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LINCHUANG MINIAO WAIKEZAZHI 月刊 986 年 7 月创刊第 32 卷第 期 ( 总第 277 期 ) 207 年 月 6 日出版 主管中华人民共和国教育部 主 办 华中科技大学同济医学院附属 编辑 临床泌尿外科杂志 编辑委员会 主编曾甫清 协和医院同济医院 目次 专家论坛医源性泌尿生殖系统损伤 : 病因 诊断及处理 论著 - 临床研究 ( 医源性损伤 ) 赵晓昆曹健 () 杂志社社长胡豫 出版 临床泌尿外科杂志 编辑部 430022, 武汉市解放大道 277 号电话 :(027)85726342-888 传真 :(027)85727988 网址 :htp://www.whuhzzs.com 电子信箱 :LCMNWKZZ@qq.com 印刷武汉湖印印务有限责任公司 发行国内 : 中国邮政集团公司湖北省分公司国外 : 中国国际图书贸易集团有限公司 ( 北京车公庄西路 35 号,00048) 订购全国各地邮局邮发代号 38-24 中国邮政报刊订阅网址 :htp://bk.85.cn 邮购 临床泌尿外科杂志 编辑部 430022, 武汉市解放大道 277 号电话 :(027)85726342-888 定价每期 6.00 元, 全年 92.00 元 中国标准刊号 ISSN00-420 CN42-3/R 广告经营许可证 42000400039 医源性尿道狭窄诊断与治疗的单中心临床研究 傅强 周术奎 张炯 等 (7) 湖南省单中心男性尿道狭窄病因及治疗策略变化的回顾性研究 丁茂 粘烨琦 刘浪沙 等 () 输尿管镜手术中输尿管完全撕脱伤的处理 李文成 陈朝晖 汪良 等 (6) 超声引导下经皮肾镜碎石手术并发症分析 陈旭 吴荣佩 杜剑亮 等 (9) 腹腔镜根治性膀胱切除术后急性肾损伤的防治 ( 男科学 ) 王志超 林荣武 周建甫 等 (23) 精道内镜技术诊治顽固性血精 26 例临床分析 廖良功 李彦锋 朱通 等 (26) 精囊镜微创技术在顽固性血精诊疗中的临床应用 杨应国 邹高德 徐和平 等 (32) 老年患者 ⅢB 型前列腺炎的病理特点分析 靳永胜东冰高继学等 (35) 腹腔镜微创手术与传统开放手术治疗小儿隐睾的疗效对比研究 王欣关勇孟庆娅等 (39) ( 其他 ) 开放 腹腔镜及机器人根治性膀胱切除术的疗效及围术期并发症 比较 ( 附 325 例报告 ) 207 年版权归 临床泌尿外科杂志 编辑部所有 贾高臻刘安伟董凯雁等 (42)

等离子电凝在微通道经皮肾镜操作通道止血中的应用 曹建伟黄钢郎根强等 (46) 经尿道双极等离子前列腺切除术治疗 BPH 继发 OAB 的疗效观察 黄建华彭波刘敏等 (5) 新疆维吾尔族男性尿道下裂相关危险因素初步探讨 阿布都卡哈尔 巴吐尔斯拉吉丁 米吉提热夏提 热合曼等 (54) 论著 - 实验研究 闭合性肾损伤早期肾脏组织中肝细胞生长因子的表达及意义 杨琦王养民常德辉等 (58) 论著 - 研究报告 输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术治疗输尿管上段大结石的疗效比较 桂志明苏劲柳健军等 (6) 阴茎头表皮样囊肿 例报告并文献复习 翟晓强张栋李和程等 (65) 经皮气膀胱内镜手术 3 例报告并文献复习 刘志斌靳松田龙等 (67) 经皮肾镜术治疗上尿路肿瘤术后通道种植 例报告及相关问题的探讨 郝一昌肖春雷刘余庆等 (70) 系统性红斑狼疮继发上尿路梗阻引起肾积水 2 例报告并文献复习 陈志岐刘志宇王梁等 (74) 综述 上尿路尿路上皮癌术前预后因子研究进展 梁成才张林叶敏等 (77) 读者 作者 编者 优先刊登创新性研究文章 临床泌尿外科杂志 编辑部 (64) * * * * 临床泌尿外科杂志 编辑委员会名单 ( 封二 ) 临床泌尿外科杂志 稿约 ( 封三 ) 本期执行编委王荫槐傅强张志超 责任编辑 王铨 本期英文摘要审校 周丹

JOURNALOFCLINICALUROLOGY Monthly EstablishedinJul,986 Vol32No(TNo277) Publicationdate:Jan6,207 Supervisor MinistryofEducationPeople'sRepublicof China Sponsor UnionHospitalandTongjiHospital,Hua- Editing EditorialBoardofJournalofClinical Urology(China) Add:277,JiefangRood,Wuhan,430022 Tel:(027)85726342-888 Fax:(027)85727988 ChiefEditor ZENGFuqing ManagingDirector HU Yu Publishing Add:277,JiefangRood,Wuhan,430022 Tel:(027)85726342-888 Fax:(027)85727988 Internet:htp://www.whuhzzs.com E-mail:LCMNWKZZ@qq.com Printing WuhanHuyinPrintingCo.,Ltd OverseasDistribution 35ChegongzhuangXilu,Beijing,00048, China Mail-Order CirculationSectionofClinicalUrology CSSN ISSN00-420 CN42-3/R Copyrightc207bytheEditorialBoardof JournalofClinicalUrology CONTENTSOFENGLISH ABSTRACTS OFORIGINALARTICLES CONTENTSINBRIEF EXPERTFORUM Iatrogenicurinogenitalinjuries:aetiology,diagnosis,andmanagement ZHAOXiaokun CAOJian() TREATISE-CLINICALRESEARCH (IATROGENICINJURY) zhonguniversityofscienceandtechnolo- gy EditorialBoardofJournalofClinicalUrology ChinaInternationalBookTradingCorporation Diagnosisandmanagementofiatrogenicurethralstricture:aretrospectiveanalysisofsinglemedicalcenter FUQiang ZHOUShukui ZHANGJiong etal(7) Asingleinstitutionalretrospectiveresearchonchangingtrendsinthe causesand managementsofmaleurethralstricturein Hunanprovince DING Mao NIANYeqi LIULangsha etal() LIWencheng CHENChaohui WANGLiang etal(6) Complicationsinultrasoundguidedpercutaneousnephrolithotomy CHEN Xu WU Rongpei DUJianliang etal(9) WANGZhichao LINRongwu ZHOUJianfu etal(23) (ANDOROLOGY) LIAOLianggong LIYanfeng ZHUTong etal(26) Managementoftotalureteralavulsionfrom bothendscausedbyureteroscopy Preventionandtreatmentofacutekidneyinjuryafterlaparoscopicradicalcystectomy Clinicalanalysisoftheapplicationofseminalvesiculoscopyin26casesofpersistentandrefractoryhematospermia Transurethralseminalvesiculoscopyindiagnosisandtreatmentofpersistenthemospermia YANGYingguo ZOUGaode XU Heping etal(32) Analysisofpathologicalcharacteristicsofgerontalpatientswith ⅢBprostatitis JINYongsheng DONGBing GAOJixue etal(35)

Comparativestudyontheefficacybetweenlaparoscopicminimalyinvasivesurgeryandtraditionalopensurgeryinthetreatmentofcryptorchidisminchildren WANG Xin GUANYong MENGQingya etal(39) (OTHERS) Comparativestudyoncurativeefectandcomplicationrateamongopen,laparoscopicandroboticradicalcystectomy:reportof325cases JIAGaozhen LIUAnwei DONGKaiyan etal(42) Plasmacoagulationforhemorrhageofthetractofmicrochannelpercutaneousnephrolithotomy CAOJianwei HUANGGang LANGGenqiang etal(46) ClinicalobservationofbipolartransurethralplasmakineticprostatectomyinthetreatmentofoveractivebladdersecondarytoBPH HUANGJianhua PENGBo LIU Min etal(5) PreliminaryresultsonriskfactorsofUyghurmalehypospadiasinXinjiang BATUERAbudukahaer MIJITISilajiding REHEMANRexiati etal(54) TREATISE-EXPERIMENTALRESEARCH Expressionandsignificanceofhepatocytegrowthfactorinkidneyearlyafterbluntrenalinjury YANGQi WANGYangmin CHANGDehui etal(58) TREATISE-RESEARCH REPORT Comparisonbetweenflexibleureteroscopiclithotripsywithholmiumlaserandpercutaneousnephrolithotomy fortreatingproximalureterallargestones GUIZhiming SUJing LIUJianjun etal(6) Glanspenisepidermoidcyst:reportofonecaseandliteraturereview ZHAIXiaoqiang ZHANGDong LIHecheng etal(65) Percutaneouspneumovesicum:reportofthreecasesandliteraturereview LIUZhibin JINSong TIANLong etal(67) Nephrostomytracttumorseedingfolowingpercutaneousmanipulationofuppertracturothelialcarcinoma:a casereportandliteraturereview HAOYichang XIAOChunlei LIUYuqing etal(70) Twocasesreportofhydronephrosiscausedbyupperurinarytractobstructionsecondarytosystemiclupuserȳ thematosusandliteraturereview CHENZhiqi LIUZhiyu WANGLiang etal(74) REVIEW Preoperativeprognosticfactorsinuppertracturothelialcarcinomas:reviewofthecurrentliterature LIANGChengcai ZHANGLin YE Min etal(77) ExecutiveEditors:WANG Yinhuai FU Qiang ZHANGZhichao CopyEditor:WANG Quan ReviserofEnglishSummary:ZHOU Dan

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 专家论坛 赵晓昆,982 年毕业于湖南医学院, 分配到湖南省人民医院外科任住院医师 986 年考取湖南医科大学外科学 ( 泌尿外科专业 ) 研究生,990 年毕业获医学博士学位并在中南大学湘雅二医院工作至今 993 晋升为副主任医生 / 副教授,995 年任硕士生导师 ;999 年晋升为主任医生 / 教授,2002 年任博士生导师 2002 年曾在美国南加州大学洛杉矶儿童医院泌尿外科做临床访问学者 先后担任过湘雅二医院泌尿外科副主任 器官移植中心主任 外科副主任 泌尿外科主任 实用泌尿外科杂志 编辑部主任 中华医学会泌尿外科专业委员会委员, 湖南省中华医学会泌尿外科专业委员会副主任委员, 中国中西医结合泌尿外科专业委员会常务委员, 湖南省中西医结合泌尿外科专业委员会主任委员, 卫生部内镜专业技术考评委员会泌尿外科专科内镜专家委员会副主席, 中国加拿大白求恩泌尿外科协会中方副主席 203 年获中南大学 湘雅名医 称号 医源性泌尿生殖系统损伤 : 病因 诊断及处理 赵晓昆 曹健 [ 摘要 ] 泌尿生殖系统医源性损伤在妇科 产科 普外科及泌尿外科手术中时有发生, 因此提高对这些损伤的认识至关重要 及时的诊断及处理可明显减少医源性损伤继发的并发症 手术技术及器械的发展, 增加了医源性损伤发生的形式, 同时其治疗观念及方法也发生了改变 本文分析了一些常见泌尿生殖系统常见的医源性损伤的病因 诊断及治疗, 对相关进展进行了探讨 [ 关键词 ] 泌尿生殖系统 ; 医源性损伤 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.00 [ 中图分类号 ] R699 [ 文献标识码 ] A Iatrogenicurinogenitalinjuries:aetiology, diagnosis,andmanagement ZHAOXiaokun CAOJian (DepartmentofUrology,Second Xiangya HospitalofCentralSouth University,Changsha, 400,China) Correspondingauthor:ZHAO Xiaokun,E-mail:zhaoxiaokun955@sina.com Abstract Iatrogenicurinogenitalinjuriesarenotuncommoningynaecological,obstetric,generalsurgery andurologicalsurgery.thus,raisingtheawarenessoftheseinjuriesisofutmostimportanceforthesespecial- ists.promptdiagnosisandtreatmentcouldlessentheoccurrenceofsubsequentcomplications.advancesinsurgi- caltechniquesandapproacheshaveexpandedthepotentialforiatrogenicinjury,andpromotedthedevelopmentof managementfortheseinjuries.inthisreview,theauthorsdiscusstheaetiology,diagnosisand managementof somecommonurinogenitalinjuries,focusingontheprogressofrecentyears. Keywords urinogenitalsystem;iatrogenicinjury 泌尿生殖系统医源性损伤虽然不是很常见, 但 是一旦出现诊断治疗不及时可发生严重的并发症, 影响患者恢复, 甚至危及患者生命 新的手术器械 和方法的出现, 尤其是微创手术的普及, 增加了医 源性损伤的危险因素, 同时也给医源性损伤提供了 新的治疗方法 一些能量器械的使用引起的损伤 比较隐蔽, 增加了诊断和治疗的难度 另一方面, 中南大学湘雅二医院泌尿外科 ( 长沙,400) 通信作者 : 赵晓昆,E-mail:zhaoxiaokun955@sina.com 由于放射介入技术, 在泌尿生殖系统诊断 治疗中发挥越来越重要的作用 医源性肾血管损伤. 病因医源性肾损伤最常见的是肾血管损伤, 通常是由手术或是内镜操作引起, 例如经皮肾穿刺活检 经皮肾造瘘术 经皮肾镜取石术 肾盂切开取石术和肾部分切除术 ; 还有一部分是由非泌尿外科手术 引起, 例如腰椎间盘融合术 腹膜后肿瘤切除术

2 临床泌尿外科杂志第 32 卷 等 ; 还有一些少见的原因会造成肾血管损伤, 例如 血管造影术及经皮冠状动脉血管成形术 2 除了 这些外部因素, 另一方面由于肾血管变异 肾脏畸 形及肾脏移植增加了医源性肾血管损伤的发生, 如 肾动脉起源于胸动脉 3 马蹄肾等 ; 还有一部分医 4 5 源性急性肾损伤是由药物 及造影剂引起的.2 临床表现 临床上发生医源性肾血管损伤患者一般表现 为顽固性术后血尿 持续性单侧 ( 术后 ) 侧腹及腰部 疼痛 肾造瘘口持续出血 血清肌酐持续增加 血红 蛋白快速下降影响血液动力学稳定等 但是需要 注意, 有的肾血管损伤, 如动静脉瘘 假性动脉瘤临 床症状可能延迟出现, 可能在手术操作 3 周后才出 现 6.3 诊断 放射及超声检查在肾血管损伤的诊断中非常 重要 肾脏术后患者如果出现急性患侧腰腹部疼 痛, 大量血尿, 应进行彩色多普勒超声 增强 CT 核 磁共振血管造影检查 若患者出现大量出血影响 血液动力学稳定, 首选肾血管造影术, 因为此时很 可能会发现血管出血灶, 并同时予以介入栓塞治 疗 超声检查对腹膜后血肿及动静脉瘘的诊断具 有很高的敏感性 一般来说增强 CT 检查是医源 性肾损伤的首选, 它不但能同时提供整个泌尿系统 器官及其周围腹部器官的影像学资料, 而且 CT 血 管造影对肾血管极其周边血管损伤的诊断具有很 高的敏感性 在 CT 血管造影中, 肾血管出血可见 增强剂的主动外渗, 动静脉瘘时则在动脉期可见, 一支或多支肾内动静脉同时或稍早时出现浑浊 假性动脉瘤在 CT 血管造影中表现为与破裂血管 壁相通的, 椭圆形或圆形的有增强剂的异常影像 目前由于 CT 检查技术的发展, 肾血管造影术一般 仅用于出血量大, 预计进行介入栓塞治疗的患者.4 处理 大多数肾血管医源性损伤都可通过, 卧床休 息 保守治疗解决 经皮肾镜取石术中的出血大部 分为静脉出血, 术中可用电凝止血, 术后可通过一 些非侵入手段解决, 例如钳夹肾造瘘管 气囊加压 止血 充分的水合作用及甘露醇处理, 或更换大号 肾造瘘管压迫止血等 但是若是动脉损伤出现明 显出血, 保守治疗效果不佳, 则需进行侵入治疗 过去或是基层医院出现肾损伤, 通常选择开放 手术止血, 缝扎可疑出血部分肾组织, 有时甚至需 要切除肾脏 现在随着微创介入技术和其他保守 治疗的发展, 开放手术治疗已不是最佳选择 我们 认为, 如果条件允许, 患者出血较重, 宜尽早进行选 7 择性动脉栓塞 保守治疗及超选择性肾动脉栓 8 塞已成为肾损伤治疗的主要治疗手段之一 2 医源性输尿管损伤 2. 病因输尿管为细长管道, 贯穿腹膜后腔和盆腔上 部, 与腹腔及盆腔重要器官及血管密切相邻, 而且 在手术过程中输尿管不易辨认, 尤其是在出血及粘 连严重的情况下更难辨认 输尿管因为自身的特 点及解剖位置, 容易发生医源性损伤, 有研究统计 大约 75% 的输尿管损伤为医源性 9 总的来说输 尿管医源性损伤较常见且常常引起比较严重的后 果, 多见于输尿管镜检查和治疗及普外 妇科的盆 腔手术中 医源性输尿管损伤, 根据机制不同, 可分为结 扎 撕裂 ( 部分或全段 ) 血管神经离断 能量器械相 关损伤 ( 部分或全段 ) 输尿管最常见的损伤是被 结扎或是被缝合引起输尿管扭曲 梗阻 输尿管也 可见于被部分或全部横断, 电灼或钳夹引起的穿 孔 对输尿管大范围的分离止血, 可损伤其血管及 神经, 可能引起输尿管血供受损, 蠕动困难 由于 许多新技术的出现, 各种能量手术器械用于组织剥 离 止血, 同时也可能造成输尿管的损伤, 这种损伤 术中不易发觉, 临床症状一般会延迟出现, 增加了 诊断治疗的难度 0 近 20 年, 随着腔镜及机器人手术技术的发展 及普及, 妇科手术和普外科手术中出现的输尿管损 伤逐渐增多 有文献报道 64% 的医源性输尿管是 由妇科腔镜手术引起, 剩余的 26% 和 % 分别由 普外科和泌尿外科手术引起 9 虽然妇科手术发 生医源性输尿管损伤率高, 但是不同的手术之间的 差异很大 根据 Selzman 等报道, 子宫切除术 及常规的妇科盆腔操作总的输尿管损伤率为 2.2%, 但是在根治性子宫切除术中输尿管损伤率上升到 30% 腹腔镜下子宫切除术中输尿管损伤 率也达到了 6% 2,3 妇科手术中输尿管损伤主 要发生在子宫 卵巢血管结扎时, 输尿管分离以及 盆腔大出血的处理 普外科手术时, 输尿管损伤主要发生在结直肠 手术中, 大约 5%~5% 的结直肠盆腔操作会出现 输尿管损伤 4 根据对于腔镜与开放手术下输尿 管损伤对比研究, 由于在腔镜下输尿管更难辨别, 腔镜下结肠切除术开展的初期, 输尿管损伤率增 加 5,6, 但是随着医生经验的增加, 腔镜下出现输 尿管损伤并不会高于开放手术 输尿管损伤在泌尿外科中主要发生在输尿管 镜操作中 9 输尿管镜检查时, 输尿管穿孔发生率 为 0.6%~.0%, 大约 0.3% ~4.% 的患者出现 输尿管黏膜擦伤 7 这些损伤的出现主要是由于 小口径 半硬式 可弯曲光纤在输尿管镜中的应用 增加 输尿管穿孔及黏膜损伤易发生在导丝安置, 输尿管镜进镜过程及碎石取石时

第 期 赵晓昆, 等. 医源性泌尿生殖系统损伤 : 病因 诊断及处理 3 2.2 临床表现输尿管损伤的临床表现多种多样, 患者可能出 现发热 血尿 排尿困难 少尿无尿 腹部疼痛 腰背 部疼痛 腹膜炎 腹痛 腹胀 阴道漏尿 若输尿管 损伤引起尿液引流不畅, 可引起肾积水 肾功能损 伤 血肌酐 血尿素氮水平增加 若输尿管损伤引 起尿液外漏, 腹腔引流管 肛门 阴道可出现大量淡 黄色引流液, 可行引流液尿素氮, 肌酐等检查鉴别, 若引流液尿素氮, 肌酐水平明显高于血清尿素氮 肌酐, 则为尿液外漏 2.3 诊断 输尿管损伤的早期诊断非常重要, 延迟诊断及 处理则会引起许多并发症, 影响患者的预后, 甚至 降低患者的生存率 若处理不及时, 患者可能出现 疼痛增加 全身感染 腹腔脓肿 尿性囊肿 输尿管 狭窄 输尿管尿瘘以及同侧肾积水 肾功能丧失 因此手术中对输尿管损伤的及时发现非常重要, 发 现后可同时处理, 避免了再次手术及其带来的风 险, 而且术中及时发现也降低了修复的难度, 减少 后遗症的出现 术中发现任何可疑的输尿管损伤 需及时确诊 术中发现疑似输尿管组织, 可轻轻按 压, 输尿管可见蠕动运动的出现 若输尿管出现断 裂, 手术视野可持续出现清亮液体涌出, 有时可见 管状段短 其他类型的损伤术中无特殊表现, 需要 术中根据手术情况及经验来判断, 若术中可疑输尿 管损伤, 可静脉注射靛蓝或亚甲基蓝加速尿, 观察 术野是否出现蓝色显示剂的外漏 ; 也可行膀胱镜下 或打开膀胱行逆行输尿管导管置入, 术区是否可见 输尿管导管 若术中可疑输尿管结扎, 术者需分离 可疑区域, 直至找到输尿管, 也可膀胱镜下逆行置 入输尿管导管, 若可顺利插入肾盂则表示输尿管无 明显离断及闭塞 若术中对输尿管进行大范围剥 离及其他有创操作, 则需检查输尿管的血供是否良 好, 输尿管蠕动是否正常, 是否有尿液涌出 由于输尿管损伤的隐蔽性, 大约只有 /3 的输 尿管损伤可在术中发现, 腹腔镜下更容易遗漏输尿 管损伤的发现, 大约只有 2.5% 的损伤在术中发 现 开放手术及腔道泌尿外科操作中术中输尿管 损伤的发现率明显高于腹腔镜下操作, 分别达到了 43.5% 和 62.5% 9 术中遗漏的输尿损伤后期诊断主要依靠放射 影像学诊断 检查方法的选择, 根据患者的手术情 况及临床症状不同而不同, 放射影像检查最常用, 超声检查可发现肾盂输尿管积水 腹水 肾周积液 尿性囊肿 输尿管口喷尿情况等辅助输尿管损伤的 诊断 静脉尿路造影是其中一种早期常用的方法, 可提供整个肾盂输尿管的即时图像, 可在早期发现 小的输尿管损伤 随着 CT 技术的发展,CT 尿路 造影技术的现也是输尿管损伤诊断的一种常用方 法 若静脉尿路造影及 CT 尿路造影还不能诊断, 则可进行有创的逆行肾盂造影, 可提供非常准确的 影像资料, 对输尿管损伤类型, 位置及程度进行确 诊 2.4 处理 虽然对于各种输尿管损伤都有相应的处理, 但 是术前采取一些措施可以避免输尿管损伤的出现 如果术前考虑可能出现输尿管损伤, 最常用的方法 就是术前膀胱镜下置入双 J 管, 以便于术中辨认输 尿管 还有就是提高术者对输尿管损伤预防的意 识, 熟悉输尿管行程及解剖位置 206 年 Song 7 等报道一种新的内镜系统技术, 可提供输尿管 的实时图像, 判断输尿管的位置及估计输尿管壁的 厚度, 来减少医源性损伤的发生 输尿管损伤根据损伤的部位, 类型及损伤程度 不同需采取不同的修复方法 单纯的输尿管钳 夹伤 结扎扭曲, 如无缺血坏死, 则可单纯松解, 留 置双 J 管引流减压 若出现离断损伤, 或是缺血坏 死需修剪离断时, 基于输尿管离断水平, 可行输尿 管端端吻合, 或输尿管膀胱吻合, 留置双 J 管引流 减压 2 若损伤发生在输尿管近端 /3, 无明显输 尿管损失, 则可行单纯的输尿管端端吻合 为了降 低输尿管狭窄的出现, 可采取适当切开输尿管两断 端, 并修整断端再进行缝合, 留置双 J 管引流减压 3 若输尿管出现长段损失可游离肾脏, 把肾脏下移固定于腰大肌腱膜, 再进行端端吻合 有时候输尿 管损失过长需行回肠 阑尾代输尿管术, 甚至需行 自体肾移植术 4 肠代输尿管最大的缺点是肠黏 液常常引起尿流梗阻和感染 4 若输尿管损伤出 现在中 /3 段时, 单纯离断无明显缺失时可行输尿 管端端吻合, 出现长段损失端端吻合张力过大时容 易引起吻合口愈合不良出现尿瘘或是输尿管狭窄, 此时可通过膀胱腰大肌悬吊及膀胱肌瓣输尿管成 形帮助下, 行输尿管膀胱吻合术 膀胱肌瓣输尿管 成形术是一种解决长段输尿管损失非常有效的方 法, 甚至可吻合至肾盂 8 根据我们的临床观察, 膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管中下段长段损 失效果满意, 无尿瘘和再次狭窄, 而且这种术士也 降低了手术的难度及对手术时机的限制, 不需要在 瘢痕组织中分离输尿管, 这样不仅减少了对输尿管 血运的破坏且吻合口处张力小 血运好, 最大程度 减少吻合口狭窄及尿瘘等并发症, 避免施行复杂的 回肠代输尿管或自体肾移植术 9 5 输尿管损伤 大部分都出现在远端 /3 段, 若输尿管损失短可行 输尿管膀胱再植, 如果损失段较长不能进行无张力 缝合, 可行膀胱角悬吊, 减低压力, 留置双 J 管及导 尿管 3 医源性膀胱损伤 3. 病因

4 临床泌尿外科杂志第 32 卷 膀胱是泌尿系统最常发生医源性损伤的器 官 20 一项大型的关于医源性膀胱损伤研究显 示, 医源性膀胱损伤增加了术后 30 天的并发症 再 次手术及住院时间, 但是死亡率没有增加 2 膀 胱医源性损伤可分为外向损伤和内向损伤, 前者最 常见与产科和妇科手术, 然后是普外科和泌尿外科 操作, 后者主要发生在经尿道膀胱肿瘤切除术 中 7 在一项单中心的报道中显示, 医源性膀胱损 伤最常见与子宫根治性切除术及剖腹产术中, 而且 术中腹腔镜下诊断遗漏明显增加 22 有报道显 示, 在小儿患者中, 疝修补术 膀胱尿道造影 膀胱 或脐带置管术也可发生医源性膀胱损伤, 且不易及 时发现 23 3.2 临床表现膀胱损伤大部分都可以在术中发现 24, 外向 损伤时通常可见膀胱组织损伤, 尿液外漏至术野, 可见导尿管, 血尿 空气进入尿液引流袋 25 内向 损伤时, 腹部膨胀增大, 膀胱持续灌注下难以维持 膀胱膨胀, 或内镜下可见膀胱损伤 26 围手术期 的膀胱损伤还可能表现处耻骨上疼痛 血尿 少尿 若膀胱穿孔与腹膜腔相连, 则可出现腹部膨胀 腹 痛加重 腹膜炎, 炎性肠梗阻 若治疗不及时甚至出 现脓毒血症 膀胱阴道瘘绝大部分发生在妇科手 术后, 常常在术中不能及时发现 ( 特别是腹腔镜术 开展后 ), 而在术后 周或更长时间出现阴道漏尿 3.3 诊断 术中若不能观察确定膀胱损伤, 可通过一些辅 助检查帮助诊断 术中膀胱镜检查是一种对可疑 膀胱损伤非常有价值的检查, 尤其是在子宫根治性 切除术时 27, 另外对于一些小的 位置不确定损 伤, 可往膀胱注射亚甲基蓝, 再仔细观察术野显示 剂的泄漏 膀胱损伤出现后必须检查膀胱输尿管 口是否完整, 可在直视或膀胱镜下完成 围手术期 间还可用一些放射影像学检查辅助诊断 CT 膀 胱造影是围手术期间医源性膀胱损伤诊断的金标 准, 腹膜外穿孔可见造影剂泄漏至盆腔, 腹膜内穿 孔可见造影剂泄漏至腹腔, 而且对于一些复杂的联 合性损伤,CT 可提供更加全面的信息 8 膀胱阴 道瘘患者膀胱镜下膀胱内可见瘘孔, 同时注入亚甲 基蓝后可见阴道流出蓝色液体 超声检查可检查 膀胱容量, 腹部 盆腔积液情况, 但是不能确定积液 来源, 可作为膀胱损伤的辅助诊断 28 3.4 处理 术中发现膀胱损伤可用可吸收线关闭膀胱, 留 置膀胱引流 7~4d 29 对于术中未发现或是内 向膀胱损伤, 腹膜内或腹膜外损伤的治疗方法不 同 腹膜内穿孔标准的治疗方法为手术探查修补 膀胱, 对于一些没有腹膜炎 肠梗阻症状的患者, 也 可采取保守治疗, 膀胱引流及抗炎治疗 29, 若膀胱 损伤比较大, 建议再留置腹腔引流 30 若损伤发 生在腹膜外, 则建议性保守治疗, 行膀胱引流及抗 炎治疗 29 经尿道膀胱肿瘤切除术发生膀胱穿 孔, 则不应该再进行即刻灌注化疗 3 较小的膀胱阴道瘘, 可保守治疗, 保持膀胱引 流通常及抗炎处理可自行愈合 绝大部分需要通 过手术治疗, 根据损伤情况, 主要有经阴道 经腹 腔 经腹阴道联合修补术 对于膀胱阴道瘘的治疗 我们认为, 应该摈弃以前 大眼变小眼, 小眼变毛 眼, 毛眼变无眼 的多次手术治疗观念 因为在现 在医疗技术条件下, 经过清楚完全的术前诊断及充 分术前准备, 术中充分游离膀胱壁, 必要时可移植 双侧输尿管 ( 瘘扣距输尿管口 2cm 以内 ), 绝大多 数膀胱阴道瘘治疗可以一次手术完成, 而且当前医 患关系也不允许我们多次手术 4 医源性尿道损伤 4. 病因尿道损伤绝大部分为医源性损伤, 主要来自导 32 33 管置入损伤 器械置入损伤及手术损 伤 不 正确及长期的导尿管置入, 导致了 32% 的尿道狭 窄损伤, 主要在尿道球部 34 尿道导尿管置入引 起的医源性尿道损伤显著增加了医疗负担 35 正 确的导尿管型号及大小选择, 以及放置导尿管培 训 36, 可明显减少尿道狭窄的出现 37 尿道狭窄 也常见于尿道下裂术后 38 经尿道手术器械可直 接对尿道造成损伤, 还有能量器械也能造成尿道狭 窄 前列腺癌放射治疗及前列腺癌根治术中也会 出现医源性尿路损伤 尿道医源性损伤还可见于 一些大的腹腔 盆腔手术, 可术前留置导尿管预防 尿道损伤的出现 4.2 临床表现尿道损伤后一般会出现会阴部 阴茎疼痛, 尿 道出血 后期尿道狭窄形成后会出现排尿困难 4.3 诊断 尿道镜检查 尿路造影及尿流动力学检查是诊 断尿路狭窄的主要方法 急性期可见尿路出血, 导 尿管留置困难, 后期狭窄形成后尿流量逐渐变小, 出现梗阻症状, 尿路造影可见狭窄位置 4.4 处理 急性尿道损伤出现假道时, 可留置导尿短管扩 张尿道, 若放置导尿管困难可在膀胱镜及导丝的帮 助下完成 有报道复杂的尿道假道, 也可行经会阴 尿道球部前列腺尿道成形术 39 狭窄形成后可经 尿道切开, 或开放手术狭窄段切除 由于放射治疗 造成的尿道损伤治疗比较困难, 通常需要复杂的重 建手术 经会阴带蒂阴囊瓣尿道成形术是一种常 用重建手术 40 有学者报道, 因坏疽 清创, 已清 除大部分阴茎及阴囊组织, 缺少组织进行尿道成形 术时, 可用带蒂的股薄肌瓣重建尿道 4

第 期 赵晓昆, 等. 医源性泌尿生殖系统损伤 : 病因 诊断及处理 5 5 医源性生殖器官损伤外生殖器的医源性损伤可发生在任何外生殖 器手术中, 例如阴茎畸形 阴茎假体植入 阴茎增 长 包皮环切等手术中 附睾 输精管 精囊腺的医 源性损伤可能出现再阴囊 腹股沟 腹腔 盆腔手术 操作中, 这些损伤一般很难觉察, 直至患者出现不 育 6 医源性梗阻性无精症医源性梗阻性无精症, 是男性出现不育的常见 原因之一, 损伤可出现在睾丸 附睾 输精管 精囊 腺 前列腺和射精管 可见于阴囊积水修补术 42 腹股沟疝 睾丸固定 输精管切除等手术操作 43 44 中 Sheynkin 等报道了,472 例进行了阴囊 探查的男性患者中有 7.2% 患者的梗阻性无精症 是由医源性损伤引起, 其中 59% 患者有小儿腹股 沟疝修补术史,29% 有成人腹股沟疝修补术史,6% 有肾移植史, 阑尾切除术及精液囊肿切除术史都是 3% 梗阻性无精症诊断需根据患者的既往病史 激素水平 精液检查 睾丸活检等 患者精液检查 未见精子, 睾丸活检可见精子 现在显微外科技术 的应用, 可减少睾丸 附睾医源性损伤的发生 45 根据情况, 可行显微外科下输精管吻合, 输精管附 睾吻合术 7 总结尽管我们采取了各种努力, 泌尿系统医源性损 伤还是不可避免, 我们在手术中必须时刻保持清 醒, 不能放过任何泌尿生殖损伤的怀疑, 尤其是在 一些复杂的手术情况下以及患者术后进展恢复缓 慢 由于泌尿生殖系统医源性损伤并不仅仅发生 在泌尿生殖手术中, 事实上大部分发生也在妇科 产科和普外科手术当中 因此, 对于医源性泌尿生 殖系统损伤的意识的培训应该在这些科室普及, 加 强科室之间的合作, 降低这些损伤的发生 随着腹 腔镜 机器人手术技术以及能量器械的普及应用, 泌尿生殖系统损伤出现了新的损伤形式, 增加了医 源性损伤出现的风险, 应该引起我们的注意 医源 性损伤出现后我们应尽快诊断 根据情况采取合理 处理方式, 最大限度降低尤其带来的并发症 [ 参考文献 ] report[j].jneurosurgspine,206,25(4):464-466. 2 CooperW A,O BrienSM,ThouraniV H,etal.Impact ofrenaldysfunctiononoutcomesofcoronaryarterybȳ BlizzardDJ,GalizziM A,IsaacsRE,etal.Renalarteryinjuryduringlateraltranspsoasinterbodyfusion:case passsurgery:resultsfromthesocietyofthoracicsurgeonsnationaladultcardiacdatabase[j].circulation, 2006,3(8):063-070. 3 DelasotaL A,OlivieriB,MalikA,etal.Thoracicrenal artery:ararevariant.acasestudyandliteraturereview [J].SurgRadiolAnat,205,37(5):56-564. JAmSocNephrol,205,0(7):29-299. 5 WeisbordSD,PalevskyP M.Contrast-associatedAcute 4 MarkowitzGS,BombackAS,Perazela M A.Druḡinducedglomerulardisease:directcelularinjury[J].Clin KidneyInjury[J].CritCareClin,205,3(4):725-735. 6 MichelM S,TrojanL,RassweilerJJ.Complicationsin percutaneousnephrolithotomy[j].eur Urol,2007,5 (4):899-906;discussion906. 7 Summerton D J,Kitrey N D,Lumen N,etal.EAU guidelinesoniatrogenictrauma [J].EurUrol,202,62 (4):628-639. 8 EsparazA M,PearlJA,HertsBR,etal.Iatrogenicurinarytractinjuries:etiology,diagnosis,and manage- ment[j].semininterventradiol,205,32(2):95-208.. 9 AbboudiH,AhmedK,RoyleJ,etal.Uretericinjury:a chalengingconditiontodiagnoseand manage[j].nat RevUrol,203,0(2):08-5. 0 SeliC,TurriF M,GabelieriC,etal.Delayed-onsetu- reterallesionsduetothermalenergy:anemergingcon- dition[j].architalurolandrol,204,86(2):52-53. SelzmanA A,SpirnakJP.Iatrogenicureteralinjuries:a 20ȳearexperienceintreating65injuries[J].JUrol, 996,55(3):878-88. 2 LéonardF,FotsoA,BorgheseB,etal.Ureteralcomplicationsfrom laparoscopic hysterectomyindicated for benignuterinepathologies:a 3ȳearexperienceina continuousseriesof300 patients[j].hum Reprod, 2007,22(7):2006-20. 3 KalisvaartJF,FinleyDS,OrnsteinDK.Robotic-assis- tedrepairofiatrogenicureteralligationfolowingrobot- ic-assistedhysterectomy[j].jsls,2008,2(4):44-46. 4 DelacroixSE,WintersJC.Urinarytractinjures:recoḡ nitionand management[j].clin Colon RectalSurg, 200,23(2):04-2. 5 PalaniappaN C,Telem D A,RanasingheN E,etal.Incidenceofiatrogenicureteralinjuryafterlaparoscopic colectomy[j].archsurg,202,47(3):267-27. 6 ZafarSN,AhaghotuCA,LibuitL,etal.UreteralInjury After Laparoscopic Versus Open Colectomy[J]. JSLS,204,8(3):pi:e204.0058. 7 SongE,YuF,LiuH,etal.A NovelEndoscopeSystem forpositiondetectionanddepthestimationoftheureter[j].jmedsyst,206,40(2):266. 8 ChangSS,Koch M O.Theuseofanextendedspiral bladderflapfortreatmentofupperureteralloss[j].j Urol,996,56(6):98-983. 9 肖宁, 赵晓昆, 钟朝晖, 等. 膀胱肌瓣输尿管成型术治疗 输尿管中下段长段损伤 7 例报告 [J]. 现代泌尿外科 杂志,200,5(2):37-39. 20 Armenakas N A,Pareek G,FracchiaJ A.Iatrogenic

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207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 7 论著 - 临床研究 ( 医源性损伤 ) 医源性尿道狭窄诊断与治疗的单中心临床研究 傅强 周术奎 张炯 撒应龙 金三宝 徐月敏 [ 摘要 ] 目的 : 探索医源性尿道狭窄的诊断及治疗现状 方法 : 回顾性收集 202 年 月 ~205 年 2 月单个尿道诊治中心收治的 36 例男性尿道狭窄患者的资料, 包括年龄 原发病因 狭窄部位 狭窄长度 复发率及相应治疗方式 原发病因分为尿道下裂修复失败, 导尿, 尿道器械损伤, 经尿道灌注化疗及其他, 分析医源性尿道狭窄病因与狭窄部位 长度 治疗方式及手术成功率之间关系 结果 : 尿道器械损伤是医源性尿道狭窄最常见病因 (76 例, 占 55.69%), 其次为导尿 (82 例, 占 25.95%) 经尿道灌注化疗 (8 例, 占 5.70%) 尿道下裂修复失败 (4 例, 占 4.43%), 其他有 26 例 (8.23%) 前尿道狭窄共 22 例 (67.09%), 后尿道 60 例 (8.98%), 多部位尿道 44 例 (3.93%); 平均狭窄长度为 (3.4±2.32)cm, 经尿道灌注化疗可导致长段尿道狭窄, 平均狭窄长度达到 (5.8±3.52)cm 尿道成形术是治疗医源性尿道狭窄最常用术式, 占 58.23% (84/36) 总体成功率 84.50% (229/27), 其中经尿道化疗灌注术后再狭窄率较其他病因类型明显更高 结论 : 我们的单中心研究表明尿道器械损伤是最常见的医源性尿道狭窄病因, 且多数医源性尿道狭窄发生于前尿道 同时, 医源性损伤类型与狭窄部位和长度均密切相关, 不仅影响医源性尿道狭窄在治疗方式的选择, 同时也关系到其预后情况 [ 关键词 ] 医源性尿道狭窄 ; 病因 ; 诊断 ; 治疗预后 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.002 [ 中图分类号 ] R693.2 [ 文献标识码 ] A Diagnosisandmanagementofiatrogenicurethralstricture: aretrospectiveanalysisofsinglemedicalcenter FUQiang ZHOUShukui ZHANGJiong SAYinglong JINSanbao XUYuemin (DepartmentofUrology,AfiliatedSixthPeople'sHospital,ShanghaiJiaoTong University, Shanghai,200233,China) Correspondingauthor:FU Qiang,E-mail:jamesqfu@aliyun.com Abstract Objective:Toinvestigatethediagnosisandmanagementofiatrogenicurethralstricture.Method: Aretrospectiveanalysiswasdoneon36patientswithiatrogenicurethralstricturewhounderwenttreatmentat onemedicalcenterofchinafromjanuary202tofebruary205.age,primarystrictureetiology,stricturesite, stricturelength,correspondingtreatmentandsuccessratewereidentifiedforeachpatient.primaryetiologywas classifiedasfailedhypospadiasrepair,catheterization,urethralinstrumentation,transurethralchemotherapylavageandothers.thedatabaseswereanalyzedfortheimpactofdiferenttypesofiatrogenicinjuryonthestricture location,lengthandtreatmentofurethralstrictures,aswelasthesuccessrate.result:oftheiatrogenicurethralstricture,themostcommontypewasurethralinstrumentationsin76 (55.69%),whileotheriatrogenic strictureswerefrom catheterizationin82 (25.95%),failedhypospadiasrepairin4 (4.43%),transurethral chemotherapylavagein8 (5.70%)andothersin26(8.23%).Strictureswereanteriorin22(67.09%),posteriorin60 (8.98%),multisegmentalin44 (3.93%).Themeanstricturelengthwas (3.4±2.32)cmand longeststrictureswerefoundinthosecausedbytransurethralchemotherapylavage (mean5.8±3.52cm).the mostapplicationtechniquewasalternativeurethroplastyandoccupied58.23% (84/36).Theoveralsuccess ratewas84.50% (229/27),thelowestsuccessratewastransurethralchemotherapylavage.Conclusion:Our resultsshowedthattheurethralinstrumentationisthemostcommonetiologyofiatrogenicurethralstricture,and mostiatrogenicurethralstrictureinvolvestheanteriorurethra,especialyinthepenileurethra.meanwhile,the diferenttypesofetiologywerecloselyrelatedtolocationandlengthofstrictures,moreover,itmayplayavital rolenotonlyfortreatmentchoicebutalsofortheoveralprognosisofiatrogenicurethralstricture. Keywords iatrogenicurethralstricture;etiology;diagnosis;treatmentoutcome 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科 ( 上海,200233) 通信作者 : 傅强,E-mail:jamesqfu @ aliyun.com

8 临床泌尿外科杂志第 32 卷 尿道狭窄是泌尿外科常见病和治疗难点 流 行病学统计表明, 尿道炎是尿道狭窄的主要病因, 近年来尿道狭窄病因构成谱已发生明显变化, 在发 达国家, 医源性损伤目前被认为是尿道狭窄第一大 病因, 约占 45.5%,2 一项针对中国男性尿道狭 窄病因与治疗变化的多中心调查研究显示, 外伤是 我国尿道狭窄患者的主要病因, 而医源性尿道狭窄 成为继创伤性尿道狭窄的另一个主要病因, 达到 34.8% 3 随着尿道侵袭性检查 腔镜泌尿外科手术及术后留置导尿管的广泛应用, 医源性尿道狭 窄发生率逐渐增加 目前国内对于医源性尿道损 伤诊断和治疗的报道较为少见, 本文回顾分析我院 202 年 月 ~205 年 2 月收治的医源性尿道狭窄患者 36 例的临床资料, 探讨医源性尿道狭窄诊 断 治疗术式及预后, 现报告如下 资料与方法. 临床资料本组 36 例, 均为男性, 年龄 5~85 岁, 平均 53.7 岁 根据导致尿道狭窄的医源性类型分为 : 尿道下裂修复失败 ;2 留置导尿 ;3 经尿道腔镜操作 ( 检查或手术 ), 包括膀胱镜 尿道镜 输尿管 镜 前列腺电切镜等 ;4 经尿道灌注化疗 ;5 其他类 型, 包括放射治疗 包皮环切术后等 根据尿道造 影测定尿道狭窄长度 根据狭窄发生的部位, 分为 前尿道 ( 尿道外口 阴茎段和球部 ), 后尿道 ( 膜部和 前列腺部 ) 和多部位狭窄 全部患者均在术后 3 个 月进行手术效果评估, 此后每 2 个月评估 次, 评 估内容包括尿流率, 尿道造影和尿道超声检查 以 不需要任何处理包括尿道扩张, 能正常排尿, 尿流 率值在正常范围者视为手术成功 4.2 方法 腔内微创手术, 包括直视下尿道内切开术和尿道扩张 ;2 开放性尿道成形术, 包括采用不同组 织替代尿道成形术, 尿道端端吻合术 ;3 其他手术 方法, 包括两种或两种以上联合手术治疗, 会阴造 口术 尿道外口切开术等.3 统计学方法采用 SPSS7.0 软件处理数据, 结果以 x±s 表 示, 组间均数比较行单因素多样本方差分析, 组间率的 比较行卡方检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 本组患者主要病因为经尿道腔镜操作 76 例 (55.69%), 其次是留置导尿 82 例 (25.95%) 医 源性尿道狭窄发生在前尿道占 67.09%(22/36), 其中阴茎段尿道狭窄最多见, 达到 4.4% (30/ 36); 后尿道为 8.98% (60/36); 多部位狭窄为 3.93%(44/36) 狭窄部位与医源性损伤类型密切相关, 前尿道狭窄主要病因为经尿道腔镜操作 (5.89%,0/22) 和导尿 (32.08%,68/22), 而 后尿道狭窄的最主要病因是经尿道腔镜操作, 占 70.00%(42/60) 本组患者平均尿道狭窄长度为 (3.4±2.32)cm, 其中前尿道平均狭窄长度为 (2.6 ±.67)cm, 后尿道平均狭窄长度为 (.2±0.49) cm, 多部位尿道平均狭窄长度为 (6.8±3.57)cm, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 医源性 损伤类型与尿道狭窄部位及长度关系见表 表 医源性损伤类型与尿道狭窄部位及长度关系例 (%), x±s 指标 尿道下裂修复失败 留置导尿 经尿道腔镜操作经尿道灌注化疗 其他类型 总计 平均年龄 / 岁 32.6 37.8 62. 52.3 59. 53.7 例数 4(4.43) 82(25.95) 76(55.69) 8(5.70) 26(8.23) 36(00.00) 狭窄部位前尿道 4 68 0 8 2 22(67.09) 尿道外口 4 20 20 4 48(5.9) 阴茎段 0 38 68 6 8 30(4.4) 球部 0 22 2 34(0.76) 后尿道 6 42 2 60(8.98) 膜部 6 22 2 30(9.49) 前列腺部 20 0 30(9.49) * 多部位 8 24 0 2 44(3.93) 狭窄长度 /cm.7±.07 3.4±2. 3.2±2.5 5.8±3.52 3.8±2.25 3.4±2.32 前尿道.7±.07 2.3±.59 2.7±.57 2.3±.48 3.8±.90 2.6±.67 尿道外口 0.8±0.26.4±0.89.6±0.44.5±0.53.5±0.7 阴茎段 2.4±0.89 3.2±.68 3.5±.97 2.6±.52 4.8±.69 3.5±2.58 球部.±0.6.±0.68.3±0.27.±0.59 后尿道.5±0.46.2±0.39.4±0.63.2±0.49 膜部.5±0.46.2±0.44 0.5±0.28.4±0.67 前列腺部.±0.06.6±0.48.±0.26 多部位 * 5.7±2.88 6.0±3.0 8.7±3.9 6.7±.27 6.8±3.57 注 : * 指从尿道外口到阴茎段或球部, 从阴茎段到球部或膜部

第 期 傅强, 等. 医源性尿道狭窄诊断与治疗的单中心临床研究 9 针对医源性尿道狭窄的治疗分析, 替代尿道成 形术是医源性尿道狭窄最主要手术方式 (58.23%,84/36), 其次为其他手术方法 (5.82%,50/36), 尿道扩张应用最少 (.26%,4/ 36), 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 医源性前尿道狭窄最主要手术方式为替代尿道成形术 (82.6%,52/84), 而直视下尿道内切开术和尿 道端端吻合术是医源性后尿道狭窄主要手术方式, 分别占 46.67%(28/60) 和 36.67%(22/60) 手术 方式与医源性尿道狭窄部位关系见表 2 本组 36 例患者中,27 例失访, 排除会阴造口 术和膀胱造瘘 8 例, 术后随访时间 2~20 个月, 平均 27 个月 ; 总体手术成功率 84.50%(229/27), 留置导尿引起的尿道狭窄手术成功率最高, 达到 9.78%(67/73), 经尿道灌注化疗引起的尿道狭窄手术成功率最低, 仅 4.67%(5/2), 组间差异具有 统计学意义 ( χ 2 =20.0,P<0.0) 医源性尿道 狭窄病因与手术成功率关系见表 3 表 2 手术方式与医源性尿道狭窄部位关系 狭窄部位 尿道内切开术 尿道扩张 尿道端端吻合术 替代尿道成形术 其他手术方式 前尿道 2 2 6 52 30 尿道外口 30 8 阴茎段 2 8 0 球部 2 6 4 2 后尿道 28 2 22 8 膜部 6 2 22 前列腺部 22 8 * 多部位 32 2 合计 40(2.66) 4(.26) 38(2.03) 84(58.23) 50(5.82) 注 : * 指从尿道外口到阴茎段或球部, 从阴茎段到球部或膜部 表 3 医源性尿道狭窄病因与手术成功率关系 病因 例数 成功例数 例数百分比 /% 尿道下裂修复失败 3 84.62 2 留置导尿 73 67 9.78 3 经尿道腔镜操作 53 30 84.97 4 经尿道灌注化疗 2 5 4.67 5 其他类型 20 6 80.00 3 讨论 导致尿道狭窄的医源性损伤类型多种多样, 多 由手术或操作不当致尿道管腔狭小, 由于增生的纤 维组织代替了正常的尿道海绵体组织而形成瘢痕, 尿道周围组织瘢痕挛缩, 最终引起尿道狭窄 尿道 狭窄不仅严重影响患者的生活质量, 还可引起膀 胱 肾脏等部位的病变 在本研究中, 经尿道腔镜操作是医源性尿道狭 窄的首要病因, 且患者平均年龄较其他病因类型更 大, 达到 62. 岁, 除了年龄因素是尿道狭窄发生的 独立风险因素外, 我们推测中国逐渐步入老龄社 会, 前列腺和膀胱疾病发病率显著升高, 随着微创 手术在泌尿外科的广泛开展, 其相应的经尿道腔镜 操作导致尿道狭窄病例也随之增加 尿道狭窄是 前列腺增生和前列腺癌手术并发症之一, 其中 TURP 术后尿道狭窄发生率约 3.2% 5, 前列腺癌术后尿道狭窄发生率约.%~8.4% 6, 因此这也 可以解释经尿道腔镜操作是引起医源性后尿道狭 窄的最主要病因 导尿时暴力操作, 留置不当和无菌意识淡薄均 可损伤尿道, 诱发尿道感染, 致使尿道狭窄 导尿 管材质与尿道狭窄发生密切相关, 橡胶 乳胶 硅胶 3 种不同材料的导尿管留置导尿, 尿道狭窄的发生率有显著的差异, 橡胶最高, 乳胶次之, 硅胶导尿管 最少 在本研究中, 留置导尿是医源性尿道狭窄的 第二大病因, 且多发生于前尿道, 这点与国外 Fenton 等报道一致 但是, 与 Fenton 等报道不同的 7 是, 我们的数据表明留置导尿致尿道狭窄多见于阴 茎段而非球部尿道 海绵体组织从尿道球部到阴 茎段依次变薄, 阴茎段尿道血供较球部尿道明显更 差 8, 故阴茎段尿道损伤后更容易引起尿道狭窄发 生, 且愈合过程中伴随着瘢痕组织增生, 其狭窄长 度也明显大于后尿道狭窄, 这与我们的研究结果相 一致 尿道狭窄和切口瘘, 是小儿尿道下裂手术后比 9 较常见的并发症和后遗症 Stein 等研究表明, 尿道下裂修复失败致尿道狭窄占发达国家医源性 尿道狭窄总数的 48%, 而我们报道其发病比例为 4.43%, 更类似于印度发病率 (4.43% vs.2.60%), 我们推测可能与发展中国家尿道下裂普遍重视程 度不足和诊治不及时有关 另外, 直接经尿道化疗药物灌注时, 化疗药物 与尿道接触常常引起多部位 长节段尿道狭窄, 临

0 临床泌尿外科杂志第 32 卷 床处理比较棘手, 在本研究中, 其虽然发病率仅 5.7%, 但平均狭窄长度达到 (5.8±3.52)cm, 且两个或两个以上部位狭窄多见 尿道狭窄部位 长度与手术方式选择密切相 关, 没有一种手术方式能适合治疗所有类型的尿道 狭窄, 外科医生应该熟悉各种尿道重建技术, 以便 根据患者情况选择最适宜的技术 替代尿道成形 术将狭窄尿道劈开, 清除瘢痕组织后, 植入各种来 源游离黏膜或带蒂皮瓣进行尿道修复与重建, 被证 明是唯一可以治疗长段 多发尿道狭窄的手术方 式, 文献报道其手术成功率可达到 85% ~90% 0~2 在本研究中, 尿道替代成形术使用最多, 且 推荐用于长度 >2cm 的阴茎段尿道狭窄修复 由 于留置导尿导致尿道狭窄以前尿道, 尤其阴茎段尿 道多见, 我们多采用替代尿道成形术治疗, 效果满 意, 成功率达到 92.5% 尿道扩张过去常被用作尿 道狭窄治疗有效手段, 但是目前更多的研究表明, 尿道扩张过程中可引起纤维瘢痕组织形成, 只能作 为缓解排尿梗阻症状或其他治疗术后辅助手段, 在 本研究中, 尿道扩张用于医源性尿道狭窄治疗少 见, 仅占.27% 直视下通过尿道内切开扩大尿道 腔同时也会引起尿道瘢痕组织形成, 术后长期随访 成功率 <20% 3 我们推荐尿道内切开仅用于尿 道球部和后尿道狭窄治疗, 且狭窄长度不应超过.5cm 对于长度 >2cm 的球膜部尿道狭窄, 尿 4 道端端吻合术则更为适宜,Barbagli 等随访尿道 端端吻合术后患者 68 周, 证实其成功率可达到 90.8% 对于尿道端端吻合术来说, 手术成败关键 在于能否完全切除尿道瘢痕组织和无张力吻合 5 对于经尿道化疗药物灌注引起的多节段和长段尿 道狭窄, 由于自体黏膜和带蒂皮瓣取材有限, 尿道 损伤范围广泛, 手术复发率高, 目前仍没有一种标 准的有效治愈手术方法, 本组经尿道化疗药物灌注 引起的尿道狭窄手术成功率最低, 仅 4.67%, 属于 尿道狭窄治疗难点 综上所述, 本研究表明, 医源性尿道狭窄多发 生于前尿道, 尤其阴茎段尿道多见, 其最常见病因 为经尿道腔镜操作, 其次为留置导尿 医源性致病 类型与尿道狭窄部位 长度有关, 针对不同尿道狭 窄部位和长度选择的治疗方式也有所不同, 进而一 定程度上影响手术成功率 [ 参考文献 ] PalminteriE,BerdondiniE,VerzeP,etal.Contemporary urethralstricture characteristicsin the developed world[j].urology,203,8():9-96. 2 LumenN,HoebekeP,WilemsenP,etal.Etiologyofurethralstricturediseaseinthe2stcentury[J].JUrol, 2009,82(3):983-987. 3 徐月敏, 姜海, 孙光, 等. 中国男性尿道狭窄病因与治疗变化的多中心调查 [J]. 中华泌尿外科杂志,202,33 (5):329-332. 4 徐月敏, 乔勇, 撒应龙, 等. 结肠黏膜尿道成形治疗复杂性超长段尿道狭窄的长期疗效 [J]. 中华泌尿外科杂志, 20,32():736-739. 5 TascıAI,IlbeyY O,TugcuV,etal.Transurethralresectionoftheprostatewithmonopolarresectoscope:single-surgeonexperienceandlonḡterm resultsofafter 3589procedures[J].Urology,20,78(5):5-55. 6 EliotSP,Meng M V,ElkinEP,etal.Incidenceofurethralstrictureafter primarytreatmentfor prostate cancer:datafromcapsure[j].jurol,2007,78(2):529-534;discussion534. 7 FentonA S,Morey A F,AvilesR,etal.Anteriorurethralstrictures:etiologyandcharacteristics[J].Urology,2005,65(6):055-058. 8 Mangera A,Chapple C R.Urethralstricturedisease- SurgerȳOxford International Edition [J].Surgery, 20,29(6):272-277. 9 SteinD M,Thum DJ,BarbagliG,etal.Ageographicanalysisofmaleurethralstrictureaetiologyandlocation [J].BJUInt,203,2(6):830-834. 0 MangeraA,PatersonJ M,ChappleC R.Asystematic review ofgraftaugmentationurethroplastytechniques forthetreatmentofanteriorurethralstrictures[j].eur Urol,20,59(5):797-84. ChappleC,AndrichD,AtalaA,etal.SIU/ICUD ConsultationonUrethralStrictures:Themanagementofanteriorurethralstricturediseaseusingsubstitutionurethroplasty[J].Urology,204,83(3Suppl):S3-47. 2 MundyA R,AndrichD E.Urethralstrictures[J].BJU Int,20,07():6-26. 3 WongSS,AboumarzoukO M,NarahariR,etal.Simple urethraldilatation,endoscopic urethrotomy,and urethroplastyforurethralstricturediseasein adult men [J].CochraneDatabaseSystRev,202,2:CD006934. 4 BarbagliG,DeAngelis M,RomanoG,etal.Lonḡterm folowupofbulbarend-to-endanastomosis:aretrospectiveanalysisof53patientsinasinglecenterexperience [J].JUrol,2007,78(6):2470-2473. 5 FuQ,ZhangJ,SaYL,etal.Transperinealbulboprostaticanastomosisinpatientswithsimpletraumaticposteriorurethralstrictures:aretrospectivestudyfromareferralurethralcenter[J].Urology,2009,74(5):32-36. ( 收稿日期 :206--02)

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 湖南省单中心男性尿道狭窄病因及治疗策略变化的回顾性研究 丁茂 粘烨琦 刘浪沙 许鹏 易路 李益坚 王荫槐 [ 摘要 ] 目的 : 探讨近十年来湖南男性尿道狭窄患者发病原因及治疗策略的变化趋势 方法 : 对 996~ 205 年在我院泌尿外科接受诊治的男性尿道狭窄患者的临床资料进行回顾性分析 根据处理时间将纳入患者分为 A 组 (996~2005 年 ) 和 B 组 (2006~205 年 ), 收集并分析患者临床资料, 包括患者一般情况 病因 狭窄部位 处理策略 治疗后并发症 定期扩张情况 结果 : 共收集 498 例尿道狭窄患者的临床资料, 其中 A 组纳入 203 例,B 组纳入 295 例, 两组患者基本资料差异无统计学意义 近 0 年以来, 外伤依然是引起尿道狭窄的主要原因, 经尿道操作引起的医源性损伤所占比例明显增加, 放射治疗及感染引起尿道狭窄所占比例下降 单纯尿道狭窄治疗方面, 尿道成形手术比例由 2.6%(2/95) 提高至 20.9%(27/29), 术后 年再次手术率由 55.8%(48/ 86) 下降至 36.%(44/22), 术后尿道瘘和假道等并发症发病率显著下降 ; 复杂性尿道狭窄患者接受皮瓣尿道成形手术治疗的比例由 29.6%(32/08) 提高至 57.8%(96/66), 术后勃起功能障碍无明显差异, 射精异常及阴茎弯曲等并发症存在下降趋势 结论 : 湖南省近 0 年引起尿道狭窄的主要因素是外伤及医源性损伤 单纯性短段尿道狭窄的治疗方式以腔内微创治疗为主, 尿道成形手术比例提高, 术后尿道瘘 假道等并发症降低, 治疗有效率升高 ; 复杂性前尿道狭窄的治疗中, 皮瓣成形手术治疗比例提高, 阴茎弯曲及射精障碍发生率呈下降趋势 [ 关键词 ] 尿道狭窄 ; 尿道成形术 ; 直视下尿道切开术 ; 球囊扩张术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.003 [ 中图分类号 ] R695 [ 文献标识码 ] A Asingleinstitutionalretrospectiveresearchonchangingtrendsinthecauses andmanagementsofmaleurethralstrictureinhunanprovince DING Mao NIANYeqi LIULangsha XUPeng YILu LIYijian WANGYinhuai (DepartmentofUrology,Second Xiangya HospitalofCentralSouth University,Changsha, 400,China) Correspondingauthor: WangYinhuai,Email:wangyinhuai@63.com stricturesclinicaldatafrom996to205intheurologydepartmentofsecondxiangyahospital.alpatientswere Abstract Objective:TodeterminethechangesoftrendsincausesandmanagementsofmaleurethralstrictureoftheHunanprovinceinrecentdecade.Method:Thestudywasaretrospectiveanalysisofalmaleurethral dividedintotwogroupsbasedonthedate:groupaincludedpatientsfrom996to2005andgroupbincludedpa- tientsfrom2006to205.characters,causes,siteofthestrictures,managementsofurethralstricture,compli- cations,regulardilatationandre-operationratewerecolectedandanalyzed.result:theclinicaldataof498pa- tientswithmaleurethralstricturewereincludedinthisstudywith203patientsingroup Aand295patientsin groupb.therewasnostatisticalysignificantdiferencebetweentwogroupsatbaseline.traumawasstilthe mostcommoncauseofurethralstrictureinbothgroups.therateofstricturecausedbytransurethraloperationon patientshadincreasedsignificantly.therateofstricturecausedbyradiotherapyorinfectionhaddecreasedsignificantly.intreatingsimpleurethralstricture,therateofpatientsreceivedurethroplastyincreasedfrom 2.6% (2/95)to20.9% (27/29),andthere-operationratedecreasedfrom55.8% (48/86)to36.% (44/22)with significantdecreasingriskofurethralfistula.inthemanagementofcomplexurethralstricture,therateofscrotal themaincausesofurethralstricturesin Hunanprovinceweretraumaandiatrogenicinjuries. Themanagementofsimpleurethralstrictureshadturnedto minimalyinvasivetreatmentand therateofurethroplastyincreasedsignificantly whichleadtothelowerrateofpostoperative complicationsandhighereficacy.therateofurethralstricturescrotalpedicleflapandforeskin pedicleflapandforeskinflapurethroplastyincreasedfrom29.6% (32/08)to57.8% (96/66)withhigherefectiverateandlowerrateofphalocampsisanddefectiveejaculation.Conclusion:Duringthelasttenyears, flapurethroplastyincreasedinthemanagementofcomplexurethralstricture,withthedecrea- 中南大学湘雅二医院泌尿外科 ( 长沙,4000) 通信作者 : 王荫槐,E-mail:wangyinhuai@63.com

2 临床泌尿外科杂志第 32 卷 singrateofphalocampsisanddefectiveejaculation. Keywords urethralstricture;urethroplasty;directvisioninternalurethrotomy;baloondilatation 男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病, 主要表现 为患者排尿困难, 常伴有尿路感染, 随着病情加重 甚至会损伤患者肾功能 引起男性性功能障碍, 严 重影响患者的生活质量 由于社会经济发展不 平衡 工作环境安全保障较差 医疗卫生投入少等 因素, 发展中国家尿道狭窄的发病率普遍高于发达 国家 2 作为矿产资源和务工人员较多的人口大 省, 湖南尿道狭窄患者的人数较多 治疗费用较高, 已经在一定程度上成为了较大的社会负担 由于 各地医疗资源发展不平衡, 大数据统计尚处发展阶 段, 我国目前尚缺乏全国 全省范围内尿道狭窄的 发病率 发病原因及治疗方式的报道 3 在开展全 国大规模研究前, 对国内各省尿道狭窄病因及治疗 方式现状的分析依然十分必要 本文对我院 996 年 月 ~205 年 2 月诊治的 498 例男性尿道狭 窄患者的临床资料进行总结和分析, 探讨尿道狭窄 患者的病因, 分析近年尿道狭窄治疗方法的变化趋 势, 希望能够为临床中更好地治疗尿道狭窄提供一 些借鉴 资料与方法. 一般资料回顾性分析我院在 996 年 月 ~205 年 2 月接受诊治的尿道狭窄患者住院和门诊患者资料 纳入标准 : 有尿道狭窄病史 ; 经尿道镜检 尿道造影 检查确诊的有症状的尿道狭窄患者 ; 曾接受过尿道 狭窄的相关治疗, 但是治疗失败的患者 ; 确诊为硬 化性苔藓样病 (lichenscleroses,ls) 的尿道外口狭 窄的患者 排除标准 : 由恶性肿瘤引起的尿道狭窄 患者 ; 未行治疗的尿道下裂患者 ; 首次确诊尿道狭 窄但伴急性尿路感染只行耻骨上膀胱造瘘及抗感 染治疗的患者.2 评价指标收集并分析患者临床资料 : 患者病例资料 ( 一 般情况 病因 狭窄部位 处理策略 ) 和随访资料 ( 治 疗后并发症 定期扩张情况 再次手术率 ).3 评估方法治疗有效标准 : 拔除导尿管后 年以内, 膀胱 镜下检查尿道直径 0F, 患者对排尿情况主观满 意无明显排尿困难 滴沥,IPSS 评分 2 分,QOL 评分 3 分, 尿流动力学检查 Qmax 5 ml/s 视为 治疗有效 在对于治疗效果分析过程中, 对于术后 是否行常规给予自我导尿或者定期尿道扩张不做 区分 治疗失败标准 : 手术过程中手术失败, 采 取耻骨上膀胱造瘘引流尿液的患者 ;2 拔除导尿管 后半年内, 膀胱镜下检查尿道直径 <0F, 患者排 尿尿线明显变细 费力, 尿流动力学检查呈现 长而 低平 的排尿曲线 对于纳入患者临床资料缺失的 部分, 按照 不明 处理, 不纳入统计分析.4 统计学分析应用 SPSS9.0 统计软件对所有的数据进行 统计学分析, 对于计数资料符合正态分布的数据以 x±s 的方式进行表示, 比较分析时采用 t 检验, 对于计数资料中不符合正态分布的数据, 比较分析时 采用 U 检验 ; 对于计量资料以总数 (Number) 及百 分百的形式进行表示, 比较分析时采用 χ 2 检验 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2. 一般情况共有 498 例患者符合纳入标准 为了解尿道 狭窄病因和治疗方法的变化趋势, 将本次收集的临 床资料分为 2 个组, 分别是 A 组 (996~2005 年 ): 203 例, 平均年龄 (5.3±4.5) 岁 ;B 组 (2006~ 205 年 ):295 例, 平均年龄 (53.8±4.8) 岁 两组患者在尿道狭窄长度及尿道狭窄部位方面差异无 统计学意义 A B 两组患者引起尿道狭窄的最主要原因均是外伤, 分别为 45.3% 和 48.%; 医源性引起的尿 道狭窄占第二位分别为 3.5% 和 34.6%, 其中经 尿道操作引起的尿道狭窄显著增加 (P=0.04), 盆腔放射治疗引起的尿道狭窄明显下降 (P = 0.045) 尿道感染引起的尿道狭窄由 3.3% 下降至 7.8%, 差异具有统计学意义 (P=0.045) 见表 2.2 治疗策略在治疗方式选择方面,A 组中单纯性尿道狭窄 患者的主要方式为盲视下金属尿道探子扩张, 约占 65.3%(62/95), 内镜下手术数量约占 22.%(2/ 95), 尿道成形手术占 2.6%(2/95);B 组中单纯性尿道狭窄患者的主要方式为内镜下手术约占 64.3%(83/29), 其中输尿管镜下球囊尿道扩张约占 39.5%(5/29), 直视下尿道内切开术 (direct visualinternal urethrotomy,dviu) 的比例占 24.8%(32/29), 盲视下金属尿道探子扩张显著下降, 约占 4.7%(9/29), 尿道成形手术率提高至 20.9%(27/29), 见表 2 在处理复杂性前尿道狭窄方面,B 组中尿道成形手术由 77.8% 提高至 87.3%; 尿道内切开手术比例从 22.2% 下降至 2.7%(P=0.033) 2.3 治疗效果 A B 组随访质料分别缺失 3 例和 5 例 单纯尿道狭窄治疗方面,B 组中 年内需再次手术率 由 55.8%(48/86) 下降至 36.%(44/22), 差异具 有统计学意义 (P=0.005) 同时,B 组患者的平均

第 期 丁茂, 等. 湖南省单中心男性尿道狭窄病因及治疗策略变化的回顾性研究 3 表 两组男性尿道狭窄患者基本资料 例 (%) 基础资料 A 组 (n=203) B 组 (n=295) P 值 平均年龄 / 岁 5.3±4.5 53.8±4.8 0.668 尿道狭窄长度 <2cm 03(50.7) 6(54.6) 0.084 2~5cm 68(33.5) 92(3.2) 0.89 >5cm 9(9.4) 26(8.8) 0.60 狭窄部位尿道口 5(7.4) 24(8.) 0.845 阴茎部尿道 30(4.8) 44(4.9) 0.68 球部尿道 48(23.6) 72(24.4) 0.789 膜部尿道 79(38.9) 4(38.6) 0.906 前列腺部尿道 20(9.9) 28(9.5) 0.799 多发性尿道狭窄 (5.4) 3(4.4) 0.409 外伤 92(45.3) 42(48.) 0.403 骨盆骨折 66(32.5) 0(34.2) 0.432 骑跨伤 26(2.8) 4(3.9) 0.609 医源性损伤 64(3.5) 02(34.6) 0.555 经尿道操作 24(.8) 56(9.0) 0.04 尿道下裂手术失败 5(7.4) 22(7.5) 0.924 留置导尿管 5(2.5) 9(3.) 0.70 膀胱灌注 6(3.0) 6(2.0) 0.347 放射治疗 4(6.9) 9(3.) 0.045 尿道感染 27(3.3) 23(7.8) 0.045 硬化性苔藓样病 9(4.4) 2(4.) 0.442 原因不明 (5.4) 6(5.4) 0.275 表 2 两组男性尿道狭窄治疗方式统计表 例 治疗方式 单纯性尿道狭窄复杂性尿道狭窄 A 组 (n=95) B 组 (n=29) P 值 A 组 (n=08) B 组 (n=66) P 值 金属尿道探子扩张 62 9 <0.00 0 0 - 内镜下手术 2 83 <0.00 24 2 0.033 直视下球囊扩张 0 5 <0.00 0 0 - 尿道内切开术 2 32 0.66 24 2 0.033 吻合性尿道成形手术 0 2 0.28 52 49 0.002 狭窄段切除 + 端端吻合术 0 2 0.28 29 28 0.047 后尿道套入术 0 0-23 2 0.05 皮瓣成形手术 2 6 0.22 32 96 0.00 包皮皮瓣尿道成形手术 2 6 0.22 5 29 <0.00 阴囊皮瓣尿道成形手术 0 0-27 67 0.022 扩张次数和定期扩张周期均较 A 组明显改善 复杂性尿道狭窄治疗方面,B 组中 年内需再次手术率由 27.9%(29/04) 下降至 6.5% (26/58), 差异有统计学意义 (P=0.026) 对于拒绝或者身体状况不适合采用开放性手术的患者, 两组均选择尿道内切开手术进行治疗, 术后患者均需定期尿道扩张, 年内复发比例分别为 83.3% (20/24) 和 76.2%(6/2), 差异无统计学意义 (P=0.550) 见表 3 2.4 术后并发症单纯性尿道狭窄方面,A B 两组出现肉眼血 尿的比例分别为 37.2% (32/86) 和 23.8% (29/ 22), 出现尿瘘或假道的比例分别为 5.% (3/ 86) 和 7.4%(9/22), 差异均具有统计学意义 复 杂性尿道狭窄方面,A B 两组患者术后出现阴茎 弯曲的患者分别为 4.4%(5/04) 和 7.0% (/ 58), 射精异常的患者分别占 3.5% (4/04) 和 6.3%(0/58), 差异均有统计学意义 其余并发

4 临床泌尿外科杂志第 32 卷 症在两组间差异无统计学意义 见表 4 3 讨论随着中国基础建设和交通工业的快速发展, 近 年来一些导致尿道狭窄的原因和治疗方式已经出 现了改变 本次回顾性研究显示, 在湖南省外伤一 直是引起尿道狭窄的主要原因, 所占的比例远高于 发达国家 (0.8%~4.0%), 与发展中国家的数据 相近 (54%) 4~6 引起外伤的主要原因是机动车 交通事故 矿场及建筑工地作业受伤, 这与湖南省 内电动车数量和工矿企业较多的情况相符合 感 染引起的尿道狭窄呈下降趋势, 已经显著低于外伤 表 3 两组尿道狭窄治疗效果统计表 例 项目 A 组 B 组 P 值 单纯性尿道狭窄 86 22 - 定期扩张人数 57 62 0.044 平均扩张次数 6.5±3.7 2.±2.5 0.04 平均扩张周期 / 周 3.5±.3 5.6±2. 0.032 年内再次手术数 48 44 0.005 复杂性尿道狭窄 04 58 - 年内再次手术人数 29 26 0.026 尿道内切开术 20 6 0.550 开放手术 9 0 0.32 表 4 两组单纯性和复杂性尿道狭窄治疗后并发症统计表 例 并发症 单纯性尿道狭窄复杂性尿道狭窄 A 组 (n=86) B 组 (n=22) P 值 A 组 (n=04) B 组 (n=58) P 值 肉眼血尿 32 29 0.0 5 3 0.073 假道或尿瘘 3 9 0.045 3 2 0.326 尿路感染 3 5 0.378 6 0.830 射精异常 0 0-4 0 0.047 阴茎弯曲 0 0-5 0.048 尿路结石 0 0-5 9 0.77 勃起功能障碍 5 7 0.837 20 32 0.876 和医源性损伤所致尿道狭窄 7 一项针对发达国家尿道狭窄患者的研究显 示 8, 导致尿道狭窄的医源性损伤主要为经尿道手 术 留置导尿管 膀胱镜检查 前列腺切除术 放射 治疗以及尿道下裂修复手术 膀胱镜 经尿道前列 腺电切术在湖南基层医院已经普及, 但仍然存在操 作过程中对保护尿道黏膜 括约肌的重要性认识不 足等问题, 这可能是经尿道操作引起的尿道狭窄呈 现增加趋势的原因 放射治疗引起尿道狭窄的比 例有所降低, 可能因为患者早期发现前列腺癌概率 增加 前列腺癌根治手术的适应症放宽, 更多前列 腺癌患者有机会接受前列癌根治手术和内分泌治 疗, 一定程度上使放疗引起尿道狭窄的患者数量下 降 同时, 三维适型放射治疗等减少对周围正常组 织损伤的技术在省内医院开始应用, 对降低盆腔 会阴部放射治疗后出现尿道狭窄起到促进作用 一直以来有部分医生错误认为尿道狭窄手术 的治疗应该按照扩张 电切 重建的步骤按顺序进 行, 尿道重建手术只适用于扩张或者电切失败的患 者 随着手术技术和设备的改进, 治疗尿道狭窄的 方式和理念已经发生改变 美国泌尿外科协会 (American UrologicalAssociation,AUA) 首部尿 道狭窄治疗指南建议采尿道海绵体部狭窄采用尿 道成形手术处理, 推荐尿道成形手术作为长度 >2 cm 的球部尿道狭窄治疗的初始方案 9 在对较短的单纯性尿道狭窄治疗方面, 我院逐渐从盲视下尿 道扩张转变为内镜下微创治疗, 输尿管镜下联合球 囊扩张所占比例显著提升 ; 同时尿道成形手术治疗 比例也呈现增加趋势 随着患者对生活质量的要 求增加及术后并发症下降, 我院复杂性尿道狭窄患 者接受皮瓣尿道成形手术治疗的比例明显增加 在复杂性尿道狭窄的治疗方面, 接受 DVIU 治 疗的患者 年内再次接受手术治疗的比例均为 00%, 表明对于 DVIU 治疗复杂性尿道狭窄的只具有暂时改善症状的功能, 中 - 长期治疗效果不理 想 尿道成形手术是被多项临床研究证实的具有 长期有效性的治疗方法, 在发达国家呈现逐渐增加 的趋势 8 在我国口腔黏膜 包皮皮瓣 膀胱黏膜 结肠黏膜以及其他组织皮瓣都已经用于尿道成形 术 0 本次研究表明我院采用带蒂皮瓣尿道成 形手术治疗复杂性尿道狭窄比例显著提升, 但是使 用的皮瓣种类较为局限, 主要是包皮皮瓣和阴囊皮 瓣 国际上口腔黏膜皮瓣尿道成形手术治疗尿道 狭窄的方式已经被广泛接受, 但由于取材困难及患 者 家属思想上难以接受等原因, 目前我院相关手 术经验较少 手术后出血常见原因是术中为了避免损伤正 常尿道和热切效应而避免使用电刀止血 尿道扩张 术中损伤正常尿道黏膜 术后尿路感染常与患者 术后留置导尿管时间较长 阴囊皮瓣毛囊感染有 关 采用阴囊皮瓣尿道成形手术后, 由于皮瓣上的 阴毛不易去除, 易引起尿路感染和尿路结石 开放

第 期 丁茂, 等. 湖南省单中心男性尿道狭窄病因及治疗策略变化的回顾性研究 5 性手术后并发症较多, 根据文献报道阴茎弯曲比例 约为 5%~20%, 射精异常发生率约为 25%, 端端 吻合术致阴茎头敏感障碍发生率为 5%, 皮瓣尿 道成形术出现尿道瘘比例约为 5% 2~4 本次研 究显示, 由于更多狭窄段长度在 2~5cm 的患者接 受了带蒂皮瓣成形手术, 术后阴茎弯曲比例有所下 降 ; 随着术前对阴囊毛囊处理 皮瓣设计的改进, 阴 囊皮瓣成形术后发生尿道结石比例由 8.5% (5/ 27) 下降至 3.4%(9/67) 综上所述, 根据本次研究分析, 湖南省内尿道 狭窄在治疗方法上和治疗观念上有改变的趋势, 但 是本次研究也存在以下不足之处可能对本研究的 有效性存在影响 首先, 缺乏湖南省内多地区 多 中心大样本病例进行研究 ; 其次, 由于回顾性研究 的局限性, 部分数据资料有所缺失, 不够完整, 两个 阶段失访率较高 ; 其三, 收治的患者包括首次治疗 和多次治疗失败的患者, 对于治疗方式选择上存在 影响 因此还需要在进一步开展大规模 多中心的 临床研究 [ 参考文献 ] 谢弘, 徐月敏, 付强, 等. 超长段尿道狭窄术后勃起功能 272. 2 Brandes S B.Epidemiology,Etiology, Histology, 状况的评估 [J]. 中华泌尿外科杂志,20,32(4):269- Classification,andEconomicImpactofUrethralStrictureDisease[M].2nded.Totowa,NJ:HumanaPress, 2008. 3 XuY M,SongLJ,WangKJ,etal.Changingtrendsin thecausesand managementofmaleurethralstricture diseasein China:an observational descriptive study from3centres[j].bjuint,205,6(6):938-944. 4 MathurR,AggarwalG,SatsangiB,etal.Comprehensiveanalysisofetiologyontheprognosisofurethral strictures[j].intbrazjurol,20,37(3):362-369; discussion369-370. 5 PalminteriE,BerdondiniE,VerzeP,etal.Contemporary urethralstricturecharacteristicsin the developed world[j].urology,203,8():9-96. 6 FentonAS,MoreyA F,AvilesR,etal.Anteriorurethralstrictures:etiologyandcharacteristics[J].Urology,2005,65(5):055-058. 7 LumenN,HoebekeP,WilemsenP,etal.Etiologyofurethralstricturediseaseinthe2stcentury[J].JUrol, 2009,82(3):983-987. 8 GranieriM A,PetersonAC.Themanagementofbulbar urethralstricturediseasebeforereferralfordefinitive repair:havepracticepaternschanged? [J].Urology, 204,84(4):946-949. 9 WesselsH,AngermeierK W,EliotS,etal.MaleUrethral Stricture:American Urological Association Guideline[J].JUrol,207,97():82-90. 0 XuY M,SaY L,FuQ,etal.Oralmucosalgraftsurethroplastyforthetreatmentoflongsegmentedanterior urethralstrictures[j].worldjurol,2009,27(4):565-57. XuY M,QiaoY,SaY L,etal.Urethralreconstruction usingcolonicmucosagraftforcomplexstrictures[j].j Urol,2009,82(3):040-043. 2 BarbagliG,DeAngelis M,RomanoG,etal.Lonḡterm folow up ofbulbarend-to-endanastomosis:aretrospectiveanalysisof53patientsinasinglecenterexperience[j].jurol,2007,78(6):2470-2473. 3 AndrichD E,Mundy A R.Whatisthebesttechnique forurethroplasty? [J].EurUrol,2008,54(5):03-04. 4 Hussein MM,MoursyE,GamalW,etal.Theuseofpenileskingraftversuspenileskinflapintherepairof longbulbo-penileurethralstricture:aprospectiverandomizedstudy[j].urology,20,77(5):232-237. ( 收稿日期 :206-0-09)

6 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 输尿管镜手术中输尿管完全撕脱伤的处理 李文成 陈朝晖 汪良 谌科 侯腾 李兵 章小平 [ 摘要 ] 目的 : 本文旨在分析输尿管镜手术中发生输尿管两端完全撕脱伤的原因及治疗方式, 并探讨可能的预防措施 方法 : 回顾性分析急诊接诊的输尿管镜手术中发生输尿管两端完全性撕脱伤的 3 例病例, 并对其发生原因 处理方式及预防措施进行探讨 结果 :3 例均为男性患者, 术中观察到输尿管壁内段存在相对狭窄, 进镜过程中受阻, 用力推进输尿管镜时阻力消失 ; 随后在退镜操作时均发现存在阻力, 输尿管镜无法撤出, 用力退镜时发生输尿管撕脱伤 例术中探查见输尿管两端完全性撕脱, 近端位于肾盂输尿管交界处 (UPJ) 下方约.0cm 处, 远端位于输尿管膀胱交界处 (UVJ) 处, 行左侧肾脏切除术 ; 例术中探查见输尿管两端完全性撕脱, 近段位于 UPJ 下方约 4.0cm 处, 远端位于 UVJ 处, 行 Boari 膀胱瓣术 ; 例术中行输尿管镜探查见输尿管远端于 UVJ 处离断, 改行左侧经皮肾镜手术探查见近段输尿管于 UPJ 下方约 2.0cm 处离断, 遂行左肾造瘘术, 术后 周行回肠代输尿管手术 3 例患者均完成术后随访 3~6 个月 结论 : 输尿管壁内段相对狭窄是发生输尿管两端完全性撕脱伤的高危因素, 操作不当是发生输尿管两端完全性撕脱伤的直接原因 损伤发生后, 应根据患者病情和生理解剖等因素制定适当手术方式 输尿管壁内段相对狭窄存在时, 应高度警惕发生输尿管撕脱伤的可能 [ 关键词 ] 输尿管镜手术 ; 术中并发症 ; 输尿管撕脱 ; 膀胱瓣 ; 回肠代输尿管术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.004 [ 中图分类号 ] R693 [ 文献标识码 ] A Managementoftotalureteralavulsionfrombothendscausedbyureteroscopy LIWencheng CHENChaohui WANGLiang CHEN Ke HOUTeng LIBing ZHANGXiaoping (DepartmentofUrology,Union Hospital,Tongji MedicalColege, Huazhong Universityof Science& Technology, Wuhan,430022,China) Correspondingauthor:ZHANG Xiaoping,E-mail:xzhang@hust.edu.cn Abstract Objective:Toelucidatethecausesandtreatmentalternativesoftotalavulsionoftheureterfrom bothendsincludingureteropelvicjunction (UPJ)andureterovesicaljunction (UVJ)andbringforththepossible preventionways.method:thisstudyretrospectivelyanalyzedthedataofthreepatientswithureteralavulsion ureteralmeatus,andtheavulsionsattheupjhappened.thepatientwithureteralstoneandipsilateralseverehȳ dayslaterandacceptedileoureteralsubstitution.alpatientswerefolowedupfor3-6monthsbyultrasonography frombothendsduringureteroscopiesinthreereferralhospitals.andfurtherinformationwastakenthroughenquiringtheendourologistswhoperformedtheureteroscopies.result:althreepatientsaremale.theinvolved endourologistsalnoticedthepresensesofstrictureatintramuralsegmentsofureters.whenpushingtheureteroscopesforward,theavulsionsattheuvjoccurred.afterthat,theytriedtoretreattheureteroscopesoutofthe dronephrosisattheleftsideacceptednephrectomyinthesamesession.boariflapwasperformedforsecondpatientwithrightureteralcalculiimmediately.thethirdpatientreferredtoourhospitalaftertheureteroscopyseven andrenalfunctiontests.conclusion:whenperformingureteroscopy,oneshouldalwaysbearinmindthepossi- bilityofseriouscomplications,includingureteralavulsionfrombothends,especialywhenthestrictureofintra- muralsegmentpresented.theuseofextremelycarefulgentletechniqueofureteralinsertion,the mandatory placementofasafetyguidewire,andquitinganyfurtheratemptswhentheintramuralsegmentstricturepresentingmightminimizetheriskofuntowardevents. Keywords ureteroscopy;intraoperativecomplications;ureteralavulsion;boariflap;ileoureteralsubstitution 自 980 年第一次报道输尿管镜的临床应用以 来, 随着操作技术的进步和设备性能的提升, 输 尿管镜在输尿管镜疾病的诊断和治疗中的应用越 来越广泛 然而, 输尿管镜技术的使用并不总是带 华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科 ( 武汉, 430022) 通信作者 : 章小平,E-mail:xzhang@hust.edu.cn 来治疗的结果, 其使用不慎也带来了许多并发症, 2 是最常见的输尿管损伤发生原因, 如血尿 黏膜损伤 发热和 ( 或 ) 尿源性脓毒血症 输尿管穿孔甚至是完全性撕脱伤, 尤其是输尿管两端完全性撕脱伤给患者身心带来了严重损害 病例报告例, 男,72 岁, 因左侧腰痛在当地医院 ( 医院

第 期 李文成, 等. 输尿管镜手术中输尿管完全撕脱伤的处理 7 A) 就诊,B 超和 CT 确诊为左侧输尿管上段结石并左侧肾脏重度积水, 右侧肾脏代偿性增大 左侧输 尿管结石大小约.2cm 0.5cm, 距离输尿管肾 盂交界处 (UPJ) 约 6.0cm 处 经过 5d 的抗感染 治疗后, 当地医院在连续硬膜外麻醉下行输尿管镜 钬激光碎石术, 所用设备为 WolfF8/9.8 输尿管镜 置入斑马导丝 (3.2-inch), 见左侧壁内段输尿管相 对狭窄, 输尿管镜无法通过壁内段 加大力量推送 输尿管镜, 阻力突然消失 继续推进输尿管镜约 5.0cm, 无明显阻力, 且监视器画面固定 遂后撤输尿管镜, 存在阻力, 用力后撤阻力突然消失 后 退输尿管镜至尿道外口见输尿管套在输尿管镜上 撕脱至体外 改行输尿管探查手术, 见远端输尿管 于输尿管膀胱交界处 (UVJ) 完全离断, 近端输尿管 于 UPJ 下方约.0cm 处完全离断, 遂行左侧肾脏 切除术 术后患者恢复顺利, 术后每 3 个月随访复 诊 次 术后 6 个月彩超提示右侧肾脏大小形态 正常, 血清肌酐位于正常值范围内 例 2, 男,48 岁, 因右侧腰痛在当地医院 ( 医院 B) 就诊,B 超和 CT 确诊为右侧输尿管上段结石并左侧肾脏中度积水 右侧输尿管结石大小约.0 cm 0.6cm, 位于骶 (S) 水平, 距离 UPJ 约 0.0 cm 处 经过 3d 的抗感染治疗后, 当地医院在连续硬膜外麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术, 所用设 备为 WolfF8/9.8 输尿管镜 置入泥鳅导丝 (3.2- inch), 见右侧输尿管壁内段相对狭窄, 输尿管镜头端可以通过, 继续进镜阻力变大直至无法上行, 加 大力量推送输尿管镜时阻力突然消失, 仍可以继续 进镜至寻及 S 水平处结石, 采用钬激光予以粉碎 退镜时受阻, 用力撤镜阻力突然消失 后退输尿管 镜至尿道外口见输尿管套在输尿管镜撕脱至体外 行右侧输尿管全程探查术, 见远端输尿管于 UVJ 处完全离断, 近端输尿管于 UPJ 下方约 4.0cm 处 完全离断 患者膀胱容量较大, 遂切取 S 形膀胱 瓣与近端输尿管行端端吻合术 术后患者恢复顺 利, 每 3 个月随访复诊 次 术后 6 个月彩超提示 双侧肾脏大小形态正常, 血清肌酐位于正常值范围 内 例 3, 男,65 岁, 因左侧腰痛在当地医院 ( 医院 C) 就诊,B 超和 CT 确诊为左侧输尿管上段结石并左侧肾脏轻度积水 左侧输尿管结石大小约. cm 0.6cm, 距离 UPJ 约 8.0cm 处 经过 3d 抗感染治疗后, 当地医院在连续硬膜外麻醉下行输尿 管镜钬激光碎石术, 所用设备为 WolfF8/9.8 输尿管 镜 置入泥鳅导丝 (3.2-inch), 见右侧输尿管壁内 段相对狭窄, 输尿管镜头端可以通过, 继续进镜阻 力变大直至无法上行, 加大力量推送输尿管镜时阻 力消失, 仍可以继续进镜至寻及结石并用钬激光粉 碎之 退镜时存在阻力, 用力撤镜阻力突然消失 退镜至膀胱腔内见输尿管口处呈 黑洞 状, 可见膀 胱壁外脂肪 遂建立左侧经皮肾造瘘通道, 取输尿 管镜顺行观察, 见 UPJ 下方约 2.0cm 处输尿管完 全撕脱, 可见周围脂肪组织 留置左侧肾造瘘导管 周后转入我院, 行开放性左侧输尿管探查手术, 见远端输尿管于 UVJ 处完全离断, 近段输尿管于 UPJ 下方约 2.0cm 处完全离断 输尿管全程色泽暗, 遂行回肠代输尿管手术 患者术后 3 个月复查 彩超提示左侧肾脏轻度积水, 血清肌酐正常, 目前 仍在随访复查中 2 讨论 输尿管镜手术在泌尿外科应用广泛, 适应于各 种不同输尿管和肾脏疾病的诊断和治疗中 最新 的文献报道输尿管镜手术总并发症发生率约 8%, 包括暂时性血尿 (4.2%) 黏膜损伤 (.4%) 输尿 管穿孔 (.2%) 发热和 ( 或 ) 尿源性脓毒血症 (.0%) 输尿管撕脱伤 (0.2%) 3 虽然输尿管撕 脱伤是输尿管镜手术中较少见的并发症, 发生几率 仅约 0.%~.0% 4~6, 但即使是在大型泌尿外科 医疗中心也仍然时有报道 7~5, 值得我们高度关 注 输尿管两端完全性撕脱伤的发生原因很多 6 Sevinc 等在对 3 例输尿管镜术中发生输尿管撕脱伤患者资料进行研究后, 认为近期体外冲击波碎 石治疗失败病史和长期服用皮质类固醇药物病史 4 可能会增加输尿管撕脱伤的风险 Alapont 等 则认为输尿管局部区域存在病变或之前曾接受过 腔内手术操作等导致的输尿管异常, 是大多数输尿 管撕脱伤的发病因素 另外, 许多文献也指出输尿 管套石篮的使用不当是导致患者发生输尿管撕脱 伤的常见原因 7,8 本组病例 输尿管膀胱壁内 段相对狭窄, 输尿管镜头端通过受阻, 用力进镜导 致了 UVJ 撕脱伤 ; 病例 2 和病例 3 输尿管镜头端 可以通过相对狭窄的输尿管壁内段, 由于输尿管镜 镜体的设计是头端细而镜体逐步增粗, 故进镜一定 距离后较粗的镜体通过壁内段受阻, 用力进镜发生 了 UVJ 撕脱伤 病例 阻力消失后, 因输尿管镜 头端套牢于壁内段, 继续进镜监视器图像固定 ; 病 例 2 和病例 3 进镜阻力消失后, 因输尿管镜头端已 经通过壁内段, 仍可勉强继续进镜 同样, 因壁内 段套牢输尿管镜头端或镜体, 后撤输尿管镜时导致 3 例患者输尿管近端撕脱 输尿管壁内段狭窄是发生 UVJ 撕脱的先决条件, 也是发生输尿管两端 完全撕脱伤的高危因素, 当输尿管壁内段牢牢卡住 输尿管镜体时, 用力进镜和退镜即可分别撕脱 UVJ 和 UPJ 输尿管撕脱伤治疗目的是恢复输尿管的连续 性 目前关于采用何种手术方式治疗仍存在争议, 一般认为, 需要综合考虑患者年龄 患侧肾脏功能

8 临床泌尿外科杂志第 32 卷 输尿管缺失的长度 膀胱容量 手术医师经验等多 方面因素 对于下 /3 输尿管撕脱伤, 输尿管膀胱 再植或膀胱肌瓣应是较佳手术治疗方式 对于输 尿管两端完全性撕脱伤, 由于长段输尿管缺失, 可 根据情况选择膀胱瓣手术 自体肾脏移植术或回肠 9 代输尿管术等 Chang 等报道了采用改良的膀 胱瓣或加长螺旋膀胱瓣手术成功治疗了 2 例上段 2,20,2 输尿管撕脱伤的患者 自体肾移植手术或 22,23 回肠代输尿管治疗完全性输尿管撕脱伤也是 24 选择之一 少数研究报道采用阑尾或人造血 25 管来治疗较长段输尿管撕脱伤并取得较好效 果, 但需进一步研究验证 本文中 3 例患者由于年 龄 患侧肾脏功能 输尿管缺失长度 膀胱容量大小 不同, 我们分别采用了切除重度积水的患肾 加长 螺旋膀胱瓣手术以及回肠代输尿管术, 术后短期均 取得了较好手术效果, 目前患者仍处于进一步随访 观察中 输尿管壁内段相对狭窄是输尿管镜手术中经 常遇到的情况, 多数可以通过轻柔置镜, 不会发生 严重并发症 泌尿外科医师在行任何输尿管镜手 术时, 要时刻保持可能发生输尿管撕脱伤的风险意 识, 在遇到输尿管壁内段相对狭窄而进镜受阻时, 切忌推进输尿管镜 如经反复轻柔尝试后仍然不 能通过, 应果断终止本次手术, 留置双 J 管后二期 手术治疗或当即更改手术方式治疗 如果推进输 尿管镜时阻力突然消失, 应马上轻柔且缓慢的后撤 输尿管镜, 如监视器画面显示输尿管可以顺利后 退, 则应退镜至膀胱腔, 以了解输尿管壁内段及输 尿管口情况, 确认无撕脱后再次进镜手术 如果输 尿管镜被输尿管组织套牢卡住, 后撤输尿管镜时监 视器画面显示输尿管被拉扯, 则要高度警惕可能发 生输尿管撕脱 此时可以采取以下方式尝试解决 : 以轻松动作慢慢旋转并后退输尿管镜, 可反复尝试直至退出输尿管镜 ;2 如反复旋转镜体不能退 镜, 则可将食指伸入直肠内, 扪及输尿管镜头端后, 用食指轻轻固定套在输尿管镜头端处的输尿管组 织, 轻柔旋转后退输尿管镜, 直至安全退出至膀胱 内 ;3 如前述两种方法均不能成功, 则应考虑经小 腹部斜切口探查输尿管下段, 在直视下退出输尿管 镜并行输尿管膀胱再植术 综上所述, 输尿管壁内段相对狭窄是发生输尿 管两端完全性撕脱伤的高危因素, 术中应仔细操作 防止发生输尿管两端完全性撕脱伤 输尿管撕脱 伤发生后, 应根据患者病情和生理解剖等因素选择 合适的手术方式治疗 当发现患者存在输尿管壁 内段相对狭窄时, 应高度警惕发生输尿管撕脱伤的 可能 [ 参考文献 ] Pérez-CastroElendtE,Martínez-PiñeiroJA.Ureteral andrenalendoscopy.a new-approach[j].eur Urol, 982,8(2):7-20. 2 JohnsonDB,PearleMS.Complicationsofureteroscopy [J].UrolClinNorthAm,2004,3():57-7. 3 Taie K,Jasemi M,KhazaeliD,etal.Prevalenceand managementofcomplicationsofureteroscopy:asevenyearexperiencewithintroductionofanew maneuverto preventureteralavulsion[j].urolj,202,9():356-360. 4 AlapontJ M,BrosetaE,OliverF,etal.Ureteralavulsionasacomplicationofureteroscopy[J].IntBrazJ Urol,2003,29():8-22;discussion23. 5 PuppoP,RicciotiG,BozzoW,etal.Primaryendoscopictreatmentofuretericcalculi.Areview of378cases [J].EurUrol,999,36():48-52. 6 OktayB,YavaşçaoĝluI,Simşek U,etal.Intracorporeal pneumaticlithotripsyfor ureteraland vesicalcalculi [J].ScandJUrolNephrol,997,3(4):333-336. yearsingle-centreexperience[j].bju Int,2008,02 (8):00-07. 8 Abdelrahim A F,Abdelmaguid A,Abuzeid H,etal. 7 ElashryO M,Elgamasy A K,Sabaa M A,etal.Ureteroscopic managementofloweruretericcalculi:a5- Rigidureteroscopyforureteralstones:factorsassociatedwithintraoperativeadverseevents[J].JEndourol, 2008,22(2):277-280. 9 TuǧcuV,TaşciAI,OzbekE,etal.Doesstonedimensionafecttheefectivenessofureteroscopiclithotripsy indistalureteralstones? [J].IntUrolNephrol,2008, 40(2):269-275. 0 BritoA H,Mitre AI,Srougi M.Ureteroscopicpneumaticlithotripsy ofimpacted ureteralcalculi[j].int BrazJUrol,2006,32(3):295-299. AridoganIA,ZerenS,BayazitY,etal.Complicationsof pneumaticureterolithotripsyintheearlypostoperative period[j].jendourol,2005,9():50-53. 2 Bluebond-LangnerR,RhaK H,PintoP A,etal.Lapa- roscopic-assistedrenalautotransplantation[j].urolo- gy,2004,63(5):853-836. 3 LuterI,Molcan T,PechanJ,etal.Renalautotransplantationinirreversibleureteralinjury[J].BratislLek Listy,2002,03():437-439. 4 Volkin D,Shah O.Complicationsofureteroscopyfor stonedisease[j].minervaurolnefrol,206,68(6):570-585. 5 GeorgescuD,MulţescuR,GeavleteB,etal.Intraoperativecomplicationsafter850semirigid ureteroscopies forureterallithiasis:riskanalysisandmanagement[j]. Chirurgia(Bucur),204,09(3):369-374. 6 SevincC,Balaban M,Ozkaptan O,etal.The managementoftotalavulsionoftheureterfrombothends:our experienceandliteraturereview [J].ArchItalUrolAndrol,206,88(2):97-00. ( 下转第 22 页 )

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 9 超声引导下经皮肾镜碎石手术并发症分析 * 陈旭 吴荣佩 杜剑亮 2 莫承强 孙祥宙 郑伏甫 丘少鹏 [ 摘要 ] 目的 : 总结超声引导下经皮肾镜碎石 (PCNL) 手术出现并发症的诊治经验 方法 : 回顾性分析我院 200 年 月 ~205 年 2 月 658 例患者因肾结石行超声引导下 PCNL 后发生并发症的临床特征 治疗措施及经验总结 结果 :658 例中出现并发症 7 例 (2.6%); 出血 2 例 (.8%), 感染性休克 3 例 (0.4%), 胸膜损伤 例 (0.%), 冲洗液外渗至腹腔 例 (0.%); 发现胸膜损伤后行胸腔闭式引流术 例 ; 冲洗液外渗至腹腔后即刻放置引流管 例 ; 均治愈出院 结论 : 超声引导下 PCNL 所致并发症中出血较常见, 但感染性休克 液体外渗导致腹腔间隔室综合征更加危重 应遵循 PCNL 术学习曲线, 重视规范化培训, 才能对各种并发症积极预防和及时有效处置 [ 关键词 ] 经皮肾镜取石术 ; 并发症 ; 肾结石 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.005 [ 中图分类号 ] R692.4 [ 文献标识码 ] A Complicationsinultrasoundguidedpercutaneousnephrolithotomy CHEN Xu WU Rongpei DUJianliang 2 MOChengqiang SUN Xiangzhou ZHENGFufu QIUShaopeng ( DepartmentofUrology,FirstAfiliated HospitalofSun Yat-sen University,Guangzhou, 50080,China; 2 Departmentof MedicalRecord Management,FirstAfiliated Hospital,Sun Yat-senUniversity) Correspondingauthor:QIU Shaopeng,E-mail:qiushp@ mail.sysu.edu.cn; WU Rongpei, E-mail:pacemaker_ wrp@63.com Abstract Objective:Toinvestigatethecomplicationsofultrasoundguidedpercutaneousnephrolithotomy (PCNL)andthe managements.method:patients whounderwentultrasoundguidedpcnlinourdepartment fromjanuary200todecember205werestudiedretrospectively.result:among658casesofultrasoundguided PCNL,atotalof7 (2.6%)patientsencounteredasseriouscomplications;hemorrhagein2cases (.8%), septicshockin3cases(0.4%),pleuralinjuryincase(0.%)andliquidextravasationincase(0.%).thoracicclosedrainageandperitonealdrainageviamcburneypointhavebeenperformedwhentherewaspleuralinjury andliquidextravasationrespectively.otherswerecuredtildischarging.conclusion:hemorrhageisthe most commoncomplicationinultrasoundguidedpcnl.however,septicshockandabdominalcompartmentsyndrome folowedbyliquidextravasationareevenmoredangerous.aimingtoefectivelypreventandtimelymanagecomplications,itisrequiredtofolowthelearningcurveandpayatentiontostandardizedtraining. Keywords percutaneousnephrolithotomy;complication;renalstone 肾输尿管结石属于泌尿外科疾病中的常见和 多发病之一 经皮肾镜取石术 (PCNL) 具有损伤 小 残石率低 术后恢复快等优势, 是治疗较大 (>2 cm) 和复杂性肾结石的首选, 但是仍然存在发生 严重并发症的风险 2 超声定位下的 PCNL 避免 了电离辐射且操作较为简便, 在许多临床中心被广 泛使用 但是由于超声仪器分辨率不高 通道扩张 过程无法实时监控等致使其并发症有特殊之处 本文通过回顾性分析我院 200 年 月 ~205 年 * 高校基本科研业务费中山大学青年教师培育项目资助 ( 编号 3ykpy3) 中山大学附属第一医院泌尿外科 ( 广州,50080) 2 中山大学附属第一医院病案管理科通信作者 : 丘少鹏,E-mail:qiushp@mail.sysu.edu.cn; 吴荣佩,E-mail:pacemaker_wrp@63.com 2 月期间采用超声引导下 PCNL 处理肾输尿管结石导致医源性损伤, 探讨该手术方式并发症的临床 特征及其相应的对策 资料与方法. 一般资料我院 200 年 月 ~205 年 2 月 658 例患者 因肾结石行超声引导下 PCNL 术, 男 383 例, 女 275 例, 年龄 9~79 岁 并发症患者共 7 例, 男 9 例, 女 8 例, 年龄 25~68 岁 术前均诊断为肾或 ( 和 ) 输尿管结石, 结石最大径 7.2cm.2 方法所有患者术前均完善相关常规检查, 术中或术 后 24h 内复查 Hb 手术采用全麻, 先取截石位常 规消毒后患侧输尿管逆行留置 F5 输尿管导管, 随

20 临床泌尿外科杂志第 32 卷 后改俯卧位, 再次消毒, 我们使用 ALOKA SSD- 500 型 B 超检查仪,UST-934N3.5MHz 探头进行穿刺定位, 定位前由助手通过输尿管导管注射无菌 生理盐水形成人工肾积水 以 8G 穿刺套管针依 据超声所示的角度和深度进行穿刺入集合系统后 置入斑马导丝, 沿导丝扩张至工作鞘直径, 置工作 鞘后入镜 F8 输尿管短镜或肾镜直视下用气压弹 道 钬激光 EMS 超声碎石 术后留置双 J 管和肾 造瘘管 2 结果共出现并发症 7 例 (2.6%); 出血 2 例 (.8%), 感染性休克 3 例 (0.4%), 胸膜损伤 例 (0.%), 冲洗液外渗至腹腔 例 (0.%);Clavien 分级 :Ⅰ 级 9 例,Ⅱ 级 6 例,Ⅲ 级 例,Ⅳ 级 例 轻度并发症 (Clavien Ⅰ,Ⅱ) 发生率为 2.3%; 中度 (Clavien Ⅲ) 和重度 (Clavien Ⅳ) 并发症发生率各 为 0.2% 出血患者均为 Ⅰ 期手术,2 例术中出血者表现 为术中扩张后进镜发现严重出血, 血压明显下降, Hb 下降 30~60g/L, 立刻中止手术, 留置肾造瘘管后行二期手术处理结石成功 ; 其中 例术后第 9 天因发热 腰痛及造瘘管口有脓性液体溢出返院, 超声检查发现肾周脓肿, 予以抗感染 留置引流 管引流后痊愈 余 0 例术后出血患者表现肾造瘘 管出血 (8 例 ) 或拔出造瘘管后血尿 (2 例 ) Hb 下 降低于 30g/L, 嘱患者绝对卧床, 夹闭肾造管继续 观察, 如血尿明显, 更换三腔导尿管行持续膀胱冲 洗, 防止血块堵塞尿管 ; 止血 预防感染 镇痛等对 症支持治疗 ; 若 Hb 低于 70g/L, 输注红细胞悬液, 必要时输注血浆补充凝血因子, 治疗后均自行停止 出血 ; 无患者行介入栓塞止血等进一步处理 3 例 感染性休克患者术前尿常规白细胞 +++~++ ++, 术后出现烦躁不安血压下降等症状, 其中 2 例伴有高热 一旦怀疑感染性休克者, 立刻更换高 级别抗生素加强抗感染治疗, 早期运用糖皮质激素 和液体复苏治疗,3 例均抢救成功, 痊愈出院 胸 膜损伤 例表现为术后第 天突发胸闷气促, 床旁 超声检查发现胸腔中 - 大量胸腔积液 ; 立刻行胸腔 闭式引流术, 引流出 980ml 淡血性液体, 胸闷气促 症状缓解 次日行经肾造瘘管造影确诊存在胸膜 损伤, 留置胸腔闭式引流后痊愈 冲洗液外渗 例 表现为术后发现腹部高度隆起腹肌紧张 气道压增 高 血压偏低, 立刻于麦氏点置入腹腔引流管 条, 胃肠减压, 辅助通气, 转入重症医学科补充血容量, 抗感染, 营养支持治疗后痊愈 3 讨论超声引导下 PCNL 相关出血是所有并发症中 最为常见的, 包括术中出血 术后出血和延迟出血, 大约有 7% 左右需要输血 3 术中出血常常源于 扩张损伤肾实质血管 术中通道的摆动造成实质撕 裂 穿刺引起肋间血管损伤甚至是肾门血管损伤, 多通道 大工作通道 鹿角型结石以及长手术时间 均为术中出血的危险因素 4, 严重的出血需要输血 甚至中止手术 既往文献报道减少术中出血的方 法包括穿刺通道应该严格遵循经肾乳头穿刺肾盏 穹窿部, 并且避免通道与目标成角过大 ; 对于单通 道难以兼顾的目标, 应该考虑选用软镜或者建立另 外通道 ; 工作鞘尽量贴近肾盂黏膜有利于获得清晰 视野, 缩短手术进程 ; 如术中出血为静脉性, 随着手 术进行, 由于工作鞘的压迫作用可能会自行止血, 但血凝块较多时, 应当清除以减少由于视野不清造 成黏膜损伤形成术后狭窄可能性 本组患者扩张 后导致术中出血 2 例, 伴血压降低, 立刻终止手术 改行二期治疗成功 对于此类出血, 笔者认为应根 据出血量大小 ( 术中血压变化和 Hb 变化情况可作 为判断出血程度的客观依据 ) 碎石难度 患者耐受 情况等具体情况灵活做出临床决策 术后短时间 出血多由于工作鞘移除后丧失其对组织的压迫作 用所致 本组 8 例均属于此类, 表现为肾造瘘管或 管周出血, 应绝对卧床, 防止过度的咳嗽和便秘, 必 要时尝试夹闭肾造瘘管, 密切观察生命体征, 适当 补液扩容治疗 国内有学者报道, 当 Hb 下降低于 30g/L 的患者无需输血 5, 本组患者虽然 Hb 下降低于 30g/L, 但部分患者存在高龄和术前贫血, 因 此我们对 Hb 低于 70g/L 的部分患者输血, 所有 患者均保守治疗成功 术后迟发型出血的发生率 为 % 6, 肾血管假性动脉瘤或动静脉瘘是引起迟 发型出血的常见原因, 文献报道此类患者需要介入 栓塞止血可能性大, 一般可发生术后 3 周内 本组 有 2 例患者拔除肾造瘘管后出现明显血尿, 但 Hb 变化均低于 0g/L, 卧床休息止血止痛处理后, 血 尿均 周内消失, 随访未见血尿复发 综上, 我们 认为设计合理手术通道 熟练掌握术中超声和提高 手术技巧是减少 PCNL 出血的主要手段, 若术中 发现较为严重的出血应选择二期手术处理可提高 安全性 PCNL 术后败血症的高危因素包括术前存在未治疗的尿路感染 肾功能不全 感染性结石或鹿 角形结石 手术持续时间过长和术中集合系统灌注 压力高等 7 本组 3 例发生感染性休克患者均有 烦躁及血压下降之表现, 其中 2 例患者体温高于 38.5, 例体温正常 除外细菌入血导致发热, 液体吸收 出血 尿液外渗 导尿管相关感染 造瘘 管引流不畅等都可能是发热的原因, 既往文献报道 PCNL 术后 24 小时内体温高于 38 或 38.5 的比率约为 39.8%, 但是超过 24 小时发热率降低为 3.0% 8, 说明近一半以上的发热也可能与菌血症无关 由尿源性败血症和感染性休克所致发热为

第 期 陈旭, 等. 超声引导下经皮肾镜碎石手术并发症分析 2 0.3%~9.3% 9, 因此笔者认为不应片面将是否出现发热作为排除败血症的依据 对于术后出现烦 躁 血压下降 凝血功能异常导致出血的患者无论 是否出现体温升高, 均应该考虑到是否存在感染性 休克的可能 由于目前对于尿源性败血症和感染 性休克治疗效果不佳, 故其管理应该重在预防 对 于术前明确有尿路感染的患者, 应作中段尿培养 + 药敏检查, 并运用有效的抗生素控制感染, 必要时 考虑逆行置管引流或行肾盂穿刺造瘘 本组 3 例 患者入院检查均存在明显的泌尿系感染, 虽进行了 上述处理后使尿路感染达到临床控制, 但仍然出现 术后败血症 因此对于如何优化治疗策略, 进一步 减少败血症的发生仍然是值得研究的课题 另一 方面, 由于存在梗阻, 对于术前没有发现感染证据 的患者并不意味无败血症风险 应该重视术中微 生物再评估 (intraoperative microbiologicassessment), 对术中穿刺尿液和结石标本进行细菌学培养加药敏检测对可能出现的术后感染提供可靠治 疗依据 8,0, 对术中偶然穿刺发现脓尿是否能 行 I 期 PCNL 术仍有争议 ; 保守的观点偏向留置肾 造瘘管引流一段时间后行二期手术治疗, 但也有部 分学者认为当全程使用抗生素时, 偶发性脓尿行 I 期 PCNL 术后菌血症的发生与延期手术并无差 异 2,3 我们认为, 对于术前已经有明显的腰痛 伴高热等感染症状的患者, 若穿刺出较为粘稠的脓 尿, 应该考虑留置肾造瘘管引流 3~7d 后再行手 术治疗为宜 穿刺出混浊尿怀疑存在感染风险, 应 保持全程低压灌注, 术中和术后预防性给予糖皮质 激素预防炎症反应 由于一旦进入全身炎性反应 后将难以逆转病程, 故术后疑出现败血症者, 尽快 加强控制感染, 补充激素, 液体复苏改善微循环 本组 3 例感染性休克患者经过积极治疗均恢复 PCNL 致胸膜损伤的发生率约为 0.23% ~ 3.0%, 常常发生在行第 2 肋上穿刺的患者中 少量胸腔积液患者无呼吸困难可等待观察 大量 气胸或胸腔积液需要放置胸腔引流管, 若置管持续 引流出液体, 要考虑肾脏胸膜瘘的可能, 置入输尿 管管支架管后通常可愈合 4 本组出现胸膜损伤 患者术中未见明显异常, 术后第 天突发胸闷气 促, 经造瘘管造影确诊 行胸腔闭式引流后痊愈 穿刺导致的其他脏器损伤如结肠等较罕见, 本组病 例未出现 国内有类似报道, 肾后结肠是主要原 因, 术前行 CT 检查了解肾周解剖有助于减少其发 生 5 液体外渗常常发生于手术过程中集合系统撕 裂后, 本组患者中出现 例术后明显腹部膨隆, 发 现后于麦氏点置入腹腔引流管 根 转入重症医 学科进行充分扩容 正压通气 留置胃管肛管排气 减压, 抗感染和营养支持治疗后痊愈出院 一般情 况下, 通过输尿管支架管和肾造瘘管的引流, 多数 穿孔可自行愈合 腹膜后和腹腔积液可以迅速导 致麻痹性肠梗阻造成腹腔压力增高, 严重者可出现 腹腔间隔室综合征 (abdominalcompartmentsyndrome,acs) 腹内压升高致下腔静脉受压 心排量下降 微循环障碍 肾前性肾功能不全 肠内细菌 移位造成脓毒血症和多器官功能衰竭的概率大大 增加, 故需要引起高度重视, 必要时需要尽快行外 科手术腹腔减压降低病死率 5 综上所述, 目前超声引导下 PCNL 术已经越 来越普及, 由于对超声影像技术的不熟悉和扩张过 程无法实施监控, 在初期运用此技术时可能造成严 重并发症的风险高, 本组 ClavienⅡ 级以上并发症 均无一例外均发生早期运用此项技术的医生中 因此, 重视对低年资医生进行规范化培训, 并在经 验丰富的高年资医生督导下独立完成一定的手术 量, 对缩短学习曲线有益 科学设计和建立通道可 减少出血和肾周脏器的损伤概率, 鼓励对术中细菌 学评估和树立对术后败血症 防大于治 的概念, 术 中强调保持视野清晰, 尽可能保持低压灌注, 警惕 由于液体外渗所导致腹腔间隔室综合征的发生, 提 倡多学科合作治疗危重患者 [ 参考文献 ] TürkC,Peťrík A,Sarica K,etal.EAU Guidelineson InterventionalTreatmentforUrolithiasis[J].EurUrol, 206,69(3):475-482. 2 KyriazisI,PanagopoulosV,KalidonisP,etal.Complicationsin percutaneousnephrolithotomy[j].worldj Urol,205,33(8):069-077. 3 SeitzC,Desai M,Häcker A,etal.Incidence,preven- 46-58. 4 LeeJ K,Kim B S,Park Y K.Predictivefactorsfor tion,andmanagementofcomplicationsfolowingpercu- taneousnephrolitholapaxy[j].eururol,202,6(): bleedingduringpercutaneousnephrolithotomy[j].koreanjurol,203,54(7):448-453. 5 钱庆鹏, 张晓春, 那彦群. 经皮肾镜取石术的并发症与 对策 [J]. 临床泌尿外科杂志,2007,22(7):49-493. 6 何永忠, 刘建河, 曾国华, 等. 微创经皮肾镜取石术后迟 发出血原因及介入治疗 [J]. 中华泌尿外科杂志,2006, 6(27):37-373. 7 KreydinEI,EisnerB H.Riskfactorsforsepsisafter percutaneousrenalstonesurgery[j].nat Rev Urol, 203,0(0):598-605. 8 GutierrezJ,SmithA,GeavleteP,etal.Urinarytractin- fectionsandpost-operativefeverinpercutaneousneph- rolithotomy[j].worldj Urol,203,3(5):35-40. 9 MariappanP,SmithG,BariolSV,etal.Stoneandpelvicurinecultureandsensitivityarebeterthanbladder urineaspredictorsofurosepsisfolowingpercutaneous

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207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 23 腹腔镜根治性膀胱切除术后急性肾损伤的防治 王志超 林荣武 周建甫 桂泽红 王树声 向松涛 [ 摘要 ] 目的 : 提高对腹腔镜根治性膀胱切除 (laparoscopicradicalcystectomy,lrc) 术后并发急性肾损伤 (acutekidneyinjure,aki) 的认识和防治水平 方法 : 通过病例分析及文献研究, 探讨 LRC 术后 AKI 患者的危险因素及预防治疗措施 结果 :2 例患者行 LRC 术后 周并发 3 级 AKI 经过针对原发诱因及连续肾脏替代(con- tinuousrenalreplacementtherapy,crrt) 治疗, 约 3~4 周后肌酐稳定, 发展至轻中度慢性肾脏病 结论 :LRC 术后 AKI 发生是综合因素的结果 LRC 术后发生 AKI 高危风险因素包括高龄 复杂手术 长时间手术 基础疾病多等, 其中女性 高血压 既往慢性肾脏病史 IV 级以上的 ASA 麻醉分级 既往手术史均为腹部手术后 AKI 发生的独立危险因素 围手术期针对腹腔高压 (intra-abdominalhypertension,iah) 感染等高危因素的积极主动处理有利于预防 AKI 的发生 推荐早期 CRRT 治疗, 能取得较好预后 [ 关键词 ] 腹腔镜 ; 根治性膀胱切除 ; 急性肾损伤 ; 膀胱癌 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.006 [ 中图分类号 ] R572 [ 文献标识码 ] A Preventionandtreatmentofacutekidneyinjuryafterlaparoscopic radicalcystectomy WANGZhichao LINRongwu ZHOUJianfu GUIZehong WANGShusheng Correspondingauthor:XiangSongtao,E-mail:tonyxst@63.com Abstract Objective:Toraiseawarenessoftheriskfactors,pathogenesis,diagnosisandtreatmentofacute XIANGSongtao (DepartmentofUrology,GuangdongProvincialHospitalofChineseTraditionalMedicineAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,5020,China) kidneyinjury(aki)afterlaparoscopicradicalcystectomy(lrc).method:throughliteraturereviewandcaseanalysis,thehighriskfactors,preventionandtreatmentofakiafterlrc werediscussed.result:aki(grade 3)occurredintwopatientswhounderwentLRCafteroneweek.Withtheetiologicaltreatmentandcontinuousre- nalreplacementtherapy(crrt),theserumcreatininedecreasedthreetofourweekslater.thetwopatientsfi- nalydevelopedtomildandmoderatechronickidneydisease(ckd).conclusion:akiafterlrcresultedfromva- rietyofhighriskfactors,includingelderlypatients,complicatedoperation,longtimeoperation,multipleunder- lyingdiseases.female,highbloodpressure,ckdhistoryandasa Ⅳ areindependentriskfactors.beterout- comescouldbeachievedbyperioperativeactivetreatmentforhighriskfactors,suchasmanagementforintra-ab- dominalhypertension (IAH)andinfection.EarlyCRRTisrecommendedtoimproveprognosis. Keywords laparoscopic;radicalcystectomy;acutekidneyinjury;bladdercancer 根治性膀胱切除同时行盆腔淋巴结清扫术是 肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案, 腹腔镜根治性 膀胱切除术 (laparoscopic radicalcystectomy, LRC) 已成为一种规范术式 但因术式复杂 气腹和手术时间长 高龄 基础病多等高危风险因素, 容 易出现相应并发症, 其中包括急性肾损伤 (acute kidneyinjure,aki), 如延误诊断 处理不恰当, 可能导致严重后果 我院曾治疗 2 例腹腔镜根治性 膀胱切除术 (laparoscopic radicalcystectomy, LRC) 后出现 AKI 患者, 现报告如下 病例报告 例, 女,85 岁, 因无痛性肉眼血尿半月入院 广州中医药大学第二附属医院广东省中医院泌尿外科 ( 广州,5020) 通信作者 : 向松涛,E-mail:tonyxst@63.com CT: 膀胱肿块, 累及膀胱右侧壁及后壁 ( 约 3.5cm 2.8cm), 活检病理为高级别尿路上皮癌 既往高血压 3 级病史 0 年 术前血红蛋白 89g/L 行 LRC + 回肠膀胱术 (ilealconduit), 术中输红细胞 400ml, 手术时间 4h 术后早期生命体征平稳, 尿量正常, 但伴有腹胀, 给于灌肠, 早期下床活动, 促 进胃肠功能恢复等处理, 术后第 4 天恢复肛门排气 排便后给予全流饮食 术后第 7 天出现腹胀加重, 尿量减少, 肌酐由术后 85 μmol/l 升高至 225 μmol/l 术后第 8 天, 患者尿量明显减少, 伴有腹胀明显 ;20 h 尿量约 250 ml, 肌酐升高至 339 μmol/l; 全腹 CT: 代膀胱周围 盆腔弥漫性渗出 局部积液 ; 盆腔底团片状异常密度影未除积血或积 液可能 ; 未除盆腔少量积气 ; 双肾 双输尿管病轻度 扩张积液, 双输尿管周围渗出 诊断考虑急性肾小

24 临床泌尿外科杂志第 32 卷 管坏死性肾损伤 3 级 (ATN-AKI3 级 ) 行床边 CRRT 治疗,2 周后尿量恢复正常, 肌酐下降至稳定水平 长期随访, 患者 SCr 波动于 02~50 μmol/l 例 2, 男,77 岁, 因无痛性肉眼血尿 月入院 CT: 膀胱肿物 (3.9cm.8cm), 考虑膀胱癌 既往糖尿病史 5 年, 高血压病史 5 年, 病理 : 高级别浸 润性尿路上皮癌, 局灶鳞状分化 行 LRC 术, 术中 情况稳定, 输血 400 ml, 手术时间 4.5h 术后早 期生命体征稳定, 伴有腹胀, 血常规提示白细胞计 数升高达 2 0 9 /L, 肌酐 226μmol/L, 尿量正常 经过抗感染 促进胃肠功能恢复等治疗后血白细胞 下降至 2 0 9 /L, 肌酐下降至 40μmol/L, 腹胀 仍存 术后 周后患者腹胀加重, 白细胞计数由 2 0 9 /L 升高至 28 0 9 /L, 中性粒细胞比由 75% 升高至 9%, 血红蛋白由 24g/L 下降至 95 g/l, 肌酐由 45μmol/L 升高至 467μmol/L, 尿量由 2000 ml/d 减少至 255 ml/d 全腹 CT: 肠淤 积 双肾及双输尿管周围较多炎性渗出 盆腔积液 考虑 ATN-AKI3 级 行连续肾脏替代治疗 (continuousrenalreplacementtherapy,crrt),3 周后尿量恢复正常, 肌酐恢复至 90μmol/L, 血常规恢 复正常 长期随访, 患者肌酐波动于 70~220 μml/l 表 2 例患者基本资料比较 指标例 例 2 性别女男 年龄 / 岁 85 77 BMI 26.7 29.4 肿瘤大小 /cm 3.5 2.8 3.9.8 合并基础病 高血压 3 级 高血压 2 级, 糖尿病 病理分期 T3N0M0 T2bN0M0 术前肌酐 /( μ mol L - ) 72 24 手术时间 / 气腹时间 /h 6/3 5.5/3 术前后血红蛋白 /(g L - ) 89/80 24/20 术中输血量 /U 4 4 2 例患者均为高龄患者, 行 LRC 手术治疗, 术前合并高血压 糖尿病等基础疾病, 术中有输血, 术 后有持续性腹胀, 均出现尿少 肌酐升高, 诊断为 AKI3 级 其中例 2 术后出现血象明显升高, 考虑合并肠道源性感染 2 例患者均采用 CRRT 治疗, 肾功能恢复至稳定水平, 恢复时间约需要 2~3 周 长期随访, 肾功能不全发展至轻中度肾功能损害 2 讨论 LRC 属于高风险的手术, 围手术期并发症可达 28% ~64%, 围手术期的死亡率为 2.5% ~ 2.7%,2 LRC 因患者多属于高龄 基础疾病多, 手术时间 气腹时间长, 切除分离组织面广, 肠道切 除吻合 尿流改道重建等因素, 围手术期并发症主 要集中于腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 3~5, 从而导致 腹腔内高压, 最后通过多种因素作用导致 ATN- AKI 本组 2 例患者均为高龄, 术前合并高血压病 糖尿病等风险因素, 术中均存在长时间气腹下行根 治性膀胱切除术, 术后 7d 内出现麻痹性肠梗阻 腹腔高压等情况, 术后 周出现血肌酐急剧升高和 少尿,2 例患者血肌酐均超过基线 2 倍以上, 属于 6 AKI3 级 腹部手术后 AKI 的发生率达 2.29% ~ 6.77% 高龄, 复杂手术, 长时间手术, 基础疾病多的患者在腹部外科手术后更容易发生 AKI 其中 女性 高血压 既往慢性肾脏病史 IV 级以上的 ASA 麻醉分级 既往手术史均为腹部手术后 AKI 发生的独立危险因素 7 LRC 术后 AKI 的发生 率最高达 7% 8 结合本组病例分析, 笔者认为 LRC 术后出现 AKI 是多因素的综合结果 首先, 术前潜在高位风险因素, 高龄 高血压动脉粥样硬化 糖尿病等基 础疾病, 术前肾功能不全 ; 其次, 手术时间长, 术中 麻醉 创伤 失血等导致机体低灌注 ; 最后, 麻痹性 肠梗阻 腹腔感染等导致腹腔高压引起肾灌注不 足 肾毒性损伤等密切相关 LRC 术后并发 AKI, 及早行 CRRT 介入, 预后 9 相对较好 Schifl 等在一项随访 7 年的前瞻性 队列研究中发现, 单纯缺血性因素所致 AKI 死亡 率达 39% (79/203), 肾功能完全恢复率为 74% (92/24); 单纯肾毒性因素病死率为 29% (2/7), 肾功能完全恢复率为 00% (5/5); 混合型则死亡 率达 55% (8/25), 肾功能完全恢复率为 30% (29/97) 随访 7 年后单一因素患者存活率为 60%,6% 患者发展至轻中度慢性肾脏疾病, 混合型因素患者存活率为 22%,38% 患者患有进展性慢 性肾病或者终末期肾病 本组 2 例患者经过连续 血液透析治疗后肾功能好转, 但均发展至轻中度慢 性肾脏病 提示 LRC 并发 AKI 预后较普通单一 因素的 AKI 差, 可能与 LRC 本身的术式特点 患 者高龄 多发基础病 术后腹腔高压 感染等综合因 素有关 目前关于围手术期 AKI 的防治尚无统一标 准 笔者认为, 术前对具有相关高危风险因素的患 者要重点防范, 术中尽量缩短气腹和手术时间 减 少血流动力学波动, 术后早期快速康复, 促进胃肠 功能恢复, 减少腹腔高压的发生, 及早发现早期肾 损伤的情况, 尽早行 CRRT 围手术期 IAH 所致的 AKI 的治疗建议积极

第 期 王志超, 等. 腹腔镜根治性膀胱切除术后急性肾损伤的防治 25 采用措施降低腹内压 : 增加腹部顺应性, 包括镇 静 / 镇痛, 避免床头抬高大于 30 ;2 清空脏器内容 物, 包括胃肠减压 ;3 清除腹腔积液, 如保持引流通 畅 ;4 必要时腹腔手术如肠造瘘等减压引流 ; CRRT 即血液净化治疗应尽早开展, 早期采用 CRRT 治疗可通过超滤作用脱水 有效减轻腹腔内脏器和腹壁水肿, 调整机体液体负荷, 同时清除炎 症介质和氮质代谢产物 毒素, 减轻炎症反应, 维持 内环境稳定, 改善呼吸功能和血流动力学紊乱 0 CRRT 治疗的介入时机可因血肌酐水平 尿量水平 肾损伤分期情况而略有不同, 目前研究均认为 早期 CRRT 治疗对预后有较好的影响 综上所述,LRC 围手术期 AKI 值得临床医师 关注 潜在高危风险因素包括高龄 肥胖 合并高 血压及糖尿病等基础疾病, 既往肾功能不全, 麻醉 状态评分等级, 手术时间长, 术后腹内压异常升高 及腹腔内感染情况等 而 LRC 术后麻痹性肠梗 阻 尿瘘 感染等并发症更容易导致 AKI 因此对 于高危患者, 术前需要将基础疾病控制稳定, 术中 注意缩短手术时间, 术中保持血流动力学稳定, 术 后及早恢复胃肠功能, 积极抗感染 降低腹内压治 疗, 如出现少尿 血肌酐升高等情况, 要注意发生 AKI 的可能 一旦明确为 2 级及以上的 AKI, 建议积极针对原发诱因及全身基础治疗, 尽早实施 CRRT 治疗, 尽可能缩短肾功能恢复时间 [ 参考文献 ] Snow-LisyD C,CampbelSC,GilIS,etal.Robotic andlaparoscopicradicalcystectomyforbladdercancer: lonḡtermoncologicoutcomes [J].Eur Urol,204,65 ():93-200. 2 GakisG,EfstathiouJ,LerneerSP,etal.ICUD-EAU internationalconsultationonbladdercancer202:radi- calcystectomyandbladderpreservationformuscle-in- vasiveurothelialcarcinomaofthebladder [J].EUR Urol,203,63():45-57. 3 许传亮, 曾蜀雄, 张振声, 等. 腹腔镜下全膀胱切除术疗 效及早期并发症的临床分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 204,35(7):539-542. 4 黄建林, 邱敏, 马潞林, 等. 腹腔镜下根治性膀胱切除术 围手术期并发症分析 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ), 20,43(4):544-547. 5 ShabsighA,KoretsR,VoraK C,etal.Definingearly morbidityofradicalcystectomyforpatientswithbladdercancerusingastandardizedreporting methodology [J].EurUrol,2009,55():64-76. 6 汤星星, 杨勇. 急性肾功能损伤 :NICE 指南概要 [J]. 英 国医学杂志中文版 203,6(6):374-378. 7 LongTE,HelgasonD,HelgadotirS,etal.AcuteKidneyInjury After AbdominalSurgery:Incidence,Risk Factors,and Outcome [J].Anesth Analg,206,22 (6):92-920. 8 LawrentschukN,Colombo R,Hakenberg O W,etal. Preventionand managementofcomplicationsfolowing radicalcystectomyforbladdercancer[j].eur Urol, 200,57(2):983-00. 9 SchiflH,FischerR.Clinicalcauseofpresumedacute tubularnecrosis requiring renalreplacementtherapy andoutcomeofcriticalyilpatients:posthocanalysis ofa prospective 7ȳearcohortstudy [J].Int Urol Nephrol,202,44(5):779-789. 0 何鲤穗, 刘玉琪, 李新丰, 等. 早期连续血液净化治疗腹 部创伤术后腹腔高压的临床应用价值 [J]. 中华诊断学 杂志,205,3(3):56-58. UchinoS,BelomoR,Morimatsu H,etal.Discontinuationofcontinuousrenalreplacementtherapy:aposthoc analysisofaprospectivemulticenterobservationalstudy[j].critcaremed,2009,37(9):2576-2582. ( 收稿日期 :206-08-5)

26 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 ( 男科学 ) 精道内镜技术诊治顽固性血精 26 例临床分析 廖良功 李彦锋 朱通 张勇 罗勇 李波军 李珂 刘旭东 江军 靳风烁 [ 摘要 ] 目的 : 探讨应用经尿道精道内镜技术诊断与治疗顽固性血精及伴发射精管梗阻的手术技巧和长期疗效 方法 : 回顾性分析 2009 年 月 ~205 年 5 月经我院多种药物保守治疗 ( 个月以上 ) 无效 病史超过 6 个月的 26 例顽固性血精患者临床资料 : 入院后行术前常规检查及经直肠 B 超 盆腔 MRI 检查, 对两侧可疑精囊及其周围病变进行初步定位, 然后采用经尿道精道内镜技术进行诊断和治疗, 分析其临床特征 影像学改变 精道内镜手术技巧, 并对其长期疗效进行随访观察 结果 : 平均手术操作时间 33(20~65)min, 平均失血量 5(0~0)ml, 平均住院天数 3.8(3~5)d 2 例患者成功进行精囊镜或精道远端区域内镜检查和治疗,3 例患者存在原发性或继发性双侧精囊萎缩或射精管开口发育异常等未能成功进镜,2 例患者确诊为前列腺癌而被剔除 89 例患者成功随访,25 例患者失访, 平均随访时间 42.5(6~72) 个月 89 例患者术后均未发生附睾炎 直肠损伤 逆行性射精 尿失禁等严重并发症 94.2%(78/89) 患者术前血精症状均在 2~4 周内消失, 随访期内未再出现血精症状 仅 5.8%(/89) 患者于术后血精消失 5~20 个月后复发, 其中 6 例患者再次做精囊镜处理, 随访 3 个月血精症状消失 ; 余下患者经口服药物治疗后症状仍反复出现 8 例患者自述射精快感强度较术前稍降低 8 例术前血精伴不育者术后精液质量显著提高, 术后 ~6 个月复查精液常规示精液量.5~4.5 ml, 精子浓度 (2.5~ 63.0) 0 6 /ml,a+b 级精子比例为 27.4% ~66.7%, 其中 38.9% (7/8) 患者术后 6~24 个月配偶自然怀孕 结论 : 引起顽固性血精最常见原因可能是射精管区域的囊肿或射精管开口的炎性狭窄所致的射精管梗阻, 偶伴精道结石形成 对于保守治疗无效的顽固性血精, 精道远端梗阻等症状者, 应用精道内镜技术进行诊断和治疗是安全有效的微创措施 [ 关键词 ] 血精 ; 射精管梗阻 ; 精道内镜技术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.007 [ 中图分类号 ] R697 [ 文献标识码 ] A Clinicalanalysisoftheapplicationofseminalvesiculoscopyin26cases ofpersistentandrefractoryhematospermia LIAOLianggong LIYanfeng ZHUTong ZHANGYong LUOYong LIBojun LIKe LIUXudong JIANGJun JINFengshuo (Departmentof Urology,InstituteofSurgery Research,Daping Hospital,Third Military MedicalUniversity,Chongqing,400042,China) Correspondingauthor:LIYanfeng,E-mail:lyf000@aliyun.com Abstract Objective:Toinvestigatetheoperationskilsandlonḡtermefectsofthevesiculoscopyandrelated endoscopictechniqueonthetreatmentofejaculatoryductobstruction (EDO)andsevere,persistenthematospermia.Method:Clinicaldatafrom26patientswithpersistentandrefractoryhematospermiaorEDOinourhospital fromjan.2009to May205wereretrospectivelyanalyzed.Criteriaforinclusionwerehematospermiasymptoms thatlastedmorethansixmonths,butdidnotimproveaftermorethanonemonthofconservativetreatment.al patientsreceivedpreoperativeroutineexamination,aswelastransrectalultrasonography (TRUS)andmagnetic resonanceimaging (MRI)ofthebilateralseminalvesicles(SV)andejaculatoryduct(ED)areas.Seminalvesiculoscopyand/ortransurethralresectionoftheejaculatoryduct(TURED)wereperformedaccordingtoindividual situation.weanalysedtheclinical,imagingfeaturesandsurgicalskils.thelonḡterm efectsofendoscopic treatmentontherefractoryhematospermiaandedo werefolowedup.result:theoperationtimerangedfrom 20to65min (mean,33min),bloodlossrangedfrom0to0ml(mean,5ml),hospitalstayrangedfrom3to 5days(mean,3.8days).Theseminalvesiculoscopyandrelatedprocedureweresuccessfulyperformedin2 patients,butfailedtobeperformedinthreepatientsbecauseoftheatrophyorabnormalanatomyofthesv.two patientsdiagnosedwithprostatecancerwereexcluded.onehundredandeightȳninepatientswerefolowedupfor 第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科 ( 重庆, 400042) 通信作者 : 李彦锋,E-mail:lyf000@aliyun.com

第 期 廖良功, 等. 精道内镜技术诊治顽固性血精 26 例临床分析 27 6to72months(mean,42.5months),but25patientsfailedtobeenfolowedup.Noobviouspostoperativecomplications,suchasepididymitis,rectalinjury,retrogradeejaculationorurinaryincontinencewasobserved.The hematospermiaofalthepatientsdisappearedwithintwotofourweeksand94.2% (78/89)ofthepatientsdid notappearhematospermiaanymore.after5-20 months,5.8% (/89)ofthepatientsrecurred.Sixofthem wereperformedthesecondtimeseminalvesiculoscopyandrecoveredduringthree-monthfolow-upperiod,andthe restofthem weretreatedwithoralmedicationandthesymptomswererepeated.onlyeightpatientscomplained thattheorgasmicintensityslightlydecreasedafteroperation.thevolumeofsemen,andtheconcentrationand activityofspermin8sterilitypatientssignificantlyimproved.routinesemenexaminationatonetosixmonths postoperativelyindicatedthatthevolumeofsemenwas.5-4.5ml,thespermdensitieswas(2.5-63.0) 0 6 / ml,thepercentageofgradesa+bspermatozoawas27.4%-66.7%.duringpostoperative6-24 monthsofperiod,38.9% (7/8)ofthepatientsmadetheirspousepregnantnaturaly.Conclusion:EDO,stoneintheseminal ductand/orthecystsintheedareamaybethepredominantfactorsfortheappearanceofhematospermia.the transurethralseminalvesiculoscopytechniqueandrelatedproceduresrepresentakindofsafeandefectiveapproach forthemanagementofrefractoryhematospermiaandedo. Keywords hematospermia;ejaculatoryductobstruction;seminalvesiculoscopy 血精传统上定义为男性排出带血的精液, 其诊 断史已有几个世纪 目前, 血精仍然是男科领域 一种较为常见的症状, 但具体发病率临床上尚无确 2 切的统计数据,Han 等报道在前列腺癌筛查中, 3 血精阳性率为 0.5%;Polito 等报道血精症状占 到泌尿系统的 % 顽固性血精症状反复 迁延不 愈, 有必要进行相关诊治以解除患者内心压力 4 近十余年来, 精道内镜技术的出现, 使顽固性血精 的诊治方法有了质的飞跃 5 但该技术尚未完全 成熟, 国内外应用尚不广泛, 远期疗效不确定, 仍需 进行多中心大宗病例研究 本研究回顾性分析了 以长期反复血精为主要表现的 26 例患者临床资 料, 并应用经尿道精道内镜技术进行诊断与治疗, 现将临床经验报告如下 资料与方法. 临床资料 选取 2009 年 月 ~205 年 5 月就诊于我院 的因长期或反复血精 经抗感染 止血等药物保守 治疗无效 病史超过 6 个月的 26 例顽固性血精患 者为研究对象, 其中主诉仅为顽固性血精者 98 例, 同时伴有男性不育者 8 例 年龄 2~65 岁, 平均 43.2 岁, 其中 88 例 <40 岁,28 例 40 岁 病史 6 个月 ~0 年, 平均 3.5 年 主要症状为持 续或反复血精, 射出的精液呈鲜红色 暗红色或咖 啡色血性液体, 偶伴少许血凝块, 绝大多数患者无 任何其他伴随症状, 仅有少数患者伴有轻微会阴 睾丸及腰骶部隐痛不适 射精痛 射精快感减弱 精 液量减少 无精子症等 术前检查未见严重高血 压, 肝功能及凝血功能未见严重异常 40 岁以上 患者常规行血 PSA 筛查, 例患者血 PSA 检查结 果轻微增高, 但直肠指检及影像学检查无明显异 常, 考虑增高与年龄相关 6 例符合前列腺穿刺指 征的患者行前列腺穿刺送病检,2 例确诊前列腺 癌 直肠超声检查显示 77 例有明显异常, 包括前 列腺及精囊区域存在液性暗区 精囊腺体扩大或囊 性扩张和结石等, 但对精囊区域不同囊肿的鉴别缺 乏特异性和准确性 2 例血精伴血尿行膀胱尿道 镜检查, 未发现膀胱肿瘤 7 例患者前列腺部尿道 出现异常血管曲张, 充血明显 8 例因血精伴不 育就诊的患者年龄均在 45 岁以内, 术前精液常规 检查显示为无精子症 7 例, 弱精症 例, 精液量 0.5~.5ml, 浓度 (0~5.3) 0 6 /ml,a+b 级精子比例为 0~33.4%.2 手术方法 患者行腰硬联合麻醉成功后, 取膀胱截石位, 常规消毒 铺巾 选用美国 ACMI 顺康 F25.6 电切 镜和德国 WolfF6.5 输尿管镜 首先应用电切镜缓 慢轻柔进入尿道, 常规观察前列腺部尿道及整个膀 胱情况, 注意有无出血 血管异常 肿瘤新生物等病 变 然后退镜至精阜区域, 观察精阜是否有异常隆 起, 射精管开口的识别通过经直肠精囊按摩观察精 囊液的溢出进行判断 如射精管开口正常, 多位于 前列腺小囊开口两侧精阜隆起区域, 与小囊开口呈 正等边三角形, 倒等边三角形或直线排列 若存在 梗阻, 行精囊按摩时可显示射精液溢出受阻或困 难, 甚至完全无精囊液溢出 精囊镜检查通常采用 下列四种进镜方式 : 经前列腺小囊内开窗进镜 ( 图 ):F6.5 输尿管镜可在导丝引导下或直接进入 前列腺小囊, 观察小囊内全貌, 生理情况下射精管 与前列腺小囊并无交通, 常在小囊内侧壁后方 4 8 点部位可发现对称的半透明膜状薄弱区, 系射精管 与前列腺小囊之间最靠近的薄弱区, 用斑马导丝或 输尿管导管进行试插, 当产生突破感时常表明导丝 顺利插入精囊, 形成射精管短路开口 在导丝引导 下插入精囊镜 2 经前列腺小囊内病理性开口进 镜 : 部分患者双侧射精管存在短路开口, 异位于前 列腺小囊内侧后方 4 8 点区域, 此时可直接循此开 口插入精囊镜, 对精囊进行观察和处理 3 经射精

28 临床泌尿外科杂志第 32 卷 管开口扩张进镜 : 部分患者射精管开口不完全阻塞, 经精囊按摩确定射精管开口后, 可直接插入斑马导丝或输尿管导管作为引导, 沿导丝边扩张边进镜, 实现循射精管生理性通道进镜 4 射精管远端切开后进镜 ( 图 2): 少数患者经精囊按摩明确射精管开口完全梗阻, 且通过前列腺小囊内进镜困难, 可用电切环小心将精阜连同射精管远端开口进行去顶状切除, 切开深度 3~5mm, 此时精阜区呈平坦或略凹陷状, 可发现射精管开口清晰显露于前列腺小囊开口外 5 7 点区域, 再次配合精囊按摩, 可 见大量乳白色液体或暗红色 咖啡色血性液体溢出, 此时可在导丝引导下进一步进镜观察和处理 对于射精管区域的囊性病变, 可行囊肿去顶状切除或切开, 冲洗血凝块, 对较大囊肿进行广泛囊壁烧灼 精道内或囊肿内有黄褐色结石, 可应用异物钳或套石篮取出, 或用钬激光碎石后冲出 ( 图 d) 术后常规留置导尿管 ~2d, 拔除尿管后每天经直肠精囊按摩或鼓励患者尽早恢复规律性排精, 减少再次炎性粘连或瘢痕梗阻的机会, 术后预防性应用抗生素 2~3d a: 经尿道内镜直视下观察精阜明显扩大和隆起 ;b: 经直肠精囊按摩可见左侧射精管开口有大量鲜红色液体溢出 ;c: 经前列腺小囊侧后壁 4 点区域戳开半透明薄弱区, 置入精囊镜检查和治疗 ;d: 精囊内发现数枚黄褐色结石图 前列腺小囊内开窗进镜 a: 内窥镜下可见精阜显著隆起, 精囊按摩未见精囊液溢出, 提示射精管开口完全梗阻, 同时显示前列腺小囊开口闭锁 ;b: 切除隆起的精阜后 ;c: 可见前列腺小囊开口 ( 精阜隆起处 ) 有暗红色液体溢出 ;d: 在前列腺小囊内应用钬激光开窗进镜图 2 精阜去顶状电切后于前列腺小囊内钬激光开窗进镜.3 观察指标记录手术时间 出血量 平均住院日 术中术后情况, 分析术前 MRI 影像学特征 ; 随访患者血精恢复情况 有无术后并发症以及配偶自然怀孕情况, 了解不育患者术前术后精液常规数据 2 结果本研究对 26 例顽固性血精患者的 MRI 影像学特征进行分析, 并经精道内镜观察证实, 结果归纳如下 ( 表 ):26 例患者中,83 例 (84.7%) 患者出现精囊扩张增大, 精囊内信号强度异常, 射精管区域囊性占位病变等特征性改变 其中 3 例 (60.6%) 患者出现精囊内信号强度异常 :62 例 (28.7%) 表现为单侧或双侧精囊在 TWI 相上呈高信号, 在 T2WI 相上呈低信号 ( 图 3), 与正常精囊内信号强度正好相反, 经精囊镜检查证实该异常改变为新鲜出血 ; 另 69 例 (3.9%) 患者表现为单侧 表 26 例顽固性血精患者精囊区域 MRI 影像特征表现 MRI 影像特征表现例数百分比 /% 精囊内信号强度改变 3 60.6 新鲜出血 62 28.7 陈旧出血 69 3.9 射精管区域囊肿 67 3.0 前列腺小囊囊肿 44 20.4 苗勒管囊肿 5. 射精管囊肿 5 2.3 精囊囊肿 7 3.2 精囊扩张增大 ( 宽度.7cm 或精囊内腺管结构管径 >5mm) 59 27.3 囊肿伴精囊或囊肿内出血 43 9.9 新鲜出血 0 4.6 陈旧出血 33 5.3 未见明显异常改变 33 5.3

第 期 廖良功, 等. 精道内镜技术诊治顽固性血精 26 例临床分析 29 或双侧精囊在 TWI T2WI 相上均呈中到高强度信号影 ( 图 4), 经精囊镜检查证实该异常改变为陈旧出血 59 例 (27.3%) 患者出现单侧或双侧精囊呈不同程度腺体扩张增大, 精囊宽度.7cm, 精囊内腺管结构直径 >5 mm, 可伴或不伴有其内信 号强度的改变 本组 59 例精囊扩张的患者精囊平均宽度为 (2.04±0.30)cm 67 例 (3.0%) 患者出现射精管区域囊性占位性改变, 伴或不伴有精囊内信号强度和 ( 或 ) 形态大小的改变, 其中 55 例患者存在前列腺中线区域囊肿, 经精囊镜检查证实 44 a:twi 横断面显示前列腺中线区域可见一椭圆形囊状结构 ( 箭头所示 ), 大小约.0cm 0.8cm, 边缘光滑, 边界清楚 ;b c:t2wi 横断面 (b) 及冠状面 (c) 显示该椭圆形囊状结构呈高信号影 ( 箭头所示 ) 图 5 顽固性血精患者前列腺小囊囊肿的 MRI 表现 例患者为前列腺小囊囊肿 ( 图 5), 大小 (0.6cm 0.7cm)~(2.0cm 2.3cm); 例 (5.%) 患者为苗勒管囊肿 (Mülerian 氏囊肿, 图 6), 大小 (3.4 cm 4.0cm)~(8.6cm 0.5cm) 5 例 (2.3%) 患者为射精管囊肿 (Wolfian 氏囊肿 )( 左侧 3 例, 右侧 2 例 ) 7 例 (3.2%) 患者 MRI 表现为单侧或 双侧精囊内典型蜂窝状或小房样结构消失, 精囊呈 光滑的囊状结构, 经精囊镜检查证实为精囊囊肿 本组 67 例射精管区域囊肿中,43 例患者伴有精囊 或囊肿内出血, 其中 0 例患者为新鲜出血,33 例为 陈旧出血 33 例 (5.3%) 患者的 MRI 显示精阜区 域未见明显信号强度和形态结构改变, 与正常影像 学特征无明显差异 另外, 精囊镜检查发现 7 例 (7.9%) 患者存在前列腺小囊或扩张的精囊内一枚 至数十枚黄褐色结石, 大小 (0.2cm 0.3cm)~ (0.5cm.0cm) 结石小或脆者直接通过冲洗 冲出或用异物钳碾碎钳出, 少数结石大而坚硬难以 取出时用钬激光粉碎后冲出 a:twi 横断面显示双侧精囊呈显著高信号影 ( 箭头所示 ); b:t2wi 横断面显示双侧精囊信号不均匀减低 ( 箭头所示 ) 图 3 顽固性血精精囊新鲜出血的 MRI 表现 a:twi 横断面显示左侧精囊呈明显高信号影 ( 箭头所示 ), 右侧精囊呈正常低信号影 ;b:t2wi 横断面显示双侧精囊均 呈高信号影 图 4 顽固性血精精囊陈旧出血的 MRI 表现 a:t2wi 横断面显示前列腺后上方中线区域可见一卵圆形 囊性结构, 其内呈高信号影 ( 箭头所示 );b:t2wi 矢状面显 示前列腺及以上平面中线区域可见一卵圆形囊性结构, 大 小约 3.4cm 4.0cm, 边缘光滑, 边界清楚, 形态呈泪滴状, 边缘超越前列腺后上方边界 图 6 顽固性血精患者苗勒管囊肿的 MRI 表现 本组手术时间 20~65 min, 平均 33 min; 失血 量 0~0ml, 平均 5ml; 住院时间 3~5d, 平均 3.8 d 2 例患者精囊镜成功进入单侧或双侧精囊 ;3 例患者存在原发性或继发性双侧精囊萎缩或射精 管开口发育异常等, 未能成功进镜 ;2 例患者确诊为 前列腺癌而被剔除 所采用的手术方式主要分为 四类 : 经前列腺小囊内开窗进镜 + 精囊镜检查, 共 有 43 例 (67.8%); 直接循前列腺小囊内异位开口 进镜 + 精囊镜检查, 共有 24 例 (.4%); 部分合并 射精管区域较大囊肿者进行囊肿去顶状电切, 射精 管远端切开 + 精囊镜检查, 共有 4 例 (9.4%); 单 纯射精管扩张 + 精囊镜检查, 共有 3 例 (.4%) 7 例患者术中可见前列腺部尿道出现异常血管曲张, 充血明显, 同期进行该区域电灼处理 术中可疑病 变患者取小块精囊内组织进行病理活检, 结果均显 示为精囊黏膜非特异性慢性炎症, 无结核 肿瘤等 发现 ;89 例患者成功随访,25 例患者失访, 随访时 间 6~72 个月, 平均 42.5 个月 所有患者术后均 未发生附睾炎 直肠损伤 逆行性射精 尿失禁等严 重并发症 94.2%(78/89) 患者术前血精症状均 在 2~4 周内消失, 随访期内未再出现血精症状, 少 数患者伴随的射精痛 会阴或腰骶部隐痛不适等症 状消失或显著改善 仅 5.8%(/89) 患者于术后 血精消失 5~20 个月后复发, 其中 6 例患者再次做 精囊镜处理后随访 3 个月, 血精症状消失, 余下患

30 临床泌尿外科杂志第 32 卷 者经口服药物治疗后症状仍反复出现 仅 8 例患 者自述射精快感强度较术前稍降低, 例患者自述 射出的精液稀薄, 体积增加 8 例术前血精伴不育 患者术后精液质量显著提高, 术后 ~6 个月复查 精液常规示精液量.5~4.5ml, 精子浓度 (2.5~ 63.0) 0 6 /ml,a+b 级精子比例为 27.4% ~ 66.7%, 其中 38.9%(7/8) 患者于术后 6~24 个月配偶自然怀孕 3 讨论 血精是男科常见的临床症状, 既往一般认为血 精多由精囊炎引起, 症状呈自限性, 仅给予观察等 待或抗感染药物等保守治疗即可 4,6,7 但有少数 患者血精症状可反复发作, 各种保守治疗方法均不 能奏效, 给患者带来巨大的焦虑和心理恐慌 已有 研究显示引起血精的原因复杂多样, 包括炎症和感 染 囊肿 射精管梗阻 血管异常 医源性损伤 肿瘤 及全身性因素等 4,7~9 其中常见的致病因素为炎 症和感染 囊肿或结石所致的射精管梗阻 炎症和 感染多见于 40 岁以内患者, 该类病因占到所有血 精的 39%~55% 4 炎症导致黏膜充血 毛细血管 通透性增加或血管破裂及腺体组织水肿, 从而出现 精液中混有血液 顽固性血精患者血精症状迁延不愈, 与该疾病 本身的特点密切相关 由于精囊本身解剖位置隐 匿, 而且慢性精囊炎典型临床症状与前列腺炎很相 似, 使得临床上对精囊炎的认知相对不足 0 准确 把握顽固性血精患者精道内存在的病理特征, 才能 够在明确病因的同时进行针对性治疗 MRI 的三 维成像具有很好的软组织结构分辨能力, 且能很好 地显示精囊和前列腺区域出血的性质和形态特征 的改变, 对顽固性血精的病因诊断与治疗方案具有 重要指导价值, 是血精影像学检查的金标准 ~3 本研究纳入的所有患者均以持续性或反复性血精 为主要表现, 结合术前 MRI 检查和术中精囊镜检 查结果, 对精道区域主要异常改变进行归类 83 例 (84.7%) 患者在精囊和前列腺区域存在一种或 多种特征性改变, 主要分为以下 3 类 : 精囊内信 号强度出现异常改变, 见于 60.6% 患者, 内镜下为 精囊内新鲜出血或陈旧性出血 有报道显示顽固 性血精患者存在精囊内出血的比例为 53.% ; 本组比例较此数据稍高 2 精囊形态和大小改变, MRI 表现为单侧或双侧精囊有不同程度腺体扩张扩大 ( 精囊宽度.7cm, 精囊内腺管结构直径 >5 mm), 见于 27.3% 患者, 经精囊镜检查证实, 单侧或双侧精囊的扩张主要由相应射精管的完全性或 不完全性梗阻造成 3 射精管区域的囊性占位性 改变, 见于 3.0% 患者 射精管区域存在的囊性占 位性改变主要分为四类 : 前列腺小囊囊肿 : 属于 精阜中线囊肿, 多限于前列腺边界之内 该囊肿为 胚胎发育残迹, 部分男性可出现异常增大, 由于其 与射精管紧密相邻, 故异常增大的小囊囊肿常导致 射精管不同程度的梗阻 也正是存在此紧密相邻 关系, 多数情况下在前列腺小囊的囊壁侧后方 4 8 点位可见一半透明膜状薄弱区, 该区域是囊壁与射 精管壁最贴近的区域, 该区域的存在成为能采用前 列腺小囊内开窗进镜的解剖基础 ; 少数患者单侧或 双侧射精管存在短路开口, 异位于前列腺小囊内, 当单侧或双侧精囊存在出血时, 前列腺小囊内也可 出现与精囊相似的典型信号强度改变, 手术时可直 接循此异位开口进镜 2 苗勒管囊肿 (Mülerian 氏囊肿 ): 也属于精阜中线区域囊肿, 位于前列腺轮 廓之外中线后上方区域, 一般不与射精管 尿道及 精囊相交通 MRI 上显示为较大的卵圆形信号影, 在矢状面上呈典型的泪滴状 3 射精管囊肿 (Wolfian 氏囊肿 ): 该囊肿偏离中线, 与尿道及一 侧精囊相交通 在所有囊肿中, 该囊肿属于少见类 型 4 精囊囊肿 : 表现为精囊过度囊性扩张或增 大,MRI 显示精囊内典型蜂窝样卷曲结构消失, 呈 边缘光滑 边界清楚的囊状结构 囊肿内信号可正 常, 也可有异常改变 上述囊肿以前列腺小囊囊肿 最为常见, 其次为苗勒管囊肿, 射精管囊肿及精囊 囊肿较为少见 本组患者中,20.4% 患者伴有前列 腺小囊囊肿 文献报道显示顽固性血精病因复杂多样, 临床 医生往往将大多数患者的病因归结于精囊的慢性 炎症 结合本组顽固性血精患者的影像学特征和 内镜下所见, 分析其原因主要是射精管区域的囊肿 压迫或感染 炎性因素导致射精管完全或不完全性 梗阻, 从而导致精囊内压增加 炎症和梗阻可促使 精道内结石形成, 而结石又可加重炎症和梗阻程 度, 彼此相互促进, 为顽固性血精的病理基础 该 类情况往往保守治疗效果不佳, 需要手术干预 因 此, 引起顽固性血精最常见的原因可能是射精管区 域的囊肿或射精管开口的炎性狭窄所致的射精管梗 4 阻, 偶伴精道结石形成 Zhang 等的研究结果同 本研究结果观点相一致 虽然 40 岁以上患者血精 症状可能由泌尿系肿瘤引起, 一份含有大样本血精 的综述统计到 93 例血精患者中有 33 例血精因肿瘤 引起, 占到 3.5% 7 本组 26 例患者中, 除 2 例术 前检查发现前列腺癌外, 部分可疑病变患者术中取 小块精囊内组织进行病理活检, 结果均未发现肿瘤 精道内镜技术是一项具有一定操作难度和手 术风险的微创手术 根据本组研究经验, 该微创技 术的术中术后关键技术要点如下 5 : 如何进镜是 精囊镜技术的关键所在 首先镜下需结合经直肠 精囊按摩识别和辨认前列腺小囊开口和双侧射精 管开口 射精管开口通常位于精阜区域, 前列腺小 囊开口两侧旁约 2mm 处, 与其构成三角形关系或

第 期 廖良功, 等. 精道内镜技术诊治顽固性血精 26 例临床分析 3 呈直线排列 0 正常情况下, 在进行精囊按摩时可 清晰显示双侧射精管开口有胶冻样精囊液溢出 但由于射精管自然管径仅能容 F3~4 输尿管导管通 过, 且由于其开口角度关系, 通常直接通过射精管 开口进镜存在较大难度 故精囊镜通常选用小囊 内开窗法进镜 在小囊内存在异位开口时可直接 循异位开口进镜, 仅有少数情况下可循射精管开口 的生理性通道进镜 2 如果射精管区域存在囊肿 伴有梗阻时, 常可观察到精阜较正常显著隆起, 此 时借助精囊按摩, 可判断射精管开口有无梗阻, 若 存在完全梗阻, 且通过小囊内进镜存在困难时, 可 应用电刀对隆起的精阜进行去顶状电切, 从而解除 射精管远端梗阻, 再结合反复精囊按摩, 可见鲜红 色 咖啡色或巧克力色样精囊液从小囊开口旁 5 7 点处的射精管开口溢出, 此时可轻易识别射精管开 口, 并进一步在斑马导丝引导下进镜, 扩张狭窄的 射精管开口 ;3 关于囊肿的处理, 根据术前影像学 检查可鉴别囊肿类型, 术中主要根据囊肿性质酌情 进行去顶切开 内膜电灼或电切处理 对于位置深 在的苗勒管囊肿, 电切时可借助反复直肠指检, 确 保电切深度, 避免直肠损伤 因该类囊肿与射精管 及精囊无交通, 故切开减压或囊壁电灼后仍需注意 探查双侧射精管的通畅性 4 精囊镜操作过程中 需要借助压力泵进行冲洗, 以保持视野清晰, 但灌 注压力应控制在使视野清晰即可, 避免灌注压过大 影响精囊内环境, 甚至精道反流继发感染 5 对于 前列腺小囊或精道内形成结石者, 可直接通过冲洗 冲出, 或用异物钳碾碎钳出, 少数结石大而坚硬难 以取出时, 还可应用钬激光粉碎后冲出 6 怀疑有 恶性病变的部位均应取小块组织进行活检 7 一 般主张选用 F6/7.5 输尿管镜作为精囊镜使用, 对精 道损伤小 8 术后留置尿管时间一般不超过 24h, 拔除尿管后建议积极进行每天 ~2 次精囊按摩或 鼓励患者尽早恢复规律性排精, 减少再次精道炎性 粘连或梗阻的可能性 在精道内镜技术应用的有效性和安全性方面, 目前已有部分研究证实了该技术的优势所在, 具有 创伤小 术后并发症极少 疗效显著的特点 Yang 6 等首次报道利用精囊镜对顽固性血精患者进行 7 诊断和治疗, 证实该方法安全可行 ;Han 等报道 了用精囊镜对 70 例顽固性血精患者进行诊断和治 疗, 平均随访 年,78.6% 患者顽固性血精得到明 8 显缓解, 有 0% 的复发率 ;Liu 等用 F7 硬输尿管 镜对 4 例顽固性血精患者进行诊治, 结果血精治 愈率达 89% 迄今为止, 在精道内镜技术研究的文 献报道中, 本组研究样本量最大, 术后进行了严密 随访, 证实该方法安全有效, 远期疗效显著,94.2% (78/89) 患者术前血精症状消失, 随访期内未再 出现血精症状, 仅 5.8%(/89) 患者于术后血精 消失 5~20 个月后复发, 术中及术后均未发现任何严重并发症, 对绝大多数患者而言, 不影响其射精和性高潮 同时本研究显示精道内镜技术还可以显著改善精道远端梗阻性不育症患者的精液质量, 提高自然怀孕率 综上所述, 精道内镜技术作为一项兴起不久的技术, 对于射精管梗阻性无精症 精道结石 顽固性血精的病因诊断和治疗均具有成功率高 并发症少 远期疗效显著等优点, 具有广阔的应用前景, 临床上可在严格掌握指征的情况下积极推广使用 但同时要认识到其存在的局限性和所面临的问题, 精囊镜通常不易沿射精管开口直接逆行插入, 而沿前列腺小囊内戳开进镜, 造成射精管在小囊内形成短路开口, 而且精囊镜操作具有一定损伤, 可能增加精道梗阻的机会, 操作中需要极为精细和谨慎, 术者应具有熟练的内镜操作经验和技巧, 初期从事该项技术的临床医师需要极为谨慎 另外, 精道内镜技术应用的适应证, 技巧和规范仍需要不断探索和完善, 国内男科专家也正在就该类技术建立专家共识, 规范该类技术的开展 [ 参考文献 ] MulhalJP,AlbertsenPC.Hemospermia:diagnosisand management[j].urology,995,46(4):463-467. 2 Han M,BranniganR E,AntenorJA V,etal.Associationofhemospermia withprostatecancer[j].j Urol, 2004,72(6):289-292. 3 Polito M,Giannubilo W,D'AnzeoG,etal.Hematospermia:diagnosisandtreatment.[J].ArchItalUrolAndrol,2006,78(2):82-85. 4 FuseH,KomiyaA,NozakiT,etal.Hematospermia:etiology,diagnosis,andtreatment[J].Reproductive MedicineandBiology,20,0(3):53-59. 5 LiYF,LiangP H,SunZ Y,etal.Imagingdiagnosis, transurethralendoscopicobservation,and management of43casesofpersistentandrefractoryhematospermia [J].JAndrol,202,33(5):906-96. 6 ZargooshiJ,NourizadS,VaziriS,etal.Hemospermia: lonḡtermoutcomein65patients[j].intjimpotres, 203,26(3):83-86. 7 AhmadI,KrishnaNS.Hemospermia[J].JUrol,2007, 77(5):63-68. 8 Kumar P,Kapoor S,Nargund V.Haematospermia-a systematicreview[j].ann R ColSurgEngl,2006,88 (4):339-342. 9 LeocádioDE,SteinBS.Hematospermia:etiologicaland managementconsiderations[j].inturolnephrol,2009, 4():77-83. 0 王明松, 周庭友, 张勇, 等. 精道远端区域应用解剖及 MRI 影像特征研究 [J]. 第三军医大学学报,205,37 (23):2373-2377. ( 下转第 38 页 )

32 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 精囊镜微创技术在顽固性血精诊疗中的临床应用 杨应国 邹高德 2 徐和平 黄之前 万文员 周晓皮 [ 摘要 ] 目的 : 探讨经尿道精囊镜微创技术在顽固性血精疾病诊治中的临床应用价值 方法 : 经尿道逆行插入精囊镜, 逆行进入射精管及精囊, 对 43 例顽固性血精患者进行检查和治疗 结果 :43 例患者中,39 例均成功进入精囊, 手术时间 40~94(5.0±9.3)min 术中见单纯精囊壁黏膜炎症性充血 淤血块 25 例, 精囊黏膜炎症合并精囊结石 9 例, 射精管囊肿 3 例, 精囊囊肿 2 例, 行相应处理 术后随访至少 3 个月,34 例血精消失,3 例血精症复发, 再次治疗后好转, 余 2 例无效 结论 : 经尿道精囊镜技术是有效可行的诊断和治疗顽固性血精的新方法, 并发症少, 有较好的临床应用价值 [ 关键词 ] 血精 ; 精囊镜微创技术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.008 [ 中图分类号 ] R697 [ 文献标识码 ] A Transurethralseminalvesiculoscopyindiagnosisand treatmentofpersistenthemospermia YANGYingguo ZOUGaode 2 XU Heping HUANGZhiqian WAN Wenyuan ZHOUXiaopi ( DepartmentofAndrology,HospitalAfiliatedtoInstituteofNanchang MedicalResearch, Nanchang,33000,China; 2 DepartmentofUrology,Second Afiliated HospitalofNanchang University) Correspondingauthor:YANG Yingguo,E-mail:yangyingguo20@63.com (5.0±9.3)(range,40-94)minutes.Amongthem,simplemucosalinflammatoryhyperemiaandhemorrhage wasfoundintwocases.alofthem weretreatedproperly.theywerefolowedupforatleastthreemonths. Thirtȳfourcaseswerecured.Threecaseswerefoundrecurrenceofhemospermia,andtheyrecoveredagainafter Abstract Objective:Toexploretheclinicalapplicationvalueoftransurethralseminalvesiculoscopyinthediagnosisandtreatmentofrefractoryhemospermia.Method:Totaly43caseswithseminalvesiclesdisorderwere diagnosedandtreatedwithtransurethralseminalvesiculoscopythroughthedistalseminaltractsandseminalvesicles.result:thirtȳninecasesweresuccessfulyenteredtheseminalvesicles,andtheaverageoperativetimewas wasfoundintheseminalvesiclesin25patients,tunicamucosavesicularseminalinflammationcombinedwithintracavitarycalculiin9patients.threecaseswerediagnosedasejaculationpipecyst,andcystofseminalvesicles propertreatment.however,therewerestiltwopatientswhofailedtoimprove.conclusions:transurethralseminalvesiculoscopyisanefectiveandfeasiblenew methodforclinicaldiagnosisandtreatmentofrefractoryhemospermia,itdeservestobepopularized. Keywords hemospermia;transurethralseminalvesiculoscopy 顽固性血精症是指经至少 4 周的抗感染药物 治疗无效或反复发作的血精症, 一般病程大于 3 个 月, 可发生在性活动期的任何年龄阶段, 一般以 30 ~40 岁青壮年患者多见, 持续或间断性发作 常规的影像学检查方式包括经直肠多普勒超声 盆 腔 CT 平扫或精囊造影等, 这些检查方法具有局限 性及间接性等特点, 无法对血精症作出明确临床诊 断 临床上部分顽固性血精患者因长期血精存在 而严重焦虑, 对性心理及性生活产生严重影响, 并 且存在潜在的其他病理性疾病的可能, 有必要采用 南昌市医科所附属医院男科 ( 南昌,33000) 2 南昌大学第二附属医院泌尿外科通信作者 : 杨应国,E-mail:yangyingguo20@63.com 有明确诊断价值及治疗作用的措施来进行干预 200 年 8 月 ~203 年 5 月, 我院采用经尿道精囊镜微创技术对 43 例顽固性或反复性血精症 h 患者 进行诊治, 取得一定的治疗效果, 现报告如下 资料与方法. 临床资料 本组顽固性血精症患者 43 例, 经至少 4 周抗 感染药物保守治疗无效或再次发作, 考虑为顽固性 或复发性血精 年龄 23~48(34.9±8.7) 岁, 病程 3~72(5.2±7.4) 个月 主要症状表现为持续性血精, 病程反复发作大于 3 个月, 精液呈暗红色液 体或精液中带血丝, 部分伴有会阴轻度疼痛或坠胀 感 射精痛等症状 术前实验室检查包括前列腺液

第 期 杨应国, 等. 精囊镜微创技术在顽固性血精诊疗中的临床应用 33 常规检查及前列腺液衣原体及支原体 PCR 检测 血清前列腺特异性抗原检查 尿液分析 中段尿细 菌培养 + 药敏试验均未见明显异常 经直肠多普 勒超声 (TRUS) 检查未发现异常 2 例, 发现异常 22 例 : 精囊壁增厚伴腔内散在高回声或回声欠均匀 4 例, 精囊腺管扩张 3 例, 射精管囊肿 3 例, 精 囊囊肿 2 例.2 手术方法精囊镜为 F6.0/7.5 狼牌输尿管硬镜 在腰麻或 硬膜外麻醉后取截石位, 逆行进镜进入后尿道 膀 胱, 先观察膀胱未见明显异常, 边退镜边观察尿道 至精阜 用 F3 输尿管导管作为引导, 经精阜开口 插入精阜腔 ( 前列腺陷窝 ), 轻微扩张精阜开口后引 导精囊镜进入, 仔细探查精阜腔, 如发现精阜腔有 结石或淤血块, 冲洗并用抓钳取出 处理后将精囊 镜后退至精阜开口处, 轻度冲水, 仔细辨认双侧射 精管开口位置, 通常射精管开口被一层薄薄的 透 明样膜状物所覆盖 2, 位于精阜腔侧壁 5 点 7 点 方向, 如探查射精管开口不明显时, 可选择壁簿 透 明的精阜腔侧壁, 以 F3 输尿管导管试穿, 或利用冲 水压力变化判断开口位置, 或经直肠按摩观察精液 流出位置, 用镜体轻擦侧壁戳穿射精管开口处覆盖 物 在输尿管导管引导下插入精囊镜进入精囊, 仔 细检查各房, 精囊为多房性 鸟巢样 结构, 大部分 患者有胶冻样陈旧性血凝块, 部分患者发现结石体 积较小, 用生理盐水冲出 ; 囊壁黏膜充血 增厚等慢 性炎症表现者, 吸取精囊液行细菌培养 + 药敏试 验, 用稀释 00 庆大霉素药水冲洗 ; 发现有囊肿 者, 用镜体戳穿囊壁行去顶减压术治疗 ; 未发现异 常者, 将精囊镜进一步进入输精管壶腹进行检查 所有患者未发现可疑占位性病变, 手术结束, 留置 F6 双腔导尿管, 天后拔除, 给予抗生素抗感染治 疗 周 术后随访至少 3 个月 2 结果 4 例患者进入精阜腔后因无法探及射精管开口, 冲洗精阜腔后中止手术 ; 余 39 例患者成功进入 精阜腔 精囊, 进行诊断性探查 射精管口扩张 精 囊冲洗等治疗 手术时间 40~94(5.0±9.3) min 39 例患者存在精阜腔开口及射精管开口不同程度梗阻, 精阜腔内有血凝块及小结石 单纯精 囊壁黏膜慢性炎症性充血 腔内淤血块 25 例 ( 图 A B), 均行镜检并适当冲洗 ; 精囊黏膜炎症改变合并精囊结石 9 例 ( 图 A B), 因结石较小, 予以冲 出或用异物钳钳出 ; 射精管囊肿 3 例及精囊囊肿 2 例患者行囊肿去顶减压术 39 例患者术后随访至 少 3 个月,2 例术后出现尿频 尿急症状明显, 例 出现会阴部隐痛不适, 经对症处理后症状缓解 34 例术后血精症状及伴随症状消失 ;3 例患者分别随 访 3 5 0 个月后血精复发, 其中 2 例为合并精囊 结石者, 例为射精管囊肿者, 再次行精囊镜治疗 后好转 ; 余 2 例治疗效果不明显 所有患者未出现 直肠损伤及不射精等严重并发症 A: 精囊炎合并结石 ;B; 精囊结石 ;C: 精囊内部结构 ;D: 射精管开口 图 精囊镜术中所见 3 讨论血精症在临床中较为常见, 表现为一种无痛 良性且有自限性的症状, 常由精囊结石 射精管囊肿 精囊黏膜炎及其他精囊疾病引起, 也可由精囊外疾病引起, 伴有会阴部及阴囊区疼痛 射精痛等表现 发病早期主要由精囊黏膜炎症引起, 单纯通过抗感染等保守治疗可治愈, 但部分患者因初期治疗不及时或病因持续存在, 或治疗措施不当, 导致反复发作, 发展成为顽固性血精症, 可引起患者较严重的心理恐慌 对于顽固性血精患者, 需进行详细询问病史 性生活史及治疗经过, 进行全身检查 直肠指诊, 并 作必要的实验室检查, 包括血尿常规 前列腺液及 精液分析 经直肠多普勒超声 (TRUS) 广泛用于 3 血精的临床诊断 Zhao 等认为 TRUS 是无创性 检查, 具有痛苦小 方便 可重复等优点, 可明确精 囊 射精管及前列腺的解剖关系, 可诊断精囊结石 囊肿及测量精囊体积大小 但 TRUS 检查的假阳 性率也较高, 达 50%, 用于疾病的筛查更有意义 4 因 TRUS 具有局限性及间接性等特点, 无法对血精

34 临床泌尿外科杂志第 32 卷 症作出明确的病因诊断, 故在临床应用中受到限 制 精囊为多房性盲性腔道 ( 图 C), 当黏膜感染 或伴发腔内结石时, 存在不同程度精道梗阻, 炎性 物质引流不畅, 导致炎症 - 结石 - 梗阻恶性循环, 单纯 抗炎治疗效果较差 5 病情反复发作可引起严重 心理焦虑, 进而影响患者性生活, 加重炎性物质排 泄不畅, 加速疾病发展, 并且患者担心恶性疾病有 引起血精的可能 近年研究发现血精的病因可能 与先天性 梗阻性 感染性和系统性疾病相关, 如射 精管或精囊囊肿 腔内感染 结石或憩室形成 精囊 肿瘤 血管异常等, 或者是全身性疾病的局部表 6 7 现 张凯等认为顽固性血精的病理形态改变 主要包括 : 精囊或 ( 和 ) 射精管扩张 精囊壁钙化增 厚 精阜腔及精囊腔内结石形成 精囊囊肿等, 考虑 与慢性反复感染 炎性物质排泄不畅及射精管梗阻 有关 抗感染等保守治疗无法解除这些病理性病 因, 临床上开展一项能明确病因及疗效确切的诊治 措施势在必行 在开展精囊镜微创技术的过程中, 因初期经验 不足, 解剖认识不清, 或存在射精管异位开口的可 能, 有 4 例患者进入精阜腔后未探及射精管开口, 未成功进入精囊, 但清除了精阜腔内炎性物质及扩 张精阜开口, 近期血精症状有所改善, 但远期效果 不佳 后期 39 例均成功进入精囊, 排除了占位性 病变, 获得了明确诊断, 缓解了患者的焦虑情绪 术后随访至少 3 个月,34 例血精消失 考虑精囊结 石 囊肿及精囊黏膜慢性炎症是引起血精的主要病 因, 并且伴有不同程度的射精管口及精阜开口狭 窄 梗阻 囊肿和精囊结石是引起精道梗阻的常见 原因, 术中用精囊镜通过狭窄部位并充分扩大创 口, 对囊肿行去顶减压治疗, 清除结石, 恢复排精管 道的通畅性 解除梗阻后, 患者症状明显缓解 虽 然有 3 例复发, 但病因已明确, 患者情绪稳定,3 个 月后再次行精囊镜治疗, 症状消失 术后随访期间 均行 TRUS 复查,34 例首次治疗有效者及 3 例再 次手术患者未发现囊肿及结石复发, 且未出现不射 精症状, 说明精道开口及囊肿扩开创口未闭合, 精 囊镜解除精道梗阻有效 2 例术后出现尿频 尿急, 例出现会阴部隐痛不适, 考虑与下尿路刺激有关, 均对症治疗后好转 所有患者未出现急性尿路及 生殖系逆行感染 直肠损伤 不射精等并发症 另 外 2 例治疗无效原因不明, 考虑为黏膜慢性炎症伴 射精管口狭窄梗阻, 术中扩张效果不佳所致 本研究未发现较大精囊结石, 扩张精阜开口及 射精管开口狭窄后, 将血凝块及较小结石直接冲洗 出精道, 局部应用抗生素冲洗治疗黏膜炎症, 并同 时处理精囊囊肿等疾病, 不改变正常的解剖结构, 针对精囊疾病进行全面的直观检查和相应治疗, 其 操作简单, 安全可靠, 疗效确切 精囊镜技术要求 术者有腔内操作经验, 进镜过程要求用力轻柔, 冲 洗压力低, 以减少精道及直肠损伤 睾丸附睾炎等 并发症 笔者认为手术成功的关键是 : 射精管口 的辨认 通常双侧射精管开口于精阜腔壁外侧 5 点 7 点方向 ( 图 D), 如探查不清时, 可于精阜腔看 似透明的簿壁陷窝处用 F3 输尿管导管试插, 或利 用冲水压力变化判断开口的位置, 用镜体轻擦侧壁 穿透射精管开口处覆盖物, 或术中按摩精囊腺排出 精液以观察射精管开口 ;2 器材的选择 射精管开 口很少直接开口于精阜, 而是由一层薄而透明的膜 所覆盖, 应选用 F3 输尿管导管或更细的硬膜外导 管作引导, 有利于穿透覆盖物 ; 精囊镜管径小于 F6.0/7.5 号, 能更有利于操作, 而且可减少对精道的损 伤 8 提高手术疗效及减少并发症的关键是 : 术 中尽量保持低的冲水压力, 压力过高, 易造成内环 境的破坏, 引起生殖道逆行感染, 以能看清视野为 宜 ;2 术中充分扩张精阜开口 射精管口, 解除梗 阻, 冲净血块及完全清除结石 ;3 所有患者术后应 尽早规律排精, 减少精囊液炎性物质瘀积, 以防结 石再形成, 减少囊肿开口 精阜腔及射精管开口闭 合的机会, 可减少复发 综上所述, 精囊镜技术是通过正常的解剖学途 径, 直接对精阜腔 射精管及精囊内部进行探查, 明 确诊断的同时, 能及时解除梗阻, 清除结石, 并对精 囊囊肿等疾病进行处理, 是诊断和治疗顽固性血精 新的腔内微创技术, 具有操作简单 并发症少 术后 恢复快等优点, 具有较好的近期临床效果 但该技 术因对精阜开口 射精管开口扩张, 对精道有一定 的扩裂损伤, 术后是否会加重精道梗阻, 需进一步 随访, 且射精管开口的辨认直接影响到该技术成功 率, 如何更方便 准确探及射精管开口, 也是我们所 面临的一个课题 [ 参考文献 ] BambergerE,Madeb R,SteinbergJ,etal.Detationof sexualytransmitedpathogensinpatients withhemospermia[j].isrmedassocj,2005,7(4):224-227. 2 王磊, 刘智勇, 许传亮, 等. 经尿道精囊镜诊治顽固性或 复发性血精 62 例临床资料分析 [J]. 中华男科学杂志, 203,9(6):53-534. 3 ZhaoLY,TuX A,XiangY,etal.Wasfine-needleva- sographyanobsoletediagnosticmethodtoevaluateejac- ulatoryductobstruction? Reportof37cases[J].Urol Int,200,85(2):86-93. 4 WangH F,YeH M,XuCL,etal.Transurethralsemi- nalvesiculoscopyusinga6fvesiculoscopyforejaculato- ry ductobstruction:initialexperience[j].j Androl, 202,33(4):637-643. ( 下转第 38 页 )

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 35 老年患者 ⅢB 型前列腺炎的病理特点分析 靳永胜 东冰 2 高继学 李义 汪峰 张瑞 3 [ 摘要 ] 目的 : 通过对 BPH 合并 ⅢB 型前列腺炎组织的病理学分析, 探讨老年患者 ⅢB 型前列腺炎的病理特点与可能的发病机制 方法 : 选取就诊于我院并行 TURP 术的 BPH 患者 42 例, 术前经实验室与临床检查, 筛选出合并 ⅢB 型前列腺炎患者 66 例, 并行 TURP, 术后前列腺组织根据 Nickel 前列腺炎症程度和主要炎症类型的诊断标准进行病理分型与分级的对比研究 结果 :66 例 BPH 并 ⅢB 型前列腺炎患者经病理检查证实合并不同程度炎症, 主要以基质与腺周炎症浸润为主 根据不同病理类型分为腺体炎组 基质炎组 腺周炎组, 比较三组炎症程度分布 (G 为轻度,G2/G3 为中重度 ) 及分级情况, 差异有统计学意义 (P<0.05) 腺体炎与基质炎 腺周炎比较, 差异有统计学意义 (P<0.0); 腺周炎与基质炎比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 结论: 老年患者 ⅢB 型前列腺炎患病率较高, 病理炎症较重, 炎细胞主要浸润前列腺腺周与基质, 为腺周炎与基质炎, 梗阻可能是其重要发病因素之一 [ 关键词 ] 前列腺炎 ; 良性前列腺增生 ; 病理特点 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.009 [ 中图分类号 ] R697 [ 文献标识码 ] A Analysisofpathologicalcharacteristicsofgerontalpatients with ⅢB-prostatitis JINYongsheng DONGBing 2 GAOJixue LIYi WANGFeng ZHANGRui 3 ( DepartmentofUrology,AfiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan'an,Shanxi,76000, China; 2 Department of Infectious Diseases, Afiliated Hospital of Yan'an University; 3 DepartmentofClinicalLaboratory,AfiliatedHospitalofYan'anUniversity) Correspondingauthor:JIN Yongsheng,E-mail:jyongshengya@63.com Abstract Objective:ToexplorethepathologicalcharacteristicsandprobablenosogenesisofⅢB-prostatitisin erontalpatientsbyanalyzingbph combined with ⅢB-typeprostatitisinpathology. Method: Weselected42 onthetypeandgradeofpathologyinprostatictissuesaccordingtonickelinflammationofprostateandthediaḡ BPH patientswhounderwentturpinourhospital.only66bphcaseswereexaminedtobecombinedwithⅢbprostatitisbypreoperativeexperimentalandclinicalexamination.postoperativecomparativestudywasconducted nosticcriteriaofmajortypesofinflammation.result:afterthepathologicalexamination,66casesofbphcombinedwith ⅢB-prostatitiswereverifiedtohavediferentdegreesofinflammation,dominatedbymatrixinflammationandparadenitis.Theyweredividedintothreegroupsaccordingtothediferentpathologicaltypes,glandular inflammation,matrixinflammationandparadenitis.degreeandgradedistributionofinflammationwerecompared amongthreegroups(gequalstoslight,g2/g3tomedium &serious),whichshowedsignificantdiference(p< 0.05).Significantdiference(P<0.0)couldalsobefoundbetweengroupofglandularinflammationandgroups ofmatrixinflammation& paradenitis,butnosignificantdiference(p>0.05)wasfoundbetweengroupofparadenitisandgroupofmatrixinflammation.conclusions:theincidenceofⅢb-prostatitisishighinerontalpatients. Inflammatorycelsmainlyinfiltrateperiprostatictissueand matrix,leadingtoparadenitisand matrixinflammation,andobstructionisprobablyoneofthemostimportantpathogenicfactors. Keywords prostatitis;benignprostatehyperplasia;pathologicalcharacteristics 慢性前列腺炎是成年男性的常发病之一, 有资 料显示约有 50% 的男性在其一生中的某个时期会 受到前列腺炎的影响 Ⅲ 型前列腺炎即慢性前 列腺炎 / 慢性骨盆疼痛综合征 (chronicprostatitis/ chronicpelvicpainsyndromes,cp/cpps), 是前列 延安大学附属医院泌尿外科 ( 陕西延安,76000) 2 延安大学附属医院感染病科 3 延安大学附属医院检验科通信作者 : 靳永胜,E-mail:jyongshengya@63.com 腺炎中最常见的类型, 约占慢性前列腺炎的 90% 以上 其中 ⅢB( 非炎症性 CPPS) 型患者约占一半, 其前列腺液 / 精液 / 前列腺按摩后尿液中白细胞在 正常范围 2,3 ; 国内外共识为 非炎症性 前列腺 炎 4 在临床工作中, 我们发现 BPH 伴发的 ⅢB 型前列腺炎患者较多见, 临床症状较重, 且该部分 患者容易获得前列腺标本, 其病理特点值得研究 为此, 我们进行了该方面的临床研究, 现将结果报 告如下

36 临床泌尿外科杂志第 32 卷 资料与方法. 临床资料随机选取我院 204 年 9 月 ~206 年 月行 TURP 的 BPH 患者 42 例, 术前根据慢性前列腺炎诊治指南的诊断标准 ( 主要为实验室检查, 临床 症状以骨盆区疼痛为主, 排除 BPH 引起的下尿路 症状干扰 ), 筛选出合并 ⅢB 型前列腺炎患者 66 例 为研究对象, 年龄 60~85 岁, 平均 (69.5±5.5) 岁 经影像学及体检 尿流率测定 膀胱剩余尿测量等 客观指标证实为 BPH 而需手术治疗, 并在本院行 经尿道前列腺电切术 (transurethralresectionof theprostate,turp) 术后前列腺组织根据 Nickel 5 的前列腺炎症程度和主要炎症类型的诊断标准进行病理分类与分级 排除其他类型的前列腺 炎 入院前 2~4 周接受过抗生素治疗的患者 膀胱 过度活动症 神经源性膀胱 尿道狭窄 睾丸 附睾 和精索疾病 间质性膀胱炎 腺性膀胱炎 性传播疾 病 泌尿系肿瘤等.2 手术方法术前评估项目 : 前列腺按摩液常规检查 ;2 两杯法 尿培养 ;3 按美国国立卫生研究院慢性前 列腺炎症状指数 (NIH-CPSI) 进行评分 ( 疼痛积分 尿路症状积分 生活质量积分及总分 );4 最大尿流 率 膀胱剩余尿量测定 术后评估项目 : 前列腺组织根据 Nickel 的诊 断标准进行病理分型与分级 按 TURP 手术标准 切除增生前列腺组织, 术中尽量避免过多组织热损 伤 获取前列腺组织冲洗干净后立即送病理科, 作 常规 HE 染色, 树脂封固好, 然后在显微镜下观察 前列腺组织, 并根据 Nickel 进行分型与分级 Nickel 不同组织病理学类型为腺体炎 腺周炎和基质炎 ;Nickel 炎症程度分级 : 轻度炎症为 G, 中重 度炎症为 G2/G3 分组及比较方法 : 将 BPH 合并的 ⅢB 型前列 腺炎按 Nickel 病理分型分为腺体炎 腺周炎和基 质炎三大类型, 比较各类型炎症浸润及炎症分级情 况.3 统计学方法数据处理主要采用 SPSS8.0 统计软件进行 统计分析 多组间比较采用完全随机设计行列表 χ 2 检验, 多组间两两比较采用分割 χ 2 检验分析各因素间的关系 2 结果 66 例 BPH 并 ⅢB 型前列腺炎患者的病理炎症分布及分级情况见表 将入组的 66 例 BPH 并 ⅢB 型前列腺炎按病 理类型分组 ( 由于 G0 无炎细胞浸润, 所以不纳入 分组 ), 比较各组炎症程度情况 三组不同分型 ⅢB 型前列腺炎的炎症程度比较, 按检验水准 α=0.05, 表 病理类型 不同分型 ⅢB 型前列腺炎的病理炎症分级情况 炎症分级 例 (%) G0 G G2 G3 腺体炎 25(37.8) 36(54.5) 3(4.5) 2(3.0) 腺周炎 5(7.6) 5(22.7)28(42.4) 8(27.3) 基质炎 4(6.) 0(5.2)24(36.4) 28(42.4) 差异有统计学意义 ( χ 2 =60.88,P<0.0) 组间 比较检验水准为 0.025, 腺体炎与腺周炎之间炎 症程度比较, 差异有统计学意义 ( χ 2 =39.9,P< 0.0); 腺体炎与基质炎比较, 差异有统计学意义 ( χ 2 =5.30,P<0.0); 腺周炎与基质炎比较, 差 异无统计学意义 ( χ 2 =.36,P=0.24) 详见表 2 和表 3 表 2 BPH 并不同分型 ⅢB 型前列腺炎的病理炎症分级比 病理类型 较例 (%) 轻度 炎症分级 中重度 腺体炎 36(87.8) 5(2.2) 4 腺周炎 5(24.6) 46(75.4) 6 基质炎 0(6.) 52(83.9) 62 合计 χ 2 值 P 值 0.88 <0.0 表 3 BPH 并不同分型 ⅢB 型前列腺炎的病理炎症分级两 两比较 病理类型 χ 2 值 P 值 腺体炎与腺周炎 39.9 <0.0 腺体炎与基质炎 5.30 <0.0 腺周炎与基质炎.36 =0.24 BPH 组织与 ⅢB 型前列腺炎组织的 HE 染色切片见图,2 3 讨论 图 BPH 组织病理检查所见 (HE 染色,00 ) ⅢB 型前列腺炎好发于中青年男性, 但我们无 法获取年轻患者的前列腺标本 临床上 60 岁以上 的老年男性多数开始出现 BPH, 我们发现 TURP 术后病理检查结果中不少患者伴发 ⅢB 型前列腺

第 期 靳永胜, 等. 老年患者 ⅢB 型前列腺炎的病理特点分析 37 a: 腺体炎 ;b: 腺周炎 ;c: 基质炎 图 2 ⅢB 型前列腺炎组织病理检查所见 (HE 染色,00 ) 炎, 而且有其独特的病理特点 在此, 我们提出疑 问 : 是否老年患者 ⅢB 型前列腺炎的发病率也很高? 其病理特点是否与其他不同呢? 而且 ⅢB 型前列腺 炎患者特有的骨盆疼痛综合征与 BPH 伴发的下尿 路症状容易区分, 故以此型为研究对象, 以老年患 者为群体, 从其病理学角度入手研究其病理特点 6 Bedalov 等报道 BPH 患者术后前列腺标本 7 伴发前列腺炎达 90.3%;Nickel 等报道 00 例 BPH 病理标本检查均有不同程度的前列腺炎 本研究 66 例 BPH 合并 ⅢB 型前列腺炎患者经病理检 查证实均有不同程度的炎细胞浸润, 与上述资料相 符 根据 Nickel 的前列腺炎症程度和主要炎症类 型的诊断标准, 前列腺炎分为腺体炎症 腺周炎症 基质炎症三类 : 腺体炎症 : 炎症细胞浸润前列腺 腺管上皮 前列腺腺上皮或腺腔 2 腺周炎症 : 炎 症浸润腺管 腺体上皮附近 50μm 之内的基质,3 基质炎症 : 炎细胞浸润超过腺管 腺体附近 50μm 之远的基质 我们在前列腺增生组织中研究组织 学前列腺炎与血清 PSA 关系时发现腺体及腺周炎 细胞分布主要以淋巴细胞及中性粒细胞为主, 而基 质炎症的炎细胞分布主要以淋巴细胞侵润为主 本研究发现 BPH 伴发的 ⅢB 型前列腺炎患者腺体 炎症主要以轻度炎症为主, 腺周和基质主要以中重 度炎症为主, 腺体炎与基质 腺周炎比较, 差异有统 计学意义 (P<0.0), 是其最重要的病理特点 实 验室检查认为其为非炎症性, 这可能与腺周和基质 中炎症在前列腺按摩液及尿液中不会表现出来有 关 ( 因为前列腺液主要为腺体腺上皮分泌从腺管排 出, 基质与腺周分泌物很难通过腺管排出 ) BPH 在 ⅢB 型前列腺炎中的发病机制目前无统一共识 本研究显示,BPH 伴发的 ⅢB 型前列腺 炎炎症较重, 主要为腺周与基质炎症, 提示 ⅢB 型前 列腺炎与 BPH 有高度的相关性 梗阻可能是其主 要原因 : 前列腺间质的增生挤压前列腺导管, 导 致腺管狭窄或者闭塞, 前列腺液排出不畅或滞留 2 前列腺被拉长弯曲, 开口小, 与精囊 输精管毗 邻, 射精管穿行于前列腺组织内与尿道成直角或斜行向上进入尿道, 这样的结构导致病原菌易进入腺 8 体, 而不利于腺体分泌物的排出和引流 3 前列腺增生所致的剩余尿增多也增加了病原体感染机 9 会 4BPH 可以造成前列腺导管分泌停滞, 导管壁破坏和缺血, 同时在结节的分化 重组 成熟和梗死的过程中可发生感染或无菌性炎症, 进一步加剧腺体周围与基质的炎症, 二者互为因果, 相互促 0, 进, 形成恶性循环 5 我们认为, 由于梗阻造成前列腺内压力增高, 继发感染或非感染因素对其造成的损伤, 主要作用于前列腺腺周与基质, 使其产生大量炎细胞, 而由于前列腺按摩时腺体与基质的炎症证据不会在前列腺按摩液中得到证实, 所以梗阻可能是其重要发病因素之一 综上所述, 通过研究, 我们认为前列腺增生患者大部分合并炎症, 而 BPH 伴发的 ⅢB 型前列腺炎是较多见的, 其病理特点为腺周与基质炎症, 而按目前的诊疗标准,ⅢB 型前列腺炎主要是依靠前列腺按摩液检查与按摩液 尿培养 +NIH-CPSI 来判 2 定, 按摩液中获取的白细胞或细菌主要来源于腺体, 而如果腺周与基质存在炎症 ( 感染或非感染因素 ), 单纯依靠前列腺按摩液是无法获取的, 所以, 我们认为 BPH 合并的 ⅢB 型前列腺炎是 ⅢB 型前列腺炎的一个特殊类型, 前列腺部梗阻可能是其一个重要发病因素, 部分患者也可能存在病原体感染, 主要感染部位可能为腺周与基质 下一步, 我们将行组织学病原体培养加用抗生素分组治疗对比观察, 为进一步认识 BPH 合并 ⅢB 型前列腺炎打下良好的基础 [ 参考文献 ] KriegerJN,RileyD E,CheahP Y,etal.Epidemiology ofprostatitis:new evidencefora world-wideproblem [J].WorldJUrol,2003,2(2):70-74. 2 SchaeferAJ,KnaussJS,LandisJR,etal.Leukocyte and bacterial counts do not correlate with severity symptomsinmenwithchronicprostatitis:thenationnal Institutesof Health Chronic Prostatitis CohortStudy

38 临床泌尿外科杂志第 32 卷 [J].JUrol,2002,68(3):048-053. 3 KriegerJ N,Jacobs R R,RossS O.Doesthechronic prostatitis/pelvicpainsyndromediferfromnonbacterial prostatitisand prostatodynia? [J].J Urol,2000,64 (5):554-558. 4 KriegerJN,NybergLJr,NickelJC.NIH consensus definitionandclassification ofprostatitis[j].jama, 999,282(3):236-237. 5 NickelJC,TrueLD,KriegerJN,etal.Consensusdevelopmentofa histopathologicalclassification system forchronicprostaticinflammation[j].bjuint,200,87 (9):797-805. 6 BedalovG,Vuckoviel,FridrihS,etal.Prostatitisinbenignprostatichyperplasia:ahistological,bacteriological andclinicalstudy[j].acta MedCroatica,994,48(3): 05-09. 7 NickelJC,DowneyJ,YoungI,etal.Asymptomaticin- flammationand/orinfectioninbenignprostatichyper- plasia[j].bjuint,999,84(9):976-98. 8 方文杰, 江鱼. 慢性前列腺炎难以治愈的原因分析 [J]. 中国男科学杂志,2002,6(2):8-20. 9 唐来坤, 屈维, 龙田峰, 等. 良性前列腺增生与慢性前列腺炎发病特点的相关性分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2009,30(2):24-26. 0 夏同礼. 良性前列腺增生与前列腺炎的关系值得深入研究 [J]. 中华男科学杂志,2004,0(2):83-85. 段义星, 杨罗艳. 前列腺炎和良性前列腺增生症 [J]. 国外医学 泌尿系统分册,2004,24(2):98-202. 2 Litwin M S.Areviewofthedevelopmentandvalidation ofthe Nationalinstitutesof Health ChronicProstatits Symptomindex[J].Urology,2002,60(6Suppl):4-8. ( 收稿日期 :206-03-3) ( 上接第 3 页 ) FuruyaS,FuruyaR,MasumoriN,etal.Magneticresonanceimagingisaccuratetodetectbleedingintheseminalvesiclesinpatientswithhemospermia[J].Urology, 2008,72(4):838-842. 2 李波军, 李珂, 张超, 等. 顽固性血精患者 MRI 影像特征研究 [J]. 第三军医大学学报,203,35(7):853-857. 3 LiBJ,ZhangC,LiK,etal.Clinicalanalysisofthecharacterizationofmagneticresonanceimagingin02cases ofrefractory haematospermia[j].andrology,203, (6):948-956. 4 ZhangX R,GuBJ,Xu Y M,etal.Transrectalultrasonographȳguidedtransperinealbilateralseminalvesicle punctureandcontinuousirrigationforthetreatmentof intractablehematospermia[j].chin Med J (Engl), 2008,2():052-054. 5 靳风烁, 李彦锋. 血精及射精管梗阻的精囊镜诊治技术 [J]. 临床泌尿外科杂志,205,30():-5. 6 YangSC,RhaK H,ByonSK,etal.Transutricularse- minalvesiculoscopy[j].jendourol,2002,6(6):343-345. 7 Han W K,LeeSR,RhaK H,etal.Transutricularseminalvesiculoscopyinhematospermia:technicalconsiderationsandoutcomes[J].Urology,2009,73(6):377-382. 8 LiuB,LiJ,LiP,etal.Transurethralseminalvesiculoscopyinthediagnosisandtreatmentofintractableseminalvesiculitis[J].JInt Med Res,204,42():236-242. ( 收稿日期 :206-05-04) ( 上接第 34 页 ) 5 YagciC,KupeliS,TokC,etal.Eficacyoftransrectal ultrasonographyintheevaluationofhemospermia[j]. ClinImaging,2004,28(4):286-290. 6 陈梓甫. 血精症的病因诊断及治疗 [J]. 中华男科学杂志,2008,4(0):867-870. 7 张凯, 李淑清, 贺占举, 等. 经直肠超声引导下精囊穿刺 灌注治疗顽固性血精长期疗效观察 [J]. 中华男科学杂志,2005,(6):454. 8 董秉政, 梁清, 郝林, 等. 精囊镜技术在精囊疾病中的应用 [J]. 中国内镜杂志,202,8(8):864-866. ( 收稿日期 :204-04-4)

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 39 腹腔镜微创手术与传统开放手术治疗小儿隐睾的疗效对比研究 * 王欣 关勇 孟庆娅 吴勇 徐国栋 [ 摘要 ] 目的 : 通过比较腹腔镜微创手术和传统开放手术治疗小儿隐睾的疗效, 探讨腹腔镜微创手术治疗小儿隐睾的应用范围及优势 方法 : 收集 205 年 6 月 ~206 年 3 月入住我院的资料完整的隐睾患儿 30 例, 按照手术方式分为研究组 ( 微创手术 )65 例和对照组 ( 传统手术 )65 例, 观察患儿近期及远期恢复情况 结果 : 两组患儿均痊愈 研究组行双侧隐睾手术者不增加手术切口, 术后出现阴囊血肿 例 ; 对照组术后出现阴囊血肿 6 例 随访 8~8 个月, 平均 (2.0±2.5) 个月, 研究组下降固定的睾丸均位于阴囊底, 均无萎缩和回缩, 皮肤表面瘢痕不明显 ; 对照组下降固定的睾丸均位于阴囊内,2 例位于阴囊中部, 例位于阴囊上极,2 例萎缩, 例回缩, 皮肤表面可见长约 4cm 瘢痕 结论 : 采用腹腔镜微创手术治疗腹腔型及非腹腔型隐睾均有良好的疗效, 与传统手术方式相比, 腹腔镜手术具有视野及探查范围广 手术操作精细 术后瘢痕小 近期及远期并发症少等优点, 尤其在双侧隐睾和有隐性斜疝病例中优势更明显, 具有重要的临床意义 [ 关键词 ] 隐睾 ; 腹腔镜手术 ; 开放手术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.00 [ 中图分类号 ] R697 [ 文献标识码 ] A Comparativestudyontheefficacybetweenlaparoscopicminimalyinvasive surgeryandtraditionalopensurgeryinthetreatmentof cryptorchidisminchildren WANG Xin GUANYong MENGQingya WU Yong XUGuodong (DepartmentofUrology,TianjinChildren'sHospital,Tianjin,30034,China) Correspondingauthor:XU Guodong,E-mail:dongyan65@63.com Abstract Objective:Throughcomparingbetweenlaparoscopic minimalyinvasivesurgeryandtraditional March206,clinicaldataof30childrenwithcryptorchidisminthedepartmentofurologyofTianjinChildren's opensurgeryinthetreatmentofcryptorchidisminchildren,toexploretheapplicationandadvantagesoflaparoscopicminimalyinvasivesurgeryinthetreatmentofchildrenwithcryptorchidism.method:fromjune205to Hospitalwerecolected.Accordingtotheoperationmethod,65casesweredividedintoexperimentalgroup(minimalyinvasiveoperationgroup),and65cases weredividedintocontrolgroup (traditionaloperationgroup). Short-termandlonḡtermdataofthepatientswereobserved.Result:Althecaseswerecured.Theexperimental groupunderwentbilateralcryptorchidismsurgerywithoutincreasingthesurgicalincision,butonecasewasfound botomofscrotum,noatrophyandretractionwasfound,andsurfaceoftheskinscarwasnotobvious.testesof thecontrolgroupweredecreasedandfixedinthescrotum,twocasesinthemiddleofscrotumandonecaseinthe postoperativescrotumhematoma.also,sixcasesofthecontrolgroupwerefoundscrotumhematomaafteroperation.duringthefolow-upperiodof8-8months,decreasedtestesoftheexperimentalgroupwerelocatedatthe scrotalupperpole.twocasesofatrophy,onecaseofskinretraction,about4cmlongscarwerefound.conclu- sion:theeficacyoflaparoscopicminimalyinvasivesurgeryforthetreatmentofabdominaltypeandnonabdomi- nalcryptorchidismisgood.compared withthetraditionalsurgery,laparoscopicsurgeryhastheadvantagesof widevisualfieldandlowshort-termandlonḡtermcomplications,andsmalpostoperativescar,especialyinbilateralcryptorchidismandrecessiveherniacases.ithasimportantclinicalsignificance. Keywords cryptorchidism;laparoscopy;opensurgery 隐睾是小儿泌尿生殖系最常见的先天性畸形 之一, 其中腹腔型隐睾的睾丸位于患者腹腔内肾下 * 基金项目 : 天津市卫生局科技基金 ( 编号 205KY2, 204KZ27) 天津市儿童医院泌尿外科 ( 天津,30034) 通信作者 : 徐国栋,E-mail:dongyan65@63.com 极至腹股沟内环口上方, 约占整体患者的 20%; 非腹腔型隐睾的睾丸位于腹股沟内环口下方, 但未降至阴囊, 约占整体患者的 80% 过去以开放式经腹股沟睾丸下降固定术为经典术式 随着微创外科手术技术的不断进步, 目前腹腔镜微创手术在隐睾的治疗方面取得了长足进步 我院于 205 年 6

40 临床泌尿外科杂志第 32 卷 月 ~206 年 3 月期间分别采用腹腔镜微创隐睾探查 术 隐睾下降固定术和传统睾丸下降固定术治疗隐 睾患儿 30 例, 现将两者的有关情况对比报告如下 资料与方法. 临床资料本组 30 例, 按不同的手术方式分为研究组 ( 微创手术 )65 例和对照组 ( 传统开放手术 )65 例 研究组患儿年龄 ~3 岁, 中位年龄.3 岁 双侧 例, 左侧 3 例, 右侧 23 例 术前彩超检查报告为腹腔型隐睾 4 例, 非腹腔型隐睾 5 例 对照组 患儿年龄 ~3 岁, 中位年龄.4 岁 双侧 5 例, 左侧 20 例, 右侧 30 例 术前彩超检查报告为腹腔 型隐睾 3 例, 非腹腔型隐睾 52 例 排除及纳入标准 : 全麻后仰卧位触诊, 排除滑 动睾丸及睾丸位于阴囊上极的低位隐睾患儿 ( 此类 患者采用经阴囊小切口睾丸下降固定术 ) 经阴囊 小切口手术困难者可采用腹腔镜微创隐睾探查术 隐睾下降固定术治疗或传统睾丸下降固定术治疗.2 手术方法研究组患儿均采用气管内麻醉 患者取仰卧 位, 头低足高 (5 ) 于脐下切开皮肤长约 0.5cm, 提起脐旁两侧腹壁 气腹针穿刺, 建立气腹 气腹 压力为 0~4 mmhg( mmhg=0.33kpa) 脐下缘放置 5.5mm Trocar 插入观察镜, 检查有 无副损伤 于腹壁左右侧平脐处各置入一个 5.5 mm Trocar 首先找到内环口, 在内环至肾下极间寻找确定精索和睾丸的位置, 根据患侧内环口形态 不同而采用不同的处理方法 : 若精索血管为盲端, 则考虑睾丸缺如 ; 若精索血管和输精管均通过内环 口, 则说明睾丸不在腹腔而位于内环口以下 ; 若内 环口处未见睾丸和精索血管且内环口已经闭合, 则 向腹膜后肾门方向寻找睾丸 而大多数可在患 侧发现未闭合的内环口, 睾丸位于内环口近端或髂 血管上方或肾上极者, 可确诊为腹腔型隐睾 ; 睾丸 位于内环口附近者, 可确诊为非腹腔型隐睾 ; 若精 索血管和输精管汇入内环口, 则患侧睾丸可能位于 腹股沟管上段 发现睾丸后将其拖出内环口并尽 量拖向腹腔, 以免经阴囊分离时损伤输精管及睾 丸 用两把操作钳交替钳抓睾丸以暴露睾丸引带, 看清精索血管及输精管走向, 充分松解精索血管及 输精管周围的纤维结缔组织, 保留远端的睾丸引 带 如牵引睾丸可达对侧内环口水平, 则用操作钳 将睾丸自腹内环口经腹股沟管放入阴囊, 使其到达 阴囊底 在抓钳的引导下切开阴囊皮肤 cm, 同 时引导止血钳从阴囊入腹腔, 牵引睾丸入阴囊固 定 ; 如试牵引睾丸不能到达对侧内环口水平, 而引带发育良好, 则术中用无损伤钳夹闭精索 5 min, 观察比较夹闭精索血管前后睾丸外观颜色, 如无明显变化, 切开睾丸白膜观察, 可见出血鲜红, 可持续 5min, 说明睾丸血运好, 则分离精索血管, 行一期或分期 Fowler-Stephens 手术 : 用操作钳将睾丸自 腹内环口经腹股沟管放入阴囊, 使其到达阴囊底, 在抓钳的引导下切开阴囊皮肤, 同时引导止血钳从 阴囊入腹腔, 牵引睾丸入阴囊固定, 注意保护精索 输精管间的侧支循环 ; 或距睾丸 2~3cm 处离断精 索, 半年后再次手术治疗将睾丸放入阴囊 如果为 双侧病变, 则同法处理对侧 如果单侧睾丸发育不 良, 呈扁片样或黄豆样, 则考虑睾丸发育不良应予 切除 ( 图 2) 腹腔内高位隐睾 : 睾丸 (D) 附睾 (C) 位于肾下极, 睾丸 附睾发育均差, 输精管 (A) 输精管血管 (B) 精索血管未发 育 ;2 腹腔镜下松解输精管及输精管血管 : 睾丸 附睾位于 肾下极, 睾丸及附睾 (A) 发育均差, 精索血管未发育, 充分 松解输精管及输精管血管 (B) 图 腹腔内高位隐睾及腹腔镜下松解输精管及输精管血管 对照组患儿取平卧位, 取顺腹横纹横切口, 依 次切开皮肤 皮下 筋膜及腹外斜肌腱膜, 到达腹股 沟管, 找出未闭的鞘状突 ; 切开鞘膜前壁, 扩大内环 口, 到达腹腔, 探查睾丸位置 睾丸发育 精索长度 等情况 将睾丸提起, 充分松解精索血管及输精管 周围的纤维结缔组织, 保留远端的睾丸引带 经腹 股沟管将睾丸牵引阴囊底, 肉膜袋法固定睾丸 修 补内环口, 缝合切口各层 如试牵引睾丸不能到达 阴囊底, 而引带发育良好, 则术中夹闭精索 5 min, 观察比较夹闭精索血管前后睾丸外观颜色, 如无明 显变化, 切开睾丸白膜观察, 可见出血鲜红, 可持续 5min, 说明睾丸血运好, 则分离精索血管, 行一期或分期 Fowler-Stephens 手术 如果患者为双侧 隐睾, 则对侧手术方法同单侧隐睾 例腹腔型隐 睾因睾丸位置过高中转腹腔镜手术 2 结果 30 例患儿手术均由同一术者完成, 诊断明确, 手术均获得成功 研究组共有 3 例为腹腔型 隐睾, 其中 2 例为单侧隐睾, 睾丸位于内环口近端 处, 行一期手术成功 ; 例双侧隐睾, 睾丸分别位于 髂血管分叉上方及肾下极, 均因精索血管发育不良 且过于短小行分期 Fowler-Stephens 手术 ;52 例为 非腹腔型隐睾, 其中单侧 42 例, 双侧 0 例, 睾丸均 位于腹股沟管内, 行隐睾下降固定术成功 对照组 0 例为腹腔型隐睾, 其中单侧 8 例, 双侧 2 例, 均

第 期 王欣, 等. 腹腔镜微创手术与传统开放手术治疗小儿隐睾的疗效对比研究 4 于内环口近端找到睾丸, 行睾丸下降固定术成功 ; 55 例为非腹腔型隐睾, 其中单侧 42 例, 双侧 3 例,3 例因精索血管发育不良行一期 Fowler-Stephens 隐睾下降固定术,52 例行传统隐睾下降固定术成功 术后两组患儿均未使用抗生素, 均无术中显著 出血 腹腔内脏器损伤和术后感染等并发症 研究 组行双侧隐睾手术者不增加手术切口 研究组术 后出现阴囊血肿 例, 对照组术后出现阴囊血肿 6 例 随访 8~8 个月, 平均 (2.0±2.5) 个月, 研究 组下降固定的睾丸均无萎缩和回缩, 对照组下降固 定的睾丸 2 例萎缩, 例回缩 研究组下降固定的 睾丸均位于阴囊底, 腹壁伤口均愈合良好, 皮肤表 面瘢痕不明显 ; 对照组下降固定的睾丸均位于阴囊 内,2 例位于阴囊中部, 例位于阴囊上极, 腹壁伤 口均愈合良好, 皮肤表面可见长约 4cm 瘢痕 3 讨论 出生后 6 个月, 睾丸仍未下降至阴囊者, 应尽 早行手术治疗 治疗的目的在于改善外观明显和 可见的缺陷, 避免患儿心理和精神上的创伤, 减少 睾丸恶变趋向, 改善生育能力 2 对于隐睾的早期 诊断和治疗, 具有防治其恶变和保护生育功能的作 用 3 隐睾的手术分为传统开放手术和腹腔镜手术 过去以传统开放式经腹股沟睾丸下降固定术为经 典术式 4 随着微创外科手术技术的不断进步, 腹 腔镜技术在 976 年首次应用于治疗腹腔型隐 睾 5 近年来, 腹腔镜手术逐渐开展, 已列入隐睾 治疗的常用方法之一, 特别是诊治高位隐睾有明显 优势 6 对于腹腔型隐睾及术前体检和影像学检 查均未发现睾丸的隐睾而言, 开放手术创伤大, 难 度高, 而腹腔镜手术具有创伤小 视野广的特点, 有 利于手术中判断患侧睾丸是否存在, 且能够更好地 保护睾丸 精索和输精管 腹腔镜对腹腔型隐睾的 诊断准确率高达 97% 以上, 是目前准确率最高的 方法 目前, 腹腔镜微创手术已经作为腹腔型隐睾 诊治的金标准 7 除此之外, 腹腔镜微创手术技术在非腹腔型隐 睾的治疗方面也取得了长足进步, 除了创伤小 恢 复快等优势外, 其疗效也相当令人满意 8,9 对于 位置较高的睾丸, 因切口限制而在盲视下腹膜后操 作, 精索血管松解不够充分, 不够安全, 容易导致睾 丸带有张力下降, 睾丸血供受影响, 最终可能导致 睾丸萎缩或回缩 本研究结果显示, 与传统经腹股沟手术相比, 腹腔镜微创手术治疗腹腔型及非腹腔型隐睾展示 了如下几个优势 : 首先, 腹腔镜探查范围广, 视野清 晰, 有助于术中判断睾丸是否存在以及睾丸的具体 位置, 特别是应用于诊断高位隐睾 例如睾丸位于 脾周及肾周时, 腹腔镜手术显示出了其独特的优势 其次, 腹腔镜手术可操作范围大, 能充分游离精索血管至肾下极, 且手术操作精细, 减少了术中出血, 操作视野清晰, 减少了损伤睾丸血管的可能, 更好地保留了睾丸的主要血供, 同时使得睾丸进入阴囊时的张力降到最低 除此之外, 腹腔镜手术避免切开及缝合腹股沟管, 保持了其结构的完整性, 这可能是降低腹腔镜术后睾丸回缩可能性的原因之一 尤其对于双侧隐睾患儿而言, 腹腔镜微创手术可以同时进行双侧隐睾手术, 避免了增加手术切口及二次损伤, 故其手术时间更短, 术中出血更少,,9 手术创伤更小, 治疗效果更好 腹腔镜微创手术患儿术中探查范围广, 视野清晰, 手术操作精细, 术后阴囊血肿发生率低, 远期随访患儿睾丸位置佳, 萎缩及回缩等并发症发生率低, 体表无明显可见瘢痕, 美容效果更好 因此, 笔者认为, 无论何种类型的隐睾, 均可行腹腔镜微创手术治疗, 以收获更好的预后 综上所述, 隐睾作为小儿泌尿外科的常见病, 早期诊断和治疗尤为重要, 治疗时间推迟的小儿, 会对男性生育能力造成损害, 同时发生睾丸恶性肿瘤的机会明显增高 男孩出生后要常规检查阴囊, 如有异常, 及时到医院就诊, 必要时及时行手术治疗 而在手术治疗方法中, 腹腔镜手术具有视野及探查范围广 手术操作精细 瘢痕小 近期及远期并发症少等优点, 尤其在双侧隐睾和有隐性斜疝病例中优势更明显 [ 参考文献 ] TorriceliF C,Arap M A,Duarte RJ,etal.Laparoscopictesticularpreservationinadults withintra-abdominalcryptorchidism:isitbeneficial? [J].AdvUrol, 202,202:329237. 2 HenselK O,Caspers T,Jenke A C,etal.Operative managementofcryptorchidism:guidelinesandrealitȳ-a 0ȳearobservationalanalysisof3587cases[J].BMC Pediatr,205,5:6. 3 Wood H M,ElderJS.Cryptorchidism andtesticular cancer:separatingfactfromfiction[j].jurol,2009,8 (2):452-46. 4 PensonDF,KrishnaswamiS,JulesA,etal.Evaluation andtreatmentofcryptorchidism[internet][j].rockvile(md):agencyforhealthcareresearchandquality(us),202. 5 HutsonJ M,ThorupJ.Evaluationand managementof theinfantwithcryptorchidism[j].curropinpediatr, 205,27(4):520-524. 6 LuR G,MaG,Zhu H B,etal.Transumbilicalsinglesitelaparoscopicorchiopexyforinguinalcryptorchidism inchildren:reportof33cases[j].zhonghua Nan Ke Xue,204,20():025-028. ( 下转第 50 页 )

42 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 ( 其他 ) 开放 腹腔镜及机器人根治性膀胱切除术的疗效及围术期并发症比较 * ( 附 325 例报告 ) 贾高臻 Δ 刘安伟 Δ 董凯雁 2 张振声 侯建国 高旭 杨波 孙颖浩 许传亮 [ 摘要 ] 目的 : 比较开放 腹腔镜及机器人三种根治性膀胱切除术的手术疗效及围术期并发症 方法 : 回顾 性分析 203 年 月 ~205 年 2 月于本中心因膀胱恶性肿瘤行根治性膀胱切除术患者围术期的临床资料 : 共计 325 例, 男 282 例, 女 43 例, 中位年龄 66 岁, 其中开放根治性膀胱切除术 (openradicalcystectomy,orc)226 例 ( 男 94 例, 女 32 例 ), 腹腔镜手术 (laparoscopicradicalcystectomy,lrc)6 例 ( 男 54 例, 女 7 例 ), 机器人手术 (robot-assistedradicalcystectomy,rarc)38 例 ( 男 34 例, 女 4 例 ), 收集三组患者年龄 性别组成 体质指数 (BMI 值 ) ASA 评分 既往手术史 肿瘤分期和分级 膀胱切除时间 出血量 术中输血率 术后住院天数 二次手术率 围术期并发症的发生率及死亡率等指标, 比较各组手术疗效及围术期并发症差异 结果 :325 例手术均顺利完 成, 腔镜手术均未中转开放 三组患者的年龄及性别组成 BMI ASA 评分 既往手术史 肿瘤分期及分级之间的 差异无统计学意义 (P>0.05) ORC LRC 及 RARC 的膀胱切除时间分别为 (73.4±64.)min (224.7±82.5) min (243.7±96.69)min, 差异有统计学意义 (P=0.032<0.05,F=4.85); 术中出血量分别为 (556.2±390.) ml (377.±249.3)ml (333.9±89.9)ml, 差异有统计学意义 (P<0.0,F=0.735); 术中输血率分别为 23.9% 3.8% 0%, 差异有统计学意义 (P=0.046<0.05,F=2.53); 术后住院天数为 (3.7±8.7)d (0.08 ±4.92)d (8.40±4.7)d, 差异有统计学意义 (P=0.042<0.05) 3 例因术后粘连性肠梗阻 (2 例 ORC, 例 LRC) 2 例因切口感染裂开 ( 均为 ORC) 均行二次手术 围术期并发症发生率分别为 25.2% 2.3% 8.4%, 差 异无统计学意义 (P=0.568>0.05,F=.32),ORC 与微创手术 (RARC 及 ORC) 相比,ClavienⅡ 级以上并发症 发生率分别为 8.0%.6%, 差异有统计学意义 (P=0.046<0.05) 围术期因感染性休克 失血性休克及心脏基 础疾病死亡 3 例, 均为 ORC 患者 结论 : 虽然膀胱切除时间较长, 但与 ORC 相比,LRC 及 RARC 的微创优势明 显, 并发症发生率, 尤其是 ClavienⅡ 级以上并发症比重较低, 整体手术疗效优于 ORC [ 关键词 ] 根治性膀胱切除术 ; 开放手术 ; 腹腔镜术 ; 机器人术 ; 并发症 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.0 [ 中图分类号 ] R699.5 [ 文献标识码 ] A Comparativestudyoncurativeefectandcomplicationrateamongopen, laparoscopicandroboticradicalcystectomy : reportof325cases JIAGaozhen LIUAnwei DONGKaiyan 2 ZHANGZhensheng HOUJianguo GAOXu YANGBo SUNYinghao XUChuanliang ( DepartmentofUrology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai, 200433,China; 2 DepartmentofAnesthesiology,ChanghaiHospital,Second Military Medical University) Correspondingauthor:XU Chuanliang,E-mail:xuchuanliang@viṗ26.com Abstract Objective:Tocomparetheoperativeeficacyandperioperativecomplicationsamongthreekindsof proceduresaboutradicalcystectomy. Method:FromJan.203toDec.205,weretrospectivelyanalyzedthe perioperativeclinicaldataof325patientswithbladdercancerwhohadundergoneradicalcystectomy.themedian agewas66yearsold,andtheamountofmalewas282,femalewas43.openradicalcystectomy(orc)wasperformedin226cases(94males,32females).laparoscopicradicalcystectomy(lrc)wasperformedin6cases (54males,7females).Robot-assistedradicalcystectomy(RARC)wasperformedin38cases (34 males,4females).wecolectedtheclinicalparametersincludingage,sexcomposition,bmi,asascores,thehistoryof operation,bladderresectiontime,bloodtransfusionrate,tumorgradeandstage,postoperativehospitalstay, * 基金项目 : 上海市科学技术委员会科研计划项目 ( 编号 64969700) 第二军医大学长海医院泌尿外科 ( 上海,200433) 2 第二军医大学长海医院麻醉科 Δ 共同第一作者通信作者 : 许传亮,E-mail:xuchuanliang@vip.26.com

第 期 贾高臻, 等. 开放 腹腔镜及机器人根治性膀胱切除术的疗效及围术期并发症比较 43 theincidenceofperioperativecomplicationsanddeathratio.result:the325caseswerecompletedsuccessfuly, andno minimalyinvasivesurgeryhadbeenconvertedtoopensurgery.significantstatisticalydiference was foundinbladderresectiontime,bloodtransfusionrateandlengthofhospitalstayamongorc,lrcandrarc [(73.4±64.)min, (224.7±82.5)min, (243.7±96.69)min,P=0.032<0.05,F=4.85;23.9%, 3.8%,0%,P=0.046<0.05,F=2.53; (3.7±8.7)d, (0.08±4.92)d, (8.40±4.7)d,P= 0.042<0.05].Fivecaseswereperformedsecondoperationbecauseofadhesiveintestinalobstruction (3cases) andincisionsplitingwithinfection (2cases),andfourcasesofthemderivedfrom ORC.Therewasnosignificantdiferenceinperioperativecomplicationrateamongthethreegroups (25.2%,2.3% vs.8.4%,p = 0.568>0.05).However,thediferencebetweenORCgroupandminimalyinvasiveoperationgroupintherate ofcomplicationaboveclavien-Ⅱexistedstatisticalydiference(8.0% vs..6%,p=0.046<0.05).threecases whounderwentorcpresentedperioperativedeathowingtosepticshock,uncontroledhemorrhagicshockand heartdisease,whichdidn'toccurinlrcorrarcgroup.conclusion:comparedtoorc,lrcandrarchave significantadvantagesofminimalyinvasive,lowercomplicationrateespecialylowerproportionofcomplications aboveclavien-Ⅱ,thoughpatientsmayexperiencelongerbladderresectiontime.theoveralcurativeefectof LRCandRARCissuperiortothatofORC. Keywords radicalcystectomy;openradicalcystectomy;laparoscopicradicalcystectomy;robot-assisted radicalcystectomy;complication 膀胱癌是我国泌尿生殖系统中最常见的恶性 肿瘤之一, 其发病率成逐年上升趋势 开放根治 性膀胱切除术 + 盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性 膀胱癌及高危非肌层浸润性膀胱癌的标准手术方 式 2 近几年, 随着腹腔镜手术 (laparoscopicradicalcystectomy,lrc) 和机器人手术 (robot-assistedradicalcystectomy,rarc) 在泌尿外科领域的快速普及应用,LRC 和 RARC 占根治性膀胱切除 的比重逐年增加 然而, 目前国内尚缺乏同时对三 种手术方式的手术疗效及围术期并发症大样本的 研究报道 本文回顾性分析了我院 203 年 月 ~ 205 年 2 月因膀胱恶性肿瘤行根治性膀胱切除术的 325 例患者围术期的临床资料, 现报告如下 资料与方法. 临床资料 本组 325 例, 男 282 例, 女 43 例, 中位年龄 66 岁 其中行开放根治性膀胱切除术 (openradical cystectomy,orc)226 例, 男 94 例, 女 32 例 ;LRC 6 例, 男 54 例, 女 7 例 ;RARC38 例, 男 34 例, 女 4 例 输尿管皮肤造口 75 例,Bricker 术 200 例, 原位新膀胱术 50 例 所有患者术前均行膀胱镜检查 + 活检, 病理检查提示为膀胱恶性肿瘤 手术适应证 :BCG 治疗无效的原位癌 ; 反复发作的非肌层浸 润性膀胱癌 ; 高危非肌层浸润性膀胱癌 (TG3); 肌 层浸润性膀胱癌 (T2~T4a,N0~Nx,M0) 术前均 行 X 线胸片及肝 胆 胰 脾 双肾 B 超, 全身骨扫 描 ECT, 排除远处转移的可能 泌尿系增强 CTU 或静脉肾盂造影 (IVP) 提示膀胱占位病变并排除 上尿路肿瘤的可能.2 手术方法 腹腔镜根治性膀胱切除术 : 建立气腹, 置入 Trocar 探查腹腔脏器, 结扎并离断双侧输精管, 暴露盆侧筋膜 清扫双侧髂内外动静脉及闭孔淋 巴结, 分离双侧脐动脉 膀胱上动脉以及膀胱外侧 蒂血管 分离双侧精囊, 切断膀胱内侧蒂 ; 切开蒂 氏韧带, 沿着直肠前壁间隙仔细分离至前列腺尖 部, 切开两侧盆底筋膜及膀胱侧韧带, 依次结扎双 侧蒂血管 ; 切断耻骨前列腺韧带, 显露阴茎背深静 脉复合体, 缝扎背深静脉, 切开尿道前后壁, 完全离 断膀胱 输尿管皮肤造口 : 将左侧输尿管通过肠系膜后 骶骨前方移入对侧, 并行于右髂前上棘与脐连线中 点处行皮肤造口, 并留置单 J 输尿管支架管 Bricker 术 : 取脐下正中切口约 5cm, 切开腹膜进入腹腔, 并沿末端回肠找到回盲部位置, 在距回盲 部约 20cm 游离回肠系膜, 切除约 20cm 回肠袢, 以 碘伏擦洗回肠断端至清净, 肠吻合器恢复断端肠道 连续性, 以新霉素冲洗肠腔内容物, 将双侧输尿管远 端 Y 形并口 与回肠袢近端行端侧吻合或双侧输尿 管与回肠分别吻合, 将回肠袢远端浆膜与腹外斜肌 筋膜缝合固定, 远端回肠外翻形成乳头 原位新膀胱 : 截取 40cm 回肠, 消毒方法同上, 沿对系膜缘切开回肠全长,W 形折叠构建新膀胱, 双 侧输尿管分别留置双 J 管后与新膀胱吻合 关闭切 口, 新膀胱及尿道断端吻合, 留置 F24 三腔导尿管.3 统计学方法 使用 SPSS22 软件对数据资料进行统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x±s) 表示 两组数据 比较采用 t 检验, 三组数据比较采用方差分析 ; 计 数资料采用 χ 2 检验或 Fisher 检验 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 325 例手术均顺利完成, 腔镜手术均未中转开放手术 ORC LRC 及 RARC 三组患者年龄 性

44 临床泌尿外科杂志第 32 卷 别组成 BMI 值 ASA 评分 既往腹部手术史 病理 分期及病理分级差异均无统计学意义 ( 表 ) ORC LRC 及 RARC 组的膀胱切除时间分别为 (73.4±64.)min (224.7±82.5)min (243.7 ±96.69)min, 差异具有统计学意义 (P=0.032< 0.05,F =4.85); 术中出血量分别为 (556.2± 390.)ml (377.±249.3)ml (333.9±89.9) ml, 差异具有统计学意义 (P<0.0,F=0.735); 术中输血率分别为 23.9% 3.8% 0%, 差异有 统计学意义 (P=0.046<0.05,F=2.53); 术后住 院天数分别为 (3.7±8.7)d (0.08±4.92)d (8.40±4.7)d, 差异具有统计学意义 (P=0.042 <0.05,F=3.0) 3 例术后粘连性肠梗阻 (2 例 ORC, 例 LRC),2 例切口感染裂开 ( 均为 ORC 者 ), 共 5 例患者行二次手术, 粘连性肠梗阻给予肠 松解术, 切口感染裂开患者抗感染治疗的同时行切 口清创二次缝合 上述 5 例患者均得到有效救治, 康复后出院 表 325 例患者临床病理信息汇总 例, x±s 指标 ORC 组 (n=226) LRC 组 (n=6) RARC 组 (n=38) P 值 F 值 年龄 / 岁 66.2±0.39 65.9±0.30 64.5±8.47 0.784 0.458 性别男性 94 54 34 0.750 0.576 女性 32 7 4 BMI 值 24.±2.66 23.8±2.86 23.9±.87 0.859 0.287 ASA 评分 分 24 42 28 0.086 8.69 2 分 80 6 9 3 分 22 3 既往腹部手术史 7 3 2 0.75 0.67 病理分期 T2 期 70 44 28 0.880 0.255 >T2 期 56 7 0 淋巴结阳性 4 4 4 0.65 0.972 病理分级高级别 200 53 34 0.95 0.77 低级别 26 8 4 围术期总并发症发生率为 23.7%, 以肠道并发 症为主 ORC LRC 及 RARC 组围术期并发症发 生率分别为 25.2% 2.3% 8.4%, 差异无统计学 意义 (P=0.568>0.05,F=.32, 表 2) ORC 与 RARC 及 ORC 组比较,ClavienⅡ 级以上并发症发生率分别为 8.0%.6%, 差异具有统计学意义 (P =0.046<0.05, 表 3) 围术期共有 3 例患者因感染性休克 失血性休克及心脏基础疾病而死亡, 均 为 ORC 患者 3 讨论 ORC 是肌层浸润性膀胱癌及高危非肌层浸润 性膀胱癌的标准手术方式 3 然而, 开放手术通常 具有出血量多 创伤大 并发症发生率高等缺陷 4 因此, 在根治性膀胱切除术方面, 以 LRC 及 RARC 为代表的微创手术正在不断推广应用 虽然大量 国外多中心研究报道显示三种手术方式在肿瘤的 控制方面不存在明显的差异 5,6, 但与 ORC 比较, LRC 及 RARC 具有术中出血量及输血率低 术后住院时间短 围手术期并发症发生率低等优势 同 7 样,Fonseka 等对三种手术方式的手术疗效进行 术后并发症 表 2 三组围术期并发症分类及发生率例 (%) ORC 组 LRC 组 RARC 组合计 (n=226) (n=6) (n=38) (n=325) 肠麻痹时间延长 6(2.6) 2(3.3) (2.6) 9(2.8) 肠梗阻 3(3.7) 5(8.2) 2(5.3)38(.7) 淋巴瘘 3(.3) 2(3.3) 3(7.9) 8(2.5) 切口液化 2(0.9) (.6) 0 3(0.9) 发热 感染 5(2.2) 2(3.2) (2.6) 8(2.5) 漏尿 (0.4) 0 0 (0.3) 吻合口狭窄 5(2.2) (.6) 0 6(.8) 疝气 (0.4) 0 0 (0.3) 死亡 3(.3) 0 0 3(0.9) 合计 57(25.2)3(2.3) 7(8.4)77(23.7) Clavien 分级 表 3 三组围术期并发症 Clavien-Dindo 分级例 (%) ORC 组 (n=226) LRC 组 RARC 组 (n=6) (n=38) P 值 F 值 Ⅰ~Ⅱ 40(7.7)2(9.6) 7(8.4) 0.938 0.28 Ⅲ~Ⅴ 8(8.0) (.6) 0 0.046 6.36 的 meta 分析, 结果表明 ORC 仅仅在手术时间上短 于 LRC 及 RARC, 在术后住院天数 术中出血量及

第 期 贾高臻, 等. 开放 腹腔镜及机器人根治性膀胱切除术的疗效及围术期并发症比较 45 8 输血率方面均处于劣势 Khan 等进行的单中心 早期随机对照研究,ORC LRC 及 RARC 三种术式 的围术期并发症发率分别为 70% 55% 26%, 差异 具有统计学意义 (P=0.024), 而且 ORC 术后住院 天数显著长于 LRC 及 RARC 在国内, 王元林 9 等比较了 20 例 LRC 及 29 例 ORC 手术疗效及 围术期并发症, 结果显示两组出血量分别为 46 ml 96 ml(p<0.05), 平均术后住院时间分别为 4.9d 9.5d(P<0.05), 并发症发生率分别为 % 9%(P<0.05),LRC 组的手术疗效优于 ORC 组 由于国内开展 RARC 较国外晚, 尚未看到有 关 RARC 与 ORC 或 LRC 手术疗效和并发症发生 率相比较的相关报道 鉴于尿流改道方式是影响根治性膀胱切除术 手术时间的重要因素,Bricker 术或原位新膀胱术 需要进行正常肠道的离断吻合及新膀胱再造, 手术 时间长于单纯输尿管皮肤造口术, 因此, 本研究仅 以膀胱切除时间作为手术时间 本研究 ORC 组膀 胱切除时间明显短于 LRC 组及 RARC 组 (P < 0.05); 然而, 与 LRC 及 RARC 相比,ORC 在术中出血量 输血率 术后住院天数等方面均存在明显 差距 (P<0.05) 围术期二次手术的 5 例患者中 4 例源自于 ORC 组 而在围术期并发症方面, 本研 究 325 例根治性膀胱切除术的围术期并发症发生 率为 23.7%, 优于国外同类文献报道 0, 然而, 三种术式的尿流改道均在体外进行, 并且并发症以 涉及尿流改道的肠道并发症为主, 其发生率约为 4.5%(47/325), 因此, 总并发症发生率的比较并不能客观反映各术式并发症的差异 然而, 我们通 过对并发症进行 Clavien-Dindo 分级后发现,ORC 与 RARC 及 ORC 相比较,ClavienⅡ 级以上并发症 发生率分别为 8.0%.6%, 差异具有统计学意义 (P<0.05),LRC 及 RARC 能够减少根治性膀胱切 除术重度及以上并发症的发生, 当然这也受到患者 选择性偏倚的影响, 需要进一步多因素分析验证 在围术期死亡率方面, 英国国家癌症数据库统计的 6033 例根治性膀胱切除术的术后 30 天死亡率结果显示 : 自 998 年, 术后 30 天死亡率逐渐下降, 截 至 200 年, 根治性膀胱切除术术后 30 天死亡率降至 2.0% 2 本研究围术期死亡率仅为 0.9%(3/325), 优于国外报道, 死亡的 3 例患者均源于 ORC 组 分析本研究根治性膀胱切除术较好的手术疗 效及较低的围术期并发症发生率的原因, 归结以下 三点 :4 名术者手术经验丰富 手术技能娴熟 精 细操作, 均有助于减轻患者的创伤 ;2 腹膜外代膀 胱 Y 形并口 等新技术新理念的应用会减少新 膀胱对肠道的干扰及吻合口狭窄的发生, 使得整体 的并发症发生率处于较低水平 ;3 手术量大, 且逐 年递增, 预防并发症发生的经验丰富, 并且严格遵 守规范的诊治流程, 均有益于减少并发症的发生 与此同时, 我们也看到, 本中心在微创手术比重 手 术时间以及原位新膀胱的开展数量上与国外的报 道还存在差距, 这也是我们今后要改进的方向 综上所述, 与 ORC 相比,LRC 及 RARC 具有 显著的微创优势, 并发症发生率尤其是重度及以上 并发症比重较低, 整体手术疗效优于开放手术 [ 参考文献 ] PangC,Guan Y,LiH,etal.UrologiccancerinChina [J].JpnJClinOncol,206,46(6):497-50. 2 KhanMS,GanC,AhmedK,etal.ASingle-centreEarly PhaseRandomisedControledThree-armTrialofOpen, AL)[J].EurUrol,206,69(4):63-62. 3 StenzlA,Cowan N C,DeSantis M,etal.Treatment of muscle-invasiveandmetastaticbladdercancer:updateofthe EAUguidelines[J].EurUrol,20,59(6):009-08. 4 XylinasE,GreenDA,OtoB,etal.Robotic-assistedradical cystectomy with extracorporeal urinary diversion for urothelialcarcinomaofthebladder:analysisofcomplications Robotic,and Laparoscopic RadicalCystectomy (COR- andoncologicoutcomesin75patientswithamedianfollow-upof3years[j].urology,203,82(6):323-329. 5 GandagliaG,KarlA,NovaraG,etal.Perioperativeand oncologicoutcomes ofrobot-assisted vs.open radical cystectomyinbladdercancerpatients:acomparisonof twohigh-volumereferralcenters[j].eurjsurgoncol, 206,42():736-743. 6 Kim T H,SungH H,Jeon H G,etal.Oncologicaloutcomesin patientstreated withradicalcystectomyfor bladdercancer:comparisonbetweenopen,laparoscopic, androbot-assistedapproaches[j].jendourol,206,30 (7):783-79. 7 FonsekaT,AhmedK,FroghiS,etal.Comparingrobot- ic,laparoscopicandopencystectomy:asystematicre- view and meta-analysis[j].arch Ital Urol Androl, 205,87():4-48. 8 KhanMS,GanC,AhmedK,etal.ASingle-centreEarly PhaseRandomisedControledThree-armTrialofOpen, AL)[J].EurUrol,206,69(4):63-62. 9 王晓东, 王元林, 石华, 等. 腹腔镜与开放手术方式根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的临床研究 [J]. 中国内镜杂 志,206,22(2):42-45. 0 NovaraG,CatoJW,WilsonT,etal.Systematicreview andcumulativeanalysisofperioperativeoutcomesand complications after robot-assisted radical cystectomy [J].EurUrol,205,67(3):376-40. TangK,LiH,Xia D,etal.Laparoscopicversusopen radicalcystectomyinbladdercancer:asystematicreview andmeta-analysisofcomparativestudies[j].plosone, 204,9(5):e95667. 2 HounsomeLS,VerneJ,McGrathJS,etal.Trendsin Robotic,and Laparoscopic RadicalCystectomy (COR- operativecaseloadandmortalityratesafterradicalcystectomyforbladdercancerin Englandfor998-200 [J].EurUrol,205,67(6):056-062. ( 收稿日期 :206-05-27)

46 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 等离子电凝在微通道经皮肾镜操作通道止血中的应用 * 曹建伟 黄钢 郎根强 章益峰 褚健 庄剑秋 陈元贵 张炯 [ 摘要 ] 目的 : 评价等离子电凝在微通道经皮肾镜操作通道止血应用中的有效性和安全性 方法 : 我院于 205 年 月 ~206 年 6 月行经皮肾镜取石术 263 例, 对其中术中发现操作通道存在动脉性出血的 83 例随机分成电凝组和对照组, 电凝组应用等离子针状电极实施通道止血 比较两组间的术前资料 术后住院时间 手术时间 结石清除率 血红蛋白下降值 SRAE 率 输血率 SIRS 发生率 肾周积液发生率和肾周血肿发生率 结果 : 两组间术前各项指标对照分析差异均无统计学意义, 具有可比性 电凝组术后住院时间 术后血红蛋白下降值优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05); 两组间手术时间 结石清除率 输血率 SRAE 率 SIRS 发生率 肾周积液发生率和肾周血肿发生率差异均无统计学意义 结论 : 等离子电凝明显减少和控制了微通道经皮肾镜操作通道的出血 该技术安全有效, 易于临床推广应用 [ 关键词 ] 经皮肾镜取石术 ; 操作通道 ; 等离子电凝 ; 止血 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.02 [ 中图分类号 ] R692.4 [ 文献标识码 ] A Plasmacoagulationforhemorrhageofthetractof microchannelpercutaneousnephrolithotomy CAOJianwei HUANGGang LANGGenqiang ZHANGYifeng CHUJian ZHUANGJianqiu CHENYuangui ZHANGJiong (DepartmentofUrology,Military4th Hospital,Shanghai,20008,China) Correspondingauthor:LANG Genqiang,E-mail:lgqdoctor@26.com Abstract Objective:Toevaluatetheeficacyandsafetyofplasmacoagulationforhemorrhageoftheoperat- ingtractofmicrochannelpercutaneousnephrolithotomy.method:atotalof263patientswereperformedmicro- channelpercutaneousnephrolithotomyatourhospitalfromjan.205tojun.206,and83patientswhowere examinedbleedingofarteryofthetractintheoperationweredividedrandomlyintoaplasmacoagulationgroupand acomparisongroup.thepreoperativedata,lengthofpostoperativehospitalstay,operatingtime,stonefree rate,dropofhaematoglobin,bloodtransfusionrate,sraerate,sirsincidence,hydroperinephrosisrateand perirenalhematomaratewerecompared.result:nostatisticalysignificantdiferenceinthepreoperativedata, operatingtime,stonefreerate,bloodtransfusionrate,sraerate,sirsincidence,hydroperinephrosisrate andperirenalhematomaratewasfoundbetweenpatientsoftwogroups.thelengthofpostoperativehospitalstay andthedropofhaematoglobiningroupofplasmacoagulationweresignificantlybeterthanthoseofcomparison group (P<0.05).Conclusion:Plasmacoagulationsignificantlydecreasesthehemorrhageofthetractofmicrochannelpercutaneousnephrolithotomywithoutcausinganincreased morbidity.thisprocedureissafe,efective andeasytobepopularized. Keywords percutaneousnephrolithotomy;operatingtract;plasmacoagulation;hemostasis 经皮肾镜取石术 (percutaneousnephrolithotomy,pcnl) 微创 高效, 并发症较开放手术少, 已经 成为当前上尿路结石标准治疗手段之一 但由 于 PCNL 本身的技术特点, 出血是其常见的并发 症, 文献报道其总出血率可高达 6.6%~9.2%, 输 血率达 4.8%~6.9% 2 ; 而操作通道出血为 PCNL 最常见和最凶险的出血形式 我们通过分析操 * 基金项目 : 上海市虹口区卫计委科研课题计划资助项目 ( 编号虹卫 403-8) 解放军第四一一医院泌尿外科 ( 上海,20008) 通信作者 : 郎根强,E-mail:lgqdoctor@26.com 作通道的出血形式, 采用前瞻性随机对照的研究方 法, 应用等离子针状电极电凝止血, 获得了 PCNL 操作通道主动止血的具体方法和系统经验, 现报告 如下 资料与方法. 纳入和排除标准纳入标准 : 经影像学检查明确诊断, 手术指 证明确 无明显禁忌证的 PCNL 患者 ;2 术中检查 操作通道发现存在动脉性出血 ;3 术前口服抗凝药 物, 予停药或改用低分子肝素钠 周后 排除标 准 : 合并肾结核或肾肿瘤患者 ;2 无法纠正的全

第 期 曹建伟, 等. 等离子电凝在微通道经皮肾镜操作通道止血中的应用 47 身性出血性疾病 两组术前各项指标比较, 差异无 统计学意义 (P>0.05) 详见表 指标 表 术前临床资料 电凝组 (n=42) 对照组 (n=4) P 值 年龄 / 岁 50.2±3. 5.4±2. 0.6660 男 / 女 28/4 25/6 0.5895 BMI/(kg m -2 ) 22.8±3. 23.±2.9 0.6503 结石大小 /cm 3.7±.2 3.5±.3 0.4684 输尿管上段结石 6 6 0.9640 输尿管并肾结石 2 9 0.4879 肾结石 2 23 0.5779 鹿角形结石 7 5 0.5625 开放手术病史 4 5 0.6956 孤立肾 2 0.5708 马蹄肾 0 0.3202 肾积脓 3 3 0.9756 糖尿病 5 6 0.739 高血压病 0 0.8504 术前抗凝药物 3 2 0.6646 注 :BMI= 体重质量指数, 结石大小 = 结石长径, 多发结 石 = 各结石长径之和.2 一般资料 205 年 月 ~206 年 6 月, 我院行 PCNL 者 263 例, 男 55 例, 女 08 例, 年龄 8~79 岁 所有患者术前均签署手术同意书和参加研究同意书 对术中发现操作通道存在动脉性出血的 83 例患者 按数字表法随机分为电凝组 42 例和对照组 4 例, 其中输尿管上段结石 2 例, 输尿管结石伴同侧肾 结石 2 例, 肾结石 44 例, 鹿角形结石 2 例 ; 有上 尿路开放手术史肾结石 9 例, 孤立肾肾结石 3 例, 马蹄肾肾结石 例, 伴肾积脓肾 6 例 ; 合并糖尿病 例, 高血压病 2 例, 术前抗凝药物应用 5 例.3 治疗方法 术前常规行血常规 凝血四项 肝肾功能 尿常 规和尿细菌学培养, 行泌尿系 B 超 KUB+IVU 和 CT 平扫检查 患者行全身麻醉, 取标准俯卧位行 PCNL 截石位留置输尿管导管及导尿管, 改俯卧位,B 超引导下于第 0 2 肋间肩胛线和腋后 线区域穿刺, 应用筋膜扩张器扩张建立 F8 微通道, 留置 F8Peer-away 鞘 ( 德国,urovision), 使用 Wolf F8/9.8 输尿管镜引导气压弹道或钬激光碎石术, 常 规留置双 J 管 电凝组应用等离子针状电极对通 道止血, 根据感染 分期手术等情况决定是否留置 F6 肾造瘘管 ; 对照组常规留置 F6 肾造瘘管, 并应 用夹闭肾造瘘管 静脉应用止血药物等传统止血方 法治疗 术后第 3 天行血常规 KUB 及 B 超检查 观察和统计相应病例的术后住院时间 手术时间 ( 定义为开始穿刺至切口敷料覆盖完成 ) 结石清除 率 血红蛋白下降数值 ( 定义为入院血红蛋白值减 术后第 3 天血红蛋白值 ) 输血率 选择性肾动脉栓 塞 (SRAE) 率 全身炎性反应综合征 (SIRS) 发生 率 肾周积液发生率和肾周血肿发生率 本组患者 均由同一组具有 PCNL 丰富临床经验的医师完 成.4 统计学方法 采用统计软件 SPSS6.0 进行统计学分析, 计 量资料以均数 ± 标准差 ( x±s) 表示 计量资料采 用独立样本 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验 检验 假设的显著性水准取 α=0.05, 以 P<0.05 为差异 有统计学意义 2 结果 全部患者均成功完成手术 电凝组术后住院 时间 术后血红蛋白下降值优于对照组, 差异有统 计学意义 (P<0.05), 尤其是术后血红蛋白下降 值, 电凝组为 (2.2±9.7)g/L, 对照组为 (23.5± 0.)g/L(P=0.0000) 输血率 SRAE 率 肾周血肿发生率电凝组均优于对照组, 但差异无统计学 意义 手术时间电凝组略长于对照组, 但差异也无 统计学意义 (P>0.05) 结石清除率 SIRS 发生 率 肾周积液发生率两组比较差异无统计学意义 (P>0.05, 详见表 2) 术后两组各有 2 例出现 SIRS, 经更换敏感抗生素加强抗感染后, 症状得到控制, 全部患者均未出现肠道损伤 胸膜损伤 感染 性休克等严重并发症 表 2 术后指标分析 指标电凝组对照组 P 值 术后住院时间 /d 4.±.6 5.2±2. 0.0087 手术时间 /min 65.3±6.3 58.5±5.5 0.0550 结石清除率 /% 88.% 85.4% 0.739 血红蛋白下降值 /(g L - ) 2.2±9.7 23.5±0. 0.0000 输血率 /% 0 2.4 0.3085 SRAE 率 /% 0 2.4 0.3085 SIRS 发生率 /% 4.8 4.9 0.9803 肾周积液发生率 /% 2.4 2.4 0.9862 肾周血肿发生率 /% 0 7.3 0.0742 合征 注 :SRAE= 选择性肾动脉栓塞,SIRS= 全身炎性反应综 3 讨论 PCNL 与开放手术相比具有创伤轻 痛苦小 并发症少 术后恢复快 可进行多次手术等特点 随着腔内泌尿外科的发展,PCNL 已成为大多数肾 结石患者的首选, 而且也给传统只能开放手术治疗 的肾鹿角形结石提供了新的治疗方法, 对不能耐受

48 临床泌尿外科杂志第 32 卷 开放手术的患者尤有重大意义 3 但是,PCNL 还 是存在较高的并发症 (>0%), 如出血 败血症 集 合系统损伤 毗邻器官损伤 低体温 组织结构狭 窄 失肾, 甚至死亡 4 由于肾实质血供丰富,PCNL 在穿刺 通道扩 张 术中碎石和术后恢复过程等各个环节中均可能 引起出血, 经验丰富的 PCNL 术者也很难避 免 5,6 常见的出血原因有 5 : 术中穿刺扩张通道 时损伤操作通道的动静脉 ; 碎石或寻石时镜鞘摆动 过大造成操作通道扭力过大而导致通道内节段动 静脉撕裂 ; 扩张器尖端和碎石操作时损伤肾盂肾盏 黏膜血管甚至肾窦或肾实质内血管 ; 血管损伤导致 动脉瘤和假性动静脉瘘引起术后迟发性出血等 高龄 合并糖尿病和尿路感染 鹿角形结石 孤立肾 结石 多通道取石 延长的手术时间 术中出现并发 症等增加了出血的风险, 而超声引导穿刺 应用气 囊或 Amplatz 扩张通道 控制手术时间 适时分期 手术 降低通道口径和避免通道过度扭力是降低出 血的方法 5~7 应对出血可采用留置肾造瘘管或 Kaye 气囊造瘘管填塞通道, 夹闭肾造瘘管及静脉应用甘露醇利尿以增高肾内压力阻止继续出血, 静 脉应用止血药物, 限制活动等保守治疗措施 5,8, 但 对反复活动的动脉损伤性出血, 则往往需要 SRAE 治疗 5 当前 SRAE 率为 0.4%~.0% 7 虽然 SRAE 微创 安全 有效, 但仍存在不同程度的肾功能损害以及栓塞物被高速血流冲入肺动脉引起肺 栓塞等潜在风险 9, 同时介入栓塞止血也会增加医 患间沟通的困难, 且费用高昂 在 PCNL 术中术后的出血形式中, 操作通道 出血最为常见, 且具有预防困难, 出血凶险的特点 对操作通道的处理, 是近来 PCNL 术者不断探索 0 研究的方向 邱剑光等应用 Gyrus 等离子柱 状电极在术中对经皮肾镜操作通道主动止血, 获得 了一定的疗效, 不足之处为该柱状电极最初设计用 于膀胱颈和尿道狭窄切开, 电极容易切割组织和粘 附焦痂, 电极退出时容易导致再次出血 Jou 8,2 等应用电凝技术对经皮肾镜操作通道进行止 血, 发现该方法降低了输血率且不增加额外的并发 症, 安全有效, 且对无管化经皮肾镜提供了大的帮 助 ; 但他们应用的是单极电凝, 术中需要更换冲洗 液为蒸馏水, 且存在液体吸收和水中毒的可能 3 2 Jou 等扩张通道至 F28, 应用前列腺电切组件和等离子纽扣电极气化通道止血, 发现等离子止血没 有焦痂创面清晰, 不易误伤周边组织, 而且操作方 便, 出血控制满意, 但他们在通道电凝止血后又在 通道内塞入了明胶海绵, 这为评价术后电凝止血的 效果带来了干扰 一些学者尝试在通道内注入凝 胶基质及纤维蛋白胶, 封闭通道和控制出血, 但始 终存在凝胶进入集合系统导致尿路梗阻及凝胶残 留可能继发结石的困惑 4 ; 而且部分学者认为各 种胶体材料对操作通道的应用, 均未降低通道的出 血, 仅仅通过封闭通道更好地实现了无管化, 减低 0 了患者术后疼痛, 缩短了住院 5 日 Okeke 等 将冷冻探针置于肾实质通道, 给予 -20 低温冷 冻通道, 对术后出血和尿漏起到了良好的控制, 但 由于低温冷冻设备应用的局限性也限制了该技术 6 的推广 部分学者应用带气囊的导尿管或肾造 瘘管控制通道出血, 通过气囊对肾通道组织的压 迫, 促进破损血管的闭合, 也收到了一定的成效 我们通过对 PCNL 病例操作通道出血情况的 观察和分析, 对操作通道出血点的分辨积累了丰富 的临床经验 我们发现 :57% (49/263) 患者存 在不同形式的操作通道出血, 且存在明确动脉出血 的比率大于静脉出血及不明确出血 (83/66) 部分 操作通道出血在通道扩张建立时已经出现, 部分操 作通道出血为碎石过程中镜体摆动, 操作通道进一 步撕裂后出现 2 操作通道出血量大的区域往往 位于通道内口和通道中段, 这主要是受肾脏血管分 级分段分布特点的影响, 靠近肾皮质的血管往往细 小, 出血温和 3 在手术操作中, 对手术视野影响 较大的往往也是操作通道内口及通道中段的出血 除了肾脏血管分布特点影响外,Peer-away 鞘的压 迫也使通道外侧的出血对手术视野影响很小 4 通道内动脉性的出血往往呈搏动性和喷射状, 而静 脉性的出血往往呈云雾状, 动脉性出血点破口往往 较小, 而静脉性出血点破口往往相对宽大 在调节 适当水压的冲洗下, 轻微地进退和摆动 Peer-away 鞘, 往往可以清晰地辨别出血点的位置和性质 受前列腺电切术的启发, 本研究将等离子电凝 ( 应用德国 KLS martin 公司提供的 HFG 前列腺 电切系统作为电凝的能量平台 ) 应用于操作通道止 血 其等离子电极通过高频电流在组织周围产生 高强度和高密度磁场, 高能聚焦产生高能量对组织 进行电切和电凝, 通过自动精确控制电极间的电流 大小, 使组织汽化或凝固达到血管闭合止血的效 果 该系统运用了不同的能量发射平台, 采取能量 助推脉冲系统, 根据不同的组织调整发射能量的大 小, 具有更高的电切和电凝效果 7 我们尝试等 离子前列腺电切电凝输出功率对操作通道的止血 效果, 发现在电凝功率过小时, 通道组织反应性差 ; 当电凝功率输出达到 200 W 时, 通道组织苍白, 出 血动脉有效闭锁, 且对组织无切割, 对操作通道止 血效果优异 我们对凝血电极进行了反复改良, 发现现有的 等离子前列腺电切攀可直接套入 F8/9.8 输尿管镜, 而套入的电切攀的镜体头部能顺利进入 F8Peer-away 鞘, 并能旋转和进退, 可实现 mpcnl 操作通道全方位全角度的凝血操作 前列腺电切攀常用

第 期 曹建伟, 等. 等离子电凝在微通道经皮肾镜操作通道止血中的应用 49 的为环形电极攀, 但环形电切攀在通道止血应用中 存在组织接触面积过大 止血不够精准和因接触面 积大导致止血点电凝功率不够的弊端 我们独创 性地将针状电极应用于出血的操作通道 : 由于针状 电极头端过于尖锐, 容易伤及深面组织, 我们将其 改良成 状, 取得了良好的电凝效果 ; 同时将电 极尾端弯曲成 L 状, 术中可通过转动尾端来调整 电极头部到达精准的止血位置, 获得了良好的应用 体验 ( 图 ) 该电极的设计改良方便易行, 极易临 床推广使用 改良后电极与镜体组合及导线连接 ;2 电极与镜体进入 Peer-away 鞘组合应用 图 改良后的针状电极 本研究中电凝组获得了优异的止血疗效 ( 图 2), 术后血红蛋白下降和术后住院时间明显优于对照组, 差异有统计学意义 ; 而术后输血 SRAE 肾 周血肿发生率差异虽无统计学意义, 但也明显优于 对照组, 同时 SIRS 和尿外渗 ( 肾周积液发生率 ) 等 并发症情况较对照组均未见增加 关于等离子电 凝在微通道经皮肾镜穿刺通道止血中的应用, 我们 的体会是 : 采用等离子电凝实施止血时无需更换 冲洗液, 方便易行 2 技术开展初期可在 Peer-away 鞘内或鞘外留置安全导丝, 防止退鞘寻找出血点及止血操作时通道丢失 但在技术成熟后, 对 Peer-away 鞘的把控和止血操作灵活而轻柔, 不再需要安全导丝的协助, 使操作简便易行 3 止血操 作时, 由内向外寻找通道出血点, 在暴露出血点后, 调整针状电极位置接触轻压出血点, 也可类似前列 腺电切操作, 在出血点近端和远端轻压电凝, 这时 镜下可见组织变苍白, 动脉性出血点有效控制 4 对混合性出血, 在动脉性出血控制后, 调低水压后 往往可有效暴露, 这时可见云雾状静脉出血及出血 血管破口, 对于小的静脉出血点, 针状电极电凝依 然提供了优异的效果, 这样可做到操作通道无血 但有的静脉破口较大, 电凝效果不良, 深入按压电 凝可能带来肾组织及深面血管不可知的损伤 8, 这 时留置肾造瘘管压迫通道是最优的选择 5 在寻 找出血点和电凝止血过程中, 增压泵的水压配合是 十分重要的环节, 在寻找动脉性出血点时需要加大 灌注压, 而寻找静脉性出血点时需要降低灌注压 在多个出血点情况下, 先用较大水压寻找大的出血 点电凝, 然后逐步降低水压处理小的出血点, 最后 8 可以关闭水泵, 实现通道无血 曾国华指出, 无 管化的条件之一为术中没有明显的活动性出血, 这 时我们排除术前感染等其他禁忌证后给予不留置 肾造瘘管处理 由于较大流量的灌注时间较短, 我 们观察到电凝组并未增加肾周积液发生率 6 对 于止血时机的选择, 我们的常规选择是在手术结束 前将通道彻底止血后结束手术 但部分病例术中 存在较大出血, 影响手术视野, 这时我们选择终止 碎石, 先行操作通道止血, 待出血控制后在良好的 视野下再进行碎石操作 7 电凝组的止血操作虽 然延长了手术时间, 但与对照组的差异无统计学意 义, 而且相对其益处是完全值得的, 延长的手术时 间是完全能让术者和麻醉师容忍的 动脉性出血, 视野模糊 ;2 针状电极电凝止血 ;3 多处出血点电凝止血 ;4 无血的操作通道 图 2 术中止血效果截图 总之,PCNL 操作通道出血具有可防控性差和发生率高的特点, 而传统的应对方式延长了住院时间, 增高了输血率和肾血管栓塞率, 增加了患者的痛苦 医患矛盾和医疗费用, 同时也增加了临床医 生的风险和工作量 国内外学者对 PCNL 操作通道主动止血措施做了一些探讨, 但至目前为止, 可查文献仍较稀缺, 研究报告少 本研究通过分析经皮肾镜操作通道出血形式, 采用前瞻性随机对照的

50 临床泌尿外科杂志第 32 卷 研究方法, 对经皮肾镜操作通道电凝止血进行了可 行性研究和实践, 达到了减少和控制经皮肾镜操作 通道出血的目的, 而且该技术安全有效 方便易行, 有利于在具有前列腺等离子电切设备的医疗机构 推广应用 [ 参考文献 ] LeeK L,Stoler M L.Minimizingand managingbleedingafterpercutaneousnephrolithotomy[j].curr Opin Urol,2007,7(2):20-24. 2 YamaguchiA,SkolarikosA,BuchholzN P,etal.Operatingtimesandbleedingcomplicationsinpercutaneous nephrolithotomy:acomparisonoftractdilationmethods in5,537patientsintheclinicalresearchoficeofthe EndourologicalSociety Percutaneous Nephrolithotomy GlobalStudy[J].JEndourol,20,25(6):933-939. 3 PietrowPK,AugeBK,ZhongP,etal.Clinicaleficacy ofacombinationpneumaticandultrasoniclithotrite[j]. JUrol,2003,69(4):247-249. 4 Mousavi-BaharSH,MehrabiS,MoslemiM K.Percutaneousnephrolithotomycomplicationsin67consecutive patients:asingle-centerexperience[j].urolj,20,8 (4):27-276. 5 HeX,XieD,DuC,etal.Improvednephrostomytube canreducepercutaneousnephrolithotomypostoperative bleeding[j].intjclin Exp Med,205,8(3):4243-4249. 6 KukrejaR,Desai M,PatelS,etal.Factorsafecting bloodlossduring percutaneous nephrolithotomy:prospectivestudy[j].jendourol,2004,8(8):75-722. 7 KeoghaneSR,CetiRJ,RogersAE,etal.Bloodtransfusion,embolisationandnephrectomyafterpercutaneous nephrolithotomy(pcnl)[j].bju Int,203,(4): 628-632. 8 JouYC,Cheng M C,SheenJH,etal.Electrocauteriza- tionofbleedingpointsforpercutaneousnephrolithoto- my[j].urology,2004,64(3):443-447. 9 ZabkowskiT,PiaseckiP,ZielińskiH,etal.Superselectiverenalarteryembolizationinthetreatmentofiatrogenicbleedingintotheurinarytract[J].MedSciMonit, 205,2:333-337. 0 CormioL,PerroneA,DiFinoG,etal.TachoSilsealed tubelesspercutaneousnephrolithotomytoreduceurine leakageand bleeding:outcome ofa randomized controledstudy[j].jurol,202,88():45-50. 邱剑光, 张晓阳, 王德娟, 等.Gyrus 等离子柱状电极应用于经皮肾镜术中穿刺通道主动止血的临床研究 [J]. 中华腔镜泌尿外科杂志,200,4():2-4. 2 JouYC,Cheng M C,SheenJH,etal.Cauterizationof accesstractfor nephrostomy tube-free percutaneous nephrolithotomy[j].j Endourol,2004,8(6):547-549. 3 ChiangP H,Su H H.Randomizedandprospectivetrial comparingtractcreationusingplasmavaporizationwith baloondilatationinpercutaneousnephrolithotomy[j]. BJUInt,203,2():89-93. 4 Milard W W 2nd,JelisonF C,TenggardjajaC,etal. Hemostaticsandwichtocontrolpercutaneousnephrolithotomytractbleeding[J].JEndourol,200,24(9): 45-49. 5 OkekeZ,AndonianS,Srinivasan A,etal.Cryotherapy ofthenephrostomytract:anoveltechniquetodecrease theriskofhemorrhageaftertubelesspercutaneousrenal surgery[j].jendourol,2009,23(3):47-420. 6 马楠, 陈合群, 罗彦斌, 等. 微通道经皮肾镜术后气囊导尿管牵拉的止血作用 [J]. 中南大学学报 ( 医学版 ), 203,38():86-89. 7 盛旭俊, 齐俊, 王伟明, 等. 高频能量发射器前列腺电切术治疗良性前列腺增生 [J]. 临床泌尿外科杂志,204,4 (29):287-289. 8 曾国华. 无管化经皮肾镜取石术 [J]. 中华泌尿外科杂志,2008,0(29):663. ( 收稿日期 :205-08-3) ( 上接第 4 页 ) 7 HeD,LinT,WeiG,etal.Laparoscopicorchiopexyfor treatinginguinalcanalicularpalpableundescendedtestis [J].JEndourol,2008,22(8):745-749. 8 Escarcega-FujigakiP,RezkG H,Huerta-MurrietaE,et al.orchiopexȳlaparoscopyortraditionalsurgicaltechniqueinpatientswithanundescendedpalpabletesticle [J].JLaparoendoscAdvSurgTechA,20,2(2):85-87. 9 CaioneP,TambucciR.Modern managementofcryptorchidism:which evidences? [J].Urologia,204,8 (3):69-72. ( 收稿日期 :206-0-20)

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 5 经尿道双极等离子前列腺切除术治疗 BPH 继发 OAB 的疗效观察 * 黄建华 彭波 刘敏 王光春 姚旭东 郑军华 [ 摘要 ] 目的 : 探讨经尿道双极等离子前列腺切除术对 BPH 继发膀胱过度活动症 (OAB) 的疗效 方法 : 收集 203 年 6 月 ~204 年 6 月采用经尿道双极等离子前列腺切除术治疗的 48 例 BPH 继发 OAB 患者的临床资料, 比较术前和术后 3~6 个月的国际前列腺症状评分 (IPSS) 夜尿次数 储尿期症状评分 OABSS 评分等指标的变化 结果 :48 例患者中,6 例因术后 OAB 症状无缓解给予 M 受体拮抗剂 治疗前后 ( 术后 3 个月 )IPSS 评分 [(20.3±2.20) 分 vs.(8.±3.0) 分 ] 储尿期症状评分 [(3.7±.8) 分 vs.(6.±.9) 分 ] 夜尿次数 [(4.5± 2.) 次 vs.(2.±.2) 次 ] OABSS 评分 [(9.9±2.) 分 vs.(5.3±.7) 分 ] 的差异有统计学意义 ( 均 P<0.05), 术后 3 个月储尿期症状评分和 IPSS 等改善明显, 术后 3~6 个月仍会改善 结论 : 经尿道双极等离子前列腺切除术能有效地改善 BPH 继发 OAB 患者的症状, 明显提高患者的生活质量 [ 关键词 ] 前列腺增生 ; 膀胱过度活动症 ; 经尿道双极等离子前列腺切除术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.03 [ 中图分类号 ] R697;R694 [ 文献标识码 ] A Clinicalobservationofbipolartransurethralplasmakineticprostatectomy inthetreatmentofoveractivebladdersecondarytobph HUANGJianhua PENGBo LIU Min WANGGuangchun YAO Xudong ZHENGJunhua (DepartmentofUrology,TenthPeople's HospitalofTongjiUniversity,Shanghai,200072, China) Correspondingauthor:PENGBo,E-mail:jianhua82@sina.com Abstract Objective:Toevaluatetheeficacyofbipolartransurethralplasmakineticprostatectomyforoveractivebladder(OAB)secondarytoBPH.Method:FromJune203toJune204atotalof48patientsdiagnosedas OABsecondarytoBPH weretreatededbybipolartransurethralplasmakineticprostatectomy.clinicaldataofpreoperativeandpostoperative3-6 monthswerecomparedandstatisticalyanalyzed,includingipss,nocturia,the storagesymptomscore,residualurinevolumeandoabss.result:sixofthem weregiven M-receptorantagonist.Significantimprovement(P<0.05)wasnotedinalthefolowingparametersthreemonthsaftertreatment. Thenumberofnocturiaeventsdecreasedfrom (4.5±2.)to(2.±.2).IPSSdecreasedfrom (20.3±2.2)to (8.±3.0).Thestoragesymptomscoredecreasedfrom (3.7±.8)to (6.±.9).OABSSdecreasedfrom (9.9±2.)to(5.3±.7).Conclusions:ItisefectiveforpatientswithOABsecondarytoBPHtoacceptbipolar transurethralplasmakineticprostatectomy,anditcanimprovethequalityofpatients'life. Keywords prostatehyperplasia;overactivebladder;bipolartransurethralplasmakineticprostatectomy 膀胱过度活动症 (overactivebladder,oab) 是 一种以尿急症为主要症状的综合征, 常伴有尿频和 夜尿增多, 伴有或者不伴有急迫性尿失禁, 是 BPH 患者常见的合并综合征 其中夜尿增多症状严重 影响患者的睡眠质量, 从而降低了患者的生活质 量, 给个人和家庭带来严重负面影响 对于临床 中接受手术治疗的 BPH 患者, 医生往往更重视患 者的排尿通畅情况, 而对于合并 OAB 综合征重视 不足, 相应的临床研究也较少 为此, 本文总结了 * 基金项目 : 上海市级医院适宜技术联合开发推广项目资助 ( 编号 SH DC20l0206), 国家计生委课题 ( 编号 C-79) 同济大学附属第十人民医院泌尿外科 ( 上海,200072) 通信作者 : 彭波,E-mail:jianhua82@sina.com 203 年 6 月 ~204 年 6 月因 BPH 继发 OAB 行经尿道双极等离子前列腺切除术患者的临床资料, 以了解经尿道双极等离子前列腺切除术对 OAB 的治疗效果 现报告如下 资料与方法. 纳入和排除标准纳入标准 : 患者年龄 50 岁 ;2 疑有 BPH 病变者 ( 符合以下一项即可 ):IPSS 评分 8 分且药物治疗不佳者 ; 最大尿流率 <0ml/s 者 ; 剩余尿量 >60ml 者 ; 合并反复尿潴留 膀胱出血 感染等者 ;BPH 合并膀胱结石 膀胱憩室者 ;BPH 导致上尿路积水, 继发肾功能不全者 ;3 按照中华泌尿外

52 临床泌尿外科杂志第 32 卷 科指南 (204 版 ) 符合 OAB 诊断的患者 排除标准 : 严重全身性疾病或凝血机制障碍 而无法耐受手术麻醉者 ;2 神经源性膀胱及膀胱容 量过小者 ;3 怀疑前列腺癌者 ;4 严重下尿路感染 者 ;5 怀疑膀胱肿瘤, 需确诊者 ;6 严重尿道狭窄, 手术器械无法通过者 ;7 髋关节病变不能采用截石 位者.2 一般资料本组共入选 BPH 继发 OAB 患者 48 例, 年龄 52~89 岁, 平均 (76±3) 岁 患者均经直肠指检 血清前列腺特异抗原 经直肠 B 超检查, 术后病理 检查确诊为 BPH 本组患者治疗前均接受国际前 列腺症状评分 (IPSS) 夜尿次数 储尿期症状评分 OABSS 评分 最大尿流率 剩余尿量及尿流动力学检查.3 手术方法采用全身麻醉 ( 喉罩 ), 取膀胱截石位, 使用奥 林帕斯 F26 电切镜, 电切功率 240 W, 电凝功率 20 W 低压灌注 (60cmH2O,cmH2O=0.098kPa) 生理盐水, 直视进镜, 观察精阜 膀胱三角区和前列 腺中叶 两侧叶 2 点处这 四个区, 注意前列腺 超出精阜的长度和增生的程度 先切除增生明显 阻碍进水和视野的侧叶, 切至包膜 然后从 2 点 处向 6 点处切除腺体, 再修整尖部, 完全将腺体切 除, 有时超过精阜.5cm, 最后可修整抬高的颈 部 术中常规采用心电监护 血清钠 血氧饱和度 测定等 术毕留置三腔气囊导尿管并持续膀胱冲 洗.4 随访 术后 6 个月之内复查尿常规和剩余尿量, 复查 时进行 IPSS 评分 夜尿次数 OABSS 评分及剩余 尿量测定, 并询问是否有尿急 尿失禁 排尿困难 尿线变细 逆行射精 性功能障碍等症状及是否需 要相应的治疗.5 统计学方法采用 SPSS7.0 统计软件进行数据处理, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果入选 48 例患者均接受经尿道双极等离子前列 腺切除术 6 例因术后 OAB 症状无缓解给予 M 受体拮抗剂, 但 IPSS 评分 夜尿次数 最大尿流率 均较术前改善 治疗前后 ( 术后 3 个月 )IPSS 评分 [(20.3±2.20) 分 vs.(8.±3.0) 分 ] 夜尿次数 [(4.5±2.) 次 vs.(2.±.2) 次 ] OABSS 评分 [(9.9±2.) 分 vs.(5.3±.7) 分 ] 最大尿流率 [(7.2±2.8)ml/svs.(9.2±4.9)ml/s ] 剩余 尿 [(4.6±5.6)mlvs.(5.3±2.)ml] 比较, 差 异有统计学意义 ( 均 P<0.05) 术后 3 个月, 储尿 期症状评分和 IPSS 等改善明显, 术后 3~6 个月仍 会改善 从表 可以看出. 术后 2 周排尿期症状改 善明显, 但储尿期症状改善不明显 ; 术后 3 个月储 尿期症状改善明显 表 手术前后患者排尿期和储尿期症状情况 指标 术前 术后 2 周 术后 3 个月 术后 6 个月 IPSS 评分 20.3±2.2 9.5±2.8 ) 8.±3.0 ) 6.7±.9 ) OABSS 评分 9.9±2. 8.3±.8 5.3±.7 ) 4.2±.5 ) 夜尿次数 / 次 4.5±2. 4.3±.7 2.±.2 ).8±0.9 ) 剩余尿 /ml 4.6±5.6 5.6±.2 ) 5.3±2. ) 5.0±.4 ) 最大尿流率 /(ml s - ) 7.2±2.8 5.3±3.7 ) 9.2±4.9 ) 8.7±5. ) 与术前比较, ) P <0.05 3 讨论 BPH 患者的下尿路症状 (LUTS) 对其生活质量影响较大, 其中最让患者苦恼的症状是 OAB, 如 尿急 尿频和夜尿 2 尽管以前的研究发现排尿期 LUTS 比储尿期 LUTS 患病率更高, 根据国际外科医师协会关于 OAB 的定义, 在欧美进行的患病率 大样本调查发现 5.3% 男性表现为储尿期症状, 只 有 25.7% 男性表现为排尿期症状 3 BPH 患者由 于长期膀胱出口梗阻引起逼尿肌不稳定而致 OAB, 发生率高达 47%~53% 4,5 有学者通过尿流动力 学研究发现大约 45%BPH 合并膀胱出口梗阻的患 者同时伴有 OAB 症状, 并且 OAB 的发生率与前列 腺梗阻程度呈正相关 6 另有报道源于 BPH 的 BOO 导致 OAB 的发生率为 50% ~80% 7 除了 BPH 合并 OAB 外,TURP 术后早期也常出现 OAB 8 症状 伊庆同等认为其原因可能为 : 由于梗阻因 素的持续存在,BPH 患者常常合并有逼尿肌过度活 动, 术中术后各种刺激因素 ( 包括手术刺激 导尿管 刺激 持续膀胱冲洗等 ) 也是诱发逼尿肌过度活动 的重要原因, 使患者术后早期表现为尿急 尿频等 症状, 梗阻因素合并 OAB 症状使部分 BPH 患者手 术早期症状改善不明显, 甚至加重患者临床症状 我们随访 48 例患者,6 例 OAB 症状改善不明显, 主 要表现为尿急和急迫性尿失禁改善不明显 回顾 病史, 该 6 例患者中,2 例留置导尿时间超过 6 个 月, 例既往有脑梗塞病史 4 年, 伴右侧肢体活动欠

第 期 黄建华, 等. 经尿道双极等离子前列腺切除术治疗 BPH 继发 OAB 的疗效观察 53 佳 ; 例合并糖尿病史 5 年, 合并糖尿病肾病, 既往 血糖波动较大 ; 其余 2 例患者自诉既往有前列腺炎 病史, 前列腺体积分别为 34ml 和 3ml 由于例数 较少, 未行统计学分析 6 例患者术前尿流率均 < 0ml/s 因此, 重视 BPH 合并 OAB 这一问题及加强此领域研究, 有利于提高该类患者的生活质量, 且具有重大的临床价值和社会意义 9 OAB 是一种以尿急症状为特征的综合征, 常伴有尿频和夜尿症状, 可伴或不伴有急迫性尿失 禁 0 OAB 可见于 BPH 所致的患者 引起这些 症状的原因在于逼尿肌过度活动 BPH 致膀胱 出口梗阻, 长期梗阻导致膀胱黏膜敏感性升高, 神 经传入冲动增加, 引起膀胱逼尿肌不自主收缩, 出 现尿急 尿频以及急迫性尿失禁等 OAB 症状 2 9 廖利民等认为 BOO 导致的膀胱肥厚和缺血 膀 胱去神经化导致的超敏是 OAB 症状产生的主要机 3 制 季惠翔等的基础研究除了证实 BOO 后逼尿 肌过度活动形成的神经因素外, 也阐明了膀胱本身 的肌源性改变所起的作用 OAB 治疗的首要原则是去除原发病, 改善症 状 4 对于 BPH 致 BOO 的患者, 前列腺局部尿道 解剖学发生改变, 异常的感觉刺激引起逼尿肌过度 活动, 通过外科手术纠正 BPH 所致的解剖改变, 从 而达到缓解症状的目的 5 有研究表明, 前列腺术 后 LUTS 持续存在的患者中有一半表现为持续的 BOO, 而大约 6% 患者还可能与残余的前列腺组织 造成梗阻有关 6 对于手术后 BPH 患者夜尿症状 7 的改善, 周理林认为主要因素有 : 前列腺切除 术后,BPH 患者的膀胱剩余尿量减少, 因而膀胱充 盈时间延长 ;2 是去除前列腺梗阻因素后对逼尿肌 功能的直接影响所致 我们认为去除前列腺梗阻 因素后对膀胱的顺应性和膀胱的整体功能状态均 有明显的改善作用 要明确手术治疗对 BPH 合并 OAB 的影响, 需要更多 更深入的研究 本研究结果表明,BPH 合并 OAB 者接受经尿 道双极等离子解剖性前列腺切除术后 2 周, 排尿期 症状改善明显, 但储尿期症状改善不明显 ; 术后 3 个 月, 储尿期症状改善明显 随着术后时间的延长, 大部分患者的储尿期症状仍会得到改善 这可能 与经尿道双极等离子前列腺切除术彻底地切除前 列腺腺体和解除梗阻有关 但也有极少数患者储 尿期症状改善不明显, 可能与梗阻时间长和梗阻程 度严重有关 如长时间储尿期症状不改善, 可给予 M 受体拮抗剂 国外研究认为索利那新可降低膀胱内压, 改善尿急症状而不增加尿潴留的发生 8 8 率 国内伊庆同等研究发现, 索利那新治疗 TURP 术后膀胱过度活动症状安全 有效, 可于 TURP 术后早期应用 另外,BPH 合并 OAB 患者临床比较常见, 手术效果与病例的选择息息相关, 因此, 强烈建议对该类患者常规行尿流动力学检 查, 并且需要充分了解患者的病史, 诸如神经系统 病史 长期糖尿病血糖控制状况等 手术是治疗 BPH 的主要方法, 对于 BPH 合并 OAB 者, 大部分患者的储尿期症状评分和 IPSS 等均得到改善 但导致 BPH 合并 OAB 的原因复杂, 在选择手术治疗前应行尿动力学检查, 明确 BOO 的程度及 OAB 的严重程度, 这些对治疗方案的选 择有重要意义 9, 也可以避免不必要的医疗纠纷 [ 参考文献 ] WangL,LiuB,Yang Q,etal.Preperitonealsingle-port transvesicalenucleationoftheprostate(step)forlargevolumebph:oneȳearfolow-up of Qmax,IPSS,and QOL[J].Urology,202,80(2):323-328. 2 LeeSH,LeeJY.Currentroleoftreatmentinmenwith lowerurinarytractsymptomscombined withoveractive bladder[j].prostateint,204,2(2):43-49. 3 IrwinDE,MilsomI,HunskaarS,etal.Population-based surveyofurinaryincontinence,overactivebladder,and otherlowerurinarytractsymptomsinfivecountries:resultsoftheepicstudy[j].eururol,2006,50(6):306-34;discussion34-35. 4 Ruiz C J L.Use ofantimuscarinicsin patients with LUTS-BPH and OABsymptoms:clinicalexpertiseand resistancetolosethefeartourinaryretentionrisk[j]. ActasUrolEsp,2008,32(0):957-960. 5 张涛, 周祥福. 膀胱三角区注射肉毒素 A 治疗膀胱过度 活动症不会引起膀胱输尿管返流 [CD]. 中华腔镜泌尿外 科杂志 ( 电子版 ),2007,():2. 6 SmithC P.BotulinumtoxininthetreatmentofOAB, BPH,andIC[J].Toxicon,2009,54(5):639-646. 7 瞿创予, 任吉忠, 闵志廉, 等. 膀胱过度活动症研究进展 [J]. 中华泌尿外科杂志,2002,23(6):59-6. 8 伊庆同, 龚旻, 胡巍, 等. 索利那新治疗经尿道前列腺电 切术后膀胱过度活动症的疗效分析 [J]. 中华泌尿外科 杂志,20,32(6):45-48. 9 廖利民, 那彦群. 重视和提高前列腺增生合并膀胱过度 活动症患者生活质量 [J]. 中华外科杂志,200,48(23): 76-762. 0 SmithC P.BotulinumtoxininthetreatmentofOAB, BPH,andIC[J].Toxicon,2009,54(5):639-646. HousamiF,AbramsP.Persistentdetrusoroveractivity aftertransurethralresection ofthe prostate[j].curr UrolRep,2008,9(4):284-290. 2 陈刚, 胡海峰, 岐宏政, 等. 琥珀酸索利那新治疗经尿道 前列腺双极等离子电切术后膀胱痉挛的疗效观察 [J]. 四川医学,202,32(6):952-954. 3 季惠翔, 王永权, 江海红, 等. 膀胱出口梗阻所致逼尿肌 过度活动的神经电生理研究 [J]. 中华外科杂志,200, 48(23):78-784. 4 李云祥, 张宗平, 王安果, 等. 索利那新治疗经尿道前列 腺电切术后患者膀胱过度活动症的近期疗效 [J]. 中国 老年学杂志,204,34(5):4370-437. ( 下转第 57 页 )

54 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 新疆维吾尔族男性尿道下裂相关危险因素初步探讨 * 阿布都卡哈尔 巴吐尔 斯拉吉丁 米吉提 热夏提 热合曼 周奕洲 2 艾尔肯 吐尔逊 王玉杰 3 凯丽比努尔 木合塔尔 赖彩永 4 苏力坦 乌司曼 徐海 [ 摘要 ] 目的 : 探讨新疆维吾尔族男性尿道下裂发病的相关危险因素 方法 :204 年 月 ~205 年 9 月期间采用以医院为基础的 2 的病例对照研究方法, 以面对面问卷方式调查 73 例尿道下裂患儿和 46 例对照组儿童, 运用条件 Logistic 回归模型对所有调查因素进行分析 结果 : 多变量 Logistic 回归逐步分析结果表明, 胎儿低出生体重 (P=0.003,OR=7.30,95%CI=7.30~.950) 母亲孕期接触农药 (P=0.000,OR=8.97,95%CI =2.632~25.64) 父母近亲结婚 (P=0.04,OR=2.632,95%CI=.042~6.667) 将增加男性尿道下裂的风险 结论 : 胎儿低出生体重 母亲孕期接触农药 父母近亲结婚是新疆维吾尔族男性尿道下裂的独立危险因素 [ 关键词 ] 尿道下裂 ; 危险因素 ; 新疆维吾尔族 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.04 [ 中图分类号 ] R695 [ 文献标识码 ] A PreliminaryresultsonriskfactorsofUyghurmale hypospadiasinxinjiang BATUERAbudukahaer MIJITISilajiding REHEMANRexiati ZHOUYizhou 2 TUERXUN Aierken WANGYujie 3 MUHETAERKailibinuer LAICaiyong 4 WUSIMAN Sulitan XU Hai ( Departmentof Urology,First People`s Hospitalof Kashgar Erea,Kashgar,Xinjiang, 844000,China; 2 DepartmentofUrology,FirstAfiliated HospitalofGuangzhou MedicalUniversity; 3 Departmentof Urology,First Afiliated Hospital of Xinjiang Medical University; 4 DepartmentofUrology,FirstAfiliatedHospitalofJinanUniversity) Abstract Objective:ToinvestigatetheriskfactorsofhypospadiasinUyghurmalepatients.Method:From November204toSeptember205,weusedahospital-based 2case-controlstudy,facetofacequestionnaire surveyat73casesofhypospadiasand46controls.thenconditionallogisticregressionmodelwasusedtoanalyze alrelatedfactors.result:multivariateconditionallogisticregressionanalysisshowedthattheneonatallowbirth weight(p=0.003,or=7.30,95%ci=7.30-.950),maternalexposuretopesticidesduringpregnancy (P =0.000,OR=8.97,95%CI=2.632-25.64),consanguineousmarriage(P=0.04,OR=2.632,95%CI= Correspondingauthor:TUERXUN Aierken,E-mail:arkin64@26.com; WANG Yujie,Email:wangyj-mr@viṗsina.com.042-6.667)increasedtheriskofmalehypospadias.Conclusions:Theneonatallowbirthweight,maternalexposuretopesticidesduringpregnancy,consanguineous marriageareindependentriskfactorsofhypospadiasin XinjiangUyghurmalepopulation. Keywords hypospadias;riskfactors;uyghurinxinjiang 尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见的先天性畸形之一, 以尿道异常开口于阴茎 阴囊腹侧或会阴为特点, 患者常表现为不能站立排尿, 射程短, 长 大后性功能受影响 尿道下裂包括单发和复合两种类型, 其中复合型是除尿道下裂外还存在如阴 * 基金项目 : 新疆维吾尔族自治区卫计委青年科技人才项目 ( 编号 204Y0) 喀什地区第一人民医院泌尿外科 ( 新疆喀什,844000) 2 广州医科大学附属第一医院泌尿外科 3 新疆医科大学第一附属医院泌尿外科 4 暨南大学附属第一医院泌尿外科通信作者 : 艾尔肯 吐尔逊,E-mail:arkin64@26.com; 王玉杰,E-mail:wangyj-mr@vip.sina.com 茎下曲等其他畸形 男性尿道下裂的发病率在国 外报道为 0.3% ~0.8% 2, 而中国出生缺陷监测 网在 987~992 年获取的资料显示, 我国男性围 产儿尿道下裂的发病率约为 0.043%, 其中 2.4% 患者表现为复合型尿道下裂 3 国内外对其发病 机理的相关研究主要集中在分子机理和环境因素 方面, 其发病呈区域性分布的特点 新疆维吾尔族 人群饮食生活习惯以及遗传背景与我国其他地区存 在很大差异, 其男性尿道下裂相关流行病学特征和 发病因素等资料尚未见报告 本研究通过分析新 疆维吾尔族男性尿道下裂患儿的临床资料, 初步探

第 期 阿布都卡哈尔 巴吐尔, 等. 新疆维吾尔族男性尿道下裂相关危险因素初步探讨 55 讨其相关危险因素, 为尿道下裂的预防提供依据 资料与方法. 临床资料收集 204 年 月 ~205 年 9 月期间在喀什 地区第一人民医院和新疆医科大学第一附属医院 确诊的维吾尔族男性尿道下裂患者 73 例列为病例 组 ; 将同年出生 同地区 无先天畸形的泌尿系结石 患者或本地区健康维吾尔族儿童 46 例列为对照 组 尿道下裂的诊断标准为尿道异常开口于阴茎 阴囊腹侧或会阴的先天性畸形, 排除假两性畸形 尿道上裂及尿道弯曲或阴茎过长但尿道开口正常 者 根据目前已有文献报道的危险因素设计调查 表, 以探究可能存在的发病危险因素 4,5 由于就 诊的尿道下裂患者均为儿童, 故均通过对其父母进 行面对面问卷的形式进行资料收集.2 调查方法分析使用调查表数据前按 25% 的比例抽样复 查并对变量严格校对和取舍, 最终获得的主要研究 变量赋值见表 研究变量中, 近亲 ( 或称亲缘关 系 ) 结婚是指婚育男女在三代或三代以内有共同的 祖先者 ; 孕期发热是指怀孕期间体温 38 ; 保胎 中药指对先兆流产 习惯性流产及因流产而引起不 孕症的孕妇有 安胎作用 的中药材 ; 主动吸烟为每 天吸烟量 0 支, 烟龄 2 年以上 ; 被动吸烟为从未 吸烟但长期暴露于吸烟环境 h/d, 达 3 年以上.3 统计学方法调查数据经审核后双人独立录入 Foxpro5.0 建立数据库, 对连续变量等级化, 多分类变量哑变 量化, 按照课题设定标准进行赋值, 主要研究赋值 见表 采用 SPSS3.0 统计软件分析数据, 年龄 数据结果用均数 ± 标准差 ( x±s) 表示, 对单因素 Logistic 回归分析有统计意义的因素行多因素 Logistic 回归逐步分析, 计算比值比 (OR) 及其 95% 可信区间 (95%CI) 以 P<0.05 为差异有统计学 意义 2 结果 本研究最终录入病例组的新疆维吾尔族男性 尿道下裂患儿共 73 例, 年龄 (6.44±4.64) 岁, 对照 组 46 例, 年龄 (5.22±4.50) 岁, 两组年龄差异无 统计学意义 (P=0.08) 病例组中,34 例合并尿道 下弯,9 例合并隐睾,2 例合并肛门直肠闭锁, 例 合并大拇指缺乏,2 例合并腹股沟斜疝, 合并大脑 发育不良 对 54 项因素进行单因素非条件 Logistic 回归 分析, 筛选出新疆维吾尔族男性尿道下裂危险因 素, 分别为胎儿早产 胎儿低出生体重 母亲孕期接 触农药 母亲孕期蛋白质摄入不足 母亲孕期铁剂 补充不足 母亲为高龄产妇和父母近亲结婚, 其 OR 值及 95%CI 和 P 值见表 2 将上述筛选出的有统 表 尿道下裂主要研究指标赋值表 主要因素 赋值 0 孕次 2 <2 胎次 2 <2 孕龄 / 周 37 28<37 胎儿出生体重 /g 2500 <2500 母亲怀孕年龄 / 岁 <35 35 顺产 否 是 肥胖 否 是 双胞胎 否 是 尿道下裂家族史 无 有 有无其他先天性疾病 无 有 近亲结婚 否 是 烟酒嗜好 否 是 不孕不育治疗 无 有 父亲有无其他先天性疾病 无 有 父亲为维吾尔族 否 是 父亲生育期间主动吸烟 否 是 父亲生育期间被动吸烟 否 是 父亲生育期间经常饮酒 否 是 母亲为维吾尔族 否 是 母亲生育期间主动吸烟 否 是 母亲生育期间被动吸烟 否 是 母亲生育期间经常饮酒 否 是 母亲孕前苯接触史 无 有 母亲孕前接触农药 无 有 母亲孕前流产史 无 有 母亲孕前先兆流产 无 有 孕早期抗感染或解热镇痛 无 有 孕中期抗感染或解热镇痛 无 有 孕早期感冒伴发热 无 有 孕中期感冒伴发热 无 有 孕早期增加蛋白质 无 有 孕早期增加水果蔬菜 无 有 孕早期吃发芽土豆 无 有 孕早期用黄体酮 无 有 孕早期用保胎中药 无 有 孕早期用避孕药物 无 有 妊娠期补充铁剂 无 有 妊娠早期使用发胶 无 有 初产妇 否 是 母亲妊娠合并症 无 有 母亲高血压 无 有 母亲糖尿病 无 有 母亲妊娠吃肉类情况 无 / 偶尔 经常 母亲有无其他先天性疾病 无 有 母亲曾用过避孕药 无 有 计学意义的变量纳入多变量 Logistic 回归分析, 结 果提示胎儿低出生体重 母亲孕期接触农药 父母 近亲结婚与男性尿道下裂的发病有关 (P<0.05, 表 3)

56 临床泌尿外科杂志第 32 卷 表 2 尿道下裂单因素条件 Logistic 回归分析 因素 B 值 OR 值 95%CI P 值 早产.590 4.902.96~ 2.500 0.00 胎儿低出生体重.779 5.922 2.235~ 5.688 0.000 母孕早期接农药 0.520.684.054~ 2.688 0.029 母孕蛋白质摄入不足 0.772 2.65.280~ 3.663 0.004 母孕铁剂补充不足.232 3.425.838~ 6.369 0.000 母孕为高龄产妇 0.060.062.005~.22 0.034 父母近亲结婚 0.720 2.053.202~ 3.509 0.009 表 3 尿道下裂多因素条件 Logistic 回归分析 因素 B 值 OR 值 95%CI P 值 胎儿低出生体重.964 7.30.950~7.30 0.003 母孕早接触农药 2.0 8.97 2.632~25.64 0.000 父母近亲结婚 0.969 2.632.042~6.667 0.04 3 讨论 尿道下裂为一种常见的小儿泌尿生殖系先天 性畸形 遗传及环境因素在尿道下裂的发病中起 重要作用 6~8 此外, 研究发现胎儿在宫内生长迟 缓可以导致尿道下裂的发生 9 低胎儿出生体重 作为宫内发育迟缓的重要指标, 其影响因素涉及胎 儿自身蛋白质的合成 孕妇提供重要的原材料 宫 0, 0 内的环境或者胎盘功能不良等 North 等 进行了一项孕期孕妇饮食情况的调查, 认为素食者 胎儿在宫内生长发育受到一定的限制, 胎儿出生时 患尿道下裂的风险增高 本研究结果单因素和多 因素分析均表明, 胎儿低出生体重与维吾尔族男性 尿道下裂发病呈较强关联, 说明胎儿宫内生长迟缓 可能是新疆维吾尔族男性尿道下裂的重要危险因 素之一 因此, 有必要建议新疆维吾尔族孕妇孕期 应适当补充营养, 重视定期孕检, 及时了解胎儿发 育情况, 尽量减少胎儿低体重出生, 以降低男性尿 道下裂发生的风险 男性或者雄性动物在胎儿或者新生儿期间长 期受雌激素类似物作用后, 其生殖道畸形发病率明 显升高 2 研究发现, 母亲产前接触农药与胎儿 出生后发生尿道下裂密切相关, 农药可以通过扰乱 人体内分泌系统, 从而引起生殖道畸形的发生 孕 妇农业工作或职业性接触农药, 其胎儿出生后发生 尿道下裂的风险增加, 其发生机制可能是某些农药 3~5 为雌激素类似物所 6 致 王金平等发现父 亲职业性接触农药与胎儿发生尿道下裂呈正相关 本研究显示母亲孕期接触农药, 其胎儿出生后发生 尿道下裂的危险性是母亲孕期未接触农药者的 8.97 倍 新疆地处偏远, 经济落后, 维吾尔族妇女需要参加农业种植, 因而可能在一定程度上增加 了尿道下裂的发病率 由此可见, 对于务农为生的 家庭孕妇, 其怀孕期间应尽量避免农药接触 随着现代分子生物学技术的发展和应用, 主导 外生殖器发育的相关染色体基因被逐渐认识, 目前 认为尿道下裂是多基因遗传性疾病 7,8 近年来 研究发现,X 染色体开放阅读框 6 与尿道下裂有着 明显相关性, 且认为尿道下裂为隐形遗传疾病, 当 一对夫妇生出一个尿道下裂的儿子, 再次怀孕出生 的儿子有 0% 的概率发生尿道下裂, 而夫妇为近 亲结婚, 该发生率将明显增高 9,20 本研究结果 显示, 近亲结婚与维吾尔族男性尿道下裂发病有明 显关联 新疆维吾尔族父母对近亲结婚可致包括 尿道下裂等先天性疾病的认识还有待提高, 目前近 亲结婚现象在喀什地区仍较广泛存在, 从而让更多 儿童存在于可能发生尿道下裂的风险中, 直接影响 他们的健康行为 因此, 加强相关知识宣传, 提高 当地人口素质, 使他们认识到近亲结婚的危害性, 有望减少新疆维吾尔族男性尿道下裂等先天性畸 形的发病率 综上所述, 胎儿低出生体重 母亲孕期接触农 药 父母近亲结婚是新疆维吾尔族男性尿道下裂的 独立危险因素, 加强疆维吾尔族人们对尿道下裂危 险因素方面的宣传教育, 有助于降低新疆男性儿童 尿道下裂的发生概率 [ 参考文献 ] DolkH,Vrijheid M,ScotJE,etal.Towardtheefectivesurveilance ofhypospadias[j].environ Health Perspect,2004,2(3):398-402. 2 ChenSC,Chang H C,GuoYJ,etal.Epidemiologyof 3 吴艳乔, 王艳萍, 朱军, 等. 中国人尿道下裂的流行病学 特征 [J]. 中华泌尿外科杂志,977,8(2):735-757. 4 PieerikF H,BurdorfA,DeddensJ A,etal.Maternal hypospadiasandtreatmenttrendsintaiwan:anationwidestudy[j].jurol,20,85(4):449-454. andpaternalriskfactorsforcryptorchidismandhypos- padiasacasecontrolstudyinnewbornboys[j].envi- ronhealthperspect,2004,2(5):570-576. 5 CamichaelSL,Shaw G M,LaurentC,etal.Maternal reproductiveand demographic characteristics as risk 6 RooijIA L M,ZandenL F M,Brouwers M M,etal. factorsfor hypospadias [J].Paediatr Perinat Epidemiool,2007,2(3):20-28. Riskfactorsfordiferentphenotypeofhypospadias:resultfromaDutchcase-controlstudy[J].BJUInt,203, 2():2-28. 7 MacedoJr A,Rondon A,Ortiz V,etal.Hypospadias [J].CurrOpinUrol,202,22(6):447-452.

第 期 阿布都卡哈尔 巴吐尔, 等. 新疆维吾尔族男性尿道下裂相关危险因素初步探讨 57 8 罗琦, 黄鲁刚, 魏强. 尿道下裂与环境因素 [J]. 临床泌尿外科杂志,2003,8(8):503-504. 9 HussainN,ChaghtaiA,HerndonC D,etal.Hypospadiasanderalygestation growthrestrictionininfants [J].Pediatrics,2002,09(3):473-478. 0 NorthK,GoldingJ.A maternalvegetariandietinpreḡ nancyisassociated with hypospadias.the ALSPAC Study Team.Avon LongitudinalStudy of Pregnancy andchildhood[j].bjuint,2000,85():07-3. AkinY,ErcanO,TelatarB,etal.HypospadiasinIstanbul:Incidenceandriskfactors[J].PediatrInt,20,53 (5):754-760. 2 RatanSK,AggarwalSK,MishraT K,etal.Hormonal profileinchildren withisolatedhypospadiasassociates beterwithcomprehensivescoreoflocalanatomicalfactorsascomparedtomeatallocationordegreeofchordee [J].IndianJEndocrinolMetab,204,8(4):558-564. 3 WeidnerI S,M oler H,Jensen T K,etal.Cryptorchidsm and Hypospadiasin sonsofgardenrsand farmers[j].environ HealthPerspect,998,06(2): 793-796. 4 GarciaA M,FletcherT,BenavidesF G,etal.Parental agncultureworkandselectedcongenitalmalformations [J].AmJEpidemiol,999,49():64-74. 5 KristensenP,IrgensL M,AndersenA,etal.BirthdefectsamongofspringofNorwegianfarmers,967-99 [J].Epidemiology,997,8(5):537-544. 6 王金平, 王滨有. 尿道下裂危险因素的病例对照研究 [J]. 中华泌尿外科杂志,2004,25(3):26-264. 7 Tannour-LouetM,HanS,LouetJF,etal.Increased genecopynumberofvamp7disruptshuman maleurogenitaldevelopmentthroughalteredestrogen Action [J].NatMed,204,20(7):75-724. 8 SchnackT H,ZdravkovicS,MyrupC,etal.Familialaḡ gregationofhypospadias:acohortstudy[j].amjepidemiol,2008,67(3):25-256. 9 OgataT,LaporteJ,FukamiM.MAMLD (CXorf6):a newgeneinvolvedinhypospadias[j].horm Res,2009, 7(5):245-252. 20 Miyado M,NakamuraM,MiyadoK,etal.Mamlddeficiencysignificantlyreduces mrna expressionlevels ofmultiplegenesexpressedinmousefetalleydigcels butpermitsnormalgenitalandreproductivedevelopment[j].endocrinology,202,53(2):6033-6040. ( 收稿日期 :206-03-20) ( 上接第 53 页 ) 5 DescazeaudA,BarryDelongchampsN,CornuJN,etal. Guidededicatedtogeneralpractitionerforthemanagementoflowerurinarytractsymptomsrelatedtobenign prostatichyperplasia[j].progurol,205,25(7):404-42. 6 LewisJM,YalaSV,StanitskiK E,etal.Spectrumof urodynamicabnormalitiesandrenalfunctionchangesin adultmen with non-neurogenicurinaryretention[j]. NeurourolUrodyn,202,3(4):544-548. 7 周理林, 黎辉欣, 王斌, 等. 前列腺切除术治疗良性前列 腺增生合并膀胱过度活动症患者的夜尿症疗效 [J]. 中华外科杂志,200,48(23):778-780. 8 HerschornS,StothersL,Carlson K,etal.Tolerability of5 mgsolifenacinoncedailyversus5 mgoxybutynin immediaterelease3timesdaily:resultsofthevector trial[j].jurol,200,83(5):892-898. 9 廖伟强, 罗立旷. 经尿道前列腺电切术 370 例手术体会 [CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版 ),204,8(2): 9-22. ( 收稿日期 :205-06-4)

58 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 论著 - 实验研究 闭合性肾损伤早期肾脏组织中肝细胞生长因子的表达及意义 * 杨琦 王养民 常德辉 张斌 康菲斐 2 [ 摘要 ] 目的 : 观察闭合性肾损伤早期肾脏组织的组织学变化及肝细胞生长因子 (HGF) 的表达情况, 探讨肾损伤早期肾脏组织中 HGF 表达水平的变化及意义 方法 : 将 36 只新西兰兔随机分为对照组 4 只和创伤组 32 只, 采用砝码自由落体垂直撞击 32 只新西兰兔肾区, 造成 62 例不同程度的闭合性肾损伤, 作 HE 染色观察肾脏组织的组织学表现, 作 IHC 染色观察肾脏组织中 HGF 的表达情况 结果 : 与对照组比较, 创伤组肾脏组织中 HGF 的表达明显增强 (P<0.0), 且表达水平随着肾损伤程度的加重而升高 (P<0.0) 结论:HGF 作为一种抗损伤因子, 在闭合性肾损伤早期对肾脏组织的修复具有重要的调节作用, 可能是一种有潜力的治疗肾脏损伤的靶基因 [ 关键词 ] 闭合性肾损伤 ; 动物模型 ; 肝细胞生长因子 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.05 [ 中图分类号 ] R692 [ 文献标识码 ] A Expressionandsignificanceofhepatocytegrowthfactorinkidney earlyafterbluntrenalinjury YANGQi WANGYangmin CHANGDehui ZhangBin KANGFeifei 2 ( Departmentof Urology,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Military Area Command, Lanzhou,730050,China; 2 Department of Pathology,Lanzhou General Hospital,Lanzhou MilitaryAreaCommand) Correspondingauthor: WANG Yangmin,E-mail:39993420@63.com Abstract Objective:Tostudythepathologicalcharacteristicsandtheexpressionofhepatocytegrowthfactor (HGF)inkidneyaswelasthesignificanceaboutchangeofHGFinkidneyearlyafterbluntrenalinjury.Method: Thebluntrenalinjuriesin62kidneysof32NewZealandrabbitswerecausedbyweightsfalingdowntotherenal regions.thepathologicalcharacteristicsandtheexpressionofhgfinkidneyearlyafterbluntrenalinjurywere studiedbythestainingmethodsofhematoxylinandeosin (HE)andimmunohistochemistry (IHC).Result:The expressionlevelofhgfintraumagroupwashigherthanthatincontrolgroup (P<0.0),andincreasedwhile injuryincreased (P<0.0).Conclusion:ThechangeofHGFinkidneyearlyafterbluntrenalinjuryisimportant forrenalrepair.hgfisstronglyconsideredasapotentialtreatmentforrenalinjury. Keywords bluntrenalinjury;animalmodel;hepatocytegrowthfactor 肾损伤多见于男性青壮年, 在所有外伤中占 %~5%, 在腹部损伤中占 8% ~0%, 在泌尿系 损伤中最为常见, 其中以闭合性肾损伤多见, 常 伴有其他脏器合并伤, 严重者可威胁患者生命, 是 创伤领域亟待解决和研究的课题 肾损伤经保守 或微创介入治疗后, 部分血管再通, 对于缺血再灌 注损伤后肾脏组织中细胞因子的表达及相关治疗 药物的研究日益受到人们的关注 肝细胞生长因 子 (Hepatocytegrowthfactor,HGF) 属于可溶性 * 基金项目 : 全军医药卫生科研基金 ( 编号 CWS0JA4) 兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心 ( 兰州,730050) 2 兰州军区兰州总医院病理科通信作者 : 王养民,E-mail:39993420@63.com. 细胞因子家族, 是目前已知生物活性最广泛的生长 因子之一 肾脏是 HGF 表达水平最高的器官, 正 常肾组织 HGF 的浓度大约是肝脏的 4 倍 近年 研究表明, 在缺血性或肾毒性引起肾损害后,HGF 对于肾小管的修复及再生起到至关重要的作用 2 本研究以新西兰兔闭合性肾损伤模型肾脏组织标 本为研究材料, 作 HE 染色观察肾脏组织的组织学 表现, 作 IHC 染色观察肾脏组织中 HGF 的表达情 况, 以探讨肾损伤早期肾脏组织中 HGF 表达水平 的变化及意义 材料与方法. 实验动物 选择健康新西兰兔 36 只, 雌雄不限, 兔龄 2

第 期 杨琦, 等. 闭合性肾损伤早期肾脏组织中肝细胞生长因子的表达及意义 59 ~6 周, 体重.8~2.60kg, 平均 (2.±0.24) kg, 由兰州军区兰州总医院动物实验科提供 将 36 只新西兰兔随机分为对照组 4 只和创伤组 32 只, 创伤组再根据撞击物高度不同随机分为 4 个亚 组, 每组 8 只.2 肾脏组织标本对照组正常肾脏组织标本 8 例, 创伤组不同程 度肾损伤组织标本 62 例, 其中 Ⅰ 级 8 例,Ⅱ 级 例,Ⅲ 级 5 例,Ⅳ 级 2 例,Ⅴ 级 7 例, 共 70 例.3 实验设备与试剂参照 BIM-Ⅳ 型生物撞击机 3 ( 第三军医大学 大坪医院野战外科研究所研制 ) 自制小型生物撞击 器, 主要由 200g 砝码 联塑管 支撑架及动物实验 台等组成 选用试剂主要有 IHC 试剂 ( 武汉博士德生物 工程有限公司 ):BA09 浓缩型 Rabbitanti- HGF0.2ml;2SA022 即用型 SABC 免疫组织化学染色试剂盒 :5%BSA 封闭液 2 ml, 山羊抗兔 IgG 亲和纯化抗体 2 ml,sabc2 ml;3 AR022DAB 显色试剂盒 : 显色剂 A(DAB 20 倍浓缩液 )3 ml, 显色剂 B(H2O2 20 倍浓缩液 )3 ml, 显色剂 C(TBS 缓冲液 20 倍浓缩液 )3ml.4 实验方法建立动物模型 :3% 戊巴比妥钠注射液 ( ml/kg) 经实验兔耳缘静脉注射, 麻醉满意后用脱毛剂脱去肾区体毛, 将其俯卧位固定于动物实验台 上, 季肋部垫长方形硬物, 根据不同分组用 200g 砝码 ( 直径 3.0cm) 分别从 30cm 40cm 50cm 60 cm 高处 ( 以相应长度的联塑管作为轨道, 管道内径 3.5cm) 自由落体垂直撞击实验兔左 右侧肾区, 建立不同程度的闭合性肾损伤模型共 62 例肾脏, 建 模失败 2 侧 ( 病理大体检查未见明确肾损伤 ) HE 染色观察肾脏组织的组织学表现 : 由同一病理科医师采用盲法在 Olympus 光学显微镜下观 察对照组及创伤组肾脏组织的组织学表现, 病变严 重处用高倍镜观察 IHC 染色观察肾脏组织中 HGF 的表达 : 设立对照, 以乳腺癌标本石蜡切片作为 HGF 表达阳性 对照, 以 PBS 液代替一抗染色作为阴性对照 结果判定标准 :HGF 表达阳性为细胞浆呈棕 黄色颗粒着色 阴性 (-): 组织完全不着色或阳 性细胞数 25%;2 弱阳性 (+): 阳性细胞数 26% ~50%;3 中等阳性 (+ +): 阳性细胞数 5% ~ 75%;4 强阳性 (+ + +): 阳性细胞数 >75% 每张切片随机选取 5 个高倍视野计数阳性细胞数, 并 取其平均值作为每张切片的最后判定结果.5 统计学方法应用 SPSS6.0 统计学软件进行数据处理, 等 级资料的两个独立样本比较采用 Wilcoxon 秩和检 验 ; 多个独立样本比较采用 Kruskal-WalisH 检 验 α=0.05 为检验水准 2 结果 2. HE 染色结果对照组肾包膜完整, 肾小球 肾小管结构正常 创伤组肾包膜下可见大量红细胞聚集, 部分肾包膜 破裂 ; 肾内可见片状出血灶并伴炎细胞渗出, 肾小 球及肾小管内可见红细胞增多 ; 多数肾小管上皮细 胞扁平, 胞浆疏松, 部分肾小管上皮细胞呈空泡样 改变, 刷状缘损伤或脱落 ; 多数肾小管腔内可见淡 红色絮状物质 ; 以上病变均随着肾损伤分级的升高 而加重 2.2 IHC 染色结果肾脏组织中 HGF 的表达 : 对照组肾脏组织中 可见部分肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞胞浆 呈淡黄色颗粒着色 创伤组肾脏组织中可见肾小 管上皮细胞胞浆呈棕黄色颗粒着色, 与对照组比 较, 表达明显增强 ( 表 ) 表 对照组与创伤组 HGF 表达水平的比较例 分组 HGF 表达水平 - + ++ +++ 合计 对照组 5 3 0 0 8 创伤组 3 22 26 62 合计 8 25 26 70 注 :u=-3.8667,p <0.0 表 结果显示创伤组与对照组肾脏组织中 HGF 表达水平差异有统计学意义 (P<0.0), 结合表中数据可认为创伤组 HGF 表达水平明显高 于对照组 创伤组肾脏组织中 HGF 表达水平与肾损伤 分级的关系见表 2 表 2 创伤组 HGF 表达水平与肾损伤分级的关系例 肾损伤分级 HGF 表达水平 - + ++ +++ 合计 Ⅰ 级 2 5 0 8 Ⅱ 级 7 3 0 Ⅲ 级 0 4 8 3 5 Ⅳ 级 0 6 4 2 Ⅴ 级 0 0 3 4 7 合计 3 22 26 62 注 :Hc=22.9508,P <0.0 表 2 结果显示不同肾损伤分级的肾脏组织中 HGF 表达水平差异有统计学意义 (P<0.0), 结合表中数据可认为 HGF 的表达水平随着肾损伤 程度的加重而升高

60 临床泌尿外科杂志第 32 卷 3 讨论 3. 肾损伤早期组织学变化特点本实验在创伤组肾脏组织中可见近被膜层 肾 小球密集区近皮质侧 肾小球密集区近髓质侧的肾 小管上皮细胞病变主要为空泡变性, 其中以近被膜 层肾小管上皮细胞病变最为显著, 近髓质区近曲小 管上皮细胞病变主要为颗粒变性, 病变较轻, 远曲 小管及直小管病变最轻 以上观察结果与甘红云 4 等研究结果相一致, 同时以上各处病变随着肾损 伤分级的升高而加重 考虑发生上述变化的原因 可能与肾动脉主干由肾门处逐渐分支至近被膜层 毛细血管网呈树枝状分布的特点以及损伤发生后 肾脏血流的重新分布密切相关 3.2 HGF 的结构及分布 HGF 是由 69000 的 α 链和 34000 的 β 链构成的异二聚体分子, 在体内以无生物活性的单链前 体形式存在于细胞内, 常作为对组织损伤的反应在 细胞外被丝氨酸蛋白激酶水解, 成为具有活性的双 链 HGF, 再与具有酪氨酸激酶活性的受体 c-met 相偶联, 发挥其促细胞增殖 分化 迁徙 抗凋亡和 形态发生的活性 5 HGF 在肾小球区主要由内皮 细胞及系膜细胞产生, 在肾小管区主要表达于间质 细胞 内皮细胞及巨噬细胞, 而其受体 c-met 主要 分布于近曲小管 髓袢的厚段和薄段 集合管 HGF 是肾小管上皮细胞保护 生长 形态发生的一个重要基质信号 6 3.3 肾损伤早期 HGF 的表达及意义肾损伤发生后,HGF 在肾小球系膜细胞产生, 其受体 c-met 在肾小管上皮细胞表达, 其以旁分泌 方式由肾小球扩散至肾小管, 抑制肾小管上皮细胞 发生凋亡的生物学信号, 促进肾小管上皮细胞增 殖 移动并诱导肾小管形成, 促进损伤后肾组织的 7 再生和修复 Liu 等研究发现,HGF 特异性受 体 c-met 在叶酸所致 AKI 模型损伤肾组织中表达 明显增高, 这表明 c-met 在局部的上调使损伤肾组 织对 HGF 反应的敏感性提高 此外,c-Met 在损 伤肾组织特异性的活化可能与无活性的单链 HGF 水解为有活性的双链 HGF 有关, 该蛋白质水解反 应仅出现在损伤组织, 而在未损伤组织 HGF 仍保 持无活性的单链 本实验于对照组肾脏组织中可 见部分肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞胞浆呈 淡黄色颗粒着色, 按照本实验设立的结果判定标 准,HGF 表达阴性 (-)5 例, 弱阳性 (+)3 例, 未见 中等阳性 (++) 及强阳性 (+ + +) 于创伤组肾 脏组织中可见多数肾小管上皮细胞胞浆呈棕黄色 颗粒着色, 与对照组比较, 表达明显增强 (P < 0.0), 进一步分析后发现 HGF 的表达水平随着肾损伤程度的加重而升高 (P<0.0) 综上所述, 本实验使用自制小型生物撞击器, 采用重物自由落体垂直撞击动物肾区的方法成功 建立了不同程度的新西兰兔闭合性肾损伤模型, 并 发现肾损伤早期肾脏组织中 HGF 的表达明显增 强, 且表达水平随着肾损伤程度的加重而升高 这 可能提示, 在闭合性肾损伤发生后,HGF 作为一种 抗损伤因子, 在肾损伤早期对肾脏组织的修复具有 重要的调节作用, 可能是一种有潜力的治疗肾脏损 伤的靶基因 [ 参考文献 ] BrykDJ,ZhaoLC.Guidelineofguidelines:areviewof urologicaltraumaguidelines[j].bjuint,206,7(2): 226-234. ofgrowthfactorstotheproximaltubuleintransgenic 2 Fiaschi-TaeschN M,SantosS,ReddyV,etal.Preventionofacuteischemicrenalfailurebytargeteddelivery mice:theeficacyofparathyroidhormone-relatedproteinandhepatocytegrowthfactor[j].jam SocNephrol,2004,5():2-25. 3 麻晓林, 杨志焕, 王正国, 等. 实验性肝脏撞击伤的生物 力学机制研究 [J]. 创伤外科杂志,2007,9(4):35-354. 4 甘红云, 孙少华, 张军荣, 等. 大鼠脊肋区创伤后早期肾 脏的损伤与修复 [J]. 中国临床康复,2005,9(2):4-5. 5 唐晓鹏, 张玲. 肝细胞生长因子在损伤肾组织中的作用 [J]. 生命的化学,2005,25(5):399-40. 6 安娜, 刘惠兰. 干细胞生长因子对肾保护作用的研究进 展 [J]. 国际泌尿系统杂志,2007,27(2):28-284. 7 LiuY,TolbertE M,LinL,etal.Up-regulationofhepa- tocytegrowthfactorreceptor:anamplificationandtar- getingmechanismforhepatocytegrowthfactoractionin acuterenalfailure[j].kidneyint,999,55(2):442-453. ( 收稿日期 :206-08-6)

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 6 论著 - 研究报告 输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术治疗输尿管上段大结石的疗效比较 桂志明 苏劲 柳健军 吴宏 黄兴端 许志坚 黄木春 [ 摘要 ] 目的 : 通过对输尿管软镜钬激光碎石术 (furl) 与经皮肾镜取石术 (PCNL) 治疗输尿管上段大结石疗效的比较, 探讨 furl 治疗输尿管上段大结石的有效性及安全性 方法 : 回顾性分析 204 年 2 月 ~205 年 8 月随机采用 furl(furl 组 ) 与 PCNL(PCNL 组 ) 治疗的 85 例输尿管上段大结石患者的临床资料, 对两组患者的一般资料及手术时间 结石清除率 术后发热 血红蛋白降低值 术后住院时间 住院费用等进行比较分析 结果 : 两组患者一般资料差异无统计学意义 (P>0.05), 两组间比较具有可比性 两组 85 例均顺利完成手术, 碎石成功, 术中无严重并发症 两组手术时间差异无统计学意义 [(42±6)minvs.(47±22)min] 术后 PCNL 组结石清除率达 00%, 而 furl 组为 97%, 其中 例结石回流至肾脏下盏,3 个月后仍有部分碎石未排出 术后 furl 组出现 例发热 术后 PCNL 组血红蛋白降低值较 furl 组明显高 [(.6±0.4)g/Lvs.(0.5±0.2)g/L], 且 PCNL 组较 furl 组需要更长的术后住院时间及更多的住院费用 结论 :furl 治疗输尿管上段结石可达到 PC- NL 相同的治疗效果, 且手术出血 住院时间及费用更少, 是治疗输尿管上段结石的一种理想选择 [ 关键词 ] 输尿管结石 ; 输尿管软镜钬激光碎石术 ; 经皮肾镜取石术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.06 [ 中图分类号 ] R693 [ 文献标识码 ] A Comparisonbetweenflexibleureteroscopiclithotripsywithholmium laserandpercutaneousnephrolithotomyfor treatingproximalureterallargestones GUIZhiming SUJing LIUJianjun WU Hong HUANGXingduan XUZhijian HUANG Muchun (Departmentof Urology,Afiliated HospitalofGuangdong Medical University,Zhanjiang, Guangdong,52400,China) Correspondingauthor:GUIZhiming,E-mail:46742@qq.com Abstract Objective:Bymeansofcomparingtheresultsbetweenflexibleureteroscopiclithotripsywithholmi- umlaser(furl)andpercutaneousnephrolithotomy(pcnl)fortreatingproximalureterallargestones,toinves- tigatetheclinicaleficacyandsafetyoffurl.method:from February204toAugust205,85patientswith proximalureterallargestonesinmyhospitalwererandomizedtoreceivefurl (37cases)orPCNL (48cases). Theresultsofoperativetime,stonefreerate,feveraftersurgery,Hbdrop,hospitalstayandhospitalcostwere comparedbetweentwogroups.result:therewerenoseriouscomplicationsinbothgroups.operativetimeof furlandpcnlgroupsweresimilar[(42±6)minvs.(47±22)min].itwas00% ofstonefreerateinpc- NLgroupand97% infurlgroup,butitshowednostatisticaldiference.onepatientoffurlgroupexperi- encedfeveraftersurgery.hbdropwassignificantlyhigherinpcnlgroupthanthatinfurlgroup.ontheoth- erhand,furlprovidedashorterhospitalstayandlesshospitalcostthanpcnl.conclusion:agoodchoicefor thetreatmentofproximalureterallargestonesisfurl,foritcanprovidesimilaroperativetimeandstonefree rate,butlesshbdrop,shorterhospitalstayandlesshospitalcostthanpcnl. Keywords ureteralstones;flexibleureteroscopiclithotripsywithholmiumlaser;percutaneousnephrolithotomy 由于输尿管上段结石靠近肾盂, 采用输尿管硬 镜治疗时常因结石反流至肾脏而无法完全碎石, 导 致效果差, 需配合其他方式处理残石 输尿管软 镜可弯曲进入肾集合系统, 能有效解决此问题, 目 广东医科大学附属医院泌尿外科 ( 广东湛江,52400) 通信作者 : 桂志明,E-mail:46742@qq.com 前在临床上已逐步应用于治疗输尿管上段结石 我院于 204 年 2 月 ~205 年 8 月随机采用输尿管软镜钬激光碎石术 (flexibleureteroscopyholmiumlaserlithotripsy,furl) 与经皮肾镜取石术 (percutaneousnephrolithotomy,pcnl) 治疗输尿管上段大结石患者 85 例, 现进行回顾性分析, 以探

62 临床泌尿外科杂志第 32 卷 讨 furl 治疗输尿管上段结石的疗效与安全性 资料与方法. 临床资料输尿管上段大结石定义为 L4 以上 直径大于.5cm 的输尿管结石 术前常规行血常规 尿常规 尿培养 静脉肾盂造影 (IVP) B 超或 CT 检查, 并测量结石最大径 所有结石最大径均大于.5 cm, 其中 2 例结石为阴性结石 36 例结石患者行 ESWL 治疗失败 根据不同手术方法进行分组, 其中 PCNL 组 48 例,fURL 组 37 例 furl 组中 2 例术前留置双 J 管 ~2 周 两组患者一般资料详 见表 组别 PCNL 组 (n =48) furl 组 (n =37) 年龄 / 岁 49.7±.5 (28~65) 54.4±6.2 (25~73) 表 两组患者一般资料 性别结石位置结石最大径尿培养 ESWL 男女左右 /cm 阳性失败 阴性结石 27 2 26 22 2.±0.4 2 2 9 20 7 2 6.9±0.3 5 2 P 值 0.36 ) 0.274 2) 0.295 2) 0.97 ) 0.477 2) 0.6 2) 0.82 2) ) 两组间比较采用 t 检验, 2) 两组间比较采用 χ 2 检验.2 手术方法 PCNL 组 : 采用硬膜外麻醉或气管插管全麻 麻醉成功后, 患者取截石位, 取膀胱镜行患侧逆行 插管, 留置 F5 输尿管导管 输尿管导管接生理盐 水持续滴入制造人工肾积水 患者改俯卧位 B 超定位肾中盏及结石位置, 取 8G 穿刺针在 B 超引 导下穿中肾中盏, 拔除针芯, 经穿刺针置入安全导 丝, 使用筋膜扩张器沿安全导丝逐步扩张通道至 F8, 再采用金属扩张器逐步将通道扩张至 F24, 置 入 F20 肾镜 ( 美国奥林巴斯公司 ), 进入输尿管上段, 找到结石后, 采用瑞士 EMS 第 5 代超声碎石系统 行碎石清石, 超声能量 70, 占空比 70% 见结石清 除干净后, 拔除输尿管导管, 顺行置入 F5 双 J 管 术后第 天复查血常规及生化, 术后 2~3 天行腹 部平片检查, 如为阴性结石, 则加行 B 超检查 如 术后双 J 管位置良好, 无结石残留或剩余结石碎片 <4mm, 夹闭肾造瘘管 天后无发热, 则拔除肾造瘘管 拔除肾造瘘管 天后再拔除尿管出院 furl 组 : 采用喉罩插管全麻 麻醉成功后, 患者取截石位 F8/9.8 输尿管硬镜 ( 美国奥林巴斯公 司 ) 进入膀胱, 如术前留有双 J 管或输尿管导管者, 则拔除双 J 管或输尿管导管 输尿管硬镜进入患 侧输尿管内, 并上行至结石下方, 用输尿管导管测 量输尿管硬镜进入体内长度, 留置斑马导丝 经斑 马导丝置入 F2~4 输尿管鞘 ( 美国 COOK 公司 ), 置 入深度为输尿管硬镜进入体内长度 纤维输尿管 软镜 ( 美国奥林巴斯公司 ) 沿鞘进入输尿管, 找到结 石, 采用 200μm 钬激光 ( 中国普东光电公司 ) 碎石, 结石如反流至肾脏, 则输尿管软镜进入肾脏碎石 碎石完成后, 留置 F5 双 J 管 术后 天复查血常 规 生化及腹部平片, 如为阴性结石, 则加行 B 超检 查 如双 J 管位置良好, 无结石残留或残余结石碎 片 <4mm, 未见血尿 发热等, 则术后 2~3 天拔除 尿管后出院 术后 个月 3 个月复查腹部平片或 B 超, 以术后 3 个月的腹部平片或 B 超结果计算结石清除率.3 观察指标比较患者的一般资料, 包括年龄 性别 结石位 置 结石大小 是否合并尿路感染 术前有无进行 ESWL 阴性结石比例等 ; 比较两组患者的术中术后情况, 包括手术时间 结石清除率 术后发热 血 红蛋白降低值 住院时间 住院费用等.4 统计学分析采用统计软件 SPSS3.0 进行统计学分析, 所 有计量资料均采用均数 ± 标准差 ( x±s) 表示, 两组 间比较采用 t 检验 计数资料采用 χ 2 检验, 率的比 较采用 Fisher 精确检验 以 P<0.05 为差异有统 计学意义 2 结果 两组患者的年龄 性别 结石位置 结石大小 是否合并尿路感染 术前有无进行 ESWL 阴性结 石比例等差异无统计学意义 (P>0.05), 组间比较 具有可比性 两组 85 例患者均顺利完成手术, 碎 石成功, 术中无需输血, 无输尿管穿孔 断裂或肾脏 大出血等严重并发症 术后对两组患者的手术时 间 结石清除率 术后发热 血红蛋白降低值 住院 时间及住院费用等进行比较, 其中以结石直径 <4 mm 作为结石清除干净的标准 两组手术时间无明显差异 [(42±6)minvs.(47±22)min], 如结 石体积偏大, 则 furl 组手术时间稍长 术后 PC- NL 组结石清除率达到 00%, 而 furl 组出现 例结石被击碎后, 部分碎石回流至肾脏下盏, 因角度 原因无法继续碎石,3 个月后仍有结石残留 furl 组术后 例出现发热, 给予对症处理后第 2 天体温 恢复正常, 血培养未见细菌 术后 PCNL 组血红蛋

第 期 桂志明, 等. 输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术治疗输尿管上段大结石的疗效比较 63 白降低值较 furl 组高 [(.6±0.4)g/Lvs.(0.5 ±0.2)g/L], 但仍未达到需要输血的程度 PCNL 组需要更长的术后住院时间及更多的住院费用 具体比较结果见表 2 表 2 两组手术指标比较 组别手术时间 /min 结石清除率 /% 术后发热 / 例 血红蛋白降低值 /g L - 术后住院时间 /d 住院费用 / 元 PCNL 组 42±6 00 0.6±0.4 3.3±.2 4358.4±478.7 furl 组 47±22 97 0.5±0.2.6±0.8 695.5±2752.6 P 值 0.067 ) 0.583 2) 0.322 2) 0.08 ) 0.024 ) 0.0849 ) ) 两组间比较采用 t 检验, 2) 两组间比较采用 Fisher 精确检验 3 讨论 输尿管上段结石因其位置特殊, 临床上在选择 治疗方式时常存在一定的争议 目前可选择的治 疗方式包括开放式输尿管切开取石术 ESWL 输 尿管镜碎石术 (URL) PCNL 腹腔镜输尿管切开 取石术 (RUL) 等, 各种术式均存在相应的优缺 点 2 开放手术因创伤大 术后恢复时间长等, 目 前临床已较少采用 ESWL 容易施行, 创伤最小, 常作为治疗直径小于 <cm 的输尿管上段结石的 首选方法 3, 但对于复杂性输尿管上段结石, 常因 结石嵌顿 空间较小而碎石无法散开 结石质地硬 或息肉包裹等原因导致效果差 4 RUL 能一次取 干净结石, 较少需二次手术或联合其他手术, 并可 同时处理同侧肾输尿管合并的其他疾病, 如肾囊肿 等, 但亦需面对结石段输尿管难以定位 结石移位 至肾盂 放置双 J 管时技术要求高等问题, 导致其 在基层医院难以推广 5 PCNL 适用于所有的需 要手术处理的输尿管上段结石, 尤其对于结石体积 较大 ESWL 失败 合并肾内感染以及合并肾结石 等的输尿管结石, 效果更佳 6 但由于在建立经皮 肾通道时需损伤肾脏, 存在肾出血的风险, 在一定 程度上限制了其在处理输尿管上段结石上的临床 应用 7 输尿管镜联合钬激光碎石创伤小, 碎石效 果确切, 但由于结石以上输尿管常扩张, 且结石离 肾盂较近, 输尿管硬镜在治疗输尿管上段结石时常 容易在碎石过程中导致结石回流至肾脏而无法继 续碎石, 影响手术效果 近年来,fURS 已广泛应用于治疗上尿路结 石 8 输尿管软镜具有可弯曲的特性, 能逆行进入 肾盂及肾内各盏, 可以有效地解决结石回流至肾脏 而输尿管硬镜无法继续碎石的问题, 且输尿管软镜 手术经自然通道进行, 避免了建立经皮肾通道时发 8 生肾损伤出血的风险 Cohen 等报道采用输尿 管软镜联合钬激光治疗上尿路结石 45 例, 其中输 尿管上段结石 肾盂结石 鹿角形结石的清除率分 别为 97% 94% 8%, 术后未见严重并发症, 仅 4 9 例发热, 例血尿 Hyams 等报道采用输尿管软 镜联合钬激光碎石治疗 7 例直径 <2cm 的输尿管 上段结石, 结石清除率达到 95%, 而且当结石直径 <cm 时, 结石清除率达到 00% 本研究中 furl 组 3 个月后结石清除率亦达到 97%, 仅 例因碎石回流至肾下盏, 无法完全击碎而出现残留 由于激光功率较小 结石随体位移动导致光纤难以 对准结石等原因, 输尿管软镜手术常需要花费更长 0 的手术时间 Zhang 等报道治疗输尿管上段大 结石时,fURS 的手术时间较 MPCNL 更长 本研 究中 furs 组手术时间总体上与 PCNL 组无明显 差异, 可能与研究中的结石总体积不大相关 我们 认为可以从以下几点缩短手术时间 : 采用气管插 管麻醉, 减少因自然呼吸而导致的结石无规律移 动, 增加激光有效击中结石的概率 ;2 碎石过程中 尽量原位碎石, 利用输尿管管腔较小的优点, 提高 击中结石的准度 ;3 如结石可能回流至肾脏, 则采 取头低脚高位, 使结石尽量回流至肾盂或上盏, 利 于寻找结石及碎石的排出 ;4 如结石较硬, 可以将 结石击打成碎片后采用套石篮取石 输尿管软镜手术常见的并发症为术后感染与 出血 Zhong 等研究发现输尿管软镜碎石术后 SIRS 与患者性别 结石大小 灌注速度 灌注量等四个因素明显相关, 控制手术时间和灌注液的速 度 降低肾盂内压力可以减少术后 SIRS 的发生 输尿管软镜手术经自然通道进行, 在减少肾损伤 降低出血风险等方面较 PCNL 具有优势 2 本研 究中 furl 组的血红蛋白值明显低于 PCNL 组, 尤 其对于肾积水较少的病例,PCNL 出血风险明显增 加 常规输尿管镜手术放置输尿管鞘时需 X 线定 位, 我们采用输尿管硬镜上行至输尿管结石下端, 然后量取输尿管镜进入体内的长度, 根据此长度放 置输尿管鞘均成功达到目的深度, 有效避免了 X 线 的暴露 furl 组患者术后如无明显手术并发症, 术后 ~2 天均可出院, 术后住院时间较 PCNL 组 明显减少, 但这可能与 PCNL 后常规留置肾造瘘管 有关 住院时间减少, 使 furl 的住院费用较 PC- NL 亦明显减少 综上所述, 采用 furl 治疗输尿管上段大结石

64 临床泌尿外科杂志第 32 卷 可达到 PCNL 相同的效果, 但手术出血 住院时间及费用更少, 是治疗输尿管上段大结石的一种理想选择 [ 参考文献 ] PerezCastroE,OstherPJ,JingaV,etal.Diferencesin ureteroscopicstonetreatmentandoutcomesfordistal, mid-,proximal,ormultipleureterallocations:theclinicalresearchoficeoftheendourologicalsocietyureteroscopyglobalstudy[j].eururol,204,66():02-09. 2 杨登科, 陈书, 焦湘, 等. 不同微创方法治疗输尿管上段结石的比较分析 [J]. 中华腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版 ), 200,4():49-53. 3 SeguraJ W,PremingerG M,AssimosD G,etal.UreteralStonesClinicalGuidelinesPanelsummaryreport onthemanagementofureteralcalculi.theamericanu- rologicalassociation[j].jurol,997,58(5):95-92. 4 CuiX,JiF,YanH,etal.Comparisonbetweenextracorporealshock wavelithotripsyandureteroscopiclithotripsyfortreatinglargeproximalureteralstones:ameta -analysis[j].urology,205,85(4):748-756. 5 潘炜, 程帆, 陈亮, 等. 后腹腔镜与微创经皮肾镜手术治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较 [J]. 临床外科杂志, 203,2(8):634-636. 6 JuanYS,ShenJT,LiCC,etal.Comparisonofpercutaneousnephrolithotomyandureteroscopiclithotripsyin the managementofimpacted,large,proximalureteral stones[j].kaohsiungj MedSci,2008,24(4):204-209. 7 毛卫江, 莫乃新, 吕忠, 等. 复杂性输尿管上段结石的两种微创手术方法的疗效比较 [J]. 江苏大学学报 ( 医学版 ),202,22():69-72. 8 CohenJ,CohenS,Grasso M.Ureteropyeloscopictreatmentoflarge,complexintrarenalandproximalureteral calculi[j].bjuint,203,(3):27-3. 9 HyamsES,MongaM,PearleMS,etal.Aprospective, multi-institutionalstudy offlexible ureteroscopy for proximalureteralstonessmalerthan2cm[j].jurol, 205,93():65-69. 0 ZhangY,YuCF,JinSH,etal.Aprospectivecomparative study between minimaly invasive percutaneous nephrolithotomyin supine position andflexible ureteroscopyinthemanagementofsinglelargestoneinthe proximalureter[j].urology,204,83(5):999-002. Zhong W,LetoG,WangL,etal.Systemicinflammatory responsesyndromeafterflexibleureteroscopiclithotripsy:astudyofriskfactors[j].jendourol,205,29(): 25-28. 2 DeS,AutorinoR,Kim FJ,etal.Percutaneousnephrolithotomyversusretrogradeintrarenalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurUrol,205,67 ():25-37. ( 收稿日期 :205-2-25) 优先刊登创新性研究文章 为了推进泌尿外科学技术的发展, 本刊将优先刊登重要基金资助或国家重大课题的研究成果 ( 包括阶段性研究成果 ) 新药物和新设备的临床应用 技术改进 单中心研究 多中心研究等创新性研究文章 创新性研究文章可申请进入绿色通道刊发 投递该类文章时, 请附基金课题证明文件, 在文章左下角注明基金类型及其编号, 并写一份 关于本文创新性研究情况说明, 经所在科室主任签字后与证明材料复印件一并寄往编辑部 编辑部初审通过后, 文章进入 审稿绿色通道 处理 经专家审定文章确有创新性, 编辑部将安排网络或纸质刊优先出版 临床泌尿外科杂志 编辑部

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 65 阴茎头表皮样囊肿 例报告并文献复习 翟晓强 张栋 李和程 张连栋 种铁 赵军 [ 摘要 ] 目的 : 分析阴茎头表皮样囊肿的临床特点, 提高临床对其诊治水平 方法 : 回顾性分析 例阴茎头表皮样囊肿患者临床资料 :36 岁, 发现阴茎头肿物 6 年, 进行性增大 个月 检查阴茎头中部可触及一内生性 球形 质硬包块, 大小约.5cm.2cm.0cm, 无触痛, 包块与阴茎白膜及尿道界限清楚 尿道外口正常, 勃起后阴茎无弯曲, 阴茎头肿物无明显增大 彩超提示阴茎头海绵体内实性占位伴细小钙化斑 MRI 检查阴茎头内可见结节状异常信号影,TWI 呈等信号,T2WI 呈低信号, 考虑为肿瘤性病变 患者于腰硬联合麻醉下行阴茎头肿物切除术 结果 : 手术顺利, 切除组织送病理检查证实为阴茎头表皮样囊肿 结论 : 阴茎头表皮样囊肿是一种罕见的良性疾病, 进展缓慢 手术切除疗效好, 无复发, 对患者勃起功能无明显影响 [ 关键词 ] 阴茎头肿物 ; 表皮样囊肿 ; 手术治疗 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.07 [ 中图分类号 ] R730.269 [ 文献标识码 ] A Glanspenisepidermoidcyst:reportofonecaseandliteraturereview ZHAIXiaoqiang ZHANGDong LIHecheng ZHANGLiandong CHONGTie ZHAOJun (Departmentof Urology,Second Afiliated Hospitalof Xi'anJiaotong University,Xi'an, 70004,China) Correspondingauthor:ZHAOJun,E-mail:zj9488@63.com Abstract Objective:Toanalysetheclinicalcharacteristicsofglanspenisepidermoidcystandimprovethe levelofdiagnosisandtreatment.method:weretrospectivelyanalysedtheclinicaldataofonepatientwithglans penisepidermoidcyst.this36ȳear-oldmanwasfoundtheglanspenisneoplasmforsixyearswhichprogressively enlargedforthepastonemonth.physicalexaminationshowedthattherewasaovalmassintheglanspenisabout.5cm.2cm.0cm withclearboundary,hardtexture,butwithouttenderness.urethralorificewasnor- therewasabnormalsignalintheglanspenis,whichshowedequisignalintwiandlowsignalint2wi.under mal.themasshadnoobviousincrease,andpenisdidn'tbendwhenpenileerection.colordopplerultrasoundin- dicatedasolidplaceholderwithtinycalcifiedplaqueofglanspenis.magneticresonanceimagingscanrevealedthat thecombinedspinal-epiduralanesthesia,acompletesurgicalresectionwasperformed.result:thepatientrecov- eredwel.theresectedtissuewassendtopathologicalexaminationandprovedtobeepidermoidcyst.conclu- sion:glanspenisepidermoidcystisararebenigndiseasewhichprogressesslowly.surgicalresectionisanideal treatmentandhasnoinfluenceonerectilefunctionpostoperatively. Keywords tumorofglanspenis;epidermoidcyst;operativetreatment 男性生殖系统表皮样囊肿极少见, 常发生在睾 丸 阴茎体及阴囊, 发生在阴茎头的表皮样囊肿目 前尚无文献报道 我院于 205 年 月收治 例阴 茎头表皮样囊肿患者, 现结合相关文献进行讨论, 以提高对该病的认识 资料与方法. 临床资料患者 36 岁 以 发现阴茎头肿物 6 年, 进行性 增大 个月 为主诉入院 6 年前, 患者无明显诱 因发现阴茎头肿物, 位于阴茎头内, 黄豆大小, 质 硬, 不伴局部红肿 疼痛和异常渗出, 不伴局部感觉 异常 勃起功能障碍 早泄, 无尿道外口受压变形 疼痛 溢液, 无尿频 尿急 尿痛 畏寒 发热 腰痛等 西安交通大学第二附属医院泌尿外科 ( 西安,70004) 通信作者 : 赵军,E-mail:zj9488@63.com 症状 近 个月肿物进行性增大, 遂来我院就诊 查体 : 阴茎头中部可触及一内生性 球形 质硬包 块, 大小约.5cm.2cm.0cm, 无触痛, 与 周围组织界线清晰 尿道外口正常, 无受压变形及 狭窄, 勃起后阴茎无弯曲, 阴茎头肿物无明显增大 浅表器官彩超检查示阴茎头海绵体内实性占位病 变伴细小钙化斑 MRI 检查显示阴茎头内可见结 节状异常信号影, 大小约.7cm.2cm.0 cm,twi 呈等信号,T2WI 呈低信号, 病变与阴茎海绵体界线清楚, 考虑为肿瘤性病变 ( 图 ) 患者 术前常规检查均大致正常.2 手术方法经充分术前准备, 患者于 205 年 2 月 23 日在 腰硬联合麻醉下行阴茎头肿物切除术 患者取平 卧位, 常规消毒 铺巾 尿道内留置 F6 双腔气囊尿

66 临床泌尿外科杂志第 32 卷 a:twi 横断面 ;b:t2wi 横断面 ;c d:t2wi 矢状面, 阴茎 头内可见结节状异常信号影, 大小约.7cm.2cm.0cm,TWI 呈等信号,T2WI 呈低信号, 病变与阴茎海绵 体白膜及尿道界线清楚 图 阴茎头表皮样囊肿 MRI 所见 管 取阴茎头正中横切口, 长约 cm, 切开皮肤后 可见阴茎头海绵体内有一球形肿物, 大小约.5 cm.2cm.0cm, 张力较高, 与周围组织界限清楚, 无明显粘连, 经充分游离后将肿物完整剥除 检查创面, 无阴茎海绵体白膜和尿道损伤 用 4-0 可吸收线间断缝合手术切口 结束手术后将切除 组织送病理检查 2 结果 切除组织肉眼所见 : 肿物为灰白色 球形 囊性 肿物, 大小约.5cm.2cm.0cm 剖开肿 物可见淡黄色 乳酪样或豆腐渣样内容物 HE 染 色病理切片诊断为表皮样囊肿 ( 图 2) 术后常规 抗感染治疗 3 天, 术后 9 天拆线 患者分别于术后 3 个月和 2 个月门诊复查, 无局部复发和远处转移, 无尿道狭窄和勃起能障碍等并发症 图 2 阴茎头表皮样囊肿病理检查结果 (HE,00 ) 3 讨论 表皮样囊肿是一种常见的皮肤或皮下组织良 性肿瘤, 好发于头 面 颈和躯干等部位, 发生于男 性生殖系统极少见, 多位于睾丸 阴茎体和阴囊 内,2 发生在阴茎头海绵体内的表皮样囊肿目前 尚无报道 表皮样囊肿的发病机制尚不清楚, 目前有两种 学说 3,4 一种学说认为, 外伤导致部分表皮组织 随外力穿刺植入皮下组织, 继续增殖形成, 或者是 毛囊漏斗部自发梗阻 闭锁, 表皮组织深入皮下增 殖形成 另一种学说认为表皮样囊肿是由于胚胎 期埋入深部组织的外胚层细胞未正常退化, 继续发 育增殖导致 前一种情况多见于手指指肚 手掌 手术创口及腰麻穿刺口等部位 ; 后一种情况多见于 躯体的正中线, 如头颅 颈部 脊柱 骶尾部 会阴等 部位 本患者阴茎头无外伤及手术史, 发病机制更 倾向于后一种学说 在显微镜下, 表皮样囊肿囊壁的外层为纤维结 缔组织, 内衬面向囊腔的复层鳞状上皮, 上皮表面 的角化细胞不断向囊腔脱落形成囊内容物 由于 囊肿不断增大, 对相对较软的阴茎头内海绵体进行 挤压, 而不突出于皮肤表面 切除肿物后, 由于海 绵体能快速填补缺损空间, 术后阴茎头的外观和功 能不受影响 发生在男性生殖系统的表皮样囊肿容易发现, 通常表现为阴囊内 阴茎及睾丸内进行性增大的包 块 由于进展缓慢, 多数患者无意中发现或出现局 部压迫症状时才到医院就诊 本患者发现病变 6 年后才到医院就诊 彩超对该病诊断的准确性可 达 90%, 表现为局部囊性占位病变, 有明显的包 膜, 和周围组织界线清楚 视内容物不同, 囊腔内 可显示低回声 中等回声 高回声以及混杂回声, 部 分囊肿内可见钙化 ;CDFI 囊肿内无明显血流信 号 5 当囊肿破裂和感染, 囊肿周边或内部出现血 流信号时, 诊断的难度增加, 需要和其他实性肿瘤 相鉴别 CT MRI 也有利于该疾的诊断 6 发生 在阴茎和阴茎头的表皮样囊肿,MRI 可清楚显示 囊肿与阴茎海绵体白膜及尿道的关系, 为后续手术 方案的制定提供参考 表皮样囊肿是一种良性病变, 很少侵犯周围器 官, 对周围组织的影响主要是产生压迫作用 文献 报道表皮样囊肿有发生恶变的可能, 一经发现应积 极手术切除 7 术中囊肿和周围组织常粘连不明 显, 应该以钝性游离为主, 防止囊肿破裂, 确保肿物 完整切除 阴茎头表皮样囊肿切除后不会影响男 性的勃起功能 表皮样囊肿预后较好, 手术切除后 很少复发 ( 下转第 69 页 )

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 67 经皮气膀胱内镜手术 3 例报告并文献复习 刘志斌 靳松 田龙 田溪泉 康宁 瓦斯里江 瓦哈甫 周晓光 牛亦农 邢念增 [ 摘要 ] 目的 : 报告 3 例经皮气膀胱内镜手术的方法技巧及疗效, 分析手术的安全性 可行性及优势 方法 : 回顾性分析 3 例经皮气膀胱内镜手术患者的临床资料 : 例单侧输尿管末端狭窄者行气膀胱内镜输尿管膀胱再植术, 例膀胱黏膜下肿瘤者行气膀胱内镜肿瘤切除术, 例前列腺癌术后膀胱颈部复发者行气膀胱内镜肿瘤切除术, 并观察手术时间 术中出血量 术后住院天数 并发症及手术疗效 结果 :3 例手术均获得成功, 手术时间分别为 50mim 20min 40min; 术中失血量分别为 50ml 30ml 5ml; 术后住院天数为 9d 7d 6d; 术后拔除尿管时间为 9d 4d 4d 3 例手术均无围术期并发症 术后随访输尿管再植无狭窄,2 例肿瘤均无复发 结论 : 经皮气膀胱内镜手术作为一种治疗输尿管末端 膀胱及前列腺疾病的术式, 具有微创 安全 有效的特点, 值得临床推广使用 [ 关键词 ] 经皮气膀胱内镜手术 ; 输尿管狭窄 ; 膀胱肿瘤 ; 前列腺癌 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.08 [ 中图分类号 ] R699.5 [ 文献标识码 ] A Percutaneouspneumovesicum:reportofthreecasesandliteraturereview LIUZhibin JINSong TIANLong TIAN Xiquan KANGNing Wasilijiang WAHAFU ZHOUXiaoguang NIUYinong XINGNianzeng (DepartmentofUrology,BeijingChaoyang HospitalofCapital MedicalUniversity,Beijing, 00020,China) Correspondingauthor:NIU Yinong,E-mail:farmerniu@63.com Abstract Objective:Toreportthetechniquesandeficacyofpercutaneouspneumovesicumsurgeryinthree radicalprostatectomyunderwentresectionofthe massbypneumovesicum surgery.onecase withsubmucosal tumorinbladderunderwentremovalofthetumorbypneumovesicumsurgery.theoperationtime,bloodloss, postoperativehospitalstay,complicationswereanalyzed.result:threecaseswerealsuccessfulycompleted. Theoperationtimeofthreecaseswas50mim,20minand40minrespectively.Intraoperativebloodlosswas estimatedas50ml,30mland5 mlrespectively.postoperativehospitalstaywasninedays,sevendaysandsix daysrespectively.timeofremovalofurethralcatheterwas9days,4daysand4dayspostoperatively.no casesandtoanalyzesafety,feasibilityandadvantagesoftheprocudure.method:onecasewithunilateralstrictureoflowerpartureterunderwentureteralreimplantation.onecasewithlocalrecurrentmassafterlaparoscopic perioperativecomplicationwasobservedinthreecases.postoperativefolow-upresultsshowednorecurrentstenosiswasfoundinthecaseofureteralreimplantationandnorecurrentmasswasfoundintwocasesoftumors. Conclusion:CO2 pneumovesicum surgeryisasafe,feasibleandefective minimalyinvasivetechniqueforthe treatmentofterminalureteralstenosis,bladderneoplasmandprostatedisease. Keywords percutaneouspneumovesicum;ureteralstricture;bladdertumor;prostatecancer 腹腔镜技术是目前外科领域最为推崇的微创 治疗手段之一 经皮膀胱入路是泌尿外科内镜技 术的创新和发展, 为腹腔镜技术在膀胱腔内治疗输 尿管末端 膀胱 前列腺的疾病开辟了新的路径 基于传统的腹腔镜手术方法, 将操作套管经腹壁 膀胱壁穿刺置入膀胱腔内, 充入 CO2 气体模拟腹 腔镜环境, 完成输尿管下段 膀胱及前列腺等部位 的手术操作, 称之为经皮气膀胱内镜手术 近年 来, 我们利用气膀胱内镜技术进行了输尿管膀胱再 植, 膀胱黏膜下肿瘤切除等手术, 效果满意, 现将手 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 ( 北京,00020) 通信作者 : 牛亦农,E-mail:farmerniu@63.com 术方法及体会报告如下 资料与方法. 临床资料 例, 男,44 岁, 因 体检发现左肾积水半月 入 院 自述偶有劳累后左侧腰部酸胀感 CT 检查 示左肾积水, 左输尿管扩张 ; 膀胱镜及逆行肾盂造 影提示左侧输尿管末端狭窄, 位于输尿管开口以上 2cm 处, 狭窄段长度约.5cm 例 2, 男,75 岁, 因 根治性前列腺癌切除术后 6 年, 发现膀胱三角区左侧壁外肿物 入院 6 年前因前列腺癌在我院行前列腺癌根治术, 术后规律复 查 半月前 B 超检查提示膀胱三角区左侧壁外有

68 临床泌尿外科杂志第 32 卷 异常回声, 大小 2.0cm.9cm; 盆腔 MRI 检查 提示前列腺切除术后改变, 膀胱壁欠光滑, 增强后 扫描膀胱三角区左侧壁外局部可见强化区 膀胱 镜检查提示膀胱颈及三角区黏膜稍粗糙, 未见肿 物 诊断为前列腺癌根治术后局部复发 例 3, 女,55 岁, 因 体检发现膀胱肿物 5 年, 尿 痛 月 入院 5 年前体检 B 超发现膀胱肿物, 大 小约.8cm.5cm 0.9cm, 未予诊治 近一 个月出现排尿末疼痛, 无肉眼血尿, 无尿急 尿频 排尿困难 腰痛 发热等不适 B 超提示膀胱肿物, 大小 2.6cm.8cm 2.cm;CT 提示膀胱右后 壁见结节状高密度影, 大小约 2.2cm.8cm 轻 度强化 ; 膀胱镜检查提示右侧壁偏后可见肿物向腔 内突出, 表面覆盖正常膀胱黏膜, 考虑为膀胱黏膜 下肿物.2 手术方法选用常规腹腔镜光源及监视系统 气腹系统 膀胱镜及监视系统 5 mm 超声刀 ligasure 吸引 器 弯钳 持针器 双极电凝设备以及 2 mm Trocar mm Trocar 5mm Trocar 各 个 其中视频设备 光源 气腹系统均为 Storz 公司产品 患者均作全身麻醉, 取截石位, 常规消毒铺巾 置入膀胱镜, 注入生理盐水 500 ml 充盈膀胱 于 耻骨上 2~3cm( 脐与耻骨联合连线中点偏下 ) 做 一长约 cm 小切口, 膀胱镜监视下将 mm Trocar 置入膀胱腔内, 经 Trocar 放入 30 窥镜, 并左右分别旁开约 6~8cm 经腹直肌分别将 5 mm 2 mm Trocar 置入膀胱腔内 用吸引器吸净膀胱内生理盐水, 置入双腔气囊尿管, 气囊注入 20 ml 生 理盐水阻塞尿道内口, 夹闭尿管, 防止气体外溢 接气腹机以 CO2 充满膀胱, 设定压力为 2~5 mmhg(mmhg=0.33kpa) 例 : 见右侧输尿管口喷尿, 左侧输尿管口喷 尿不明显, 经左侧输尿管口置入输尿管支架管, 用 3-0 可吸收线将输尿管支架固定于输尿管口 环左侧输尿管口切开膀胱黏膜, 逐层切开向近侧游离输 尿管, 见输尿管狭窄段长约.5cm, 近端输尿管明 显扩张 遂切除狭窄段, 将近侧输尿管牵入膀胱, 以 3-0 可吸收线连续缝合输尿管壁全层与膀胱黏 膜, 将剩余切口闭合, 使近端输尿管于膀胱壁内潜 行约.5cm 撤除输尿管支架管, 更换 F7 双 J 管, 留置 F24 三腔气囊尿管 例 2: 见膀胱颈及三角区左侧黏膜稍粗糙, 未 见肿物 经双侧输尿管口分别插入双 J 管后, 环左 侧输尿管口切开膀胱黏膜, 并将切口向膀胱颈口方 向延伸分离, 发现壁外质硬肿物, 直径约 2cm, 将 输尿管与肿物仔细剥离, 避免损伤, 以超声刀分离 切除肿瘤, 配合双极电凝止血, 将肿物完整切除, 直 至显露出膀胱周围正常脂肪组织 将肿物装入标 本袋取出 用 3-0 倒刺线连续全层缝合膀胱壁, 并 将左侧输尿管口与膀胱黏膜相吻合 用蒸馏水冲 洗膀胱, 检查无明确出血后留置 F20 三腔气囊导尿 管 根 例 3: 见双侧输尿管口喷尿正常, 膀胱右侧壁 输尿管口外上方见一直径约 2.0cm 隆起, 表面黏 膜光滑, 另外见膀胱顶壁见直径约 0.5cm 隆起, 表 面黏膜光滑 以剪刀剪开右侧壁肿物表面黏膜, 见 肿物位于膀胱肌间, 包膜完整, 形态不规则, 予以完 整切除, 膀胱顶壁小肿物连同表面黏膜一并切除 用 3-0 倒刺线连续全层缝合膀胱壁切开处 取出 标本, 用蒸馏水冲洗膀胱, 检查无明确出血后留置 F22 三腔气囊导尿管 根 2 结果 3 例手术均获得成功, 手术时间分别为 50 mim 20 min 40 min; 术中失血量分别为 50 ml 30ml 5ml; 术后住院天数为 9d 7d 6d; 术后拔除尿管时间为 9d 4d 4d; 前 2 例均 个月后取 出双 J 管 3 例手术均无围术期并发症 术后随 访, 例狭窄无复发, 例膀胱黏膜下肿瘤与前列腺 癌局部均无复发 术后病理报告 : 例 左侧输尿管 黏膜慢性炎症, 管壁平滑肌增生 ; 例 2 高级别前列 腺癌累及膀胱壁 免疫组织化学 PSA+,ck7-, ck20-,gata-3-,uroplakin-; 例 3 膀胱右侧壁及顶壁平滑肌瘤 3 讨论 近年来, 腹腔镜技术发展迅速,CO2 气腹的应 用也越来越广泛 膀胱作为一个空腔脏器, 同样可 以建立气膀胱进行微创操作 Cartwright 等于 996 年首先报道了 23 例经皮膀胱内镜下行膀胱输尿管再植术, 用于纠正膀胱输尿管反流 2 随后 各种气膀胱手术相继开展, 如膀胱镜辅助下经膀胱 内镜下行输尿管再植术, 用于纠正单侧膀胱输尿管 反流 3 ; 单通道气膀胱内镜下前列腺剜除术, 用于 治疗巨大前列腺引起的下尿路梗阻 4 ; 腹腔镜联合 经膀胱内镜下输尿管及膀胱壁袖套状切除, 用于治 疗肾盂癌与输尿管癌 5 ; 单通道气膀胱内镜下前列 6,7 腺癌根治术, 用于治疗低风险前列腺癌等, 均取 得了较好的效果 相关研究显示 CO2 在膀胱内吸收少, 在一定 范围内对机体生理环境无明显影响, 术后未见高碳 酸血症及电解质紊乱发生 8, 同时膀胱内压在较短 时间内维持在一定水平内, 不会因为压力过高, 造 成肾功能损伤 9 作者认为膀胱内压力采用 2~ 5mmHg 较为适宜, 既能充盈于膀胱内获得并维持较大的手术空间, 又避免因膀胱内压力过大不易 观察出血部位, 降低止血效果 同时尿道内留置双 腔气囊尿管夹闭后可避免气体的溢漏 此 3 例术 后复查尿常规 肾功能及电解质均在正常范围内

第 期 刘志斌, 等. 经皮气膀胱内镜手术 3 例报告并文献复习 69 气膀胱手术所有操作步骤均在膀胱腔内完成, 直视下使用标准及可弯曲腹腔镜器械即可 CO2 作为递质, 较液体递质视野更加清晰, 并减少了肿 瘤在膀胱内种植的机会 ; 同时较开放手术创伤小, 不必暴露腹腔或腹膜外器官, 康复快, 并具有良好 的美容效果 本组 3 例手术均顺利完成, 出血少, 无输血 气膀胱手术起始阶段较开放手术时间稍 长, 但创伤小, 术后并发症少, 拔除尿管时间与术后 住院天数均与开放手术相似, 无需放置膀胱造瘘管 及膀胱外引流管, 亦不用持续性膀胱冲洗 综上所述, 笔者认为 CO2 气膀胱内镜手术适 合治疗输尿管末端 膀胱及前列腺疾病, 该术式安 全可行, 临床疗效满意, 值得临床进一步探索和推 广 [ 参考文献 ] 张鑫, 武进峰, 刘晋峰, 等.CO2 气膀胱腹腔镜手术及其 新术式探讨 [J]. 临床泌尿外科杂志,204,29(8):734-736. 2 CartwrightPC,SnowB W,MansfieldJC,etal.Percutaneousendoscopictrigonoplasty:a minimalyinvasive approachtocorrectvesicoureteralreflux[j].j Urol, 996,56(2):66-664. 3 GilIS,PonskyLE,DesaiM,etal.LaparoscopiccrosstrigonalCohen ureteroneocystostomy:noveltechnique [J].JUrol,200,66(5):8-84. 4 DesaiM M,Fareed K,Berger A K,etal.Single-port transvesicalenucleationoftheprostate:aclinicalreport of34cases[j].bjuint,200,05(9):296-300. 5 GuzzoTJ,SchaeferE M,AlafM E.Laparoscopicradicalnephroureterectomywithen-blocdistalureteraland bladdercufexcisionusingasinglepositionpneumovesicum method[j].urology,2008,72(4):850-852. 6 LiuS,Wen X Q.Functionaloutcomesoftransvesical single-site versus extraperitoneallaparoscopicradical prostatectomyforlow-riskprostatecancer[j].zhonḡ huanankexue,204,20():02-09. 7 GaoX,PangJ,Si-tuJ,etal.Single-porttransvesical laparoscopicradicalprostatectomyfororgan-confined prostatecancer:techniqueandoutcomes[j].bjuint, 203,2(7):944-952. 8 JayanthiV,PatelA.Vesicoscopicureteralreimplantation:aminimalyinvasivetechniqueforthedefinitiverepair of vesicoureteral reflux [J].Adv Urol,2008: 97366. 9 Kilincaslan H,Gundogdu G,TerziE H,etal.Carbon dioxideinsuflationcausesupperurinarytractinjuryin theearlyperiodofanexperimentalvesicoureteralreflux model[j].pediatrsurgint,203,29(2):3-320. ( 收稿日期 :206-04-04) ( 上接第 66 页 ) [ 参考文献 ] 卢宝健, 张卫, 尚芝群, 等. 睾丸表皮样囊肿 30 例临床诊治分析 [J]. 中华男科学杂志,205,2(3):283-285. 2 岳亮, 马志方, 魏亮, 等. 阴囊内大体积表皮样囊肿 例报告并文献复习 [J]. 临床泌尿外科杂志,204,29(): 56-58. 3 UnsalA,CimentepeE,SaglamR.Penileepidermoidcyst inanelderlypatient[j].inturolnephrol,2002,34(2): 229-230. 4 RatanJ,RatanS,GuptaD K.Epidermoidcystofthe peniswithextensionintothepelvis[j].j Urol,997, 58(2):593-594. 5 洪敏, 李云亭. 体表表皮样囊肿的超声诊断分析 [J]. 现代实用医学,202,24(9):025-026. 6 谢伟杰, 陈源, 卢占兴. 高场 MR 对表皮样囊肿的诊断价值 [J]. 中国实用医药,205,0(4):2-3. 7 牛春波, 孙逊, 王丽萍, 等. 颅内表皮样囊肿恶变 例 [J]. 诊断病理学杂志,2009,6(2):99-00. ( 收稿日期 :206-05-2)

70 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 经皮肾镜术治疗上尿路肿瘤术后通道种植 例报告及相关问题的探讨 郝一昌 肖春雷 刘余庆 刘可 乔海芹 马潞林 [ 摘要 ] 目的 : 探讨经皮肾镜术治疗上尿路肿瘤术后通道种植的临床特征 诊治方法以及肿瘤种植的预防措施 方法 : 回顾分析本院收治的 例经皮肾镜术治疗上尿路肿瘤术后通道种植患者的临床资料 : 患者男,74 岁, 2003 年因左侧肾盂癌行左侧肾 输尿管全长 膀胱袖状切除术 204 年因血尿复查, 发现右侧肾盂内肿物, 遂行经皮肾镜探查 肾盂内肿物电切术 205 年 8 月发现右侧腰背部皮下肿物及右肾背侧肿物, 穿刺皮下肿物提示为尿路上皮肿瘤 遂行输尿管肾盂软镜下钬激光肿瘤切除 右侧肾周肿物切除 右侧腰背部皮下肿物切除术 结果 : 术后病理检查回报 : 两处肿物均符合高级别尿路上皮癌 术后配合辅助局部放疗和全身化疗 随访 4 个月, 未见肿瘤复发 转移 结论 : 经皮肾镜术治疗上尿路肿瘤术后发生肿瘤通道种植主要反映肿瘤的侵袭性高和个体免疫力水平低下, 需在治疗原发病灶的基础上行局部转移灶切除, 同时联合全身辅助治疗 [ 关键词 ] 上尿路肿瘤 ; 通道种植和转移 ; 经皮肾镜术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.09 [ 中图分类号 ] R737. [ 文献标识码 ] A Nephrostomytracttumorseedingfolowingpercutaneousmanipulationof uppertracturothelialcarcinoma:acasereportandliteraturereview HAOYichang XIAOChunlei LIUYuqing LIU Ke QIAO Haiqin MALulin (DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing,009,China) Correspondingauthor:XIAO Chunlei,E-mail:xiaochunleixcl@sina.com Abstract Objective:Todiscusstheclinicalandphysiologicalfeaturesofnephrostomytracttumorseeding percutaneousmanipulationofutuc wasreported.a74ȳear-old man wasadmitedtoourhospitalin Mayof 204,andpresentedgrosshematuria.Ultrasoundshowedmasswasintherightrenalpelvis.Hereceivedradical nephroureterectomyandcufresectionofbladdermucosasurgeryin2003,duetotheleftrenalpelviscarcinoma. In204thepatientshadthefirstpercutaneousoperation.InAugust205,ultrasoundshowedmasswasinright folowingpercutaneousmanipulationofuppertracturothelialcarcinoma(utuc),andtoimprovethepercutaneoustechniquetopreventthetracttumorseeding.method:onecaseofnephrostomytracttumorseedingfolowing backandrightkidney,andpathologicalfindingsuggestedhighgradeurothelialcarcinoma.thenthepatientre- ceivedflexibleureteroscopyandholmiumlaserresectionofrenalpelvictumor,folowedbyopensurgeryofresec- tionofrightperi-renalmassandbackmass.result:theperi-renalmassandbackmasswereexcised,andpatho- NephrostomytracttumorseedingfolowingpercutaneousmanipulationofUTUCisararecomplication.Thetract logicalfindingsuggestedhighgradeurothelialcarcinoma.afteroperation,localradiotherapyandsystemicchem- otherapywereadministrated.folow-upoffourmonthsshowednotumorrecurrenceormetastasis.conclusion: tumorseedingreflectsthatthegradeoftumorishighandindividualimmunitylevelislow.localmetastasesresectioncombinedwithsystemicadjuvanttreatmentcanbeapreferredoption. Keywords uppertracturothelialcarcinoma;tracttumorseedingandmetastases;percutaneousnephroscopy 我院于 204 年收治 例经皮肾镜术治疗上尿 路肿瘤术后发生肿瘤通道种植患者, 现将有关资料 报告如下 病例报告 患者男,74 岁 2003 年因左侧肾盂癌行左侧 肾 输尿管全长 膀胱袖状切除术, 术后采用吡柔比 星规律膀胱灌注化疗 年, 定期复查膀胱镜 CTU 肌酐等 204 年因肉眼血尿门诊复查, 泌尿 北京大学第三医院泌尿外科 ( 北京,009) 通信作者 : 肖春雷,E-mail:xiaochunleixcl@sina.com 系超声及 CT 提示右侧肾盂占位病变, 大小约 4 cm 因患者拒绝切除肾脏, 拒绝透析治疗, 选择内镜下姑息治疗 204 年 4 月行右侧经皮肾镜探查 肾盂肿物电切 输尿管支架置入术 术中见右肾上盏多发菜花状肿物, 最大直径约 4cm, 基底部较宽, 术后病理回报为高级别尿路上皮癌 204 年 5 月再次行右侧经皮肾镜探查 肾盂肿物电切术 术中可见右肾上盏多发菜花状肿物, 最大直径约.5cm, 基底部较宽, 术后病理回报为高级别尿路上皮癌 每半年行经皮肾镜探查或输尿管软镜

第期 郝一昌,等.经皮肾镜术治疗上尿路肿瘤术后通道种植 例报告及相关问题的探讨 7 探查,未 见 肿 瘤 复 发 205 年 8 月 发 现 右 侧 肾 区 瘤 开放手术行右侧肾周肿物切除 右侧腰背部皮 肿物穿刺活检,病理检查回报符合尿路上皮肿瘤转 道旁肿物,大小约 2.5cm(图 ④ ⑤ );皮下肿物位 及右肾旁 可 见 结 节 (图 ③ ) PET-CT 未 见 其 他 切除 术后病理回报:两处肿物均符合高级别尿路 肾造瘘口处皮下肿物,大小约2cm B 超引导下行 移 MRI及超声提示右肾腰背部皮下(图 ① ② ) 处远处转移 输尿管软镜探查见中组背侧盏肿物, 呈菜花状,大 小 约.5cm 给 予 输 尿 管 肾 盂 软 镜 下肿物切除术 术中见右侧肾脏背侧 原经皮肾通 于肌肉组织内,大小约 2.0cm(图 ④ ⑤ ),均完整 上皮癌 术后配 合 局 部 放 疗 和 全 身 化 疗 随 访 4 个月,未见肿瘤复发 转移 下钬激 光 肿 瘤 切 除 术 右 侧 输 尿 管 膀 胱 未 见 肿 ① 腰背部皮下肿物的 MRI冠状位: T2W 为低信号表现(箭头所示);② 肾周及腰背部皮下肿物 MRI横断位: T2W 为低信号 ; 表现(箭头所示);③ 肾周肿物 MRI冠状位: 为低信号表现( 箭 头 所 示) 切 除 的 肾 周 肿 物 大 体 标 本: 可 见鱼肉样肿瘤 T2W ④ 组织;⑤ 切除的肾周肿物(左侧)及腰背部皮下肿物(右侧)大体标本 图 MRI检查所见及肿物大体标本 2 讨论 上尿路尿路上皮癌( uppe rt r a c tu r o t he l i a lc a r - c i noma s, UTUC)临 床 上 相 对 少 见,占 所 有 尿 路 上 皮肿瘤的 5%~0%,2 UTUC 治 疗 的 金 标 准 为 及特殊人群 UTUC 的重要治疗方式 但内镜治 疗 UTUC 也 存 在 很 多 缺 点,主 要 弊 端在于 肿 瘤 复 发 率 较 高,为 30% ~50%,这 要 求 患 者依从性较好,能够定期监测 随 访 而 且 手 术 的 疗 肾 输尿管全长切除加膀胱袖状切除术 UTUC 高 效及复发 率 与 肿 瘤 的 分 期 及 分 级 密 切 相 关 研 究 在切除患侧肾脏后通常会出现进行 性 肾 功 级显著相关,而与手术的切除 范 围 无 明 显 关 系 关 发年龄在 70~90 岁,其 发 病 率 为 其 他 年 龄 段 的 3 显示,对于上尿路肿瘤来说,肿 瘤 的 预 后 与 分 期 分 能不全,而 且 UTUC 具 有 多 灶 性 易 复 发 的 特 点, 术后膀胱复发的发生率为 22%~47%,对侧上尿路 于内镜技术 是 否 可 以 导 致 或 者 加 重 肿 瘤 种 植 及 播 位 的 上 尿 路 手 术 非 常 必 要,不 仅 可 以 控 制 肿 瘤 进 道转移的病例 倍, 3 复发的发生率为 2%~6% 所以,采用保留肾单 4 展,还可以 保 留 泌 尿 系 统 的 完 整 性 EAU 指 南 推 荐保留肾单位手术治疗低危上尿路肿瘤的指证包 括单发肿物 肿 物 <cm 低 级 别 肿 瘤 CTU 未 见 浸润征象 者 接 受 积 极 监 测 随 访 者 此 外,对 于 一些特殊类型的患者也可采用保留 肾 单 位 手 术,包 括:① 孤 立 肾:先 天 性 (缺 如 或 发 育 不 良)或 后 天 性 (外伤 炎症 肿瘤等因素导致一侧肾 切 除 者) 功 能 性孤立肾(一侧肾萎缩无功能);② 双侧 上 尿 路 肿 瘤 或者合并其他情况需行对侧肾切除 者;③ 慢 性 肾 功 能 不 全 者;④ 患 者 强 烈 拒 绝 行 传 统 的 手 术 切 除 治 疗,要求行保留肾单位治疗并能接受 由 此 带 来 的 后 果的患者,也 可 以 遵 循 患 者 意 愿 进 行 手 术 治 疗;⑤ 散转移,也是很多学者担心的 问 题 表 列 举 了 目 前文献报道 的 内 镜 治 疗 尿 路 上 皮 肿 瘤 术 后 发 生 通 表 内镜治疗尿路上皮癌术后发生通道转移的文献回顾 文献 例数 手术方式 N/A Ra s t i nehad 等 7 Tr eu t ha r d t等 8 Wang 等 9 经皮肾镜活检 周后 行 肾盂癌根治术 高级别 Oe f e l e i n 等 0 PCN 肿瘤切除术 低级别 Sha rma等 PCN 肿瘤切除术 N/A Fug l s i g等 2 PCN 肿瘤切除术 肿瘤级别 PCN 肿 瘤 切 除 术 + 顺 行 BCG 灌注化疗 PCN 肿瘤切除术 高级别 高级别 腔内微创治疗上尿路肿 瘤,理 论 上 肿 瘤 细 胞 可 患者一般情况较差,无法耐受全麻手 术 或 心 肺 等 重 能的转移途径包括血液播散转移 或 淋 巴 结 转 移 相 镜技术处理上尿路肿瘤,在去除肿瘤 的 同 时 可 最 大 邻或远处尿路上皮黏膜浸润或种 植 腹 膜 后 间 隙 肿 瘤种植 穿刺工作通道转移或种植等 3 要器官受损而无法耐受长时间手术者 5,6 采 用 内 者预后 随着 腔 内 微 创 技 术 的 发 展 及 对 上 尿 路 肿 血液播散转移或淋巴结转移: PCN 手术中大量 高压灌注液的应用可导致灌注液 吸 收,其 主 要 通 过 瘤认识的深 入,其 使 用 范 围 逐 渐 扩 大,已 成 为 低 危 各种肾盂逆 流 途 径,包 括 肾 盂 静 脉 逆 流 肾 盂 淋 巴 限度地保留 余 肾 功 能,提 高 患 者 生 活 质 量,改 善 患

72 临床泌尿外科杂志第 32 卷 逆流 肾盂肾小管逆流 肾盂间质逆流等 4 在生 理状况下, 肾盂内压力约为 7.35 mmhg( mmhg =0.33kPa) 5 当肾盂内压力高于 35 mmhg 时, 即可引起持续的肾盂静脉及肾盂淋巴管逆流 ; 当存在感染时或冲洗液温度较高时,5~8 mm- Hg 的肾盂内压力即可造成逆流 6 在 PCN 操作过程中, 为获得清晰的工作视野和高效的手术效 果, 常采用高压灌注泵保持肾盂内高压灌注, 压力 最高可达生理状况下的肾盂内压力的数十倍 因 此, 在内镜下肿瘤切除过程中, 肿瘤细胞存在通过 肾盂静脉或淋巴逆流发生转移的可能性 因此, 在 内镜操作过程中尽可能保持较低的肾盂内压力, 采 用较大口径的工作鞘, 本中心通常采用 F30 工作鞘 相邻或远处尿路上皮黏膜浸润或种植 : 7 Plancke 等提出, 在经皮肾镜切除肿瘤过程中可能存在肿瘤细胞种植于尿路上皮的可能 Soloway 8 等认为经尿道膀胱肿瘤切除术后肿瘤高复发率 的原因部分归结于肿瘤细胞的脱落并种植于膀胱 黏膜 因此, 为降低由于肿瘤细胞播散而引起的复 发, 建议内镜手术后常规行药物灌注化疗 但是, 尿路上皮癌术后易复发并不是仅仅因为手术导致 了肿瘤的脱落和种植, 更重要的原因是尿路上皮癌 本身的生物学特性所决定 细胞内染色体数目或 结构的异常是肿瘤发生 发展的根本原因, 即染色 体畸变累积导致尿路上皮癌的新发或复发 超过 50% 的膀胱癌复发存在 9 号染色体结构畸变 ( 包括基因互易 基因缺失 基因插入等 ), 而且发现肿瘤 越大,9 号染色体基因杂合性丢失的比例越高 9 号染色体上存在多个与尿路上皮癌发生相关的抑 癌基因位点, 当其发生变异或缺失时, 通过一系列 的信号转导作用而诱发肿瘤 9 因此, 如同与 UTUC 同源的膀胱癌治疗中推荐采用 TUR, 并没有因为其存在肿瘤脱落 种植的风险而忽视内镜下 治疗的重要性 这要求我们在内镜下切除肾盂肿 瘤的过程中尽可能从肿瘤根部完整切除肿瘤, 避免 术中肿瘤细胞的脱落和种植, 并在术后给予常规药 物灌注化疗, 以降低肿瘤复发的风险 腹膜后间隙肿瘤种植 : 肿瘤细胞种植于腹膜后 间隙也是其中一种可能的转移途径 Tomera 20 等报道 2 例腹膜后种植的病例, 患者行皮肾镜探 查与活检术明确病理后行肾脏的切除, 术后在肾窝 处发现腹膜后肿瘤种植 但是, 多项单中心的大规 2,22 模临床病例回顾未见腹膜后转移的并发症, 其 原因可能在于切肾手术当中打开肾盂而导致肿瘤 细胞种植于腹膜后, 并不是经皮肾镜术操作时所导 致 穿刺工作通道转移及其机制 : 经皮肾通道肿瘤 的种植和转移一直是内镜治疗尿路上皮肿瘤最为 担心的问题 据统计, 其发生率为 0.3% ~ 0.75% 2,22 采用经皮肾镜处理肾盂肿瘤后通道转移的发病率明显高于开放手术或腹腔镜手术, 需 要我们慎之又慎? 穿刺通道转移在腹腔镜和开放 手术中同样存在类似的情况, 分别为 Trocar 肿瘤 种植和转移和切口肿瘤种植和转移 总体上讲, 文 献统计的肿瘤种植和通道转移的发生率为 0.6%~ 2.0%, 其中胃肠道肿瘤和妇科肿瘤发病率较 高 23 在泌尿生殖系肿瘤中,PSM 的发生率为 0.09%~0.73% 24,25 腔镜 开放手术和内镜手术肿瘤种植和转移的发生率相近, 所以, 我们认为肿 瘤种植和转移与手术方式的选择可能关系不大 此外, 同样支持我们观点的是, 开放 腹腔镜或机器 人手术处理 UTUC, 虽未打开肾盂或输尿管, 但仍 发生通道肿瘤种植和转移, 显然存在局部种植之外 的因素, 比如血行转移等 换言之, 血行转移在肿 瘤种植和转移中发挥最为重要的作用, 其他因素如 手术操作为次要因素 23 26 Schneider 等最早提出肿瘤种植和转移的概念, 指肿瘤复发于腹壁 Trocar 瘢痕组织处, 可以是 一个或多个 Trocar 处 肿瘤种植和转移的生理学 机制并不十分明确, 多项研究表明多因素参与其 中, 如肿瘤本身特性 伤口愈合过程 宿主免疫应 答 应激反应和手术操作等 通道肿瘤复发是肿瘤细胞种植的结果还是血 液系统播散导致, 一直存在争论 支持血行播散理 论的观点认为 23 : 血行播散的肿瘤细胞的生长需 要适当的微环境, 穿刺通道伤口在伤口愈合过程中 释放大量生长因子, 后者有利于肿瘤细胞的生长, 为其提供了丰富的营养因子 2 贯通伤口更有利 于循环肿瘤细胞的归巢, 不仅可在穿刺通道出现转 移, 而且如引流管部位也可以出现转移 有趣的 是, 文献报道 例肾透明细胞癌术后患者, 因其非 肿瘤原因的腰痛问题, 长期反复双侧臀部肌肉注射 药物治疗, 其后发现双侧臀部肿物 穿刺活检证实 为透明细胞肿瘤转移 23 3 通道转移的患者常常 同时合并其他部位的远处转移 所以, 通道肿瘤种 植和转移主要反映了肿瘤的侵袭性和个体的免疫 力水平, 而手术操作为次要因素 总之, 肿瘤通道转移反映肿瘤的恶性程度较 高, 肿瘤侵袭性强, 预后不佳 对此类患者应进一 步检查, 排除其他部位远处转移的可能 应采用局 部切除联合放疗或化疗的综合治疗手段 随着手术经验的积累, 为降低肿瘤转移和种植 的风险, 本中心总结了以下内镜处理上尿路肿瘤的 临床经验 : 采用较大口径的工作鞘, 有效降低肾 盂内压力 2 在内镜下操作过程中, 适当控制冲洗 液流速, 降低肾盂内压力, 降低肿瘤细胞通过肾盂 - 肾静脉及肾盂 - 淋巴管逆流的风险 3 采用灭菌注 射用水作为灌洗液, 有助于裂解脱落的肿瘤细胞

第 期 郝一昌, 等. 经皮肾镜术治疗上尿路肿瘤术后通道种植 例报告及相关问题的探讨 73 4 于肿瘤基底部完整切除肿瘤, 尽量保持肿瘤的完整性, 避免肿瘤细胞播散 5 缝合前用碘伏或灭菌 注射用水浸泡工作通道 6 输尿管软镜代替肾镜 处理肾盂肿瘤, 当肿瘤 <2cm 时, 选用输尿管软镜 联合钬激光切除肿瘤 随着输尿管软镜设备及技术的发展, 输尿管肾 盂软镜同样适合处理下盏的肾盂肿瘤 本临床中 心针对较大肾盂肿瘤, 首次提出 一期肾镜下肿瘤 切除, 二期输尿管肾盂软镜下肿瘤切除 的方案, 通 常于术后 4~6 周行输尿管软镜探查, 如发现肿瘤, 27 则行钬激光肿瘤切除术 此外,Woodhouse 等 提出利用放射性铱元素 ( 92 Ir) 线圈置入肾造瘘通道 行腔内照射放疗, 可以预防肿瘤通道种植 综上所述, 在内镜治疗 UTUC 操作过程中需 要严格遵守无瘤原则, 降低手术导致的肿瘤种植和 转移的风险, 改善预后, 提高生活质量, 推迟此类患 者进行肾输尿管切除 透析或者肾移植的时间 [ 参考文献 ] RouprêtM,Babjuk M,CompératE,etal.EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesonUpperUrinaryTract UrothelialCelCarcinoma:205 Update[J].EurUrol, 205.68(5):868-879. 2 SiegelR,Naishadham D,Jemal A.Cancerstatistics, 202[J].CACancerJClin,202,62():0-29. 3 ShariatS F,Favareto R L,Gupta A,etal.Gender diferencesinradicalnephroureterectomyforuppertract urothelialcarcinoma[j].worldjurol,20,29(4):48-486. 4 LiW M,ShenJT,LiCC,etal.Oncologicoutcomesfollowingthreediferentapproachestothedistalureter andbladdercufinnephroureterectomyforprimaryupperurinarytracturothelialcarcinoma[j].eur Urol, 200,57(6):963-969. 5 SoderdahlD W,Fabrizio M D,Rahman N U,etal.En- doscopictreatmentofuppertracttransitionalcelcarci- noma[j].uroloncol,2005,23(2):4-22. 6 肖博, 肖春雷, 马潞林, 等. 经皮肾镜技术治疗上尿路肿 瘤的初步经验 [J]. 中华泌尿外科杂志,20,32(6):383-386. yearexperience with percutaneousresection ofupper tracttransitionalcarcinoma:isthereanoncologicbenefit withadjuvantbaciluscalmete Guerintherapy? [J]. Urology,2009,73():27-3. 8 TreuthardtC,Danuser H,Studer U E.Tumorseeding 7 RastinehadAR,OstM C,VanderbrinkBA,etal.A20- folowingpercutaneousantegradetreatmentoftransitionalcelcarcinomaintherenalpelvis[j].eururol, 2004,46(4):442-443. 9 WangSS,HoH C,SuC K,etal.Seedingofmalignant renaltumorthroughanephrostomytract[j].j Chin MedAssoc,2004,67(6):308-30. 0 OefeleinM G,MacLennanG.Transitionalcelcarcinoma recurrenceinthenephrostomytractafterpercutaneous resection[j].jurol,2003,70(2pt):52. FuglsigS,Krarup T.Percutaneousnephroscopicresectionofrenalpelvictumors[J].ScandJ UrolNephrol Suppl,995,72:5-7. 2 SharmaN K,NicolA,PowelCS.Powel,Trackinfiltrationfolowingpercutaneousresectionofrenalpelvic transitionalcelcarcinoma[j].brjurol,994,73(5): 597-598. 3 Serrano Pascual A,Fernández GonzálezI,González- PeramatoP,etal.Isthereariskofcarcinomadisseminationinthepercutaneousaccessforendoscopicaltreatmentofupperurinarytracturothelialtumors? [J]. ArchEspUrol,2004,57(3):283-290. 4 KörogluA,TogalT,Ciçek M,etal.Theefectsofirrigationfluidvolumeandirrigationtimeonfluidelectrolytebalanceandhemodynamicsinpercutaneousnephrolithotripsy[J].IntUrolNephrol,2003,35():-6. 5 HolstU,DissingT,RawashdehY F,etal.Norepinephrineinhibitsthepelvicpressureincreaseinresponseto flowperfusion[j].jurol,2003,70():268-27. 6 Low R K.Nephroscopysheathcharacteristicsandintrarenalpelvicpressure:humankidneymodel[J].JEndourol,999,3(3):205-208. 7 PlanckeH R,Strijbos W E,DelaereK P.Percutaneous endoscopictreatmentofurothelialtumoursoftherenal pelvis[j].brjurol,995,75(6):736-739. 8 Soloway M S,Masters S.Urothelialsusceptibilityto tumorcelimplantation:influenceofcauterization[j]. Cancer,980,46(5):58-63. 9 KippBR,KarnesRJ,BrankleyS M,etal.,Monitoring intravesicaltherapyforsuperficialbladdercancerusing fluorescenceinsituhybridization[j].jurol,2005,73 (2):40-404. 20 Tomera K M,Leary F J,Zincke H.Pyeloscopy in urothelialtumors[j].j Urol,982,27(6):088-089. 2 CutressM L,StewartG D,ZakikhaniP,etal.Ureteroscopicand percutaneous management of uppertract urothelialcarcinoma(utuc):systematicreview [J]. BJUInt,202,0(5):64-628. 22 RastinehadAR,OstM C,VanderbrinkBA,etal.A20- yearexperience with percutaneousresection ofupper tracttransitionalcarcinoma:isthereanoncologicbenefit withadjuvantbaciluscalmete Guerintherapy? [J]. Urology,2009,73():27-3. 23 ChaturvediS,BansalV,KapoorR,etal.Isportsitemetastasisaresultofsystemicinvolvement? [J].IndianJ Urol,202,28(2):69-73. 24 RassweilerJ,Tsivian A,KumarA V,etal.Oncological safetyoflaparoscopicsurgeryforurologicalmalignancy:experience with morethan,000operations[j].j Urol,2003,69(6):2072-2075. ( 下转第 76 页 )

74 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 期 系统性红斑狼疮继发上尿路梗阻引起肾积水 2 例报告并文献复习 陈志岐 刘志宇 王梁 戴志红 [ 摘要 ] 目的 : 探讨系统性红斑狼疮 (SLE) 继发上尿路梗阻引起肾积水的诊断及治疗方法 方法 : 回顾分析我院收治的 2 例 SLE 继发上尿路梗阻引起肾积水患者的临床资料 : 第 例患者 CTU 提示左腹膜后肿物压迫输尿管, 第 2 例患者 CTU 提示左输尿管上段轻度狭窄伴左肾盂轻度扩张积水, 考虑为炎性狭窄可能性大 结果 : 第 例患者病理检查证实 SLE 继发腹膜后纤维化, 治疗上应用糖皮质激素联合免疫抑制剂, 患者应用药物 3 个月后肾积水明显好转 第 2 例患者考虑 SLE 继发左输尿管炎性狭窄, 置入输尿管支架管,2 个月后患者症状完全缓解, 拔除输尿管支架管后随访 6 个月, 肾积水未复发 结论 :SLE 继发上尿路梗阻引起肾积水是一种罕见疾病, 主要表现为继发腹膜后纤维化压迫输尿管, 也可致输尿管炎性狭窄, 确诊需要依靠组织病理活检 治疗上以治疗 SLE 为主, 梗阻严重影响肾功能, 应尽早行外科手术解除梗阻, 保护肾功能 [ 关键词 ] 系统性红斑狼疮 ; 上尿路梗阻 ; 腹膜后纤维化 ; 肾积水 ; 糖皮质激素 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.020 [ 中图分类号 ] R758.6;R69.2 [ 文献标识码 ] A Twocasesreportofhydronephrosiscausedbyupperurinarytract obstructionsecondarytosystemiclupuserythematosus andliteraturereview CHENZhiqi LIUZhiyu WANGLiang DAIZhihong (DepartmentofUrology,SecondAfiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning,60,China) Correspondingauthor:LIU Zhiyu,E-mail:leter89@63.com thefirstonedemonstratedthere wasa massattheleftretroperitonealspace,which madetheureterpressed, whilethectuofthesecondrevealedthattherewaslightnarrowoftheleftureterwithalefthydronephrosis, Abstract Objective:Todiscussdiagnosisandtreatmentofhydronephrosiscausedbyupperurinarytractobstructionsecondarytosystemiclupuserythematosus (SLE). Method: WeanalysedtheclinicaldataoftwopatientswhosuferedfromhydronephrosiscausedbyupperurinarytractobstructionsecondarytoSLE.TheCTUof whichwasprobablycausedbyinflammation.result:thepathologicalexaminationofthefirstpatientdemonstra- tedretroperitonealfibrosiswassecondarytosle.afterthreemonths'treatmentofglucocorticoidsandimmuno- suppressor,thehydronephrosissignificantlyimproved.theleftureterinflammatorystrictureofthesecondone wasconsideredasaresultofsle,whounderwentretrogradeureteralcatheterizationandtwomonthlaterthepatientrecovered,thenweremovedtheureteralstent.after6-monthfolow-up,thehydronephrosisdidn'trelapse. Conclusion:HydronephrosiscausedbyupperurinarytractobstructionsecondarytoSLEisararedisease.The mainperformanceofwhichisretroperitonealfibrosis,alsoitcancauselightnarrowoftheleftureter.thediaḡ nosishastorelyonpathologicalexamination,andthetreatmentisbasedonsle.theearlyoperationisrequired ifthereisasevereureteralobstructiontoprotecttherenalfunction. Keywords systemiclupuserythematosus;upperurinarytractobstruction;retroperitonealfibrosis;hydronephrosis;glucocorticoids 腹膜后纤维化 (RPF) 引起肾积水在临床上较 为罕见, 可能病因分为原发性和继发性两种 : 原发 病因约占 2/3, 可能与免疫过敏反应有关 ; 继发原 因约占 /3, 可能与恶性肿瘤 某些药物 炎症 外 伤 尿外渗 放射性物质等有关, 其中继发于 SLE 者则更为罕见, 目前国内仅有 例报道, 而国外 大连医科大学附属第二医院泌尿外科 ( 辽宁大连,60) 通信作者 : 刘志宇,E-mail:leter89@63.com 2~8 则仅有 7 例报 道 本文回顾性分析我院收治的 2 例系统性红斑狼疮 (SLE) 继发 RPF 引起肾积水患者的临床资料, 并结合相关文献对本病的诊断和治疗进行探讨 病例报告例, 女,27 岁, 非裔美籍人, 因反复左侧腰背部疼痛 4 个月就诊于我院 泌尿系超声检查提示左肾积水, 集合系统分离.6cm, 左输尿管上段扩

第 期 陈志岐, 等. 系统性红斑狼疮继发上尿路梗阻引起肾积水 2 例报告并文献复习 75 张内径 0.5cm 下腹部 CT 检查显示左腹膜后肿 物, 左肾积水 入院后体检未见明显阳性体征 生 化检测 :IgG25.00g/L(7.00~6.00g/L), 血常 规白细胞 9.76 0 9 /L[(3.5~9.5) 0 9 /L], 血 沉 50.00 mm/h 余生化检测无异常发现 进一 步完善查 CTU, 结果示左侧腹膜后占位病变并压 迫左侧输尿管上段, 大小约 26 mm 24 mm, 轻度 均匀强化, 左肾盂轻度扩张积水, 考虑 RPF 可能 肾动态显像结果示肾小球滤过率 : 左 =47.3 ml/ min, 右 =49.38 ml/min, 肾小球滤过功能在正常范围内 ; 双上尿路引流不畅 ( 以左侧为著 ) 患者有 SLE 史 4 年, 规律服用药物治疗, 患者腹膜后占位病变, 考虑 RPF 可能性大, 不除外肿瘤可能, 进一 步行 CT 引导下左腹膜后肿物穿刺活检, 病理结果 回报 : 送检物大部分为致密纤维结缔组织伴少量淋 巴细胞 浆细胞浸润, 少许纤维组织坏死, 偶见小血 管炎及血管周围结缔组织增生 病理诊断为 SLE 继发 RPF 治疗上应用糖皮质激素 ( 甲泼尼龙 ) 联 合免疫抑制剂环磷酰胺, 应用药物 3 个月后, 肾积 水明显好转 例 2, 女,35 岁, 汉族人, 因左侧腰背部疼痛 7 天, 间断发热 3 天就诊于我院 泌尿系超声提示左 肾集合系统分离.2cm, 左输尿管上段扩张, 内径 2cm 生化检测结果 :IgG 6.0 g/l(7.00~ 6.00 g/l),ige.00iu/ml(0.00~00.00 IU/ml), 血常规中性粒细胞 83.30% (40.00~ 75.00), 血沉 35.00mm/h,C 反应蛋白 58.00μg/ml (0.00~0.00 μg/ml),ssa +,ANA 为 00 (+) 颗粒型 + 胞浆颗粒型,ANA 为 320(+) 颗 粒型 + 胞浆颗粒型,ANA 为 000(+) 颗粒型 + 胞浆颗粒型 双链 DNA 为 269.8IU/ml(0.00 ~00.00IU/ml) 余生化检测无异常 进一步完善查 CTU, 结果显示左输尿管上段轻度狭窄伴左 肾盂轻度扩张积水, 考虑为炎性狭窄可能性大 肾 小球滤过率 : 左 =56.75ml/min, 右 =42.73ml/min, 左肾血流灌注及滤过功能正常, 左上尿路引流缓 慢, 右肾功能受损, 右上尿路引流缓慢 患者有 SLE 史 6 年, 口服泼尼松每天 片 患者目前输尿管炎性狭窄考虑继发于 SLE, 对于左输尿管上端扩 张积水, 置入输尿管支架管,2 个月后, 患者症状完 全缓解, 拔除输尿管支架管后随访 6 个月, 肾积水 未复发 2 讨论 RPF 以腹膜后组织慢性非特异性炎症伴纤维组织进行性增生为特征, 其中以输尿管周围纤维化 粘连包绕压迫上尿路引起肾积水和肾功能衰竭最 为常见 905 年法国泌尿外科医师 Albarran 首次 描述了 RPF 可导致输尿管梗阻 ;948 年 Ormond 医师报道了 2 例 RPF, 人们才开始逐渐认识本病, 故又称 Ormond's 病 9 RPF 是一种临床上相对 少见的疾病, 我国发病率约为 /200000 该病好 发年龄为 50~60 岁, 男女比例大概为 2 腹膜 0 纤维化病因暂不明确, 郝鹏等提出可能病因分 为原发性和继发性两种 : 原发性 RPF 约占 2/3, 可 能与自体免疫反应引起的大血管病变有关 ; 继发性 约占 /3, 与某些药物 ( 如 β2 受体阻滞剂 甲基多 巴 盐酸肼屈嗪和各种麻醉剂及抗生素等 ) 炎症 外伤 放射性物质和肿瘤等因素有关, 而继发于 SLE 者则更为罕见, 鲜有报道 本文 2 例患者均有 SLE 病史, 例 腹膜后肿物穿刺活检提示 RPF, 明确该患者 RPF 继发于 SLE 例 2 行 CTU 虽未发 现腹膜后占位病变, 但可见左侧输尿管上段轻度狭 窄, 并肾盂轻度扩张积水, 考虑炎性狭窄, 结合患者 病史, 继发于 SLE 可能性大 SLE 继发 RPF 的发病机理暂不明确, 目前大多数学者认为其发生是由于腹膜后纤维软组织增 生, 包绕髂血管 腹主动脉等, 甚至压迫输尿管, 产 生肾积水, 以慢性炎症合并纤维化为主要特征 2 该病通常隐匿起病, 除原发病本身表现, 如食欲下 3 降 体重下降 低热 与体位无关的腰痛等外, 无 特异性症状 早期不易诊断, 延误治疗, 从而病情 进展, 最终导致腹膜后肿物压迫肾脏 输尿管, 产生 肾盂积水, 甚至肾功能衰竭 多数患者多以腰腹部 不适或疼痛甚至体检发现肾功能变化为主诉就诊, 本文 2 例患者均以病变侧腰背部疼痛为主诉入院, 除例 2 患者伴有发热外, 两者均无其他症状 本病 生化检测多有免疫球蛋白 IgG IgE 升高, 同时有 血沉及 C 反应蛋白不同程度升高 4 由于本病继 发于 SLE, 所以可见 SLE 的相关指标异常, 如例 2 可见 SSA ANA 及双链 DNA 异常 虽然 CT 是 诊断该病的主要手段, 可发现腹膜后占位性病变, 包绕腹主动脉 髂动脉甚至下腔静脉 输尿管等, 伴 或不伴输尿管 肾盂扩张及积水 4, 但对于占位性 病变性质的确认, 依然需要依靠病理诊断 本文例 CT 引导下左腹膜后肿物穿刺活检病理检查结果示 SLE 继发 RPF, 最终得以确诊 赵丽丹等认为 MRI 及 PET-CT 对本病的诊断也具有一定的价 值 5,6 RPF 在 MRI 下表现为 T 高信号,T2 在 病情静止期为低信号, 在活动期为高信号 7 SLE 继发 RPF 为慢性病程, 治疗上以原发病为主 激素治疗是一线方案, 可联合免疫抑制剂如 霉酚酸酯 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 目前激素治疗用 量暂无明确标准,Patel 等推荐剂量为泼尼松 30~ 60mg[0.6mg/(kg d)], 治疗 ~2 个月, 然后以每周减 5mg 的速度规律减量, 小剂量 (2.5~5.0 mg/d) 维持至少 6 个月, 总疗程 3 年左右 8~20 治疗过程中监测血清学指标, 如 IgG 水平 ESR 及 CRP, 同时应定期复查 CT 及 MRI, 以明确治疗效

76 临床泌尿外科杂志第 32 卷 果 若病情进展或复发, 应及时进行干预 Chari 9 等认为 RPF 应用激素应做到足量足疗程, 否则 停用激素后会出现复发, 复发率为 30% ~40% 对于早期未能及时发现而输尿管受压引起肾积水 肾功能异常者, 应尽快行手术治疗, 解除梗阻, 保证 有效的尿路引流 采用的术式有输尿管内支架术 输尿管部分切除再吻合术 输尿管松解术 输尿管 松解加腹腔化 输尿管网膜包裹术 肠代输尿管 输 尿管皮肤造瘘 肾造瘘等 2 经过积极治疗后, SLE 继发 RPF 引起的肾积水均能有较好的预后 综上所述,SLE 继发 RPF 引起肾积水是临床 少见疾病, 起病隐匿, 一旦确诊, 应积极治疗原发 病, 对于肾积水, 可根据肾功能状态必要时行外科 手术治疗, 以解除梗阻, 保护肾功能 [ 参考文献 ] 胡洪涛, 高月, 姚涛, 等. 系统性红斑狼疮并发腹膜后纤 维化的临床特征分析 [J]. 临床肾脏病杂志,206,6 (6):340-344. 2 RichardL,JohnsonB,BergG,etal.Idiopathicretroper- itonealfibrosisandprobablesystemiclupuserythema- tosus[j].jama,966,96():204-206. 3 DavidD,LoydL,WiliamsonJ,etal.Systemiclupuserythematosuswithsignsofretroperitonealfibrosis[J]. TheJournalofPediatrics,974,85(2):226-228. 4 UchinoK,HasegawaO,MatsumaruK,etal.Acaseof retroperitonealfibrosisassociated withsystemiclupus erythematosus[j].clinicofinternalmedicine,986,75 (5):666-669. 5 OsvaldoG M,Alejandro N,Josca M C,etal.Eosinophilicfascitisandretroperitonealfibrosisinapatient withsystemiclupuserythematosus[j].arthritisand Rheumatism,987,30():34-35. 6 BashourB.Systemiclupuserythematosus withretroperitonealfibrosisandthrombosisoftheinferiorvena cava[j].south MedJ,993,86():309-30. 7 OkadaH,TakahiraS,SugaharaS,etal.Retroperitoneal fibrosisandsystemiclupuserythematosus[j].nephrol DialTransplant,999,4(5):300-302. 8 AynurS,MetinI,IsmailD,etal.Retroperitonealfibrosisandaortitisastheinitialfindingsofsystemiclupus erythematosus[j].turkishjournalofrheumatology, 20,26(3):262-264. 9 OrmondJK.Bilateralureteralobstructionduetoenvelopmentandcompressionbyaninflammatoryretroperitonealprocess[J].JUrol,948,59(6):072-079. 0 郝鹏, 冯亚军. 腹膜后纤维化致肾积水的临床分析 [J]. 黑龙江医药科学,2006,29():97. 李芃, 王绍平. 腹膜后纤维化致肾积水 6 例分析 [J]. 中国误诊学杂志,2007,7(5):3655-3656. 2 VaglioA,SalvaraniC,BuzioC.Retroperitonealfibrosis [J].TheLancet,2006,367(9506):24-25. 3 FairweatherJ,Jawad A S.Immunoglobulin G4-related retroperitonealfibrosis:anew nameforanolddisease [J].Urology,203,82 (3):505-507. 4 顿耀军, 于路平, 杜依青, 等.IgG4 相关性腹膜后纤维化 5 例临床特征及文献回顾 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ), 205,47(4):622-627. 5 FruloniL,LunardiC.SerumIgG4inautoimmunepancreatitis:a markerofdiseaseseverityandrecurrence [J].DigLiverDis,20,43(9):674-675. 6 赵丽丹, 史群, 张烜.IgG4 相关性腹膜后纤维化 [J]. 中国实用内科杂志,203,33(2):99-922. 7 Urbana M,PalmisanoaA,Nicastroa M,etal.Idiopathic andsecondaryforrnsofretroperitonealfibrosis:adiaḡ nosticapproach[j].revmedinterne,205,36():5-2. 8 PatelSM,SzostekJH.IgG4-relatedsystemicdiseasein anativeamerican man[j].intern Med,20,50(8): 93-934. 9 KamisawaT,ShimosegawaT,OkazakiK,etal.Standardsteroidtreatmentforautoimmunepancreatitis[J]. Gut,2009,58():504-507. 20 ChariST.Currentconceptsinthetreatmentofautoimmunepancreatitis[J].JOP,2007,8():-3. 2 徐阿祥, 张秀菊, 王晓雄, 等. 继发性腹膜后纤维化引起的肾积水的诊治 [J]. 临床泌尿外科杂志,2003,8(7): 443-444. ( 收稿日期 :206-03-5) ( 上接第 73 页 ) 25 MicaliS,CeliaA,BoveP,etal.Tumorseedinginurologicallaparoscopy:aninternationalsurvey[J].JUrol, 2004,7(6Pt):25-254. 26 SchneiderC,Jung A,Reymond M A,etal.Eficacyof surgicalmeasuresinpreventingport-siterecurrencesin aporcinemodel[j].surg Endosc,200,5(2):2-25. 27 WoodhouseCR,KeletM J,Bloom HJ.Percutaneous renalsurgeryandlocalradiotherapyinthemanagement ofrenalpelvictransitionalcelcarcinoma[j].brjurol, 986,58(3):245-249. ( 收稿日期 :206-09-0)

207 年临床泌尿外科杂志 32 卷 期 JClinUrology(China) 77 综述 上尿路尿路上皮癌术前预后因子研究进展 梁成才 张林 叶敏 齐隽 [ 摘要 ] 上尿路尿路上皮癌 (UTUC) 是一罕见的 起源于肾盂或输尿管尿路的上皮性恶性肿瘤 其侵袭性较强, 预后异质性显著, 高分期患者根治术的预后不尽如人意 因此, 探索 UTUC 的术前预后因子, 不仅有助于评估预后, 而且有利于评估疾病危险分层和优化治疗方案 本文针对近年来 UTUC 的术前预后因子的研究进展作一综述 [ 关键词 ] 上尿路尿路上皮癌 ; 术前预后因子 ; 危险分层 ; 肿瘤根治术 doi:0.320/j.issn.00-420.207.0.02 [ 中图分类号 ] R737. [ 文献标识码 ] A Preoperativeprognosticfactorsinuppertracturothelialcarcinomas: reviewofthecurrentliterature LIANGChengcai ZHANGLin YE Min QIJun (DepartmentofUrology,XinhuaHospitalAfiliatedtoShanghaiJiaoTong UniversitySchool ofmedicine,shanghai,200092,china) Correspondingauthor:QIJun,E-mail:urologistqijun@63.com Abstract Arisingfromthepyelocalicealorureteralurothelium,uppertracturothelialcarcinoma(UTUC)is arelativelyuncommon malignancy.duetotumoraggressivityandprogression,theprognosisforutucafter radicalnephroureterectomystilremainsunsatisfactory,especialyinadvancedtumorstage.thus,identifying preoperativeprognosticfactorsofutucwilnotonlyhelpevaluateprognosis,butalsobenefitdiseaseriskstratification andtreatmentplanning.thistextreviewedpreoperativeprognosticfactorsofutucreportedinrecentyears. Keywords upperurinarytracturothelialcarcinoma;preoperativeprognosticfactor;riskstratification;radicalnephroureterectomy 上尿路尿路上皮癌 (upper urinary tract urothelialcarcinoma,utuc) 是一罕见的 起源于肾盂或输尿管尿路的上皮性恶性肿瘤, 其发病率约 占全部尿路上皮癌发病率的 5%~0% 目前, 上 尿路肿瘤根治术即肾输尿管全切 + 膀胱袖状切除 是高危上尿路癌的标准治疗方案, 但很多研究表 明, 这种恶性肿瘤具有较强的侵袭性, 其预后异质 性显著 尤其是肿瘤分期为 Ⅲ~Ⅳ 期患者, 根治术 的预后不尽如人意, 患者生存率和进展转移等预后 状况不容乐观 此外, 上尿路肿瘤根治术后还具有 膀胱肿瘤复发的风险,2 因此, 探讨 UTUC 根治 术的预后因子, 对于患者病情危险分层 新辅助治 疗等治疗方式的选择具有积极的指导意义 而近 年来, 针对上尿路肿瘤根治术预后因子的研究报道 也逐年增多 总的来说, 病理分期 分级 淋巴结转 移等病理特征仍然是最具决定性的预后因子, 但是 这些预后因子的准确评估多取决于术后的病理诊 断 3,4 而术前预后因子除了具备预后评估的参考 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科 ( 上海, 200092) 审校者通信作者 : 齐隽,E-mail:urologistqijun@63.com 价值, 往往还能在术前协助评估病情危险分层, 从 而指导新辅助放疗或化疗 保守或根治性手术等治 疗方案的优化 因此, 探索高效的术前预后因子也 具有重要的临床意义 现针对近年来上尿路肿瘤 根治术前预后因子的研究进展作一综述 ( 表 ) 患者特征. 年龄和种族肾盂癌高发于 75~79 岁男性, 输尿管癌多发 于 60~70 岁男性 高龄患者一般伴随自身免疫康 复等能力的下降, 因而年龄可能影响到肿瘤预后 5 Cha 等纳入了 273 例上尿路癌患者的多中心研究, 发现年龄与肿瘤死亡率密切相关, 高龄增加 了肿瘤特异性死亡风险 (HR=.02,P=0.004) 6 此外,Matsumoto 等的研究纳入了 263 例患 者, 发现年龄是上尿路肿瘤特异性死亡 (HR=.02,P<0.00) 的独立危险因素, 也是肿瘤复发 (HR=.0,P=0.07) 的预后因子 该研究同时 发现高加索人和日本人上尿路肿瘤分期分级 淋巴 血管浸润 (LVI) 和肿瘤结构 ( 带蒂和广基 ) 等临床 病理特征方面有明显分布差异, 但肿瘤复发和死亡 等预后方面并没有显著性种族间的差异, 因此, 种 族还不能作为独立的预后危险因素

78 临床泌尿外科杂志第 32 卷 患者特征 表 UTUC 术前预后因子 相关因素病理特征相关性预后相关性参考文献 年龄 - 高龄增加了肿瘤特异性死亡率, 年龄是 CSS 的独立危险因素, 可能是 RFS 的危险因素 5,6 种族 高加索人和日本人肿瘤分期分级 淋巴血管浸润 (LVI) 肿瘤结构 ( 带蒂 vs 广基 ) 和病理坏死等病理特征分布存在差异 白种人和黄种人无显著预后差异性 6 活动状态 (PS) - ECOG-PS 或 2 分是 OS 和 CSS 较低的独立危险因素 7,8 体质指数 (BMI) 欧美人群 :BMI 越高, 患者出现浸润性病理结构 LVI 的风险越高 ; 中国人群 : 低体重 (BMI<8.5) 是淋巴结转移相关因素 欧美人群 : 肥胖 (BMI 30) 是 CSS OS 及 RFS 较低的独立危险因素 ; 中国人群 : 低体重是 CSS 或 RFS 较低的危险因素 9,0 吸烟 重度烟草暴露 ( 每天吸烟 20 根 烟龄 20 年 ) 是肿瘤肌层浸润性 (pt 2 或 pn +) 非器官局限性 (pt 3 或 pn+) 的显著性相关因素 重度烟草暴露是 RFS 和 CSS 的独立危险因素 ; 戒烟 0 年患者预后优于戒烟不足 0 年和现吸烟患者,2 伴随疾病或诊断 临床症状 全身症状预示微转移可能, 患者病理高分期 高分级和淋巴结阳性风险高于只有偶发或局部症状患者 全身症状是 RFS CSS 较低的独立危险因素 3 肾积水 肾积水是肿瘤分期 pt 2 非器官局限性及高肿瘤分级的危险因素 肾积水是 CSS 和 PFS 较低的独立危险因素 4~6 既往或同时伴发膀胱癌 同时伴发 NMIBC 是肿瘤低分期和器官局限性疾病 (TNM Ⅰ 或 Ⅱ 期 ) 的危险因素 ; 上尿路多灶性肿瘤患者更易既往或同时伴发 NMIBC 既往或同时伴发 NMIBC 是根治术后膀胱复发的一个主要危险因素, 是对侧上尿路肿瘤复发的独立危险因素, 是非肌层浸润性患者 CSS 的危险因素 7~9 慢性肾脏病 (CKD) - 慢性肾脏病是上尿路肿瘤根治术后膀胱复发的潜在危险因素 20,2 分子标志物 中性粒细胞与淋巴细胞比值 (NLR) NLR 升高是肿瘤高分期 高分级 淋巴结转移或 LVI 等不良病理特征的的显著相关因素 NLR 升高是 OS CSS 及 PFS 较低的独立危险因素 27 C- 反应蛋白 (CRP) CRP 偏高是肿瘤高分期 淋巴结转移或 LVI 等不良病理特征的的显著相关因素 血沉 (ESR) - CRP 偏高 RFS 和 CSS 较低的独立危险因素 ESR+NLR 预后相关性优于单一炎性指标 24~26 27 血浆纤维蛋白原 血浆纤维蛋白原偏高是肿瘤高分期 高分级 淋巴结转移或肿瘤坏死等不良病理特征的的显著相关因素 纤维蛋白原偏高是 OS CSS 较低的独立危险因素 28,29 细胞角蛋白片段 CYFRA2- 基因标志物 微卫星不稳定性 (MSI) - CYFRA2- 偏高可能是 OS 较高的预测因素 - 高频 MSI 是 OS 较高的预测因素 32,33 3 DNA 甲基化 DNA 甲基化是尿路上皮癌高分期的显著相关因素 DNA 甲基化是肿瘤进展的独立危险因素 34 FGFR3 基因突变 FGFR3 基因突变频率是肿瘤低分期 (pta/ ) 的相关因素 FGFR3 基因突变是 CSS 较高的预测因素 35 注 :OS= 总体生存率 ;CSS= 疾病特异性生存率 ;RFS= 无复发生存率 ;NMIBC= 非肌层浸润性膀胱癌 ;ECOG= 美国东部 肿瘤协作组

第 期 梁成才, 等. 上尿路尿路上皮癌术前预后因子研究进展 79.2 活动状态 (performancestatus,ps) PS 是评价患者一般健康状态的一个重要指标, 通过评估患者的体力状况, 可以了解患者一般 健康状况和对治疗的耐受能力 其中美国东部肿 瘤协作组 -PS(ECOG-PS) 是一个常用的 PS 评分 表, 是 ECOG 制定的一个 5 分制 评价表 一般认 为 ECOG-PS 3 分的患者不适宜进行化疗 据一 7 纳入了 427 例上尿路肿瘤患者的多中心研究报 道 :ECOG-PS 分和 ECOG-PS=0 分的 5 年总 体生存率 (OS) 分别为 5.4% 和 68.5%; 多因素 Cox 分析进一步表明,ECOG-PS 分是上尿路肿瘤根治术后 OS 较低的一个独立危险因素 (HR=.5,P=0.03), 尤其与术后 个月 OS 的相关性显 8 著 而 Aziz 等也报道 Kaplan-Meier 分析中 ECOG-PS 2 分是肿瘤无复发生存率 (RFS) 和疾病特异性生存率 (CSS) 的显著性相关因素 ; 多因素 模型中 ECOG-PS 2 分是 CSS 较低的独立预测因 子 (HR=.89,P=0.09) 由此可见, 上尿路肿 瘤患者活动状态越差, 其预后可能越不理想 术前 详细评估活动状态, 有助于预估患者手术耐受能 力, 有助于患者选择获益最大的治疗方式.3 体质指数 (bodymassindex,bmi) BMI 是衡量人体胖瘦程度以及是否健康的常用指标 中国人群正常 BMI 为 8.5~23.9,BMI 达 24~28 称为超重, 而肥胖 (BMI 28) 已被证实 能够影响多种恶性肿瘤的预后, 如膀胱癌 肾癌 前 列腺癌等, 但目前其与上尿路肿瘤的预后相关性存 9 在争议 Ehdaie 等统计 520 例上尿路肿瘤患者 的 BMI 后发现 :BMI 越高, 患者出现浸润性病理结 构 (P<0.00) 和淋巴血管浸润 (P=0.02) 的风险 越高 并且,BMI 30 是疾病复发 总体生存率及 疾病特异性生存率的一个独立危险因素 由此可 见, 肥胖可能导致欧美人群上尿路肿瘤根治术预后 0 较差 但有趣的是,Liu 等统计了 230 例国内患 者 BMI 后发现 : 相比正常 BMI 范围组患者, 超重 (BMI 25) 组似乎生存率较高, 而低体重 (BMI< 8.5) 组患者预后不佳 多因素模型发现低体重是根治术后无复发生存率及特异性生存率较低的独 立危险因素 此外, 低体重和淋巴结转移存在显著 相关性 (P=0.07) 该研究推测 : 肾周或输尿管 周围脂肪组织可能对肿瘤的侵袭进展起到一定程 度抑制作用, 因而超重的国人群体才具有较好的预 后 总之, 上述研究结果的不一致提示 : 人体胖瘦 程度对肿瘤预后的影响可能具有人种间的差异性, 但是保持一个正常的 BMI 总是有益健康的 此 外, 腹腔脂肪 脏器脂肪 脂肪代谢相关分子等可能 才是 胖瘦 的预后作用中的关键角色.4 吸烟 很多环境因素能导致上尿路肿瘤的的发生, 其 中吸烟能使上尿路肿瘤的患病风险增加 2.5~7 倍 此外, 越来越多的证据表明, 吸烟也是上尿 路肿瘤预后不佳的独立危险因素 Ehdaie 等曾 报道吸烟虽可能不会增加肿瘤复发风险, 但却增加 2 了死亡风险 Rink 等详细评估了 864 例上尿 路肿瘤患者的吸烟史后发现 : 每天吸烟 20 根 烟 龄 20 年的重度烟草暴露状态是上尿路肿瘤非器 官局限性 (pt 3 或 pn+) 的显著性相关因素 (HR =.788,P=0.004); 此外, 还能使肿瘤复发和特异性死亡的风险分别比轻度烟草暴露患者增加 74% 和 8% 此外, 戒烟 0 年患者的预后也优于戒烟不足 0 年和现吸烟患者 目前, 虽然烟草 增加肿瘤发生风险和降低预后获益的分子机制并 不明确, 但是, 远离香烟 提倡戒烟值得纳入肿瘤综 合防治计划 我国是 烟草大国, 戒烟 珍爱自身 健康的教育任务仍然任重而道远 2 伴随症状或诊断 2. 临床症状据统计, 上尿路肿瘤最常见的症状是镜下或肉 眼血尿 另外,20% ~40% 患者可能伴随腰部疼 痛,0%~20% 患者甚至可触及腰部肿块 全身症 状包括厌食消瘦 发热盗汗 萎靡不适 等 Raman 等曾将 654 例上尿路肿瘤患者的术前症状 3 分为偶发 局部 ( 血尿 腰痛或腹部肿块等 ) 及全身 症状 ( 发热盗汗 消瘦厌食等 ) 三类, 统计发现全身 症状组患者肿瘤高分期 (pt 3 期 ) 高分级和淋巴 结阳性的比例显著高于偶发和局部症状组, 并且全 身症状组无复发生存率 疾病特异性生存率均显著 低于偶发或局部症状组 该项研究提示, 症状不仅 仅是肿瘤诊断的参考因素, 还是潜在预后因子 全 身症状预示着微转移灶形成的可能性, 因此有必要 采取影像学等手段严格评估这一类患者的病情严 重程度 2.2 肾积水上尿路肿瘤易导致肾盂或输尿管梗阻 积水扩 张, 进而导致肾脏积水, 严重者肾实质萎缩 肾功能 受损 当下已有研究探索肾积水与上尿路肿瘤病 4 理特征及预后的相关性 Messer 等多中心研究 报道术前肾积水是肿瘤分期 pt 2(HR=7.4,P <0.00) 非器官局限性 (HR=5.5,P<0.00) 及高分级 (HR=.6,P=0.03) 等不良病理的显著性 5 相关因素 另外,Zhang 等曾报道肾积水是上 尿路肿瘤疾病特异性生存率和无进展生存率的独 6 立危险因素 ;Chung 等亚组分析发现高分级上 尿路肿瘤中, 中重度肾积水组疾病特异性死亡风险 是轻度肾积水组的 2.6 倍 综上可见, 术前肾积水 不仅具有指导上尿路肿瘤术前危险分层 病理评估 的潜能, 而且预示着患者预后较差, 与肿瘤进展密 切相关

80 临床泌尿外科杂志第 32 卷 2.3 既往或同时伴发膀胱癌上尿路肿瘤和膀胱癌好像一对 双生子, 相似 之处颇多 上尿路肿瘤易种植到膀胱形成 多灶, 膀胱癌也可能侵袭到上尿路形成肿瘤 因此, 上尿 路肿瘤的诊断治疗及预后评估都不能忽略 膀胱 7 8 癌 因素 Pignot 等和 Kim 等均通过大样本 回顾性研究发现 22%~33% 上尿路肿瘤患者既往 或同时伴发非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC); 上尿 路多灶性肿瘤患者更易既往或同时伴发 NMIBC; 既往或同时伴发 NMIBC 组和 NMIBC 病史阴性组 术后 5 年膀胱复发生存率分别为 6.0% 和 50.3%; 对侧上尿路复发生存率分别为 3.3% 和 4.0%; 连同多灶性, 既往或同时伴发 NMIBC 是根治术后膀胱复发 对侧上尿路肿瘤复发最主要的危 9 险因素之一 另外,Fang 等纳入了 727 例国人 患者的大样本研究, 发现同时伴发 NMIBC 是上尿 路肿瘤呈现低分期 (pt 2,P=0.09) 和器官局限 性 (TNMⅠ 或 Ⅱ 期,P=0.006) 的相关因素 ; 在非 肌层浸润性上尿路群体中, 同时伴发 NMIBC 也是 疾病特异性生存率 (HR=.64,P=0.03) 和对侧 上尿路复发 (HR=.907,P=0.06) 的危险因素 总之, 对于上尿路肿瘤患者, 需要术前详细询问病 史 行膀胱镜检查, 以排除膀胱癌因素 ; 术后需要定 期复查膀胱镜, 及时发现复发肿瘤 2.4 慢性肾脏病 (CKD) 长期的上尿路恶性梗阻可以导致肾功能损伤, 产生 CKD 有趣的是, 终末期肾脏病患者, 其患泌 尿系肿瘤的风险也可能增加 特别在上尿路肿瘤 中,CKD 还是膀胱癌复发的危险因素 Chung 20 等统计 50 例患者术前肾功能后发现 CKD~ 4 期和 CKD5 期患者膀胱癌复发的风险分别是 CKD0 期患者的 2.43 倍和 3.95 倍 另外,Liu 2 等单因素分析也发现肾功能不全是膀胱癌复发 的显著性相关因素 (HR=.877,P=0.043) 然 而, 在此需要指出 : 上述研究并未发现 CKD 程度与 肿瘤术后生存率的相关性,CKD 作为预后因子的 潜能有待大样本研究进一步证实 3 分子标志物 3. 血清炎性标志物如今很多证据均表明 : 肿瘤发生 发展及转移 均与炎症息息相关, 炎症已成为肿瘤的标志性特征 之一 以血清炎性指标为例, 外周血中性粒细胞水 平反映了人体全身炎性反应状态 淋巴细胞则是 人体免疫反应细胞, 是肿瘤特异性免疫反应的重要 成分, 参与肿瘤的杀伤作用 因此, 中性粒细胞与 淋巴细胞比值 (NLR) 综合性地反映肿瘤患者体内 22,23 炎症和免疫状态 既往单中心和多中心研究 均发现 NRL 升高是肿瘤非肌层局限性 (pt 3) 高分级 淋巴结转移或淋巴血管浸润等不良病理结 果的显著相关因素 并且,NLR 升高意味着肿瘤 复发与特异性死亡的风险增加 此外, 多个报道均 发现血清 C- 反应蛋白 (CRP) 这种非特异性炎性标 志物, 也是上尿路肿瘤预后标志物 CRP 偏高的 患者不仅肿瘤分期 pt 3 淋巴结转移和淋巴血管 浸润比例显著地较正常 CRP 患者高, 还是肿瘤复 发和死亡的独立危险因素 24~26 多个炎性标志物结合往往能发挥出更大的预 27 后评估价值 Sung 等对 40 例患者血清炎性 指标和血沉 (ESR) 调查后发现, 组 (NRL 和 ESR 任一指标偏高 ) 和组 2(NRL 和 ESR 均偏高 ) 根治 术后 5 年生存率分别为 65.5% 和 47.7% (PFS) 82.3% 和 57.7% (CSS) 以及 76.4% 和 50.4% (OS);ROC 曲线进一步揭示 NLR+ESR 具有最 大预后评估价值 炎性标志物与肿瘤预后相关性的机制可能同 肿瘤微环境和炎性因子对肿瘤细胞增殖 浸润 转 移和免疫逃避等促进 抑制作用平衡相关 总之, 其具体机制不完全明确 此外, 很多上尿路肿瘤患 者伴随着尿液炎症指标的异常, 尿炎性指标是否同 样能充当预后因子, 可能也是一个值得探讨的话 题 3.2 血浆纤维蛋白原纤维蛋白原是一种肝脏合成糖蛋白分子, 在血 液凝固 血栓形成 创伤愈合及血小板聚集过程中 发挥重要作用 此外, 纤维蛋白原可能与恶性肿瘤 的生物学行为 ( 侵袭性 复发或转移 ) 存在密切联 28 系 Zhang 等统计一个上尿路肿瘤患者群体的 术前血浆纤维蛋白原水平, 发现血浆纤维蛋白原偏 高 ( 3.54g/L) 是肿瘤高分期 高分级 淋巴结受 侵或肿瘤坏死等不良病理结果的显著相关因素, 也 是上尿路肿瘤术后生存率较差的独立预测因子 29 Pichler 等在白种人患者群体中也有类似发现 纤维蛋白原之所以能充当肿瘤患者的 预后因子, 原因可能是它能促进血管生长因子 纤维母细胞生 长因子的表达, 进而促进肿瘤组织的血管形成 30 3.3 血清 CYFRA2- CYFRA2- 是裂解的细胞角蛋白片段, 与肿瘤的负荷及组织分级有关, 在头颈部及肺部恶性肿 3 瘤研究中常见 Suyama 等测定 45 例上尿路肿 瘤患者血清 CYFRA2- 水平后发现, 高水平 CY- FRA2- 根治术后总体生存率也较高 ;CYFRA2- 可能是上尿路肿瘤术后生存率的独立预测因子 (HR=2,P=0.039) 在此需要指出, 上述报道试 验病例较少, 并且至今相关报道较少, 结论有待进 一步验证 4 基因标志物 4. 微卫星不稳定性 (microsateliteinstability,msi) 微卫星是 DNA 基因组中小于 0 个核苷酸的

第 期 梁成才, 等. 上尿路尿路上皮癌术前预后因子研究进展 8 简单重复序列, 是广泛存在于原核及真核生物基因 组中, 具有高度多态性的短串联重复核苷酸序列 MSI 是 DNA 复制错误引起的简单重复序列增加或丢失 当前, 相关研究以探讨 MSI 与结直肠癌 的恶性程度 预后相关性多见, 但是近年来部分研 究发现上尿路肿瘤也存在同样的现象 Roupret 32 等通过 PCR 法检测了 64 例上尿路肿瘤患者 数个特定微卫星基因位点, 结果发现 27 例患者表 现出高频 MSI, 而这 27 个患者中又有 3(%) 例 患者有被检测出有 MSH2 基因突变 高频 MSI 可 能是错配修复基因 MSH2 基因突变的显著相关因 素 随后, 该研究组对 80 例患者进行生存分析后 进一步发现高频 MSI MSH2 基因突变可能是上 尿路肿瘤患者总体生存率较高的相关因素 33 4.2 DNA 甲基化 DNA 甲基化是指由 DNA 甲基转移酶催化, 将活性甲基从 S- 腺苷蛋氨酸转移至胞嘧啶的 C5 位上, 形成 5- 甲基胞嘧啶的化学修饰过程, 是一种 34 表观遗传修饰 Cato 等对 6 例膀胱癌 +64 例上尿路癌患者的 个 CpG 岛超甲基化水平进 行测试 发现启动子超甲基化在上尿路肿瘤中较 膀胱癌更常见 (94% vs.86%,p<0.00) 甲基化 和尿路上皮癌的高分期 (P=0.00) 进展 (P= 0.04) 及死亡率 (P =0.03) 显著相关 特别是 RASSFA 和 DAPK 两个位点, 其甲基化是疾病进展的独立危险因素 (P<0.04) 4.3 成纤维细胞生长因子受体 3(FGFR3) 基因突变 FGFR3 在尿路上皮癌中的作用受到重视, 是近年肿瘤研究的一个热点 FGFR3 基因定位于人 类染色体 4q6.3, 长约 6.5kb, 由 9 个外显子和 8 个内含子组成, 在胚胎形成 发育 血管再生和组织修复中等病理生理过程中发挥着至关重要的 作用 目前有研究探索了 FGFR3 基因与尿路上 皮癌的病理分期分级 肿瘤复发和预后的相关性 35 vanoers 等测定 7 例膀胱癌 +63 例 UUT 肿瘤 FGFR 基因突变水平, 发现 FGFR 基因突变 在膀胱癌 输尿管癌和肾盂癌中的突变频率分别为 46% 59% 和 39%, 其中 FGFR3 突变频率与肿瘤低分期 (pta/) 相关, 预示浸润性尿路上皮癌预后 更好 总之, 目前上尿路肿瘤基因标志物的研究进展 局限于少数 甚至单一的报道, 可靠性需要进一步 验证 新型基因标志物 肿瘤基因水平的发生发展 机制等也有待进一步挖掘 或许, 多种 特异性基 因突变 和表观遗传位点的联合检验更有利于揭示 肿瘤分子病理机制和预测临床特征 5 总结和展望目前, 上尿路肿瘤预后相关研究以回顾性分析 为主, 缺乏前瞻性试验 而且, 现有新型预后分子 或基因标志物的敏感性和特异度不高, 其具体分子 机制也不明确, 临床应用有待时日 总之, 术前预 后因子的研究有利于评估上尿路肿瘤患者的病情 危险分层和术后的复发进展风险, 有利于优化治疗 手段 为提高这种疾病的管理和预后水平, 我们仍 需坚持探索行之有效的预后因子 [ 参考文献 ] RoupretM,Babjuk M,ComperatE,etal.EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesonUpperUrinaryTract UrothelialCelCarcinoma:205 Update[J].EurUrol, 205,68(5):868-79. 2 周利群, 李学松, 熊耕砚. 中国人群上尿路尿路上皮癌 新进展 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ),204,46(4):504-506. 3 LughezzaniG,Burger M,MargulisV,etal.Prognostic factorsinupperurinarytracturothelialcarcinomas:a comprehensivereviewofthecurrentliterature[j].eur Urol,202,62():00-4. 4 桂惠明, 王志平. 上尿路尿路上皮癌预后因素研究进展 [J]. 中华泌尿外科杂志,203,34(3):232-234. 5 ChaEK,ShariatSF,Kormaksson M,etal.Predicting clinicaloutcomesafterradicalnephroureterectomyfor uppertracturothelialcarcinoma[j].eururol,202,6 (4):88-825. 6 MatsumotoK,NovaraG,GuptaA,etal.Racialdifer- [J].BJUInt,20,08(8Pt2):E304-309. 7 Martinez-SalamancaJI,ShariatSF,RodriguezJC,et encesintheoutcomeofpatientswithurothelialcarcino- maoftheupperurinarytract:aninternationalstudy al.prognosticroleofecogperformancestatusinpatientswith urothelialcarcinomaoftheupperurinary tract:aninternationalstudy[j].bjuint,202,09(8): 55-6. 8 AzizA,FritscheH M,GakisG,etal.Comparativeanal- ysisofcomorbidityandperformanceindicesforpredic- tionofoncologicaloutcomesinpatientswithuppertract urothelialcarcinoma who were treated with radical nephroureterectomy[j].uroloncol,204,32(8):4-50. 9 EhdaieB,ChromeckiT F,LeeR K,etal.Obesityadverselyimpacts diseasespecificoutcomesin patients withuppertracturothelialcarcinoma[j].jurol,20, 86():66-72. 0 LiuJY,LiY H,LiuZ W,etal.Influenceofbodymass indexononcologicaloutcomesinpatientswithupperurinarytracturothelialcarcinomatreated with radical nephroureterectomy[j].intjurol,204,2(2):36-42. EhdaieB,FurbergH,ZaborEC,etal.Impactofsmokingstatusatdiagnosisondiseaserecurrenceanddeath inuppertracturothelialcarcinoma[j].bjuint,203, (4):589-595.

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