編號 P2-01 頁碼 23 題目 作者群 運用品管圈手法降低兒科住院跌 江郁汝 余秀娟 蘇美瑜 倒發生率 劉惠瑚 江蕙娟 賴慧貞 機構名稱 衛生福利部豐原醫院 劉秀美 章憶華 陳盈儒 台灣基督長老教會馬偕 P 降低兒癌病童非計畫性再住院率 蔣宜蓉 周瑋婕 劉希哲 醫療財團法人馬偕兒童

2018年臨床成效指標運用暨病安文化營造發表會 海報發表清單 編號 頁碼 題目 營造醫檢師之病人安全風氣以減低 作者群 P1-01 1 P1-02 3 改造過程中阻礙與解決方案 5 介入園藝治療提升員工職場復原力 李文傑 賴燕君 P1-03 P1-04 P1-05 P1-06 P1-07 P1-08 P1-09 P1-10 P1-11 報告更改比率 以病人安全文化調查數據檢視組織 蔡雅雯 吳麗卿 初探 機構名稱 奇美醫療財團法人 奇美醫院 奇美醫療財團法人 奇美醫院 天主教耕莘醫療財團 法人耕莘醫院安康院區 運用跨專業團隊合作提升某醫學中 李兆蕙 曾敏維 莊海華 長庚醫療財團法人 7 心員工職場彈力 李秀蘭 陳淑芬 黃麗月 林口長庚紀念醫院 黃景泰 護理人員工作環境滿意度及影響因 黃素枝 伍麗珠 吳婷婷 9 素之探討-以南部某醫學中心為例 馮淑惠 健口瑜珈操於思覺失調症病人預防 賴碧蓮 王孝慈 趙偉成 11 嗆咳之運用 李佳靜 蔡逸寧 陳宜芳 林世彬 降低精神科急性病房病人約束發生 曾淑君 陳美碧 林怡君 13 15 率 劉英杰 陳淑瓊 張阿雪 降低精神科急性病房非自願性約束 李玉玲 黃郁如 方盈惠 羅月雲 事件的發生率 高雄榮民總醫院 衛生福利部八里療養院 臺北榮民總醫院 戴德森醫療財團法人 嘉義基督教醫院 降低精神科急性病房跌倒異常事件 許惠閔 吳曼萱 呂孝蓓 臺北市立聯合醫院 17 發生率 小成本大效益 運用 Excel 提升長 19 照指標資料正確性 鄒淑萍 李美瑤 張心怡 林昌宏 松德院區 佛教慈濟醫療財團法人 台中慈濟醫院 某一長期照護機構常見感染症 病 陳怡晏 雷才萱 曾啟庭 臺北市立聯合醫院陽明 21 原菌及抗生素使用之現況分析 陳麗萍 何清幼 陳立奇 院區 楊文理

編號 P2-01 頁碼 23 題目 作者群 運用品管圈手法降低兒科住院跌 江郁汝 余秀娟 蘇美瑜 倒發生率 劉惠瑚 江蕙娟 賴慧貞 機構名稱 衛生福利部豐原醫院 劉秀美 章憶華 陳盈儒 台灣基督長老教會馬偕 P2-02 25 降低兒癌病童非計畫性再住院率 蔣宜蓉 周瑋婕 劉希哲 醫療財團法人馬偕兒童 葉庭吉 P2-03 27 醫院 以品管手法降低神經科病房腦中 邱怡凡 林惠華 許鳳茹 屏基醫療財團法人屏東 風病人吸入性肺炎發生率之經驗 楊惠安 羅婕妤 蔡玉梅 基督教醫院 分享 提升急性缺血性腦中風病人到院 陳寶珍 P2-04 29 60 分鐘內注射靜脈血栓溶解劑之 鄭雨農 鍾杜珍 國軍桃園總醫院 達成率 運用醫療品質促進模式改善住院 P2-05 31 病人出院 72 小時再返急診率之介 入成效 P2-06 33 P2-07 35 P2-08 37 P2-09 39 P2-10 41 P2-11 43 李秀花 李嫈琛 李萱 國立成功大學醫學院 吳玫容 黃佳婕 盧豐華 附設醫院 運用TRM團隊資源管理提升急診 劉彥芳 陳姸宇 楊喻菁 搶救刀時效達成率 許金鳳 蔡佩妙 楊博吏 中國醫藥大學附設醫院 跨領域團隊整合照護有效降低氣 藍郁雯 宋美儀 陳奇祥 邢淑珍 奇美醫療財團法人奇美 管內管重插率 陳欽明 運用品管圈手法降低內科加護病 郭俐吟 許嘉容 吳宜謀 房 非計畫性重返率 劉彩 娥 江蕙娟 賴慧貞 運用護理專案改善外科加護病房 黃郁宸 王麗雯 劉沛柔 非 計畫性重返品質 林雅惠 劉彩娥 江蕙娟 加強呼吸道照護降低加護病房重 賴慧貞 吳佩珊 李玉媚 劉芳伶 返率及住院天數 降低高風險病人接受消化道內視 鏡檢查後發生不預期心跳停止事 件 李堃源 醫院 衛生福利部豐原醫院 衛生福利部豐原醫院 奇美醫療財團法人奇美 醫院 輔英科技大學附設醫院

編號 頁碼 P3-01 45 P3-02 47 P3-03 49 題目 運用流程改善降低手術住院病人 取消常規手術比率 楊佩靜 高淑美 陳淑娟 突發痛之顯微手術照護病房 作業流程與降低手部部位感染率 53 降低胸腔科肺炎病人住院天數 55 降低加護病房導尿管使用率 郭淑萍 陳雅涵 鄒佩珍 醫院 蔡麗琴 戴琬玲 術銜接時間 洪盈榛 吳偉芬 洪幸薇 長庚紀念醫院 劉佩華 李佳玲 詹効儒 王于嘉 梁信杰 林金蘭 陳冬梅 呼吸性相關肺炎組合式照護的完 許雅棠 李庭貞 整率 P3-09 P3-10 P3-11 P4-01 59 61 63 65 67 長庚紀念醫院 林貝珊 張淑真 洪香水 阮綜合醫院 曾譯諏 陳貴香 龍穎婕 詹漢鈴 長庚醫療財團法人林口 運用 TRM 提升內科加護病房執行 鄭鈺茹 P3-08 吳火獅紀念醫院 運用團隊資源管理縮短下一台手 王菁莞 陸椿梅 施燕雀 阮綜合醫療社團法人 P3-05 57 新光醫療財團法人新光 透過病人流優化某地區醫院手術 鄭妃吟 洪莉文 劉靜娟 黃東榮 長庚醫療財團法人雲林 51 P3-07 機構名稱 以術後早期回復(ERAS)概念創造零 吳佳玲 王維那 陳俊嘉 奇美醫療財團法人奇美 P3-04 P3-06 作者群 降低外科加護病房呼吸器相關肺 炎發生率 林明芳 洪瑋婷 中國醫藥大學附設醫院 佛教慈濟醫療財團法人 台中慈濟醫院 新光醫療財團法人新光 吳火獅紀念醫院 降低亞急性呼吸照護病房留置導 高秀娥 陳沛蓉 周昭伶 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 尿 管相關泌尿道感染率 洪儀珍 黃筱芳 陳慈佾 附設醫院 導入 侵入性醫療處置照護品質 古世基 吳珈菁 羅瑞瑜 陳煥昇 提升計畫 降低醫療照護相關感 壢新醫院 染 提升亞急性呼吸照護病房指標資 曾士芳 周芷嫻 許恒韶 義大醫療財團法人義大 料 收集正確性與效率 多年連續性運用多元策略提升亞 急性呼吸照護病房的照護品質 鄭玉婷 李和昇 蘇美娟 醫院 賴佩宜 衛生福利部雙和醫院 李佳蓉 賴玥蓉 張志誠 (委託臺北醫學大學興建 經營)

編號 P4-02 P4-03 頁碼 69 71 題目 資訊優化解決指標錯進錯出 應用結構式醫囑提昇住院病人中心 導管使用人日數收案資料正確性 作者群 蕭肜妤 張心怡 林昌宏 佛教慈濟醫療財團法人 傅子晅 林軒逸 葉惠慈 李文瑞 李君儀 黎憶萍 季志尚 運用醫療品質促進模式改善出院 李嫈琛 李萱 吳玫容 P404 73 14 天內因相同或相關病情非計畫 黃佳婕 李秀花 盧豐華 性再住院率之介入成效 P4-05 75 P4-06 77 P4-07 P4-08 79 81 機構名稱 邱淑貞 台中慈濟醫院 台灣基督長老教會馬偕 醫療財團法人馬偕紀念 醫院 國立成功大學醫學院 附設醫院 透過跨團隊指標資訊化共識-建立 許恒韶 鄭玉婷 紀淑靜 義大醫療財團法人義大 指標數據收集正確性及完整性 王雅 芳 蘇美娟 醫院 運用醫療智慧決策支援系統提升感 周家玉 林慧姬 黃淑慈 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 染照護指標資料正確性 鄭之勛 黃嗣棻 賴飛羆 附設醫院 莊春葉 黃喬羚 吳蓉萱 透過資訊化收集急診入加護病房的 孫瑞昇 等候時間及平均停留時間 羅慧蓉 張容蓁 鄭佳宜 以 出院三日內再住院 指標分析 陳佩汶 王慧卿 郭美玲 李建德 醫療照護需求 敏盛綜合醫院 長庚醫療財團法人高雄 長庚紀念醫院 醫療財團法人徐元智 P4-09 83 改善復健病人跌倒發生率之成效 林雅雯 陳韻靜 林珮如 先生醫藥基金會亞東 紀念醫院 P4-10 P4-11 85 降低復健治療病人跌倒發生率 87 降低內科住院病人跌倒傷害率 胡家甄 康峻宏 鄭憲霖 陳祖麗 高培珊 黃詩祺 臺北醫學大學附設醫院 陳柏瑋 林曉芳 周小玉 黃懷燕 長庚醫療財團法人林口 吳徐慧 葉淑玲 賀倫惠 長庚紀念醫院 韓慧美

編號 P5-01 頁碼 89 91 P5-03 93 P5-05 P5-06 95 作者群 照護模式 護措施 運用 保命防跌計畫 降低床邊跌 倒事件 朱怡蓁 賴燕君 紀雯真 林少鳳 白芸慧 李淑芬 柯乃熒 藉由客製化減壓敷料降低氧氣面罩 謝明格 蘇瑞源 郭帝均 相關壓力性損傷發生率 廖淑貞 葉旻姍 以人因需求發展壓力性損傷電子化 邢慧芬 李英芬 陳思佳 97 99 P5-07 101 P5-08 103 機構名稱 運用跨團隊及多元教學提昇防跌 王怡婷 陳泱融 邱玉菁 臺北市立聯合醫院 以病人模擬體驗探討跌倒因子與照 P5-02 P5-04 題目 紀錄提昇照護品質與指標管理效益 施威 竹 降低急診加護病房壓瘡發生率之品 質改善 王筱珮 江明珍 和平婦幼院區 天主教耕莘醫療財團 法人耕莘醫院安康院區 國立成功大學醫學院 附設醫院 臺北榮民總醫院 台灣基督長老教會馬偕 醫療財團法人馬偕紀念 醫院 國立臺灣大學醫學院 附設醫院 降低急診使用氧療設備病人的顏面 郭麗芬 施婉晶 方玉瓊 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 壓瘡發生率 以翻轉教室創新教學提升護理師壓 瘡照護知識 林莉菁 謝孟潔 謝雲涵 李淑芬 柯乃熒 附設醫院 國立成功大學醫學院 附設醫院 跨部門團隊合作方式降低加護病房 高尤娜 梁露珍 陳美君 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 P5-09 105 P5-10 107 P6-01 運用 世界咖啡館 模式改善加護 朱翠萍 卓季璇 高尤娜 109 病房非計畫性管路滑脫事件率 身體約束事件及約束 24 小時比率 謝志成 羅竹君 附設醫院 運用擬真情境訓練技巧降低外科加 何麗婷 蔡雅雯 顏玉雯 長 庚 醫 療 財 團 法 人 嘉 護病房非計畫性氣管內管移除率 呂明憲 盧幸茹 盧幸茹 義長庚紀念醫院 國立成功大學醫學院 附設醫院

編號 P6-02 P6-03 P6-04 P6-05 頁碼 111 113 115 題目 作者群 持續性品質提升成效展現-非計畫 杜孟純 王佩麟 楊琦真 性氣管內管滑脫率 葉昌振 趙君傑 黎書亮 簡玉惠 王玲玲 許瀞文 運用跨團隊介入改善血液透析中心 袁國慶 管路滑脫率 王學儀 林秀卿 蘇家嫻 機構名稱 臺北醫學大學附設醫院 新北市立聯合醫院 運用團隊合作降低內科加護病房失 王祖琪 王怡婷 陳安婷 陳秋臻 長庚醫療財團法人林口 禁性皮膚炎發生率 吳虹諗 俞潔如 陳麗貞 提升門診護理人員執行病人辨識正 林瑜婷 張純純 黃煒淇 117 確率 呂巧貞 長庚紀念醫院 沙爾德聖保祿修女會 醫療財團法人聖保祿 醫院 胃腸科病人轉加護病房交班流程改 陳雅惠 黃子晴 陳彥珊 長庚醫療財團法人林口 P6-06 119 P6-07 林瑞香 長庚醫療財團法人基隆 藉由降低癌症核心測量離群指標發 江怡慧 王素蘭 李春輝 長庚紀念醫院情人湖 121 生率提升癌症病人照護品質 葉光揚 院區 P6-08 123 肝性腹水病人下肢肌力及平衡能力 P6-09 125 善 張瑋慬 徐雯娟 邱雅鈴 長庚紀念醫院 邱雅鈴 姚淑華 林怡文 長庚醫療財團法人林口 林瑞香 葉淑玲 提升微創腰椎手術病人術後 24 小 許曉菁 王月棉 林千雅 時內下床率 陳以芳 王念慈 潘怡君 長庚紀念醫院 臺北醫學大學附設醫院

P1-01營造醫檢師之病人安全風氣以減低報告更改比率 作者 蔡雅雯* 機構 奇美醫療財團法人奇 美醫 院 關鍵字 病人安全風氣 報告更改率 改善單位及對象 醫學中心檢驗單位之醫檢師 問題 根據醫策會病人安全文化調查 2014~2016 年本單位醫檢師在 安全的風氣 構 面正向百分比分別為 41.5% 54.9% 43.0% 相較於本院總體平均低(60.34% 63.1% 53.5%) 此外 2014~2016 年臺灣病人安全通報系統顯示 發生於醫院 的通報事件 檢驗檢查平均為 3854 件(7.1%) 僅次於藥物事件 跌倒事件 管路 事件 排序為第四 其中可能原因以 與人員個人 人為 因素相關 最多 期望 透 過 改善醫檢師對安全觀念的認知 以降低人為因素造成之錯誤 問題評估和原因分析 本單位 2014~2016 年報告更改率分別為 60 件(1.6 萬分比) 93 件(2.4 萬 分 比) 61 件(1.7 萬分比) 文獻顯示 醫療人員對病人安全知覺與其安全 行為 密 切相關 因此期望提升人員對病人安全風氣之知覺並降低報告錯誤更改率 介入措施 由單位同仁組成小組自行執行異常事件之根本原因分析並於常規例會報告 透過再 次 檢 視流程 找出造成潛在執行偏差的程序 透果經驗分享增進每位同仁對病人安 全的 認知 策略 同仁由下而上自我檢視與討論 於常規例會中報告分享並製作成影片 做為後續教 育 訓 練參考 期待藉由各項活動及政策的持續推動 促進單位內同仁對病人安全觀 念的 認知 營造單位內病人安全風氣 以提升病人安全 量測工具 報告更改率 醫策會病人安全文化調查-單位安全的風氣構面 1

請描述所有參與計畫之人員 本單位全體醫檢師 改變的影響 2017 年起由同仁自行執行 根本原因分析 至 2018 年 6 月共執行 10 例 2017 年本單位更改報告下降至 55 件 (1.5 萬分比 ) 比 2016 年減少 6 件 且 2017 年醫策會病人安全文化調查-單位安全的風氣構面正向百分比為 56.8% 達近三年 來最高 經驗學習 在執行介入措施前 預先與同仁溝通 進行根本原因分析之目標為檢視流程 以逐 步 找 出異常事件的根本原因並共同解決 為病人安全風險管理之工具而非懲罰 減 低人 員的 心理壓力 給他人的信息 透過同仁 由下而上 進行異常事件的根本原因分析 以同儕學習與腦力激盪的學 習 模 式 提昇單位內醫檢師對病人安全文化的認知 以提升整體的病人安全風氣 進而 影響 其病人安全行為 *通訊作者 蔡雅雯 奇美醫療財團法人奇美醫院 email rositatsai@gmail.com 2

P1-02 以病人安全文化調查數據檢視組織改造過程中阻礙與解決方案 作者 吳麗卿* 機構 奇美醫療財團法人奇美醫 院 關鍵字 組織再造 變革管理 病人安全 改善單位及對象 本院臨床病理科於 104 年進行組織改造 在維持原有人力規模下 將原先 9 組的 作業模式整併為 7組 並重整業務類型 工作流程及醫檢師的工作時間 問題 組織改造會對員工產生重大的衝擊 大幅改變工作內容及工作習慣會造成員工的不 適 應 與抗拒 且影響病人安全 問題評估和原因分析 來自組織內的變革抗拒可被歸納為 個人因素 群體因素 與 組織因素 因 此為減低來自不同層面的抗拒因素 在不同組織再造階段 本單位針對此三大因素 擬 訂 因應策略 介入措施 104 年組織再造初期 在 個體因素 中 深入與成員訪談後發現 成員對於組織 改造後的未來感到害怕 舉辦多場說明 並進行人員專業動向意願調查 營造需變 革 的 意識並設定目標 105 年組織再造推動期 群體對新業務內容不熟悉與不自 信 維護原先工作模式與同儕間的關係成為抗拒再造原因 為降低 群體因素 之 影響 舉辦系列互動式專業課程工作坊 透過人員重新分組報告 於討論中促進人 員換位 思考的能力 除提升專業能力外並建立信任感 106 年組織再造後期 因 組織結 構與文化改變 成員與部門間不適應 造成內部衝突 此被歸類於 組織因 素 中 管 理階層在此階段 透過員工約訪與問卷調查 積極蒐集抱怨與回饋 並 在發現問題 時迅速修正方向 策略 組織再造不同階段 推動合宜之活動 旨在尊重員工自主性 接受情緒也理解需求 亦 促 進人員換位思考的能力 除提升專業能力外並建立信任感 3

量測工具 單位內部 104 年~105 年異常事件檢討分別為 144 及 204 件 再造適應期單位的 異常事件較前年增加四成 根據醫策會病人安全文化調查 對工作的滿意 工作 狀 況 及 對管理的感受 三大構面顯示 104~105 年 對工作的滿意程度 正 向 百分比分別為 45.2% 31.3% 此外 104 ~105 年 工作狀況 正向百分比分 別 為 54.0% 44.3% 而 管理的感受 構面分別為 40.8% 33.8% 請描述所有參與計畫之人員 本單位全體員工 含 80 名醫檢師及 6 名書記 改變的影響 106 年完成組織流程再造且單位醫檢師逐漸適應後 對工作的滿意 正向百分比 回升到 43.9% 工作狀況 為 57.1% 對管理的感受 為 46.4% 同時單位內異 常事件下降至 125 件(下降近四成) 經驗學習 檢視本單位的組織再造過程發現 透過管理階層的承諾與支持 雙向溝通到多邊公 開 討 論解決方案與蒐集數據與回饋 可減低組織改造過程中的不安與抗拒 給他人的信息 變革會帶來不確定性 醫檢師接受新的工作任務 適應新流程等 對自我專業能力 可 能 產生懷疑 不安與害怕的態度 進而影響病人安全 *通訊作者 吳麗卿 奇美醫療財團法人奇美醫院 email 540012@mail.chimei.org.tw 4

P1-03介入園藝治療提升員工職場復原力初探 作者 李文傑* 賴燕君 機構 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院 安康院區 關鍵字 復原力 可食地景 壓力 改善單位及對象 某地區醫院醫療 護理 醫事及行政人員 問題 醫護人員時時要面對病人生命安危 另因工作性質輪值三班 生理及心理壓力加 劇 常有感到疲倦 情緒低落 甚至過度的壓力可能提高疾病風險 需要活動的介 入 調適自己 才能緩解負荷 以提升臨床照護品質 促進病人安全 問題評估和原因分析 本院 106 年度病人安全文化調查復原力構面正向回答百分比 28.1% 較前次調查 下降 2.4% 另在 106 年針對全院異常工作負荷分析 發現護理單位同仁 工作及 個人的負荷都達中度以上 介入措施 依據美國園藝治療協會調查 六成被訪者認為園藝能提供和平與寧靜的感覺 透過 可食地景 的設立 以園藝改善身心靈及降低員工壓力 療癒傷病的病患 另一 方 面 也可以綠化城市達到節能省碳的效果 藉由耕作深刻體會到土地滋養你 你照 養土 地 一起共榮共存的生命奧秘 策略 由新北市政府景觀處輔導 職業安全衛生室維護管理 分期辦理 1.計畫期 (107.01-107.02) 由 職 安 室 及 醫 品 中 心向 健 康 促 進 委 員 會 提 案 2.執行期 (107.03-107.06) 器 材 採 購 學 員 招 募 課 程 舉 辦 園 藝 種 植 3.成果期 (107.07) 成果發表 經驗傳承 量測工具 1.參與種植班使用問卷調查法 並使用李克特氏五點量表分析 問題構面分為對可 食地景的課程方面 對工作的復原力方面 對園藝認知及推廣三個構面做分析 對 工作的復原力方面為 4.2 分 對園藝認知 4.8 分及推廣 4.8 分 三個構面均達高標 5

表示此活動對於員工身 心 靈的平衡 園藝知識及綠化推廣 有很大助益 2. 預計於 107 年 11 月實施病人安全文化調查 了解介入措施後復原力構面之變化 請描述所有參與計畫之人員 1.員工 醫師 1 人 護理 7 人 醫事人員 2 人 行政人員 5 人 2.成果發表會民眾 52 人 改變的影響 1.園藝改善身 心 靈及降低員工壓力 2.療癒傷病的病患 3.增進城市環境綠化 4.提升人際交流 5.舉辦成果發表會 邀請社區民眾一同參與 6.新北市第一家配 合政府政策實施可食地景的醫院 有助形象提升 增加員工歸屬感 經驗學習 持續推動可食地景需經費長期支援 可轉型為員工社團以持續運作 給他人的信息 透過本活動 打造醫院 食物後花園 讓醫護人員在工作忙碌之餘 擁有自己的 開心農場 降低工作壓力 提升復原力 幸福感及對醫院歸屬感 在與同伴交流的 過 程 中學習去尊重彼此 和對方合作以分享責任感 對病安文化潛移默化 有助提 升照 護品 質 並藉由植物媒介 促進民眾與醫療人員之友善溝通 *通訊作者 李文傑 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院安康院區 email b0623@ms15.hinet.ne 6

P1-04運用跨專業團隊合作提升某醫學中心員工職場彈力 作者 李兆蕙* 曾敏維 莊海華 李秀蘭 陳淑芬 黃麗月 黃景泰 機構 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 關鍵字 職場彈力 全體員工 跨專業團隊 改善單位及對象 全院員工 問題 改善某醫學中心員工職場彈力 因醫療人員在醫療環境的改變及工作壓力下 會讓 工 作 及生活失去平衡與情緒產生耗竭 嚴重者對醫療專業失去志向 或者影響所提 供的 醫療 照護品質與病人安全 問題評估和原因分析 依據 104 年病人安全文化調查發現職場彈力構面統計結果 正向回答百分比為 10.7 遠低於醫策會醫中心統計結果 介入措施 以品質管理中心為主 透過跨專業團隊共同合作 進行一系列職場彈力提升促進活 動 包括:員工健康促進運動 倡導員工健康飲食與認知講座 推動員工心理及情緒 辦理員工關懷課程與學習活動 紓壓系列活動 專案改善降低護理人員逾時 支持 下班率 策略 品質管理中心召集跨專業團隊會議共同檢討與擬定改善策略 規劃實施時間自 105.1~108.1 提升團隊參與方式包括訂定獎勵制度 改善活動以公告周知 鼓勵 全 體同仁參與並由各部門主管通知 提升人員參與度 量測工具 以醫策會 新版醫療機構病人安全態度量表 調查 分別在 104 年與 105 年採全 面普查方式 共完成 1142 及 2763 份問卷,並針對職場彈力構面進行統計分析 針 對職場彈力構面統計結果發現 正向回答百分比 104 年與 105 年分別為 10.7 與 12.1 各基本資料之正向回答百分比中 年齡以 50 歲以上人員最高 21-30 歲最 低 職類以醫師為最高 最低為護理及醫技類 工作年資以 7 21 年以上為最高 1-2

年為最低 工作地點以精神科病房得分最高 婦/產科病房得分最低 請描述所有參與計畫之人員 品質管理中心 健康促進中心 員工關懷既諮商中心 福利課 護理部及全體員工 改變的影響 依據 104 年病人安全文化調查結果 我們發現職場彈力構面正向回答百分比 10.7 即開始關注並規劃進行一系列檢討與改善措施 病人安全文化的改變不在短時可 見 在 105 年 我們的統計為 12.1 雖然看到些許的進步 但將持續在 107 年病 人安全文化調查結果追蹤了解其改善成效及後續檢討與精進 經驗學習 依據 104 年病人安全文化調查結果 我們發現職場彈力構面正向回答百分比 10.7 即開始關注並規劃進行一系列檢討與改善措施 病人安全文化的改變不在短時可 見 在 105 年 我們的統計為 12.1 雖然看到些許的進步 但將持續在 107 年病 人安全文化調查(進行中) 繼續追蹤了解其改善成效及後續檢討與精進 給他人的信息 Resilience 為個體遇到挫折 難過 傷心等負向情緒時 能轉換正向的一種動態歷 程 是心理調適的過程 其調適能力 30%來自於個人特質 70%來自於環境 研 究 指出透過心理健康促進方案如正念減壓學習 運動紓壓及工作環境改善 可增加 其 因應 與適應能力 如何在現況醫療環境中讓人員有更好的適應與調適 是重要的 議題 也是影響醫療機構醫療照護品質與病人安全的重要影響因素 *通訊作者 李兆蕙 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 email r22039@cgmh.org.tw 8

P1-05 護理人員工作環境滿意度及影響因素之探討-以南部某醫學中心為例 作者 黃素枝* 伍麗珠 吳婷婷 馮淑惠 機構 高雄榮民總醫院 關鍵字 護理工作環境 工作滿意度 護理工作環境量表 改善單位及對象 護理部 問題 臨床 行政 評鑑等業務造成護理人員負擔加重 造成護理人員流動頻繁 新人留 任不易 造成醫院成本耗損 加上工作時間的不固定 工作量大增 身處在高壓力 的工作環境中 易使護理人員對工作不滿意與離職率的提高 洪瑞黛等人 2015 王 金蓮等人 2017 問題評估和原因分析 本研究主要目的欲了解護理師對職場環境工作的滿意度 並分析影響滿意度的相關 因 子 介入措施 採橫斷式研究 探討 (1) 護理人員環境工作滿意的程度 (2) 影響護理人員對工作 環境滿意之因素 (3) 護理人員與工作環境滿意度間的關係 (4) 影響護理人員對 工作環境滿意之主要預測因子 策略 自 98 年起推行滿意度 擷取 106/5-107/12 的資料進行分析 量測工具 本研究工具包含兩部分 基本資料及滿意度問卷(護理工作環境量表) 滿意度問卷 內容分為五項因素 護理人員參與醫院事務決策 以護理為基礎的照護品質 護理 領 導 能力 方式與對護理人員的支持力 足夠的護理人力與各類資源 合作的醫護 關係 等 9

請描述所有參與計畫之人員 所有護理人員(含未滿三個月的新進人員) 共計 1455 位 改變的影響 護理工作環境 整體滿意度平均得分為 3.32 分 以護理為基礎的照護品質 因 素得分最高 足夠的護理人力與各類資源 因素得分最低 不同的年齡 工作單 位 學歷 能力進階 職稱在問卷得分上與各變項之單因子變異數分析均呈現顯著 差 異 經驗學習 護理人員對工作環境的滿意程度在五個因素(年齡 單位 學歷 職稱 能力進階) 上均有顯著性差異 顯示醫院管理者如能營造良好的工作環境 提供足夠的護理人 力 可提高工作滿意度 降低離職傾向 給他人的信息 護理工作依專業性分工 簡化工作流程 教育訓練計畫與進階課程結合 護理人員 參 與 代表各項委員會的機會 創造良好的工作表現 更能使照護品質提昇 *通訊作者 黃素枝 高雄榮民總醫院 email schuang@vghks.gov.tw 10

P1-06健口瑜珈操於思覺失調症病人預防嗆咳之運用 作者 賴碧蓮* 王孝慈 趙偉成 李佳靜 蔡逸寧 陳宜芳 林世彬 機構 衛生福利部八里療養院 關鍵字 健口瑜珈操 嗆咳 思覺失調症 改善單位及對象 思覺失調症急性住院期的病人 問題 本單位為精神科急性病房 治療的需求 藥物劑量及調整藥物種類的頻率相較於復 健 病 房高的特性 對精神科病人而言 服用抗精神病藥物造成椎體外徑症候群 可 能造 成吞 嚥困難 造成進食嗆咳及引起吸入性肺炎的風險 在綜合護理臨床觀察及 病歷紀 錄 其比例達 8-10 % 潛藏吸入性肺炎和梗噎之危機 問題評估和原因分析 2010 年 TPR 通報中醫療照護之通報 發生於精神科醫院之醫療照護事件共 88 件 其他 通報的 36 件內容 有 29 件)都是進食所造成的異物哽塞事件 本院 於 100-102 年發生的急救事件 19 件中便有 7 件乃因不安全吞嚥造成食物哽噎 其 中 1 件甚至導致死亡 護理人員三班實際觀察病人嗆咳的次數 原因結果 觀察期 間 15 天內 共有 40 位病友 發生嗆咳情形病友 38 位 占 95% 其中喝水時發生 嗆咳者有 89% 每日嗆咳的發生率 47.5% 介入措施 結合醫品圈之運作 藉由健口瑜珈操的動作讓口腔肌肉群靈活 可增進口腔肌肉群 的 力 量及吞嚥功能 策略 實施的時間表 103 年 1 月至 104 年 1 月 一 擬定教育計畫 (一)策略與設備 1. 組圈 2.製作健口瑜珈操分解動作手冊及海報 3.進行衛教時 統一使用健口瑜珈 操分解動作手冊及 DVD (二)護理人員訓練 1.人員接受健口瑜珈操訓練課程 2. 人員接受訓練後 進行衛教示範的一致性監測 (三) 病人的準備: 1.訂定病人參 加獎勵辦法 2.每月由病友票選 瑜珈之星 於生活座談會頒獎 4.每月第一週固 定 時 間安排衛教團體 二 進行病人口腔肌肉力量增加的訓練活動 (一)於三餐 餐前 15 分鐘利用廣播邀集病人 播放 10 分鐘健口瑜珈 操 DVD (二)由護理師示 11

範 引導病友跟著 DVD 內容練習操作 (三)初次參加的病友需安排一位工作人員 從旁指導 確認其動作正確性 (四)對評值未達正確者 工作人員再度利用健口瑜 珈 操分解手冊個別指導 量測工具 病人進食嗆咳觀察表 及 病人發生嗆咳經驗問卷 嗆咳情形有改善的病人達 85% 2 生情形 每日嗆咳發生率降至 結果.1.自覺參加健口操後 利用. 病人進食嗆咳觀察表 觀察病人嗆咳發 23.3% 請描述所有參與計畫之人員 急性病房護理人員 急性病房主治醫師 改變的影響 病人在持續參加 健口瑜珈運動 口腔肌肉及吞嚥肌群力量的訓練 發現有顯著 效 果結果 病人每日嗆咳發生率的百分比由 47%降到 23% 以 預防重於治療 的理念推廣 健口瑜珈操 可有效預防嗆咳 降低吸入性肺炎發生機率 提升醫 療 照護品質 也可同時減少因需要轉院外醫所耗費的醫療成本 經驗學習 無 給他人的信息 健口瑜珈操 實施成效需較長時間觀察 這樣的照護活動推廣至復健機構 必能 更顯著的預防及改善成效 *通訊作者 賴碧蓮 衛生福利部八里療養院 email 7085@balipc.gov.tw 12 有

P1-07降低精神科急性病房病人約束發生率 作者 曾淑君* 陳美碧 林怡君 劉英杰 陳淑瓊 張阿雪 李玉玲 機構 臺北榮民總醫院 關鍵字 非自願性約束 精神科急性病房 改善單位及對象 精神科急性病房(D020 病房)非自願性約束之病人 問題 精神科急性病房 病人診斷以思覺失調症及情感性疾病居多 常因情緒欠穩 行為 混 亂等問題 採取身體約束或隔離介入措施方式保護病人及環境的安全 2016 年 非 自願性約束發生率平均值為 13.79 經圈員討論後訂定非自願性約束發生率 目 標值為 10 問題評估和原因分析 透過文獻查證 經收集 2016 年非自願性約束發生原因資料 以柏拉圖分析 找出 攻擊破壞行為 病人不配合治療 協助臥床休息 同仁未依標準流程執行 藥物影 響 同仁勸撫引導能力不足等六項真因 介入措施 加強醫療團隊協調合作 建立非自願性約束技術作業標準 策略 一 加強醫療團隊協調合作 (一)加強與醫療團隊密切討論藥物調整 (二)定期討論 身 體約束個案原因與分析 (三)有暴力危險性之病人 適時提供隔離性環境 (四) 加 強宣導執行身體約束替代性措施 (五)舉辦病人情緒管理訓練 二 建立非自 願性約束技術作業標準 (一)晨會討論約束案例 (二)舉辦暴力防範與處置在職教 育 (三)增加情境擬真演練及教學 (四)更新暴力處置演練及教學影片 (五)落實查 安撫技術 量測工具 非自願性約束發生率 13 核

請描述所有參與計畫之人員 D020 病房所有醫護人員 改變的影響 一.7 月到 8 月非自願約束發生件數計 16 件 二.有 15 位病人出現情緒焦躁不安 及暴力前兆時 可運用身體約束替代性措施宣洩情緒 三.舉辦病人情緒管理訓練 共 16 場 計有 286 人次參加 四.舉辦暴力防範及處置在職教育 實地情境擬真 演練 計有 14 位護理人員 6 位班長及 5 位醫師參與 五.在職教育成效 由對 策實施前平均 72.8 分 到對策實施後平均 96.6 分 六.安撫技術稽核 由對策 實施前平均 78 分上升到對策實施後平均 98 分 七.非自願性約束發生率在對策 實施後 於 2017 年 08 月 31 日降至 9.10 八.效果維持:改善方案結束後持續 監測 非自願性約束發生率於 2017 年 09 月到 2018 年 07 月介於 9.10-8.8 均 低於 10 九. 過程中遇到的問題:精神症狀干擾厲害且認知功能較差的病人 配 合度往往較低 需多安撫及個別性護理指導 經驗學習 透過與醫療團隊協調合作 加強病人情緒管理訓練 舉辦暴力防範及處置在職教 育 觀賞暴力處置影片 情境擬真演練及安撫技術稽核等對策執行 可明顯降低約 發生率 團隊成員醫療團隊於照顧病人過程更能注意病人身心變化及安全 定期 及分享照護經驗 事後能做檢討 無形中增加團隊凝聚力 工作成就感 工作 及降低醫療糾紛 為提升照護品質 目前暴力處置教學影片已由掃描 束 討論 滿意度 QR CODE 觀 看影片更新為 APP 影片 方便同仁學習及操作 給他人的信息 透過與醫療團隊協調合作照護模式 可明顯改善約束發生率及提升照護品質 *通訊作者 曾淑君 臺北榮民總醫院 email amytzung@gmail.com 14

P1-08降低精神科急性病房非自願性約束事件的發生率 作者 黃郁如* 方盈惠 羅月雲 機構 戴 德森 醫療財團法人嘉義基督教醫院 關鍵字 精神科急性病房 非自願性約束事件發生率 臨床成效指標(TCPI) 改善單位及對象 精神科急性病房接受非自願性約束事件的病人 問題 精神科急性病房非自願性約束事件的發生率 2017 年第一季為 32.43 第二季 為 38.83 連續兩季的指標值高於目標值 23.7 問題評估和原因分析 相關因素說明 共計 130 件非自願性約束事件 46 個約束人次 原因與暴力(77%) 自傷(19%)及抗拒住院(4%)相關 診斷以思覺失調症(53%) 情感性疾患(24%)及其 他(物質濫用 自閉症 23%)有關 其中重複被約束超過 2 次者佔 49% 超過 4 次 者佔 28% 原因分析為 1.慢性精神病急性發作 導致混亂 暴力或自傷言行 2. 同時段多位急性發作重症個案同住 情緒行為互相干擾 3.物質濫用個案增加 對 病房規則及環境設限接受度低 具反社會的言行特質 介入措施 透過建立精神科醫療團隊共識 提升護理團隊對約束隔離的認知並舉辦親善體驗活 動 提升同理心的應用 策略 1.於病房團隊會議中建立醫療團隊共識(9/22) 當護理團隊反應病人症狀明顯時 醫療團隊積極進行藥物調整的評估 若有特殊個案則由護理長提出於例行會議進行 論 若屬重症個案應予訂定行為契約 協助行為修正 2.舉辦護理人員課程 同 討 理心 初階(2/15~3/29) 溝通技巧(8/21) 常見疾病症狀之治療與護理及服務應對 技 巧 3.舉辦戒護課程 常見精神疾病綜觀及因應(7/13) 精神科常見暴力事件之 原因與處置介紹與戒護角色(8/29) 4.舉辦 護理團隊約束/隔離親善體驗活動 (9/11-9/13) 含護理 戒護及助理員 輪流擔任工作人員及病人角色 病人角色 體驗四肢約束+肩胸/腹約 體驗後書寫心得並進行分享 15 須

量測工具 非自願性約束事件發生率 2017 年第三季為 15.85 第四季為 14.74 皆小於 閾值 23.7 請描述所有參與計畫之人員 精神科急性病房醫護團隊 護理部 品質管理中心 改變的影響 透過小組分享與練習 加上親善體善活動的進行 可有效提升醫護團隊對約束行為 的 認 知並增加同理心的運用 經驗學習 無 給他人的信息 非自願性約束事件並非異常事件 應視為精神科急性病房的醫護團隊成員在面對普 遍 病 人的疾病嚴重度加劇 而藥物效果相當有限的情境下 為保護病人及他人所做 的最 後一 線醫療處置 但持續性醫療團隊的溝通 認知層面的提升及親善體驗活動 的進行 仍可有效降低非必要性約束事件的發生 *通訊作者 黃郁如 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 email 03400@cych.org.tw 16

P1-09降低精神科急性病房跌倒異常事件發生率 作者 許惠閔* 吳曼萱 呂孝蓓 鄒淑萍 機 構 臺北市立聯合醫院松德院區 關鍵字 精神科性病房 跌倒 異常事件 改善單位及對象 精神科急性病房住院期間發生跌倒之病人 問題 本病房自 105 年 1 月至 106 年 4 月平均跌倒發生率為 0.35% 高於本院閾值 0.28% 同時也高於精神科同儕醫院 0.31% 透過 QCC 期望改善病人肌肉張力 與平衡感 提升工作人員對跌倒防範的敏感度 減少跌倒的發生 問題評估和原因分析 統計 105 年 1 月至 106 年 4 月病人住院期間所有跌倒異常通報件數共 53 件 以回 溯性資料分析探討原因 結果發現 高危險跌倒病人執意下床 肢體無力 頭暈與 睏 倦 為前三項主要原因 介入措施 運用異常事件數據真因解析 跨領域團隊合作 進行品質改善措施 策略 運用跨團隊成員分工合作 針對跌倒原因提供三項方案(1)高危險跌倒病人執意下床 者 護理人員擬訂個別化跌倒防範措施(2)肢體無力現象 由職能治療師設計平衡肌 力健 身 操 強化下肢力量與增進平衡感(3)藥師與醫護團隊共同檢視藥物 提供在職 教育 加強 同仁對高危跌倒藥物認知並增列於跌倒危險評估量表 提高同仁對病人 頭暈睏倦 的 警覺度 量測工具 跌倒發生率 跌倒評估量表 Time-up-and-go test 跌倒危險因子評估表 請描述所有參與計畫之人員 護理人員 職能治療師 醫師 藥師 專科護理師 17

改變的影響 介入改善後 106 年 9-11 月跌倒發生率下降至 0.14% 進步率達 58.9%;其中高危 險跌倒病人執意下床 肢體無力等兩項原因造成之跌倒事件皆未再出現 因頭暈睏 倦 發 生之跌倒事件由 14 例下降至 1 例 成效明顯改善 相關附加效應方面 平衡 肌力操列入病房常規活動治療 不但增加病人活動量 同時可促進人際互動 經驗學習 跌倒危險因子評估表中生理疾病與藥物種類等 對工作人員具有示警功能 尚未列 入 院 內跌倒篩檢作業評估 未來可發展多面向且具實證之跌倒評估量表 提升跌倒 評估 之敏 感性 正確篩檢出高危病人以提供照護防範措施 給他人的信息 精神科病人疾病特性與藥物因素為高風險跌倒之要因 此專案發展平衡肌力健身操 乃 針 對下肢及核心肌群肌力訓練方案 目的促進下肢血液循環及增加肌肉強度與平 減少跌倒發生機會 *通訊作者 許惠閔 臺北市立聯合醫院松德院區 email B1558@tpech.gov.tw 18 衡感

P1-10 小成本大效益 運用 Excel 提升長照指標資料正確性 作者 李美瑤* 張心怡 林昌宏 機構 佛 教慈 濟醫療財團法人台中慈濟醫院 關鍵字 指標正確性 excel 改善單位及對象 醫院附設護理之家 問題 本機構實際開放床數 320 床 104 年開始進行長照指標監測 由單位回報指標數 據 品管中心繪製管制圖與判讀回饋 過程發現單位填覆指標數據正確性有極大問 加上指標資料完整性不足 對於結果的成因及對品質的影響多不清楚 使得整 題 體品 質管理效能顯得不足 問題評估和原因分析 1.資料收集者不熟指標定義 2.收案表單內容不足 3.人工作業導致欄位漏填或統 計 指標數據錯誤 4.缺乏雙重核對機制 介入措施 1.整合指標登錄表 重新檢視指標收案表單欄位內容 並將各類收案表單統整於一 個檔案 以利資料輸入 2.優化 Excel 表單 善用 Excel 工具提升工作效益 降 低錯誤 如 (1)資料驗證 運用 設定 提示訊息 錯誤提醒 來設定資料驗證 準則 當輸入資料錯誤時 可提醒欄位僅能輸入內容 (2)設定格式化條件 使用邏 輯公式來指定條件格式準則 當資料漏填 或不符函數傳回結果時 儲存格會標示 黃色提醒 (3)公式函數 運用各類函數 如 COUNTIF IFERROR VLOOKUP VALUE 等 自動帶出指標數據 避免同仁因對定義不清楚 或不熟 Excel 公式 誤 計數據 (4)保護工作表 僅開放需同仁登錄資料欄位 其餘皆透過保護工作表鎖定 避 免 誤動各項設定 策略 1.收集其它機構指標收案表單 2.召開指標會議 與資料收集者釐清指標收案定義 3.研擬與修訂適用機構表單欄位內容 4.進行表單設計與反覆測試 5.表單正式上 線 6.每月查核指標登錄明細正確性與回饋單位修正 19

量測工具 以管制圖監測 明細登錄表錯誤(含不完整)率 由 105 年 6 月改善前 5.32% 至 107 年 5 月改善後降至 1.04% 公式 明細登錄表錯誤(含不完整)率 每月查核明 細錯誤或不完整項數 指標分子及分母項數 請描述所有參與計畫之人員 品管人員 護理人員 改變的影響 1.降低資料登錄與統計時間 原先同仁在輸入各類收案明細後 尚需自行計算指標 數據 但透過分子 分母盤點及公式函數設定後 現行能自動帶出指標數據 且相 同 資料無需再重複輸入 每月登錄耗費時間由改善前約 100 降至約 60 分鐘 2. 提 升資料完整性與正確性 經由 資料驗證 設定格式化條件 當資料不符驗證 準 則或漏填時 會有提示訊息 或顏色標示提醒再次檢視 每月資料錯誤(含不完 整 )率由改善前 5.32% 降為 1.04% 經驗學習 由於護理同仁不熟 Excel 使得指標數據與明細不符 經與使用單位反覆測試 意 見回饋 及每月查核填覆明細資料 發現問題 進行逐步調整 減輕同仁在指標資 料 收 集與計算的困擾 同時作為機構持續改善服務品質的重要依據與施策方向 給他人的信息 雖然多數長照機構礙於規模 人力等因素 缺乏指標資訊系統 或專責品管人員來 協 助 指標監測與管理 但若能善用現有 Excel 工具 亦能達到提升指標資料完整與 正確性 *通訊作者 李美瑤 佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 email tc14121601@tzuchi.com.tw 20

P1-11 某一長期照護機構常見感染症 病原菌及抗生素使用之現況分析 作者 陳怡晏* 雷才萱 曾啟庭 陳麗萍 何清幼 陳立奇 楊文理 機構 臺北市立聯合醫院陽明院區 關鍵字 長期照護機構 抗生素使用 病人安全 改善單位及對象 某一長期照護機構因感染症於某區域教學醫院住院的住民 問題 有鑑於某一長期照護機構的住民經常因感染症於某區域教學醫院住院 希望能分析 常 見 感染症 病原菌及抗生素使用 提昇醫療照護人員的認知度 進一步優化長期 照護 機構 感染管制流程 問題評估和原因分析 某一長期照護機構的住民經常因感染症於某區域教學醫院住院的相關要因為醫療 照護 人 員對長期照護機構常見感染症 病原菌及抗生素使用的認知度不足 介入措施 以病歷回顧的方式 納入民國 105 年 9 月 1 日至 10 月 31 日因感染症於某區域教 學醫院住院的某一長期照護機構住民 策略 1.某一長期照護機構內常見感染症 病原菌 抗藥性菌種之統計 分析及討論 2. 評估某一長期照護機構住民抗生素使用狀況 量測工具 收集病人性別 年齡 侵入性管路 共病症 感染症診斷 細菌檢驗報告 抗生素 品等相關資料 請描述所有參與計畫之人員 臺北市某區域教學醫院藥劑科 臺北市某長期照護機構 21 藥

改變的影響 研究期間有 31 人因感染症入院 住院人次為 35 人-住院日 病人以男性居多 (74.2%) 年齡介於 67~102 歲 以 80~89 歲居多 (45.2%) (1) 常見感染症以肺 炎最多 (38.6%) 其次是泌尿道感染 (27.3%) 及蜂窩組織炎 (20.5%) 而罹患肺 炎的患者中 58.8%有鼻胃管 76.5%有慢性阻塞性肺病等肺炎風險因子 (2) 肺 炎主要病菌為 Klebsiella pneumoniae (28.6%) 泌尿道感染主要病菌為 Proteus mirabilis (25.0%)及 Pseudomonas aeruginosa (25.0%) 蜂窩組織炎主要病菌為 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (42.9%) (3) 35 人-住院日共開立 101 筆抗生素處方 有 77.2%使用靜脈注射劑型 34.7%使用管制抗生素 藥理分 類以 Penicillins 類開立最多 (40.6%) 其次是 Cephalosporins 類 (29.7%) 經驗學習 瞭解長期照護機構常見感染症及抗生素使用 可提醒醫護人員注意相關感染症的早 期 徵兆及抗生素的選用與管理 避免抗藥性的產生 給他人的信息 1.增進國內本土長照機構流行病學資料 提供相關醫療照顧者及日後研究參考 進一步優化長照機構感染管制流程及宣導課程 *通訊作者 陳怡晏 臺北市立聯合醫院陽明院區 email wwjd20090522@gmail.com 22 2.

P2-01運用品管圈手法降低兒科住院跌倒發生率 作者 江郁汝* 余秀娟 蘇美瑜 劉惠瑚 江蕙娟 賴慧貞 機構 衛生福利 部豐原醫院 關鍵字 住院病童 預防跌倒 臨床成效指標(TCPI) 改善單位及對象 兒科住院病房跌倒發生之病患 問題 本院 2016 年 1 月至 2017 年 3 月止兒科病童住院共計 7,647 人次 平均年齡為 3.8 歲 住院病童跌倒達 11 人次 發生率為 0.14% 高於 2016 年醫策會區域醫院兒 童跌倒指標 兒童病房跌倒發生率同儕值為 0.05% 希望 透過品管圈手法找出跌 倒原因 進行改善措施 期降低兒科住院跌倒發生率 問題評估和原因分析 兒童在醫院的意外事件中 以跌倒事件所占的比率最高 除危害病童安全 也代表 療機構所提供的照護品質有瑕疵 針對日報表以及異常事件分析 繪製系統圖 醫 設 計查檢表依原因發生數查檢重要要因 運用柏拉圖確立主要問題有:1.床欄未拉 起 2.床欄高度過低 3.主要照顧者離開病童視線範圍 介入措施 使用品管圈手法運作 藉由分析跌倒發生原因 針對問題透過團隊合作方式擬出解 決 方 案 以同儕值為目標 期望可降低兒科住院跌倒發生率由改善前 0.14%降至目 標值 0.05% 策略 針對問題 由圈員腦力激盪想出解決方案 1.製作防跌宣導影片結合 QR code 提 供線上影音衛教 2.設計兒童專用防護護欄 3.汰換床欄過低的舊式兒童病床 4. 製作圖案版兒科專科化防跌衛教海報 5.以紅綠燈概念設計床欄操作簡易圖示卡張 貼床欄上 加強衛教照顧者 床欄高度要維持綠燈之安全高度 6.製作兒童版防跌 護 理 指導單張 列入入院護理常規 量測工具 兒科住院跌倒發生率指標 品管圈執行後目標達成率 進步率以及家屬滿意度 23

請描述所有參與計畫之人員 兒科醫師 兒科專科護理師 兒科護理師 品管中心 改變的影響 於 2017 年 9-12 月進行效果確認 住院病童跌倒發生率由改善前 0.14%降至改善 後 0.04%達目標值 目標達成率為 100% 進步率為 71.43% 在附加效益方面 對病人而言 活動推動中獲得多數家屬的認同 護理人員給予相關的防跌衛教及影 片觀賞 家屬也給予相當多的正向回饋 經滿意度調查家屬對防跌滿意度達 95% 對護理人員而言 多元的衛教工具及影片觀賞 不僅減少護理人員重複衛教的時 間 也減輕照護負擔 提升病人安全 經驗學習 依兒童特性設計客製化防跌相關知識之認知及衛教 團員間藉由互助合作 溝通協 文獻查證來解決問題 不僅降低兒科住院跌倒發生率 亦增進家屬滿意度 創 調 造更 多元衛教工具 給他人的信息 此次以品管圈手法成功降低住院病童跌落發生率 除了建構病童安全照護環境 建 良好的護病關係 更有效提升住院病童照護品質 *通訊作者 江郁汝 衛生福利部豐原醫院 email yuju@fyh.mohw.gov.tw 24 立

P2-02降低兒癌病童非計畫性再住院率 作者 劉秀美* 章憶華 陳盈儒 蔣宜蓉 周瑋婕 劉希哲 葉庭吉 機構 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕兒童醫院 關鍵字 兒癌病童 非計畫性再住院率 出院準備服務 改善單位及對象 兒童癌症病房於出院後 14 天內與疾病相關之非計畫性再住院之兒童 問題 本病房 2016 年兒癌病童 14 天非計畫性再住院率 5.03% 高於全院 4.89% 故引 發 降低兒癌病童非計畫性再住院率 之動機 病人短時間內反覆住院 會加重醫 療 成 本的支出 同時增加家屬的心理及經濟負擔 因此期望透過醫療團隊合作 提 供癌 症病 童及家庭獲得完整的照護 最終目的為提升照護品質 達到病人安全 問題評估和原因分析 經現況調查 兒癌病童 14 天非計畫再住院率高之原因 1.無出院準備規範 2.無指 導項目核對工具 3.居家指導工具不完整 4.指導內容缺乏個別性 5.病人不配合 6. 疾病治療的後續問題及 7.無傳達訊息管道 介入措施 透過品管圈手法及醫療團隊合作 給予癌症病童完整的照護 策略 兒癌病童非計畫再住院率 目標值設定為 4% 擬定三對策群組 對策一 改 善及訂定政策相關之措施 修訂出院準備流程 制定出院準備規範 新增 癌症病 童 出 院準備服務評估表 增訂 癌症病童出院護理指導查檢表 及啟動跨團隊出 院 會議機制 對策二 工具改善/教育指引 更新護理指導手冊 製作居家照顧 常 見問題 Q&A 製作居家照護多媒體教具 製作兒童版本指導工具及訂定監測機 制 對策三 出院追蹤機制 訂定出院後電話追蹤機制及兒癌病童出院電話追蹤 項 目 量測工具 量測指標為 14 天非計畫性再住院率 護理服務滿意度 返家後電話詢問率 兒 癌病童出院護理指導完整率 25

請描述所有參與計畫之人員 護理長 護理師 兒癌個管師 兒童血液腫瘤主治醫師 改變的影響 一 結果 14 天非計畫性再住院率由 5.03%降至 3.55% 二 附加效益 (一) 護理服務滿意度由改善前 78%升到 100% (二)返家後電話詢問率由改善前 33.7% 降到 11.6% (三)兒癌病童出院護理指導完整率由改善前 71.8%提升至改善後 97.3% 由於本次活動團隊成員分屬不同職系 圈活動初期進行團隊會議 部分職 系 無法配合 經溝通協調 有共同目標 品管圈才得以順利完成 經驗學習 運用流程 出院自我照護評估及查檢工具 多元化護理指導工具 護理品質監測 出 院 追蹤 結合跨團隊照護 可降低兒癌病童 14 天非計畫性再住院率 同時增加 病 人滿意度及護理人員護理品質 建議未來類似活動可以 TRM 跨團隊合作方式推 動 給他人的信息 結合跨團隊照護 加強住院中評估到出院後追蹤的照護模式及運用個別化的護理指 工具 可以降低非計畫性再住院率 提升兒癌照護品質 *通訊作者 劉秀美 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕兒童醫院 email tammy.6062@mmh.org.tw 26 導

P2-03以品管手法降低神經科病房腦中風病人吸入性肺炎發生率之 經 驗分享 作者 邱怡凡* 林惠華 許鳳茹 楊惠安 羅婕妤 蔡玉梅 陳寶珍 機構 屏基醫療財團法人屏東基督教醫院 關鍵字 神經科病房 吞嚥障礙 吸入性肺炎 護理品質 改善單位及對象 神經科病房腦中風病人 問題 本院神經科病房 2016 年 7-12 月腦中風病人因由口進食時發生嗆咳 導致吸入性 肺炎之發生率為 2.36 期望盡早評估和確認吞嚥障礙情形並提供護理與治療 能減少因吸入造成後遺症及威脅 問題評估和原因分析 因此於 2017 年 4-11 月由復健科 神經科病房護理人員 醫師 語言治療師組成 品管圈(Quality Control Circle QCC) 以降低腦中風病人併發吸入性肺炎為主題 經由圈員腦力激盪 外部稽核及現場觀察發現 護理人員對吞嚥障礙護理專業知識 不足 缺乏吞嚥障礙相關之在職教育訓練 缺乏完整的護理指導工具 因衛教單張 未涵蓋全部護理指導內容 缺乏吞嚥障礙護理指導標準流程 介入措施 運用品管手法共同討論出對策:1.規劃舉辦在職教育訓練 2.訂定入院吞嚥障礙護理 指 導標準流程 3.制定及修改吞嚥障礙護理指導衛教單張 4.製作衛教工具袋內含 吞嚥學習包 嗆咳提示圖卡 5.將衛教指導進度登錄於護理交班系統列入交班 策略 於 2017 年 4-11 月首先於計畫期制定吞嚥障礙護理指導標準作業流程 與復健科 醫師以及語言治療師規劃在職教育 擬定定期監測計畫 製作護理指導輔具及修訂 指 導 單張 再者於執行期宣導改善方案並適時澄清問題 舉辦在職教育 依標準作 業流 程執 行護理指導 監測護理指導成效 量測工具 經專案介入改善後腦中風病人併發吸入性肺炎之發生率(腦中風病人下呼吸道感染/ 27

腦中風病人佔床日數*千分比) 及腦中風病人鼻胃管移除率 請描述所有參與計畫之人員 神經內外科醫師 神經科病房護理人員 復健科醫師 復健科語言治療師 改變的影響 自 2017 年 1 至 11 月 腦中風吞嚥障礙且留置鼻胃管病人共 6 位 其中有 4 位順 利移除 移除率達 66% 2017 年 1-6 月腦中風併發吸入性肺炎平均發生率為 2.36 改善後 2017 年 7-11 月腦中風併發吸入性肺炎發生率為 0 經驗學習 本專案在執行過程中遇到一些困難 在護理師方面 人員覺得麻煩而不想配合 以 及 在 需要醫師評估病人吞嚥情形時 曾遇到醫師以再觀察或其他理由回絕 為推行 時之 阻力 經過專案成員的努力 重複宣導並持續監測和執行 讓團隊成員對吞嚥 障礙評 估 及護理指導部份更加落實 最後也達到良好的成效 給他人的信息 完整之吞嚥護理指導 有助於病房吞嚥訓練及提升自我照顧能力進而維護病人安 全 確實提升了護理指導的完整率 病人對護理指導滿意度也提高 專案執行過程 中 臨床忙碌的工作壓力下 改良式護理指導方式的推行及落實標準作業流程 雖 然造 成 同仁工作量增加 但無形中與病人和照顧者互動更頻繁 對圖卡及輔助工具 也獲得 病人 及家屬很大的支持和回響 對單位團隊提供的專業服務更加肯定 *通訊作者 邱怡凡 屏基醫療財團法人屏東基督教醫院 email 02497@ptch.org.tw 28

P2-04 提升急性缺血性腦中風病人到院 60 分鐘內注射靜脈血栓溶解 劑之達成率 作者 鄭雨農* 鍾杜珍 機構 國軍桃園總醫 院 關鍵字 急性缺血性腦中風 到院 60 分鐘內注射靜脈血栓溶解劑達成率 急診 改善單位及對象 北部某區域教學醫院之急診室急性缺血性腦中風之病人 問題 本院在 2015 年 1-6 月急診室急性缺血性腦中風病患到院 60 分鐘內注射靜脈血栓 溶解劑達成率為 26% 低於評鑑規定 希望提升急診室急性缺血性腦中風病患的照 護品質 問題評估和原因分析 透過現況分析及病歷回顧 分析出本院在 2015 年 1-6 月急診室急性缺血性腦中風 病人到院 60 分鐘內注射靜脈血栓溶解劑達成率低的導因為 1.檢傷護理師對急性 缺血性腦中風病人評估認知不正確 2.缺乏急性缺血性腦中風病人就醫標準作業流 程 3.缺乏跨部門溝通機制 介入措施 透過決策矩陣分析決定採行方案 並結合跨科部跨團隊運作 策略 (1)制訂急性缺血性腦中風病人就醫標準作業流程 (2)成立急性缺血性腦中風跨部 門 小 組定期開會監測成效 (3)製作急性缺血性腦中風病人檢體專用袋 (4)製作急 性缺 血性腦中風常見症狀及就醫流程海報 (5)舉辦急性缺血性腦中風相關教育訓 練 量測工具 急性缺血性腦中風病人到院 60 分鐘內注射靜脈血栓溶解劑達成率 急性缺血性腦 中風病人評估認知正確率 29

請描述所有參與計畫之人員 急診部主治醫師 急診護理長及護理師 神經內科主任 檢驗科檢驗長 放射科技 術 長 改變的影響 急性缺血性腦中風病人到院 60 分鐘內注射靜脈血栓溶解劑達成率 由 26%提升到 57% 達本院 TCPI 指標 平均時間為 56 分鐘 而急性缺血性腦中風病人評估認知 正確率由 70.4%提升到 93.7% 經驗學習 本專案剛開始推行時 部分急診與其他單位同仁因不熟悉流程而出現爭執 故出現 反 對 的聲音 此為本專案之阻力 但在急診護理長多次於晨間會議上說明及實際示 範與 急診 部主任跨部會協調溝通後情形逐漸改善 而同仁們也漸覺得標準作業流程 之方便 與 重要 進而加速處理的時間 可提供其他區域醫院急診室參考 給他人的信息 藉由制訂急性缺血性腦中風病人就醫標準作業流程 整合急診室 神經內科 放射 科 及 檢驗科等各科部 並向外延伸到院外緊急救護系統 更能提早預備使病人一到 急診 室便 可立即處理其病況 提升病人的醫療照護品質 *通訊作者 鄭雨農 國軍桃園總醫院 email lover7622@yahoo.com.tw 30

P2-05 運用醫療品質促進模式改善住院病人出院 72 小時再返急診率 之介入成效 作者 李秀花* 李嫈琛 李萱 吳玫容 黃佳婕 盧豐華 機構 國立成功大 學醫學院附設醫院 關鍵字 醫療品質促進模式 住院病人出院 72 小時再返急診 改善單位及對象 全院住院病人出院 72 小時再返急診之病人 問題 住院病人出院 72 小時再返急診率為健保總額指標項目 也作為出院準備服務品質 指標衡量項目 同時與醫療品質有相關性 問題評估和原因分析 本院於 2013-2015 年連續三年為 3.16% 2.48% 2.57% 高於醫學中心平均 本院在醫療照護品質待改進 指標由出院準備服務委員會監控 依醫療品質促進模 式 進行規劃及改善 期有效降低住院病人出院 72 小時再返急診率 介入措施 一 內部機制 二 核心教育 三 品質文化 四 外部機制 策略 專案自 2016 年開始進行出院 72 小時再返急診持續進行指標監測與評價 內部 機制 1.分析 2016 年 1 至 9 月出院 72 小時再返急診六大科部每案返急診原因分 析 歸類全院共通性原因 依據原因進行改善 2.制定全院共通性改善策略共 11 項供全院參考 3.於 2016 年 10 月至 2017 年 3 月於院長室會議及委員會討論出院 72 小時再返急診檢傷分類第四或第五級之門診分流機制 核心教育 1.利用醫務 會議 病人安全委員會及病人主任會議培養科部主任及醫師對此指標的認識與重 視 品質文化 1.將住院病人出院 72小時再返急診列為出院準備服務個案討論 會討論必要項目 且列入監測 各科部設定閾值定期檢討 外部機制 1.此指標列為全院共通性監測指標 2.強化資訊系統 可提供各科部即時查詢與統計 於 年以此主題舉辨全院性出院後三日以內再返急診案例紀實競賽 以跨科部團隊合作 化醫療品質促進模式的運作與文化深耕 31 106 強

量測工具 每月由資訊室提供報表 包含病人明細 出院準備服務個案管理師於科部或病房會 議 回 饋 每季於出服委員會 呈現全院及各科部指標變化趨勢 超過閾值單位進行 分析 檢討 並邀請列席報告 請描述所有參與計畫之人員 各病房出院準備服務小組 出服推展工作小組成員:出服個案管理師 出服委員會執 行 秘 書 副召急人 內外科醫師代表 特聘專家以團隊合作模式運作 改變的影響 1.本院於 2013-2015 年連續三年為 3.16% 2.48% 2.57% 均高於醫學中心平均 2016 年 2.41% 逐漸下降 2017 年降為 2.25% 2018 年第一季為 2.13% 2.執 行過程如何提升醫療團隊對此議題的重視及導入品質概念來提升與改善 透過會議 共 同 溝通與經驗分享己逐漸將品質文化深耕 經驗學習 如何維持持續全院共同參予 由長官帶領培養同仁內化 期望未來透過將此指標列 入 商 業智慧模板品質指標項目 以利了解指標結果變化趨勢 給他人的信息 一 由行政高層帶領 各科部主任積極投入 二 透過實際案例分析制定全面共通 性 的 原因及改善策略 並制定政策及標準作業流程 三 落實繼續教育 強化知識 與作 業流 程 四 持續不斷監測與評價 檢討與改善 五 提供即時及人性化資訊 系統 簡 化作業流程 *通訊作者 李秀花 國立成功大學醫學院附設醫院 email n4623@mail.hosp.ncku.edu.tw 32

P2-06 運用 TRM 團隊資源管理提升急診搶救刀時效達成率 作者 劉彥芳* 陳姸宇 楊喻菁 許金鳳 蔡佩妙 楊博吏 藍郁雯 機構 中國醫藥大學附設醫院 關鍵字 急診 搶救刀 TRM 團隊資源管理 改善單位及對象 針對急診室之搶救刀病人需於 30 分鐘內執行緊急手術 問題 開立急診搶救刀到病人送至手術室平均約 50-60 分鐘 常因雙方電話往返溝通訊息 傳達錯誤 病人突發緊急處理 對急診搶救刀處理流程不熟悉 而影響病人手術時 效 造成生命危害 影響病人安全之重要隱憂 問題評估和原因分析 1 缺少雙方聯繫專屬窗口/因雙方電話往返尋找不易 2 缺少完整急診搶救刀處理流 程作業標準書/因原標準書內容未強調時效性 3 雙方聯繫沒有透明化資訊系統查詢/ 因雙方系統不同並未整合連結 4 雙方護理人員對急診搶救刀認知不足/因護理人員 流動率高對急診搶救刀程序不熟悉 介入措施 設定撥打分機使用標準回覆用語 重新修訂作業標準書加入送達時間 並製作急診 搶 救 刀影音教學影片 增設雙方資訊透明化系統 舉辦在職教育 並納入新進人員 職前 訓練 策略 (一)計畫期(2017 年 10 月 8 日至 2017 年 11 月 30 日) 1.運用 TRM(溝通)設定撥 打分機使用標準回覆用語 2.運用 TRM(守望)重新修訂作業標準書加入送達時間 並製作急診搶救刀影音教學影片 3.運用 4.運用 TRM(互助合作)建置雙方資訊透明化系 統 TRM(領導)規劃在職教育及新進人員職前訓練 (二)執行期(2017 年 12 月 1 日至 2018 年 01 月 20 日) 1.落實撥打分機使用標準回覆用語 2.依照急 診搶救刀作業標準流程及教學影片 3.落實雙方資訊透明化系統使用 4.舉辦在職 教育及新進人員職前訓練 (三)評值期(2018 年 01 月 21 日至 2018 年 03 月 31 日) 以 急診搶救刀處理流程時間查檢表 採實際觀察法的方式 結果顯示有 26 位病人執行急診搶救刀 平均時間為 26 分鐘 均於 30 分鐘送達手術室控台 達 33

成率為 100% 量測工具 結果顯示搶救刀病人送至手術室控台作業流程時間 由改善前 45 分鐘縮短至改善 後 26 分鐘 其改善幅度 42.2% 已達到本專案之目的 請描述所有參與計畫之人員 急診醫護人員 手術室人員 麻醉科人員 資訊室人員 醫品部 改變的影響 建置急診及手術室雙方資訊透明化系統 手術室傳達訊息標準回覆用語 得以快速 掌握時間 減少不急的處置及降低電話往返的時間 讓病人儘早手術 提高存活率 提 升 病人安全的照護品質 經驗學習 執行過程之阻力 因要改變舊有工作模式 人員備感壓力也抱怨聲多 多次溝通協 商 以維護病人安全 取得共識及跨科部配合 日後初期領導者的決心開始 推動 到教育訓練 提升團隊合作工作氣氛 再導入資訊系統輔助 讓整個團隊結合共識 提 升 工作效率及照護品質 給他人的信息 1 設定撥打分機使用標準回覆用語 2 重新修訂作業標準書 製作教學影片 3 增設雙 方透明化資訊系統 4 舉辦在職教育 納入新進人員職前訓練 透過 TRM 團隊合作 掌握搶救刀時效 維護病人安全 進而提升整體醫療工作效率及照護品質 *通訊作者 劉彥芳 中國醫藥大學附設醫院 email N4808@mail.cmuh.org.tw 34

P2-07跨領域團隊整合照護有效降低氣管內管重插率 作者 宋美儀* 陳奇祥 邢淑珍 陳欽明 機構 奇美醫療財團法人奇美醫學中 心 關鍵字 氣管內管重插 臨床成效指標 改善單位及對象 成人加護病房共 95 床 呼吸衰竭致氣管內插管及使用呼吸器之病人 問題 本院 2015 年氣管內管 72 小時重插率(4.83% )高於同儕 期望改善病人照護品質 問題評估和原因分析 探討 2015 年氣管內管 72 小時重插者有 97 位 導因為 (2) 非計畫拔管失敗(0.6%) 管內管(0.3%) 鳴(12.2%) (3) 氣管內管氣囊漏氣(0.4%) (4) 術式需求更換氣 繼而將計畫性拔管失敗之要因進一步分析 (43.2%)為首要因素 (1) 計畫性拔管失敗(3.9%) (2) 換氣衰竭(24.3%) (1) 咳嗽功能不良 (3) 氧合衰竭(18.9%) (4) 拔管後喘 (5) 血行動力學不穩(1.3%) 介入措施 以改善咳嗽功能不良為主 bundle) (1) 透過跨領域團隊合作執行組合式照護(ABCDE (2) 運用高頻振盪胸壁治療及咳痰輔助機治療 (3) 由加護醫學部醫師 領導 定期進行個案檢討會 策略 (1) 對於呼吸器使用病人 每日實施停止鎮靜藥讓病人清醒(Awakening) 接受自 主 呼吸訓練(Breathing) 藥物調整(Coordination) 譫妄的常規評估及處理 (Delirium monitoring & management) 生命徵象相對穩定者(無使用升壓劑 FiO2<60% 於 72 小時內經物理治療師 護理師 呼吸治療師及家屬共同合作 進行四階段漸進式復健活動進而早期下床活動 (2) 人工氣道有痰液堆積 無法 有效執行痰液清除 疑似痰液阻塞導致肺部擴張不全者 即早使用高頻胸壁振盪或 咳 痰 輔助機治療 每天二次 (3) 每月固定由加護醫學部醫師主持個案討論會 高階護理師 護理師及呼吸治療師共同參與討論並記錄 ABCDE (4) 人員教育訓練 bundle 高頻胸壁振盪和咳痰輔助機治療之流程 操作與注意事項 35

量測工具 氣管內管 72 小時重插率 計畫性拔管 72 小時重插率 氣管內管滑脫事件率 呼 吸器使用平均天數 APACHEIIscore 呼吸器使用者病危出院及死亡率 請描述所有參與計畫之人員 加護醫學部醫師 護理師 物理治療師 高階護理師 呼吸治療師 改變的影響 (1) 口鼻氣管內管 72 小時重插率 由 2015 年的 4.83%下降至 2017 年 4.18% (2) 計畫性拔管 72 小時重插率 2015 年顯示 3.92% 而 2017 年改善至 2.92% (3) 氣 管內管滑脫事件率 2015 年呈現 4.93 而 2017 年降至 2.69 (4) 呼吸器使 用 平均天數 2015 年為 6.4 天 2017 年為 6.6 天 (5) APACHE II score 使用呼 吸 器者 2015 年平均 18.4 2017 年為 19.8 (6) 病危出院及死亡率 使用呼吸器 者 2015 年 18.5% 2017 年呈現 16.4% 經驗學習 (1) 在疾病嚴重度上升的情況下 介入措施後 口鼻氣管內管重插率一樣能夠獲得 改善 而且並未造成氣管內管滑脫事件或死亡率增加 (2) 跨領域團隊整合照護能 提升病人照護品質 給他人的信息 (1) 跨領域團隊合作照護的重要性 (2) 持續性監測 檢討和改善 *通訊作者 宋美儀 奇美醫療財團法人奇美醫學中心 email mayyi323@gmail.com 36

P2-08運用品管圈手法降低內科加護病房非計畫性重返率 作者 郭俐吟* 許嘉容 吳宜謀 劉彩娥 江蕙娟 賴慧貞 機構 衛生福利 部豐原醫院 關鍵字 品管圈 內科加護病房 非計畫性重返加護病房 臨床成效指標(TCPI) 改善單位及對象 內科加護病房 48 小時內非計畫性重返加護病房之病患 問題 加護病房收治病況最危急的病人 因此醫療成效常代表該醫院的醫療能力 而重返 加 護病房為衡量加護病房品質重要指標之一 本院 105 年第 4 季內科加護病房 48 小 時內非計畫性重返比率為 2.82% 超出院內管制上限 統計 105 年內科加護病 房 48 小時內非計畫性重返率為 1.36% 亦高於區域醫院加權年平均值 0.76% 故 運 用品管圈手法進行改善 希望可降低非計畫性重返加護病房率 問題評估和原因分析 以病歷回溯方式進行資料收集 105 年內科加護病房 48 小時內非計畫性重返個案 資料共計 15 例 經初步分析歸納重返原因 並運用柏拉圖 80-20 法則確立主要三 大問題點 (1)主要照顧者照護能力不足 (2)醫師轉出評估標準不一致 (3)家屬對 治 療 方向不一致 臨時取消 DNR 同意書 介入措施 運用品管圈手法進行改善 期望降低內科加護病房 48 小時內非計畫性重返率由 1.36%降至 0.76% 策略 藉由系統圖分析擬定解決方案 (1)制訂主要照顧者能力評估機制及轉出照護流程 評 估主要照顧者轉出後照護是否勝任 評估仍無法勝任則適時建議由照服員協助照 顧 (2)製作 衛教指導套餐本 依病人個別性給予客製化主要照顧者衛教指導 (3)利用加護病房跨團隊會議 針對非預期重返個案進行檢討改善 (4)制訂高危個 案通報標準 針對病情複雜 死亡率高及家屬對治療方向反覆不一者進行通報 藉 由召開全人整合會議加強說明 與家屬取得共識 37

量測工具 48 小時內非計畫性重返加護病房 加護病房平均住院天數 疾病嚴重度指標 請描述所有參與計畫之人員 胸腔科醫師 內科加護病房護理師 品管中心 改變的影響 106 年 10-12 月進行效果確認 內科加護病房 48 小時內非計畫性重返率由改善前 1.36%降至改善後 1.07% 效果追蹤統計 107 年 1-5 月重返率為 0.43% 已達目 標值 在附加效益方面 對病人而言 因非計畫性重返加護病房後所增加之病人住 院 天數由平均 10.4 天降至 5.6 天 對同仁而言 重返加護病房個案之 APACHE 平 均 分數差由 11.6 降至 1.7 進而減輕護理人員照護負荷 對院方而言 降低重返病 人 增加之醫療費用及成本損耗 經驗學習 此專案執行後 剩餘之殘存問題 病情突然變化 及 接收醫師想轉回原單位照護 為 本 專案之限制 未來可再深入探究其發生的可能原因 建議應由加護病房與轉出 病房醫護人員互相合作 照護一致性 已減少此類問題出現 給他人的信息 此次品管圈手法成功降低內科加護病房非預期重返率 於病人住院期間提供個別性 及 整 合性之服務 運用跨團隊合作創造對病人 同仁及院方之三贏局面 進而提升 加護 病房 照護品質 *通訊作者 郭俐吟 衛生福利部豐原醫院 email 03404@fyh.mohw.gov.tw 38

P2-09運用護理專案改善外科加護病房非計畫性重返品質 作者 黃郁宸* 王麗雯 劉沛柔 林雅惠 劉彩娥 江蕙娟 賴慧貞 機構 衛生福利部豐原醫院 關鍵字 外科加護病房 非計畫性重返加護病房 臨床成效指標(TCPI) 改善單位及對象 外科加護病房非計畫性重返加護病房之病人 問題 病人重返加護病房 無預警增加醫療費用造成醫療浪費 延長病人住院天數 其死 亡 率及罹病率遽增 分析 2016 年非計畫重返 ICU 率為 5.73%(其 48 小時重返率 1.27%) 2017 年 1-6 月非計畫重返 ICU 率為 4.98% 高於 2016 年同儕區域醫院 年平均值 3.16% 故組成專案團隊欲降低非計畫性重返加護病房比率 問題評估和原因分析 針對 2017 年 1-6 月重返加護病房共 18 例 分析原因為 呼吸衰竭 11 例(61.1%) 意識變化 4 例(22%) 其中 65 歲以上佔(83.3%) 開刀術後(88%) 經由現況資料 及特性要因分析結果 確立造成加護病房非計畫重返率高的主要原因有 (1)護理人 員 預防重返加護病房認知不足 (2)護理人員未落實轉出照護評估行為 (3)轉出照 護 評估行未有查核制度 (4)沒有呼吸教導用具 介入措施 運用護理專案模式進行改善 訂定加護病房非計畫重返率由 4.98%下降至 3.16% 策略 依決策矩陣分析決定改善策略 1.針對預防肺炎認知舉辦在職教育 2.製作坐姿高 度標記 3.新增護理人員對呼吸照護行為查檢表 4.培養呼吸小尖兵種子 5.新增 呼吸提示口號 胸 壓 力 深呼吸胸廓鼓起 固定傷口壓腹部 用力咳嗽 6. 新 增 呼吸訓練器提供呼吸訓練評估工具 7.呼吸衛教單張使用 期許能降低醫療資 源成 本 提升臨床 24 小時全方位照護防護能力 量測工具 以 TCPI 非計畫性重返加護病房指標作為衡量指標 並設計 預防重返加護病房認 知測量表 了解護理人員認知 護理人員對轉出照護評估行為查檢表 查檢護理 39

人員評估行為執行率以及組成呼吸小尖兵秘密進行臨床稽核 請描述所有參與計畫之人員 加護病房主任 加護病房護理長 副護理長 專科護理師及單位護理師 改變的影響 經專案介入改善措施後 統計 2017 年 7-12 月非計畫重返 ICU 率降低至 2.71% 護理人員對於預防重返加護病房認知由改善前 60%進步至 100% 護理人員對轉出 照護評估行為查檢表平均執行率亦由 52%提升至 98% 呼吸小尖兵於 2017 年 12 月 1-31 日進行臨床秘密稽查中發現 護理人員坐姿 30 度高度執行率達 100% 術 後呼吸訓練器執行率 100% 呼吸口號 胸 壓 力 執行率 100% 藉由專案改 善非計畫性重返 ICU 提升重症護理品質 進而降低醫療資源耗用 經驗學習 此次利用改善專案介入 透過加強學習增加預防肺炎認知 運用坐姿高度標記明確 床 頭 高度 30 度 提升肺部有效擴張降低合併症 呼吸尖兵 24 小時監測不定時督 促 降低非計畫性重返 ICU 率 給他人的信息 經專案改善團隊合作後 護理人員對預防重返加護病房認知提升 及早正確評估呼 吸 及 呼吸訓練 落實坐姿高度 臨床稽查 避免產生合併症 予病人合宜的照護 有效 提升 外科加護病房照護品質 *通訊作者 黃郁宸 衛生福利部豐原醫院 email tung4188@gmail.com 40

P2-10加強呼吸道照護降低加護病房重返率及住院天數 作者 吳佩珊* 李玉媚 劉芳伶 機構 奇美 醫療財團法人 奇美醫院 關鍵字 非計畫重返加護病房 呼吸照護 團隊合作 改善單位及對象 剛脫離呼吸器之病患 需加強呼吸道照護之病人 問題 依據院內統計資料發現因呼吸道照護不周而重返加護病房比率高 不僅會延長加護 病 房 住院天數 也造成病人及醫院財務的損失 問題評估和原因分析 1.依據院內統計發現因呼吸道照護不周而重返加護病房比率高達 46% 因非計畫 性重返加護病房會延長加護病房住院天數 而加護病房所消耗的資源為所有醫療費 用 的 20% 2.常因呼吸道痰液清除問題而一般病房又因人力問題 無法勝任照顧這 些 需要加強呼吸道照顧的病患 進而提高病患重返加護病房的機會 介入措施 1.成立呼吸道加強照護病房 2.發展專科品管指標 制定護理標準與流程 策略 (一)與加護醫療團隊討論制訂呼吸道加強照護病房收住規範(二)制定護理人員工作 規範 舉辦在職教育(三)與醫療團隊協調收住 轉出醫囑開立(四)照會復健科進行心 肺 復 健評估(五)執行呼吸道照護相關衛教標準(六)制定 7000出院準備服務登記 本 執 行品管指標監測 量測工具 護理品質稽核查檢表-呼吸道照護 7000 病房非計畫性重返加護病房分析單 員工 滿意度調查 病人安全文化調查 請描述所有參與計畫之人員 1.單位所有護理師 2.病人所屬主治醫師 住院醫師 3.加護醫療部長 4.復健科復健 師 41

改變的影響 1.非計畫性重返加護病房人數逐年下降(2016 年 8 人 2017 年 5 人) 住院>21 天 人數(2016 年 4 人 2017 年 1 人) 2.2012 年-2017 年病人安全文化調查:對於 團隊合作得正向肯定由 48%提升到 60.5% 經驗學習 發展病房專科性照護品管指標 面對多樣化且複雜性疾病之病患 舉辦呼吸道照護 相 關 在職教育 讓進入 7000 照護病人之護理人員具備專業性知識與技術 利用各 醫 療團隊間之團隊合作 以提升臨床照護品質 給他人的信息 1.透過醫療團隊 TRM 及部門間之溝通協調合作 促使專科性照護病房之成立 讓 有 呼吸道照護需求之病患獲得完善之照護 不僅可提升照護品質 縮短住院天數 讓 護理 人員獲得專業照護之正向肯定 2. 設立 呼吸道加強照護病房 收治轉出 加護病房因呼吸道痰液清除有問題的病患 可有效改善及降低因呼吸道問題重返加 護 病 房的比率 不但可以降低病患於加護病房的住院天數 並使加護病房的資源可 獲得 充分 利用 及避免醫療資源的浪費 同時也有效的降低全院非計劃性重返加護 病房之 比 率 *通訊作者 吳佩珊 奇美醫療財團法人奇美醫院 email 317001@mail.chimei.org.tw 42

P2-11降低高風險病人接受消化道內視鏡檢查後發生不預期心跳停 止事件 作者 李堃源* 機構 輔英科技大學附設醫 院 關鍵字 消化道內視鏡檢查 高風險住院病人 不預期心跳停止事件 改善單位及對象 改善單位 全院內科 外科 加護病房 改善對象 醫師 專科護理師 護理人員 問題 本院品安中心對全院不預期心跳停事件指標進行逐案討論分析時發現 高風險住院 病 人 消化道出血 ASA III-IV 接受消化道內視鏡檢查後兩小時內發生不預期心 跳 停止事件的案例 經文獻查證後證實 高風險病人在消化道內視鏡檢查後不預期 心跳 停 止事件雖非常見 一旦發生 死亡率高 嚴重威脅病人安全 問題評估和原因分析 本院消化系醫師對高風險疾病之病患人在進行消化道內視鏡檢查時會監測生命徵 象 且內視鏡室設有急救用品以供必要時使用 但該類病人檢查後回病房 卻無密 切 監 測生命徵象變化之規定 因而無法及早發現病人檢查後病情發現變化 介入措施 針對高風險病人接受消化道內視鏡檢查或治療後 依照設定的監測生命徵象模式對 病 人 進行監測 該監測模式參考本院心導管檢查後生命徵象監測的模式進行 策略 品安中心分析出問題後 於 107 年 2 月底先期進行文獻蒐集 3 月初與心臟科醫師 逕行討論後 擬出施行方式與內容 3 月中旬送交內科部會議討論後 於 3 月下旬 送交醫療部會議討論 經該部會議通過後於 3 月底醫療部全院會議上公告實施 並 針對專科護理師進行教育與宣導 該計畫主要流程 病人要接受消化道內視鏡檢 時 主治醫師判定病人風險程度 若為高風險病人 醫師於病人檢查後開立監測生 命 徵 象醫囑 交由護理人員實施 若監測結果出現異常時需通知醫師處理 品安中 心則 每月 定期進行成效查核 43

量測工具 1.每月高風險病人消化道內視鏡檢查後有開立監測生命徵象比率 2.使用 MEWS 評 分 若發現 MEWS>4 分 有請醫師進一步處理的比例 4.進行檢查後當天發生不 預期心跳停止事件比率 請描述所有參與計畫之人員 全體醫師 內外科專科護理師 護理人員 品安中心人員 改變的影響 本改善專案從 107 年 4 月起開始公告施行 至今三個月中 共 39 名患者 高風險 住院病患檢查後開立監測生命徵象之比率近五成 而檢查後 MEWS 分數大於等於 3 分有 4 個 其中一個達 4 分 有請醫師逕行處理後病人於好轉 未發現有進行檢 查後當天發生不預期心跳停止事件比率 經驗學習 本專案仍在進行當中 因本院尚未全院推行病人早期警訊系統 預期醫師會忘記開 立 監 測生命徵象的醫囑以及會增加護理人員工作量 給他人的信息 要重視高風險病人接受消化道內視鏡檢查過程中及檢查後潛在風險 建議對該類病 患 在 消化道內視鏡檢查後密切評估生命徵象 *通訊作者 李堃源 輔英科技大學附設醫院 email 1200252@fy.org.tw 44

P3-01運用流程改善降低手術住院病人取消常規手術比率 作者 楊佩靜* 高淑美 陳淑娟 機構 新光醫療財團法人新光吳 火獅紀念醫 院 關鍵字 流程改善;取消常規手術比率 改善單位及對象 手術室是醫院核心也是高成本及支出之重要單位 應能著重於安全有效率的管理 常 規 手術能順利進行 是有效管理排程之重要因素 手術室團隊包括外科醫師 麻 醉醫 師/護 理師 手術室控台/護理師及供應室等 皆必須共同合作 若不當取消手 術將會 造成資 源的浪費 因此監控住院病人取消常規手術比率 就顯得格外重要 問題 本院手術室業務量平均約 2200 台/年 2017 年 1-3 月住院手術病人取消常規手術 比率平均為 5.48% 高於醫中加權平均 2.36% 也較 2016 年高出約 1% 2017 年 1-3 月住院取消手術共 180 例 若常規手術已排程臨時取消手術 將會大大浪 費人力及物力 增加等待手術時間及延長住院天數 造成病人焦慮 嚴重則影響病 情 問題評估和原因分析 分為管理及病人層面等問題評估 分析取消手術件數 180 例中 佔比例最高為醫師 取消 59 例 32.78% 其他分別為改日期 57 件 31.67% 病情改變 29 件 16.11% 其他因素 13 例 7.22% 病人拒絕 10 例 5.56% 病情改善 9 例 5% 病人出院 2 例 1.11%及更改手術地點 1 例 0.55% 介入措施 運用案例檢討逐案以 5 R s 步驟:Record Report Review Retain 及 Reduce 再依 PDCA 手法及精實管理來改善問題 並檢視取消原因合宜性 手術全期訪視 手術資訊系統及院層級追辦系統等進行改善 策略 於 2017 年 3-6 月利用手術室晨會 手術管理委員會及病安會議進行改善 資訊人 員協助修訂手術輸入規範 簡訊通知系統及手術排程再造 各醫療科共同訂定合理 常 規 排刀數 手術起迄時間 充分與病人及家屬說明手術之必要性及掌握術前評 估 護理師術前訪視 評估病人問題及術前準備 45

量測工具 每日登錄取消手術之相關資料 依手術住院病人取消常規手術比率之分子及分母進 行 資 料統計 2017 年 4-6 月手術取消率平均 4.23% 較前一季改善 1.2% 請描述所有參與計畫之人員 手術團隊成員包括醫療科 手術室控台及各科護理組長以及資訊人員 改變的影響 實施過程中取消率高之科別 應能做到逐案檢討 才能突破現狀達到最大的改善 團 隊 重視程度不足 是影響改善成效重要因素 經驗學習 醫院大都致力於提高手術室的效率及利用率 於追求效率過程中遇到的難題是需要 團 隊 共同解決 此專案現仍持續進行希望獲得管理階層支持 取消率高及低之科別 有賞 罰制 度 以促進重視降低手術取消率 給他人的信息 手術室皆希望能依排程進行手術 外科手術醫師當然也不允許病人等待手術時間過 長 因此透過有系統的手術排程資訊系統 針對問題進行即刻檢討 提升資料收集 之即 時 性及準確性 手術團隊的參與及共識 是手術室管理最重要的一環 若能有 良好的 流程 將能使人力及物力達到有效的運用 降低住院手術病人取消常規手術 比率 增 加 手術房間使用率 進而提升照護品質及滿意度 *通訊作者 楊佩靜 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 email R000335@ms.skh.org.tw 46

P3-02以術後早期回復(ERAS)概念創造零突發痛之顯微手術照護病房 作者 吳佳玲* 王維那 陳俊嘉 郭淑萍 陳雅涵 鄒佩珍 鄭妃吟 機構 奇美醫療財團法人奇美醫院 關鍵字 術後早期回復(ERAS) 零突發痛 顯微手術照護病房 改善單位及對象 顯微手術照護病房執行顯微游離皮瓣重建術後之口腔癌病人 問題 口腔癌術後首先面臨疼痛 但醫護團隊重視病人皮瓣成功與否而忽略疼痛問題 沒 有 個 別性進行疼痛處置 待病人疼痛不適已造成生命徵象改變或躁動情形才協助處 理 故希 冀創造顯微手術照護病房零突發痛之魅力品質 發展優質特色醫療 問題評估和原因分析 分析 2015 年 1 月到 2017 年 9 月入住顯微手術照護病房的 139 位口腔癌病人病歷 依醫師 麻醉醫師/麻醉護理師 病房護理師 病人特殊性及環境設備進行重要掌 握項目結果顯示 1.醫療團隊各司其職 對疼痛照護沒有共識 未針對改善疼痛為 首要活動 2.所有病人的用藥都一樣且病人主訴痛才給予止痛藥 3.藥物治療後再 進行護理時間 中斷藥物效果 4.凌晨一點執行皮瓣監測及治療等 打擾病人睡眠 5. 室溫及烤燈太熱無法睡得舒服 6.氧療設備聲音無法睡眠 介入措施 運用術後早期回復(ERAS)概念 結合課達型品管手法 建立手術早期之疼痛改善計 畫 的 架構 策略 依掌握項目中對於疼痛的認知狀態 用藥習慣 執行氣切護理的時機 執行護理及 治 療 的時機 被動疼痛護理的時效 烤燈溫度 Air Life 的噪音 選定六個攻堅點 作 為 改善重點 改善策略(1)運用 ERAS 觀念 製作顯微病房品質改善計畫臨床指 引 建立突發痛風險評估及給藥標準(2)進行疼痛品質宣導及在職教育(3)建立評估 表 單及查核機制與處理流程 將護理照護標準化(4)製作每日病人活動時間表及清單 (5)室 內 恆溫控制 適時停止 Air life 的使用 47

量測工具 口腔癌顯微皮瓣重建術後病人突發痛查檢表 分析突發痛發生率 計算公式:顯微 手 術照護病房 3 天內突發痛發生百分比=3 天內突發痛總次數/(住顯微手術照護病 房 3 天的總人次) 請描述所有參與計畫之人員 品質管理中心 整型外科 麻醉部 顯微手術照護病房人員 改變的影響 2018 年 3 月收案數共 11 位 突發痛發生率由 55.8%降至 12.1% 後續 4-5 月效 果維持共收案 11 位 發生突發痛的次數共 5 人次 分析突發痛原因發現有兩位病 人因吸毒史及精神問題故排除 效果維持突發痛發生率為 15.1% 附加效益(1)簡 化合併流程 將顯微手術照護病房五天的流程 進行 ERAS 手法制定標準臨床路徑 (2)增加團隊共識醫護團隊依臨床指引執行醫療業務 發展優質特色醫療 經驗學習 將平行推展到整形外科其他疾病的病人實施手術早期之疼痛改善計畫 建置 ERAS 架構於手術病人治療照護流程 達到手術病人零突發痛之優質特色醫療 給他人的信息 讓更多醫護人員重視手術後突發痛議題 建議 ERAS 之架構深入應用於外科手術病 人 *通訊作者 吳佳玲 奇美醫療財團法人奇美醫院 email chia96760023@gmail.com 48

P3-03透過病人流優化某地區醫院手術作業流程與降低手部部位感染率 作者 洪莉文* 劉靜娟 黃東榮 蔡麗琴 戴琬玲 機構 長庚醫療財團法人雲 林長庚紀念醫院 關鍵字 病人流 手術部位感染率 流程優化 改善單位及對象 執行手術作業流程的相關單位與人員 問題 手術部位感染是手術病人最常見且嚴重威脅生命之合併症 是造成病人傷害 死亡 及 額 外醫療支出的主要原因 預防手術部位感染實證策略 需透過手術前中後三期 及病 人流 之醫療照護系統的整合與查證及作業流程優化 可有效預防手術部位感染 的發生 與減少住院天數及醫療成本的支出 問題評估和原因分析 藉由整個流程查證 專案執行時間為 2017 年 9 月至 2018 年 2 月 先以指標管理 管制圖檢視所有住院病人手術部位感染率從 2017 年 8 月及 9 月連續兩個月超出管 制閾值並落於 2 倍標準差之外 感染密度分別為 3.28%(2/61)及 1.92%(1/52) 並 依病人職業別 就醫時序表 手術傷口分類 預防性抗生素使用 器械包盤(含植 入物) 人力 環境管理 環境菌落檢測及各流程相關科室人員手部衛生執行率進 行調查與比對 介入措施 經由感染管制措施介入及進行跨部門聯合討論會並透過各項分析與查檢顯示 8 項 問題點:1.無菌布類品有備量不足 2.手術室專用服穿離手術室至病房或其他單位 3.手術室無菌物料發放 4.手術無菌衣尺寸不符無法完全覆蓋 5.手術室未有專任清 潔人員 且未依規更換專用鞋 6.手部衛生遵從率 88.7%/正確率 病人前遵從率及正確率最低 7.工作人員制服換洗頻率低 62.5% 以接觸 8.環管人員缺乏環境清潔 與消毒之概念 策略 擬定改善措施:1.病房會議時進行手部衛生教育訓練及三班交接班前推動手部衛生 運動 並由單位主管不定期稽核 感管師隨機外部稽核 2.手術室管理委員會決議 49

進行未依規穿著手術室專用工作服人員進行罰扣 3.手術室配置專屬清潔人力 並 設有專用鞋 進出時皆須更換 4.外包清潔人員由廠商派遣體系資深人員到院重新 再 教 育落實環境清潔等相關感染管制規定 製作環境清潔作業圖及自我檢核表 藉 由不 定時 加強巡查及螢光劑塗抹確認環境清潔正確率達 100% 5.照會出院準備服 務 安排 後續之照護等 量測工具 導入多項措施後 2017 年 10 月至今所有住院病人手術部位感染率皆為 0% 平均住 院日數 2017 年 8 月 8.05 天降低至 2018 年 6 月 6.54 天 手術後 48 小時死亡率 皆為 0% 另單位手部衛生遵從率正確率由 62.5%提升至 92% 請描述所有參與計畫之人員 手術流程相關人員(含醫 護 行政) 改變的影響 透過病人流之醫療照護系統的整合 查證 優化與實證策略 確實能有效預防手術 部 位 感染的發生 與減少住院天數及醫療成本的支出 經驗學習 須高級主管支持才能推動整個改變 給他人的信息 使用 PFM 概念與外部稽核的力量 可發現單位不足與需加強之處 並促進各個作 業流程優化 *通訊作者 洪莉文 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 email pollyhung06@gmail.com 50

P3-04運用團隊資源管理縮短下一台手術銜接時間 作者 王菁莞* 陸椿梅 施燕雀 林貝珊 張淑真 洪香水 曾譯諏 機構 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 關鍵字 團隊資源管理 手術接刀作業 等待時間 改善單位及對象 手術室 麻醉科 傳送組 外科部 病房單位 問題 手術銜接時間過長 會降低手術滿意度與手術室使用效率 增加成本支出 運用團 隊 資 源管理方式進行改善 由電腦排程進行手術接刀作業時間之統計 手術銜接時 間延 遲原 因分析 問題評估和原因分析 依據系統圖解析為手術團隊間缺乏互助性 溝通不良與缺乏任務執行的延續性未統 一 接 送時間 無明確人員未告知禁食時間 相關訊息傳遞不一致 醫師未說明致接 刀訊 息不 一致 成員間角色不明延誤接刀時間 手術接刀作業規範未落實 無專人 接病患 缺 乏任務執行的延續性 溝通不良未落實通知送病患時間 介入措施 一 舉辦團隊資源管理教育訓練計畫進行(Call-Out) 運用 ISBAR 交班方式 同心協力(Collaboration)進行手術病患運送 事先說明(Brief)舉辦跨團隊會議並將 變領導方式 針對任務進行過程討論(Huddle)目標修正並製作 預約住院當日手 改 術衛 教單張 二 於管理委會中進行事先說明(Brief)與相互照應(Cross monitoring) 宣導 進行過程討論(Huddle)修定 分配優先次台手術流程規範 與 重 申問題點(Two-challenge rule) 三 設定共同頻道(Shared mental model) 指定專人與落實交班(Handoff)進行接病患 修訂後依據 手術室接刀標準作業流 程 統一通知送病患並確認與當手術房人員 回覆確認(Check back)訊息 策略 活動期間 106 年 1 月 2 日至 106 年 11 月 30 日 團隊成員依據甘特圖 5W1H 活 動計劃進度表 進行活動對策實施 51

量測工具 由電腦排程進行手術接刀作業時間之統計與原因分析 與圈員討論制定手術接刀延 遲 原 因之歸類分析 請描述所有參與計畫之人員 此次為跨單位之專案 以團隊資源管理方式進行 此團隊包含手術室主任 護理長 護 理 師 麻醉科主任 護理長 護理師 傳送組 病房單位 外科醫師 改變的影響 1.手術銜接時間由改善前 24 分鐘縮短為改善後 14 分鐘 2.病患手術滿意度由改善 前 82.6%提昇至 89.6% 3.手術延遲率由改善前 74%降至 30% 手術房間使用效 率由改善前 61.8%提升至 75.9% 4.節省護理加班時數為每月節省 32,092 元 針 對人員因素 由在教育訓練進行改善 病房人員術前準備不完整項目進行再教育 經驗學習 能依循團隊資源管理方式 進行對策改善 可學習不同品管手法 鼓勵圈員參加各 項 品 管手法之課程 增加有經驗者共同組圈 能更易導入品管圈改善單位問題 持 續追 蹤及 落實執行 讓效果能更加彰顯 建議增加有經驗者共同組圈 有效率方式 改善單 位 問題 給他人的信息 運用團隊資源管理手法進行跨團隊改善 能提昇手術室服務品質 提供更優質醫療 服 務 可學習不同品管手法 與同儕醫院比較 將時間設定挑戰之更高目標值 提 昇團 隊品 質 *通訊作者 王菁莞 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 email wangchinwan52@gmail.com 52

P3-05 降低胸腔科肺炎病人住院天數 作者 陳貴香* 龍穎婕 詹漢鈴 洪盈榛 吳偉芬 洪幸薇 劉佩華 機構 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 關鍵字 肺炎 臨床路徑 改善單位及對象 胸腔科病房診斷肺炎之病人 問題 2016 年本院診斷肺炎病人入院平均住院天數為 16.8 天 相較於衛生福利部統計全 國肺炎疾病平均住院天數 10.1 天 本院多出 6.7 天 希望縮短胸腔科肺炎病人平 均住院天數 問題評估和原因分析 透過文獻查證 病歷回溯及現況調查 分析結果為本院肺炎臨床路徑執行率 護理人員肺炎疾病護理照護完整率 63.4% 67.2% 介入措施 透過完整醫療照護及跨資訊團隊整合進行運作 修訂肺炎臨床路徑流程 整合肺炎 疾 病醫療照護內容 舉辦肺炎臨床路徑教育訓練 建立肺炎臨床路徑稽核制度 策略 1.修訂肺炎臨床路徑流程系統 將 3 天路徑內容調整為 7 天 共同討論整合肺炎疾病醫療照護內容 並於各單位舉行教育訓練 進行臨床路徑執行稽核制度 2.由醫師及護理人員 3.針對肺炎入院 病人 藉由介入措施及團隊照護方式檢視收案期間 (2017 年 8 月~9 月)與同期數據(2017 年 4 月~5 月)進行比較 分析討論執行介入 措施後之肺炎病人住院平均天數改善情形 量測工具 肺炎病人住院平均天數 肺炎臨床路徑執行率 護理人員執行肺炎疾病護理照護完 率 請描述所有參與計畫之人員 胸腔內科病房醫師 護理師及資訊管理中心人員 53 整

改變的影響 1. 肺炎病人平均住院天數由改善前 12.8 天下降至 10.6 天 率由 63.4%提升至 90.2% 2. 肺炎臨床路徑執行 3.護理人員肺炎疾病護理照護完整率由 67.2%提升至 94.7% 經驗學習 透過此流程分析及跨團隊整合型照護過程 肺炎臨床路徑實施確實可縮短病人住院 天 數 同時也因病人多重疾病影響著住院天數的比例 而這也是醫療團隊須共同克 服之 障礙 給他人的信息 臨床路徑執行及搭配執行修訂後照護內容 提供病人完整照護衛教措施如強化肺炎 鏈 球菌或流感疫苗施打動機及重要性 以達持續性及完整性照護品質 *通訊作者 陳貴香 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 email dino2010@cgmh.org.tw 54

P3-06 降低加護病房導尿管使用率 作者 李佳玲* 詹効儒 王于嘉 梁信杰 林金蘭 陳冬梅 鄭鈺茹 機構 中國醫藥大學附設醫院 關鍵字 加護病房 導尿管使用率 改善單位及對象 內科加護病房導尿管留置病人 問題 105 年平均導尿管使用率為 78.7% 遠高於院內其他內科系加護病房(66.3%)及同 儕醫學中心內科加護病房平均導尿管使用率(69.3%) 受到院內感管師關切 加上 重症單位疾病嚴重度高 常因疾病需求置放導尿管 使導尿管使用率居高不下 引 發 改 善動機 問題評估和原因分析 經院感師及醫護團隊多次會議討論後 分析出以下原因 (一)缺乏留置導尿管提醒 標 示 (二)缺乏每日評估留置導尿管提醒機制 且需要精確監測排尿量適應症定義 不明 確 ( 三)無移除導尿管後流程計畫 介入措施 透過醫護及感管跨團隊合作 藉由(一)製作留置導尿管提醒標示 (二)制訂留置導尿 管 評估流程 (三)擬定移除導尿管後流程計畫 (四)建立跨團隊會議 (五)建立創新 獎勵 制 度 策略 106 年 2 月 17 日至 6 月 30 日藉由(一)製作留置導尿管提醒標示 (二)制訂留置導 尿管評估流程及重新定義 需要精確監測排尿量 之適應症為血行動力學不穩定 使 用 利尿劑 急性腎衰竭的病人 其他病況病人使用尿布或尿套等替代方式來監測 尿量 (三)擬定移除導尿管後流程計畫及輔以膀胱超音波使用 (四) 透過跨團隊會 議討 論各項執行相關措施及所遇到的任何問題 困難或相關建議 共同討論解決方 案 (五) 當 月導尿管使用率降低至 60%以下 由病房主任以聚餐方式提供獎勵 量測工具 導尿管使用率 55

請描述所有參與計畫之人員 護理部 醫療科 感管小組人員 改變的影響 (1) 106.03.01-106.6.30 導尿管使用率與 105 年相比 由 78.7%下降至 57.8% 改 善幅度為 26.5% 而此時期導尿管相關泌尿道感染密度也從 105 年的 3.38 千人日 降至 1.41 千人日 為附加效益 (2) 目前醫療團隊成員仍將改善措施落實於日常 管理 106.07.01-107.06.30 導尿管使用率為 64.1% 導尿管相關泌尿道感染密度 為 1.99 千人日 (3) 內科重症病人病情複雜嚴重度高 急性期常仍需使用導尿管 監測尿量 僅能針對未符合 需要精確監測排尿量 加強改善 故導尿管使用率下 降 幅 度有限 為執行之限制 經驗學習 在重新定義 需要精確監測排尿量 適應症後 使醫護間每日討論留置導尿管的適 應 症 有無符合時 更有共識;使用膀胱超音波評估病人餘尿量 能避免不必要間歇及 留置 導尿 可減少臨床工作量;透過跨團隊合作共同改善 確實可有效降低加護病房 導尿管 使用率 日後會考量適時運用資訊連結 當不符合重新定義後 需要精確監 測排尿量 之適應症時 系統帶出 此病人無血行動力學不穩定 使用利尿劑 急 性腎衰竭等 情形 請確認是否符合 需要精確監測排尿量 適應症 提醒視窗 給他人的信息 將相關措施水平展開至全院各單位運用 藉以降低因導尿管不當留置或重置 使得 以 降 低導尿管使用率 *通訊作者 李佳玲 中國醫藥大學附設醫院 email N7123@mail.cmuh.org.tw 56

P3-07 運用TRM提升內科加護病房執行呼吸性相關肺炎組合式照護 的完整率 作者 許雅棠* 李庭貞 機構 佛教慈濟醫 療財 團法人台中慈濟醫院 關鍵字 呼吸器相關肺炎 加護病房 改善單位及對象 改善單位:內科加護病房 改善對象:內科加護病房照護團隊 醫師 護理人員 呼吸 治療師 問題 2015 年衛生福利部疾病管制署統計資料顯示與醫療照顧相關的肺炎感染中 65~73%與氣管內管的放置有關 醫療照顧相關感染中死亡率最高的是呼吸器相關 肺 炎(Speck 品 et al.,2016) 由此可見 呼吸器相關肺炎的發生關乎加護病房的照護 質及病人安全 本單位 105 年 7 月至 106 年 7 月 呼吸器相關肺炎平均感染密 度 為 1.10 品管中心以 t 管制圖進行數據指標分析發現內科加護病房依平均每 38.51 天即發生一例呼吸器相關肺炎 希冀藉由此次改善活動提升呼吸性相關肺炎 組 合式照護的完整率以降低呼吸器相關肺炎感染的發生 問題評估和原因分析 透過文獻查證及照護團隊同仁的腦力激盪設計查檢表進行真因驗證結果如下 1.有 使 用 0.12%-0.2% Chlorhexidine gluconate 執行口腔照護達 6% 2.抬高床頭 30-45 度達成率僅 4% 3.定期排空積水僅 75% 4.開立暫停鎮靜劑醫囑僅 11% 介入措施 結構面 1.建立標準作業 修訂氣管內管口腔護理作業 2.E-learning 拍攝口 腔護理作業標準影片 3.看板管理 製作抬高床頭 30 度紅綠燈目視化提醒標誌 於電動床欄旁顯示處貼手指標籤貼標示 30 度位置 4.資訊系統優化 製作呼吸 器使用病人終止鎮靜劑之醫囑組套 開立每日終止鎮靜劑之醫囑 於電腦螢幕上黏 貼提醒標誌 過程面 1.同儕制約及交叉監測 舉辦口腔護理在職教育訓練 利 用音樂提醒執行口腔護理時間 2.正確性及執行率評核 針對護理同仁進行口腔 護理技術考並依設計的查檢表實地觀察稽核執行狀況 結果面 運用 TRM-Brief Huddle Debrief 技巧 於 106.12.11 開始於晨間會議宣導 並於 每月會監測 回饋 成效評值及調整作法 57

策略 106.07.01 成立 TQM 跨職類品管圈團隊 106.07.15 至 106.09.15 進行文獻查 證及相關教育訓練 106.07.16 至 106.07.26 進行對策擬定與看板製作 106.07.27 每月利用科會進行對策宣導與實施 以 Brief Huddle Debrief 回饋 專案進度及執行成果 量測工具 1.資料收集方式 106.12.12-31 由品管圈團隊運用查檢表針對內科加護病房醫護 人 員進行稽核 共稽核 98 人次 2.PDCA 執行率 2-1 抬高床頭達 30-45 度 執行率自 4%提升至 82% 2-2 每日三班口腔護理執行率自 6%提升至 90% 2-3 醫師開立每日終止鎮靜劑醫囑執行率自 11%提升至 100% 2-4 定期更換管路排 空積水執行率自 75%提升至 100% 3.品管中心回饋呼吸器相關肺炎感染率 運用 管制圖及感控中心收案結果進行資料判讀及回饋結果 106 年 08 月 01 日至 107 年 5 月 31 日共 304 天皆無呼吸器相關肺炎案例發生 呼吸器相關肺炎感染率 0 請描述所有參與計畫之人員 重症醫學科醫師 內科加護病房護理師 呼吸治療科呼吸治療師 改變的影響 介入實施後因藉由品管圈的推動及教育訓練 增進照護團隊同仁的向心力及病人安 全 的 認知 使得改善活動順利推行並有效降低呼吸器相關性肺炎感染率 惟對策之 床頭 紅綠 燈標示易脫落 需重複黏貼及忙碌時偶忘記撥放音樂提醒進行口腔護理 經驗學習 1.團隊建議納入感管師 諮詢相關意見 2.精實作業 建議可從人因工程設計作 業流程及安全作業 避免七大浪費 給他人的信息 此次跨職系的團隊合作 大家一同為提升照護品質而努力 過程雖辛苦但有效達成 目 標 更令人喜悅 希冀藉此經驗 日後若碰到照護品質的問題 都能依此模式溝 通 協調 合作 創造最佳效益 *通訊作者 許雅棠 佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 email tc15111607@tzuchi.com.tw 58

P3-08降低外科加護病房呼吸器相關肺炎發生率 作者 林明芳* 洪瑋婷 機構 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念 醫院 關鍵字 呼吸器相關肺炎 加護病房 改善單位及對象 外科加護病房共 19 床 平均佔床率 78.5% 呼吸器使用率 55.4 疾病科別以神 經外科 心臟外科 一般外科 創傷及胸腔外科等手術後重症病人為主 平均住院 日 為 4.8 天 問題 2017 年呼吸器相關肺炎(Ventilator-associated Pneumonia, VAP)感染密度高達 6.76 呼吸器相關肺炎是插管病人最常見醫療照護相關感染之一 它會延長呼吸 器使 用時間 加護病房住院天數 增加醫療花費 嚴重甚至可能致命 問題評估和原因分析 病人 單位多為神經外科/創傷術後病人 因意識狀況差 無法盡早移除管路 醫 師 專責與專任醫師意見相佐 假日期間不拔管 增加管路放置時間 呼吸治療 師 負責監測氣管內管氣囊壓力 但執行率為 0% 護理師 實地觀察 VAP Bundle Care 護理措施執行率為 70.7% 依現況分析出原因 一 團隊成員執行業務缺 乏交集與共識 二 VAP Care Bundle 認知不足 三 預防 VAP 措施執行率低 介入措施 成立跨團隊專案小組 運用團隊資源管理 提出解決方案 依決策矩陣分析給分決 定 採 行方案 策略 無 量測工具 計畫期: 2017/10/15 11/15 一 檢視 VAP Bundle Care 二 規劃教育訓練 VAP Care Bundle 及口腔護理在職教育 三 標示管路紅綠燈提醒機制 以期盡早 移除管路 執行期: 2017/11/16 12/31 一 VAP Care Bundle 在職教育 共舉 辦 3 場 課程出席 93.6% 二 口腔護理在職教育 共舉辦 3 場實境教學 44 59

位護理師參與課程 並回覆示教通過該項護理技術 三 運用鄰床問候語 針對 使用呼吸器病人 1.會客前 30 分鐘問候 鎮靜藥物停了沒 2.翻身前先洗手及清除 口中分泌物 3.口腔護理做了沒 4,床頭抬高幾度了 四 針對管路放置 1-3 天 以綠燈表示 4-6 天以黃燈表示 >7 天則以紅燈表示 之後每七天 增加 1 顆紅 燈 以提醒醫師管路留置過久 避免非必要管路放置 評值期: 2018/1/1 5/31 一 呼吸器相關肺炎感染密度 由 6.76 降為 2.65 二 VAP Care Bundle 執 行率 由 70.7%提升至 95% 三 神經外科管路留置天數由平均 10 天減少至 7 天 請描述所有參與計畫之人員 加護病房護理師 專責醫師 呼吸治療師及感染管制師 改變的影響 改善期間 同仁在執行問候語上覺得麻煩及彆扭 經過多次協調及溝通 同仁能接 受 為 病人健康回復所進行改變 也能看到成效 這對增加信心及士氣很有幫助 經驗學習 雖然 VAP 於 2018 年 1 5 月有下降 但感染率仍高於醫中同儕 針對疾病因素導 致呼吸器使用過長的病人 因其自咳能力不佳 醫院也積極增購相關照護儀器(咳 痰機) 以促進呼吸道分泌物之清除 並繼續改善呼吸器相關肺炎之感染率 給他人的信息 Bundle care 已行之有年 除遵循照護模組之外 是否還有可以再改進的地方 更 加精進並提升照護品質 以減少因醫療照護而帶來的傷害 *通訊作者 林明芳 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 email R003728@ms.skh.org.tw 60

P3-09降低亞急性呼吸照護病房留置導尿管相關泌尿道感染率 作者 高秀娥* 陳沛蓉 周昭伶 洪儀珍 黃筱芳 陳慈佾 古世基 機構 國立臺灣大學醫學院附設醫院 關鍵字 亞急性呼吸照護病房 導尿管相關泌尿道感染率 改善單位及對象 亞急性呼吸照護病房(RCC)之病患 問題 本院在民國 105 年亞急性呼吸照護病房(RCC) 留置導尿管相關泌尿道感染率高於 同儕 希望降低留置導尿管相關尿路感染率 以提升照護品質 問題評估和原因分析 本專案經由現況調查歸納出導尿管相關泌尿道感染率高之主要原因為 一 政策因 素 未建立合理留置導尿管理由 二 護理師因素 1.對導尿管照護認知與行為不 足 2. 使用 2 種瀉劑使導尿管受到糞便染污 三 病服員 未用酒精棉片擦拭尿袋 排 出管 四 病人因素 腹瀉致導尿管受到糞便染污 介入措施 透過照護流程分析與跨團隊整合之運作 策略 (1)擬定預防導尿管相關泌尿道感染之組合式照護(制定導尿管留置適應症 制定導 尿管照護流程圖 使用膀胱超音波監測餘尿量 制定瀉劑與促排尿劑使用規範 使 用 酒 精棉片擦拭尿袋排出管 (2)研擬避免糞便污染導尿管措施 (3)舉辦導尿法及 會 陰沖洗技術考 (4)拍攝病人導尿法及會陰沖洗教學影片 (5)製作預防導尿管相 關 泌尿道感染之組合式照護海報 (6)每日照護查核表查核 (查核留置適應症 尿布 包覆與尿道口保護措施執行是否正確 (7)舉辦在職教育 改善前(105 年) 改 善中(106 年) 改善後(107 年 1-6 月) 量測工具 亞急性呼吸照護病房留置導尿管使用率 留置導尿管相關尿路感染率指標 61

請描述所有參與計畫之人員 護理部(亞急性呼吸照護病房) 感染管制中心 營養室 品質管理中心 內科部 改變的影響 專案實施前(105年)留置導尿管使用率為40.65% 導尿管相關泌尿道感染率 11.50 專案實施中(106 年)留置導尿管使用率降至 32.32% 導尿管相關泌尿道 感染 率降至 10.82 專案實施後(107.1.1-6.30)留置導尿管使用率為 35.24% 導 尿管 相關泌尿道感染率降至 8.9 經驗學習 藉由導尿管相關泌尿道感染之組合式照護 與跨團隊照護 應用在亞急性呼吸照護 病 房(RCC) 的確可以降低留置導尿管使用率及導尿管相關泌尿道感染率 給他人的信息 藉由跨團隊照護可降低導尿管使用率及導尿管相關泌尿道感染率 增進病人的照護 質 *通訊作者 高秀娥 國立臺灣大學醫學院附設醫院 email 003742@ntuh.gov.tw 62 品

P3-10導入 侵入性醫療處置照護品質提升計畫 降低醫療照護相關 感染 作者 吳珈菁* 羅瑞瑜 陳煥昇 機構 壢 新醫 院 關鍵字 組合式照護措施 醫療照護相關感染 呼吸器相關肺炎感染 改善單位及對象 某區域醫院加護中心自 2011 年起監測 VAP 感染情形大幅增加 為降低 VAP 感染 情形及改善醫療照護品質 故於 2017 年始推行 VAP Bundle care 問題 改善醫療照護品質是降低醫療照護相關感染風險之重要因素 進而可減少病患住院 天 數 提升病人安全與醫療照護品質及減少醫療費用支出 問題評估和原因分析 2011 年至 2016 年加護中心之 VAP 由 1.5 大幅上升至 3.74 2017 年 1 月至 單 位抽查 發現呼吸器照護措施未能落實執行 如每日進行拔管評估 患者床頭抬 高角度須達 30-45 度且口腔清潔次數須達每日二次等 同期 VAP 監測為 3.92 為降低 VAP 感染情形 藉由文獻查證後發現落實 Bundle care 執行 將有助於降 低 VAP 之發生 介入措施 導入 VAP 組合式照護措施 修訂 VAP Bundle care 標準作業流程 置辦 VAP Bundle care 教育訓練 進行稽核 策略 2017 年 1 月至 3 月為計劃期 以規劃相關作業規範修訂 教育訓練開辦等為主 4 月至 7 月介入改善措施 以期讓醫護團隊正確認知組合式照護措施文化 並能夠正 確落實組合式照護措施步驟 8-10 月為成效評值期 至 2018 年 7 月持續監測效 果維持情形 量測工具 根據衛服部疾管署制訂之醫療照護相關感染監測定義進行 VAP之判定 且設定加 護中心 VAP 監測需低於 2016 年 TNIS 統計全國區域醫院之綜合科加護中心之監測 63

值 1.32 請描述所有參與計畫之人員 主治醫師及專科護理師(每日進行拔管評估) 護理師及呼吸治療師(落實執行 VAP Bundle care 各步驟) 改變的影響 計畫導入後之 2017 年 8 月至 10 月加護中心之 VAP 監測為 1.66 感染 4 人次 下降幅度達 57.7% 另稽查加護中心之 呼吸器每日照護之遵從性 則由 10.8%提 升至 73.4% 而效果維持部分 由 2017 年 11 月至 2018 年 6 月 加護中心 VAP 監測為 0.40 感染 4 人次 較改善前下降幅度達 89.9% 證實加護中心於導入 組合式照護措施 並落實照護遵從性 可大幅度降低 VAP的感染情形 經驗學習 推行此計畫初 各主治醫師對於拔管評估時機點較為保守 而護理人員對於照護措 施 執 行認知不足 遵從性也偏低皆為推行此計畫之困難點 經由多次與推行單位主 管進 行溝 通 於相關部門會議中推廣預防感染之重要性 利用教育訓練課程培訓單 位種子 人員以 利組合式照護措施之執行及監督 進而提升組合式照護措施之遵從 性 給他人的信息 建議每日照護評估表單併入資訊電腦化管理作業 得以增加推行組合式照護措施之 流 暢 性 也使得護理 醫療及感控端得以資訊立即傳遞並更有效進行數據統計 以 期讓 感控 中心在最短時間發現臨床感染的狀況 可立即進行調查並介入改善 提升 醫療照 護品質 持續執行組合式照護措施並水平展開至全院各單位 將是品質改善 持續進行 的必 要條件 *通訊作者 吳珈菁 壢新醫院 email wucc@landseed.com.tw 64

P3-11提升亞急性呼吸照護病房指標資料收集正確性與效率 作者 曾士芳* 周芷嫻 許恒韶 鄭玉婷 李和昇 蘇美娟 賴佩宜 機構 義大醫療財團法人義大醫院 關鍵字 RCC 呼吸器脫離成功率 改善單位及對象 亞急性呼吸照護病房 問題 本院於 2015 年監控 RCC 整合性照護品質指標 發現團隊對於指標定義不清楚 且 數據收集為人工且繁瑣耗時 進而影響指標收集正確性 問題評估和原因分析 經驗證 2016 年 RCC 指標資料 發現數據誤差有 10%不一致 其原因為指標 定 義 不清楚 加上數據皆為人工收集 過程易產生錯誤增加人力負荷及修改比率 故期 望提升指標收集正確性與效率 介入措施 透過釐清指標定義與收案流程 確認指標資訊數據撈取來源 經共識後再驗證人工 與 資 訊自動拋轉數據一致性 作為品質指標平台數據之依據 策略 1.2016 年召開跨團隊品質指標系統討論會 共同確認指標定義與資訊化數據撈取 來源 2. 確認 RCC 呼吸器脫離成功率指標定義 重新修訂呼吸器脫離成功流程並 與單位溝通 宣導 3.呼吸照護系統及指標資訊化之建置 並驗證 2016-2017 年 收案期間統計數據 量測工具 1.藉由搜集 RCC 指標資訊系統資料庫撈取符合條件的個案 並由呼吸器批價系統判 斷個案是否已 On 機及脫離 產出相關分子分母數值 2.經系統查詢撈取資料後 統計 RCC 病人總表 並由指標系統搜集的個案進行比對後 自動拋轉至院內指標 平台 同時進行雙軌人工數據驗證 65

請描述所有參與計畫之人員 呼吸胸腔內科 醫品部 資訊部 護理部 改變的影響 1.2016年2月呼吸器脫離成功率收案定義釐清 影響指標數據變化 統計如下:2015 年-2016 年 1 月 2016 年 2 月-12 月:(1)呼吸器脫離成功率: 55.25% 67.69%( 12.44%) (2)平均住院天數: 15.55天 19.26天( 3.71天) 2. 比對人工與與資訊自動拋轉數據一致性與正確性 驗證結果如下:(1)2016 系統: a.呼吸器脫離成功率:67.29% 67.29% b.平均住院天數:18.01 年人工 天 17.98 天 c.氣切率: 44.08% 44.34% d.修改率 16.67%(2)2017 年人工 系統:a.呼吸 器 脫離成功率:66.71% 66.71% b.平均住院天數:17.36 天 17.37 天 c.氣切率: 33.31% 33.50 % d.修改率 5.56% (3)綜上 2016-2017 年人工與資訊自動拋 轉數據仍有誤差 10%不一致 但修改率已減少 11.11% 2018 年數據一致性已達 100% 修改率降為 0% 3.藉由呼吸照護系統及指標資訊化 可及時查詢 RCC 病人總表並彙出 由原本人工統計需費時 240 分鐘 改由系統只需 10 分鐘 且結 合自動拋轉數據至品質指標平台 同時改善數據誤差及耗時 不僅數據正確性提高亦與同儕值較為相近 針對 4.指標定義釐清 RCC 嘗試脫離呼吸器之病人確定 成功脫離 5 日後再轉出 亦提升臨床照護上的完整性 經驗學習 品質指標為監測單位內部重要工具 藉由確認指標定義及收集來源 以達成指標在 臨 床上運用及效益 給他人的信息 指標收集與統計為監控臨床品質重要一環 若是結合個案管理系統及指標資訊化之 置 可大為減少人力的負荷 *通訊作者 曾士芳 義大醫療財團法人義大醫院 email ed108418@edah.org.tw 66 建

P4-01 多年連續性運用多元策略提升亞急性呼吸照護病房的照護品質 作者 李佳蓉* 賴玥蓉 張志誠 機構 衛生福利部雙和醫院(委託臺北醫學大 學興建經營) 關鍵字 亞急性呼吸照護病房 多元策略 臨床成效指標 改善單位及對象 亞急性呼吸照護病房(RCC)呼吸器使用大於 14 天之病患 問題 本院在 102 年 RCC 整合性照護品質監測項目中 (1)呼吸器脫離成功率僅 38% (2) 氣切比率 25% (3)平均住院天數 23 天 三項指標皆低於同儕值 希冀透過改善標 準作業流程 提升呼吸照護品質 問題評估和原因分析 透過文獻查證 病歷回顧及跨團隊成員(醫師 護理師 呼吸治療師及物理治療師) 共 同 討論 分析指標低下相關要因為 (1)無呼吸復原相關復健計畫 (2)無制定氣 切照護衛教指導 (3)無醫療決策困難個案介入流程 (4)無固定重症專責醫師 介入措施 透過制定呼吸照護相關標準流程 固定專責醫師 跨團隊整合運作 多媒體教材及 落 實 醫療共享決策會議 策略 (1)提升呼吸器脫離成功率 分多階段於 103 年制定肺復原復健計畫流程 明訂護 理師 呼吸治療師及物理治療師之復健評估時機及執行方式 104 年從輪替方式改 由固定專責醫師整合 RCC 照護團隊 105 年藉跨團隊訪視 每週進行個別性呼吸 復原復健目標擬定及措施討論 (2)提升氣切比率 於 103 年設計氣切衛教單張 及多媒體教學影片 QR code 104 年透過醫品圈 執行氣切率循環式品質管理 (3) 縮短住院天數 105 年制定醫療共享決策家庭會議流程 針對入住病患於一週內進 行該會議 對訓練後仍困難脫離者 舉辦第二次會議 瞭解病人及家屬對氣切手術 或 採 緩和醫療之意願 上述三項指標 藉由每月呼吸器困難脫離跨團隊討論會議及 每 季呼吸照護品質檢討會議進行改善 並檢視收案期間(105 年)相關照護指標 與 過去年度(102 年作對照組及 106 年作效果維持成效評值)同期數據比較 進一步分 67

析多元策略應用於臨床照護模式前 後之指標改善成效 量測工具 每月依據臨床成效指標定義進行監測 呼吸器脫離成功率從 102 年 38% 105 年 提高至 68%及 106 年為 65% 氣切比率從 102 年 25% 106 年提高至 47%更優 於 105 年 39% 住院天數從 102 年 23 天 105 年降至 15 天及 106 年為 14 天 請描述所有參與計畫之人員 RCC 胸腔科專責醫師 護理人員 呼吸治療科 物理治療師及社工師 改變的影響 經固定專責醫師整合團隊成員分歧意見 不斷修正呼吸照護標準流程 維持策略效 果 使 107 年 1-6 月呼吸器脫離成功率高達 76% 氣切比率為 50% 住院天數更 縮 短至 12 天 皆優於同儕值 經驗學習 此次經驗若重新計畫 應會逐季依次改善單一指標 而非全面指標監測 避免何項 策 略 對指標改善效果最為顯著的評量不易 另 107 年預制定肺復原整合式復健作業 標 準規範 並執行肺復原運動完整率之品管監測 給他人的信息 經跨團隊討論擬定之多元介入策略 能增強成員間協同合作效果 提供具個別性之 肺 復 原復健計畫 優化效果維持 有效提昇呼吸器依賴病患照護品質 *通訊作者 李佳蓉 衛生福利部雙和醫院(委託臺北醫學大學興建經營) email 09279@s.tmu.edu.tw 68

P4-02 資訊優化解決指標錯進錯出 作者 蕭肜妤* 張心怡 林昌宏 傅子晅 機構 佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 關鍵字 資訊優化 就緒率 溯源率 改善單位及對象 臨床單位 資訊室 品管中心 醫療志業資訊優化專案小組 問題 本院自 96 年啟業即移植各體系資訊系統 爾後更由資訊室發展或調整各項臨床作 業界面 雖指標蒐集作業已透過資訊化蒐集 唯 穀倉效應 致使部門間系統各自 獨 立 發展 缺乏連動 導致系統疊床架屋 指標蒐集重要關鍵點多元並有重覆 臨 床人 員重 工 且指標來源資料表多元 無法追溯正確性 問題評估和原因分析 1.未建置偵錯與正確性稽核機制 2.未整合體系內對指標定義一致性之作法 3. 手工蒐集指標穩定性不佳 易耗費大量人力成本 4.無法進行體系內醫院之差異 分析與標竿學習 5.無系統性追蹤指標異常之後續改善 6.系統不友善 導致 臨 床單位無法及時 線上進行個案討論 及時性與可近性皆無法符合臨床同仁使用 期待 7.指標報表僅產生數字 無法有細項病人明細或清單 臨床尋找要因 難 度高 介入措施 1.成立跨職類專案小組 透過體系資訊優化專案小組以醫療作業流程整合前提下 考量成本 跨院際 院區 專業團隊作業擴充性 功能彈性 可維護性 永續發展 及整合性 進行系統優化評估 性 2.標竿學習 選定某醫院的 Health Care Resource Palning Health Care Information System 及 Health Care Big Date 進行標竿 策略 (1)指定醫品系統優化負責人(2)召開跨院際會議(3)進行新 舊系統差異分析(4)盤點 要素來源資料表(Fact (6)建構醫品 data table)(5)透過資料表盤點各項臨床作業指標蒐集重要關鍵點 warehouse(7)設定評鑑 健保 TCPI P4P THIS 等指標(8) 產出各類指標報告(9)指標異常專案管理(10)指標連結個案明細回饋臨床個案討論 69

量測工具 資料表就緒率 人工蒐集資料指標數 指標可溯源率 請描述所有參與計畫之人員 體系所有品管/醫品人員 資訊人員 醫師 護理 醫技人員 改變的影響 1.資料正確性提昇 歷經系統盤點 大量的報表整理 跨單位不斷討論 偵錯及除 錯 個案醫院指標系統人工報表降至 51% 原 13%曾有介接錯誤問題 也獲得改 善降至 0% 2.資料蒐集成本下降 至截稿前資料表就緒率達 55% 指標可溯源 率為 44% 人工蒐集資料指標數由 295 項降至項 184 項 投入指標蒐集由 3,750 分鐘已降至 2,339 分鐘 將依指標上線進度 持續擴大效益 經驗學習 藉由資訊優化重新檢視與建構指標系統 埋入指標勾稽點 有效減少錯誤指標的產 並以資料倉儲的概念 客製化提供有意義的指標 亦提升臨床人員使用指標的 生 意願 及時性與可近性更可大幅提昇 給他人的信息 若指標系統無法促成臨床同仁行為上的改變 亦無法提昇照護品質 提供正確的資 訊 協助臨床尋找問題的真因 進而改善品質 達指標蒐集最核心的價值與目的 *通訊作者 蕭肜妤 佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 email ttz013152@tzuchi.com.tw 70

P4-03應用結構式醫囑提昇住院病人中心導管使用人日數收案資料 正確性 作者 林軒逸* 葉惠慈 李文瑞 李君儀 黎憶萍 季志尚 機構 台灣基督 長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 關鍵字 住院病人使用中心導管使用人日數 中心導管相關血流感染 TCPI QIP P4P 改善單位及對象 住院病人使用中心導管使用人日數資料正確性 問題 本院 QIP 指標分母 住院病人使用中心導管使用人日數 相較臨床實務狀況有低估 之情況 並致中心導管相關血流感染率不正確 問題評估和原因分析 本院過去統計普通病房中心導管使用人日數 乃由各病房夜班護理師清點後 再手 動 輸 入至護理計畫系統 惟此收案方式仰賴眾多人力 當有病房忙碌 交班疏漏 不清 楚定 義等因素時 易造成資料不正確 介入措施 將本院住院醫令系統 結構式醫囑 推廣至全院病房 使指標數據自動化收案 策略 本院自 102 年 5 月起 為配合 Bundle care 及正確計算管路置放時間 陸續於醫 令系統中建置結構式醫囑 以記錄醫師所進行之醫療處置細項 並率先於 ICU 推行 使用 至 105 年 7 月 ICU 收案資料正確並自動化生成 本案擬將 ICU 推行結 構 式醫囑經驗落實至全院病房 使中心導管使用人日數自動化收案 步驟如下 (1) 查 核未使用結構式醫囑之醫師名單 請各病房護理長提醒 並轉呈各科主任加強宣 導 增 進結構式醫囑執行率 (2)隨著本院醫材開立與醫囑結合 護理師進入系統增 加醫材 時 若發現醫師未開立結構式醫囑 可經系統發送簡訊提醒 (3)將結構式醫 囑數字 人 工收案數字及真實情況重複比對 確認收案正確性 使未來以自動化統 計取代人工 收案 量測工具 由護理部擇日清點住院病人使用中心導管數 並比對護理計畫系統(人工收案)及結 71

構式醫囑收案數據正確率 請描述所有參與計畫之人員 護理部 全院住院醫師 重症醫學科 資訊室 品質管理中心 感染管制中心 改變的影響 1.107 年 1 月 23 日本院護理部人工收案之中心導管使用數於台北院區正確率為 58.4% 淡水院區為 88.5% 而結構式醫囑自動化統計數據於台北 淡水院區正確 率皆為 100.0% 2.在比對長期資料時 發現因病人轉院 轉病房 變更處置有 數據不正確之情況 已由資訊室處理校正 3.本院使用結構式醫囑後 107 年第 2 季住院病人使用中心導管使用人日數統計總量於台北院區為 11651 人日 淡水院 區為 11038 人日 兒童醫院為 2447 人日 相較人工計數 所校正人日數於台北院 區達 4458(38.26%) 淡水院區達 1394(12.63%) 兒童醫院達 1041(42.54%) 4. 本院第 2 季中心導管相關血流感染率於台北院區由 4.03 校正為 2.48 淡水院 校正為 3.35 兒童醫院由 3.56 校正為 2.04 區由 3.84 經驗學習 本次成果建立在過去本院 ICU 推行的基礎上 加上醫材開立與醫囑系統結合 撰寫 結構式醫囑的習慣已無形落實在全院醫師中 使本案減少很多阻力 進而順利完成 改 善 給他人的信息 透過結構式醫囑記錄 Bundle care 等細項資訊 不只提升品質指標收案正確性 還 可以增加收案效率及減少各病房臨床統計作業 *通訊作者 林軒逸 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 email linuslin.a755@mmh.org.tw 72

P4-04 運用醫療品質促進模式改善出院 14 天內因相同或相關病情 非計畫性再住院率之介入成效 作者 李嫈琛* 李萱 吳玫容 黃佳婕 李秀花 盧豐華 邱淑貞 機構 國 立成功大學醫學院附設醫院 關鍵字 醫療品質促進模式 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院 改善單位及對象 改善全院出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率 問題 本院於民國 95 年此指標為 3.07% 明顯高於醫學中心 故成立專案分階段進行改 善 期望出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率低於醫學中心平均 問題評估和原因分析 本專案第一階段自 96 年開始實施 於過程持續進行指標監測與評價 第二階段經 檢 討 改 善 後 進 行 再 對 策 分 析 原 因 為 1. 資 訊 系 統 未 提 供 醫 師 足 夠 訊 息 協 助 判 讀 2.14 天再住院病人未常規列入會議檢討 3.未將急診已簽床 但實際未住院個案排 除 4.缺乏醫師判讀錯誤之修改機制 第三階段強調自我精進及自主管理 介入措施 本專案運用各病房出院準備服務小組 以跨科部團隊方式進行改善 依照醫療品質 促 進 模式 擬訂內部機制 核心教育 品質文化 外部機制之架構及策略 並透過 制訂 政策 及標準作業流程 培育種子醫師及落實繼續教育 成立交流分享平台與進 行正向 學 習文化 策略 第一階段:由副院長召集科部主治醫師召開共識會議 持續進行指標監測與評價 第 二 階 段 14 天內再住院病人以簡訊傳呼主治醫師 整合 e 化即時查詢畫面 提供 醫 師立即依病人病情進行回覆 將 14 天再住院病人列入出服收案標準 並落實病 房 14 天內再住院個案討論會 已簽床但實際未住院個案設置 EMG 碼 並排除 制 訂判讀錯誤之修改流程 第三階段強調自我精進及自主管理措施如下 1.舉辦獎 勵競賽 以健康照護矩陣(Healthcare Matrix, HM)競賽 增強各科部跨團隊個案討 論品質 2.資訊強化 修改程式設定 提供醫護同步且即時查詢畫面與統計資料 3. 制 訂指標的定期討論或檢討機制 73

量測工具 本院出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率指標 TCP 及 P4P 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率指 標 請描述所有參與計畫之人員 品質管理中心 各醫療科部 資訊室 改變的影響 第一階段自 96 年開始實施經五年推動逐年下降至 100 年 2.43% 但仍高於醫學中 心平均 2.20% 第二階段於 101 年非計畫性再住院率下降為 2.11% 繼續執行中 央監測及自主管理 第三階段 104-106 年持續由 1.19%下降至 1.07 優於醫學中 心平均 1.36% 經驗學習 本專案運用各病房出院準備服務小組 以跨科部團隊方式進行改善 依照醫療品質 促 進 模式進行規劃 分階段進行改善介入措施 確實可有效降低非計畫性相同或相 關病 情再 住院率 給他人的信息 本專案運作模式不僅降低非計畫性相同或相關病情再住院率 出院後 3 日以內同院 所再急診率及平均天數也一併下降 此成果除了可互相應用外 並可提升照護品質 *通訊作者 李嫈琛 國立成功大學醫學院附設醫院 email peiyi003@gmail.com 74

P4-05 透過跨團隊指標資訊化共識-建立指標數據收集正確性及完整性 作者 許恒韶* 鄭玉婷 紀淑靜 王雅芳 蘇美娟 機構 義大醫療財團法人 義大醫院 關鍵字 指標資訊化 指標正確性 改善單位及對象 指標負責單位 問題 面對指標日益俱增 期望減化人工作業 提高資料收集正確性 回饋正確數據供臨 床 分析檢討改善 進而達到全院指標數據一致性目標 問題評估和原因分析 統計 P4P(一)~(三) 持續性監測指標 共 109 項指標涵蓋 211 項分子/分母指標要 素 病人層級照護指標 共 29 項指標涵蓋 47 項分子/分母指標要素 介入措施 召開跨團隊會議釐清定義及確認指標資訊化撈取來源 藉由團隊合作模式帶動整體 照 護品質優化 策略 1.2015 年開始進行跨團隊討論會議 由醫品副院長主導 每週針對指標定義 資 訊化數據撈取來源共同討論並達一致性共識 確保數據符合指標定義 確認資料來 源 可信度 作為後續自動拋轉至指標查詢平台之條件 2.除確認數據撈取來源 有關系統 註記欄位 時間點 照護流程等 均逐ㄧ確認或增修 指標資訊化前後 料驗證 以確保數據撈取正確性 反 覆進行資 3.透過數據自動拋轉到品質指標系 統平台 供主管及指標負責人查詢指標定義 數據及趨勢圖等資訊 及撈取原則彙整集並公開於內部網頁供全院人員查詢 4.指標定義 5.為簡化個案管理師收案 查詢登錄流程 前端建置個案管理系統時 即全面考量登錄欄位資料介接資訊化 並 整併對外提報資訊作業 後端依據個案管理系統自動拋轉指標數據 量測工具 1.資料正確性: 至少資料驗證 3 個月正確無誤後才自動拋轉 每月指標負責人持續 75

確認資料有無異常 2.統計 2015/1/1 至 2018/6/30 指標數據收集轉變情形 期望 指標資訊化達 80% 3.完成個案管理系統建置 且從系統自動撈取指標數據拋轉至 品 質指標系統 請描述所有參與計畫之人員 臨床科部 護理部 資訊部 醫療品質部 醫療保險處等人員 改變的影響 1.2015/1/1 至 2018/6/30 共召開 82 次會議 2.指標資訊化情形 P4P(一)~(三 )82.81%(完成 106 項要素) 持續性監測指標 79.52%(完成 66 項要素) (1)人工收集 從 41.71%降至 13.74% (2)半自動收集從 58.29%降至 4.74% 動化收集從 0%提升至 81.52% 2018/7 3.病人層級照護 2016/1 (3)自 完成肺炎個管系統建 置 完成腦中風個管系統建置 指標數據皆能從個管系統內自動拋轉 4. 不 僅達到指標數據一致性 更導入其他義大體系醫院 5.指標系統權限管控機制 從人工維護改成自動判斷職稱職等對應開放查詢權限 6.品質指標系統查詢介面 包括多機構管理 數據查詢 指標資訊 趨勢圖等 更朝多元管理管制圖及指標異 改善計畫持續優化中 常 7.個管系統建置簡化個管師收案流程 更真正發揮個案管 理師追蹤及管理個案的角色 經驗學習 如何達到臨床跟品質兼顧 指標資訊化已是不可或缺輔助方式 給他人的信息 資訊化能有效減少收集時間 但資訊化後 仍應定期資料驗證並於過程中持續校 確保數據來源無誤及資料正確性 *通訊作者 許恒韶 義大醫療財團法人義大醫院 email ed108048@edah.org.tw 76 正

P4-06運用醫療智慧決策支援系統提升感染照護指標資料正確性 作者 周家玉* 林慧姬 黃淑慈 鄭之勛 黃嗣棻 賴飛羆 孫瑞昇 機構 國立臺灣大學醫學院附設醫院 關鍵字 醫療智慧決策支援系統 感染率 感染管制地圖 改善單位及對象 本研究為運用醫療智慧決策支援系統 建立某醫學中心感染照護指標 該醫學中心 共 2600 床 每日約 290 位住院病人 專案成員包含院長室 資訊室 感染管制中 心 與品質管理中心 問題 面對大量且分屬不同資料庫的常規性感染資料 人工整合缺乏資料正確性與時效性 問題評估和原因分析 近年來 商業智慧(Business Intelligence, BI)被廣泛運用在產業對資料的分析與處 理 有助於提升資料正確與決策效率 本研究一般病房與加護病房資料庫型態不 同 缺乏自動化整合 加上感染資料量大 每月需費時執行重複性常規作業 且資 料 呈 現缺乏即時性與視覺化 介入措施 104 年下半年開始 發展醫療智慧決策支援系統 建立感染照護指標 欲發展系統 將資料自動化整合 並兼顧資料正確性與即時性 每月自動化與視覺化資料呈現 強 化 管理者的決策效率與效益 策略 本研究專案小組每月召開進度會議 目前共 23 次 報告指標建置進度 資料驗證 情形 權限建立進度及教育訓練推廣辦理情形 1.建立感染照護指標 (1)建立指 標 履歷表與權限範疇 釐清每項指標定義與邏輯 下鑽條件與權限 建立指標履歷 表 (2) 建置本院系統資料倉儲(Data Warehouse) 資訊撰寫程式將不同資料庫彙 整 成 系統的資料倉儲 (3)建置儀表板指標 資訊依指標履歷表撰寫程式 使系統自 動 串 接資料倉儲中的資料表進行運算 (4)指標資料驗證 系統自動化資料處理取代 過 去 每月產製報表人工作業 亦經資料驗證與確核 (5)建立指標權限 資訊端依業 務 需 求設置指標使用權限 2.人員教育訓練 依不同層級人員權限範疇 制定 系 統 操 作手冊 辦理 6 場教育訓練 3 場工作坊 1 場講座 77

量測工具 1.至少 80%的完成指標可進行下鑽 2.完成指標之資料一致性達 90% 3.指標負責 人至少節省 50%的資料處理時間 請描述所有參與計畫之人員 院長室 各科部主管與專案小組成員 改變的影響 1.本專案發展醫療智慧決策支援系統 整合不同型態資料庫 建立感染照護儀表板 與加護病房儀表板 共 9 項指標 資料即時更新至前天 內容可呈現各項指標之當 期 上期 去年同期 成長率 統計流程控制圖(Statistical Process Control, SPC) 並 100%可下鑽至科部 病房別 100%資料驗證完成 節省 83%資料處理時間(每 位 感管師 30 分鐘下降至 5 分鐘) 2.依本院醫院配置建立 感染管制地圖 以泡 泡圖 的方式呈現特定位置感染個案數 亦可下鑽瞭解感染個案的詳細菌種與部位資 料 經驗學習 專案小組跨科部團隊合作與持續溝通是系統建立成功的關鍵 給他人的信息 面對大數據時代來臨 快速與正確的資料分析與呈現是決策者重要的需求 透過本 研 究 系統建立感染照護指標 提升資料驅動效率與正確性 幫助決策 強化病人安 *通訊作者 周家玉 國立臺灣大學醫學院附設醫院 email 109630@ntuh.gov.tw 78 全

P4-07透過資訊化收集急診入加護病房的等候時間及平均停留時間 作者 莊春葉* 黃喬羚 吳蓉萱 羅慧蓉 張容蓁 鄭佳宜 陳佩汶 機構 敏盛綜合醫院 關鍵字 自動化 急診入加護病房指標 改善單位及對象 急診轉各個加護病房的等候時間及平均停留時間指標 問題 1.評鑑需求 2.原系統撈取後需人工逐一核對問題點 3.因收集者更換 對品 質 指標設定表操作不熟悉而中斷收集 且數據驗證後發現不確實 問題評估和原因分析 1.系統產出後需逐筆核對校正費時 費工 2.針對等候時間超出 6 小時者 需從 急診開始查病人的動態 了解延遲原因 3.原系統操作複雜 4.因應醫院緊急 醫 療能力分級評定指標需求 介入措施 1.重新彙整急診入加護病房之流程圖 2.討論急診入加護病房可能造成延遲的原 因 並透過系統撈取呈現 3.找出各個系統可結合之時間點 NIS HIS 排程系 統 簽床系統 4.透過專科護理師 護理長以手工統計病人入加護病房時間點 5.透過資需求訪談加速程式撈取正確性 策略 1.先討論指標資訊化的需求欄位 再查詢系統端可撈取的時間切點(入手術室時間 導 管 時間 入院評估 簽床 預約床) 提出資訊需求單 2.資訊室訪談需求後 確 立 撈取方向著手撰寫程式 3.每二週詢問資訊室程式進度 並分階段測試欄位 撈 取 的時間是否正確 驗證欄位 4.程式完成後 協助驗證每個相關欄位的時間 與 系 統中呈現是否吻合 並搭配紙本統計核對病人從急診處置後的動態時間 5. 程 式 上線後 向加護病房護理長說明指標操作方式 量測工具 1.透過指標資訊系統加速收集時間 減少人工判斷之錯誤 2.各加護病房護理長 亦透過指標來查詢單位的等候時間 來改善等候時間流程 3.透過指標系統直接 79

轉出病人從急診開始至離開轉病房時間 簽床或預約床時間 手術時間 導管時間 每個欄位日期及時間 並計算差異時間點 請描述所有參與計畫之人員 重症專科護理師 加護病房護理長 導管室組長 門住組組長 資訊室工程師 品 管 專 員 改變的影響 1.原本半自動指標需花 3-4 小時來查證延遲原因 縮減至 5 分鐘產出程式 並快速 查出延遲點 2.協助 NIS 系統針對入院評估之日期及時間做第二道把關 若因跨 天而輸錯的日期可立即修正 3.資訊室因撰寫程式的工作量大 無法快速的完成 程式 經驗學習 1.NIS 系統入院評估日期及時間以手工輸入時有除錯功能 降低事後的校正時間 2.因需求欄位橫跨不同系統 故在撰寫上由不同工程師撰寫後合併程式 應在需求 訪談時 應把相關工程師一併找來討論 讓撰寫時程可再縮短 順暢 給他人的信息 1.透過資訊化收集指標 並分析各個加護病房的延遲原因 2.提升品質的同時 也需提供良好的工具給使用者操作 減少不必要的人工核對 也提高信息的正確性 *通訊作者 莊春葉 敏盛綜合醫院 email A000626@e-ms.com.tw 80

P4-08以 出院三日內再住院 指標分析醫療照護需求 作者 王慧卿* 郭美玲 李建德 機構 長庚醫 療財團法人高雄長庚紀念醫院 關鍵字 出院三日內重返急診 出院三日內再住院 病人安全 改善單位及對象 醫療專科 問題 出院 3 日內由急診轉住院之指標重要性 比 14 天再住院更有其醫療照護需求之意 義 再住院之指標係為必要之品質監控項目 尤其是病人出院後 3 日內再住院 尤 其是由急診轉住院 必定有其醫療需求 問題評估和原因分析 本院為 2600 床醫學中心 全年出院人數約 85,000 人次 平均 7000 人次/月 2008~2017 長期監控出院 3 日內重返急診率 1.3% 由急診轉住院率為 0.5% 除 長期監控重返率數據以外 如何針對原因及相關因素 找出醫療照護改善方法 協 提供病人照護需要 減少不必要的醫療資源浪費 如此在醫療品質指標監測上更 助 有其 意義以協助進而提昇醫療品質 介入措施 針對 2017 全年出院 76,740 筆個案 分析 出院三日內再住院 且由急診轉住院 之個案 資料收集後針對重返科別 重返間隔 檢傷分類資料加以分析 策略 每月透過資訊系統蒐集指標數據 長期監控與回饋醫療專科落實檢討及召開檢討會 分 享 量測工具 以 PASW Statistics 18 進行分析 總計樣本數 436 筆 以敘述性統計分析科別 重 返間隔時間 檢傷分類級數 另外以交叉表分析科別與診斷之差異性 請描述所有參與計畫之人員 監控指標數據與蒐集 下載及回饋專科之醫品師 指標異常檢討改善之醫療專科 81

品管中心監督改善措施及追蹤改善結果 醫品病安委員會負責督核 改變的影響 1. 出院三日內由急診轉住院之個案共 436 筆 重返率 0.57% 科別分析為內科 54.4% 外科 21.8% 兒科 13.8% 其他 10.1% 內科為多;其中 1 日內重返佔 21.3%(93/436) 2 日內重返佔 56.4%(246/436) 3 日內重返佔 2.2%(97/436) 檢傷分類 1 級 12.4% 2 級 24.5% 3 級 61% 4 級 2.1% 5 級 0% 1 至 3 級較 多 2. 轉住院之個案在急診診斷與出院診斷不同佔 90.4%(394/436) 相同診斷 僅 9.6%(42/436) 各科重返急診之診斷與出院診斷不同 達統計上差異(P=.000) 經驗學習 以上分析發現 出院後 3 日內由急診轉住院之個案 重返診斷與前次診斷無關 但 重返住院卻表示病人出院後仍有各種照護上的需求 尤其發現檢傷分類 1 至 3 級已 達 97% 出院後僅 3 日內就需要急診提供處置且轉住院 是否表示出院評估應加 強 或是有過早出院之可能 給他人的信息 由病人安全角度建議可針對出院3日內由急診再住院之個案逐一召開個案討論 會 評估病人前次住院照護中的不足與其他醫療照護需求或是出院後轉其他照護機 構之 可 能 以病人為中心及全人醫療的方向檢討 期能提升照護品質 藉由本項指 標之監 控希 望能對病人安全及醫療品質把關 *通訊作者 王慧卿 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 email ching0077@adm.cgmh.org.tw 82

P4-09改善復健病人跌倒發生率之成效 作者 林雅雯* 陳韻靜 林珮如 機構 醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會 亞東紀念醫院 關鍵字 跌倒因素 發生率 復健治療 病人安全 改善單位及對象 研究對象為復健科治療區進行各項復健治療的門診病人 問題 統計 2016 年門診復健治療區之病人跌倒發生率為 0.051 較 2015 年 7~12 月 跌倒發生率 0.02 高 且有逐年上升趨勢 為讓病人處於安全的復健治療環境 期降低復健治療區病人跌倒發生率 並提升治療師對復健病人安全的重視 問題評估和原因分析 針對 2016 年復健治療區跌倒的 17 個案例進行原因探討 歸納五大要因 (1)治療 環境的安全性不足 (2)治療師對病人的安全認知不足 (3)照顧者的轉位技巧不足 或疏忽 (4)病人當天不舒服未告知治療師 (5)實習生治療技巧不純熟與經驗不足 介入措施 透過品管圈之團隊合作方式 查閱國內外文獻及腦力激盪方式 探討跌倒事件之發 生 原 因及改善對策 策略 於 2017 年 7~12 月陸續執行改善策略 包括(1)每季採 環境與儀器檢核表 檢視 治療環境安全 (2)透過每月例行復健科會議及教育訓練 及跌倒案例檢討與追蹤 提 升治療師預防病人跌倒的認知 (3)落實執行照顧者轉位技巧衛教 例如 設計圖 片說明的衛教單張並發送給病人 治療師教導與檢核病人照顧者的轉位技巧 (4) 將治療環境分三區管理 由專屬治療師輪值負責 以達治療室管理無死角 (5)每次 復健治療前量測病人血壓 再次確認病人狀況與運動適宜性 及透過海報或治療師 提醒病人若有不舒服 應立即告知專責治療師 (6)教導實習生預防跌倒技巧 以及 定期評估與檢測安全防護技巧 量測工具 以 復健治療區病人跌倒發生率 為監測指標 指標計算方式為 跌倒人次/門診 83

復健病人的人次 1000 另外 進行 病人滿意度調查問卷 了解病人對治療師 安全認知與復健科環境的滿意程度 請描述所有參與計畫之人員 參與人員包括復健科醫師 物理治療師 職能治療師 語言治療師 行政助理 實 習 生 及品質管理中心等 改變的影響 2017 年復健治療區的病人跌倒發生率已下降至 0.005 已較 2016 年跌倒發生 率 0.051 為低 並達到原本設定之目標值(0.026 ) 而透過病人對治療師安全 認知與復健科環境的滿意度調查 發現各題項的滿意度平均得分為 4.53~4.71 分 經驗學習 透過改善對策實施確能有效降低病人跌倒發生率 可建立治療師和實習生對病人安 全 的 正確觀念 加強治療師臨床教育和病人安全教育訓練 同時衛教病人 家屬和 相關 人員 共同維護治療安全 給他人的信息 實際檢討與分析跌倒事件的原因 並落實執行預防跌倒發生的改善策略 可有效降 低 復 健治療區病人跌倒發生率 提升治療師對病人安全的重視 以及提升病人的滿 *通訊作者 林雅雯 醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院 email Ya_wun_2002@yahoo.com.tw 84 意度

P4-10 降低復健治療病人跌倒發生率 作者 胡家甄* 康峻宏 鄭憲霖 陳祖麗 高培珊 黃詩祺 陳柏瑋 機構 臺北醫學大學附設醫院 關鍵字 復健治療病人 跌倒 改善單位及對象 於復健治療室進行復健之病人 問題 本院 106 年復健部成人跌倒發生率為 0.023 其中 11 月共發生 3 件跌倒事件 為近年來單月發生跌倒事件最多的月份 故復健部成立專案團隊進行改善 期望藉 提供病人安全且優質的復健環境 確保 由專案改善能降低跌倒發生率至 0.020 復健治療之品質 問題評估和原因分析 團隊成員找出復健病人跌倒發生率高的原因 1.床高度為 70 公分 患者上下床時 易跌落 2.治療室中的椅子無扶手 導致病人血壓不穩時直接跌落椅子 3.治療室 動線 標示規劃不當 使病人容易絆到東西而跌倒 4.治療師不足 同時段需照顧 其 他 病人 5.復健病患的陪伴者不專心 時常使用手機或離開聊天 介入措施 透過特性要因圖進行分析 利用決策矩陣分析選定對策及執行 策略 團隊成員針對分析的 5 項原因共同討論可執行的改善措施 分別如下 1.降低部份 床高度至 60 公分並提供患者腳凳 2.購置適合於治療室內使用之有扶手的椅子 3.檢視治療室內配置 報廢使用率低的儀器並重新規劃動線 4.檢視各治療師排程 並 針對超過復健黃金治療期之患者 教導居家復健技巧 降低排程量 5.製作 復 健醫學部患者與家屬須知 向陪伴者說明陪伴病人復健之重要性 透過實際檢視 執行情形 經團隊討論後選定改善措施 並監測該指標於措施執行前後的差異性 量測工具 復健治療病人跌倒發生率 85

請描述所有參與計畫之人員 復健醫學部 醫療品質部人員 改變的影響 對策實施後 本院復健病人跌倒事件由 3 件降至 0 件 跌倒發生率亦從改善前 (106/11)的 0.023 降低至改善後(107/02)0 達成專案的目標值且成效顯著 經驗學習 專案團隊於 107/3-107/6 持續追蹤改善措施之成效 復健成人病人每月跌倒事件 皆為 0 件 跌倒發生率為 0.00% 成效持續維持 此次專案調查了解到並非只有在 患者站立時才會發生跌倒事件 在坐姿甚至躺姿時也有可能會出現 治療師對於非 執 行 站立活動的患者仍要注意其狀況 以防此類跌倒事件再次出現 給他人的信息 跌倒無法完全避免 除了提升治療師與病家的防跌意識 還需不斷地完善預防措 施 本專案藉由改善復健治療室的空間 設備及流程 有效降低復健病人跌倒發生 仁也在參與的過程中感受到工作成就感 更提升醫療團隊凝聚力與士氣 *通訊作者 胡家甄 臺北醫學大學附設醫院 email 958149@h.tmu.edu.tw 86 率 同

P4-11 降低內科住院病人跌倒傷害率 作者 林曉芳* 周小玉 黃懷燕 吳徐慧 葉淑玲 賀倫惠 韓慧美 機構 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 關鍵字 傷害率 跌倒因素 防跌措施 改善單位及對象 內科病房 年齡以 65 歲及 ADL 60 分之病人 問題 本單位曾因病人跌倒造成重度傷害 致病情改變後轉至加護病房治療 引發家屬間 負面情緒 打擊醫護同仁工作士氣 故針對跌倒事件探究原因 透過團隊資源管理 擬 定 可行之對策 提昇病人安全 問題評估和原因分析 本單位跌倒傷害率為 40.7% 分析原因為 65 歲以上 意識清楚者居多 事件發 生在大夜班 地點多發生於床旁 為本次住院中第一次跌倒者居多 多發生於住院 的 第 5-10 天 有 19%跌倒分險別非目標族群 分析跌倒發生原因為 一 護理人 員缺乏個別性衛教指導 二 病人預防跌倒認知行為不足 照顧者輪替造成預防跌 倒 認 知行為不足 三 設備不完善包含床縫隙過大及書面教具文字多字體小 介入措施 一 舉辦醫護人員在職教育 二 運用團隊資源管理 製作保命防跌 傷害 STOP 衛教海報 衛教圖卡及影音短片 三 設計防跌乾坤挪移方案及防跌保護護欄 四 製 作 愛心防跌拉拉手圈提供病人與照顧者夜間聯繫 策略 一 舉辦兩場醫護人員在職教育說明會 參加對象包含醫師 護理師 說明衛教工 具 及 預防跌倒相關內容 二 執行策略:運用保命防跌 傷害 STOP 衛教海報 衛教 圖卡及影音短片 防跌乾坤挪移 方案及 防跌保護護欄 運用 愛心防跌拉拉 手圈 三 對策使用後進行再精進 (1) 防跌保護護欄 是因應病床床欄縫隙過 大 造成病人滑落 與醫材單位討論 進行床欄改造 床縫由 32.3 公分縮小為小 於 6 公分(2)愛心防跌拉拉手圈改制成可調整寬度與合作廠商進行開發(3)因有 19% 跌倒分險別非目標族群 反映品質委員會後 重新設立全院新版跌倒評估量表 並 將 衛 教單張增設衛教者與受衛教者簽名之處 解決照顧者輪替未接受相關指導之問 87

題 量測工具 使用 內科護理人員執行預防跌倒行為正確性查核表 及 內科住院病人及照顧者 執 行 預防跌倒行為正確性查核表 進行評值 內科護理人員執行預防跌倒正確率達 97% 內科住院病人及照顧者執行預防跌倒行為正確率達 94.3% 有效的降低內科 住 院病人跌倒傷害率降至 0% 請描述所有參與計畫之人員 醫師 護理師 醫材人員 改變的影響 保命防跌 傷害 STOP 衛教海報及防跌保護圖卡皆以中文字呈現 防跌保護影 音短片以中文發音 目前部分病人之照顧者為外籍移工 於中文發音之衛教內容可 理 解 對於中文書面資料不了解 經驗學習 一 未來機構應建立非中文語言衛教資料庫 以提供非慣用語言為中文之人士使 用 二 品質不止於至善 於對策實施後仍可依對策進再精進 才能發揮最大效用 給他人的信息 執行過程中運用團隊資源管理 透過團隊共同合作 藉由不同層面及提供多元化防 跌 照 護措施 單位主管及院方支持並協助在硬體設施或軟體設計協助 並同時提供 平行 展開 機會 才讓更多病人受惠 *通訊作者 林曉芳 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 email shavon7368@cgmh.org.tw 88

P5-01運用跨團隊及多元教學提昇防跌照護模式 作者 王怡婷* 陳泱融 邱玉菁 朱怡蓁 機構 臺北市立聯合醫院和平婦幼院 區 關鍵字 跨團隊 多元化教學 跌倒 改善單位及對象 綜合科病房其中以骨科 復健科 兒科為主 問題 本病房為綜合科病房 在民國 106 年跌倒發生率 0.1%較 105 年 0.039%多出 0.069% 且比一般病房住院跌倒(區域醫院)平均值 0.07%還要高 希望降低病房跌 倒發生率 提升病人安全及照護品質 問題評估和原因分析 透過文獻查證及 106 年跌倒病歷回顧 106 年本單位跌倒共有 13 例 其中 9 例是 因為病人下床走路步態不穩和下肢肌肉無力而跌倒 占本單位跌倒發生原因最大 宗 歸納分析主要原因有病患受傷或疾病造成雙下肢無力 照護團隊對於術後肌力 訓 練指導一致不足等 介入措施 以跨團隊運作整合防跌照護指導及教學模式 透過記憶及模擬學習法來改善跌倒發 生 策略 1.運用高危險跌倒評估量表篩檢所有住院病人 2.其中針對高危病人 開刀初次下床 病人 PAC(急性後期醫療照護)專案的病人加入雙腳肌力評估 3.運用多元化教學方 法圖卡示範 口訣 肌力操 讓病人可以快速記憶複誦及模擬反覆練習而達到下肢 肌 力 練習 4.實際教導病人肌力操動作並列入護理計劃評值成效 量測工具 1.高危險跌倒評估分數 2.下肢肌力評估分數 3.跌倒發生率 請描述所有參與計畫之人員 醫師 護理師 復健師 病房助理員 個案 主要照顧者 89

改變的影響 1.增加病患的下肢肌力2.提高病患自我照顧能力3.降低跌倒傷害率發生4.衛教指導 一致性 經驗學習 結合圖卡教學模式與跨團隊照護 應用在降低跌倒發生率上的確可以改善相關的臨 床 成效指標 給他人的信息 運用圖卡教學模式運作可以訓練病患的下肢肌力 來避免雙下肢無力造成跌倒傷 進而增加病患返家後的的生活品質 *通訊作者 王怡婷 臺北市立聯合醫院和平婦幼院區 email B3917@tpech.gov.tw 90 害

P5-02以病人模擬體驗探討跌倒因子與照護措施 作者 賴燕君* 紀雯真 林少鳳 機構 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院安 康院區 關鍵字 病人模擬體驗 跌倒發生率 改善單位及對象 一般急性病房之護理師 後勤支援人員及病人與家屬 問題 跌倒傷害對是老年人重要的健康議題 也是醫院醫療品質與病人安全的關鍵指標 案醫院對於跌倒訂有照護措施標準 而 105.03-106.05 個 單位跌倒事件發生率 0.16% 高於同儕醫院的 0.05% 希望透過專案 提供安全的照護環境 降低跌 倒發生率及傷害程度 促進病人安全 問題評估和原因分析 跌倒案件分析 以資料回溯方式查閱 分析如下 105.03-106.05 期間 住院病人跌倒通報單 一 跌倒個案年齡以 65 歲以上者居多(10 人 67%) 有 56.7%個案 在跌倒發生前 已被篩選為跌倒高危險病人 二 跌倒發生時行為依序為 上下 床移位時 進出洗手間時 如廁時 行進間 變換姿勢時 臥床休息或活動時 上 下輪椅或便盆椅時) 三 跌倒發生時 53%無陪伴者 病人跌倒當時意識狀況 清醒者 80% 介入措施 一 以品質管理的 三現原則 為精神 運用 病人體驗 及 環境設備評估 為 活 動 主軸 找出環節弱點及討論可行方案 二 目標設定 參考 TCPI 同儕指標 及標 竿同儕醫院跌倒發生率 目標設定為 0.05% 策略 一 病人體驗(106 年 7 月) 醫品中心完成劇本設計 由兩名志工擔任病人及家屬 進行實際體驗 護理長 醫品中心及行政單位代表擔任觀察者 體驗結束隨即進行 討論會 二 環境及設備評估(106 年 7 月) 訂定查檢表 共分門/出入口 燈光 照明 地面狀況 通道 傢俱 用品 輔具(手杖 助行器 輪椅)及其他等八大構 面 55 項查檢項目 由病房護理長 職安室專員 工務室組長 社工室組長 醫 品中心專員 共同查檢 91

量測工具 經由 病人體驗 及 環境設備評估 找出與跌倒有關因素 (一)人員因素 1. 護 理人員衛教指導不完整 忙碌導致衛教時間過短 衛教內容不夠深入 未評估家 屬是否了解衛教內容 2.主要照顧者認知不足 忘記及不了解衛教內容 轉換照顧 者時未交班 (二)環境因素 浴廁門板過重 門弓器太緊 通道障礙物多阻礙移行 空間 扶手設置未符人體工學 (三)輔具 未提供適當輔具 使用方式衛教不完整 請描述所有參與計畫之人員 內科一般急性病房護理師 護理長 職安專員 社工師 工務組長 品管專員 志 工 改變的影響 一 對策擬定與實施 製作防跌衛教影片輔助口述衛教 紙本衛教單張 (二)製作 code 連結衛教影片及單張 (三)移除有跌倒風險之環境設施因子 (四)教育訓 加護理人員知能 二 改善成效 跌倒發生率由改善前 QR 練增 0.16%降至改善後 0.10% 經驗學習 在照護環境及設施層面 需要符合法規及相關經費支援 未來專案執行 應對經濟 性 效益性及合法性再做詳細評估 給他人的信息 從護理 醫事及行政角度共同探討問題 尋求解決方案 為降低跌倒發生率獻謀計 也藉由團隊力量讓臨床人員在改善的過程中 不再孤單 *通訊作者 賴燕君 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院安康院區 email acth51350@gmail.com 92 策

P5-03運用 保命防跌計畫 降低床邊跌倒事件 作者 白芸慧* 李淑芬 柯乃熒 機構 國立成 功大學醫學院附設醫院 關鍵字 床邊跌倒 預防跌倒 品質改善 改善單位及對象 全院臨床護理單位 急診就醫與住院中病友及照顧者 問題 本院在 104 年跌倒件數為 255 件 105 年跌倒件數增加至 313 件 佔全院病安通 報 27.3% 居第二位 且跌倒發生率高於同儕值 本院 Inpt-Fall-01 指標 0.08%高 於醫中加權平均值 0.06% 因此希望改善跌倒事件發生比率 提升病人安全 問題評估和原因分析 本院跌倒小組分析 105 年院內跌倒事件 發現床邊跌倒比率高達 32.3% 且床邊 跌倒病人中 有 50.5%在跌倒當時身邊無陪伴者 介入措施 透過跨團隊合作 規劃保命防跌計畫 並爭取院方金援 實質鼓勵病友及照顧者 發 揮守望相助精神 以期降低床邊跌倒發生比率 策略 (1) 推行敦親睦鄰獎勵通報 與本院員工消費合作社合作 於 106 年 6 月開始 針 對住院及急診病友 照顧者推行 建立預防跌倒守望通報機制 同時喚醒病友及照 顧 者對於防跌文化的重視 並提供敦親睦鄰成功防跌通報獎勵 (2) 於高危險跌倒 發生單位設置離床警示器 105 年 12 月開始陸續購置離床警示器 在 7 個高危險 跌倒發生單位 共配置 17 張離床警示器 (3) 制定離床警示器作業標準 於 106 年 9 月制定作業標準 指引護理師正確使用離床警示器 以有效偵測病人離床意 圖 並及時提供協助 (4) 規劃全院防跌教育課程 106 年於各住院病房區進行預 防 跌倒團體衛教 共舉辦 40 場次 365 人次參與 另於 106 年 10 月 25 日舉辦全 院 性醫療團隊防跌教育 共 79 人參與課程 量測工具 全院跌倒件數(含發生率) 床邊跌倒件數(含發生比率) 配置離床警示器單位的跌倒 93

發生率 配置離床警示器單位的床邊跌倒比率 敦親睦鄰成功防跌獎勵件數 敦親 睦鄰成功防跌協助者身分 敦親睦鄰協助預防跌倒事項 防跌教育課程滿意度調查 請描述所有參與計畫之人員 全院臨床單位護理師 老年科 品質管理中心 員工消費合作社 改變的影響 全院跌倒件數由 105 年 313 件 下降至 106 年 272 件 發生率由 0.087%下降至 0.074% 床邊跌倒件數(發生比率) 由 101 件(32.3%)下降至 71 件(26.1%) 與 105 年相比 106 年配置離床警示器單位的跌倒發生率均有下降 且床邊跌倒比率下降 7.8% 106 年 6 月到 12 月 總共申請 53 件敦親睦鄰獎勵通報 敦親睦鄰協助者 身分以鄰床看護及家屬為主 成功防跌獎勵則以主動協助病人活動為最多 防跌教 育 課 程滿意度為 4.61 分 滿意以上百分比為 98.7% 經驗學習 運用保命防跌計畫成功降低床邊跌倒事件 107 年將持續進行保命防跌計劃 並針 對 106 年跌倒活動分析結果 所佔比例最多的如廁/進出廁所內跌倒(81 件 30%) 進行改善 以整體降低跌倒發生率 給他人的信息 運用保命防跌計畫成功降低床邊跌倒事件 全院跌倒發生率由 105 年 0.087%降低 至 106 年 0.074% 配置離床警示器之單位 床邊跌倒比率下降達 8% 顯示整體 保命防跌成效 *通訊作者 白芸慧 國立成功大學醫學院附設醫院 email yhpai623@gmail.com 94

P5-04藉由客製化減壓敷料降低氧氣面罩相關壓力性損傷發生率 作者 謝明格* 蘇瑞源 郭帝均 廖淑貞 葉旻姍 機構 臺北榮 民總醫院 關鍵字 非侵襲性陽壓呼吸器 客製化減壓敷料 醫療器具相關性壓力性損傷 改善單位及對象 胸腔重症加護室 A 使用非侵入型陽壓呼吸器及氧氣面罩病人 問題 根據醫策會台灣臨床成效指標(Taiwan Clinical Performance Indicator: TCPI)資料 顯示 2014 年醫學中心內外科加護病房醫療器具相關壓力性損傷發生率平均為 0.14% 本單位於 2014 年共有 66 件壓力性損傷案例 其中醫療器具相關壓力性 損傷發生率為 0.2% 期望透過專案運作團隊合作模式及標準化減壓敷料剪裁作業 流 程 降低本單位醫療器具相關性壓力性損傷發生率 問題評估和原因分析 進行醫療器具與壓瘡發生案例分析及文獻查證 整合呼吸治療師 傷造師等專家意 分析出本單位非侵襲性正壓呼吸器使用率高達 內管呼吸器使用之個案 2014 見 30 另有氧氣面罩 留置氣 管 年住院病人管路或醫療輔助物相關之壓瘡發生部 位 為鼻樑(46.7%) 臉頰(20%) 額頭(13.3%) 鼻翼(13.3%) 耳朵(6.7%) 探討醫 療器具相關性壓瘡發生率上升之相關要因主要與非侵襲性正壓呼吸器使用率提高 及未能落實標準化剪裁作業有關 介入措施 2015 年提出客製化減壓敷料裁剪 非侵襲性正壓呼吸器之面罩選擇教育訓練 製 作 保護敷料之裁剪模板 策略 1. 創新尺規板裁剪模板 依據病人臉型大小 設計大(L) 中(M) 小(S)三種樣板 2. 參酌傷造口照護護理師選擇減壓效果佳的敷料 3. 邀請呼吸治療師安排非侵入型陽壓呼吸器面罩選擇及佩戴技巧訓練 量測工具 壓力性損傷發生率監測指標 95

請描述所有參與計畫之人員 胸腔重症加護室護理人員 胸腔重症專科醫師 品質管理中心 護理品管小組 傷 造 口 照護師 呼吸治療師 改變的影響 本單位醫療器具相關壓力性損傷發生率由 2014 年 0.2%降至 2015 及 2016 年為 0.06% 且低於全院閾值(0.5%) 2017 年全僅有 1 件醫療器具相關壓力性損傷發 生 發生率為 0.02% 維持零醫療器具相關發生天數高達 275 天 客製化減壓敷 料剪裁兼顧非侵入性呼吸治療的效果及維護病人皮膚完整性 導入個別化照護設 計 增加病人的安全性及舒適性 經驗學習 根據 JBI Evidence Summary 最佳實證應用建議 標準化減壓敷料裁剪可有效地改 善醫療器具相關壓力性損傷發生率 進而提升照護品質 保護性敷料同時能應用於 使 用 各式氧療面罩之病人 給他人的信息 客製化減壓敷料獲得專利及技轉 量產標準化剪裁模板 讓所有需要依賴非侵入型 陽 壓 呼吸器治療的病人安心家屬放心 *通訊作者 謝明格 臺北榮民總醫院 email mkhsieh@vghtpe.gov.tw 96

P5-05以人因需求發展壓力性損傷電子化紀錄提昇照護品質與指標 管理效益 作者 邢慧芬* 李英芬 陳思佳 施威竹 機構 台灣基督長老教會馬偕醫療 財團法人馬偕紀念醫院 關鍵字 壓力性損傷 人因介面 指標自動化 改善單位及對象 壓力性損傷是反映護理照護品質的重要臨床成效指標 當病人發生壓力性損傷時 會 增 加感染率 延長住院日及增加醫療成本 問題 壓力性損傷評估可篩選出高風險病人 提供照護策略 本院護理紀錄多已電子化 但 壓 力性損傷紀錄仍為紙本 護理師使用不便 易遺漏 無法正確交班 影響病人 照護 成效 問題評估和原因分析 本院 2013 年~2016 年住院病人壓力性損傷新發生率 與醫中值及文獻比較 通報 數據明顯偏低(2016 季平均為 0.01%~0.05%) 原因為 (1)壓力性損傷數據提報由 護理師另寫提報單 易遺漏致提報率低 (2)護理師對壓力性損傷定義不清致數據不 正 確 (3)護理師對於壓力性損傷照護重視程度不足 (4)管理層面缺乏有效的監督 機 制 介入措施 經病人安全工作小組討論 以開發符合人因友善界面之壓力性損傷紀錄軟體為先 期 望 以日常紀錄產出指標數據 輔以教育訓練提升護理人員壓力性損傷預防與照護 之認 知 策略 1.計劃期 依 NPUAP 定義及人因操作便利性 與資訊工程師討論壓力性損傷風險 評估及傷口評估資訊化 (1)入院護理評估後自動產出首次風險評估結果(2)高風險 病人標示列入交班(3)定期再評估提示機制(4)壓力性損傷傷口分級圖示(5)傷口部位 點選人形圖(6)敷料選項(7)標準化傷口護理紀錄(8)由 NIS 產出壓力性損傷件數 部 位 病人特性等各項指標數據 完成填報 2.宣導期 舉辦壓力性損傷風險評估 照護與資訊化記錄教育及照護訓練種子工作坊 3.修正期 持續修正資訊使用問題 97

增加驗證 防呆等功能 並隨時指導護理人員正確填寫 量測工具 經日常紀錄匯出數據完成指標填報 及時回饋結果給單位以利檢討改善 此符合護 理師需求之資訊紀錄方式 便利性提高 減少資料流失 減縮發生個案登錄時間及 匯總人力 並能排除重複登錄 提高資料正確性 方便管理階層瞭解臨床照護狀況 達 到 有效監督 請描述所有參與計畫之人員 本改善由病人安全工作小組與資訊人員共同合作 改變的影響 藉由持續教育訓練 臨床指導與意見交流 護理師在壓力性損傷認知提升 對資訊 面日漸熟悉 紀錄完整性大幅提昇 雖然 上升(季平均 2017 介 年後病人壓力性損傷新發生率顯 著 0.03%~0.10%) 但經小組成員查核 確認此為病人真實狀況 此 果引發醫護團隊對壓力性損傷照護的重視 新發生率高於目標值之單位 目前已 結 著手 進行照護改善策略 經驗學習 品管指標收集應讓臨床人員感到方便可行 導入資訊協助符合護理師之需求 能更 便 捷地產生及處理資料 促成臨床照護改善 有助於提升照護品質 給他人的信息 品質指標數據非不良數值低就代表品質良好 醫護團隊應對數據提出合理的質疑 瞭解 數字產生之意義 才能真正達到指標管理之目的 *通訊作者 邢慧芬 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 email huifen@mmh.org.tw 98

P5-06降低急診加護病房壓瘡發生率之品質改善 作者 王筱珮* 江明珍 機構 國立台灣大學醫 學院附設醫院 關鍵字 壓瘡 加護病房 臨床成效指標 改善單位及對象 某醫學中心急診加護病房住院之所有病患 問題 本單位 2017 年共發生 40 件壓瘡事件 下半年即佔 30 件 發生率竄升到 1.78% 因 攸關照護之品質 故期望有所改進 問題評估和原因分析 進行壓瘡事件逐案分析 整理出壓瘡發生的原因 (1)病人因素 年紀大皮膚彈性差 週 邊 循環差 活動依賴 (2)醫療裝置因素 氧療裝置及鼻胃管壓迫 (3)治療因素 藥物 使用 腹瀉 (4)護理師因素 管路固定及擺位不適當 壓瘡認定無共識 未採 預 防措施等 (5)壓瘡通報政策 責任歸屬致過度通報 介入措施 根據要因 分別從病人 醫療裝置 治療 護理師及通報政策等五方面著手 以全 方 位的介入 改變護理人員照護之過程 策略 2018 年 1 月分析要因後擬定對策 於 3 月份病房會議中進行討論及宣導 一 病 人方面 1. 提供 30~35 Kcal/kg 的熱量 補充蛋白質維持正氮平衡 2. 協助 病 人盡早活動 抬高肢體 監測水腫情形 二 醫療裝置方面 1. 運用架橋 法 墊高法固定管路 2. 每兩小時翻身時更換可移動醫療設備之皮膚接觸位置 三 治療方面 1. 根據單位制定之 IAD 皮膚管理計畫 對腹瀉個案 提醒護理 師盡早 採取預防措施 2. 俯臥治療之病人 事先於壓迫處使用減壓泡棉 加強稽 核姿勢 擺位之正確性 四 護理師方面 1. 製作人形正反面之圖卡 方便護 理師標示 壓瘡傷口部位 減少口述時之部位混淆不清 也方便護理師作為交班之工 具 2. 每班從頭到腳皮膚檢查 善用人形圖卡交班 於轉入轉出時 與交班護理 師詳細評 估病人皮膚狀況 3. 病人入院八小時內及病況改變時 務必執行壓瘡 風險評估 五 壓瘡通報政策方面 1. 定期公告壓瘡發生率數據及目標值 99

培養護理師對壓瘡議題的重視與責任感 2. 晨會及病房會議中密集宣導皮膚部位 身體評估之重要性 皮膚異常狀況務必呈現於紀錄中 避免傷口認定之爭議發生 量測工具 壓瘡發生率 壓瘡發生部位 壓瘡等級等指標 請描述所有參與計畫之人員 急診加護病房 呼吸治療師 品質管理中心 改變的影響 對策實施後 2018 年 1~6 月壓瘡發生件數降至 14 件 發生率 0.85% 經驗學習 透過逐案分析 採取對策後壓瘡發生率下降 但仍有 50%於轉床時對壓瘡認定差異 被通報 未來應針對壓瘡通報採鼓勵而非懲罰的方式 避免過度通報情形 給他人的信息 壓瘡預防已受到大家的重視 但是品質指標的監測應以正向的方式看待 目的是提 整體照護品質 而不是懲罰 故應矯正態度 才能正確看待壓瘡通報的意義 *通訊作者 王筱珮 國立台灣大學醫學院附設醫院 email shiaopei@ntuh.gov.tw 100 升

P5-07降低急診使用氧療設備病人的顏面壓瘡發生率 作者 郭麗芬* 施婉晶 方玉瓊 林莉菁 謝孟潔 機構 成大醫 院 關鍵字 氧療設備 顏面 壓瘡發生率 改善單位及對象 急診室使用氧療設備之病人 問題 壓瘡是臨床照護重要的指標 其中長時間氧療設備使用 若未加以防護易引起顏面 皮 膚受損 分析本單位 2017 年使用 NIPPV 或氧氣導管 面罩壓迫顏面或耳朵所造 成的皮膚受損之病人共 95 件 顏面壓瘡發生密度為 0.096% (95/99311*100%) 於 2018 年 1-3 月顏面壓瘡發生 32 件 發生密度更高達 0.12% (32/26419*100%) 因此 進行氧療設備造成顏面壓瘡之專案改善計畫 問題評估和原因分析 本單位急診主要以處理病人緊急狀況為優先 對於瘦弱或水腫或皮膚脆弱病況差之 病 人 需使用氧療設備如鼻導管 面罩或非侵入性陽壓呼吸器 長時間使用容易導 致顏 面皮 膚受損 分析 2018 年 1-3 月造成顏面皮膚受損發生原因有:1.護理師對於 氧 療 設備預防顏面壓瘡的技能不足 2.運用顏面防壓墊使用重點技巧不夠 3.無稽 核防壓技術是否正確之機制 介入措施 透過資料分析 組成專案小組進行改善: 一 晨會安排氧療設備防壓瘡之教育課 程 教導護理師並回覆示教防壓方法 二 示範正確固定 NIPPV 面罩 主動提 供棉捲給予氧療設備病人顏面皮膚進行防壓 每 2 小時更換鬆緊帶或面罩位置以達 減壓預防壓瘡效果 三 指導家屬顏面清潔方法 增加皮膚滋潤度 四 本單位先 自 購 防壓墊 提供同意使用之病人 再由家屬自購還單位 策略 一 2018 年 4 月安排單位閱讀護理標準 CPT124 使用非侵入性陽壓呼吸器病 人之護理作業標準 加強人員基本概念 二 晨會進行氧療設備防壓瘡指導如主動 給 予 預防性紗或綿捲包覆墊於鼻導管之耳後 面罩固定帶的鬆緊帶處及鼻樑上方 等 並依病人臉型 呼吸狀況及舒適作調整 三 2018 年 5 月邀請 NIPPV 面罩使 101

用防壓專家進行在職教育 指導面罩與顏面密合 於鼻樑 額頭及臉頰等易受壓處 防壓技巧 強調顏面清潔有增加皮膚濕潤度技能 並依病況每 2 小時檢查更換位置 (耳上或耳下) 護理師於交接班時再確認皮膚狀況 四 從 2018 年 4 月開始進行 顏面防壓瘡正確之技術稽核 不正確者則個別指導 於每月護品組會議進行成效分 析 量測工具 測量工具:監測表 當月氧療設備造成壓瘡新發生總件數/總病人數 請描述所有參與計畫之人員 急診室全體護理師 改變的影響 一 統計 2018 年 4-6 月使用氧療設備造成顏面壓瘡降至 18 件 發生密度從 0.12% 降至 0.075% (18/23931*100%) 二 單位顏面防壓瘡技術執行正確率達 96.4% 達到閾值 85% 經驗學習 雖然急診病人病況急迫性高 若護理師能及時在第一時間運用適當減壓輔具 被教 導 之照顧者也能配合減壓措施執行 維持顏面皮膚完整性成效會更佳 給他人的信息 檢討顏面壓瘡再發生可能原因主要為照顧者不固定 未傳承教導之技能 未來 會 加強照顧者之衛教 讓急診病人也享有良好之照護品質 *通訊作者 郭麗芬 成大醫院 email kuolf@mail.ncku.edu.tw 102 再

P5-08以翻轉教室創新教學提升護理師壓瘡照護知識 作者 謝雲涵* 李淑芬 柯乃熒 機構 國立 成 功大學醫學院附設醫院 關鍵字 壓瘡 翻轉教室 教育訓練 改善單位及對象 以方便取樣在南部某醫學中心選出 43 位護理師 來自一般病房 (69.77%) 加護病 房 (23.26%) 急診 (4.64%) 手術室 (2.33%) 平均年資為 7.91 ± 5.47 年 問題 提升壓瘡照護知識是降低壓瘡發生率最有效的策略 但是 以教師為中心 的傳統 教 學 無法培養批判性思考以及主動學習的能力 本研究以翻轉教室精神設計壓瘡教 學課 程 以課前測驗 小組討論 案例分析 角色扮演 情境演練等方式 提升護 理師壓 瘡 照護知識 進而降低壓瘡發生率 以做為未來壓瘡教學的參考 問題評估和原因分析 壓瘡發生率是台灣醫醫療品質策進會的重要品質指標 2016 年本研究場域的壓瘡 發生率為 0.14% 高於醫學中心平均值 (0.12%) 顯示仍有改善空間 教育訓練是 降低壓瘡發生率最有效的方法 但傳統護理教育多以講授 被動聽講的單向式教 學 只能提升 10-30%的學習效果 但翻轉教室運用參與式實作演練的手法 能提 升至 90%的吸收成效 故本研究的目的在於探索翻轉教室創新教學提升護理師壓瘡 照護知識之成效 介入措施 課程開始前 先以壓瘡照護認知考卷進行前測 讓護理師知道自己對壓瘡知識不足 的 地 方並記下重點或疑問以便課中發問 接著跑台分組(10-11 人一組)進行課程 壓 瘡 評估小組辯論 壓瘡照護案例模擬 翻身技巧之角色扮演 預防失禁性皮膚炎 情境 演練 最後再進行後測評估護理師學習成效 策略 翻轉教室壓瘡照護課程於 2017 年 8 月在南部某醫學中心的臨床技能教室展開 量測工具 以壓瘡照護認知考卷進行前後測 使用 Paired samples T test 分析壓瘡判定知識以 103

及壓瘡照護知識是否有顯著差異 以 Independent T test analysis 分析進行翻轉教 室壓瘡照護課程後 壓瘡發生率(2016.09 12 與 2017.09 12 比較) 是否有顯著差 異 請描述所有參與計畫之人員 護理部壓瘡小組團隊 包含 護理部副主任 護理部督導 護理長 品質管理護理 師 改變的影響 護理師的壓瘡判定知識 (64.65±19.08 vs. 97.67±6.11, p <.001) 與壓瘡照護知識 (52.09±27.30 vs. 87.90±13.55, p <.001) 皆有顯著提升 本研究場域的壓瘡發生 率在進行翻轉教室壓瘡照護課程之前是 0.14% (2016.09 12) 進行課程之後是 0.09% (2017.09 12) 壓瘡發生率有顯著下降 (p<.05) 經驗學習 因翻轉課程需要互動情境以及角色模擬 需要大量課前準備培育講師以及助教 耗 費 較 多人力 且小組人數不宜過多 需再減少人數增加實作與體驗的機會 建議未 來可 發展 研究結構更嚴謹的隨機分派臨床試驗方法 給他人的信息 本研究支持翻轉教室創新策略是有效的教學方式 分組思辨以及參與式學習能增加 護 理 師學主動習的意願以及強化壓瘡照護的相關知識 提升壓瘡照護臨床技能 進 而改 善病 人照護品質 *通訊作者 謝雲涵 國立成功大學醫學院附設醫院 email icymilla@gmail.com 104

P5-09 跨部門團隊合作方式降低加護病房身體約束事件及約束 24 小 時比率 作者 高尤娜* 梁露珍 陳美君 謝志成 羅竹君 機構 國立成功大學醫學院 附設醫院 關鍵字 跨部門團隊合作 加護病房 身體約束事件 約束 24 小時比率 改善單位及對象 加護病房受身體約束之病人 問題 加護病房中身體約束常被使用於醫療處置過程以及預防意外事件發生 但可能導致 病 人 身 心的傷害 超長的約束時間更易造成相關合併症 如認知力下降 肢體神 經叢 受損 肢端水腫等情形 降低約束事件於提升照護實為重要 問題評估和原因分析 監測與分析加護病房內身體約束使用率高的情形 原因以缺乏病人躁動處理流程 約束評估不落實 醫護團隊認知不足 護理師擔心自拔管路 缺乏回饋機制等 介入措施 透過約束指標彙整 結合跨團隊分析與討論 促成專案小組參與品管圈運作 策略 1.將約束事件結果 定期回饋給病房主任作為改善參考 融入雙向回饋的精神 2. 結合約束小組跨團隊討論 完成 躁動病人評估與約束時機流程圖 提供單位參考 3. 創新改良式護肘 進行各加護單位宣導 推廣為約束替代工具 4.完成約束評 估及 正確約束方法影片拍攝 掛置網頁提供單位線上學習 5.完成 約束標準測 驗 及 技術評核 連結網頁建置 由約束小組團隊每季評核成果及討論 對約束事件率高的單位 促成跨單位品管圈 每季至約束小組團隊報告進度 資訊室建構收案系統檢核 減少護理師人為資料輸入錯誤 6.針 7. 8.舉辦譫妄 約束 管路安全工作坊 成員包括醫師 藥師 護理師 提升團隊對身體約束的認知及重 視 量測工具 加護病房身體約束事件率 約束 24 小時比率 105

請描述所有參與計畫之人員 品質管理中心 約束小組 內外科加護病房 護理部資訊護理師 資訊人員 改變的影響 (1)內科加護病房身體約束事件比率 自 104 年 105 年 106 年分別為 3.54% 2.46% 2.67% 107 年 Q1 為 2.39% 優於醫學中心 Q1 平均 6.06% 另身體約 束時間>24 小時的比率 104 年 105 年 106 年分別為 75.10% 73.89% 40.26% 至 107 年 Q1 為 37.50% 優於醫學中心 107 年 Q1 平均 70.48% (2)外科加護 病房身體約束事件比率 自 104 年 105 年 106 年分別為 5.00% 4.61% 4.08% 至 107 年 Q1 為 4.43% 優於醫學中心 107 年 Q1 平均 9.51% 另身體約束時間 >24 小時的比率 104 年 105 年 106 年分別為 67.16% 63.06% 60.96% 至 107 年 Q1 為 52.44% 優於醫學中心 107 年 Q1 平均 53.61% (3)心臟加護 病房身體約束事件比率 104 年 105 年 106 年分別為 4.61% 6.05% 6.08% 至 107 年 Q1 為 8.15% 雖逐年上升但仍優於醫學中心 107 年 Q1 平均 8.48% 於身體約束時間>24 小時的比率 104 年 105 年 106 年分別為 54.84% 53.91% 56.73% 至 107 年 Q1 為 59.04% 優於醫學中心 107 年 Q1 平均 61.52% 經驗學習 跨部門團隊合作模式應用於身體約束事件 定期檢視 分析並回饋各單位 確實可 以 改善臨床成效指標 給他人的信息 可有效提升醫護團隊對於約束事件的重視 並降低身體約束事件及約束 24 率 *通訊作者 高尤娜 國立成功大學醫學院附設醫院 email yuna3610@gmail.com 106 小時比

P5-10運用擬真情境訓練技巧降低外科加護病房非計畫性氣管內管 移除率 作者 何麗婷* 蔡雅雯 顏玉雯 呂明憲 盧幸茹 朱翠萍 機構 長庚醫療 財團法人嘉義長庚紀念醫院 關鍵字 擬真情境 非計畫性氣管內管移除率 改善單位及對象 加護病房醫護人員 問題 提升管路安全 列為病人安全年度工作目標 檢視本院 2015 年度加護病房非計 畫性氣管內管滑脫率為 4.5 高於 P4P 同儕加權平均值 2.2 進一步探討發現 集中 於外科加護病房 2015 年度外科加護病房非計畫性的氣管內管滑脫率為 7.2 高於 TCPI 同儕加權平均值 2.5 基於病人安全考量 成立跨團隊進行改 善 除 發現非計畫性氣管內管移除要因外 期能透過情境模擬及學習策略應用以降 低非計畫 性氣管內管移除發生率 提升臨床照護品質 問題評估和原因分析 藉由病歷回溯法進行非計畫性氣管內管移除事件分析及氣管內管照護現況調查.. 等 擬定氣管內管照護正確性查檢表及照護認知問卷 歸納主要影響因素 1.人員 缺乏與病人有效溝通 2.流程方面 缺乏教育訓練 未制定氣管內管照護正確 核表及無術前護理指導作業流程 方面 性評 3.設備方面 缺乏與病患合適溝通工具 介入措施 運用擬真情境訓練技巧及跨領域團隊合作 策略 擬定解決方案 1.設置呼吸器管路支撐方式及管路正確擺放示意圖 2.設計溝通圖片 及設 計溝通慣用手勢 3.設計氣管內管臨床照護情境模擬課程 及鎮靜止痛在職教育訓練課程 4.規劃氣管內管照護 5.製作手術前衛教指導影片 量測工具 外科加護病房非計畫性的氣管內管滑脫率 口鼻氣管內管重插率 107

請描述所有參與計畫之人員 品管組 外科加護病房 臨床診治醫師 加護病房管理委員會 呼吸治療師 改變的影響 1.有效降低非計畫性氣管內管移除率 提升病人管路照護安全 非計畫性氣管內管 滑脫率由 7.2 下降至 0.5 口鼻氣管內管 72 小時內重插率由改善前 1.1% 改 善 後效果維持迄今 0.9% 2.護理人員氣管內管照護正確性由改善前 93%(+38%) 3.單位內 34 位護理師皆表示透過溝通圖片 慣用手勢及術前衛教指 導 方案 可明確瞭解且快速解決病人需求 4.34 擬滿意度為 55%提昇至 位人員對於在職教育訓練及情境模 100% 釐清學習盲點 提昇照護正確性與遵從性 經驗學習 結合擬真情境訓練技巧及跨領域團隊合作 應用在加護病房確實可改善相關的臨床 成 效指標 提升臨床照護品質 給他人的信息 改善過程中 需改變單位同仁舊有的工作習慣及認知 透過角色扮演與模擬方式 實際讓護理人員及呼吸治療師 有效提升護理人員照護認知 同時藉由多元化教 學 激發學習動機 另針對改善後發生之非計畫性氣管內管移除個案進行分析討論 發現 因單位執行人員交叉訓練 故不熟悉照護氣管內管照護而發生 建議未來 案措施寫入單位常規內容 以供交叉訓練人員參考並列入稽核項目 期望經由 專案的推行 促使單位同仁往後面臨相似護理作業缺失時 可提供更人性化 將專 本改善 及個別 性的護理措施 *通訊作者 何麗婷 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 email t4370@cgmh.org.tw 108 後

P6-01 運用 世界咖啡館 模式改善加護病房非計畫性管路滑脫 事 件率 作者 卓季璇* 高尤娜 機構 國立成功大學 醫學院附設醫 院 關鍵字 世界咖啡館 加護病房 非計劃性管路滑脫 改善單位及對象 成人加護病房氣管內管及中心靜脈導管留置的病人 問題 本院 2016-2017 年成人加護病房管路異常滑脫事件 以氣管內管及中心靜脈導管 滑脫率高於同儕醫學中心 依據 2016 年台灣病安通報資料 因管路異常事件導致 傷害的比率約為 68.6 可能因而產生併發症甚至危及生命 問題評估和原因分析 透過資料彙整及重症醫師討論 分析管路非計畫性滑脫原因 以病人躁動評估及處 置 不 足 管路固定方式不一 Bundle care 未落實 約束評估及技巧不足 缺乏回 饋 機制等 介入措施 運用 世界咖啡館 互動討論模式 鼓勵各科別參與者以討論方式提供不同觀點與 策 略 透過發言 聆聽 交換組別 達到快速交流 營照多元觀點的開放性對話模 式 進而 激盪出集體共識 成為改變問題的力量 策略 1.策劃 世界咖啡館 模式進行 每桌擬定不同的預防管路滑脫策略主題 每個主 題皆經三回合討論 桌長引領成員針對主題對話 反思 激盪出新想法和策略 2.106 年護理部舉辦三次 世界咖啡館 討論 共召集 98 名各科別臨床護理師參 與 發展出預防管路自拔策略 如:引進 endo 固定器 編修特殊管路固定方法 以 及安排譫妄 約束 管路安全綜合研習課程提升護理人員認知 3.護理部針對病 安事件 檢討 拍攝 躁動病人管路滑脫 如何進行物理性約束 譫妄病人的評 估 與護理 教學案例影片 藉由教學案例影片分享 以互動式討論(大家來找碴)供 護理師學 習 共 195 位護理師參加 4.推動醫療團隊共同討論鎮靜與止痛劑使用 流程 並落實 Bundle care 評估與照護 儘早拔除管路 109 5.病房主任針對管路滑

脫率表現良好的單位予以鼓勵 強化執行動機 6.每週加護病房醫師與護理主管 會議中 針對管路滑脫個案進行討論 並提出個別性建議 7.每季於加護病房管 理委員會報告"非計畫性管路滑脫事件率" 會中收集跨團隊建議 進行檢討與改 善 並於每季院方會議中 報告檢討改善成效 量測工具 非計畫性氣管內管滑脫率 非計畫性中心靜脈導管滑脫率 Bundle care 評估與照 護指標 請描述所有參與計畫之人員 品質管理中心 加護病房管理委員會 加護病房 感管中心 改變的影響 (一)非計畫性氣管內管滑脫率 105 年(0.17%) 106 年(0.16%) 107 年 1-6 月 (0.07%) (二)非計畫性中心靜脈導管滑脫率 105 年(0.06%) 106 年(0.06%) 107 年 1-6 月(0.05%) (三) 195 位護理師參加教學案例影片討論 滿意度 4.51(5 分法) (四) 98 名護理師參加世界咖啡館模式討論 滿意度 4.62(5 分法) 經驗學習 運用 世界咖啡館 討論模式 增進護理團隊對管路安全的認知及照護 可有效減 少 管路滑脫率 給他人的信息 藉由開放的討論分享及學習 可提升臨床護理師照護能力與技能 營造病人安全文 *通訊作者 卓季璇 國立成功大學醫學院附設醫院 email nmi@mail.hosp.ncku.edu.tw 110 化

P6-02持續性品質提升成效展現-非計畫性氣管內管滑脫率 作者 杜孟純* 王佩麟 楊琦真 葉昌振 趙君傑 黎書亮 袁國慶 機構 臺北醫學大學附設醫院 關鍵字 加護病房 氣管內管 滑脫率 改善單位及對象 加護病房氣管內管留置病人 問題 氣管內管是維持呼吸道通暢之重要侵入性處置 若照護不慎致滑脫將引發迅速且嚴 重 的 合併症 對生命造成立即性的威脅 本院三個成人加護病房共 52 床 運用 TCPI 持 續性監測非計畫性氣管內管滑脫率掌握單位內品質及同儕醫院之趨勢 統計 104 年平均為 4.47 較 103 年(2.60 )增加 1.87 (增加幅度 71.9%) 此巨幅的變 化 透露出加護病房管路照護品質與病人安全風險之嚴重性 必須即刻系統性介入探 究 問題 與改善 問題評估和原因分析 分析 48 件非計畫性氣管內管滑脫 unexpected endotracheal extubation (以下簡 稱 UEE)案件 歸納問題與相關因素如下 1.延遲拔管 58.3%無須重新插管 2. 未 使用鎮靜劑 89.6%為自拔管 躁動病人僅 23.7%使用鎮靜劑 3.固定管路工具不 良 緞帶膠 棉繩固定效果不良 介入措施 團隊成員進行問題討論及分析 透過跨團隊整合 利用決策矩陣分析選定對策及執 行 策略 1.團隊全面實施每日共同進行呼吸器脫離及拔管與否之評估 2.符合適應症者予以 鎮靜劑使用 3.修改鎮靜評估工具(由 Ramsay score 改為 RASS scale) 將表單建 立於護理資訊系統 制定鎮靜劑評估與劑量調整之標準 於 105 年 4 月舉辦教育 訓練後全面實施 4.採用新型氣管內管固定器 經評估與測試 該固定器可方便操 作 且固定牢靠 不易因口水多量或拉扯造成滑脫 故於 105 年 1 月全面使用 5. 修 訂氣管內管照護工作指導書 列入上述改善措施並定期稽核是否落實執行 111

量測工具 加護病房非計畫性氣管內管滑脫率 請描述所有參與計畫之人員 護理部 重症醫學部 醫療品質部 呼吸治療科 改變的影響 經對策方案實施後 第一次改善成效(105 年 1-6 月) 2.22 自 105 年 10 月起將 鎮靜劑評估完整性列入每月常規稽核 持續性追蹤 105 年 7-12 月降為 1.81 106 年平均達 0.86 成效顯著也低於醫學中心平均值 經驗學習 本團隊體認到品質促進是不斷地發現問題與持續性改善 106年12月連續兩起UEE 事件與管路固定不恰當(蛇行管固定架損壞)所致 除全面查檢固定架與維修外 更 將增呼吸器固定架使用列入每月管路照護稽核中 使 107 年 1-6 月非計畫性氣管 內管滑脫率持續下降達 0.21 與連續 120 天無管路滑脫事件之成果 給他人的信息 高層全力支持是專案推動的重要關鍵 本專案經由院長提出管路維護是 每一個團 隊 份 子的責任 之共識 團隊得以凝聚力量並經由流程改造 設備精進 並將改善 措施 列入 標準化與持續性監測 成果不但非計畫性氣管內管滑脫率持續降低外 ICU 病人平 均氣管 內管放置天數自 10.5 天(104 年)降至 9.4 天(106 年) 住院天數自 26.6 天(104 年)降 至 18.7 天(106 年) 同仁更在參與的過程中感受到工作成就感 更提 升醫療 團隊 凝聚力與士氣 *通訊作者 杜孟純 臺北醫學大學附設醫院 email eicu@h.tmu.edu.tw 112

P6-03運用跨團隊介入改善血液透析中心管路滑脫率 作者 簡玉惠* 王玲玲 許瀞文 王學儀 林秀卿 蘇家嫻 王祖琪 機構 新北市立聯合醫院 關鍵字 血液透析中心 管路滑脫 改善單位及對象 某區域醫院血液透析中心 病人接受血液透析過程之管路照護流程 問題 管路滑脫 為常見的醫療意外事件之一且有逐年增加之趨勢 2018 年第一季台 灣病人安全年報統計中 管路滑脫比率排名為第三 管路滑脫可能造成病人的生命 徵 象 不穩 重新置入管路 增加住院日數及醫療成本 甚至死亡等極重度傷害 因 此 護理 人員正確評估管路狀況及執行管路照護標準 不但能減少管路滑脫 更降 低病人 傷 害與醫療成本付出 增進病人安全 問題評估和原因分析 統計本單位 2016 年至 2018 年第一季 管路滑脫事件每年皆會發生 1~4 件 2017 年佔 4 例 2018 年 1-4 月共有 6 件管路異常發生 其中包含固定方式不當 技術 操作不當等 雖然以整年度而言 透析中穿刺針滑脫的發生率僅 0.012% 然而一 旦發生將造成病患血液流失及透析安全問題 也將造成額外醫療成本增加 也會增 強 病 患及家屬之焦慮 介入措施 (一) 修訂作業流程 增加正確執行管路固定黏貼方式照片 (二) 製作教學影片並列 入新進人員教學示教 (三) 製作緊急處理小卡並張貼於透析機器右側 (四) 警 示 貼紙-透析機幫浦貼上黃色小點 加強警示作用 若遇管路滑脫 第一處置先關 閉 幫浦 (五) 擬定管路固定技術監測機制 每個月定期稽核並隨機抽樣 策略 運用魚骨圖找出導因 (一)醫師缺乏與病家充分溝通 (二)護理人員臨床照護落實執 行 率不佳 (三)血液透析病人/家屬面 透析管路安全照護知識不足 不配合約束或 替代 約束 (四)制度面 缺乏預防管自拔照護準則 透過跨團隊舉辦教育課程 擬 定 血液透析病人管自拔風險評估工具 設立血液透析病人安全照護教學流程 成立 跨團 隊 血液透析病人照護諮詢小組並定期稽核 113

量測工具 (一)管路異常發生件數 (二)護理人員對目前固定方法的滿意度調查 請描述所有參與計畫之人員 護理長 護理督導長 護理科主任 醫師 護理師 改變的影響 (一)第 2 季迄今管路異常事件為 0 件 持續追蹤監測 (二)護理師對目前固定方 法的滿意度由 79.4%提升至 86.6%; 其不滿意因素為具多年院外臨床經驗的新進護 理師 固守過去經驗觀念不易改變 (三)管路固定監測稽核結果達 100% 經驗學習 管路固定技術是血液透析中心基本且重要的技術 護理人員需具備正確執行完整管 路固定知識及操作技術 若固定不良容易造成針頭拉扯 脫出 進而導致大量出血 對 血 液透析病人及護理人員來說都屬嚴重不良事件 且對一位已有腎性貧血的病 患 血液流失除使貧血更為惡化外 也會增加病人及家屬之焦慮 預防滑脫是一件 重要且不可輕忽的護理職責 給他人的信息 改善固定之方法及流程不但可避免病人因大量血液流失導致生命危險 對提昇護理 質及病人安全均有正面的意義 *通訊作者 簡玉惠 新北市立聯合醫院 email ag9641@ntpc.gov.tw 114 品

P6-04運用團隊合作降低內科加護病房失禁性皮膚炎發生率 作者 王怡婷* 陳安婷 陳秋臻 吳虹諗 俞潔如 陳麗貞 機構 長庚醫療 財團法人林口長庚紀念醫院 關鍵字 內科加護病房 失禁性皮膚炎 改善單位及對象 內科加護病房失禁性皮膚炎之病人 問題 本單位 2016 年 1-12 月病人因壓瘡或失禁導致皮膚發紅 破皮情形共 311 件 其 中以失禁導致皮膚炎最多共 82%(255 件)佔大多數 因皮膚傷口疼痛不適而影響情 緒 引發諸多抱怨 使家屬對醫療團隊照護產生不信任感 問題評估和原因分析 由現況分析發現單位失禁性皮膚炎發生率高達 40.3% 依調查結果分析主要原因包 含照護執行不正確 未與醫療團隊討論 未確實交班及記錄皮膚狀況 缺乏失禁性 皮 膚 炎在職教育 無失禁性皮膚炎分級評估及標準照護規範等 介入措施 一 修訂失禁性皮膚炎標準照護流程 並與其他團隊共同合作照護 二 使用創意 輔 助 方式提升照護完整 策略 (1)修訂高危險失禁性皮膚炎評估表 (2)製作預防失禁性皮膚炎照護措施 風隔潔 簡 提醒小卡 貼於每病床右側床頭牆上 以供人員照護參考 (3)製作預防失禁性 皮 膚 炎病人使用物品盒- 寶屁盒 執行照護時可直接取用 避免設備不足導致照 護缺 失 (4)創意床旁桌保持通風 當評估為高危險失禁性皮膚炎個案且一天腹瀉四 次以上 時 單 用看護墊搭配創意床旁桌 可維持適當通風 降低潮濕 (5)小尿片創 意包覆法 對於高風險群病人且自解尿液之男性病人 使用創意包覆法後可固定生 殖器官與小 尿 片無滑脫 降低外漏導致皮膚浸潤情形 (6)修訂失禁性皮膚炎標準照 護流程(7)當 評 估病人為高危險失禁性皮膚炎病人且一天腹瀉四次以上 24 小時內 負責護師即 啟動跨團隊合作照護模式 115

量測工具 護理人員預防失禁性皮膚炎預防照護正確性認知 失禁性皮膚炎照護正確性 失禁 性 皮 膚炎發生率 請描述所有參與計畫之人員 內科加護病房護理師 醫師 皮膚科醫師 營養師 藥師 改變的影響 (1)預防失禁性皮膚炎預防照護正確性認知 結果由 78.9%提升至 95.7% (2)失禁 性皮膚炎照護正確性 結果由 58.2%提升至 91.5% (3)失禁性皮膚炎發生率 結 果由 40.3%降至 18.5% 顯示本專案藉由提升整體預防及照護之正確性可有效降低 達到改善之目的 經驗學習 期望提早介入預防及改善病人失禁性皮膚炎發生 進而提高照護品質 增加病人舒 適 感及減少炎症發生所帶來的疼痛感 也可以減少病人及家屬對於照護處置的抱 怨 增加對於醫療團隊的信任感 完善的照護流程及各團隊間的互相共同合作 可 降低 失禁性皮膚炎的發生率 進而提升病人整體照護品質 給他人的信息 當失禁性皮膚炎發生時未及時處理 易有傷口感染 增加傷口換藥及護理人員照護 時 數 增加等問題發生 對醫護人力及整個醫療費用成本上亦是一大負擔 因而顯示 此問 題之 嚴重性與迫切性 故能事先提供預防性措施使其防範於未然 將可大幅減 少病例 的 發生 提升重症病人護理照護品質 *通訊作者 王怡婷 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 email bus3289642@cgmh.org.tw 116

P6-05提升門診護理人員執行病人辨識正確率 作者 林瑜婷* 張純純 黃煒淇 呂巧貞 機構 沙爾德聖保祿修女會醫療財 團法人聖保祿醫院 關鍵字 門診護理人員 病人辨識 正確率 改善單位及對象 門診護理人員 問題 統計 2016 年門診因未正確執行病人辨識 給錯健保卡或發錯處方單的病人安全異 常事件共 5 件 此外還有 12 件異常 是錯誤發生時由單位同仁 批價櫃檯及藥局 立即發現後 給予病人正確單張即時預防異常發生 病人辨識異常事件將會造成病 人 傷 害及醫療成本的耗費 問題評估和原因分析 問題評估為 缺乏教育訓練 缺乏標準流程細則 民眾宣導不足 稽核制度不完整 未 確 實執行 診間事務繁雜 辨識過程受干擾 原因分析為 一 缺乏教育訓練二 缺乏標準流程細則三 民眾宣導不足四 稽核制度不完整 介入措施 以決策矩陣分析各種方案 介入措施分別選取舉辦病人辨識教育訓練 製作病人辨 識 提 醒標語 建立病人辨識標準流程細則 制定候診區跑馬燈標語 設計病人辨識 衛教 App 及訂定病人辨識稽核制度 策略 2017 年 9 月 1 日至 10 月 31 日為計畫期 規劃病人辨識教育訓練 製作病人辨識 提醒標語 建立病人辨識標準流程細則 制定候診區跑馬燈標語 設計病人辨識衛 教 App 及訂定病人辨識稽核制度 2017 年 11 月 1 日至 2018 年 2 月 15 日為執 行 期 宣導方案 舉辦病人辨識教育訓練 運用病人辨識提醒標語 推行病人辦識 標準 流 程細則 實施候診區跑馬燈標語 推展病人辨識衛教 App 及實施病人辨識 稽核 制 度 2018 年 3 月 1 日至 31 日進行評值 措施執行中舉辦兩場教育訓練 課程 包 含病人辨識重要性 評核說明 標準流程等 以簡報及課後角色扮演方式進 課程結束後將資料存於門診電腦及 LINE 群組記事本中 供同仁參閱 117 行授課

量測工具 擬定 門診護理人員執行病人辨識正確率查核表 自 2017 年 7 月 4 日至 7 月 11 日 共觀察 40 位護理人員 每人查核 3 次 總計 120 人次 正確率僅達 78.5% 此外 另擬定 門診護理人員對病人辨識認知調查表 7 月 13 日至 7 月 19 日 對 40 位護理人員採是非題進行測驗 結果平均為 89.2% 依人 物 政策彙整出 影響的原因 13 項 7 月 28 日至 8 月 3 日針對 40 位人員進行調查 請描述所有參與計畫之人員 護理部主管 門診護理人員 資訊發展室 改變的影響 2017 年 9 月至 2018 年 3 月措施介入後 病人辨識正確率 由 78.5%提升至 91.3% 病人辨識認知 由 89.2%提升至 100% 2018 年持續追蹤本單位因發放單張錯誤 造成的病人安全異常事件僅 2 件 監測病人辨識正確率結果為 100% 經驗學習 在軟硬體相輔相成配合下 護理部主管及資訊發展室的大力支持 不僅提升門診護 理 人 員執行病人辨識正確率及認知 也加強病人對於病人辨識重要性的認知 進而 提升 病人 就醫的安全性及病人的配合度 給他人的信息 未來可推行至其他醫院作為門診病人辨識作業之參考 建議日後能與院方討論 是 否 能 提升資訊系統設定功能 減少列印不必要的表單 降低人員工作負擔 提升優 質的 照護 品質 *通訊作者 林瑜婷 沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院 email erin99@mail.sph.org.tw 118

P6-06胃腸科病人轉加護病房交班流程改善 作者 陳雅惠* 黃子晴 陳彥珊 張瑋慬 徐雯娟 邱雅鈴 林瑞香 機構 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 關鍵字 加護病房 交班流程 病人安全 改善單位及對象 胃腸科病房轉加護病房之病人 護理師 問題 交班時間過長 交班紀錄或交班習慣不同 導致接班護理師對病人病情認知有所差 異 進而影響整體照護品質 問題評估和原因分析 胃腸科病房病人轉加護病房交班流程耗時 病人轉加護病房安置總耗時 1093 秒 安置完整性為 74.3% 交接班耗時 733 秒 導致原因 1.護理人員-交班項目及畫 面點選順序不同 處置複雜 無法掌握交班重點 病人-入住時間長 檢查項目多 病 情 處置複雜 不易統整 設備-各區 Kardex 交班項目不一致 資訊化系統點選順 序 不一 易遺漏點選 介入措施 透過轉入流程檢討與交接班作業整合 策略 修訂病人轉加護病房 交接班流程 制定病人轉加護病房安置項目 制定組內 Kardex 交班共同項目 規劃統一交班順序 規劃及製作 交接班 訓練內容及 教 育影片 共 10 分鐘 請各單位主管及單位 2 位種子人員共同出席討論改善內容 及 推展時間 共執行 30 天 再進行改善過程檢討和修正 量測工具 轉入加護病房安置耗時調查表 病人轉加護病房交接班作業觀察表 碼錶 請描述所有參與計畫之人員 護理師 醫師 呼吸治療師 119

改變的影響 病人轉入加護病房安置總耗時 1093 秒降為 443 秒 完整性 74.3%提升至 98.3% 病人轉入加護病房交班時間由 733 秒 降為 582 秒 降幅達 20.6% 因本案需在 四區護理站施行 故護理人員配合度有不一致情形 再者當病人需轉入加護病房 時 代表有緊急狀況發生和急需處置 病房護理師為了讓病人盡快接受重症照護 常 有交班順序不一致 為推行中遇到最大的阻力 經驗學習 藉由跨團對的討論 檢討流程與改善 應用於病房病人轉入加護病房時 提升護理 人 員交班的完整率及正確性 藉此縮短交班號時 進而提升病人溝通之安全 給他人的信息 交班是護理人員工作上非常重要的環節 正確有效傳遞病人的資訊 十分重要 此 案 改變以往的交班方式 增強人員轉床資料之呈現 使轉送病人之交班過程更流 暢 加護單位接班者能更快速的了解及掌握病人照護重點 也更直接使病人能獲得 緊急 醫療處置及照護時間 同時也提升護理工作品質及更保障了病人安全 *通訊作者 陳雅惠 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 email yah8683353@yahoo.com.tw 120

P6-07藉由降低癌症核心測量離群指標發生率提升癌症病人照護品質 作者 江怡慧* 王素蘭 李春輝 葉光揚 機構 長庚醫療財團法人基隆長庚 紀念醫院情人湖院區 關鍵字 癌症品質 核心測量指標 離群指標 改善單位及對象 2017 年申報之 11 癌(子宮頸 乳 大腸直腸 口腔 肝 肺 胃 食道 攝護腺 膀胱 卵巢)癌症病患 問題 本院在 2015 年診斷癌症之病人核心測量指標共 124 支 其中高達 14 支(11.3%) 被列為 2017 年需檢討之離群指標 問題評估和原因分析 透過分析此 14 支指標之個案發現 造成離群指標原因可歸類為: 一 未適時排除 部分未符合分母需求之個案 二 臨床追蹤檢查雖確實進行但有延後之狀況 三 病患因個人因素無法配合醫師擬訂治療計畫及院內診療指引 介入措施 藉由臨床層面操作配合行政層面的調整及運作 策略 一 臨床層面: (一) 進入各癌團隊宣導當年度指標需遵從項目 並請個管師協 助監控醫師於病患治療前檢查 治療中療程及治療後之追蹤應執行之項目 並確實 行 執 (二) 癌症診療品質提升小組遴選11 癌負責醫師 並提供其離群指標未符 合之病人名單 以利負責醫師能回歸團隊執行分析檢討與改善 二 行政層面: (一) 針對國健署提供之離群指標進行人工計算 再次確立其提供數值與真實數值 落差 以便瞭解未符合之原因進行分析改善 (二) 根據當年度申報核心測量指 標及國民健康署提供之全國平均數值進行比對 低於全國平均之指標將設立為明年 密切監控之指標 且設立當年度全國申報平均為明年度指標之閾值 並於每季申 進行個案統計分析 以便日後之檢討改善 未達閾值項目須出席腫瘤委員會進行改善報告 121 需 報後 (三) 各癌症團隊負責人 針對

量測工具 2017 年申報之 11 癌共 115 支核心測量指標 請描述所有參與計畫之人員 癌症中心 癌症診療品質小組人員 11 癌團隊成員 改變的影響 經上述對策執行後 本院之離群指標由 2017 年需檢討之 14 支 2018 年大幅降低 為 5支 其中較卓越的指標有: 一 由臨床期別第 II III 期 直接做化療及放療(CCRT) 直腸癌(Rectum Ca)病人 CCRT 算起 18 週內開完刀的比率由 0%提升為 100% 二 FIGO 期別第 I-IVA 期子宮頸侵襲癌首次治療結束後 180 天(含)內已接受抹片追 蹤的比率由 57.14%提升為 100% 三 Curative(外科治癒性療法)治療後的肝癌 病人 3 個月內追蹤影像學(US or CT or MRI)的比率由 74.19%提升為 100% 四 食道切除標本淋巴結病理檢查 15 顆(含)以上的比率由 60%提升為 100% 經驗學習 癌症核心測量指標關係著 癌症病人從治療前之診斷到治療後之追蹤是否能依照正 確 的 治療路徑執行 亦關係著病人是否能接受到最完整的診斷及最完善治療 提升 癌症 病人 照護品質 使癌症病人得到最好的醫療一直是本院最重要的課題 給他人的信息 癌症核心測量指標關係著癌症病人從治療前之診斷到治療後之追蹤是否能依照正 確的路徑執行 故唯有降低癌症核心測量離群指標發生率 方能提升癌症病人照護 品 質 *通訊作者 江怡慧 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院情人湖院區 email caralove55@gmail.com 122

P6-08肝性腹水病人下肢肌力及平衡能力 作者 邱雅鈴* 姚淑華 林怡文 林瑞香 葉淑玲 機構 長庚醫療財團法人 林口長庚醫院 關鍵字 肝性腹水 下肢肌力平衡能力 改善單位及對象 某醫學中心胃腸肝膽科病房 診斷為肝性腹水 意 識清楚之病人 問題 臨床觀察發現肝性腹水病人 因腹水致下肢腫脹 鞋子無法正確穿妥 行走時步態 緩慢且平衡感欠佳 常看到病人於走道上行走 時有腳軟情形 而單位內肝性腹水 病人發生跌倒案件近二個月達 6 件 期望提升肝性腹水病人下肢肌力及平衡能力 問題評估和原因分析 透過文獻查證 問卷調查 觀察分析出 2017 年 6~12 月疾病屬性以肝硬化佔 25% 合併肝性腹水病人約 14%共 190 位病人 因腹水下肢腫脹 時而腳軟發生 期間發生跌倒案件達 8 件 其中 病人入院時評估肌力為 4 分及平衡能力為小於 30 秒佔 90%居多 平均住院天數 7~10 天 因疾病關係常合併腹水造成下肢腫脹 血循及平衡感差 步態緩慢及缺乏臥床肌力訓練均是跌倒高危險群 介入措施 透過製訂評估標準 設計床上大腿肌力復健運動及強化跌倒認知 結合跨領域團隊 共 同 促進病人安全 策略 (一)制定肝性腹水病人肌力評估標準 (二) 與物理治療師討論利用音樂踏踏板及彈 力球設計有趣的肌力復健運動及床上大腿肌力運動 一天三次 每次約 15 分鐘 (三) 舉辦教育宣導及團體衛教活動 訂於 6/10 中午 12:00~13:00 進行肌力復健運動示 範及宣導 復健內容 對象為肝性腹水病人且下肢肌力為 3~4 分之病人 執行時 間及頻率為 護師教導一天二次 每個動作需執行 10 次 每次 20~30 分鐘 並於 每周日中午團體衛教時間 採團體坐式彈力球活動 獎勵 透過集點卡給予口頭獎 勵 方法 使用彈力球依照海報內容一一操作 分別為床上及坐式各 5 個運動 (三) 製作肌力復健運動海報 (四)制定肝性腹水病人肌力評估標準 (五)環境部分 將現 行 扶 手欄杆移高可行性 123

量測工具 評估肌力 平衡能力 行走時間及距離 跌倒件數 請描述所有參與計畫之人員 胃腸肝膽科病房 病房護理師 物理治療師 醫師 品質管理中心 改變的影響 (一)透過彈力球 設計符合胃腸肝膽科病人之床上及坐式大腿肌力復建運動 並加 入 個別跌倒衛教 (二)單位內肝性腹水病人共 24 人 肌力 3-4 分及平衡能力小於 30 秒佔 90%居多 下床可行走 2 間病室遠 可持續行走 30 分鐘未有腳軟情形 (三) 專案期間均無跌倒事件發生 經驗學習 經驗學習 透過有趣的彈力球 應用於肝性腹水肌力及平衡能力 改善臥床病人之 肌 力 提升下床活動安全 促進整體服務品質 給他人的信息 制定肌力評估標準及與物理治療師設計有趣的床上大腿肌力復健運動 有效提升肝 腹水病人肌力及平衡能力 增進照護品質 *通訊作者 邱雅鈴 長庚醫療財團法人林口長庚醫院 email yaringchiu@gmail.com 124 性

P6-09 提升微創腰椎手術病人術後 24 小時內下床率 作者 許曉菁* 王月棉 林千雅 陳以芳 王念慈 潘怡君 機構 臺北醫學 大學附設醫院 關鍵字 微創腰椎手術 下床率 改善單位及對象 神經內外科病房微創腰椎手術病人 問題 本院神經內外科病房疾病排行最高為脊椎微創手術病人(23.1%) 故設立微創腰椎 手術病人術後 24 小時內下床率以利成效監測 但該指標自 2016 年 6 月設立以來 平均維持在 79% 藉本專案的執行 能讓本單位微創腰椎手術病人術後 24 小時內 下床率提升至 90% 期望藉由早期下床 使傷口疼痛獲得改善 進而縮減病人住院 時間 提升術後照護品質 問題評估和原因分析 為提升微創腰椎手術後 24 小時內下床率 專案團隊於 106 年 1-2 月進行問題討論 及分析 找出術後24小時內下床率偏低的原因 包括 1.現行衛教單張內容繁雜 導致護理人員衛教內容不一及不完整 2.病人對於手術後早期下床認知不足 3.病 人因手術後傷口不適 害怕疼痛而延遲下床 4.護理人員協助腰椎手術後病人下床 做法及時機不一致 介入措施 透過特性要因圖及真因驗證進行原因分析 並利用決策矩陣分析選定對策及執行 策略 改善措施包括(1)製作 微創腰椎手術後肢體放鬆運動 之衛教影片 利用工作車或 Pad 播放影片 針對手術病人或主要照顧者進行衛教 (2)制訂 微創腰椎手術後早 期 下床活動之護理活動稽核表 定期進行個別口頭稽核 確保每位護理人員皆能 正 確回答 (3)提升病人對疼痛緩解的認知 利用衛教單張進行病人床邊衛教 並由 護 理人員主動評估及確認病人於下床活動時 是否有疼痛情形 (4)適時的藥物輔 助 與主治醫師討論 增加手術後常規止痛藥物施打 達緩解疼痛效果 透過實際 訪談 及 查核執行情形 經團隊討論後選定改善措施 並檢視該指標於措施執行前後 的差異 性 125

量測工具 微創腰椎手術病人術後 24 小時內下床率 請描述所有參與計畫之人員 神經內外科病房 護理部人員 改變的影響 本專案經專案團隊擬定具體可行之措施實施後 微創腰椎手術後 由改善前(10606-12)平均 79%提升至改善後(10609-12)平均 24 小時內下床率 92.3% 達專案目 標 專案執行過程中 透過跨團隊分工 集思廣益 導入臨床實務中 無形中也提 升病 房護理人員對於緩解疼痛及 ERAS(Enhanced Recovery After Surgery 執行 的概 念 經驗學習 專案團隊於 10701-10704 持續追蹤改善措施之成效 微創腰椎手術後 24 小時內 下床率平均維持在 93% 成效持續維持並納入病房常規作業 給他人的信息 專案推行過程中 發現護理人員經由 微創腰椎手術後肢體放鬆運動 之衛教光碟 確 實 可提升衛教完整率及病患 24 小時內下床率 故進而將影片以 QR code 形式進 行 推廣 讓病人及家屬能直接以手機下載 使用更便利的同時 更能提升病家觀看 次數 使術後肢體放鬆運動更加普及 進而提升照護品質 *通訊作者 許曉菁 臺北醫學大學附設醫院 email 886036@h.tmu.edu.tw 126