作者 : MCD 使用说明 Dr. Jorge Ayala Puente, DDS* Dr. Gonzalo Gutiérrez Álvarez, DDS* Dr. José Miguel Obach M., DDS 编辑翻译 : 井岩 校对 : 白丁 编辑 :Dr. Robert E. Williams * Roth Williams Center for Functional Occlusion Instructors 四川大学华西口腔西口腔医院正畸科
髁突的位置 突的位置发现当把上下颌模型固定在 CR 位时,CR 位和 CO 位的咬合关系是有差别的 这 Roth 提出 : 由于合架不能模拟人体口颌神经肌肉系统的功能, 因此不会有合干扰,CR 位的模型可以反映病人真正的咬合关系 在神经肌肉的引导下, 病人闭口运动时会避开 CR 位上的合干扰, 咬合到 CO 位上 ( 牙尖交错位 ) 由此带来的下颌骨位置的变化称作 正中滑动, 这说明存在 CO-CR 不调 MCD 可以用来测量 CO-CR 不调的量 临床研究证实,80% 的病人 CO-CR 不调的程度很轻, 基本可以通过自身调节得以代偿而不出现症状 但是, 仍有 20% 的病人不调的程度比较严重, 因此不能仅依靠 CO 位的咬合关系进行诊断 制定治疗计划 进一步的研究提示, 当通过 splint 治疗使下使下颌位置位置稳定后, 这类病人的病人的数量还会还会增加 因此, 有人会产生这样的疑问 : 是否需要对每一位病人的 CO-CR 不调量进行评估 现在, 还没有一种方法可以提前预测病人是否存在 CO-CR 严重不调 我们可以猜测下颌运动不协调或者是长面型生长型的患者伴有 CO-CR 不调的倾向较大 但是唯一准确的方法就是在 CR 位上固定模型通过 MCD 进行测量 这也是为什么我们应该寻找每一位患者 CR 位咬合, 并且用 MCD 记录下 CO CR 的位置关系
寻找关节 CO 位的方法 测量 CO CR 不调量的时候, 需要用到 AD 2 合架和 MCD MCD( 髁突移位测量仪 ) 能在三维方向上描记髁突 CO 位位置 ( 图 1), 可用于临床诊断 图 1. MCD( 髁突移位测量仪 ) MCD 有三个独立的测量记录板 : 两个位于侧方 ( 分别在 MCD 上颌体的左右两侧 ), 一个在正中 ( 位于 MCD 下颌体的中心 )( 图 2 图 3) 侧方记录板可以记录髁突矢状向和垂直向的不调, 而正中记录板可以测量髁突横向不调 每个记录板上都有指导线, 帮助医生把测量纸贴到正确的位置 图 2. 侧方记录板 ( 右侧 ) 图 3. 正中记录板
测量纸上每个小格为 1 毫米 ( 横向位置记录纸每格为 0.1 毫米 ) 将纸贴在记录板上以后, 就可以精确地描记出 CO 位髁突的位置 ( 图 4), 并在三维方向上测量 CO- CR 不调的量 图 4. MCD 测量纸 图 5 显示的是使用 MCD 测量前的准备工作 检查模型是否在 CO 位上, 测量纸位置是否正确 然后就可以用咬合纸 ( 通常使用红色的 ) 进行记录了 图 5. 使用 MCD 前的准备工作
以下是测量时必备材料 ( 图 6): 1. 上合架后的模型 2. CO 位咬合记录蜡片 3. MCD 4. MCD 测量纸 5. MCD 记录表 6. 红色咬合纸 7. 雕刀 8. 铅笔 图 6. 测量时必备工具和材料
测量后的结果记录在 MCD 记录表上 ( 图 7) 2 1 图 7. 髁突位置记录表 ( 将结果填写在 1.2 标识的地方 ) 区域 1: 一共可以记录三次 MCD 测量结果 当测量结束后, 将图 4 所示的测量纸取下贴到该处 区域 2: 记录 CO CR 位切导针的高度
蜡片的准片的准备 在使用 MCD 之前, 首先要制备 CO 位咬合蜡片, 这一环节非常关键, 也极容易被忽视 从病人口中取出的蜡片通常不能直接使用, 需要去掉合面和腭侧多余的蜡, 这一步比我们想象的复杂的多 制备蜡片的主要目的是在不改变垂直向咬合关系的前提下使上下颌牙齿稳定的咬合在一起, 因此, 蜡片准备合格的标准是 : 当放置和不放置蜡片时, 所显示的髁突 CO 位垂直向位移的量相同 请看图 8,CO 位咬合蜡已经放在模型合面上 图 8. 将 CO 位蜡片放置在合面上后, 切导针高度未改变, 说明蜡片准备正确 测量髁突 CO 位垂直向位移时, 医生首先用一只手牢牢的拿住 MCD, 使上下颌模型紧密的咬合在 CO 位, 另一只手调整切导针, 使其与切导盘接触 然后读出切导针上的刻度 比如, 图 8 中的值是 -1.0mm, 将其写在记录表区域 2 中 如果医生一只手操作困难, 则可用两只手将 MCD 拿稳, 然后助手调整切导针 然后, 松开并上调切导针, 取出蜡片, 用同样的方法再次测量垂直向位移, 并与第一步的结果进行比较 如果结果不一致, 说明有多余的蜡造成干扰 使用雕刀修剪蜡片 ( 合面 腭侧等 ), 直到两次结果一致 蜡片的准备的质量会影响 MCD 结果的准确性 也许会有医生提出不使用 CO 蜡片, 使模型直接咬合在最紧密的位置做 MCD 记录, 从而节省操作时间 事实上, 这种方法并不值得推荐 因为有些病人如果不使用蜡片将很难找到稳定的咬合位 ( 比如开合病人 ), 直接在 MCD 上操作会更加困难
第 1 步使用合架将模型固定在 CR 位, 让切导针与切导盘接触, 读出切导针的高度 注意 : 高于零线 ( 绿线 ) 为 +, 反之为 - MCD 使用步骤 第 2 步 : 将高度记录在 MCD 记录表区域 2 中 以此图为例, 高度值为 +2mm, 代表了髁突 CR 位垂直向位移 + 2 CR Pin Height: mm CO Pin Height: mm CR-CO Difference: mm 第 3 步 : 从合架上取下模型, 放置好 CO 位蜡片后拿在手中观察是否达到最大牙尖接触, 并且注意不要弄断任何牙齿 第 4 步 : 用雕刀去除多余的蜡
第 5 步 : 将蜡片再次放在模型合面, 一只手拿稳模型, 另一只手用铅笔在左右两侧各画一条通过上颌第一磨牙近中颊尖的垂线 这条线反应了 CO 位时的磨牙关系 第 6 步 : 准备好测量纸 侧方测量纸上的孔有助于在记录板上定位测量纸 第 7 步 : 在记录板上均匀涂抹少量凡士林或护手霜 这样可以避免测量纸粘结过牢不易撕下 记录板上的垂线和水平线用于定位测量纸
第 8 步 : 放置侧方测量纸时, 使测量纸上和记录板上的垂线和水平线重叠, 然后将纸粘贴在记录板上 第 9 步 : 放置横向测量纸时, 确保将 anterior 和 MCD 这两个字面对着 MCD 的前面, 且中线要与记录板上的重叠 第 10 步 : 将上下颌模型安放在 MCD 上, 把 MCD 上半部分翻转过来, 将 CO 蜡片放在上颌合面上 仔细的按照尖窝印迹放置下颌模型 随后将 MCD 整体翻转直立 使用中等大小的力压在 MCD 上, 使上下牙尖达到最大接触 放下切导针, 使其与切导盘接触 此时, 依靠切导针和合叉转移盘底部的螺丝使 MCD 稳定, 此时不要碰触螺丝以后的部分, 因为模型会移位 记录切导针读数
第 11 步 : 确认使用和不使用咬合蜡时髁突 CO 位垂直向位移一致 如果不一致, 需要修剪蜡片 第 12 步 : 经上一步确认后, 将数值记录在表中 一般情况下,CO 位数值比 CR 位的小 图中所示,CO 位的高度是 -1mm, 与 CR 位相差 3mm CR Pin Height: mm CO Pin Height: mm CR-CO Difference: mm 第 13 步双手紧握 MCD, 助手将咬合纸放在记录板和 MCD 髁突针中间 一只手拿住咬合纸, 另一只手反复移动记录板 2-3 次, 使 CO 位髁突位置记录点印在测量纸上, 以反映其矢状向和垂直向不调 对侧同理 - 1 +2 3 第 14 步 : 继续使模型保持在 CO 位, 让助手将咬合纸放在正中记录板和描记针之间, 上台记录板, 记录 CO 位髁突横向不调量
第 15 步将三张测量纸撕下, 并按图所示剪短, 粘贴在 MCD 记录表上, 附上检查日期和数据 MCD 使用常见错误 1. 不正确的蜡片准备蜡片的主要功能是在不改变髁突垂直向位移的前提下确定 CO 位咬合关系 因此, 与合面沟 窝 外展系和软组织接触的地方均要修去 修剪的量要适中, 若修剪过多则不能起到定位的作用 图 9 显示的是未修剪的蜡片, 请与图 10 11 进行对比, 后两者显示的是修剪后的形态 图 9. 未修剪过的 CO 位蜡片
图 10 11. 修剪后的 CO 位蜡片 2. 不正确的放置测量纸若不正确的放置测量纸 ( 图 12) 会改变髁突的记录位置, 甚至会使 CO 记录点位于 CR 上方 刚刚开始学习使用 MCD 的医生比较容易出现这类错误 操作熟练后即可轻松避免 图 12. 不正确的粘贴测量纸
MCD 测量结果的解果的解读 MCD 测量纸 ( 图 4) 可以量出 CO-CR 在三维方向上的差异 若想充分解读 MCD 的结果, 首先要了解下颌和关节运动的情况, 以及咬合关系 ( 牙型分类, 颌间接触等等 ) 通过这些信息更好的理解 : 1. 测量纸上包含的信息以及意义 2. 髁突移位的方向和量 MCD 测量结果 矢状向以及垂直向为了更好的理解测量结果, 我们首先仔细分析一下测量纸上的信息 比如, 图 13 是一张左侧关节测量纸的放大图 纸的中心代表 CR 位髁突位置, 红点代表 CO 位髁突位置 RC 图 13. 左侧关节 MCD 测量结果 测量纸上的每个方格为 1mm; + - 号代表髁突相对 CR 位移位的方向 + 代表髁突近中和 / 或下方移位 ; - 代表髁突远中和 / 或上方移位 因此, 红点所在的象限代表了髁突移位的总体方向 请注意 : 从解剖学上看, 几乎不可能出现 CO 相对 CR 向上方移位的情况 因为在 CR 位时, 髁突应位于关节窝的最上方, 因而不可能再向上方移位 如果出现这样的结果, 说明操作中有失误, 没有记录正确的 CO CR 位置 唯一可能出现 CO 点在 CR 上方的情况是 : 在 CR 位时早接触点在前牙区 ( 比如 III 类病人 ), 此时后牙开合, 而 CO 位上后牙有咬合接触, 从而会使 CO 点在 CR 上方 髁突向下移位是最常见的情况 90% 的病人的 MCD 结果显示髁突相对 CR 位有垂直向移位 其中绝大多数人的移位方向是向下向后, 而少部分人 (8%) 是垂直向下移位 并且, 垂直向移位的分量通常大于水平向 这主要是由于在 CR 位时, 髁突位于关节窝内最上最前最内侧 如果关节窝形态正常, 髁突必须先向下移位, 才可能出现近远中向偏移 因此, 垂直向移位通常大于矢状向
另外, 对比双侧髁突移位时, 会发现咬合关系和髁突移位之间是有关联的 把模型固定在 CR 位后, 标记出早接触牙 通常, 存在早接触一侧的髁突移位量大, 因为早接触会造成髁突位置偏移, 这进一步证明了咬合是关节病中重要的致病因素 ; 同时, 也可以作为一种临床表征提示我们潜在的关节问题 MCD 测量结果 -- 横向不调如图 14 所示, 正中记录板上贴有测量纸, 用于记录 CO 位髁突横向移位的量 Left Shift Right Shift 图 14. MCD 横向不调测量纸 检查测量纸位置是否放置正确 ( 参照第 9 步 ) 请注意: 要把测量纸上写着 左侧 一边放在 MCD 的右侧 同理, 写着 右侧 的一边放在 MCD 的左侧 为什么测量纸和 MCD 的左右要相反? 假设病人存在合干扰或早接触, 下颌需要向左偏斜才能回到最大牙尖交错位 这会造成髁突横向偏移, 出现关节症状 当使用 MCD 测量横向偏移时, 红点会标在测量纸的右方 我们重新看一下测量纸就会发现, 纸的右方标记着 向左偏斜, 这与病人口内情况一致 这是因为当病人做张闭口运动时, 下颌骨在移动 而 AD 2 合架是通过上半部分的前后 侧方移动来模仿下颌移动, 其下半部分是稳定的 因此, 了解合架设计原理后, 变不难理解为何测量纸和 MCD 左右方向要相反 只有这样, 才能正确反映病人的横向偏斜的方向 总结 CO-CR 协调一致是我们所追求的完美的治疗目标, 但是却很难通过正畸和 / 或手术的方法达到 Roth 和 Williams 认为,1mm 以内的垂直向或矢状向不调是可以接受的, 大部分病人可以通过自身调节得以代偿 横向不调不能大于 0.3mm CO-CR 不调的程度越大, 出现关节问题的可能性越大