70 种重大疾病定义 1. 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 Ⅰ 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 3. 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见 10.20); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见 10.21); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 4. 重大器官移植术 或造血干细胞移 植术 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 5. 冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手
( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7. 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近 躯干端 ) 以上完全性断离 8. 急性或亚急性重 症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血 清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 9. 良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 10. 慢性肝功能衰竭 失代偿期 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 11. 脑炎后遗症或脑 膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的 功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 12. 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷 程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下,
且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 13. 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 见 10.22) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的双耳失聪不在保障范围内 14. 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的双目失明不在保障范围内 15. 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能 永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关 节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 16. 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手 术 17. 严重阿尔茨海默 病 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 18. 严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19. 严重帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的
三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 20. 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以 上 体表面积根据 中国新九分法 计算 21. 严重原发性肺动脉高压 22. 严重运动神经元病 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 23. 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的语言能力丧失不在保障范围内 24. 重型再生障碍性 贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减 少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 25. 主动脉手术 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 26. 严重多发性硬化 指被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性 ( 多发性 ) 多时相 ( 至少 6 个月以内有一次以上 ( 不包含一次 ) 的发作 ) 的病变, 须由计算机断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且已经造成自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 持续至少 180 天 27. 终末期肺病 指被保险人因患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 肺功能测试其一秒用力呼气容积 (FEV1) 持续低于 0.75 升 ; (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗 ;
(3) 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg 28. 颅脑手术指被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术 ( 以切开硬脑膜为准 )( 不包括 颅骨钻孔手术 ) 理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告 因外伤而实施的颅脑手术不在保障范围内 29. 严重 I 型糖尿病 指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖 脂肪 蛋白质代谢异常综合症, 且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命 本病须经血胰岛素测定 血 C 肽测定或尿 C 肽测定检查证实, 且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 并发增殖性视网膜病变 ; (2) 并发心脏病变, 并须植入心脏起搏器进行治疗 ; (3) 至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除 30. 严重类风湿性关 节炎 指广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节 ( 腕关节 肘关节 肩关节 踝关节 膝关节 髋关节 ) 或关节组 ( 如手的多个指间 掌指关节, 足的多个足趾 跖趾关节等 ), 并已达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍, 且须满足下列全部条件 : (1) 晨僵 ; (2) 称性关节炎 ; (3) 类风湿性皮下结节 ; (4) 类风湿因子滴度升高 ; (5) X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形 31. 急性出血坏死性 胰腺炎开腹手术 指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗, 以进 行坏死组织清除 坏死病灶切除或胰腺切除 因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障 范围内 32. 侵蚀性葡萄胎 ( 或称恶性葡萄胎 ) 33. 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病 指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎, 并已经进行化疗或手术治疗的 指被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病且须满足下列全部条件 : (1) 因输血而感染 ; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或法院确认被保险人系因输血导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病为医疗责任事故的生效判决 ; (3) 受感染的被保险人不是血友病患者 本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样 本进行独立检验的权利
任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致感染艾滋病病毒 或者患艾滋病不在保障范围内 34. 系统性红斑狼疮 并发重度的肾功 能损害 指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能 须满足下列 全部条件 : (1) 临床表现须具备以下至少四项条件 : 1 蝶形红斑或盘形红斑 ; 2 光敏感 ; 3 口鼻腔黏膜溃疡 ; 4 非畸形性关节炎或多关节痛 ; 5 胸膜炎或心包炎 ; 6 神经系统损伤 ( 癫痫或精神症状 ); 7 血象异常 ( 白细胞小于 4000/μ l 或血小板小于 100000/μ l 或溶血性贫血 ) (2) 检查结果须具备以下至少两项条件 : 1 抗 dsdna 抗体阳性 ; 2 抗 Sm 抗体阳性 ; 3 抗核抗体阳性 ; 4 皮肤狼疮带试验 ( 非病损部位 ) 或肾活检阳性 ; 5 C3 低于正常值 (3) 狼疮肾炎致使肾功能减弱, 内生肌酐清除率低于每分钟 30ml 35. 重症肌无力 指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌 下肢近端肌群以至全身肌肉 且须满足下列全部条件 : (1) 经药物治疗和胸腺手术治疗一年以上无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 36. 持续植物人状态 指因疾病或意外伤害导致被保险人躯体反射和自主反射全部丧失的深昏迷, 但呼吸和心跳是正常的, 此时完全依赖支持疗法 ( 如流质食物 静脉注射营养液等 ) 维持生命的临床状态 且须满足下列全部条件 : (1) 诊断为植物人状态后并继续维持治疗 30 天以上 ; (2) 治疗 30 天前后的脑电图检查均为等电位 ( 完全平坦 ) 37. 严重心肌病 指由任何病因引起的心室功能损伤 ( 左室腔扩大至少达到正常值上限的 120%, 且左室射血分数持续性低于 40%), 导致被保险人身体永久不可逆性受损, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且经包括超声心动图在内的相关检查证实 酗酒或滥用药物引起的心肌病不在保障范围内
38. 严重溃疡性结肠炎 39. 溶血性链球菌引起的坏疽 指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了全结肠切除和回肠造瘘术 指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染, 病情在短时间内急剧恶化, 且已经立刻进行了手术治疗 最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实 40. 坏死性筋膜炎 坏死性筋膜炎的诊断须满足下列全部条件 : (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现 ; (2) 细菌培养检出致病菌 ; (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位功能永久不可逆性丧失 41. 系统性硬皮病 系统性硬皮病 ( 须累及内脏器官 ), 指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤 血管 内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病 须满足下列至少一项条件 : (1) 肺脏 : 肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压 ; (2) 心脏 : 左室腔扩大至少达到正常值上限的 120%, 且左室射血分数持续性低于 40%; (3) 肾脏 : 肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭, 达到尿毒症期 42. 严重克隆病指一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化, 须由病理 学检查结果证实, 且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 43. 进行性核上性麻 痹 指一种隐袭起病 逐渐加重的神经系统变性疾病, 且满足下列全部临床特征 : (1) 步态共济失调 ; (2) 对称性眼球垂直运动障碍 ; (3) 假性球麻痹 ( 构音障碍和吞咽困难 ) 44. 非阿尔茨海默病 所致严重痴呆 指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性严重痴呆, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 导致痴呆的疾病必须明确诊断, 并且由完整的临床 实验室和影像学检查结果证实 神经官能症, 精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内 45. 肺泡蛋白质沉积症 46. 严重慢性复发性胰腺炎 指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病, 胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影, 病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫 (PAS) 染色阳性的蛋白样物质, 并且接受了肺灌洗治疗 指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作, 导致胰腺进行性破坏, 并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良 恶液质 CT 检查证实胰腺存在
广泛钙化, 且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上 诊断必须 由消化科专科医生确诊 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内 47. 严重面部烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到面部表面积的 80% 或 80% 以上 48. 因职业关系导致 的感染艾滋病病 毒或者患艾滋病 被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤, 或职业需要处理血液或其他体液时感染上艾滋病病毒或者患上艾滋病 须满足下列全部条件 : (1) 感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生, 该职业必须属于下列职业 : 医生 护士 实验室工作人员 医院护工 医生助理 救护车工作人员 助产士 ; (2) 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告, 该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和 / 或 HIV 抗体阴性 ; (3) 必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或 HIV 抗体, 即血液 HIV 病毒阳性和 / 或 HIV 抗体阳性 49. 原发性硬化性胆 管炎 指一种胆汁淤积综合征, 其特征是肝内 肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄, 并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化 本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像 学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清 ALP>200U/L; (2) 持续性黄疸病史 ; (3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内 50. 肺淋巴管肌瘤病 肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病, 主要病理改变为肺间质 支气管 血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生, 同时须满足下列全部条件 : (1) 经组织病理学诊断 ; (2) CT 显示双肺弥漫性囊性改变 ; (3) 血气提示低氧血症 51. 象皮病指末期丝虫病, 按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿, 其临床表现为肢体非 凹陷性水肿伴畸形增大 硬皮症和疣状增生 此病症须经相关专科医生根据 临床表现和微丝蚴的化验结果确诊 52. 胰腺移植指因胰腺功能衰竭, 已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手 术 ( 供体必须是人体器官 ) 单纯胰岛移植 部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内 53. 严重川崎病 是一种血管炎综合征, 临床表现为急性发热, 皮肤粘膜病损和淋巴结肿大 本病须经专科医生明确诊断, 同时须由血管造影或超声心动图检查证实, 满足下列至少一项条件 : (1) 伴有冠状动脉瘤, 且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天 ;
(2) 伴有冠状动脉瘤, 且已经实施了对冠状动脉瘤进行的手术治疗 54. 肾髓质囊性病 肾髓质囊性病的诊断须同时满足下列全部条件 : (1) 肾髓质有囊肿 肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变 ; (2) 贫血 多尿及肾功能衰竭等临床表现 ; (3) 诊断须由肾组织活检确定 单独或良性肾囊肿则不在保障范围内 55. 克雅氏病是一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病, 大脑呈海绵状改变伴神 经元缺失和胶质化 临床表现为进行性痴呆 不随意运动及抽搐 行动困难 等 克雅氏病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断 56. 埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病, 并须满足下列全部条件 : (1) 实验室检查证实埃博拉病毒的存在 ; (2) 从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状 57. 失去一肢及一眼 因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及任何一肢自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失, 患眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致单眼视力丧失不在保障范围内 58. 特发性慢性肾上 腺皮质功能减退 指自身免疫性肾上腺炎 ( 既往称 : 特发性肾上腺皮质萎缩 ) 导致肾上腺萎缩 和慢性肾上腺皮质功能减退 须满足下列全部条件 : (1) 明确诊断, 符合所有以下诊断标准 ; 1 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定大于 100pg/ml; 2 血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇 17 酮皮质类固醇测定 血浆肾素活性 血管紧张素 Ⅱ 和醛固酮测定, 显示为原发 性肾上腺皮质功能减退症 ; 3 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验显示为原发性肾上腺皮质 功能减退症 (2) 已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上 肾上腺结核 HIV 感染或者艾滋病 感染 肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功 能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内 59. 严重感染性心内 膜炎 是指由感染性微生物引致的心脏内膜炎症, 并须满足下列全部条件 : (1) 血液培植结果呈阳性反应, 证明感染性微生物的存在 ;
(2) 出现最少中度之心脏瓣膜功能不全 ( 即返流部分达百分之二十或以上 ) 或中度之心脏瓣膜狭窄 ( 即心脏瓣面积为正常值的百分之三十或以下 ), 导致感染性心内膜炎 ; (3) 感染性心内膜炎的诊断及瓣膜受损的严重程度必须由心脏病专科医生确定 60. 嗜铬细胞瘤指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤, 并分泌过多的儿茶酚胺类, 已 经实施了肿瘤切除术 61. 严重自身免疫性 肝炎 自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病, 机体免疫机 制被破坏, 产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应, 从而破坏肝细 胞造成肝脏炎症坏死 必须满足下列全部条件 : (1) 高 γ 球蛋白血症 ; (2) 血液中存在高水平的自身免疫抗体, 如 ANA( 抗核抗体 ) SMA( 抗平滑肌抗体 ) 抗 LKM1 抗体或抗 -SLA/LP 抗体 ; (3) 肝脏活检证实免疫性肝炎 ; (4) 临床已经出现腹水 食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现 62. 疾病或外伤所致 智力障碍 因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常 ( 智力低于常态 ) 根据智商 (IQ), 智力低常分为轻度 (IQ50-70) 中度(IQ35-50) 重度(IQ20-35) 和极重度 (IQ<20) 智商的检测必须由我们认可的专职心理测验工作者进行, 心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定书 根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表 ( 儿童智力量表或成人智力量表 ) 必须满足下列全部条件: (1) 造成被保险人智力低常 ( 智力低于常态 ) 的严重头部创伤或疾病 ( 以入院日期为准 ) 发生在被保险人 6 周岁以后 ; (2) 专科医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常 ; (3) 专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常 ( 轻度 中度 重度或极重度 ); (4) 被保险人的智力低常自确认日起持续 180 天以上 63. 自体造血干细胞 移植术 为治疗造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨 髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的自体移植手术 该 治疗须由专科医生认为在临床上是必需的 64. 严重瑞氏综合征 瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病 导致脂肪代谢障碍, 引起短链脂肪酸 血氨升高, 造成脑水肿 主要临床表现为急性发热 反复呕吐 惊厥及意识障碍等等 瑞氏综合征需由三级医院的专科医生确诊, 并须满足下列全部条件 : (1) 有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据 ; (2) 血氨超过正常值的 3 倍 ; (3) 临床出现昏迷, 病程至少达到疾病分期第 3 期
65. 严重肠道疾病并 发症 严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症, 并须满足下列全部条件 : (1) 至少切除了三分之二小肠 ; (2) 完全肠外营养支持三个月以上 66. 重症骨髓增生异 常综合征 骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆增生异常的疾病, 表现为无效造血 难治性血细胞减少, 有转化为急性髓系白血病的风险 被保险人根据外周血和骨髓活检被明确诊断为骨髓增生异常综合征, 并须满足下列全部条件 : (1) FAB 分类为难治性贫血伴原始细胞增多 (RAEB); (2) 根据 骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统 (IPSS-R) 积分 3, 属于中危及以上组 67. 严重慢性缩窄型 心包炎 由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连 增厚和钙化, 心包腔 闭塞, 形成一个纤维瘢痕外壳, 使心脏和大血管根部受压, 阻碍心脏的舒张 被保险人被明确诊断为慢性缩窄性心包炎且必须满足下列全部条件 : (1) 心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 并持续 180 天以上 ; (2) 已经接受了开胸进行的心包剥脱或心包切除手术 经胸腔镜 胸壁打孔进行的手术 心包粘连松解手术不在保障范围内 68. 重症手足口病 由肠道病毒引起的急性传染病, 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 经我们认可的医疗机构的专科医生确诊为患有手足口病, 并伴有下列三项中的任意一项并发症 : (1) 有脑膜炎或脑炎并发症, 且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据 ; (2) 有肺炎或肺水肿并发症, 且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据 ; (3) 有心肌炎并发症, 且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据 69. 严重幼年型类风湿性关节炎 70. 破裂脑动脉瘤夹闭手术 指为了治疗幼年型类风湿关节炎, 实际实施了膝关节或髋关节置换手术 幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎, 其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎 指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血, 被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术 脑动脉瘤 ( 未破裂 ) 预防性手术 颅骨打孔手术 动脉瘤栓塞手术 血管内 手术及其他颅脑手术不在本保障范围内
30 种轻症疾病定义 1. 极早期恶性肿瘤 或者恶性病变 指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变之一, 并且接受了相应的治 疗 (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 2. 脑垂体瘤 脑囊 肿及脑血管瘤 指经头颅断层扫描 (CT) 核磁共振 (MRI) 或其他影像学检查被确诊为下列 病变, 并已经实施了手术或放射治疗 (1) 脑垂体瘤 ; (2) 脑囊肿 ; (3) 脑血管瘤 3. 急性心肌梗塞 ( 轻症 ) 指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗, 虽然未达到重大 疾病 急性心肌梗塞 的给付标准, 但满足下列全部条件 : (1) 肌钙蛋白有诊断意义的升高 ; (2) 心电图有损伤性的 ST 段改变但未出现病理 Q 波 4. Ⅲ 度房室传导阻滞指心房激动在房室交界区 房室束及其分支内发生阻滞, 不能正常地传到心室的心脏传导性疾病 须满足下列全部条件 : (1) 心电图显示房室搏动彼此独立, 心室率 <50 次 / 分钟 ; (2) 出现阿 - 斯综合征或心力衰竭的表现 ; (3) 必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能, 且已经放置心脏起搏器 5. 冠状动脉介入手术 ( 非开胸手术 ) 6. 心脏瓣膜介入手术 ( 非开胸手术 ) 7. 主动脉内手术 ( 非开胸手术 ) 为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病, 首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术 冠状动脉支架植入术 冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术 为了治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术 为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的主动脉内手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 8. 特定周围动脉疾指为治疗一条或一条以上的下列动脉狭窄而实施的血管介入治疗 :
病的血管介入治 疗 (1) 为下肢或上肢供血的动脉 ; (2) 肾动脉 ; (3) 肠系膜动脉 须满足下列全部条件 : (1) 经血管造影术证实一条或一条以上的上述动脉狭窄达到 50% 或以上 ; (2) 对一条或一条以上的上述动脉施行了血管介入治疗, 如血管成形术及或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术 上述动脉疾病的诊断以及相关治疗的必要性必须由血管疾病的专科医生确定 9. 原发性肺动脉高 压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 III 级及以上, 但尚未达到 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 25mmHg, 但尚未超过 30mmHg 10. 视力严重受损 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 虽然未达到重大疾病 双目失明 的给付标准, 但满足下列条件之一 : (1) 双眼中较好眼矫正视力低于 0.1( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (2) 双眼中较好眼视野半径小于 20 度 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致视力严重受损不在保障范围内 11. 单眼视力丧失 指因疾病或意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失, 但未达到本附加合同所指重大疾病 双目失明 的标准, 患眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致单眼视力丧失不在保障范围内 12. 单耳失聪 指因疾病或意外伤害导致单耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实, 但未达到本附加合同所指重大疾病 双耳失聪 的标准 被保险人在 3 周岁之前因疾病导致的单耳失聪不在保障范围内 13. 运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症, 但未达到本附加合同所指重大疾病 严重运动神经元病 的标准 须满足自主生活能力部分丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见 10.23) 中的两项 14. 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久
( 轻症 ) 性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 后遗的神经系统功能障碍程度虽未达到重大疾病 脑中风后遗症 的给付标准, 但仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能部分丧失, 其肢体肌力为 Ⅲ 级或小于 Ⅲ 级 ; (2) 自主生活能力部分丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上 15. 颅脑手术 ( 轻症 ) 指被保险人因疾病已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术 因外 伤而实施的颅脑手术不在保障范围内 16. 脑损伤 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 虽然未达到本附加合同所指重大疾病 严重脑损伤 的给付标准, 但须满足下列条件之一 : (1) 已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术或颅骨钻孔术 ; (2) 在遭受外伤 180 天后一肢或一肢以上肢体机能部分丧失, 其肢体肌力为 Ⅲ 级, 或小于 Ⅲ 级 17. 双侧睾丸切除手 术 指为了治疗疾病或意外损伤, 已经实施了双侧睾丸完全切除手术 部分睾丸 切除不在保障范围内 18. 肾脏切除因疾病或意外伤害导致至少单侧肾脏切除 因捐赠肾脏而所需的肾脏切除不 在保障范围内 19. 单个肢体缺失指一个肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离, 但未达 到本附加合同所指重大疾病 多个肢体缺失 的标准 20. 瘫痪 ( 轻症 ) 指因疾病或意外伤害导致一肢肢体机能永久完全丧失, 但未达到本附加合同所指重大疾病 瘫痪 的标准 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 21. 胆道重建手术指为了治疗疾病或意外损伤, 已经实施了胆总管小肠吻合术的胆道重建手 术 手术必须由专科医生认为是医疗所需的情况下进行 胆道闭锁不在保障 范围内 22. 肝叶切除因疾病或意外伤害导致至少一整叶肝脏切除 因酒精或滥用药物引致的疾病或紊乱及 / 或因捐赠肝脏而所需的肝叶切除 均不在保障范围内 23. 肺切除因疾病或意外伤害导致至少一侧肺切除 因捐献肺而所需的肺切除不在保障 范围内
24. Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤面积为全身体表面积的 10% 或 10% 以上, 但 尚未达到 20% 体表面积根据 中国新九分法 计算 25. 面部烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到面部表面积的 30% 或 30% 以上, 但未达到面部表面积的 80% 26. 面部重建手术 指因疾病或意外伤害导致颈部以上的面部构造不完整 缺失或受损而对其形态及外观进行修复或重建, 已经实施了面部重建手术, 但未达到本附加合同所指重大疾病 严重 Ⅲ 度烧伤 严重面部烧伤 的标准 因纯粹整容原因 独立的牙齿修复 独立的鼻骨折断或独立的皮肤伤口所进行的手术不在保障范围内 27. 颈动脉血管成形 术或内膜切除术 指为了治疗颈动脉狭窄性病变, 已经实施了颈动脉血管成形术或内膜切除术, 须由颈动脉造影检查证实一条或以上颈动脉存在严重狭窄 ( 即狭窄程度超过原有管径的 50% 以上 ) 本病须专科医生明确诊断, 同时必须已经采取以下手术以减轻症状 : (1) 动脉内膜切除术 ; (2) 血管介入手术, 例如血管成形术及 / 或进行植入支架或动脉粥样瘤 清除手术 28. 心包膜切除术指为治疗心包膜疾病, 已经实施了心包膜切除术, 但未达到本附加合同所指 重大疾病 严重慢性缩窄型心包炎 的标准 手术必须在心脏科医生认为是 医学上必需的情况下进行 29. 腔静脉过滤器植 入术 指为治疗反复肺栓塞发作, 抗凝血疗法无效, 已经实施了腔静脉过滤器植入 术 手术必须在专科医生认为是医学上必需的情况下进行 30. 再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少, 但未达到本附加合同所指重大疾病 重型再生障碍性贫血 的标准 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 病历资料显示接受了下列任一项的血液专科治疗 : 骨髓刺激疗法 ; 免疫抑制剂治疗 ; 骨髓移植