洗手與隔離防護措施 護理部 05-30-2011 更新 1
大綱 醫療照護相關感染的傳播方式 手部衛生認證計畫 手部衛生執行的理由 時機 及作法 戴手套與洗手的關係 個人防護器具 呼吸道衛生 / 咳嗽禮儀 病人安置 病人照護設備 環境控制 被服及洗衣 其他注意事項 2
醫護人員的雙手是 傳播院內細菌最常見的媒介 1. 微生物存活在病人皮膚及週遭環境 2. 微生物從病人傳播到醫護人員手上 3. 微生物在醫護人員手上存活 5. 無法有效清潔雙手導致病人間交叉感染 4. 不正確的手部衛生 3
洗 手 預防及控制醫療照護相關感染最簡單且最重要的方法 目的 : 避免增加感染機會 防止由醫護人員手部微生物造成院內傳播 減少高傳染性或頑固性細菌帶菌者之傳播 採取適當的防護措施減少醫療照護相關感染機會 4
手部衛生認證計畫 5
計劃說明 行政院衛生署委託醫策會辦理 醫院手部衛生認證計畫 計畫執行期限 : 核定日起至 100 年 12 月 31 日止 計畫重點 : 建置手部衛生設備 教育訓練 4 次外部稽核 定期依據績效指標提報資料 2010.8.9 成立手部衛生專案小組 6
單位手部衛生設備 - 已建置完成 * 床尾及護理站乾洗手液已全面架設 * 精神科及兒科隨身瓶乾洗手液已配給 7
皮膚保養 * 提供護手乳供人員使用 < 置於各護理單位 > * 建議長時間不會進行洗手時, 再使用 * 建議放置於 : 更衣室 討論室 * 若使用完, 單位可自行申請 8
公共區域桌面及螢幕保護程式 更改為洗手宣導畫面 9
領導階層支持手部衛生 海報於電視牆播放 10
病人入院時, 給予衛教單張 邀請病患提醒工作人員洗手 二 您有權利提醒醫護人員洗手? 醫師 護士 牙醫或其他醫療人員接觸許多病菌, 當他們在為您治療之前, 您有權利問他們是否有洗手? 11
洗手五時機認知調查 臨床抽問! 12
手部衛生執行的理由 時機 及作法 13
照護點 ( Point of care ) 14
照護點應有隨手可及的洗手用品 15
病人區 (patient zone) 與照護區 (health-care zone) 16
病人區 (Patient zone) 包括 病人 及 病人週遭環境, 病人區隨著病人移動, 不僅限臥床狀態 例如 : 協助病人如廁時, 輪椅 廁所就是 一個 暫時 的病人區 17
世界衛生組織 -- 洗手五時機 1. 接觸病人前 2. 執行清潔 \ 無菌操作技術之前 4. 接觸病人後 3. 暴露病人體液風險後 5. 接觸病人周遭環境後 18
執行手部衛生第一原則 - 區 的轉換要洗手 進入環境後, 心中默默將病人區及照護區分清楚 一般來說, 門內屬於病人區, 門外屬於照護區 專用的屬於病人區, 共用的屬於照護區 醫療相關人員由照護區進入病人區時 ( 進入病室 ) 只接觸環境 不用洗手 接觸病人前 需要洗手 由病人區進入照護區時 ( 出病室 ) 不管是接觸環境或病人都要洗手 除非雙手沒有接觸到環境或病人 19
執行手部衛生第二原則 - 區 內活動不用洗手 醫療人員在病人區內活動時不用洗手 反覆接觸病人不用洗手 反覆接觸同一病人的週遭環境不用洗手 反覆接觸同一病人和同一病人周遭環境也不用洗手 除了 例外一 : 要做無菌或清潔技術前要洗手 例外二 : 在接觸體液之後要洗手 20
執行手部衛生第三原則 - 在越接近 動作前 洗手越好 在體液暴露危險後, 請 立刻 洗手! 21
洗手五時機 - 練習題 2 3 1 4 22 H Sax, University Hospitals, Geneva 2006
時機 1 的理由及範例 (1c) 23
場景 1: 接觸病人前 1c- 在適當的時候執行手部衛生? 內容 護士在走廊上執行乾洗手 ( 該行動是無用的 ) 護士開門 ( 最後一次接觸醫療環境 ), 進入病室並走向病人 她幫助病人, 將他的手臂從床單下移出 ( 錯過手部衛生執行時機 ) 主要訊息 在走廊執行手部衛生 ( 在醫療照護區洗手是額外的動作, 並沒有對應到手部衛生執行時機 ), 護士觸摸門把手, 有可能雙手沾染 照護區環境中的細菌 然後, 她在接觸病患前又沒有洗手, 可能將這些細菌傳播給病人 24
時機 2 的理由及範例 (2a) 25
場景 2: 執行清潔 / 無菌操作技術前 2a- 在照護連續動作中執行乾淨或無菌技術 內容 護士進入房間並將準備抽血的托盤放在床旁桌上 ( 最後一次接觸醫療照護區 ) 她執行乾洗手 ( 時機 : 接觸病人前 ) 她幫助病人從被單伸出手臂 ( 第一次病人的接觸 ) 她移動床旁桌 ( 接觸病人的環境 ) 她將棉籤沾上消毒液 她執行乾洗手 ( 時機 : 無菌或乾淨技術前 ) 她打開周邊靜脈導管的頂蓋, 實施注射並關閉頂蓋 ( 無菌操作 ) 主要訊息 護士在接觸病人前執行手部衛生, 然後有接觸到病人的環境 ; 之後在執行無菌或乾淨技術前又再一次乾洗手以避免病人身上的細菌從導管處進入人體 26
時機 3 的理由及範例 (3a) 27
內容 場景 3: 暴觸病人體液風險後 3a- 在照護的連續動作下, 體液曝露的危險 ( 手部衛生被忽略 ) 護士正在抽血 ( 血液暴露的風險 ) 當她結束後, 她移除止血帶, 在抽血部位貼上貼布固定且把抽血設備一起放在托盤 ( 持續血液暴露的風險 ) 她脫掉了手套且直接丟到桶子裡 ( 持續血液暴露的風險 ) 沒有執行手部衛生動作 ( 時機 : 在體液接觸風險後 ) 她測量病人的脈搏 ( 下一次病人的接觸 ) 主要訊息 在體液曝露的風險後, 又要再接觸病患或任何在病人的周圍或護理環境的物體及表面之前必須立即執行手部衛生, 以防止可能傳播病菌 這意味著任何體液接觸的照護活動皆會構成曝露風險, 因為曝露體液可能看不見但卻可能發生 28
時機 4 的理由及範例 (4) 29
場景 4 接觸病人後 內容 護士量病人血壓 ( 最後一次病人接觸 ) 她起身離開病人並走向病歷推車 ( 尚未接觸推車 ) 執行手部衛生 ( 使用乾洗手劑 ) 然後書寫推車上的病歷, 接下來推著病歷車離開病房 ( 接觸到醫療照護區的環境 ) 主要訊息 因為病歷推車不是病人鄰近環境的一部份, 故手部衛生的執行是在接觸病人後, 在接觸病歷及推車前 30
時機 5 的理由及範例 (5a) 31
場景 5. 接觸病人週遭環境後 5a- 病人環境 內容 護士助理推著推車進入病房 她清潔床旁桌 ( 拿起空瓶和杯子 ), 把乾淨的瓶子和杯子放在桌上 ( 接觸病人環境 ) 她執行手部衛生 然後推推車離開病房 主要訊息 雖然護士助理沒有接觸到病人, 但是有接觸到緊鄰病人的環境 ( 床旁桌和桌上的物品 ), 所以必須在接觸後執行手部衛生 32
正確洗手步驟 乾洗手 : 使用含酒精性洗手液 將適當溶液倒於一隻手掌中 然後摩擦雙手至全部的表面和手指間 直到雙手乾爽 33
34
濕洗手 : 使用洗手液 ( 肥皂 ) 和清水 首先用水濕潤雙手 用力搓揉雙手至所有的表面及手指間 再以清水洗淨和用擦手紙完全擦乾雙手 並使用此擦手紙關閉水龍頭 35
36
洗手注意事項 當雙手有明顯的髒污或是沾到血液或體液時 當雙手沒有明顯 的髒污 使用酒精性乾洗手液後, 不需再使用肥皂洗手 37
時間的緊迫性 = 手部衛生的主要障礙 38
糞口傳染 拉肚子 39
戴手套與洗手的關係 40
戴手套與洗手 戴手套不能取代洗手 預期有機會接觸病患血液或體液 不完整皮膚或黏膜時戴手套 一副手套只用來照顧一位病患 照顧同一位病患, 戴著手套由污染部位移到其他部位時, 請脫除或更換手套 手套不重覆使用 Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:611-22 41
戴手套的時機 戴手套的時機不影響洗手時機 需要戴無菌手套的時機 : 手術 ; 生產 ; 放射線侵入治療 ; 建立中央血管管路 ; 需要戴一般手套的時機 : 直接接觸 : 接觸病患血液 體液 黏膜 不完整皮膚 具傳染性的器官組織 ; 周邊靜脈管路置入與 拔除 ; 抽血 ; 接觸隔離病患 間接接觸 : 清理病患使用過的器械 嘔吐盆 廢棄物 ; 清理沾染病患血液與體液的環境 42
不需要戴手套的時機 直接接觸 : 皮下或肌肉注射 ; 運送病患 ; 沒有分泌物的 眼 耳照護 ; 調整血管內導管的滴速 加藥 間接接觸 : 寫記錄 ; 更換床單 ; 幫病患用上非侵襲性呼吸 器或氧氣面罩 43
戴手套不能取代洗手的原因 手套可能有肉眼看不見的小破洞 使用過程可能會被尖銳物品弄破 脫除手套時可能會不自覺而污染雙手 44
45
46
47
個人防護器具 (personal protection equipment, PPE) 48
口罩 護目鏡 面罩 口罩 護目鏡 面罩適用時機 ( 接觸病人時需戴口罩 ) 當執行醫療處置或病人照護行為可能產生血液 體液 分泌物或排泄物的飛濺或噴灑時, 需穿戴個人防護器具以保護眼睛 口鼻的黏膜 依據所執行的工作性質, 選擇所需要的口罩 護目鏡 面罩或合併使用這些保護工具 49
使用口罩注意原則 1 使用口罩時應充分蓋住口 鼻 2 配戴的口罩應合乎臉型, 口罩太大或太小或根本不符合臉部外型, 將會導致面體與臉部之間產生縫隙, 而空氣中的危害物便會在未經濾材過濾的情況下進入面體之中, 造成危害 3 不可隨處放置口罩, 觸摸及卸除後應洗手 4 口罩應棄置於垃圾桶, 切勿放入環保廢紙回收桶內 口罩種類 : 1 外科口罩 2 活性碳口罩: 有吸附臭味的功能 ; 門診注射室 3 個人呼吸防護器具, 如 N95 口罩 等 50
N95 口罩 碗型 圓形 船型 : 美國職業安全衛生署將濾材區分為 N R P 三種系列 N95( 最低過濾效率 > =95%) 51
N95 口罩戴法 正確戴法 錯誤戴法 配戴 N95 口罩, 內不可再戴一般紙口罩或外科口罩 52
個人防護器具 - - 隔離衣 穿著注意原則 : 在離開病人所在的環境前脫掉隔離衣及並立即執行手部衛生動作 在脫卸過程中應清楚區分清潔面及污染面, 一旦手遭受到染污, 應洗手後再進行下一步驟 ( 隔離衣脫卸時應將污染面包於內部 ) 不要重複使用隔離衣, 即使是重複接觸同一位病人 進入重症單位 ( 如 :ICU NICU 單位 ) 不需常規性穿著隔離衣 53
呼吸道衛生 / 咳嗽禮儀 實行下列方法以控制有呼吸道感染症狀的病人或陪病家屬呼吸道分泌物的污染, 從進入醫療機構即須開始 ( 如在急診檢傷分類處 服務台 或門診候診區等 ) 在門診或住診區入口處或某些特定區域 ( 如 : 電梯 餐廳等 ) 張貼標語, 教導有呼吸道症狀的病人或其他人員於咳嗽或打噴嚏時摀住口鼻, 正確使用及處理衛生紙, 以及在手被呼吸道分泌物污染後進行洗手 提供衛生紙及非手碰式的容器 ( 如 : 腳踏式開蓋垃圾筒或無蓋式廢棄物收集筒 ) 來丟置衛生紙 54
病人安置 -- 接觸隔離照護 55
原則以有浴廁及洗手設備的單獨房間, 一般狀況下不需要使用負壓的隔離病房, 當單人房短缺, 應用下列原則以決定病人的安置問題 : 優先安排有增加疾病傳播情況的病患住進單人房 ( 如無法控制的分泌物 大便失禁等 ) 將被同種致病菌所移生或感染 適合住同病房的病患安置在一起做共室照護 (cohort ) 如必須將接觸隔離病患和其他沒有被同一致病菌感染或移生病人安置在同間病房, 則避免將接觸隔離的病患與容易因感染造成不良預復或可能促進傳播情況的病患安置在一起, 病床相距超過一公尺, 並將病床間的圍簾拉上以減少直接接觸機會, 嚴格執行接觸不同病患間手部衛生的防護措施 56
57
臨床提醒 58
以傳染途徑為基準的防護措施 : 接觸隔離 --- 不一定需單人房 可把相同病原應置一起 ( 手套 隔離衣 口罩 ) 如 : 疥瘡飛沬隔離 --- 單人房. 如 : 麻疹 腮腺炎 百日咳空氣傳播隔離 --- 負壓隔離病房 N95 防護口罩呼吸道傳染性疾病, 如 : 水痘 TB 共室照護 多重抗藥性菌株 ( 如 : MDRAB) 或具流行病學意義 ( 如 : MRSA) 進出隔離病室注意原則 : 1 工作人員在離開隔離病房後須洗手 2 同病原病患可同住病室 59
工作人員進入負壓隔離病房登錄表 ( 含家屬 ) 年度 : 床號 : 病歷號碼 : 患者姓名 : 日期工作人員姓名日期工作人員姓名日期工作人員姓名 備註 :1. 每日進入隔離房, 每日登錄一次 每天無論進出多少次僅登記一次 2. 登錄表置放於隔離房前室 3. 登錄表保留 1 年 轉出隔離房後, 將登錄表匯集裝訂一冊, 每月 5 日前送回感控辦公室存查 60
病人照護設備 61
確保可重複使用的醫療儀器 設備在未妥善清洗及處 理前, 不得用於另一名病人 確保單一次使用 ( 可拋棄式 ) 的醫療器材, 應按照廢棄 管理處理規範妥善處置 不可重覆使用物品 : 1 使用用後即丟的器材, 可減少感染的機會 2 當隔離病患使用用後即丟的器材後, 應視為感染性廢棄物處理 尿壺及便盆應以一人使用為原則 病歷勿置放於污染處, 亦不得拿進隔離單位, 以防污染 遭受血液 體液污染的床單 衣物應放置紅色高感染 62 性污衣袋後送洗
除非醫療上的需要, 應減少病人轉送及移動 運送病患前先知會目的單位, 做好適當防護措施 接觸隔離病患 : 需先脫除及丟置已污染的個人防護器具, 並執行手部衛生 當進行床位調動或病患轉送時, 需規劃並需確定病人身上受感染或移生區域已採取完整包紮或覆蓋措施, 以預防週邊環境 設備表面或對其他病患污染, 使病原體傳播危險減到最小 空氣隔離病患 : 進行床位調動或病患轉送, 應在限制的範圍內和管制的路線下進行轉送, 並且給病患佩戴外科手術口罩, 不可給予病患戴 N-95 口罩 63 飛沫隔離病患病人的人員不需常規戴口罩
環境控制 64
隔離病房之清潔消毒 : ( 一 ) 定期清潔 : 採用和普通病房相同的清潔方法, 但清潔過之 抹布 拖把等用物須消毒後才可使用 ( 二 ) 終期消毒 : 1 清潔人員應穿戴適當防護裝備後, 方能進入隔離房作清掃工 作, 以保護工作人員 2 無法使用高壓消毒之用物或設備 ( 如 : 桌椅 地板 病床等 ) 應以消毒劑擦拭 若病患帶有多重抗藥性菌株 ( 如 : MDRAB) 或具流行病學意義 ( 如 : MRSA) 的感染或移生, 病人出院後病房 病床 以及病房內的設備 ( 圍簾的更換 ), 更應仔細消毒, 以免病菌傳播給後續住院的病患 關於多重抗藥性菌株感染管制措施請參考感管手冊第五章第九節 65
確定接觸隔離病患的房間必須優先並經常進行清潔與消毒 ( 如至少每天一次 ), 將清消的重點放在常被手接觸的表面 ( 如 : 床欄 病床桌 病床櫃 病房廁所內部及周圍表面 門把等 ) 以及緊鄰病人的設備, 以稀釋 100 倍 ( 約 0.05-0.07%) 漂白水擦拭 病患轉床或出院應確實執行終期消毒 66
被服及洗衣 接觸隔離病患之衣物由醫院提供統一處理防止皮膚及粘膜接觸 污染衣服, 以及把微生物轉移給其他病人或地方 處理已使用過的布料時, 需儘量減少翻動以避免空氣 環境表面與人員被污染 67
拾壹 其他注意事項 動線規劃應考量減少不必要的移動或轉送, 以及避免交叉感染 醫療或照護過程中產生的具有傳染性之虞的廢棄物, 應視為感染性廢棄物並且遵照感染性廢棄物處理的標準作業程序落實管理 68
主要參考文獻 100 年感染管制室手部衛生教育檔 69