凸不平整 胸膜下有无低回声区改变 观察胸腔内少量的积液 为 的诊断及鉴别诊断提供更多的影像信息 与 报道的一致 而低频探头无法清晰地显示胸膜厚度及胸膜下微小的改变 的经胸肺超声声像有一定的特点 表现为 单侧或双侧胸腔少量积液 两肺弥漫性分布的 一个切面 条以上的 线 胸膜线弥漫性增厚超过 胸膜线凹凸不平整 胸膜下可见散在分布的多发小低回声区 以上特点有助于与!"#$ 进行鉴别 经胸肺超声无辐射 快速便捷 可床边进行 可用于 的筛查及初步鉴别诊断 另外本研究有一定的局限性 即未对不同病程的 疾病的声像图特点进行对照分析 今后有待扩大样本量进一步研究 参考文献 % 陆再英 钟南山 主编 & 内科学 '& 第 版 & 北京 人民卫生出版社 & % 王柳盛 李惠萍 & 中国大陆间质性肺疾病流行病学资料及研究进展 & 中华内科杂志 & % 马大庆 & 间质性肺疾病的高分辨 "( 表现 & 中华全科医师杂志 & %")*+," -,.+*' ()/0*),+*&1,+- +/ +- ), 0 * - *,/+) -. +-,,-,/,,+** - +- /2 +,) +/,2/, +,-, &2 +,)*)3 #45)/ & % 1(6!1& ) +,2 * )-+/357/) +-)+-,/+, -,& -,/-+,)-+* )--,+, -, & /"/,' $, & % 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 & 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 年修订版 & 中华结核和呼吸杂志 & % 王 % 颖 王海霞 杨 % 捷 & 超声诊断重症呼吸道疾病合并气胸 & 中国医学影像技术 & % 侯显明 于润江 主编 & 间质性肺病学 '& 北京 人民卫生出版社 & % 2,-,- '809/: / +- $,+*&(2 ),,+*+/, 5+,& - *,/+) - - )5+*.)*+/ -,/,,+*3- /) & /"/,"+/' & % 马 % 欢 郭力恒 黄道政 等 & 如何应用床旁肺脏超声快速鉴别诊断呼吸困难 彗尾征 快速识别心源性气促 & 中华危重病急救医学 & % 刘 % 敬 曹海英 程秀永 & 新生儿肺脏疾病超声诊断学 '& 郑州 河南科学技术出版社 & %:+/+- )./' ;!/ ),+*& *,/+) - * - ),- 3, */) + 2,)-)/+ 232+* +/ )5 * )-+/3-,/,,+*57/) &2 +,)*)3#45)/ & % /)*"&(/+-,2)/+ )-)/+ 23)5 5 +/- 23 +** - +,2/)*)5 ),,+*+/,5+, & *,/+) - ' & 收稿日期 % 本文编辑 % 韦 % 颖 加长型 $ 及股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床效果比较 博硕论坛 论著 左德灵 % 尹 % 东 % 陈 % 雄 % 黄文文 % 石伟发 % 王成龙 作者单位 % 南宁 广西医科大学 左德灵 % 南宁 广西壮族自治区人民医院骨科 尹 % 东 陈 % 雄 黄文文 石伟发 王成龙 作者简介 左德灵 男 在读硕士研究生 研究方向 关节 创伤等疾病的诊治! +* & ) 通讯作者 尹 % 东 男 医学博士 硕士研究生导师 主任医师 研究方向 关节 创伤等疾病的诊治! +*,+-- & ) %% 摘要 % 目的 % 比较加长型股骨近端防旋转髓内钉 /)4 +*5 )/+*-+*+-,/),+,)-$ 及股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床疗效 方法 % 回顾性分析 在该院行手术治疗的 例股骨粗隆下骨折患者的临床资料 其中包括采用加长型 $ 治疗的患者 例 加长型 $ 组 和采用股骨近端锁定钢板治疗的患者 例 锁定钢板组 记录每例患者的手术时间 术中出血量 术后完全负重时间 骨折愈合时间及术后颈干角丢失的情况 利用 <+/ 评分评估术后 个月时的功能 结果 % 两组患者随访时间为 个月 平均 个月 两组 <+/ 评分差异均无统计学意义 = 加长型 $ 组
%% 中国临床新医学 % 年 % 月 % 第 卷 % 第 期 手术时间 完全负重时间 骨折愈合时间均短于锁定钢板组 出血量少于锁定钢板组 颈干角丢失程度低于锁定钢板组 结论 % 加长型 $ 治疗股骨粗隆下骨折具有手术创伤小 出血量少 允许患者早期下地 固定牢靠的优点 有较好的疗效 %% 关键词 % 股骨粗隆下骨折 % 内固定 % 股骨近端防旋转髓内钉 % 锁定钢板 %% 中图分类号 % % 文献标识码 % % 文章编号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股骨粗隆下骨折是指小粗隆上缘至股骨峡部之间的骨折 位置在股骨转子下 至股骨近端 6 范围内 有时骨折线可上至大粗隆 下至股骨上 6 狭窄部位以下 这类骨折占所有髋部骨折的 A A 年轻人多为高能量损伤 老年人多为低能量损伤 非手术治疗很难将骨折进行良好复位 可能引起髋内翻畸形和肢体缩短 既往对这类骨折有许多内固定手术方式 但随着时代的发展和经验的积累 目前内固定材料主要集中在加长型股骨近端防旋转髓内钉 /)4 +*5 )/+*-+*+-, /),+,)- $ 和股骨近端锁定钢板上 但采取何种方式治疗 目前仍存在争议 为此 本研究对我院 分别使用加长型 $ 和股骨近端锁定钢板手术治疗的共 例股骨粗隆下骨折患者的临床资料进行回顾性分析 现报告如下, 资料与方法,, 一般资料 回顾性分析 我院收治的股骨粗隆下骨折患者的临床资料 根据下述的纳入与排除标准筛选后 例符合要求 其中采用加长型 $ 治疗 例 加长型 $ 组 采 用股骨近端锁定钢板治疗 例 锁定钢板组 两组患者随访时间为 个月 平均 个月 加长型 $ 组中 男 例 女 例 年龄 B 岁 摔伤 例 车祸伤 例 骨折按 1-2-/ 分型 型 例 型 例 型 例 型 例 合并高血压 例 糖尿病 例 其他疾病 例 锁定钢板组中 男 例 女 例 年龄 B 岁 摔伤 例 车祸伤 例 根据 1-2-/ 分型 型 例 型 例 型 例 型 例 合并高血压 例 糖尿病 例 其他疾病 例 所有患者术前均行患肢牵引 伤后至手术时间 平均 住院时间 平均 纳入标准 符合股骨粗隆下骨折诊断标准 患者行手术治疗 所用内固定物为加长型 $ 或股骨近端锁定钢板 随访时间 = 个月 排除标准 病理性 开放性骨折患者 保守治疗患者 合并心肺脑重大疾患或精神疾病而不能按质量进行功能锻炼的患者 两组患者一般资料比较差异无统计学意义 均 = 具有可比性 见表
表 % 两组一般资料比较 'B 性别年龄受伤原因 1-2-/ 分型合并疾病组 % 别例数男女 岁 摔伤车祸伤 高血压糖尿病其他加长型 $ 组 B 锁定钢板组 %% B "*,- 手术方法 加长型 $ 组 采用硬膜外麻醉或全身麻醉 患者仰卧于牵引床上 使健侧下肢处于屈曲外展位 患侧保持 C C 内收并牵引 手法复位后 " 型臂 D 线机透视 如果复位不满意则行局部有限切开 应用撬拨 钳夹等技术达到满意复位并且用持骨钳临时固定 复位满意后 由大粗隆顶点向上做 小切口 钝性分开外展肌 于大转子顶点的前中 6 交界处开孔 进针的方向于正位适当向内偏斜而侧位适当向前偏斜 " 型臂 D 线机正侧位透视确认导针均位于股骨髓腔内 然后进行股骨近端扩髓 选择粗细合适的主钉 将主钉安装在瞄准器手柄上旋入髓腔内并调整好深度 插入安装螺旋刀片的导针 " 型臂 D 线机透视确认 沿导针方向安装螺旋刀片并锁定螺旋刀片 再用定位器钻孔 可选择静态锁定和动态锁定 拧入远端锁钉 最后取下定位器 拧入主钉近端尾帽 再次透视确认骨折复位的状况 锁定钢板组 采用硬膜外麻醉或全身麻醉 取健侧卧位 从大转子外侧向下沿股骨纵轴作约 切口 切开阔筋膜 沿股外侧后间隙至股骨 无需剥离骨膜 给予外展位牵引后骨折多能自行复位 必要时行有限切开持骨钳钳夹复位 选择长度适宜的锁定钢板 贴股骨外表面插入并钻入关键螺钉 透视下见复位可则继续安装其他螺钉 小转子尽量在安装锁定钢板时用锁定螺钉固定 如果不行 则另加皮质骨螺钉固定或钢丝固定, 术后处理 术后给予低分子肝素皮下注射预防血栓治疗 积极治疗患者病程中出现的并发症或合并的内科疾病 术后即进行踝关节主动背伸活动及股四头肌收缩锻炼 加长型 $ 组术后 周根据患者情况可考虑不负重扶拐下地活动 术后 周可扶拐部分负重行走 锁定钢板组在 D 线影像学证 实跨越骨折端骨痂出现后开始部分负重训练 D 线片显示骨折端愈合后可完全负重行走 复查 D 线片并定期随访 了解骨折愈合情况及关节功能 并逐渐增加关节活动及负重量,. 疗效评价标准 以骨折局部无疼痛及叩痛作为骨折临床愈合的指标 以骨折断端的骨痂达到骨折端 A 作为骨折愈合的影像学指标 同时满足临床和影像学指标的时间记录为骨折愈合时间 末次随访时健侧颈干角与患侧颈干角的差值记录为颈干角丢失角度 <+/ 疗效评定标准 = 分为优 = 分为良 = 分为可 E 分为差 <+/ 疗效的评定于患者手术后 个月进行, 统计学方法 应用 1$11 统计软件进行数据分析 计量资料以均数 B 标准差 'B 表示 组间比较采用 " 检验 计数资料组间比较采用 检验 等级资料组间比较采用秩和检验 E 为差异有统计学意义 - 结果加长型 $ 组的手术时间短于锁定钢板组 术中失血量明显少于锁定钢板组 差异均有统计学意义 E 加长型 $ 组完全负重时间和骨折愈合时间均明显短于锁定钢板组 差异均有统计学意义 E 加长型 $ 组和锁定钢板组的颈干角丢失比较差异亦有统计学意义 E 加长型 $ 组和锁定钢板组均没有内固定失败 两组 <+/ 评分优良率比较差异无统计学意义 见表 术后加长型 $ 组有 例 锁定钢板组有 例伤口浅层感染 经换药均愈合 两组患者均无伤口深部感染 褥疮 深静脉血栓形成发生 住院期间无一例死亡 加长型 $ 组无显著的螺旋刀头切割及退钉现象 典型病例的影像资料见图 表 % 两组手术相关指标比较 'B 手术时间术中出血量术后完全负重时间骨折愈合时间颈干角丢失 <+/ 评分组 % 别例数 - * 周 周 C 优良可差加长型 $ 组 B B B B B 锁定钢板组 %% B B B B B "*
%% 中国临床新医学 % 年 % 月 % 第 卷 % 第 期 %%% % 使用加长型 $ 的患者手术前 D 线片 使用加长型 $ 的患者手术后 D 线片 使用股骨近端锁定钢板的患者手术前 D 线片 使用股骨近端锁定钢板的患者手术后 D 线片 图 % 典型病例股骨粗隆下骨折手术前后 D 线片 讨论, 股骨粗隆下骨折面临的挑战 股骨粗隆下的生物力学特征较特殊 矢状面有轴向应力 冠状面内侧有压应力 外侧有张应力 水平面上有旋转应力 股骨粗隆下骨折后肌肉牵拉的结果是骨折近端外展和旋外 与股骨粗隆间骨折不同 粗隆间骨折大的骨块的复位可以较好地控制肌肉的外展和旋外的力量 而且松质骨丰富 骨折愈合快 而大部分股骨粗隆下骨折的患者局部有明显的骨应力集中 特别在小粗隆远端 处的内侧骨皮质 股骨压应力最大 骨折复位后的稳定性差 愈合慢 易发生再移位 出现骨不连 畸形愈合 根据 1-2-/ 分型 和 型骨折内侧骨皮质完整 而 " 型均属于不稳定性骨折 因此此分型强调了后内侧骨皮质的支撑对骨折稳定性的重要性 因此 对于股骨粗隆下骨折特别是不稳定的骨折 选择一种符合生物力学和骨愈合规律 机械强度高的内固定物至关重要 - 股骨粗隆下骨折内固定物的选择 股骨粗隆下骨折内固定的方法很多 有髓外固定和髓内固定两大类 髓外系统又包括股骨近端解剖型钢板 股骨近端锁定加压钢板 动力髋螺钉 <1 动力髁螺钉 "1 等 髓内固定包括股骨近端重建钉 :+ + 钉 -,/(+- 股骨近端髓内钉 $ $ 等 目前的理论认为髓内固定力臂短 受到的折弯应力更低 不容易发生钢板断裂或螺钉松动 髋内翻 颈干角丢失 固定更可靠 而髓外固定中的股骨近端锁定钢板既能起到内固定支架的作用又能起到灵活固定良好复位的作用 同样受到欢迎 内固定种类虽然众多 目前股骨粗隆下骨折的内固定材料主要 集中在加长型 $ 和股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板的优缺点 于晓东等报道治疗股骨粗隆下骨折锁定钢板的优良率达 A 股骨近端锁定钢板主要采用了 # 原则 钢板不与骨面直接接触 起到了类似内固定架的作用 避免了骨膜的大量剥离 保护了血运 能使骨折快速恢复 钢板近端的螺钉朝向不同方向 螺钉和钢板锁定连接后形成的整体结构更牢固 骨折固定后不易松脱 螺钉的直径小 减少了股骨头的血运破坏和股骨头坏死发生率 钢板有普通螺钉孔 可以对骨碎块进行加压 可以在钢板外使用松质骨螺钉 皮质骨螺钉或钢丝 因而固定更加灵活 容易达到解剖复位 远端的固定可不剥离骨膜 减少血运破坏 使骨折恢复更快 缺点是股骨近端锁定钢板属于髓外固定 力臂长 抗剪切力差 如果内侧小转子骨折块没有固定或固定后起不到支撑作用 在外力作用下易发生钢板疲劳断裂或螺钉松脱 因此 在骨折未愈合前不宜过早下地负重 苏琦等 采用锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折 例 例钢板断裂 例部分螺钉退钉 本研究中锁定钢板组虽然没有发生钢板断裂 但是在持续的应力下螺钉切割导致颈干角丢失 我们的体会是 锁定钢板在使用时不能预弯 不能与骨质完全贴合 螺钉拧入最后受到锁定孔螺纹的限制 复位较非锁定钢板以及髓内钉更困难 另外螺钉较细小 容易切割股骨颈松质骨 加上偏心固定导致螺钉应力大 从而导致颈干角常常不能满意 锁定钢板另外的缺点是 股骨近端锁定钢板的手术创伤比髓内固定大 手术时间 出血量 骨折愈合时间较髓内固定相应增加 本研究的结论证实了这一点
. 加长型 $ 的优缺点 % 加长型 $ 相比普通长度 $ 固定股骨粗隆下骨折更加稳定 螺旋刀片的 打入 比 旋入 对股骨颈股骨头的血运和骨质破坏更小而把持力更大 加上在安装过程中可进一步压紧骨质 特别适用于不稳定型骨折及合并骨质疏松的患者 使用闭合复位可减少组织剥离 骨折愈合及伤口恢复更快 中心固定的特性减少了应力集中 内固定失败率更低 随着髓内钉技术的发展 股骨转子下骨折不愈合率及内固定失败率明显降低 远端的锁定孔可由术者选择静态锁定和动态锁定 从而实现二期静态锁定动力 化 高曦等将加长型 $ 和 <1 治疗股骨粗隆下骨折进行对比 发现加长型 $ 组出血量较少 <1 组总有效率为 A 而加长型 $ 组 总有效率为 A +- 等采用加长型 $ 治疗 例股骨粗隆下骨折 只有 例延迟愈合 认为加长型 $ 具有创伤小 患者功能锻炼早 移植物相关的并发症少的优点 本研究中 加长型 $ 组手术所需时间缩短 手术出血量少 无内固定失败 骨折愈合更快 术后优良率为 A 能让患者早期负重 恢复行走功能 提高生活质量 虽然有研究表明 $ 的螺旋刀头能切割骨质 导致颈干角丢失和髋内翻 本研究中加长型 $ 组也存在颈干角丢失 但经统计学分析 颈干角丢失程度较锁定钢板组低 可能得益于中心固定的螺钉低负荷的优点 使用加长型 $ 的缺点是 部分患者大转子骨折不利于加长型 $ 进针点定位 还有部分患者安装髓内钉过程中闭合复位困难而需要切开复位 因此 通过对加长型 $ 和股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折进行回顾性分析 加长型 $ 治疗股骨粗隆下骨折具有微创 符合生物力学 固定可靠 骨折愈合快 患者功能恢复快等优点 可作为治疗股骨粗隆下骨折的理想方案 参考文献 % 汤伯仁 & 股骨粗隆下骨折内固定选择比较的临床研究 & 实用临床医药杂志 & % 杨 % 军 高杨杨 顾海伦 等 & 采用 $ 6$ 治疗股骨粗隆下骨折的回顾性研究 & 中国医科大学学报 & % 杨重飞 朱庆生 王 % 浩 等 & 螺旋刀片交锁髓内钉治疗股骨粗隆下骨折 & 中国矫形外科杂志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荣国威 王承武 王满宜 等 & 骨折 '& 北京 人民卫生出版社 & % 于晓东 刘宏志 李成权 & 浅谈锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折 & 中国医药指南 & % 董桂贤 张 % 宁 孙建华 等 & 股骨近端锁定钢板和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折比较 & 临床骨科杂志 & % 尹占民 & 应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折 & 中国矫形外科杂志 & % 吴楚君 吕丽涛 王 % 胜 等 & 股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子下骨折 & 生物骨科材料与临床研究 & % 王 % 飞 蒋继亮 陈约东 等 & 股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨粗隆下粉碎性骨折的临床观察 & 中国骨与关节损伤杂志 & % 苏 % 琦 杨新征 周 % 敏 等 & 锁定钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床分析 & 实用骨科杂志 & % 李仁斌 林焱斌 庄 % 研 等 & 加长型 $ 治疗股骨转子下粉碎性骨折的临床研究 & 中国矫形外科杂志 & % 王大伟 孙海钰 孟 % 波 & 加长型 $ 在治疗股骨粗隆下骨折中的体会 & 实用骨科杂志 & % /+- )-0 /.) *+,+*&(2,/+, -,)5,+7*+- -,+7* /)4 +*5 )/+*5/+, />,2 +->,/) 2+-,/ -+*/ *,)5+ *, -,/, 3>,2,2./)-+* &1,/+,(/+ + 7 )-,/ & % 高 % 曦 黄 % 朱 宋关勇 等 & 加长 $ 治疗粗隆下骨折 例疗效分析 & 中外医疗 & % +- +-( +-,+*&(/+, -,)5 7,/) 2+-,/ 5 )/+*5/+, />,2 *)- /)4 +*5 )/+*-+*+-,/),+,)- &"2- (/+ +,)* & 收稿日期 % 本文编辑 % 黄晓红