中国人民财产保险股份有限公司 附加重大疾病住院津贴保险条款 (2009 版 ) 1 总则 1.1 合同构成 1.2 受益人 本条款是主险条款的附加险条款 本附加险合同与主险合同相抵触之处, 以本附加险合同为准 本附加险合同未约定事项, 以主险合同为准 主险合同效力终止, 本附加险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本附加险合同亦无效 2 保障内容 2.1 保险责任 凡涉及本附加险合同的约定, 均应采用书面形式 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人 保险人依照下列约定给付保险金, 且总给付日数最高以一百八十日为限 (1) 在保险期间内, 被保险人遭遇意外伤害 ( 释义见 4.1) 并因该意外伤害造成本附加险合同约定的重大疾病 ( 释义见 4.2) 首次发病 ( 释义见 4.3); 或者自保险期间开始之日起 90 日后 ( 如主险合同为团体保险, 则自被保险人获得被保资格之日起 90 日后 )( 续保者不受 90 日规定的限制 ), 首次发病并被专科医生 ( 释义见 4.4) 确诊为本附加险合同所约定的重大疾病, 且被保险人因该重大疾病在保险期间内入住中华人民共和国境内 ( 不包括港 澳 台地区 ) 二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构 ( 释义见 4.5) 进行治疗, 对于该被保险人的实际住院日数 ( 释义见 4.6), 保险人按照 津贴给付表 的约定给付重大疾病住院津贴保险金 (2) 若被保险人因同一原因多次住院, 前次出院与后次住院日期间隔未达九十日的, 则视为同一次住院 津贴给付表 实际住院日数 不超过免赔日数 每次重大疾病住院津贴保险金 无 如 ( 实际住院日数 - 免赔日数 )< 每次最高给付日数, 则 超过免赔日数 每次重大疾病住院津贴保险金 = 每日重大疾病住院津贴金额 ( 实际住院日数 - 免赔日数 ) 如 ( 实际住院日数 - 免赔日数 )> 每次最高给付日数, 则 每次重大疾病住院津贴保险金 = 每日重大疾病住院津贴金额 每次最高给付日数 每日住院金额 免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准 2.2 责任免除 任何由下列情形之一导致的被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 保险人
不承担给付保险金责任 : 3 保险金申请 4 释义 4.1 意外伤害 4.2 重大疾病 (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或拒捕 ; (3) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾车 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ;( 释义见 4.7) (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病 ( 释义见 4.8), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 释义见 4.9) 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应填写保险金给付申请书, 并提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其它合法有效的材料 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险人按照本保险合同的约定, 认为有关的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 (1) 保险单原件 ; (2) 被保险人的身份证明 ; (3) 完整的门 急诊病历 ; (4) 诊断证明 ; (5) 出院小结 ; (6) 医疗费用发票及明细清 / 账单 ; (7) 专科医生出具的附有病历 必需的病理检验 血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明 ; (8) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 指以外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术 : (1) 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 :
1 原位癌 ; 2 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 (2) 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : 1 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; 3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗性变化 ; 塞的动态 4 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% (3) 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 Ⅰ); 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 Ⅱ); 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 (4) 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 (5) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内
(6) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 (7) 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 (8) 急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2 肝性脑病 ; 3B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4 肝功能指标进行性恶化 (9) 良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 (10) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : 1 持续性黄疸 ; 2 腹水 ; 3 肝性脑病 ; 4 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内
(11) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 Ⅰ); 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 Ⅱ); 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 (12) 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致的意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 (13) 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 注 Ⅳ) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 (14) 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆 ( 注 Ⅳ) 性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1 眼球缺失或摘除 ; 2 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3 视野半径小于 5 度 (15) 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 (16) 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 (17) 严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能
力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 (18) 严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 Ⅰ); 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 Ⅱ); 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 (19) 严重帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : 1 药物治疗无法控制病情 ; 2 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 继发性帕金森综合症不在保障范围内 (20) 严重 III 度烧伤 指烧伤程度为 III 度, 且 III 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 (21) 严重原发性肺动脉高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆 ( 注 IV) 性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg (22) 严重运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上的条件
(23) 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 (24) 重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2 外周血象须具备以下三项条件 : Ⅰ 中性粒细胞绝对值 0.5 10^9/L; Ⅱ 网织红细胞 <1%; Ⅲ 血小板绝对值 20 10^9/L (25) 主动脉手术 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 注 : Ⅰ 肢体机能完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 Ⅱ 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 Ⅲ 六项基本日常生活活动 六项基本日常生活活动是指 : Ⅲ 六项基本日常生活活动 六项基本日常生活活动是指 : ⅰ 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;
ⅱ 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; ⅲ 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; ⅳ 如厕 : 自己控制进行大小便 ; ⅴ 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; ⅵ 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 Ⅳ 永久不可逆 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 4.3 发病及首次发病 4.4 专科医生 发病, 是指被保险人出现本附加险合同 2.1 条所约定的疾病或需接受本附加险合同 2.1 条所列手术的前兆 症状或异常的身体状况, 或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断 治疗或护理的病症 首次发病, 是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本附加险合同约定的重大疾病, 并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状 ; 或被保险人第一次接受本附加险合同约定的手术, 并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 4.5 医疗机构 4.6 住院及住院日数 是指符合下列所有条件的机构 : (1) 拥有合法经营执照 ; (2) 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务 ; (3) 有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务 ; (4) 非主要作为康复医院 诊所 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似的医疗机构 住院 : 是指被保险人确因临床需要, 正式办理入院及出院手续, 并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程, 且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用 住院日数 : 是指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数, 住院满二十四小时为一日 4.7 艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 4.8 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 4.9 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ( 此页内容结束 )