提升管路安全

提升管路安全 臺北榮總鄒怡真督導長 105.07.09

冰山理論 每 1 件嚴重的醫療意外事件背後 隱藏 10 件輕微的醫療意外事件 存在 30 件未造成傷害的意外 可能存在 600 件可能引起意外的異常事件 ( 或不安全行為 ) 沒有任何一件醫療傷害事件應該被忽視 2

Swiss cheese model hazard error 供應者 病人 流程 產品周圍環境政策 3

TPR 通報系統 ( 醫策會,2015)

管路事件之定義為何? 管路事件包含任何形式的管路異常, 包括管路自拔 管路錯接 管路阻塞 管路未開啟, 實際歸類仍需考量事件發生情形調整

TPR 異常事件通報排行榜 6 ( 醫策會,2015)

2014 年度管路事件分析 ( 醫策會,2015)

發生時段 (N=8,921) 8 ( 醫策會,2015)

各項管路異常事件 對健康影響程度之分析 (N=9,660, 此項目為複選 ) 9 ( 醫策會,2015)

對健康影響程度 (N=9,329) 10 ( 醫策會,2015)

管路種類與管路脫落分析 (N=8,570) 11 ( 醫策會,2015)

醫院管路事件發生可能原因 (N=9,329, 此項目為複選 ) 12 ( 醫策會,2015)

是否重新插管之分析 (N=9,015) 13 ( 醫策會,2015)

事件發生時病人的意識狀態 對健康影響程度之分析 (N=9,015) 14 ( 醫策會,2015)

是否使用鎮靜藥物 對健康的影響程度之分析 (N=9,015) 未使用鎮靜藥物的事件共 6,228 件 (69.1%) 有使用鎮靜藥物的事件共 1,142 件 (12.7%) 15 ( 醫策會,2015)

有無約束對健康影響程度之分析 (N=9,015) 16 ( 醫策會,2015)

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目標七 : 提升管路安全 策略 落實管路使用之評估及照護 提升管路置放安全及減少相關傷害 加強團隊合作, 提供整合性照護 18

策略 1 落實管路使用之評估及照護 確實執行管路放置及移除之標準作業規範 各類侵入性管路使用, 應有放置前及留置必要性之評估 同一部位多重管路 ( 例如二條以上相同類型引流管 ) 分次移除時, 應有移除確認之標準作業流程 應訂定各種管路消毒 清潔 置換週期 脫離訓練等作業規範 19

確實執行管路留置照護 應有各類管路照護標準作業流程, 照護重點含管路類型 尺寸 位置 深度 固定 清潔方式 藥品劑量設定 通暢及密閉性等, 並列入交班內容 高危險管路系統或多重輸液管路, 應建立標準作業程序, 以防止錯接, 建議依據管路特性個別訂定相關標準, 如 : 在管路源頭 機器設定端 注射接頭等適當位置, 有清楚明顯標註或考慮使用顏色區分 20

確實執行管路留置照護 當反覆發生管路自拔狀況時, 應考慮管路留置的必要性 ; 如果確認仍然需要時, 要檢討自拔原因, 強化固定方式與照顧模式 為了避免壓瘡及感染之發生, 管路留置期間應注意相關照顧環節, 例如 : 口腔清潔 受壓部位之皮膚完整性評估與照護等 21

策略 2 提升管路置放安全及減少相關傷害 醫療人員能正確置放管路, 並有確認機制 訂定標準作業流程, 規範可執行管路置放的醫療人員, 並確保其操作能確實遵循標準作業規範 在置放侵入性管路時, 鼓勵以影像工具導引, 例如 : 置放中央靜脈導管困難時, 可以超音波導引等方式 平時應該準備好各類管路置放所需的器械 物料 設備 照明及人力支援安排等, 以備需要時可以隨時順利進行 22

23 醫療人員能正確置放管路, 並有確認機制 應有各類管路置放位置正確之確認機制, 例如 : 觀察輸液管路回血及輸液流暢度 中心導管影像檢查 鼻胃管位置確認等, 並密切觀察病人臨床反應

24 醫院應有管路照護品質管理及異常事件通報之機制 定期考評醫療人員執行各類管路照護品質, 並進行缺失檢討改善 相關教育訓練, 與成效追蹤 鼓勵管路異常事件之通報, 並針對監測結果作分析及檢討 具有學習價值者, 可編撰為學習案例, 以強化人員因應處理的能力

25 應制定管路意外事件的預防和處理機制, 並強化人員的應變能力 對各類管路異常事件, 例如錯置 錯接 滑脫 阻塞 折曲 錯拔和感染等意外發生之處理, 應有標準化作業程序 醫療人員應對病人 主要照顧者進行管路照護衛教, 並提供適當的衛教資料, 以預防管路自拔 滑脫等, 提高病人及其照顧者之遵從性

策略 3 加強團隊合作, 提供整合性照護 提升管路安全是醫療團隊的共同責任 醫院針對重要的侵入性管路置放應明訂醫療團隊緊急支援系統 針對困難插管個案, 事前應有評估及應變計劃, 例如事先演練或放置時有資深人員在旁指導 ; 必要時, 組成管路照護諮詢團隊, 協助提供適當照護指引 管路置放困難時, 應立即求援 全院應明定進行哪些侵入性管路放置前, 需有作業靜止期 (Time out) 步驟 26

TPR 歷年管路事件之警示訊息 管路錯接 標題 管路意外滑脫 提醒 於交接班 病人轉換照護單位 換輸液或改變設定及新接一項管路時, 應執行所有管路從病人端至源頭端的再檢查 以縫線縫合固定雙腔靜脈管路, 醫護人員每班應確認管路位置 27 1. 於開始執行血液透析時穿刺針要妥當固定, 穿刺針或導管的接頭與血液迴路管要確實栓緊 躁動不安個血液透析管路固定 案採適當約束 連接注意事項 2. 透析過程中定時監測及確實查檢管路 3. 儀器發出警示聲需確認問題積極處理, 主護護士離開病人時應交班給其他護理人員持續照護病人 及早拔除不必要中病人若沒有繼續使用中央靜脈導管的必要性, 可儘早心靜脈導管移除中央靜脈導管, 以免管路滑脫或引發感染, 造成病人額外的傷害 ( 醫策會,2014)

實例 : 管路錯接之異常事件 台灣病人安全通報系統 (2007) 管路錯接警訊事件共 9 件 : 2 位嬰兒, 8 位病人死亡, 1 位病人永遠失能 將灌食管誤接於靜脈導管 : 4 位 將灌食管誤接於腹膜透析導管 : 1 位 石崇良 (2007)

管路錯接的類型 一 靜脈輸液誤接於硬腦膜上導管二 膀胱沖洗液誤接於週邊靜脈導管或中央靜脈導管 三 靜脈輸液誤接於膀胱導管四 靜脈輸液誤接於鼻導管五 灌食管誤接於靜脈導管六 靜脈輸液誤接於其他類型管路如腹膜透析導管 腦室引流管

管路錯接的原因 一 病人身上管路多, 管路外型相似, 管路接頭相容 二 使用三路活塞 (3-way) 連接多種管路 三 改變常規使用的裝置 : 如灌食袋改為灌食空針 四 病人轉院或轉換單位, 未交班清楚 五 其他如人員工作負荷重或環境採光不足等

建議作法 (1) 一 應將病人的管路類型 位置等資訊列入交班標準作業中 二 在以下情形應執行管路再檢查 : ( 一 ) 新接一項管路時 ( 二 ) 更換輸液或改變設定時 ( 三 ) 病人轉換單位 ( 四 ) 交接班時三 輸液管路若以 3-way 連接, 應有檢查各輸液管路源頭的機制與作法

建議作法 (2) 四 對於高危險導管, 如動脈導管, 應在病人端作標示或顏色區分 五 連接管路或更換輸液時應光線充足 六 應對病人及家屬指導, 瞭解管路脫落或 Pump 警示響起時, 應通知醫護人員, 勿自行處理 七 加強教育員工關於管路錯接的相關訊息, 以避免錯誤發生

實例 : 減少管路滑脫 管路固定方法有照護標準 意外滑脫應有檢討及防制機制 約束或鎮靜可以減少管路自拔的機會 檢討管路繼續留置的合宜性 33 ( 醫策會,2014)

注意事項 -1 以下情形執行管路的再檢查, 檢查時應從病人端檢視至源頭端, 以確保所有的徑路無誤 新接一項管路 更換輸液或改變設定時 病人轉換照護單位時 交接班時 ( 醫策會,2014)

注意事項 -2 應將病人之管路包括類型 位置 劑量設定等列入交班之標準作業中 輸液管路若以 3-way 連接, 應有檢查各輸液液管路源頭的機制與作法, 以確認滴注藥物正確 對於高危險的導管, 如動脈導管 epidural 導管等, 應在病人端作標示或顏色區分, 並避免使用具注射頭之導管 ( 醫策會,2014)

注意事項 -3 在光線較暗的病室內連接管路或更換輸液前, 即使可能弄醒病人也應該開燈以避免發生錯誤 應對病人及家屬進行衛教, 讓其了解管路脫落或幫浦警示聲響起時, 應通知醫護人員, 勿自行處理, 以避免管路錯接及滴注速率設定錯誤情形發生 教育所有員工關於管路錯接的相關訊息, 以避免錯誤發生 ( 醫策會,2014)

實例 : 血液透析管路固定 連接 注意事項 案例一 : 55 歲男性尿毒症患者, 在門診接受血液透析治療時, 因接電話導致其靜脈端的穿刺針滑脫, 當時主護護理人員赴加護中心照顧其他透析病人, 離開不在現場, 但未交班其他護理人員照顧該病人, 當透析機器發生警報音時, 其他護理人員直接按壓靜音消除警報, 但未查察警報原因 後經陪伴家屬發現病人床單上有血, 告知護理人員時病人已意識不清, 血壓為 70/40mmHg, 呈現低血壓性休克, 經緊急處理後病人血壓回升, 意識恢復 37 ( 醫策會,2014)

通報案例 案例二 : 60 歲男性初診斷為尿毒症, 尚無永久性瘻管, 雙腔導管留置於股靜脈, 在要結束透析治療前忽然機器的壓力監測警報響起, 顯示血流不足, 此時病人血壓下降, 意識喪失, 檢查管路發現雙腔導管靜脈端與血液迴路管銜接處持續滲血中, 床單周圍已有大量血液沉積, 病人經急救無效死亡 38 ( 醫策會,2014)

可能原因 -1 造成血液透析管路脫落的可能原因 動 靜脈穿刺針未妥善固定, 造成穿刺針頭滑出 管路銜接處未確實栓緊固定, 造成分離脫落, 常發生於穿刺針 雙腔道管 迴路管人工腎臟 壓力佔測器, 其他輸液連接點 ( 如肝素空針 靜脈輸液管 ) 不慎拉扯管路脫落, 最常見於血液迴路管未預留足夠活動的長度 管路銜接部位覆蓋未能妥善觀察 作夢 抽搐 搔癢 躁動 未被妥善約束而自拔穿刺針 39 ( 醫策會,2014)

可能原因 -2 機器安全警報系統未有效設定 : 沒有落實檢查病人生命徵象 管路脫落致未能及早發現管路鬆脫滲血 未確實查明警報原因 : 當透析機發出警報聲時, 直接按壓靜音消除警報, 未發現病人的靜脈壓已低於設定的壓力底限, 致未及時發現管路脫落等問題 主護護士離開病人 : 未交班給其他護理人員, 致無人注意到病人狀況, 未能及時發現病人的問題 穿刺針或透析迴路管產品不良或不合 : 容易彈出造成脫落 40 ( 醫策會,2014)

建議作法 -1 依血液透析技術標準, 妥當固定動 靜脈穿刺針 管路銜接處注意事項 : 確認每個管路連接點確實栓緊 病人身上管路銜接部位應露出, 以利觀察 ( 病人保暖被單可分兩段批覆 ) 病人於透析中活動之管路固定 : 迴路管預留足夠活動長度, 並妥當固定 管路周圍勿放置雜物, 避免不當拉扯 神智混亂躁動病人予以約束, 避免自拔管路 41 ( 醫策會,2014)

建議作法 -2 建立透析機警報處理之標準作業流程 : 透析機安全警報範圍檢視及記錄 每小時評估病人生命徵象觀察穿刺傷口, 雙腔導管皮下出口處滲血情形 警示聲發生時, 應立即作問題辨認及處理, 必要時尋求醫師協助 訂定交班作業流程, 規定接班照護的人員應確實掌握病人之透析現況, 護理人員若暫時離開病人, 需交班給單位內其他護理人員, 請其協助照護病人 42 ( 醫策會,2014)

建議作法 -3 衛教病人及家屬, 病人接受動 靜脈瘻管穿刺的肢體避免舉高或經常移動, 在透析過程中一旦感覺身體不適 發現管路有滲血或警示聲響等異常現象時, 應立即告知醫護人員, 以及早採取預防措施 建立血液透析技術品管查核機制, 定期保養及檢測透析機 教育所有員工關於管路脫落的異常事件, 以避免意外發生 43 ( 醫策會,2014)

提醒 : 執行血液透析時穿刺針要妥當固定, 穿刺針或導管的接頭與血液迴路管要確實栓緊 躁動不安個案採適當約束 透析過程中定時監測及確實查檢管路 儀器發出警示聲需確認問題積極處理, 主護護理人員離開病人時應交班給其他護理人員持續照護病人 44 ( 醫策會,2014)

實例 : 及早拔除不必要中心靜脈導管 Bundle care 手部衛生 放置導管時應使用無菌技術及使用無菌大覆蓋單 導管之維護 傷口之處理 每天討論是否可移除管路

病人安全需要政府 醫療人員 民眾共同努力 46