门诊急诊团体医疗保险 住院团体医疗保险理赔须知 一 门诊用药量限制 超过以下用药量限制的, 保险公司不承担给付保险金责任 : 急诊限 3 天用量, 一般门诊限 7 天用量, 门诊慢性病限 14 天用量 对明确诊断 病情稳定的高血压 糖尿病 心脏病及大病门诊, 因治疗需要长期连续服用同一类药物, 门诊可酌情限 1 个月内用量 上次门诊有两天以上余量, 本次门诊不可重复续用相同药品 二 因下列情形之一, 造成被保险人医疗费用支出的, 保险公司不承担给付保险金责任 : 1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的 ; 2) 被保险人故意自伤 故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 3) 被保险人殴斗 醉酒, 主动吸食或注射毒品 ; 4) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 5) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; 6) 核爆炸 核辐射或核污染 ; 7) 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 先天性疾病 精神和行为障碍 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定); 8) 被保险人在康复医院 联合诊所 民办医院 私人诊所 家庭病房 按摩医院 挂床等治疗 ; 9) 被保险人因牙护理, 如洗牙 牙移植 义齿 镶牙 牙体缺损修复 烤瓷牙等发生的医疗费用, 以及口腔修复 口腔正畸 口腔保健及美容所发生的费用 ;( 被保险人因龋齿 牙髓病 牙隐裂所引起的补牙 治牙神经 拔牙 阻生齿治疗以及牙周组织疾病, 如牙周炎 牙龈炎 根周炎 ( 洁牙治疗除外 ), 所发生的医保范围内的合理医疗费用, 属于保险人保险责任范围 ); 10) 皮肤色素沉着 面部痤疮 面膜, 疤痕美容 激光美容 脱痣 祛除纹身 除皱 祛雀斑 开双眼皮 治疗白发 治疗秃发 植发 脱毛 隆鼻 隆胸 穿耳洞等项目的治疗 ; 11) 矫形治疗 : 如腋臭 口吃 鼻鼾手术 ( 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外 ) 平足等项目 ; 12) 如减肥 增胖 增高等项目 ; 各种健康体检项目 : 如体检 疾病普查等项目 ; 各种第 1 页
预防 保健性 疗养 静养或特别护理的诊疗项目 : 如各种疫苗预防接种 足部反射推 拿疗法 健身按摩等项目 ; 13) 验光 配镜 装配假眼或助听器 屈光不正治疗和斜视眼的矫治手术 14) 各种不孕不育症 性功能障碍 ; 15) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用 ; 16) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与 药品费用 ; 17) 被保险人因妊娠 分娩 流产及计划生育等引起的医疗费用 ( 若有女性生育责任另 有约定参照则以其为准 ); 18) 整容手术或其他内 外科手术导致的医疗事故所致的相关费用 ; 19) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 20) 各种医疗鉴定项目 : 如劳动能力鉴定 ( 职工劳动 工伤 职业病诊断鉴定 ), 精神病 人的司法鉴定, 医疗事故鉴定, 各种验伤费等 ; 21) 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗 ; 22) 被保险人未经保险人同意的转院治疗 ; 23) 被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用, 以及在中国境外 台湾 香港 澳门地区发生的医疗费用 ; 24) 检查 治疗 用药与所诊断疾病不符的 ; 25) 非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用 ; 26) 代配药 外配药 代诊 ; 27) 无相关主述 疾病诊断的病史, 直接配药或取药的 ; 28) 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的 ; 29) 投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治, 未提供社保专用正式发票进行索赔 的 ( 被保险人出差无法使用社保卡 无社保卡被保险人该项不作为除外责任 ); 30) 门急诊 住院医疗保险生效日起 15 天及 15 天内的医疗费用 ; 31) 从事潜水 跳伞 攀岩 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 摔跤 武术比赛 特 技表演 赛马 赛车等高风险运动 32) 保险单中特别约定的除外疾病 33) 因既往疾病 ( 投保前已患下列疾病 ) 发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免 除 : 被保险人投保前所患恶性肿瘤 心脏病 ( 心功能不全 II 级及 II 级以上 ) 心肌梗塞 白血病 高血压 (II 级及 II 级以上 ) 肝硬化 慢性阻塞性支气管疾病 脑血管疾病 第 2 页
慢性肾脏疾病 糖尿病 再生障碍性贫血 癫痫病 先天性疾病 遗传性疾病 精神和行为障碍 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定) 艾滋病 性病 中华人民共和国传染病防治法 规定的传染病 已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出 三 急诊的定义, 特指以下情况 : 1 高热( 成人 38.5 度, 小儿 39 度以上 ); 2 急性腹痛 剧烈呕吐 严重腹泻; 3 各种原因的休克; 昏迷 ; 癫痫发作 ; 4 严重喘息 呼吸困难; 5 急性胸痛 急性心力衰竭 严重心律失常; 6 高血压危象 高血压脑病 脑血管意外; 7 各种原因所致急性出血; 急性泌尿道出积血 尿闭 血闭 肾绞痛 ; 8 各种急性中毒( 食物或药物中毒 ) 各种意外( 触电 溺水 ); 9 脑外伤 骨折 脱位 撕裂 灼伤 或其它急性外伤; 10 各种有毒动物 昆虫咬伤 急性过敏性疾病; 11 五官及呼吸道 食道异物 急性眼痛 红 肿, 突然视力障碍者以及眼外伤 ; 12 两个月以内婴儿疾患 四 指定医院上海本地被保险人可在我司指定的本市范围 138 家医院的院本部内就诊和住院, 但不包括其分院 外设门诊部 联合诊所 家庭病房 挂床住院 外宾病区 特诊 ( 需 ) 病区 特诊 ( 需 ) 病房和合资 独资病房 ( 医院 ) 等,( 医院名录详见第 4 5 6 7 页附表 ) 外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院 二级以上 ( 含二级 ) 的儿童医院和妇幼保健院, 以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗, 但不包括符合上述条件的家庭病房 挂床住院 外宾病区 特诊 ( 需 ) 病区 特诊 ( 需 ) 病房和合资 独资病房 ( 医院 ) 作为诊所 康复 护理 休养 戒酒 戒毒等或类似的医疗机构以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院, 也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院, 武警医院 职工医院 康复医院 联合诊所 民办医院 被保险人遇本协议约定之急诊情况时, 可就近选择医保定点公立医院治疗, 保险公司承担保险责任 若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定, 保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人 五 医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付 : 第 3 页
主被保险人及连带配偶的意外医疗及健康保险责任中, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括但不限于社会医疗保险 公费医疗 工作单位 侵权人或侵权责任承担方 保险人在内的任何保险机构 ) 获得的补偿, 保险人在扣除其他途径已获得的补偿后, 对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围 免赔额 级距和给付比例给付保险金 连带被保险人 ( 子女 ) 的合理医疗费用若已在当地社会医疗保险机构取得补偿, 保险人按连带子女医疗费用给付原则进行给付, 累计给付以保险金额为限 连带子女医疗费用给付原则 将合理医疗费用减去当地社会医疗保险机构给付的费用后得出 A 值, 同时将合理医疗费用 ( 不扣除当地社会医疗保险机构支付费用 ) 按各责任项给付标准正常理算后得到 B 值, 按照 A B 两个值中较小的值给付 特诊病区 特诊病房 : 指诊疗费 床位费高于当地社会基本医疗保险规定的支付范围的门诊病区 住院病房 注意 : 理赔须知中内容与投保说明书 / 投保确认函 / 保单特别约定不符的, 以投保说明书 / 投保确认函 / 保单特别约定内容为准 该告知函是对于平安补充门诊急诊团体医疗保险条款和平安补充住院团体医疗保险条款 平安住院团体医疗保险条款的补充说明, 未尽事宜详见所附条款 投保单位声明 : 我们已经认真阅读本须知, 确认其中所有内容均已完全理解并同意接受 特此声明! 投保单位负责人签章 : 投保单位签章 : 日期 : 年月日 ( 注 : 本须知一式二份, 并作为投保单和保险单附件 ) 第 4 页
我司指定的上海市 138 家医院名录 名称 地址 电话 宝山 交通大学医学院附属第三人民医院 ( 原名 : 漠河路 280 号宝钢医院 ) 56691101 市第一人民医院宝山分院 ( 原名 : 吴淞中心同泰北路 101 号医院 ) 56162417 上海市宝山区中西医结合医院 ( 原名 : 宝山友谊路 181 号区宝山中心医院 ) 56601100 宝山区仁和医院 ( 别名 : 华山医院宝山分院 ) 长江西路 1999 号 56731199 宝山区中医医院 友谊支路 301 号 56691940 宝山区大场医院 大场少年村路 1 号 56680702 宝山区罗店医院 罗店镇罗溪路 121 号 56861995 宝山区妇幼保健所 同泰北路 531 号 56174273 长宁长宁区中心医院 仙霞路 1111 号 62909911 中山医院分院 ( 原名 : 纺三医院 ) 延安西路 1474 号 64041990 长宁区同仁医院 愚园路 738 号 62524259 长宁区光华中西医结合医院 新华路 540 号 62805833 长宁区妇幼保健院 武夷路 773 号 62288686 长宁区天山中医医院 娄山关路 868 号 62418056 华山医院分院 ( 别名 : 东方乳腺疾病医院江苏路 796 号 62489999 电力医院 延安西路 937 号 62512188 虹口 交通大学医学院附属上海市第一人民医院武进路 85 号 63240090 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院甘河路 110 号 65161782 上海市公共卫生中心 ( 门诊 ) 同心路 921 号 63062125 上海市第一人民医院分院 ( 原名 : 第四人民四川北路 1878 号医院 ) 56663031 虹口区曲阳医院 玉田路 333 号 65558555 上海海员医院 东长治路 505 号 65414600 虹口区江湾医院 场中路 22 号 65422593 上海市中西医结合医院 保定路 230 号 65415910 虹口区妇幼保健院 舟山路 445 号 65856516 建工医院 中山北二路 2199 号 65366688 黄浦交通大学医学院附属仁济医院 山东中路 145 号 / 闵行区江月路 2000 号 58752345 第二军医大学附属长征医院 ( 上海长征医院 ) 风阳路 415 号 63610109 交通大学医学院附属第九人民医院 制造局路 639 号 63138341 第 5 页
复旦大学附属妇产科医院 方斜路 419 号 ( 新增 : 沈阳路 128 号 ) 63455050 黄浦区中心医院 四川中路 109 号 63212487 黄浦区中西医结合医院 黄家路 163 号 63774871 上海市第二人民医院 多稼路 1 号 33760126 黄浦区传染病医院 中山南一路 256 弄 63168211 黄浦区妇幼保健院 中华路 1515 号 63280026 静安复旦大学附属华山医院 华山路 499 号 / 宝山区陆翔路 108 号 62489999 上海市华东医院 延安西路 221 号 62483180 上海市第一妇婴保健院 长乐路 536 号 / 浦东新区耀华路 395 号 54035206 上海市儿童医院 北京西路 1400 弄 24 号 62474880 上海市眼病防治中心 康定路 380 号 62672724 静安区中心医院 西康路 259 号 62474530 上海邮电医院 长乐路 666 号 54047060 卢湾交通大学医学院附属瑞金医院 瑞金二路 197 号 / 新增 : 嘉定区希望路 999 号 64370045 上海中医药大学附属曙光医院 普安路 185 号 53821650 交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 ( 卢重庆南路 149 号湾区中心医院 ) 63864050 黄浦区香山中医医院 复兴中路 528 号 53061730 黄浦区妇幼保健院 丽园路 712-1 号 53510224 瑞金医院分院 ( 市政医院 ) 徐家汇路 573 号 63864050 黄浦区东南医院 瞿溪路 987 号 63037638 闵行上海市第五人民医院 鹤庆路 801 号 64308151 闵行区中心医院 ( 原名 : 瑞金集团闵行医院 ) 莘松路 170 号 64923400 闵行区吴泾医院 吴泾剑川路 155 号 64502371 闵行区妇幼保健院 顾戴路 805 号 64502371 闵行区肿瘤医院 瑞丽路 106 号 64629290 浦东新区仁济医院浦东分院 东方路 1630 号 58752345 曙光医院浦东分院 浦东张江张衡路 528 号 51328888 上海儿童医学中心 东方路 1678 号 38626161 浦东新区东方医院 即墨路 150 号 / 云台路 1800 号 38804518 浦东新区公利医院 新区苗圃路 219 号 58858730 浦东新区人民医院 川沙镇川环南路 490 号 58981990 上海市第七人民医院 高桥镇大同路 358 号 58670561 浦东新区浦南医院 浦东南路 2400 号 58892700 第 6 页
浦东新区传染病医院 华夏东路 3018 弄 46 号 58924080 浦东新区妇幼保健院 红枫路 599 号 50306088 浦东新区中医医院 绣川路 340 号 58989669 浦东新区肺科医院 秦嘉岗路 1569 号 58560169 龙华医院浦东分院 上钢二村 45 号 58835753 普陀同济大学附属同济医院 新村路 389 号 56051080 普陀区中心医院 兰溪路 164 号 62572723 普陀区人民医院 ( 纺一医院 ) 江宁路 1291 号 32274550 普陀区妇婴保健院 长寿路 170 号 62994352 普陀区中医医院 曹杨路 1261 号 62602922 普陀区利群医院 桃浦路 910 号 52780030 徐汇复旦大学附属中山医院 枫林路 180 号 64041990 上海中医药大学附属龙华医院 宛平南路 725 号 64385700 上海市第六人民医院 宜山路 600 号 / 浦东新区南汇新城环湖西三路 222 号 64369181 复旦大学附属肿瘤医院 零陵路 399 号 64175590 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 汾阳路 83 号 64377134 复旦大学附属儿科医院 闵行区万源路 399 号 64931990 中国福利会国际和平妇幼保健院 衡山路 910 号 64070434 上海市胸科医院 淮海西路 241 号 62821990 徐汇区中心医院 淮海中路 966 号 54037810 徐汇区大华医院 老沪闵路 903 号 64535555 上海市第八人民医院 漕宝路 8 号 34284588 徐汇区枫林社区卫生服务中心 ( 原名 : 宛平双峰路 450 号医院 ) 64399271 斜土街道社区服务中心 ( 原名 : 徐汇区日晖零陵北路 2 号医院 ) 64042337 杨浦交通大学医学院附属新华医院 控江路 1665 号 65790000 第二军医大学附属长海医院 ( 上海长海医院 ) 长海路 174 号 25070684 上海市肺科医院 政民路 507 号 65115006 第二军医大学附属东方肝胆外科医院 长海路 225 号 25070862 杨浦区中心医院 腾越路 450 号 65690520 杨浦区控江医院 双阳路 480 号 65433625 杨浦区安图医院 延吉东路 200 号 55820464 杨浦区市东医院 ( 纺二医院 ) 市光路 999 号 65882999 杨浦区妇幼保健院 杨树浦路 1286 号 55212090 杨浦区中医医院 眉州路 34 号 65430470 闸北第十人民医院 ( 原名 : 同济大学附属铁路中延长中路 301 号 66300588 心医院 ) 第 7 页
上海市中医医院 芷江中路 274 号 56639828 闸北区北站医院 南星路 29 号 63549199 闸北区市北医院 共和新路 4500 号 56482208 闸北区中医医院 延长中路 288 号 56037285 崇明 仁济医院崇明分院 ( 原名 : 崇明县中心医院 ) 南门港街 25 号 69699367 崇明县庙镇人民医院 庙镇镇为民街 24 号 59361643 新华集团崇明分院 ( 原名 : 崇明县堡镇人民堡镇中路 223 号医院 ) 59421307 崇明县传染病医院 城桥镇鳌山路 518 号 69622008 崇明县妇幼保健所 城桥镇一江山路 616 号 59622997 嘉定嘉定区南翔医院 南翔镇民主街 144 号 59178340 嘉定区中心医院 城北路 1 号 69987008 嘉定区中医医院 博乐路 222 号 59529068 嘉定区妇幼保健院 嘉定镇北大街 128 号 39911712 嘉定区安亭医院 安亭镇昌吉路 204 号 59579914 金山复旦大学附属金山医院 龙航路 1508 号 57949999 上海市公共卫生中心 金山区漕廊公路 2901 号 37990333 金山区中心医院 ( 第六人民医院金山分院 ) 朱泾镇健康路 146 号 57317312 金山区亭林医院 亭林镇寺平北路 80 号 57232481 金山区妇幼保健所 朱泾镇南圩路 12 号 57311290 金山区中西医结合医院 ( 原名 : 金山区中心枫泾镇白牛路 291 号医院枫泾分院 ) 57351423 金山区漕泾镇社区卫生服务中心 ( 原名 : 金漕泾镇中一东路 99 号山区中心医院漕泾分院 ) 37250156 青浦中山医院青浦分院 青浦镇公园东路 1158 号 69719190 朱家角人民医院 朱家角镇新风路 167 号 59240924 青浦区中医医院 青浦镇青安路 95 号 59733301 松江松江区中心医院 ( 第一人民医院松江分院 ) 中山中路 748 号 67720001 松江区泗泾医院 江川北路 108 号 57610801 松江区方塔中医医院 中山东路 39 号 57833754 松江区乐都医院 乐都路 279 号 57822129 松江区妇幼保健院 乐都路 193 号 57723112 第一人民医院松江南部 新松江路 650 号 松江区九亭医院 九新公路 155 号 57635959 奉贤 奉贤区中心医院 南桥镇南奉公路 9588 号 57420702 第 8 页
奉贤区奉城医院 奉城镇川南奉公路 9983 号 57522565 奉贤区中医医院 江海路 338 号 华苑路 4 号 57420840 奉贤区古华医院 南桥镇南奉公路 9220 号 57411471 浦东新区 ( 原 : 南汇区 ) 上海市浦东医院 ( 原名 : 南汇区中心医院 ) 惠南镇拱为路 2800 号 58014052 浦东新区周浦医院 ( 原名 : 南汇区周浦医院 ) 周浦镇关岳路 135 号 68135590 浦东新区光明中医院 ( 原名 : 南汇区光明中惠南镇东门大街 43 号医医院 ) 68019059 浦东新区年华医院 ( 原名 : 南汇区南华医院 ) 惠南镇城北门路 71 号 58020135 浦东新区妇幼保健所 ( 原名 : 南汇区妇幼保惠南镇人民东路 3030 号健所 ) 58020175 浦东新区老年医院 ( 原名 : 南汇区老年医院 沪南公路张家桥车站 ( 北首 ) 南汇区结核病防治院 ) 58181502 第 9 页