安心财产保险有限责任公司附加重大疾病保险条款 注册号 :C00020332322016111108162 备案号 :( 安心财险 )( 备 - 普通意外保险 ) 2016 ( 附 ) 184 号 总则 第一条本保险合同是意外伤害类保险 ( 以下简称 主险合同 ) 的附加险合同 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 本保险合同与主险合同相抵触之处, 以本保险合同为准 ; 本保险合同未约定事项, 以主险合同为准 主险合同效力终止, 本保险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本保险合同亦无效 保障内容 第二条本保险会为被保险人提供如下保障 : 重大疾病 ( 见释义 1) 保险金给付 : 在保险期间内, 若被保险人在等待期后经医院 ( 见释义 2) 专科医生 ( 见释义 3) 确 诊且初次罹患 ( 见释义 4) 本以下约定的重大疾病中的一种或多种, 保险人将按约定的基 本保险金额给付重大疾病保险金, 本合同随之终止 1. 恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 3. 脑中风后遗症 4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术 5. 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 7. 多个肢体缺失 8. 急性或亚急性重症肝炎 9. 良性脑肿瘤 10. 慢性肝功能衰竭失代偿期 11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 12. 深度昏迷 13. 双耳失聪 14. 双目失明 15. 瘫痪 16. 心脏瓣膜手术 17. 严重阿尔茨海默病 18. 严重脑损伤 19. 严重帕金森病 20. 严重 Ⅲ 度烧伤 1
21. 严重原发性肺动脉高压 22. 严重运动神经元病 23. 语言能力丧失 24. 重型再生障碍性贫血 25. 主动脉手术 26. 严重多发性硬化 27. 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病 28. 脊髓灰质炎 29. 全身性 ( 型 ) 重症肌无力 30. 重症急性坏死性筋膜炎本合同生效日起 90 日 ( 含 ) 为等待期 被保险人在等待期内发生本合同约定的重大疾病, 将无法获得赔付将 不能获得赔偿的情形第三条因下列原因造成被保险人身故或伤残的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人 被保险人的故意行为及违法犯罪性行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人挑衅 故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 恐怖袭击 ; 以及战争 军事行动 暴动或武装叛乱期间 ; ( 五 ) 被保险人妊娠 流产 分娩 疾病 药物过敏时 ; ( 六 ) 未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物以及被保险人接受整容手术 其他医疗诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害 ; ( 七 ) 被保险人醉酒或受毒品 管制药物的影响期间 ; ( 八 ) 被保险人从事潜水 ( 见释义 5) 跳伞 攀岩运动( 见释义 6) 探险活动 ( 见释义 7) 武术比赛( 见释义 8) 摔跤比赛 特技( 见释义 9) 表演 赛马 赛车等高风险的活动期间 ( 九 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 10), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 11) 的机动车 ; ( 十 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; ( 十一 ) 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常发生上述情形, 被保险人身故的, 本保险合同终止, 保险人按日计算退还未满期保险费 保险金额第四条保险金额由投保人与保险人双方约定, 并在保险合同中载明 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额
保险期间第五条本附加险的保险期间须与主险保险期间一致, 且最长不超过 1 年 保险金的申请第六条保险金申请人 ( 见释义 12) 向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 : ( 一 ) 由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请保险金 : 1. 保险金申请书 ; 2. 申请人的法定身份证明 ; 3. 保险人指定或认可的医院出具的附有病历 必要病理检验 血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断书 ; 4. 与确认保险事故的性质 原因 经过等有关的其它证明和资料 ( 二 ) 若委托他人代为申请保险金, 被委托人还应提供以下证明和资料 : 1. 保险金受益人签字的授权委托书 被委托人的有效身份证件等相关证明文件 ; 2. 受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 除上述相关证明和资料外, 保险人如认为必要, 在保险事故发生后可以对被保险人的身体状况进行检查或鉴定 保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 其他事项第七条除另有指定外, 保险金的受益人为被保险人本人 释义第八条本保险合同具有特定含义的名词, 其定义如下 : 1 重大疾病: 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病, 应当由专科医生明确诊断 其中, 前 25 种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 中的疾病定义, 其他为本公司增加的疾病 1. 恶性肿瘤 : 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ;
(4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 : 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 3. 脑中风后遗症 : 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术 : 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 5. 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ): 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ): 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7. 多个肢体缺失 : 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 8. 急性或亚急性重症肝炎 : 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 9. 良性脑肿瘤 : 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 :
(1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 10. 慢性肝功能衰竭失代偿期 : 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 : 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 12. 深度昏迷 : 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 13. 双耳失聪 : 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 14. 双目失明 : 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 15. 瘫痪 : 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 16. 心脏瓣膜手术 : 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 17. 严重阿尔茨海默病 : 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,
临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 18. 严重脑损伤 : 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19. 严重帕金森病 : 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 20. 严重 Ⅲ 度烧伤 : 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 21. 严重原发性肺动脉高压 : 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 22. 严重运动神经元病 : 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 23. 语言能力丧失 : 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 24. 重型再生障碍性贫血 : 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 109/L;
2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 109/L 25. 主动脉手术 : 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 26. 严重多发性硬化 : 多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 多发性硬化须由核磁共振 (MRI) 等影像学检查证实, 经三级医院神经科专科医生明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆神经系统功能损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动 : (1) 移动 : 自己从一个房间移动到另一个房间 ; 或者 (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 27. 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病 : 指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊为主要血管严重狭窄性病变, 须满足下列至少一项条件 : (1) 左冠状动脉主干和右冠状动脉中, 一支血管管腔堵塞 75% 以上, 另一支血管管腔堵塞 60% 以上 ; (2) 前降支 回旋支和右冠状动脉中, 至少一支血管管腔堵塞 75% 以上, 其他两支血管管腔堵塞 60% 以上 前降支的分支血管 左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标 28. 脊髓灰质炎 : 指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本附加合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 29. 全身性 ( 型 ) 重症肌无力 : 指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌 下肢近端肌群乃至全身肌肉 其诊断必须同时满足下列全部条件 : (1) 经药物 胸腺手术治疗一年以上无法控制病情, 丧失正常工作能力 ( 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助 )( 注 ); (2) 出现因延髓肌受累引起的构音困难 进食呛咳 ; 或由于肌无力累及延髓肌 呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象 ; (3) 症状缓解 复发及恶化交替出现, 临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史 注 : 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己为之, 需要他人帮助
30. 重症急性坏死性筋膜炎 : 是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染, 可伴有毒血症 败血症 中毒性休克 弥漫性血管内凝血及多器官衰竭 必须满足以下所有条件 : (1) 细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准 ; (2) 病情迅速恶化, 有脓毒血症表现 ; (3) 受感染肢体被截肢 ( 自腕关节或踝关节近端 ) 重大疾病定义中所用到的术语定义 : 1. 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 2. 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 3. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 4. 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 5. 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 6. 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 7. 先天性畸形 变形和染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 2 医院: 指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院, 但不包括作为诊所 康复 联合病房 家庭病床 护理 修养或戒酒 戒毒等医疗机构 该医
院必须具有系统的 充分的诊断设备, 全套外科手术设备并提供 24 小时的医疗与护理服务 3 专科医生: 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 4 初次罹患: 指被保险人在等待期后初次患有本合同所指的重大疾病, 不包括被保险人在本合同生效前所患或出现的疾病 ( 或其并发症 ) 症状 体征 生理缺陷 残疾, 但本公司在同意承保时或复效时已知晓并书面认可的不在此限 5 潜水: 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下活动 6 攀岩运动 : 指以攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7 探险活动 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 8 武术比赛: 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 9 特技: 指从事马术 杂技 驯兽等特殊职业 活动 10 无合法有效驾驶证驾驶: 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 11 无有效行驶证: 没有机动车行驶证 ; 或未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验 12 保险金申请人: 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人