附件 1: 张家口市城乡居民基本医疗保险按病种付费病种及定额标准 市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属 二级医院 ) 二级医院 ) 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 1 宫颈癌腹腔镜联合阴式全子宫切除术 14850 7342.5 7507.5 13500 8255 5245 12150 8812.5 3337.5 单位 : 元 2 宫颈癌 广泛性子宫切除 + 盆腹腔淋巴结切除术 19800 10065 9735 18000 11180 6820 16200 11850 4350 3 宫颈癌 经腹全子宫切除术 14080 6919 7161 12800 7800 5000 11520 8340 3180 4 计划性剖宫产 子宫下段剖宫产术 8690 3954.5 4735.5 7900 4615 3285 7110 5032.5 2077.5 5 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管开窗术 7700 3465 4235 7000 4030 2970 6300 4425 1875 6 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管切除术 7700 3465 4235 7000 4030 2970 6300 4425 1875 7 完全性前置胎盘 子宫下段剖宫产术 10450 4922.5 5527.5 9500 5655 3845 8550 6112.5 2437.5 8 子宫平滑肌瘤 经腹全子宫切除术 11000 5225 5775 10000 5980 4020 9000 6450 2550 9 子宫平滑肌瘤 经腹子宫次全切除术 11000 5225 5775 10000 5980 4020 9000 6450 2550 10 自然临产阴道分娩 单胎顺产接生 5390 2425.5 2964.5 4900 2665 2235 4410 3007.5 1402.5 11 自然临产阴道分娩 会阴侧切术 6050 2722.5 3327.5 5500 3055 2445 4950 3412.5 1537.5 12 产钳助产分娩 难产接生 6050 2502.5 3547.5 5500 3055 2445 4950 3412.5 1537.5 13 老年性白内障 ( 单眼 ) 白内障囊外摘除 + 人工晶体植入术 7150 3217.5 3932.5 6500 3705 2795 5850 4087.5 1762.5 1575 14 单纯性孔源性视网膜脱离 ( 单侧 ) 视网膜脱离复位巩膜扣带术 8360 3773 4587 7600 4420 3180 6840 4830 2010 15 小儿霰粒肿 ( 不缝合 ) 散粒肿切除术 2860 1287 1573 2600 1170 1430 2340 1455 885 16 小儿霰粒肿 ( 缝合 ) 散粒肿切除术 3740 1683 2057 3400 1690 1710 3060 1995 1065 17 老年性渗出性黄斑变性 玻璃体腔注药术 11000 5225 5775 10000 5980 4020 9000 6450 2550 18 肛裂 肛裂切除术 6820 3069 3751 6200 3510 2690 5580 3885 1695 19 血栓性外痔 血栓性外痔切除术 5170 2326.5 2843.5 4700 2535 2165 4230 2872.5 1357.5 20 睾丸鞘膜积液 睾丸鞘膜翻转术 5800 2610 3190 5220 2873 2347 4700 3225 1475 21 隐睾 ( 腹腔镜 ) 腹腔镜下睾丸固定术 7700 3465 4235 7000 4030 2970 6300 4425 1875 1
市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 二级医院 ) 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 22 精索静脉曲张 ( 单侧 ) 精索静脉高位结扎术 6300 2832 3465 5670 3165.5 2504.5 5100 3525 1575 23 精索静脉曲张 ( 双侧 ) 精索静脉高位结扎术 7300 3285 4015 6570 3750.5 2819.5 5910 4132.5 1777.5 24 尿道下裂 尿道下裂 1 期修补术 7500 3375 4125 6750 3867.5 2882.5 6080 4260 1820 25 隐睾 隐睾 睾丸下降固定术 8030 3613.5 4416.5 7300 4225 3075 6570 4627.5 1942.5 26 慢性化脓性中耳炎 鼓室成形术 15000 7425 7575 13500 8255 5245 12150 8812.5 3337.5 27 慢性化脓性中耳炎 经内镜鼓室成形术 14000 6875 7125 12600 7670 4930 11340 8205 3135 28 慢性鼻窦炎 鼻内镜鼻窦手术 14500 7150 7350 13050 7962.5 5087.5 11700 8475 3225 29 声带息肉 支撑喉镜激光治疗 8800 4015 4785 7920 4628 3292 7130 5047.5 2082.5 30 鼻中隔偏曲 经鼻内镜鼻中隔矫正术 12000 5775 6225 10800 6500 4300 9720 6990 2730 31 唇裂 唇裂修复术 5600 2520 3080 5040 2756 2284 4540 3105 1435 32 腮腺多形性腺瘤和腮腺肿物及浅叶 腮腺多形性腺瘤和腮腺肿物及浅叶切除术 7000 3150 3850 6300 3575 2725 5670 3952.5 1717.5 33 非侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤切除术 30000 15675 14325 27000 17030 9970 24300 17925 6375 34 非侵袭性胸腺瘤 经腔镜胸腺瘤切除术 27500 14300 13200 24750 15567.5 9182.5 22280 16410 5870 35 肺良性肿瘤楔形切 胸腔镜下肺楔形切除术 48000 25575 22425 43200 27560 15640 38880 28860 10020 36 肺良性肿瘤楔形切 肺楔形切除术 45000 23925 21075 40500 25805 14695 36450 27037.5 9412.5 37 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺段切除术 55000 29425 25575 49500 31655 17845 44550 33112.5 11437.5 38 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺楔形切除术 48000 25575 22425 43200 27560 15640 38880 28860 10020 39 后纵膈肿物 后纵膈肿物切除术 29000 15125 13875 26100 16445 9655 23490 17317.5 6172.5 40 原发性支气管肺癌 肺叶切除术 45000 23925 21075 40500 25805 14695 36450 27037.5 9412.5 41 原发性支气管肺癌 肺楔形切除术 45000 23925 21075 40500 25805 14695 36450 27037.5 9412.5 42 支气管肺癌 经胸腔镜肺中叶切除术 58000 31075 26925 52200 33410 18790 46980 34935 12045 43 食管恶性肿瘤 食管病损切除术 100000 54175 45825 90000 57980 32020 81000 60450 20550 44 下肢静脉曲张 单侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 9500 4400 5100 8550 5037.5 3512.5 7700 5475 2225 45 双下肢大隐静脉曲张 双侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 + 硬化剂治疗 11000 5225 5775 9900 5915 3985 8910 6382.5 2527.5 46 动脉硬化闭塞 ( 下肢 ) 动脉搭桥 ( 人工血管 ) 32000 16775 15225 28800 18200 10600 25920 19140 6780 47 直肠癌 麦氏手术 57000 30525 26475 51300 32825 18475 46170 34327.5 11842.5 48 结肠癌 ( 右半 ) 腹腔镜结肠癌根治术 46000 24475 21525 41400 26390 15010 37260 27645 9615 49 胰头癌 胰十二指肠切除术 56000 29975 26025 50400 32240 18160 45360 33720 11640 50 脾破裂 脾切除术 25000 12925 12075 22500 14105 8395 20250 14887.5 5362.5 2
市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 二级医院 ) 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 51 胃癌 远端胃切除术 54000 28875 25125 48600 31070 17530 43740 32505 11235 52 直肠癌 腹腔镜下麦氏手术 59000 31625 27375 53100 33995 19105 47790 35542.5 12247.5 53 直肠癌 超低位直肠癌根治术 61000 32725 28275 54900 35165 19735 49410 36757.5 12652.5 54 胃穿孔 腹腔镜修补术 15000 7425 7575 13500 8255 5245 12150 8812.5 3337.5 55 先天性肌性斜颈 先天性肌性斜颈 胸锁乳突肌松懈术 7100 3195 3905 6390 3633.5 2756.5 5750 4012.5 1737.5 56 直肠癌 腹腔镜超低位根治术 70000 37675 32325 63000 40430 22570 56700 42225 14475 57 胆管结石伴慢性胆囊炎 胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 21000 10725 10275 18900 11765 7135 17010 12457.5 4552.5 58 胆囊癌 胆囊癌根治术 26000 13475 12525 23400 14690 8710 21060 15495 5565 59 胆囊结石伴慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术 20000 10175 9825 18000 11180 6820 16200 11850 4350 60 胆囊息肉 腹腔镜胆囊切除术 18000 9075 8925 16200 10010 6190 14580 10635 3945 61 胆管结石伴慢性胆管炎 腹腔镜胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 32000 16775 15225 28800 18200 10600 25920 19140 6780 62 腹股沟 ( 腹腔镜 ) 疝 腹腔镜腹股沟疝无张力 ( 单侧 ) 18000 9075 8925 16200 10010 6190 14580 10635 3945 63 腹股沟 ( 开刀无张力修补 ) 腹股沟疝 ( 无张力修补 )( 单侧 ) 13000 6325 6675 11700 7085 4615 10530 7597.5 2932.5 64 皮脂囊肿 皮脂囊肿切除术 4700 2115 2585 4230 2229.5 2000.5 3800 2550 1250 65 急性单纯性阑尾炎 ( 腹腔镜手术 ) 腹腔镜阑尾切除术 11000 5225 5775 9900 5915 3985 8910 6382.5 2527.5 66 锁骨骨折 锁骨骨折切开复位内固定术 23100 11880 11220 21000 13130 7870 18900 13875 5025 13608 67 克雷氏骨折 切开复位内固定术 20900 10670 10230 19000 11830 7170 17100 12525 4575 8537 68 尺骨鹰嘴骨折 切开复位钢板内固定术 23100 11880 11220 21000 13130 7870 18900 13875 5025 15614 69 尺骨鹰嘴骨折 切开复位张力带钢丝固定术 13200 6435 6765 12000 7280 4720 10800 7800 3000 3921 70 肱骨外上髁骨折 切开复位内固定术 19800 10065 9735 18000 11180 6820 16200 11850 4350 8455 71 肱骨外上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 6600 2970 3630 6000 3380 2620 5400 3750 1650 3576 72 肱骨内上髁骨折 切开复位内固定术 20900 10670 10230 19000 11830 7170 17100 12525 4575 8455 73 肱骨内上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 7700 3465 4235 7000 4030 2970 6300 4425 1875 74 闭合性肱骨干骨折 切开复位内固定术 25300 13090 12210 23000 14430 8570 20700 15225 5475 15460 75 肩锁关节分离 切开复位内固定术 20900 10670 10230 19000 11830 7170 17100 12525 4575 12180 76 下胫腓分离 切开复位内固定术 12100 5830 6270 11000 6630 4370 9900 7125 2775 3
市级标准 ( 市属及其它县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 二级医院 ) 高值 序号病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额耗材付费付费付费医保医保医保限额标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 77 内踝骨折 切开复位内固定术 13200 6435 6765 12000 7280 4720 10800 7800 3000 5584 78 外踝骨折 切开复位锁定钢板内固定术 24200 12485 11715 22000 13780 8220 19800 14550 5250 15530 79 双踝骨折 切开复位钢板内固定术 28600 14905 13695 26000 16380 9620 23400 17250 6150 20566 80 股骨颈骨折 闭合复位空心钉固定术 20900 10670 10230 19000 11830 7170 17100 12525 4575 8376 81 闭合性髌骨骨折 切开复位克氏针内固定术 9900 4620 5280 9000 5330 3670 8100 5775 2325 82 闭合性髌骨骨折 闭合复位内固定术 10560 4983 5577 9600 5720 3880 8640 6180 2460 83 闭合性尺桡骨骨折 切开复位内固定术 38500 20350 18150 35000 22230 12770 31500 23325 8175 24652 84 胫腓骨干骨折 闭合复位胫骨髓内针固定术 28600 14905 13695 26000 16380 9620 23400 17250 6150 14700 85 膝内翻畸形 胫骨高位外侧截骨术 30580 15994 14586 27800 17550 10250 25020 18465 6555 17483 86 膝外翻畸形 胫骨高位内侧截骨术 30580 15994 14586 27800 17550 10250 25020 18465 6555 17483 87 膝关节骨关节炎 关节镜下关节清理术 17600 8855 8745 16000 9880 6120 14400 10500 3900 3864 88 掌骨骨折 切开复位钢板内固定术 14300 7040 7260 13000 7930 5070 11700 8475 3225 8240 89 1 型糖尿病 餐前速效和睡前长效类似物胰岛素方案 7700 3465 4235 7000 4030 2970 6300 4425 1875 90 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤切术 12100 5830 6270 11000 6630 4370 9900 7125 2775 91 结节性甲状腺肿 甲状腺部分切术 12100 5830 6270 11000 6630 4370 9900 7125 2775 92 结节性甲状腺肿 单侧甲状腺次全切除术 12000 5775 6225 10800 6500 4300 9720 6990 2730 93 结节性甲状腺肿 双侧甲状腺次全切除术 13000 6325 6675 11700 7085 4615 10530 7597.5 2932.5 94 结节性甲状腺肿 甲状腺全切术 12650 6132.5 6517.5 11500 6955 4545 10350 7462.5 2887.5 95 结肠息肉 结肠息肉切除术 ( 单个息肉 ) 7400 3330 4070 6660 3809 2851 6000 4200 1800 96 胃息肉 胃息肉切除术 ( 单个息肉 ) 7100 3195 3905 6390 3633.5 2756.5 5750 4012.5 1737.5 97 胃十二指肠溃疡 HP 根除治疗方案 9000 4125 4875 8100 4745 3355 7290 5167.5 2122.5 98 纤维腺瘤 乳房病损切除术 10000 4675 5325 9000 5330 3670 8100 5775 2325 99 乳腺癌 单侧乳房改良根治术 26000 13475 12525 23400 14690 8710 21060 15495 5565 100 儿童白血病 ( 标危 ) 分阶段药物化疗 105000 56925 48075 94500 60905 33595 85050 63487.5 21562.5 4
附件 2: 序号 张家口市城镇职工基本医疗保险按病种付费病种及定额标准 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 1 宫颈癌腹腔镜联合阴式全子宫切除术 14850 10537.5 4312.5 13500 10400 3100 12150 9320 2830 单位 : 元 2 宫颈癌 广泛性子宫切除 + 盆腹腔淋巴结切除术 19800 14250 5550 18000 14000 4000 16200 12560 3640 3 宫颈癌 经腹全子宫切除术 14080 9960 4120 12800 9840 2960 11520 8816 2704 4 计划性剖宫产 子宫下段剖宫产术 8690 5917.5 2772.5 7900 5920 1980 7110 5288 1822 5 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管开窗术 7700 5175 2525 7000 5200 1800 6300 4640 1660 6 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管切除术 7700 5175 2525 7000 5200 1800 6300 4640 1660 7 完全性前置胎盘 子宫下段剖宫产术 10450 7237.5 3212.5 9500 7200 2300 8550 6440 2110 8 子宫平滑肌瘤 经腹全子宫切除术 11000 7650 3350 10000 7600 2400 9000 6800 2200 9 子宫平滑肌瘤 经腹子宫次全切除术 11000 7650 3350 10000 7600 2400 9000 6800 2200 10 自然临产阴道分娩 单胎顺产接生 5390 3442.5 1947.5 4900 3520 1380 4410 3128 1282 11 自然临产阴道分娩 会阴侧切术 6050 3937.5 2112.5 5500 4000 1500 4950 3560 1390 12 产钳助产分娩 难产接生 6050 3937.5 2112.5 5500 4000 1500 4950 3560 1390 13 老年性白内障 ( 单眼 ) 白内障囊外摘除 + 人工晶体植入术 7150 4762.5 2387.5 6500 4800 1700 5850 4280 1570 1575 14 单纯性孔源性视网膜脱离 ( 单侧 ) 视网膜脱离复位巩膜扣带术 8360 5670 2690 7600 5680 1920 6840 5072 1768 15 小儿霰粒肿 ( 不缝合 ) 散粒肿切除术 2860 1545 1315 2600 1680 920 2340 1472 868 16 小儿霰粒肿 ( 缝合 ) 散粒肿切除术 3740 2205 1535 3400 2320 1080 3060 2048 1012 17 老年性渗出性黄斑变性 玻璃体腔注药术 11000 7650 3350 10000 7600 2400 9000 6800 2200 18 肛裂 肛裂切除术 6820 4515 2305 6200 4560 1640 5580 4064 1516 19 血栓性外痔 血栓性外痔切除术 5170 3277.5 1892.5 4700 3360 1340 4230 2984 1246 20 睾丸鞘膜积液 睾丸鞘膜翻转术 5800 3750 2050 5220 3776 1444 4700 3360 1340 21 隐睾 ( 腹腔镜 ) 腹腔镜下睾丸固定术 7700 5175 2525 7000 5200 1800 6300 4640 1660 5
序号 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 22 精索静脉曲张 ( 单侧 ) 精索静脉高位结扎术 6300 4125 2175 5670 4136 1534 5100 3680 1420 23 精索静脉曲张 ( 双侧 ) 精索静脉高位结扎术 7300 4875 2425 6570 4856 1714 5910 4328 1582 24 尿道下裂 尿道下裂 1 期修补术 7500 5025 2475 6750 5000 1750 6080 4464 1616 25 隐睾 隐睾 睾丸下降固定术 8030 5422.5 2607.5 7300 5440 1860 6570 4856 1714 26 慢性化脓性中耳炎 鼓室成形术 15000 10650 4350 13500 10400 3100 12150 9320 2830 27 慢性化脓性中耳炎 经内镜鼓室成形术 14000 9900 4100 12600 9680 2920 11340 8672 2668 28 慢性鼻窦炎 鼻内镜鼻窦手术 14500 10275 4225 13050 10040 3010 11700 8960 2740 29 声带息肉 支撑喉镜激光治疗 8800 6000 2800 7920 5936 1984 7130 5304 1826 30 鼻中隔偏曲 经鼻内镜鼻中隔矫正术 12000 8400 3600 10800 8240 2560 9720 7376 2344 31 唇裂 唇裂修复术 5600 3600 2000 5040 3632 1408 4540 3232 1308 32 腮腺多形性腺瘤和腮腺肿腮腺多形性腺瘤和腮腺肿物及浅叶切除物及浅叶术 7000 4650 2350 6300 4640 1660 5670 4136 1534 33 非侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤切除术 30000 21900 8100 27000 21200 5800 24300 19040 5260 34 非侵袭性胸腺瘤 经腔镜胸腺瘤切除术 27500 20025 7475 24750 19400 5350 22280 17424 4856 35 肺良性肿瘤楔形切 胸腔镜下肺楔形切除术 48000 35400 12600 43200 34160 9040 38880 30704 8176 36 肺良性肿瘤楔形切 肺楔形切除术 45000 33150 11850 40500 32000 8500 36450 28760 7690 37 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺段切除术 55000 40650 14350 49500 39200 10300 44550 35240 9310 38 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺楔形切除术 48000 35400 12600 43200 34160 9040 38880 30704 8176 39 后纵膈肿物 后纵膈肿物切除术 29000 21150 7850 26100 20480 5620 23490 18392 5098 40 原发性支气管肺癌 肺叶切除术 45000 33150 11850 40500 32000 8500 36450 28760 7690 41 原发性支气管肺癌 肺楔形切除术 45000 33150 11850 40500 32000 8500 36450 28760 7690 42 支气管肺癌 经胸腔镜肺中叶切除术 58000 42900 15100 52200 41360 10840 46980 37184 9796 43 食管恶性肿瘤 食管病损切除术 100000 74400 25600 90000 71600 18400 81000 64400 16600 44 下肢静脉曲张 单侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 9500 6525 2975 8550 6440 2110 7700 5760 1940 45 双下肢大隐静脉曲张 双侧大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 + 硬化剂治疗 11000 7650 3350 9900 7520 2380 8910 6728 2182 46 动脉硬化闭塞 ( 下肢 ) 动脉搭桥 ( 人工血管 ) 32000 23400 8600 28800 22640 6160 25920 20336 5584 47 直肠癌 麦氏手术 57000 42150 14850 51300 40640 10660 46170 36536 9634 48 结肠癌 ( 右半 ) 腹腔镜结肠癌根治术 46000 33900 12100 41400 32720 8680 37260 29408 7852 49 胰头癌 胰十二指肠切除术 56000 41400 14600 50400 39920 10480 45360 35888 9472 6
序号 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 50 脾破裂 脾切除术 25000 18150 6850 22500 17600 4900 20250 15800 4450 51 胃癌 远端胃切除术 54000 39900 14100 48600 38480 10120 43740 34592 9148 52 直肠癌 腹腔镜下麦氏手术 59000 43650 15350 53100 42080 11020 47790 37832 9958 53 直肠癌 超低位直肠癌根治术 61000 45150 15850 54900 43520 11380 49410 39128 10282 54 胃穿孔 腹腔镜修补术 15000 10650 4350 13500 10400 3100 12150 9320 2830 55 先天性肌性斜颈 先天性肌性斜颈 胸锁乳突肌松懈术 7100 4725 2375 6390 4712 1678 5750 4200 1550 56 直肠癌 腹腔镜超低位根治术 70000 51900 18100 63000 50000 13000 56700 44960 11740 57 胆管结石伴慢性胆囊炎 胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 21000 15150 5850 18900 14720 4180 17010 13208 3802 58 胆囊癌 胆囊癌根治术 26000 18900 7100 23400 18320 5080 21060 16448 4612 59 胆囊结石伴慢性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 20000 14400 5600 18000 14000 4000 16200 12560 3640 60 胆囊息肉 腹腔镜胆囊切除术 18000 12900 5100 16200 12560 3640 14580 11264 3316 61 胆管结石伴慢性胆管炎 腹腔镜胆囊切除 + 胆道镜探查 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 32000 23400 8600 28800 22640 6160 25920 20336 5584 62 腹股沟 ( 腹腔镜 ) 疝 腹腔镜腹股沟疝无张力 ( 单侧 ) 18000 12900 5100 16200 12560 3640 14580 11264 3316 63 腹股沟 ( 开刀无张力修补 ) 腹股沟疝 ( 无张力修补 )( 单侧 ) 13000 9150 3850 11700 8960 2740 10530 8024 2506 64 皮脂囊肿 皮脂囊肿切除术 4700 2925 1775 4230 2984 1246 3800 2640 1160 65 急性单纯性阑尾炎 ( 腹腔镜手术 ) 腹腔镜阑尾切除术 11000 7650 3350 9900 7520 2380 8910 6728 2182 66 锁骨骨折 锁骨骨折切开复位内固定术 23100 16725 6375 21000 16400 4600 18900 14720 4180 13608 67 克雷氏骨折 切开复位内固定术 20900 15075 5825 19000 14800 4200 17100 13280 3820 8537 68 尺骨鹰嘴骨折 切开复位钢板内固定术 23100 16725 6375 21000 16400 4600 18900 14720 4180 15614 69 尺骨鹰嘴骨折 切开复位张力带钢丝固定术 13200 9300 3900 12000 9200 2800 10800 8240 2560 3921 70 肱骨外上髁骨折 切开复位内固定术 19800 14250 5550 18000 14000 4000 16200 12560 3640 8455 71 肱骨外上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 6600 4350 2250 6000 4400 1600 5400 3920 1480 3576 72 肱骨内上髁骨折 切开复位内固定术 20900 15075 5825 19000 14800 4200 17100 13280 3820 8455 73 肱骨内上髁骨折 切开复位克氏针内固定术 7700 5175 2525 7000 5200 1800 6300 4640 1660 74 闭合性肱骨干骨折 切开复位内固定术 25300 18375 6925 23000 18000 5000 20700 16160 4540 15460 75 肩锁关节分离 切开复位内固定术 20900 15075 5825 19000 14800 4200 17100 13280 3820 12180 76 下胫腓分离 切开复位内固定术 12100 8475 3625 11000 8400 2600 9900 7520 2380 7
序号 市级标准 ( 市属及其它二级医院 ) 县级标准 ( 县 区属二级医院 ) 病种名称主要操作及治疗方式承担金额承担金额承担金额付费付费付费医保医保医保标准个人标准个人标准个人统筹金统筹金统筹金 77 内踝骨折 切开复位内固定术 13200 9300 3900 12000 9200 2800 10800 8240 2560 5584 78 外踝骨折 切开复位锁定钢板内固定术 24200 17550 6650 22000 17200 4800 19800 15440 4360 15530 79 双踝骨折 切开复位钢板内固定术 28600 20850 7750 26000 20400 5600 23400 18320 5080 20566 80 股骨颈骨折 闭合复位空心钉固定术 20900 15075 5825 19000 14800 4200 17100 13280 3820 8376 81 闭合性髌骨骨折 切开复位克氏针内固定术 9900 6825 3075 9000 6800 2200 8100 6080 2020 82 闭合性髌骨骨折 闭合复位内固定术 10560 7320 3240 9600 7280 2320 8640 6512 2128 83 闭合性尺桡骨骨折 切开复位内固定术 38500 28275 10225 35000 27600 7400 31500 24800 6700 24652 84 胫腓骨干骨折 闭合复位胫骨髓内针固定术 28600 20850 7750 26000 20400 5600 23400 18320 5080 14700 85 膝内翻畸形 胫骨高位外侧截骨术 30580 22335 8245 27800 21840 5960 25020 19616 5404 17483 86 膝外翻畸形 胫骨高位内侧截骨术 30580 22335 8245 27800 21840 5960 25020 19616 5404 17483 87 膝关节骨关节炎 关节镜下关节清理术 17600 12600 5000 16000 12400 3600 14400 11120 3280 3864 88 掌骨骨折 切开复位钢板内固定术 14300 10125 4175 13000 10000 3000 11700 8960 2740 8240 89 1 型糖尿病 餐前速效和睡前长效类似物胰岛素方案 7700 5175 2525 7000 5200 1800 6300 4640 1660 90 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤切术 12100 8475 3625 11000 8400 2600 9900 7520 2380 91 结节性甲状腺肿 甲状腺部分切术 12100 8475 3625 11000 8400 2600 9900 7520 2380 92 结节性甲状腺肿 单侧甲状腺次全切除术 12000 8400 3600 10800 8240 2560 9720 7376 2344 93 结节性甲状腺肿 双侧甲状腺次全切除术 13000 9150 3850 11700 8960 2740 10530 8024 2506 94 结节性甲状腺肿 甲状腺全切术 12650 8887.5 3762.5 11500 8800 2700 10350 7880 2470 95 结肠息肉 结肠息肉切除术 ( 单个息肉 ) 7400 4950 2450 6660 4928 1732 6000 4400 1600 96 胃息肉 胃息肉切除术 ( 单个息肉 ) 7100 4725 2375 6390 4712 1678 5750 4200 1550 97 胃十二指肠溃疡 HP 根除治疗方案 9000 6150 2850 8100 6080 2020 7290 5432 1858 98 纤维腺瘤 乳房病损切除术 10000 6900 3100 9000 6800 2200 8100 6080 2020 99 乳腺癌 单侧乳房改良根治术 26000 18900 7100 23400 18320 5080 21060 16448 4612 100 儿童白血病 ( 标危 ) 分阶段药物化疗 105000 78150 26850 94500 75200 19300 85050 67640 17410 8
附件 3: 终末期肾病门诊透析按病种付费定额标准 金额单位 : 元 省标准 ( 三级医院 ) 市级标准 ( 市属及其二级医院 ) 县级标准 ( 县区属二医院 ) 县一级标准 ( 一级医院 ) 主要操作及治疗方式 付费标准 承担金额 承担金额 承担金额 承担金额 付费标准 付费标准 付费标准 医保统筹金 个人 医保统筹金 个人 医保统筹金 个人 医保统筹金 个人 包括 : 每一次血液透析 监测 管路 穿刺针和低分子肝素用药等 470 400 70 430 380 50 410 380 30 400 380 20 9
附件 4: 尊敬的患者 : 张家口市基本医疗保险按病种付费治疗协议书 ( 样 ) 您好! 为更好地解决看病难 看病贵问题, 切实降低就医费用, 自 2017 年 12 月起, 我市首选 100 个病种试行按病种付费结算 根据张家口市基本医疗保险按病种付费暂行办法, 经甲乙双方共同认可, 签订如下协议 : 甲方 : 张家口市医院乙方 : 患者姓名 1. 乙方患有疾病, 核定总费用为元, 个人包干自付元, 医保统筹基金支付元 甲方将以 为基础, 严格执行卫生行政部门制定的临床路径, 按 约定, 做好按病种医疗服务工作 2. 病种付费范围包括 : 治疗 护理 检查 检验 手术 麻醉 住院 药品 医用材料 ( 除明确规定的 除外内容 外 ) 等 费用超出部分由医院负担, 医院不再提供 一日清单 4. 病种价格中, 如有使用血液 血液制品以及超过医保限额的耗材费用, 由患者自费 5. 本协议只限于一病种, 入院后如查出其它潜在性疾病 手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症 并发症, 均不属按病种医疗费用包干结算范围, 但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情, 并告知乙方家属, 经审批后可退出病种付费结算 如果您已经理解并决定选择按病种付费治疗, 请您签字以示同意 病人 ( 委托人 ) 签字 : 主管医师签字 ( 医院公章 ): 年月日年月日 10
附件 5: 张家口市基本医疗保险按病种付费 超标准使用耗材知情同意书 ( 样 ) 患者项目性别年龄住院号科别 尊敬的患者 患者家属或被委托人 : 根据目前患者的病情, 在下一步的诊治 ( 手术 ) 中需要使用以下医用高值耗材, 此种材料一般均为高价, 多数不在医疗保险报销范围, 需要自己支付, 如果理解了告知情况, 并愿意使用以下高值耗材, 请签字! 序号品名规格型号产地数量单价总价患者签字 ( 同意或不同意 ) 医师已于年月日点分向患方说明了使用该一次性耗材的必要性 风险性和可能发 生的并发症等情况, 对于使用该耗材的各种疑惑, 我们已向医生进行了详细的询问, 并得到了充分的说明, 我们自 愿选择使用上述耗材 患者 ( 患者代理人 ) 签名 : 医师签名 : 年月日年月日 11
张家口市人力资源和社会保障局办公室 2017 年 12 月 23 日印发 12