中国人寿财产保险股份有限公司 意外伤害 健康保险附加重大疾病保险 (B) 条款 ( 注册编号 :C00010832622016100951002) 扩展类总则第一条本条款是意外伤害保险类各主险 ( 学生 幼儿平安保险 ; 学生 幼儿人身意外伤害保险 ; 旅游意外伤害保险 ; 航空旅客意外伤害险 ; 建筑施工人员团体意外伤害保险 ; 特定场所意外伤害保险 ; 交通工具意外伤害保险 ; 旅游观光景点娱乐场所人身意外伤害保险除外 ) 和除重大疾病保险外健康保险类各主险的附加险条款, 在投保主险的基础上, 投保人可以投保本附加险 本附加险条款与主险条款相悖之处, 以本附加险条款为准 ; 本附加险条款未尽之处, 以主险条款为准 主险效力终止, 本附加险效力亦同时终止 ; 主险无效, 本附加险亦无效 被保险人与受益人第二条除另有约定外, 年龄在六个月至六十五周岁 身体健康 能正常工作或正常生活的自然人, 均可作为本附加险的被保险人, 被保险人超越前述范围的, 保险人不承担保险责任, 但主险承保时附加超龄人员条款的, 本附加险的保险责任可以超过前述年龄范围 第三条经保险人审核同意并出具保险单或批单, 符合本附加险条款第二条列明条件的人员即可获得被保资格, 成为被保险人 获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间开始日或批单所载生效日, 以两者中较晚的时间为准 第四条在保险期间内, 发生下列情况的, 被保险人将自动丧失或终止被保资格, 保险人对该保险人所承担的本附加险项下的保险责任终止 : ( 一 ) 若被保险人身故的, 则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧失, 未发生附加险项下保险金给付的, 保险人将向投保人退还该被保险人项下附加险的未满期保险费 ; ( 二 ) 若被保险人参加团体投保, 出现被保险人不再具有投保团体成员资格的情形, 该被保险人及其投保的配偶 子女或父母的被保资格将于其不再是该投保团体成员之日 24 时终止, 保险人将退还该被保险人及其投保的配偶 子女或父母项下附加险的未满期保险费 第五条除另有约定外, 本附加险的受益人为被保险人本人 保险责任第六条在保险期间内, 被保险人在本附加险条款载明的等待期内, 发生并经专科医生明确诊断罹患本附加险条款载明的重大疾病 ( 无论一种或多种 ), 保险人不承担保险责任, 本附加险继续有效 ; 在保险期间内, 被保险人在本附加险条款载明的等待期后, 初次发生并经专科医生明确诊断罹患本附加险条款载明的重大疾病 ( 无论一种或多种 ), 保险人按 ( 每人 ) 保险金额给付保险金, 保险人对该被保险人的保险责任终止 除另有约定外, 本附加险对应的等待期为自保险期间开始之日起 90 天 ( 含 ), 等待期满后本附加险的保险责任开始 保险期间届满续保的被保险人, 免除等待期 第七条本附加险所称重大疾病, 是指被保险人发生符合以下定义所述条件的三十五种疾病 疾病状态或手术, 其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 中列明的疾病, 其余为保险人扩展约定的疾病 重大疾病的名称及定义如下 : ( 一 ) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世 1
界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1. 原位癌 ; 2. 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3. 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4. 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5.TNM 分期为 T 1 N 0 M 0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6. 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 ( 二 ) 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须同时满足下列至少三项条件 : 1. 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2. 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; 3. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; 4. 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑血管病后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 ( 六 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 ( 八 ) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1. 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2. 肝性脑病 ; 3.B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4. 肝功能指标进行性恶化 2
( 九 ) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1. 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2. 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 十 ) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : 1. 持续性黄疸 ; 2. 腹水 ; 3. 肝性脑病 ; 4. 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 ( 十一 ) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十二 ) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 十三 ) 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 ( 十四 ) 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1. 眼球缺失或摘除 ; 2. 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3. 视野半径小于 5 度 ( 十五 ) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 十六 ) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 ( 十七 ) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 3
核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 ( 十八 ) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十九 ) 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : 1. 药物治疗无法控制病情 ; 2. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 二十 ) 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 二十一 ) 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg ( 二十二 ) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 ( 二十三 ) 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 ( 二十四 ) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1. 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2. 外周血象须具备以下三项条件 : (1) 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L; (2) 网织红细胞 <1%; (3) 血小板绝对值 20 10 9 /L ( 二十五 ) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 4
动脉内血管成形术不在保障范围内 ( 二十六 ) 多发性硬化症多发性硬化症为中枢神经系统脱髓鞘病变 其诊断必须由神经内科主任医生确诊, 并应由 CT 或者 MRI 确证的中枢神经系统病灶证实 由于其它病因 ( 如 : 血管病 细菌或者病毒疾病 ) 引起的中枢神经系统疾病除外 神经内科专家提供的病历文件必须载明不可逆性的神经系统功能障碍与缺失的详情 不可逆性的神经系统功能缺失必须在首次诊断的六个月以后做出方有效 自保单生效日起, 最初三个月内诊断的多发性硬化症不予赔付 对增加保额者, 增额部分按同样的等待期处理 ( 二十七 ) 系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病, 于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物, 造成组织损伤 系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断, 并须同时满足下列条件 : 1. 临床表现至少具备下列条件中的 4 个 : (1) 蝶形红斑或者盘形红斑 ; (2) 光敏感 ; (3) 口鼻腔黏膜溃疡 ; (4) 非畸形性关节炎或者多关节痛 ; (5) 胸膜炎或者心包炎 ; (6) 神经系统损伤 ( 癫痫或者精神症状 ); (7) 血象异常 ( 白细胞小于 4000/μl 或者血小板小于 100000/μl 或者溶血性贫血 ) 2. 检测结果至少具备下列条件中的 2 个 : (1) 抗 dsdna 抗体阳性 ; (2) 抗 Sm 抗体阳性 ; (3) 抗核抗体阳性 ; (4) 皮肤狼疮带试验 ( 非病损部位 ) 或者肾活检阳性 ; (5)C3 低于正常值 3. 狼疮肾炎致使肾功能减弱, 内生肌酐清除率低于每分钟 30ml ( 二十八 ) 急性脊髓灰质炎经由神经主任医生确认是由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或者呼吸功能减弱的瘫痪性疾病 被保险人若无因此感染而导致的瘫痪, 则不符合理赔条件 其它病因所致的瘫痪, 例如格林一巴利综合症 ( 急性感染性多神经炎 ) 则不在此保障范围以内 ( 二十九 )I 型糖尿病由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高, 且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 天以上 须经血胰岛素测定 血 C 肽测定或者尿 C 肽测定, 结果异常, 并由内分泌科医师明确诊断 并须在本合同有效期内, 同时满足下述至少 2 个条件 : 1. 已出现增殖性视网膜病变 ; 2. 须植入心脏起搏器治疗心脏病 ; 3. 因坏疽需切除至少一个脚趾 ( 三十 ) 肌营养不良症指骨胳肌对称地进行性无力和萎缩, 其诊断需同时符合以下条件 : 1. 肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变 ; 2. 家族史中有其他成员患相同疾病 ; 3. 肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 ( 三十一 ) 急性出血性坏死性胰腺炎由医师明确诊断为急性出血性坏死性胰腺炎, 并已经进行胰腺组织清除 病灶切除或者 5
胰腺部分切除的手术治疗 因酗酒所致的急性出血性坏死性胰腺炎除外 ( 三十二 ) 侵蚀性葡萄胎 ( 恶性葡萄胎 ) 该类疾病指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎, 并已经进行化疗或者手术切除治疗的 ( 三十三 ) 原发性心肌病指不明原因引起的一类心肌病变, 包括原发性扩张型心肌病 原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种, 病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭 ( 美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达 IV 级 ), 且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少 180 天 本病须经专科医师明确诊断 继发于全身性疾病或者其它器官系统疾病造成的心肌病变除外 美国纽约心脏协会分类标准心功能 IV 级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动, 休息时仍有心悸 呼吸困难等心力衰竭表现 ( 三十四 ) 大脑去皮层综合征 ( 持续植物人状态 ) 是指大脑半球皮层广泛性损害而脑干功能相对保留, 这种状态需持续 30 天以上 此病必须提供脑部 CT MRI 或者 PET 检查确认大脑皮层广泛受损的证据 ( 三十五 ) 肾髓质囊性病肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求 : 1. 肾髓质有囊肿 肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变 ; 2. 贫血 多尿及肾功能衰竭等临床表现 ; 3. 诊断须由肾组织活检确定 注 : Ⅰ 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 Ⅱ 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 Ⅲ 六项基本日常生活活动指 (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或者上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或者盆浴 Ⅳ 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 责任免除第八条下列原因导致被保险人罹患本附加险条款约定的重大疾病, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人 被保险人的任何故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 被保险人未遵医嘱服用 涂抹 注射药物 ; ( 四 ) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; 6
( 五 ) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; ( 六 ) 恐怖袭击 ; ( 七 ) 既往病症及其并发症 ; ( 八 ) 遗传性疾病 ( 保险责任约定的疾病除外 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ; ( 九 ) 本保险合同主险条款所列责任免除情形 第九条被保险人在下列期间罹患本附加险条款约定的重大疾病, 保险人也不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ; ( 二 ) 被保险人受酒精 毒品 管制药物的影响 ; ( 三 ) 被保险人患有艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV) 期间 第十条被保险人在下列期间罹患本保险条款约定的多肢体缺失 深度昏迷 双耳失聪 双目失明 瘫痪 严重脑损伤 严重 Ⅲ 度烧伤 语言能力丧失 大脑去皮层综合症重大疾病的, 保险人也不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 被保险人酒后驾驶 无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间 ; ( 二 ) 被保险人从事高风险运动或活动期间 ; ( 三 ) 被保险人从事犯罪活动期间或被依法采取刑事强制措施或服刑期间 ; ( 四 ) 被保险人从事或参与恐怖主义活动 邪教组织活动 保险金额第十一条本附加险的 ( 每人 ) 保险金额由投保人与保险人协商确定, 并在保险合同中载明 保险金的申请与给付第十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应填写保险金给付申请书, 并提交以下材料 : ( 一 ) 保险金给付申请书 ; ( 二 ) 保险单原件 ; ( 三 ) 保险金申请人的身份证明 ; ( 四 ) 专科医生出具的附有病例 必需的病理检验 血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明 ; ( 五 ) 被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 释义专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年医师 艾滋病 : 是后天性免疫力缺乏综合症的简称 后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织指定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或者其他抗体, 则可认为感染艾滋病或者艾滋病病毒 既往病症 : 是指被保险人在等待期满前已患有的疾病, 或存在任何症状 体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断 医疗护理或医药治疗, 或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗产物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起 7
的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 等待期 : 指自保险期间开始之日起至保险责任开始之日止 初次发生 : 是指在保险责任生效 ( 即等待期满 ) 之前没有发生过经专科医生明确诊断罹患本附加险条款载明的重大疾病 ( 无论一种或多种 ) 8