安联康睿寰球医疗保险 投保 申请书
请以正楷字体填写所有相关信息 如果您申请添加连带被保险人, 请提供您当前的保单号 : 如果您申请加入当前的团体保险, 请提供以下信息 : 投保单位名称 : 保单号码 : 在您的保单文件中出现以下词语时, 其定义如下 : 母国 : 是指被保险人或连带被保险人国籍所在地或被保险人的长期居住国 常驻国 : 指主被保险人及其连带被保险人 ( 若适用 ) 每年居住时间达 6 个月以上的国家 ( 地区 ) 1 投保人详细信息 ( 请注意该投保人将成为主被保险人 ) 若您的通讯地址发生任何变化, 请及时通知我们, 以便我们与您联系 只要投保人未满 76 周岁, 我们都会考虑为您承保 先生 女士 其他 姓 名 出生日期 年年年年 / 月 月 / 日 日 性别 男 女 护照号 / 身份证号 护照 / 身份证有效期至 母国 国籍 常驻国 常驻国的通讯地址 ( 必填 ) 年年年年 / 月月 / 日日 主联系电话次联系电话 国家 / 地区代码国家 / 地区代码 电子邮件地址 ( 必填, 请以清晰字体填写 ) 职业 ( 必填 )( 若是学生, 请注明 ) 区号 区号 请选择您希望收到您的保单文件的语言 中文 英文 您目前持有的国内或国际医疗保险的详细信息保险公司名称保单编号 保单生效日期 年年年年 / 月月 / 日日 2 需要添加的连带被保险人家属可以包括您的配偶或伴侣, 以及任何在经济上依赖于投保人的未满 18 周岁的子女或仍在接受全日制教育的未满 24 周岁的子女 若您的子女已满 18 周岁, 请附上您子女所在学院或大学开具的确认其学生身份的信函或学生证复印件 只要您的家属未满 76 周岁, 我们都会考虑为其承保 如果没有足够的空间填写所有家属信息, 请使用另一份投保申请书 连带被保险人 1 连带被保险人 2 连带被保险人 3 与投保人关系配偶子女配偶子女配偶子女 姓 名 出生日期 年年年年 / 月月 / 日日年年年年 / 月月 / 日日年年年年 / 月月 / 日日 性别男女男女男女 护照号 / 身份证号及其有效期 职业 ( 必填 ) ( 若是学生, 请注明 ) 母国 常驻国 国籍 您目前持有的国内或国际医疗保险的详细信息 保险公司名称 保单编号 2
3 保险起始日 请注明您需要医疗保险的起始日期 : 年年年年 / 月月 / 日日只有当我们接受了您的申请并且签发了保险凭证后, 保险才开始生效 4 保险计划详细信息 ( 如果您申请的是某项团体计划, 此部分不需填写 ) 请注意, 您所选择的每项保险计划将适用于所有连带被保险人 1 请选择承保地域 全球全球除美国大中华区 2 请选择核心计划钻石至尊核心计划钻石优选核心计划 钻石卓越核心计划 3 请选择可选计划 ( 请注意可选计划只能附加于某项核心计划同时购买, 不可单独投保 门诊计划 ( 您可以选择任何门诊计划, 不论您选择了哪一项核心计划 ) 钻石至尊门诊计划 ( 请注意, 钻石至尊门诊计划必须与钻石至尊核心计划同时投保 ) 钻石卓越门诊计划 钻石优选门诊计划 ( 请注意钻石优选门诊计划已包含 200 免赔额 若您希望享受折扣, 您可将免赔额增至 400 ) 健康体检计划 钻石健康体检计划 请选择门诊或健康体检计划的免赔额 ( 请注意, 您所选择的免赔额将适用于每位被保险成员每次门诊的费用 ) ( 该免赔额同时适用于门诊计划和健康体检计划, 或仅适用于您所选择的该项计划 ) 无免赔额 200 400 孕产计划 ( 孕产计划是提供给家庭和夫妇的, 所以配偶 / 伴侣也必须包含在保单范围内 ) 钻石至尊孕产计划 ( 只有在您已选择了钻石至尊核心计划和某项门诊计划的基础上, 才可选择此计划 ) 牙科计划 钻石至尊牙科计划 ( 只有在您同时选择了钻石至尊核心计划和钻石至尊门诊计划的基础上, 才可选择此计划 ) 钻石卓越牙科计划 若您希望投保的计划没有在以上列出, 请注明您所选择的核心计划和任何补充计划 4 使用高价医疗机构 20% 的共付额适用于在高价医疗机构接受治疗 请选择您是否希望通过支付保费的 30% 附加费而免付 20% 的共付额 : 是 否 ( 请注意适用于钻石健康体检计划的 20% 共付额是不能免付的 ) 5 既往病症既往病症是指在从您出生至今的任何时间点, 身体出现过一种或多种症状的疾病和症状, 而无论是否为此接受过治疗或咨询过医生 您或您的家属理应知道的所有这一类或相关的疾病和病症均被视为既往病症 既往病症将被涵盖在保险责任内, 除非我们以书面形式另行说明 在填写投保申请书和保单生效日期之间所发生的疾病和症状也被视为既往病症 此类既往病史也将需要核保, 如果未作披露, 将不被包含在保险责任内 因此, 若在提交申请后至我们承保确认期间发生的任何重大变化, 您必须及时通知我们 您必须按要求提供我们可能需要的信息 完整并准确的填写本投保申请书并披露所有相关信息是您获得保障的先决条件 6 健康状况声明请根据您自己和您家属 ( 如适用 ) 的完整医疗史回答以下与 既往病症 有关的问题 ( 请参照以上第 5 部分对 既往病症 的定义 ) 所有重要事实 ( 可能会影响我们评估和接受本申请的事实 ), 均须披露 否则可能导致保单被解除 如果您对某状况是否为重要事实有疑问, 则应该予以披露 此健康状况声明在由投保人填写完成并签署之日起的两个月内有效 如果在签署本投保申请书后的两个月内投保程序未能完成, 您会被要求填写一份附加表格, 以确认您和连带被保险人的健康状况及相关信息是否有任何变化 投保人连带被保险人 1 连带被保险人 2 连带被保险人 3 身高厘米厘米厘米厘米 体重公斤公斤公斤公斤过去的一年您是否吸食过任何类型的烟草? 是否是否是否是否 如果是, 请说明每日抽烟的数量 / 天 / 天 / 天 / 天 您每周饮用多少单位的酒? (1 小杯烈酒 =1 单位,250 毫升啤酒 =1 单位,1 杯葡萄酒 =1 单位, 如果从不饮用, 请注明 零 ) 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜? 是 否 是 否 是 否 是 否 如果是, 请注明 : 具体情况 每只眼睛的屈光度数 ( 此信息可在配镜处方上找到 ) 3
健康状况声明 ( 上页的延续 ) 1. 本申请所涉人员是否曾有过以下病症的症状或患有以下病症, 或曾因此而接受化验 检查或治疗 ( 包括门诊或住院 ) (a) 风湿 痛风 关节炎 瘫痪 肌肉或骨骼疾病或任何形式的颈部或背部疾病? 是 否 (b) 癫痫或其他神经系统疾病, 例如 / 但不限于偏头痛 多发性硬化 神经损伤? 是 否 (c) 任何消化系统疾病, 包括食管 胃 肝 肠或结肠的病症? 是 否 (d) 焦虑 抑郁 肌痛性脑脊髓炎 心理 精神或其他精神疾病? 是 否 (e) 任何生育, 妇科或生殖器官疾病? 是 否 (f) 任何肾脏 泌尿系统或胆囊 胰脏的疾病, 包括糖尿病? 是 否 (g) 任何肿块 肿瘤 囊肿 痣或癌症? 是 否 (h) 任何眼 耳 鼻 甲状腺或皮肤疾病, 如痤疮, 湿疹或皮炎? 是 否 (i) 任何心脏疾病或心率紊乱 心脏杂音 胸痛 中风 出血 血栓 血液病 血压异常或高胆固醇? 是 否 (j) 哮喘 支气管炎或任何其他呼吸道疾病, 如鼻炎 鼻窦炎或过敏? 是 否 (k) 饮酒过量或滥用药物? 是 否 (l) 以上未提及的任何其他需要治疗的疾病或伤情 ( 感冒和流感除外 )? 是 否 2. 本申请中所涉人员是否有过以下情况 : (a) 曾被检测出 HIV 阳性 乙肝或丙肝, 或者正在等待此类检验的结果? 是 否 如果结果为阴性, 进行 HIV 化验本身不会影响您的承保条件 (b) 因任何伤情 疾病或不适需要治疗而住院, 或者无法工作一次性超过 14 天? 是 否 (c) 在过去 5 年内接受过癌症筛查或体检? 是 否 3. 本申请中所涉人员是否存在以下情况 : (a) 当前正遭受以上未提及的意外 伤情 疾病或其他病情, 或由于此类病情被建议接受医疗咨询 治疗或进一步的检查, 或者正在等待进一步的检查 检验或治疗? 是 否 (b) 当前正在接受定期药物治疗 ( 包括非处方药 ) 是 否 4. 您是否有父母 兄弟或姐妹 ( 在世或已故 ) 在 65 岁之前患有糖尿病 心脏病 高血压或高胆固醇 癌症 肾脏疾病 结肠息肉病 运动神经元疾病或任何其他遗传性疾病? 是否 如果是, 请注明 : 患病人是 ( 投保人 连带被保险人 1 连带被保险人 2 连带被保险人 3 其他 ) 的 ( 例如, 母亲 ) 诊断时的年龄 具体病情 患病人是 ( 投保人 连带被保险人 1 连带被保险人 2 连带被保险人 3 其他 ) 的 ( 例如, 父亲 ) 诊断时的年龄 具体病情 患病人是 ( 投保人 连带被保险人 1 连带被保险人 2 连带被保险人 3 其他 ) 的 ( 例如, 兄弟 ) 诊断时的年龄 具体病情 如果没有足够的空间填写, 请使用另一份申请书 问题 5 和 6 仅在购买牙科保险时才需填写 5. 本申请中所涉人员当前正在接受或被建议接受牙科治疗吗? 是 否 如果是, 请填写 牙科调查问卷, 此问卷可拨打我们的客服热线索取 :400 8866014( 中国大陆 ) 或 (+ 86) 21 60424601( 中国大陆境外 ) 6. 本申请中所涉人员是否存在以下情况 : (a) 患有牙周炎 ( 大面积牙龈和牙齿支撑结构的疾病 )? 是 否 (b) 存在缺齿 齿冠 镶牙 植牙 补牙或牙桥? 是 否 如果是, 请注明人员姓名和以上各项的类型与数量, 包括牙桥影响的牙齿数 ( 如果适用 ) 如果没有足够的空间填写, 请使用另一份申请书 4
针对 是 答案的附加信息如果您对之前健康状况声明中 1 2 3 或 4 中任意一个问题回答为 是, 请在下表中提供详细信息 请注明是否已经全面康复, 并列明您或您的家属 ( 如果适用 ) 是否患有与初始诊断相关或由之引发的病情或疾病 如有可能, 请提供相关的医疗报告 / 检验结果 受病情影响的 人员姓名 问题 编号 诊断发病日期发病频率和严重程度上次发病日期检验结果过去 / 当前的治疗或 痊愈 如果上表中没有足够的空间填写, 请使用另一份申请书 请提供您和您的家属 ( 如果适用 ) 常用的全科医生或家庭医生姓名 地址 电话号码 如果没有足够的空间填写, 请使用另一份申请书 : 7 数据保护 个人信息的收集和使用 在这些声明中涉及的信息包括您在本申请 理赔申请表 医疗担保申请书及其他支持文件中提供给我们的个人数据和信息, 或者我们可能收集的与我们提供的任何产品或服务相关的信息 使用 : 个人信息可能会用于我们的保单管理 ( 包括核保 理赔和反欺诈 ) 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司可能会使用第三方代为进行数据处理 ( 可能在中国境外 ) 此类操作均受相关数据保护监管规定约束并有合同条款对信息保密性和安全性进行约定 敏感数据 : 我们需要收集与您有关的敏感数据 ( 例如健康详情 ), 以便评估和签发保险条款以及理赔 披露 : 我们在某些情况下会与我们的代理机构 安联集团的成员公司 第三方管理机构及其代理人 医疗机构或代表您的中介机构分享我们持有的关于您和 / 或您的索赔历史的资料 我们也有可能与有权的监管机构 ( 我们受其监管 ) 分享此信息 此外, 在某些情况下, 我们会调查您所提交的索赔 保留 : 我们对您的数据的保留时间不会长于出于获取信息的目的所需的时间及法律规定的时间 ( 以较长者为准 ) 代表及同意 : 通过在此表格上签名, 您向我们确认您有权代表您的家属处理您提供给我们的所有个人信息, 并且您代表您的家属同意我们披露 处理 使用和保留包括您和您的家属在内的所有信息 信息获取 : 您有权要求获取我们持有的您的个人数据的副本 如果您想行使此权利, 请提交书面申请给此表格内提供的地址或发邮件至 : client.services@allianzhealth.cn 电话录音 : 出于培训 质量控制和监管要求目的, 我们的客服热线通话将会被录音 5
8 声明 请仔细阅读以下声明, 仅当您已理解并接受这些内容后方可在下面签名并注明签署日期 (a) 我声明, 上述提供的所有信息都是真实完整的, 包括那些并非我亲笔书写的回答 我并未隐瞒 虚假陈述或错误说明任何重要事实 我理解本申请将构成安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司与我之间的合同基础, 任何错误 不正确或误导的声明或对重要医疗信息的隐瞒都可能导致此保单被解除 (b) 若我或我的连带被保险人的健康状况在填写本表格至保单生效日期之间发生任何变化, 我保证以书面形式立即通知安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 (c) 我同意安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司在其认为适当的时候检查与我的健康状况有关的声明, 并与其他医疗保险公司核实与以前或现有合同有关的所有声明 我授权所有此类医生 医师 牙医 专业医疗机构成员 医院员工和健康管理机构以及医疗机构将我的医疗记录提供给安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司及其授权代表, 或在发生纠纷的情况时, 在有关法律限制下, 提供给第三方专家 同时我代表我的连带被保险人作此声明, 包括无法评估此声明含义的家属 (d) 我确认我已阅读并理解了此保单的全部定义 保险责任 责任免除和条件, 包括与既往病症相关的详情 (e) 我理解 : 如果在签署本投保申请书后的两个月内, 投保程序未能完成, 我会被要求填写一份附加表格, 以确认我和连带被保险人的健康状况及相关信息是否有任何变化 本申请需经安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司明示接受 若我申请加入某当前的团体保险计划, 本申请须建立在该团体计划继续生效的前提下, 且需遵循所加入的团险计划的条件与条款 (f) 我接受 : 我将负责检查所签发的保险凭证中所包含信息的准确性 遇有内容与申请书不符, 如果我在保险凭证签发之日起 30 天内未提出反对, 则视为接受保险凭证并以保险凭证为准 此保单将遵循自生效之时有效的 保单利益指南 包含的各项条款 若所选择的保单计划组合仍然生效, 并且安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司还可继续为我的居住区域提供医疗保障, 在所有保费已全额支付且我的付款方式仍然有效的前提下, 我的投保协议 ( 如果我申请的是个人保险 ) 在下一个保险年度开始时将自动续约 在续约日到期的前一个月, 我将会收到一份新的 保险凭证, 该凭证会列明在下一个保险年度需缴纳的保费 我明白我需要向医疗机构支付任何不属于赔保范围内的医疗费用, 我的保险公司没有责任支付非赔保范围内的费用 如果安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司发现, 在我的保单下支付给某医疗机构的索赔涉及到非赔保范围的费用, 我会被要求向保险公司退还该费用 我明白, 若不退还非赔保范围的费用, 可能会导致我的保险暂停, 直至退款得到结算 如果拖欠的款项在规定的付款期限仍未退还, 我的保险将被取消 我有责任确认我的医疗保障是否受当地医疗保险监管政策的约束, 并确保我的医疗保险利益符合法律规定 作为投保人, 我代表本申请所包含的所有人员签署本申请并注明签署日期 投保人签名 投保人姓名 ( 正楷字体 ) 日期 年年年年 / 月 月 / 日 日 9 中介任命 作为投保人, 本人授权经纪人名称代表所有本申请书中所包含的人员, 行使对此保单的管理, 包括对敏感医疗信息的披露 此授权将保持生效, 直到我以书面形式向安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司提出撤销的请求 仅供经纪人使用 经纪人详细信息及公章 投保人签名 投保人姓名 ( 正楷字体 ) 日期 年年年年 / 月月 / 日日 10 付款明细如果您申请的是加入某项团体计划且您的雇主支付您的保费, 此部分不需要填写 请注意您的保费需以人民币支付 请您在被告知您的保单号码后, 再支付您的保费 请选择您希望缴付保费的频率 分期付款需额外缴纳以下附加管理费 : 每年度附加管理费为 0%, 每半年度附加管理费为 3%, 每季度附加管理费为 4% 每年每半年度每季度 请把您填写完整的 投保申请书 交送给贵公司人力资源部或贵公司的团体医疗保险管理人 ( 如果您申请的是加入某项当前的团体保险 ) 另外您还可通过以下方式寄送 : 扫描并电邮至 :underwriting@allianzhealth.cn 或发送传真至 :(+ 86) 21 60424688 邮寄地址 : 上海市浦东新区世纪大道 100 号环球金融中心 28 楼 A22 单元安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司上海分公司健康险部邮编 :200120 若您对此投保申请书或投保程序有任何疑问, 请联系我们的客服热线 : 4008866014 ( 中国大陆 ) 或 (+ 86) 21 60424601 ( 中国大陆境外 ) 我们不会提供任何保险保障 不会负责赔偿任何索赔或进行任何保障利益给付, 若该等保险保障 赔偿或给付会使保险人违反联合国的任何制裁 禁止 限制决议, 或者违反中华人民共和国 欧盟 美国和 / 或任何其他国家适用的贸易或经济制裁决议 法律 法规 我们将每季度更新偿付能力及风险评级结果, 详见 :http://www.allianz.cn/zh/disclosure_items/solvency_margin_information/turn.action 这些资料也将列明在您的报价单内 FRM-MemApp-CHS-0217 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司注册于中国并受中国保险监督管理委员会监管 注册地址 : 广东省广州市天河区珠江西路 5 号广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层 01-05 11 12 单元, 统一社会信用代码 :914400005517258765 AWP Health & Life SA 是一家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管, 其爱尔兰分公司受安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务 法国注册号 :No. 401 154 679 RCS Nanterre ( 南泰尔 ) 爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册, 注册号 :907619 地址 :15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 ( 都柏林 ), Ireland ( 爱尔兰 ) Allianz Worldwide Care 是 AWP Health & Life SA 的注册公司名称 6