中信保诚人寿 [2017] 疾病保险 136 号 中信保诚附加团体重大疾病保险 B 款 请扫描以查询验证条款 保险合同的 构成 1 中信保诚附加团体重大疾病保险 B 款 合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 为中信保诚人寿保险有限公司 ( 以下简称 本公司 ) 与投保人约定保险权利义务关系的协议, 由保险单 ( 包括保险计划 被保险人名册 ) 保险条款 所附的投保书 其他与本附加合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其它书面协议等构成 本附加合同由本公司供选择的团体人身保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 的投保人提出申请, 经本公司审核同意后, 附加于主合同 主合同的条款适用于本附加合同, 本附加合同未载明事项以主合同内容为准 如果本附加合同条款与主合同条款冲突时, 以本附加合同为准 投保资格 2 投保人可将团体 ( 见附录 2 名词释义 ) 成员作为主被保险人向本公司投保本附加合同, 也 可以为团体成员的配偶 子女 父母 ( 以下统称为 眷属被保险人 ) 投保本附加合同 另 有约定的按约定内容执行 团体属于法人或者非法人组织的, 投保人应为该法人或者非法人组织 ; 团体属于其他不以 购买保险为目的而组成的团体的, 投保人可以是团体中的自然人 保险期间 3 本附加合同的保险期间与主合同一致 基本保险金 额和保险金 额 4 投保人为被保险人投保本附加合同的基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 投保人为被保险人投保本附加合同的保险金额, 即本公司根据第 5 条的约定, 对该被保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险责任 5 自被保险人成为本附加合同的被保险人之日起 30 天为等待期 在等待期届满前, 若被保险人发生并被确诊患有本附加合同附录 1 定义的重大疾病的, 本公司不承担保险责任 被保险人在本附加合同保险期间内因遭受意外伤害事故 ( 见附录 2 名词释义 ), 或在等待期届满后首次发生并由专科医生 ( 见附录 2 名词释义 ) 明确诊断患有一种或一种以上本附加合同附录 1 定义的重大疾病, 本公司将按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金 给付保险金后本附加合同对该被保险人的效力终止 除外责任 6 被保险人因以下情形之一造成重大疾病的, 本公司不承担保险责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 服用 吸食或注射违禁药品, 成瘾性吸入有毒气体 ; (4) 酒后驾驶 ( 见附录 2 名词释义 ) 无合法有效驾驶证驾驶( 见附录 2 名词释义 ) 或
驾驶无有效行驶证 ( 见附录 2 名词释义 ) 的机动车 ( 见附录 2 名词释义 ); (5) 感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见附录 2 名词释义 ); (6) 在保险责任开始前发生的疾病并以此为直接原因导致的本条款约定的重大疾病 ; (7) 遗传性疾病 ( 见附录 2 名词释义 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见附录 2 名 词释义 ); (8) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (9) 原子能或核能装置所造成的爆炸 辐射或污染 受益人 7 除另有约定外, 本附加合同的保险金受益人为被保险人本人 保险金的申 请 8 申领本附加合同保险金时, 应向本公司提供下列文件 : (1) 团体保险理赔申请 ; (2) 主被保险人的在职证明文件 ; (3) 被保险人法定身份证明 ( 见附录 2 名词释义 ) 文件, 如果发生保险事故者为眷属被保险人, 须同时提供与主被保险人的关系证明文件 ; (4) 本公司认可的医院 ( 见附录 2 名词释义 ) 诊断证明文件 ( 包括 : 完整的门诊与急诊病历 出院小结 病理组织检查报告及相关的检查检验报告 ); (5) 被保险人 受益人与其他权利人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度有关的证明和资料 ; (6) 保险金作为被保险人或保险金受益人的遗产被继承时, 必须提供有合法继承权的相关权利文件 保险金的给 付 9 本公司收到完整的索赔资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 将在 30 日内 作出核定 本公司会在核定后及时进行通知 对属于保险责任的, 本公司将自作出核定之日起 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 对不属于保险责任的, 本公司将自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司给付保险金后, 本附加合同对该被保险人的效力终止 附加合同效 力的终止 10 以下任何一种情况发生时, 本附加合同及其保险效力自动终止 ; (1) 主合同效力终止 ; (2) 本附加合同保险期间届满 ; (3) 因主合同或本附加合同其他条款所列情况而终止 附录 1 重大疾病名称和疾病定义 本附加合同所指的重大疾病是指以下列出的疾病 疾病状态或手术 其中有 * 标记的 重大疾病的疾病定义是由中国保险行业协会颁布的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 规定, 无 * 标记的重大疾病的疾病定义系由本公司制定 * 恶性肿瘤 1 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴 管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世
界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 * 急性心肌 梗塞 2 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条 件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% * 脑中风后 遗症 3 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见附录 2 名词释义 ); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见附录 2 名词释义 ); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见附录 2 名词释义 ) 中的三项或三项以上 * 重大器官移植术或造血干细胞移植术 4 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 * 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) * 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) * 多个肢体缺失 5 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 6 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离
* 急性或亚 急性重症肝 炎 8 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 * 良性脑肿 瘤 9 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及 运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电 子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 * 慢性肝功 能衰竭失代 偿期 10 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 * 脑炎后遗 症或脑膜炎 后遗症 11 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性功能障碍 神经系统永久性功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 * 深度昏迷 12 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 * 双耳失聪 13 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 见附录 2 名词释义 ) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗 检测或听觉诱发电位检测等证实 * 双目失明 14 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项 条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ;
(2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 * 瘫痪 15 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧 失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全 僵硬, 或不能随意识活动 * 心脏瓣膜手术 * 严重阿尔茨海默病 16 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 17 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 * 严重脑损 伤 18 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由 头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查 证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 * 严重帕金 森病 19 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部 条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 * 严重 Ⅲ 度 烧伤 20 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积 根据 中国新九分法 计算 * 严重原发 性肺动脉高 压 21 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可 逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 ( 见附录 2 名 词释义 ), 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg * 严重运动 神经元病 22 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓 麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件
* 语言能力 丧失 23 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除 不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 * 重型再生 障碍性贫血 24 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下 列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L * 主动脉手 术 25 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的 手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 严重慢性呼 吸衰竭 26 指患有慢性呼吸系统疾病或其它导致呼吸功能障碍的慢性疾病而出现永久不可逆性的慢 性呼吸衰竭, 并须满足下列全部条件 : (1) 休息时出现呼吸困难 ; (2) 动脉氧分压 (PaO 2 )< 50mmHg; (3) 动脉血氧饱和度 (SaO 2 )< 80%; (4) 因缺氧必须接受持续的输氧治疗 严重心肌病 27 指因原发性心肌病导致心室功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭, 心功能衰竭程度达 到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 严重多发性 硬化症 28 是中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 须满足下列全部条件 : (1) CT 或 MRI 证实存在中枢神经系统多发脱髓鞘病灶 ; (2) 永久不可逆性的视神经 脑干和脊髓损害的症状和体征持续 180 天以上 ; (3) 有上述症状体征恶化缓解的病史记录 附录 2 名词释义 团体注 1 指法人 非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 意外伤害事 故 注 2 指外来的 不可预见的 突发的 非本意的 非由疾病引起的, 并以此为直接的原因使身 体受到伤害的客观事件 专科医生注 3 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;
(3) 既有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 酒后驾驶注 4 指经检测或鉴定, 发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道 路交通法规规定的饮酒后驾驶或醉酒后驾驶标准 无合法有效 驾驶证驾驶 注 5 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 学习驾车时, 未持学习驾驶证明, 或无随车指导人员指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 无有效行驶 证 注 6 指下列情形之一 : (1) 没有机动车行驶证 ; (2) 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验 机动车注 7 指以动力装置驱动或者牵引, 供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式 车辆 感染艾滋病 病毒或患艾 滋病 注 8 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 遗传性疾病注 9 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具 有由亲代传至后代的垂直传递的特征 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 先天性畸形 变形或染色体异常法定身份证明 注 10 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 注 11 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 出生证明 居民身份证 户口簿 护照 军人证 外国人永久居留身份证等 本公司认可 的医院 注 12 指经中华人民共和国卫生行政部门正式评定的二级或二级以上之公立医院, 但不包括精神病院 专科疾病防治所及专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老 美容等非以直接诊治病人为目的之医疗机构, 也不包括各类诊所 门诊部及台湾 香港 澳门的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合
格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 投保人可以通过本公司的网站及客户服务热线获知最新的医院名单 若国家有关部门对于 医院的评级标准有更改或取消, 本公司保留调整医院定义的权利 肢体机能完 全丧失 注 13 指肢体的三大关节中两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体指包括肩关节的整个上肢或 髋关节的整个下肢 语言能力完 全丧失 注 14 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的 任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能 力完全丧失 注 15 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 六项基本日 常生活活动 注 16 六项基本日常生活活动是指 :1 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;2 移动 : 自己从一个房间到 另一个房间 ;3 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;4 如厕 : 自己控制进行大小便 ;5 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;6 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 永久不可逆 注 17 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段 恢复 美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 注 18 指在治疗情况下不能无症状地进行任何体力活动, 休息时可有心力衰竭或心绞痛症状, 并 且体检及实验室检查显示有心功能异常的证据 ( 本页以下空白 )