赖腹部损伤导致胰头 十二指肠切除腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 腹部损伤导致胰部分切除 5.5 肝结构损伤 腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 腹部损伤导致肝部分切除 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1 泌尿系统的结构损伤 腹部损伤导致双侧肾切除腹部损伤导致孤肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致膀胱切除骨盆部损伤导致尿道闭锁骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管严重狭窄腹部损伤导致一侧肾切除骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管狭窄骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管狭窄腹部损伤导致一侧肾部分切除骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁骨盆部损伤导致尿道狭窄骨盆部损伤导致膀胱部分切除腹部损伤导致肾破裂修补骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 6.2 生殖系统的结构损伤 会阴部损伤导致双侧睾丸缺失会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧睾丸缺失, 另一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致阴茎体完全缺失会阴部损伤导致阴道闭锁 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第七页 )
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 会阴部损伤导致双侧输精管缺失会阴部损伤导致双侧输精管闭锁会阴部损伤导致一侧输精管缺失, 另一侧输精管闭锁胸部损伤导致女性双侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫切除胸部损伤导致女性一侧乳房缺失, 另一侧乳房部分缺失胸部损伤导致女性一侧乳房缺失骨盆部损伤导致子宫部分切除骨盆部损伤导致子宫破裂修补会阴部损伤导致一侧睾丸缺失会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩会阴部损伤导致一侧输精管缺失会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 7.1 头颈部的结构损伤 双侧上颌骨完全缺失双侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失同侧上 下颌骨完全缺失上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 24 枚一侧上颌骨完全缺失一侧下颌骨完全缺失一侧上颌骨缺损大于等于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 一侧下颌骨缺损大于等于 6cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 面颊部洞穿性缺损大于 20cm 2 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 20 枚一侧上颌骨缺损大于 25%, 小于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 一侧下颌骨缺损大于等于 4cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 一侧上颌骨缺损等于 25%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 面部软组织缺损大于 20cm 2, 且伴发涎瘘上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 16 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 12 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 8 枚上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 4 枚颅骨缺损大于等于 6cm 2 7.2 头颈部关节功能障碍 单侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅱ 度 一侧颞下颌关节强直, 张口困难 I 度 注 : 张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指 中指 无名指并列垂直置入上 下中切牙切缘间测量 正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上 下切牙切缘间 ( 相当于 4.5cm 左右 ); 张口困难 I 度指大张口时, 只能垂直置入食指和中指 ( 相当于 3cm 左右 ); 张口困难 II 度指大张口时, 只能垂直置入食指 ( 相当于 1.7cm 左右 ); 张口困难 III 度指大张口时, 上 下切牙间距小于食指之横径 7.3 上肢的结构损伤, 手功能或关节功能障碍 双手完全缺失 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第八页 )
双手完全丧失功能 一手完全缺失, 另一手完全丧失功能 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 90% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 70% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50% 一上肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 一上肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 30% 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 10% 双上肢长度相差大于等于 10cm 双上肢长度相差大于等于 4cm 一上肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 注 : 手缺失和丧失功能的计算 : 一手拇指占一手功能的 36%, 其中末节和近节指节各占 18%; 食 指 中指各占一手功能的 18%, 其中末节指节占 8%, 中节指节占 7%, 近节指节占 3%; 无名指和 小指各占一手功能的 9%, 其中末节指节占 4%, 中节指节占 3%, 近节指节占 2% 一手掌占一手 功能的 10%, 其中第一掌骨占 4%, 第二 第三掌骨各占 2%, 第四 第五掌骨各占 1% 本标准中, 双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果 7.4 骨盆部的结构损伤 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 7.5 下肢的结构损伤, 足功能或关节功能障碍 双足跗跖关节以上缺失 双下肢长度相差大于等于 8cm 一下肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 双足足弓结构完全破坏 一足跗跖关节以上缺失 双下肢长度相差大于等于 6cm 一足足弓结构完全破坏, 另一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾完全缺失 一下肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 双足十趾完全丧失功能 双下肢长度相差大于等于 4cm 一足足弓结构完全破坏 双足十趾中, 大于等于五趾缺失 一足五趾完全丧失功能 一足足弓结构破坏大于等于 1/3 双足十趾中, 大于等于两趾缺失 双下肢长度相差大于等于 2cm 一下肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 注 :1 足弓结构破坏 : 指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能 2 足弓结构完全破坏指足的内 外侧纵弓和横弓结构完全破坏, 包括缺失和丧失功能 ; 足 弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏 3 足趾缺失 : 指自趾关节以上完全切断 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第九页 )
7.6 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍 三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 三肢以上完全丧失功能 二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且第三肢完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另二肢完全丧失功能 二肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能 二肢完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能 二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 注 :1 骺板 : 骺板的定义只适用于儿童, 四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育, 如果存在肢体 发育障碍的, 应当另行评定伤残等级 2 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节 ( 上肢腕关节 肘关节 肩关节或下肢踝关 节 膝关节 髋关节 ) 功能的丧失 3 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位, 本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25% 7.8 肌肉力量功能障碍肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能 本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫 偏瘫 截瘫或单瘫 四肢瘫 ( 三肢以上肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 且大便和小便失禁四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 肌力小于等于 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 ) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 ) 单瘫 ( 肌力小于等于 ) 注 :1 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第十页 )
2 截瘫指脊髓损伤后, 受伤平面以下双侧肢体感觉 运动 反射等消失和膀胱 肛门括约肌功能丧失的病症 3 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪 4 肌力 : 为判断肢体瘫痪程度, 将肌力分级划分为 0-0 级 : 肌肉完全瘫痪, 毫无收缩 : 可看到或触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作 : 肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床面上移动, 但不能抬高 : 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作, 但不能对抗外加的阻力 : 能对抗一定的阻力, 但较正常人为低 : 正常肌力 8 皮肤和有关的结构和功能 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能 本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 8% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度完全丧失 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60% 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 5%, 且小于 8% 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20% 头部撕脱伤后导致头皮缺失, 面积大于等于头皮面积的 20% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 75% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 24cm 2 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 2%, 且小于 5% 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 50% 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 18cm 2 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 12cm 2 或面部线条状瘢痕大于等于 20cm 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 6cm 2 或面部线条状瘢痕大于等于 10cm 注 :1 瘢痕 : 指创面愈合后的增生性瘢痕, 不包括皮肤平整 无明显质地改变的萎缩性瘢痕或 疤痕 2 面部的范围和瘢痕面积的计算 : 面部的范围指上至发际 下至下颌下缘 两侧至下颌支 后缘之间的区域, 包括额部 眼部 眶部 鼻部 口唇部 颏部 颧部 颊部和腮腺咬肌部 面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法, 分别计算瘢痕面积 面部多处瘢痕, 其面积可以累加计算 3 颈前三角区 : 两边为胸锁乳突肌前缘, 底为舌骨体上缘及下颌骨下缘 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 60% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 40% 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第十一页 )
皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40% 腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 10% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20% 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5% 注 :1 全身皮肤瘢痕面积的计算 : 按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算, 即中国新九分法 : 在 100% 的体表总面积中 : 头颈部占 9%(9 1)( 头部 面部 颈部各占 3%); 双上肢占 18%(9 2)( 双上臂 7%, 双前臂 6%, 双手 5%); 躯干前后包括会阴占 27%(9 3)( 前躯 13%, 后躯 13%, 会阴 1%); 双下肢 ( 含臀部 ) 占 46%( 双臀 5%, 双大腿 21%, 双小腿 13%, 双足 7%)(9 5+1)( 女性双足和臀各占 6%) 2 烧伤面积和烧伤深度 : 烧伤面积的计算按中国新九分法, 烧伤深度按三度四分法 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下 肌肉和骨骼 烧伤事故不包括冻伤 吸入性损伤 ( 又称呼吸道烧伤 ) 和电击伤 烧伤后按烧伤面积 深度评定伤残等级, 待医疗终结后, 可以依据造成的功能障碍程度 皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级, 最终的伤残等级以严重者为准 国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险 (B 款 )(2013 版 ) 利益条款 ( 第十二页 )
中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款 第一条保险合同成立 生效和保险责任开始投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 第二条明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人明确说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 本公司可以就投保人 被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除合同 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 本公司对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但退还保险费 本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 第三条受益人本合同包含身故保险责任的, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人 除本合同另有指定外, 本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人 受益人为数人的, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知本公司, 由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单 投保人指定或变更身故保险金受益人时须经被保险人同意 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 受益人故意造成被保险人死亡 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 第四条保险事故的通知投保人 被保险人或受益人知道保险事故发生后, 应及时通知本公司 若因故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 第五条保险金的申请与给付 中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款 ( 第一页 )
一 保险金申请时, 由受益人作为申请人, 填写保险金给付申请书, 并提供本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料 上述证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 二 本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 将在三十日内作出核定, 但本合同另有约定的除外 经核定后确定属于保险责任的, 本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金的义务 ; 不属于保险责任的, 本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 支付相应的差额 三 人寿保险以外的其他保险的申请人, 向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 人寿保险的申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第六条合同内容变更投保人和本公司可以协商变更本合同的内容 变更本合同时, 投保人应填写变更合同申请书, 经本公司审核同意后, 由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立变更的书面协议 第七条住所或通讯地址变更投保人的住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司 投保人未以书面形式通知的, 本公司按所知最后的投保人住所或通讯地址发送有关通知 第八条年龄计算及错误处理被保险人的投保年龄按周岁计算 投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误, 除本合同另有约定外, 本公司按照下列规定办理 : 一 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的, 本公司有权在知道有解除事由之日起三十日内解除本合同, 并向投保人退还本合同的现金价值 二 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 三 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的, 本公司应将多收的保险费无息退还投保人 第九条未成年人身故保险金限制为未成年子女投保的人身保险, 因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额 第十条投保人解除合同的处理本合同成立后, 除本合同另有约定外, 投保人可以要求解除本合同 但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的, 投保人不得要求解除本合同 投保人要求解除本合同时, 应填写解除合同申请书, 并提交保险合同和投保人法定身份证明 本合同自本公司接到解除合同申请书时终止 本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值 第十一条争议处理本合同争议的解决方式, 由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种 : 一 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交 仲裁委员会仲裁 ; 二 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院提起诉讼 中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款 ( 第二页 )
第十二条释义本公司 : 指中国人寿保险股份有限公司 周岁 : 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 法定身份证明 : 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等 中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款 ( 第三页 )