友邦保险 [2015] 疾病保险 023 号 友邦附加安惠保重大疾病保险 请扫描以查询验证条款 第一条附加合同的订立和构成 友邦附加安惠保重大疾病保险 合同( 以下简称本附加合同 ), 依主保险合同 友邦安惠保住院给付医疗保险 投保人的申请, 经本公司同意而订立 主合同的条款也适用于本附加合同 若本附加合同条款与主合同的条款互有冲突, 则以本附加合同条款为准 若本附加合同的承保事项未在保险单上载明或批注, 则本附加合同不产生效力 第二条保险责任重大疾病保险金在本附加合同有效期内, 若被保险人于等待期 ( 释义一 ) 后首次发病 ( 释义二 ), 并被专科医生 ( 释义三 ) 在其生存时首次确诊患有重大疾病 ( 释义四 ), 则本公司将给付重大疾病保险金予被保险人, 其金额等于该重大疾病确诊时本附加合同的保险金额 本附加合同的重大疾病保险金给付以一次为限 第三条责任免除因下列情形之一导致被保险人发生重大疾病的, 本公司不承担给付重大疾病保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人故意自伤 ; (4) 被保险人主动吸食或注射毒品 ; (5) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病 ( 释义五 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ; (9) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 第四条保险合同成立与生效本附加合同须与主合同同时投保, 并以主合同的生效日为本附加合同的生效日 第五条投保年龄 保险期间及续保本附加合同的投保年龄 保险期间及续保均同主合同 第六条附加合同效力的终止发生下列情况之一时, 本附加合同效力即时终止 : (1) 投保人向本公司申请解除本附加合同 ; (2) 本公司给付重大疾病保险金 ; (3) 本附加合同保险期间届满, 投保人无意续保或本公司不接受本附加合同续保 ; (4) 主合同效力终止 ; (5) 本附加合同因其他条款所列情况而终止效力 第七条年龄错误 条款编号 : H2193-02 1
投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的本附加合同的被保险人的年龄或主合同的被保险人的年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同 本公司行使合同解除权适用 本公司合同解除权的限制 的规定 (2) 投保人申报的本附加合同的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 (3) 投保人申报的本附加合同的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 第八条保险金额本附加合同的保险金额载于本附加合同的保险单上 本附加合同的保险金额不得变更 第九条效力恢复本附加合同效力中止后二年内, 投保人可以申请恢复合同效力 经本公司与投保人协商并达成协议, 在投保人补交保险费及其利息之日起, 合同效力恢复 自本附加合同效力中止之日起满二年投保人和本公司未达成协议的, 本公司有权解除合同 第十条投保人解除合同的手续及风险如投保人在犹豫期后申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人的有效身份证件 自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本公司收到解除合同申请书之日的现金价值 投保人解除合同会遭受一定损失 若被保险人身故, 且本附加合同不符合给付重大疾病保险金的条件, 则本附加合同按解除合同处理 本附加合同的现金价值为零 第十一条保险金申请在申请重大疾病保险金时, 被保险人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 被保险人的有效身份证件, 若被保险人身故则还需提供被保险人继承人身份的相关证明和资料 ; (3) 由医院 ( 释义六 ) 出具的病历 必需的病理检验 血液检验及其他科学诊断报告以及由专科医生出具的诊断书 手术证明 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知被保险人补充提供有关证明和资料 第十二条释义一 等待期 : 本附加合同生效日起或最后一次效力恢复之日起九十日内 ( 含第九十日 ) 为等待期 若被保险人在等待期期间首次发病或被确诊患有重大疾病, 则本公司不承担保险责任, 但被保险人因遭受意外事故而导致首次发病或被确诊患有重大疾病, 则不受等待期的限制 二 发病 : 指被保险人出现重大疾病的前兆或异常的身体状况, 或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断 治疗或护理的病症 三 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; 条款编号 : H2193-02 2
(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 若在境外 ( 释义七 ) 就诊并被医生确诊, 则医生的资格须符合以下条件 : 指在境外医院内行医并拥有处方权的医生, 亦指在境外接受诊断 医疗 处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生 ; 但不包括被保险人本人 被保险人的代理人 合伙人 雇员或雇主, 或被保险人的家庭成员, 如配偶 兄弟 姐妹 父母 子女以及其他具有类似亲密关系的人 四 重大疾病 : 指符合下列定义的疾病 疾病状态或手术 1) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 2) 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病九十天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 3) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊一百八十天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 释义八 ); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 释义九 ); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 释义十 ) 中的三项或三项以上 4) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 5) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 6) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少九十天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7) 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 8) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 9) 良性脑肿瘤 条款编号 : H2193-02 3
指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 10) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 11) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊一百八十天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 12) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致的意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 13) 双耳失聪 - 须三岁后申请理赔指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 释义十一 ) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于九十分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在三岁以上, 并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证明和资料 14) 双目失明 - 须三岁后申请理赔指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人申请理赔时年龄必须在三岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证明和资料 15) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊一百八十天后或意外伤害发生一百八十天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 16) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 17) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 18) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤一百八十天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19) 严重帕金森病 条款编号 : H2193-02 4
是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 20) 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 21) 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 22) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 23) 语言能力丧失 - 须三岁后申请理赔指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人申请理赔时年龄必须在三岁以上, 并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证明和资料 24) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 25) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 上述重大疾病 ( 包括手术 ) 的定义依照中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 五 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 六 医院 : 指符合下列所有条件的机构, (1) 拥有合法经营执照 ; (2) 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务 ; (3) 有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务 作为康复医院 诊所 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似的医疗机构均不属于本附加合同的医院范围 七 境外 : 指除中国大陆以外的国家和地区, 该地区包括台湾 香港 澳门地区 八 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 九 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 十 六项基本日常生活活动 (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; 条款编号 : H2193-02 5
(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 十一 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗一百八十天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 ( 此页内容结束 ) 条款编号 : H2193-02 6