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1 理 論 HFMEA AHP 流 林 年六

2 Integrating HFMEA with AHP Model to analysis the patient safety of Impatient Medication Administration Process By Shu-Chic Lin Advisor: Shao-Jen Weng, Ph.D A Thesis Submitted to Tunghai University in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Health Administration June 2012 Taichung, Taiwan

3 HFMEA AHP 流 林 年來 療 療 2003 年 療 聯 HFMEA 列 HFMEA 療 行 降 HFMEA 數 RPN 量 RPN 量 AHP 量 來 HFMEA 療 (HFMEA)AHP 流 行 HFMEA AHP 流 降 率 HFMEA-AHP 率 HFMEA-AHP 率 0.196HFMEA-AHP 率 0.079HFMEA-AHP 率 HFMEA AHP 來 RPN HFMEA AHP 利 療 療 HFMEA AHP 療 (HFMEA)AHP 數 (RPN) I

4 Integrating HFMEA with AHP Model to analysis the patient safety of Impatient Medication Administration Process Student: Shu-Chic Lin Advisor: Shao-Jen Weng, Ph.D Department of Industrial Engineering and Enterprise Information Tunghai University Abstract Patient safety issues in recent years studies have shown, how to prevent and reduce medical errors to ensure that patient safety has become the most important issues of world medical care system. Since 2003 the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) has taken Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) as a formal evaluation criteria, hence HFMEA is an official tool introduced to US medical care system, it is widely used in the implementation of patient safety assessment and risk reduction. HFMEA use the Risk Priority Number (RPN) as indicators to quantify the size of judge the risk, the drawback is to constitute the decision-making factor in RPN weights of the same order would cause cancel each other out to measure the value of blind spot. This study combines the superiority of the Analytic Hierarchy Process (AHP) covers the qualitative and quantitative thinking in decision-making level, use it to make the size of the risk decision-making, can compensate for the lack of HFMEA. In this study, integrating Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) techniques and the Analytic Hierarchy Process (AHP) decision-making, review the hospital administration processes in a regional teaching hospital, predict and investigate the potential failure modes and possible results for high-risk project, given the relative value of the weights and sort according to their order of importance, the improvement measures to improve and to enhance the hospital administration job quality and drug safety. Studies have shown that integration HFMEA with AHP in hospital administration process improvement applications which can effectively reduce the error rate of the hospital administration. In the study hospital, before the implementation of HFMEA-AHP project an average of hospital medication error rates is 0.289%, during the HFMEA-AHP project an average of hospital administration error rate is 0.196%, the average error rate after HFMEA-AHP project to improve hospital administration process is 0.079%, so we can said HFMEA-AHP implementation of the project's significant improvement in hospital medication error rates occur. This study suggests that integration HFMEA and the application of the AHP method can be used to assist the judgment of the RPN, effective decision-making as a priority to determine risk factors. In the case of limited resources, integration HFMEA and AHP decided to improve the order of priority, to make optimal utilization of resources. Medical institutions want to enhance the quality of medical care can to integrate HFMEA and AHP method, through a systematic objective and exact assessment of the risks and effectiveness of, and to achieve the synergy of complementary. Keywords: Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA), Analytic Hierarchy Process (AHP), patient safety, medication errors, Risk Priority Number (RPN) II

5 兩年 理領 療 勵 勵 年 利 論 利 老 論 論 邏 諸 論 利 論 不吝 更 不 參 利 兩年 年來 讀 樂 更精 年來 行論 勵 論 林 理 年六 III

6 錄 I ABSTRACT II III 錄 IV 錄 VI 錄 VIII 論 論 Patient Safety 療 理 度 Medication Error 理 (FMEA) FMEA IV

7 2.3.2 FMEA 療 療 HFMEA HFMEA 行 HFMEA AHP AHP AHP 理論 流 vs HFMEA AHP vs FMEA 理論 流 HFMEA 行 論 論 參 V

8 錄 2.1 FMEA 療 HFMEAFMEAHACCP RCA HFMEA VA HFMEA HFMEA 率 VA 率 HFMEA 度 度 類 HFMEA HFMEA HFMEA HFMEA HFMEA HFMEA HFMEA SO RPN 度 度 數 RPN HFMEA-AHP HFMEA-AHP HFMEA-AHP VI

9 4.18 HFMEA-AHP HFMEA HFMEA HFMEA AHP HFMEAHFMEA-AHP VII

10 錄 1.1 流 Swiss Cheese 理論 Reason J AHP 理論 HFMEA AHP HFMEA 良 流 立 流 A 流 B 理 流 D 流 C 行 E 行 流 G 行 流 F 良 立 良 良 良 良 理 良 良 理 行 良 理 行 VIII

11 4.20 良 率 IX

12 論 1.1 年來 識 療 識 療 不 療 更 療 療 療 療 療 療 療 理 年來 療 度 療不 零 療 療 1999 年 Institute of MedicineIOM 療 medication errorsto Error is Human : Building a safer health system 都 年 44,000 98,000 療 數 年 數 AIDS 數 Kohn, Corrigan, & Donaldson, 年 連 兩 療 北 北 ( 2002)Atracurium B 年 12 9 降 糖 123 領 1 兩 療 丹 Dr. Jesper Poulsen 2003 年 2 年 療不良 數 6,000 20,000 療 降 2003 年 2 立 療 2004 年 5 1

13 落 識 2004 年 理 理 念 療 理 療 proactive 不 識 理 療 不 降 率 度 見 理 Failure Mode and Effects AnalysisFMEA Hazard Analysis and Critical Control PointsHACCP Fault Tree AnalysisFTA 1.2 年來 patient safety 療 數 流行 Brenna 1991Wilson 1995Thomas 2000Vincent ~16% 療不良 療不良 來 Brennan 1984 年 紐 行 療不良 1133 療不良 19.4 Brennan 1991Thomas 1992 年 羅拉 療不良 Thomus 2000 若 不良 率 療不良 良 2004 年 2006 年 , 良 2007 不 理 不良 更 露 療 療 2

14 降 數 流行 Brennan 1991Wilson 1995 Thomas 2000Vincent 療不良 來 Bonnie1998 流 若 料 識 錄不 理 Bonnie1998(2003 藺 2005 Smetze2001Zuzelo 2001) 都 流 理 聯 Joint Commission on Accreditation of Health OrganizationJCAHO 2000 年 Patient Centered 念 2001 年 療 年 療 流 行 度來 JCAHO2002 療 Healthcare Failure Mode and Effects AnalysisHFMEA JCAHO HFMEA 理 療 HFMEA 來 流 理 來 流 降 來 流 HFMEA 數 RPNRisk Priority Number 量 RPN 度 S 率 O 度 D 不 量 易 易 RPN 易 量 若 RPN 識 數 Analytic Hierachy ProcessAHP 來 量 HFMEA 3

15 療 HFMEA 流 流 行 來降 療 2. 流 例 數 (RPN) 更 3. Analytic Hierachy ProcessAHP 療 Healthcare Failure Mode and Effect AnalysisFMEA 立 量 降 療 4. HFMEA RPN 量 利 AHP 來 HFMEA 療 5. HFMEA 力 利 6. 療 理 利 參 7. 療 更 1.4 論 論 論 說 論 說 理論 理 HFMEA HFMEA AHP 例 料 行 論 論 論 4

16 論 HFMEA AHP 流 論 論 1.1 流 5

17 2.1 Patient Safety 不良 不良 了 年來 療不良 療不良 率 療不良 率 浪 Betsy Lehman 力金 Willie KingBen Kolb 療 論 力 IOMInstitute of Medicine 1999 年 療 都 To Error is Human 1. Betsy Lehman1994 年 11 Dana Farber Cancer Institute 罹 女 量 4 量 CyclophosphamideEndoxan Betsy Lehman 2. 力金 Willie King1995 年 2 Tanpa 力金 Willie King 罹 糖尿 arterio sclerosis obliterance 3. Ben Kolb1995 年 12 Stuart 念 Martin Memorial Hospital 7 Ben Kolb 行 2 年 行 不 epinephrine lidocaine 4. IOMInstitute of Medicine IOM 1999 年 11 To Err is Human:Building a Safer Health System 都 6

18 300 8 例 療 Betsy Lehman, Willie King, Ben Kolb Harverd Medical Practice Study 紐 羅拉 2.9~3.7 療 6.6~13.6 年 44,000~98,000 療 數 43,000 42,000 16,500 年 療 44,000 率 IOM 都 To Error is Human 療不良 更 露 療 療 2004 年 7 療 Healthgrades 了 Patient Safety in American Hospitals 2000~2002 年 了 100 療 Medicare 聯 不良 年 195,000 例 1995 年 Wilson 年 療 18,000 Wilson 年 6 Department of Health Expert Group 年 850,000 立 ( National Health Services; NHS) NHS 療 年 年 Ross 不良 Canadian Adverse Events Study 7% 療 不良 年 9,000 ~24,000 療 Ross 2004 療 2002 年 連 兩 療 北 北 Atracurium B 年 12 9 降 糖 123 領 1 兩 療 7

19 1987~2001 年 3,147 年 療 年 22,478 療不良 65 療不良 年 2004 年 紐 蘭 陸 來 1999 年 林 立 聯 聯 聯 2001 年 7 立 National Patient Safety AgencyNPSA 療不 練 來降 療 2000 年 1 立 Australia Council for Safety and Quality in Healthacre 療 2003 年 立 練 行 療 理 度 理 療 療 念 了 療 Begins with ensuring patient safety To Error is Human 念 不 Do not Harm 不 不 療 IOM To Erroe is HumanBuilding A Safer Health System 療 不例 Errors are inevitable 數 but most are preventable Institute of Medicine,1999 更 療 立 療 率 度降 療 理 度 來 療 流 年來 療 8

20 1998 年 Reason 療 療 療 療 理 列 理 療 不 流 度來 理 Reason 1998 JCAHO 2012 年 識 臨 降 老年 11. 降 12. 療 行 13. 勵 參 略 識 16. 狀 年度 療 年度 落 降 度 5. 落 異 理 6. 療 7. 勵 參 8. 路 殺 了 理 3. 立 不良 不 2.2 Medication Error The National Corrdinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCCMERPMedication Error 療 不 都 不 不 諸 類 療 9

21 流 理 連串 不良 例 : 雷 理 不 不 To Error is Human 都 率 度 降 療 浪 了 Leape 說 不良 Swiss cheese model Reason J,1997 來說 2.1 毎 理論 理 洞 療 毎 洞 不 failure 洞 不 若 度 洞便 連 洞 療 說 療 連串 洞 來 active failurelate failure 不 例 double check 不論 例 力 不 不 不 10

22 2.1 Swiss Cheese 理論 Reason J 年 Brennan 療不良 medical adverse events 1984 年 紐 療不良 3.7 不良 28 療 19.4 不良 adverse drug event,ade2.6 不良 13.6 不良 Brennan 年 Thomas 1992 年 羅拉 歷 2.9 不良 19.3 不良 療 不良 8.8 療不良 Thomas 2000 療不良 例 不良 Bates 1997 年 4,000 歷 2 不良 adverse drug event,ade ADEs 數 4.6 5,857 若 700 年 ADE 療 280 Bates 1997 Vincent 11

23 1, 療不良 50 ADEs Vincent 2001 NHS 療不良 療 ,000 若 數 來 年 662 年 不良 6, ASHP(American Society of Hospital Pharmacy) 類 1. 立 立 不 量 率 Abood1996 見 量不 (56.1%) 立 (14.4%) 不 (11.2%) 不 療 不 2. 不 若 15~30 類 3. 漏 療 4. 立 了不 5. 量不 量 量 量不 6. 立 不 7. 例 度 8. 不 率 9. 不 12

24 10. 不 例 療 行 理 臨 量 不 若 略了 11. 不 不 不 不 療 類 率降 NCCMERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention 度不 Level 0Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 療 Level 5 Level 6 Level 7 療 Level 8 類 Level 0 near misslevel 1-3 Level 4-7Level 兩 ASHP 列 見 1. 不 2. 來 來 3. 不 不 4. 識 5. 不 6. 量 不 7. 練不 量 療 13

25 不 療 度 流 理 流 降 率 麗鈴 麗 林, 療 (1) 更 (2) 練不 (3) 度 (4) 療 不良 (5) 不 (6) 識 練 (7) 2. (1) (2) 數量 (3) 不 3. (1) 雷 (2) 量 (3) 量 (4) 不 4. (1) 理 流 (2) 漏洞不 (3) (4) 列 不 理 ASHP 列 不 練不 3. 療 易 ( 療 )4. 類 5. 不 亮 6. 量 7. 不良 8. 易 9. 類 類 易 10. 量 (unit dose) 不 易 理 類 易 11. 不 12. 量 度 率 率 流 16. 不 不 了 不 不 率降 1. 療 略 (1) 行 14

26 理 率降 立 (2) 了 療 都 率 不 易 識不 立 見 不 參 (3) 練 療 識不 療 不 識... 行 不 識 (4) 療 參 降 行 2. 療 略 (1) 行 不 度 力 都 例 療 理 (2) 療 例 力 理 理 力不 量 率 立 療 類 行 降 不 立 來 15

27 (3) (Failure mode and effect analysis, FMEA) 療 行降 率 力 McNally,1997 (4) 易 立類 療 療 都 率 料 療 料 歷 參 療 療 參 Leape,1999 (5) 練 療 不 更 療 療 參 類 練 (6) 療 識 不 療 度 練 便 料 立 都 療 量 都 Bates,1998 (7) 療 立 不 理 流 年 (Institute of Medicine, IOM) 立 (Quality of Health Care in America Committee, QHCAC) (1) (2) 例 (3) 勵參 (4) 料 療 (5) 療 行 更 (6) 療 行 更 (7) 16

28 (U.S. Food and Drug Administration, FDA) 更 (8) 療 (9) 療 2.3 (FMEA) Failure mode and effects analysisfmea failure 狀 Failure mode 狀 Effect Analysis 數 (Failure mode and effects analysisfmea) 度 來 錄 降 來 FMEA 來 度 降 力 度 Thomas2002Marx Slonim2003Spath2003Yang FMEA FMEA 1950 年 魯 Grumman 1957 年 麗 列 FMEA 1963 年 NASA FMEA 羅 FMEA FMEA 1974 年 FMEA MIT-STD 年 MIT-STD-1629A FMEA 參 1985 年 International 17

29 Electronical CommissionIEC 參 MIT-STD-1629A FMEA IEC812ISO-9000 CE FMEA 車 70 年 力 列 來 度 FMEA 80 年 車 FMEA FMEA 不 FMEAdesign FMEA;dFMEA 流 FMEAprocess FMEA;pFMEA 零 行 FMEA 1993 年 車 GMFordChrysler American Society for Quality;ASQ 車 Automotive Industry Action Group;AIAG 1993 年 參 立了 FMEA 車 2008 年 FMEA 車 FMEA 療 FMEA 領 行 料 療 行 療 流 FMEAprocess FMEA 念 理流 流 1994 年 ISMPthe Institute for Safe Medication Practices FMEA 療流 FMEA 1990 年 數 FMEA 2000 年 療 FMEA 降 療 ( 林 2011) FMEA 療

30 2.1 FMEA 療 Williams (1994) Burgmeier(1997) Thomas(2002) Patrice(2003) Senders(2004) Apkon (2004) Teixeira(2005) Adachi (2005) Kunac (2005) Zupa (2006) Wetterneck (2006) Vannice and Wimmer(2007) Rogers and Hughes(2008) Maria(2009) BAHRAMI ALLEY (2009) Guo Xiaocha (2010) FMEA 來 療 FMEA 降 流 FMEA 療異 FMEA FMEA FMEA 流 FMEA 療 FMEA 量 行 行 率 FMEA 流 FMEA 流 FMEA FMEA 療 理來降 異 FMEA 流 FMEA 降 療 FMEA 類 FMEA 老年 2.4 療 HFMEA 療 FMEA 1990 年 流 FMEA pfmea 念 理流 流 1994 年 ISMPthe Institute for Safe Medication Practices 19

31 FMEA 療流 1990 年 數 療 FMEA JACHO 不 療 不 RCA 識 流 立 Department of Veterans AffairsVA National Center for Patient SafetyNCPS FMEA HACCPhazard analysis and critical control point 念 Healthcare FMEAHFMEA ISMPNCPSJCAHO 療 不 力 FMEA 療 JCAHO Standard 降 行 2001 年 7 1 JCAHO 2001 年 療 年 療 流 行 識 立 NCPS 2001 年 HFMEA 2002 年 療 理 American Society for Healthcare Risk Management;ASHRM HFMEA 2003 年 JCAHO HFMEA 列 療 HFMEA 來 流 療 Healthcare Failure Mode and Effect AnalysisHFMEAVANCPS 來 理 量 流 HFMEA 了 FMEA HACCP RCA HFMEA FMEA 度 率 度 來 流 HACCP RCA 量 RCA 量 1 3 HFME HFMEAFMEAHACCP RCA 2.2 HFMEA FMEA 度 率 行 理 連串流 HFMEA 20

32 流 度 率 行 行 流 2.2 HFMEAFMEAHACCP RCA HFMEA FMEA HACCP RCA 流 度 率 # 行 # 理 # # FMEA HFMEA Joseph et al HFMEA 行 HFMEA processfmeapfmea 念 流 流 行 行 HFMEA NCPS,2001 HFMEA Define the HFMEA Topic 療流 流 Assemble the Team 流 Graphically Describe the Process 流 流 行 Conduct a Hazard Analysis 行 數 行 行 量 Actions and Outcome Measure 行 21

33 2.4.2 HFMEA 林 (2004) HFMEA Esmail (2005) HFMEA 流 流 Linkin(2005) HFMEA 流 Tilburg (2006) HFMEA 療 領 (2007) HFMEA VSM 療流 了 論 不良 流 率 精 念 4.05% 7.62% Ben (2007) 流 (2008) 療 類 行 類 類 類 不 流 不 了 更 理 良 Gilchrist (2008) HFMEA 療 6 流 67 流 217 立 療 臨 路 林 (2009) 理論 TOPSIS 療 流 行 HFMEA (2010) HFMEA 療 (O2) 22

34 行 量 理 類 類 更 行 行 料 理 劉 (2010) 流 HFMEA 療流 度 療 (2011) 利 HFMEA 行 流 數 8 了 降 2.5 AHP Analytic Hierarchy Process, AHP 1971 年 Thomas L. Saaty 來 不 數 年 Saaty Contingency Planning Problem 1972 年 金 行 力 理 1972 年 7 Saaty 羅 No Peace, No War 狀 度 1973 年 Saaty AHP 丹 理論 1974 年 1978 年 Saaty 數 療 不 理論更 AHP 見 見 度 Nominal Scale 行 Pairwise Comparison 量 立 Pairwise Comparison Matrix 量 Eigenvector 量 λ max 23

35 參 兩 AHP 連 來 AHP 立連 Consistency Index,C.I. 率 Consistency Ratio,C.R. 度 AHP 不 見 量來 AHP 理 利 AHP 精神 Multi-objectiveMulti-criteria 領 說 AHP 理 行 AHP 了 了 立 利 力 來 立 行 n 行 n(n-1)/2 Consistency Index, C.I. C.I.0 C.I.0.1 度 率 Consistency Ratio, C.R. 來 量 24

36 若 量 立 立 量 2.2 AHP AHP 1971 年 AHP 行 Liberatore AHP 療 參 療 力 療 領 Sloane AHP 行 療 度 (Health Technology Assessment, HTA) AHP 25

37 療 Kim 理 理 率 福利 類 療 AHP 類 來 說 26

38 3.1 HFMEA 流 流 AHP 參 例 流 立 理 行 流 流 1. 立 HFMEA 流 HFMEA 行流 理 2. 行 2. AHP 流 流 參 3.2 理論 流 vs HFMEA 數 流行 4-16% 療不良 30-50% 來 Taiwan Patient safety Reporting systemtpr 異 類 2008,31.3;2009,29;20103,1.3 Institute of Medicine 1999 年 "To Err Is Human" 都 來 system failure Utah-Colorado Stady 75% 療 來 latent error 理 念 JCAHO 療 療 27

39 流 行 HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis) 理 HFMEA 來 流 AHP vs FMEA 數 risk priority numberrpn 來 RPN 1. 量 度 RPN 4. RPN 數 5. 數 識 料不 不 AHP 量 量 理論 Vargas,1990 理論 AHP 量 略 Carlsson and Walden,1995 了 量 領 Vargas,1990; Eahedi,1986 列 Lee and Ahn, 1991;Prasad and Somasekhara,1990;Suh, 理論 立 流 理 流 HFMEA AHP 理 行 3.1 理論 28

40 HFMEA AHP 來 流 流 HFMEA AHP 流 療 流 立 理 行 療 流 2. 流 不良 3. 行 狀 不 6. 行 7. 度 度 8. 率 率 9. 數 量 度 率 10. 行 狀 行 3.4 流 HFMEA 立 療 流 立 HFMEA 行 HFMEA 流 理 流 來降 流 RPNAHP 識流 29

41 流 行 HFMEA3.2 立 療 流 行 立 HFMEA 流 HFMEA 1. 識 量 4. AHP RPN 識流 行 3.2 HFMEA AHP 1. 立 療 流 行 療 流 異 來 立 行 HFMEA 2. 立 HFMEA 立 HFMEA 流 若 30

42 理3. 流 HFMEA 流 流 若 流 若 流 流 HFMEA 行 論 流 4. HFMEA HFMEA 力 流 流 立 HFMEA 3.1 VA NCP HFMEA HFMEA 論 流 量 參 VA HFMEA HFMEA HFMEA VA Failure Model Potential Cause HFMEA step 4Hazard Analysis Severity Scoring Probability Hadard Score Worksheet for Process Step Decision Tree Analysis Single Point Weakness Existing Control Measure Detectable Process HFMEA Step 5Identify Action and Outcomes Action Type (Control, Accept,Eliminate) or Rationale for Stopping Action Outcomes Measure Person Responsible Management Concurrence 料來 3.2 HFMEA HFMEA 流 量 行度度數 31

43 立 HFMEA 立 流 料 HFMEA 料 HFMEA HFMEA 說 (1) 流 列 流 (2) (3) (4) (5) 度 度 度 (6) 度 率 度 (7) 數 數 度 度 (8) 行 來 行 行 量 療 理 理 療 不 識 降 率 度 率 occurrence 度 severity 度 detestability 度不 流 理 (1) 數 Risk Priority Number, RPN HFMEA RPN 量 度 O 度 S 數 RPN 度 度 RPNO S 度 療 率 32

44 VA NCP 率 3.3 不 見 若 VA NCP 率 落 率 率 3.4 1~4 數 率 率 度 度 VA NCP 度 3.5 度 度 論 VA NCP 度 療 更 NCC MERP 度 度 3.6 1~4 數 率 度 數 數 RPN 度 度 度 RPN 數 RPN VA NCP 3.7 度 度 行 降 3.3 HFMEA 率 VA 不 見 說 立 年 數 年 數 年 數 不 年 數 料來 VA National Center for Patient Safety 33

45 NO 流 NO YES YES NO 易 易 NO YES 行 HFMEA 5 YES 料來 VA National Center for Patient Safety 3.3 HFMEA 3.4 率 說 4 立 3 不 2 六 見 1 不 六 34

46 3.5 HFMEA 度 FMEA HFME 說 殺 識 10 更 更 250,000 金 度 療 更 7 更 浪 不 100,000 金 度 不 參 度 度 4 來 療 不 療浪 浪 金 10,000~100,000 度 度 數 1 療 療 不 療 浪 金 金 10,000 不 不良 度 不 參 度 料來 VA National Center for Patient Safety 35

47 3.6 度 類 類 說 4 3 療 度 2 度 度 度 度 度 不 見 料來 VA National Center for Patient Safety (2) Analytic Hierarchy Process, AHP a. 理論 理論 1989 (a) 度 列 路 (b) 立 (c) 行 36

48 (d) 例 度 行 (e) 理 (f) 度 (g) 不 易 (h) 度 (i) 不論 度 b. (a) 行 力 (b) 立 度 (c) AHP 了 兩兩 Saaty 度 AHP 度 說 度 說 1 兩 度 3 5 列 7 烈 9 2,4,6,8 度 兩 料來 Saaty

49 3.9 AHP 度 9:1 8:1 7:1 6:1 5:1 4:1 3:1 2:1 1:1 1:2 1:3 1:4 1:5 1:6 1:7 1:8 1:9 A B 3.10 AHP 數 數 9:1 8:1 7:1 6:1 5:1 4:1 3:1 2:1 1:1 1:2 1:3 1:4 1:5 1:6 1:7 1:8 1: /2 1/3 1/4 1/5 1/6 1/7 1/8 1/9 (d) 立 兩兩 立 a ij i j 數 數 1 A (e) 量 max 數 Eigen-value 量 38

50 (f) 數 Consistency Index,C.I. C.I.=( max-n) / (n-1) 率 Consistency Ratio,C.R. C.R.=C.I./R.I. R.IRandom Index 數 數 R.I. 數 數 R.I. C.R.0.1 若 C.R.>0.1 不 (g) 行 6. 流 行 量 易度 度 流 39

51 例 利 療 HFMEA 流 療 行 HFMEA HFMEA HFMEA 流 行 行 量 行 來 流 類來 行 降 流 4.1 立 年 351 六年 年 陸 歷 理 療 療 行 理 隸 理 理 立 理 隸 療 行 行 隸 隸 理 4.1 JCAHO 2012 年 16 療 年度 療 不 療 不 JCAHO 年度 見 行 來 流 40

52 更 益 參 立 理 理 行 HFMEA 行 1. HFMEA 流 流 行 數 流行 4-16% 療不良 30-50% 來 Taiwan Patient safety Reporting systemtpr 異 類 2008 年 31.3;2009 年 29;2010 年 年 Institute of Medicine 來 system failureutah-colorado Stady 75% 療 來 類 near miss Hospital Information System;HIS 聯 理 流 立 理 理 行 流 41

53 異 度 HFMEA 行 流 2. 立 HFMEA (1) HFMEA 流 療 理 理 理 (2) 見 度 療 理 立 理 理 理 HFMEA 流 行 (3) 行 行 100.9~101.2 不 數不 都 練 100.9HFMEA 流 流 流 行 HFMEA ~ 流 流 立 理 HIS 理 列 理 領 理 領 理 理 行 42

54 理 理 HFMEA 流 行 論 識 流 流 4.3~ HFMEA 流 流 4.1 良 率 3.4 度 毎 3.2 邏 來 行 列 立 HFMEA 見 4.2~ 4.8 (1) 良 FMEA 刺 類 類 流 來 不易 不 流 狀 2006 良 4.2 流 流 流 4M1E 類 刺 類 4.2 良 43

55 A 立 B 列 D 理 列 C 不 理 領 E 領 理 F 理 G 行 理 行 理 行 4.3 流 44

56 錄 便 聯 錄 錄 錄 列 歷 理 理 行 B C 4.4 立 流 A 列 C 聯 A 4.5 流 B 理 理 理 E 更 A 4.6 理 流 D 45

57 行 讀 讀 量 率 ST(stat) 冷 理 1-3 領 領 E 4.7 流 C 46

58 理 領 理 領 領 領 理 領 F 更 更 領 理 理 理 領 F 理 連 UD 車 G 車 4.8 行 E 理 DC 理 理 連 UD 車 理 理 料 車 4.9 行 流 G 47

59 理 領 類 理 聯 更 理 理 錄 理 理 療車 理 理 冷 理 車 理 理 理 理 車 理 更 理 理 理 錄 聯 更 理 更 理 讀 行 讀 錄 量 理 ( ) 說 理 錄 4.10 行 流 F 48

60 立 A.1 立 A.2 A.3 理 A.4 列 A.5 歷 B.1 B.2 B.3 B.4 聯 B.5 理 C.1 C.2 C.3 C.4 C.5 C.6 領 C.7 領 D.1 理 D.2 聯 D.3 領 E.1 理 領 E.2 領 領 理 理 行 F.1 理 F.2 理 F.3 理 F.4 F.5 F.6 行 F.7 錄 G.1 G.2 G

61 4.1 立 A.1 立 A.1.1 立 A.1.2 錄 A.1.3 / A1.4 A.2 理 A.2.1 A.2.2 A.2.3 A.2.4 A.2.5 A.3 列 A.3.1 列 A.3.2 A.3.3 列 A.3.4 列 料不 A.4 歷 A.4.1 歷 A.4.2 歷 A.4.3 B.1 B.1.1 列 來 B.1.2 列 B.1.3 B.1.4 列 B.2 B2.1 不 B.2.2 不 B.3 B.3.1 B.3.2 不 B.3.3 B.3.4 B.3.5 B.4 聯 B.4.1 聯 不 B.5 B

62 4.1 理 C.1 C.1.1 漏 C.1.2 C.1.3 識 C.2 C.2.1 C.2.2 C.2.3 異 C.2.4 C.3 C.3.1 C.3.2 C.4 C.4.1 C.4.2 不 C.4.3 C.5 C.5.1 C.6 領 C.6.1 C.6.2 C.6.3 C.7 領 () C.7.1 C.7.2 D.1 理 D.1.1 不 D.1.2 理 不 D.1.3 理 D.1.4 D.1.5 D.2 聯 D.2.1 聯 不 D.3 領 D.3.1 E.1 理 領 E.1.1 E

63 4.1 理 行 E.2 領 領 理 E.2.1 理 E.2.2 E.2.3 E.2.4 E.2.5 理 E.2.6 F.1 理 F.1.1 F.1.2 F.2 理 F.2.1 F.2.2 療車 F.2.3 F.3 理 F.3.1 F.3.2 F.4 F.4.1 F.4.2 量不 F.4.3 F.4.4 F.4.5 F.4.6 F.4.7 度 F.4.8 量 F.5 F.5.1 兩 識 F.5.2 不 兩 識 F.6 行 F.6.1 量 F.6.2 IV IM F.6.3 drip push F6.4 F.6.5 F.6.6 F.6.7 F.6.8 F.6.9 F.6.10 F

64 4.1 F.7 錄 F.7.1 錄 F.7.2 F.7.3 F.7.4 行 G.1 G.1.1 G.1.2 理 G.1.3 理 G.2 G.2.1 料 G.2.2 料 G.2.3 列 G.2.4 G.2.5 G.3 G

65 A.1.1 立 不 識 不 A.1.3 臨 不 A.1.2 A.1.4 錄 不 理 A.1 立 理 令 不 臨 不 A.2.5 老 A.2.4 A.2.1 A.2.2 A.2.3 老 碌 A.2 A.3.3 列 A 良 立 碌 料 A.4.1 歷 碌列 連 力 異 A.3 列 A.4 歷 A.3.2 老 A.4.3 A.4.2 歷 碌 立 54

66 B.3.2 B.1.1 列 B.2.1 來 列 離 不 B.1.2 不 列 不 B.2 不 更 B.1.4 列 B.1.3 B.1 老 力 B.2.2 不 B.3.1 欄 量 不 率 了 B.3.5 B.3.4 不 歷 力不 B.3 不 B.3.3 B.4.1 聯 不 力不 行 度不 不 不 B.4 聯 B.4.2 更 行 碌 了 B.5.1 B.5 度不 4.13 良 55

67 C.1.2 欄 C.1.1 漏 度 C.1.3 識 度 C.1 C.2.3 異 C.2.1 不 不 不 不良 理 C.2 不 不 量 度不 C.3.1 力不 不 歷 C.3 更 C 力不 C 量不 不 落 C2.2 C.2.4 數量 C 良 立 56

68 C.4.2 不 列 C.4.1 C.4.3 C.4 立 C.5.1 C.5 度不 UD 車 C.6.2 C.6.1 列 C.6.3 C.6 理 C.7.1 參 C.7.2 C.7 領 不 4.15 良 57

69 D.1.3 理 力不 歷 D.1.1 不 D.1.2 理 不 不 D E 行 車 D.1 理 連 力 D.1.5 力 不 行 D.1.4 歷 更 D.2.1 聯 不 D.3.1 度 D.2 聯 不 行 不 D.3 領 理 4.16 良 理 58

70 理 領 E.1.2 E.1.1 E.1 理 領 漏 E.2.1 理 E.2.2 領 E.2.3 E.2.4 領 E 落 E.2 領 領 理 UD 車 E.2.5 理 E.2.6 度 行 參 立 4.17 良 59

71 F.1.1 更 不 不 量 不 理 度 識不 F.1.2 度不 F.1 理 F.2.1 不 更 F.2.2 療車 F.3.1 度 理 識 F.2 理 F.3 理 不 不 理 F.2.3 度 F.3.2 F.4.2 F.4.1 量不 領 不 F4.4 F.4.3 量 F.4 不 理 行 4.18 良 理 行 60

72 不良 不良 不良 毎 異 F.4.6 不 不 F.6.4 流 F.7.2 F.6.2 IV F.4.5 IM F.5.1 兩 識 識 F.6.5 F.6.1 量 度 理 F.4 F.5 F.6 行 F.7 錄 練 力 識 不 F.4.8 度不 不 良 F.7.3 量 F.6.6 F.6.10 異 度 F.7.4 行 F.5.2 不 F.6.9 毎 度 異 兩 F.6.7 F.6.8 識 不 4.19 良 理 行 F.4.7 度 F.7.1 錄 漏 理 行 61

73 G.1.1 G.2.1 G.2.2 G.1.2 理 料 DC 料 不 理 G.2.3 列 DC 度 異 G.1 G.2 度 力不 G.1.3 理 異 G.2.4 G.2.5 度 G.3.1 G.3 度 4.20 良 62

74 理 4.2 HFMEA HFMEA 01 流 -(1) 立 量 流 度度行 數A.1.1 立 不 療浪 Y N Y N 識 Y N N Y 療 Y A.1 立 A 療 A A A A Y N Y N Y N N Y 療 Y Y N N Y 療 Y Y N N Y 療 Y Y N N Y 療 Y 63

75 理 4.2 HFMEA 量 流 度度行 數A 率 率 數 A 量 量 數 A 數 Y N N Y 療 Y Y N N Y 療 Y Y N Y N A.1 立 A.1.2 錄 說不 A 錄不 不 療 數 Y Y - N Y Y - N A 錄不 不 Y Y - N A 錄不 臨 Y Y - N A.1.3 / 不 Y N N Y 療 理 Y 64

76 理 4.2 HFMEA 量 流 度度行 數A.1 立 A A A 臨 不 漏 Y Y - N Y Y - N Y Y - N Y Y - N Y Y - N A.1.3. 不 Y N N Y 療 理 Y A1.4 令 領 療 Y Y - N A.2 A.2.1 碌 Y Y - N 料 Y Y - N A Y N N Y 療 Y 65

77 理 4.2 HFMEA 量 流 度度行 數A 不 Y N Y N 數 Y Y - N A2 理 A 量 A A 不 量 Y N N Y 療 Y 數 Y Y - N A 不 不 A.2.2 碌 Y N N Y Y N N Y Y N N Y 療 Y N N Y 療 Y Y Y A.2.3 列 Y N Y N 66

78 理 4.2 HFMEA 量 流 度度行 數A.2.4 老 列 Y N Y N A2 A.2.5 老 列 Y N Y N A.3 列 A.3.1 列 力 異 列 Y Y - N 連 Y N Y N A.3.2 老 列 Y N Y N A.3.3 列 讀 Y N Y N A.4 歷 A.3.4 列 料不 列 欄 A.4.1 歷 讀 Y Y - N 碌 領 Y Y - N 不見了 療 Y Y - N A.4.2 歷 碌 療 Y N Y N 67

79 理 4.2 HFMEA 量 流 度度行 數A.4 A Y Y - N 68

80 理 4.3 HFMEA HFMEA 02 流 -(2) 流 量 度度行數B.1.1 列 來 列 離 漏 Y N N Y Y Y N Y N Y N Y N B.1 B.1.2 列 B.1.3 列 Y Y - N Y Y - N Y Y - N 老 列 Y N Y N 力 Y Y - N B.1.4 列 讀 Y N Y N 更 Y N Y N 69

81 理 4.3 HFMEA 流 量 度度行數B.2 B.3 B2.1 不 B.2.2 不 B.3.1 漏 Y N Y N 數 Y Y - N 漏 Y Y - N 不 數 Y Y - N 不 Y N N Y Y 力不 數 Y N N Y Y 率 療 Y N N Y Y Y Y - N B.3.2 不 欄 量 讀 Y Y - N 70

82 理 4.3 HFMEA 流 量 度度行數 不 Y Y - N 不 Y Y - N B.3.3 行 Y N Y N 度不 數 Y N Y N B.3 B.3.4 力不 Y Y - N 了 漏 Y N N Y 不 數 Y Y - N 療 Y 歷 Y N Y N B Y Y - N 漏 數 Y Y - N 71

83 理 4.3 HFMEA 流 量 度度行數B3 立 Y N N Y 療 Y Y N Y N B.4 聯 B.5 B.4.1 聯 不 行 Y Y - N 不 數 Y Y - N 不 Y Y - N B.4.2 更 碌 了 數 Y Y - N B.5.1 漏 Y Y - N 度 Y Y - N 72

84 理 4.4 HFMEA HFMEA 03 流 -(3) 流 量 度度行數C.1.1 漏 漏 Y Y - N C.1 度 Y Y - N C Y Y - N C.1.3 識 Y N Y N 更 Y N Y N 欄 Y Y - N C.2 C.2.1 力不 Y N N Y Y 不 數 Y N N Y Y Y N N Y Y Y N N Y Y 73

85 理 4.4 HFMEA 流 量 度度行數 Y N N Y Y 不 Y N N Y Y 不 量 Y N N Y Y Y N N Y Y Y N N Y Y 度不 Y Y - N Y Y - N C.2.2 落數量 Y N N Y Y 數 Y N N Y Y Y Y - N Y Y - N 74

86 理 4.4 HFMEA 流 量 度度行數 Y N Y N Y N Y N C.2.3 異 Y Y - N 不 數 Y Y - N 不良 Y Y - N 不 Y N N Y Y C.2.4 理 Y N Y N 力不 Y Y - N C 量不 Y Y - N C 不 Y Y - N Y Y - N 75

87 理 4.4 HFMEA 流 量 度度行數C.3 C.3.1 數 Y N N Y 不 Y Y - N 療 Y 歷 Y N Y N C.3.2 數 Y Y - N 立 Y N N Y 療 Y Y Y - N Y N Y N C.4 C Y N N Y Y 立 Y N N Y Y 76

88 理 4.4 HFMEA 流 量 度度行數C.5 C.6 領 C.4.2 不 列 C.4.3 C Y N Y N Y N N Y Y Y N N Y Y Y Y - N 度不 Y Y - N UD 車 C.6.1 數 C Y N Y N Y N N Y Y Y N N Y Y 列 Y N Y N 77

89 理 4.4 HFMEA 流 量 度度行數C.6.3 數 Y Y - N Y Y - N 理 Y N N Y 理 Y C.7 領 ( ) C.7.1 參 Y Y - N C.7.2 不 Y Y - N 78

90 理 4.5 HFMEA HFMEA 04 流 -(4) 理 流 量 度度行數D.1.1 不 歷 漏 Y N Y N Y N Y N D.1 理 D.1.1.2E 行 車 D.1.2 理 不 D.1.3 理 D.1.4 連 漏 Y N Y N 力 Y Y - N 漏 Y Y - N 力不 Y N N Y 理 Y 數 Y N Y N 不 Y N N Y 歷 漏 Y Y - N Y Y - N 79

91 理 4.5 HFMEA 流 量 度度行數D.1.5 更 Y Y - N 力不 漏 Y Y - N 行 Y N Y N D.2 聯 D.3 領 D.2.1 聯 不 D.3.1 行 Y Y - N 不 漏 Y Y - N 不 Y Y - N 度 漏 Y Y - N Y N N Y 理 Y 80

92 理 4.6 HFMEA HFMEA 05 流 -(5) 流 量 度度行數E.1 理 領 E.2 領 領 理 E.1.1 E.1.2 E.2.1 理 E.2.2 理 Y N N Y 理 Y 漏 Y N N Y 理 Y Y Y - Y 理 Y Y Y - N 漏 領 Y Y - N 漏 漏 Y N N Y 理 Y N N Y 理 Y Y N N Y 理 Y 漏 領 Y Y - N Y 81

93 理 4.6 HFMEA 流 量 度度行數E 落 Y N N Y 理 Y E.2.3 領 理 Y N N Y 漏 Y E Y N N Y 理 Y UD 車 Y Y - N E.2.5 理 行 Y N N Y 理 Y 度 Y Y - N E.2.6 參 漏 Y N N Y Y 立 Y N N Y Y 82

94 理 4.7 HFMEA HFMEA 06 流 -(6) 理 行 流 量 度度行數F.1 理 F.1.1 識不 Y N N Y 理 Y Y N N Y 療 Y 更 數 理 Y N N Y 療 Y 理 Y N N Y Y 不 不 量 Y N N Y Y N N Y Y N N Y 理 理 理 Y Y Y 83

95 理 4.7 HFMEA 流 量 度度行數 不 Y N N Y 理 Y F.2 理 F.1.2 F.2.1 度不 Y Y - N 理 度 Y Y - N Y N N Y 理 Y 理 Y Y - N 不 Y N N Y 理 Y F.2.2 療車 更 Y Y - N F.2.3 理 度 漏 Y Y - N 84

96 理 4.7 HFMEA 流 量 度度行數F.3 理 F.3.1 識 Y Y - N 度 量 Y Y - N F.3.2 不 Y N N Y 療 理 Y F Y Y - N F Y Y - N Y Y - N F Y Y - N Y Y - N F 不 Y N N Y 療 理 Y 85

97 理 4.7 HFMEA 流 量 度度行數F.4 F.4.1 不 Y N N Y 理 Y Y N N Y 理 Y F.4.2 量不 領 Y Y - N 量 Y Y - N F.4.3 不 Y Y - N F Y N Y N 漏 Y N N Y 理 Y 漏 Y Y - N F.4.5 落 Y N N Y 理 Y 不良 Y Y - N 不良 Y Y - N 86

98 理 4.7 HFMEA 流 量 度度行數 不良 Y Y - N F.4.6 異 Y N N Y 理 Y F.4.7 度 毎 度 異 Y N N Y 理 Y F.4.8 量 量 異 量 Y Y - N F.5 F.5.1 兩 識 F.5.2 不 兩 識 度 練 不良 Y Y - N Y Y - N F.6 行 F.6.1 量 理 量 Y N N Y Y Y - N 87

99 理 4.7 HFMEA 流 量 度度行數F.6.2 IV IM 識 F.6.3 drip push 識 F Y N N Y Y N N Y 理 理 理 不 流 流 Y N N Y 理 Y 不 Y N N Y 理 Y Y N N Y 理 Y Y Y F.6.5 F.6.6 力 流 療 F.6.7 理 度 Y Y - N Y Y - N Y Y - N 88

100 理 4.7 HFMEA 流 量 度度行數F.6.8 F.6.9 不 Y Y - N 理 療 Y N Y N 來不 Y Y - N 不 Y N N Y 理 Y 度 Y Y - N F.6.10 度 療 Y Y - N 不 數 Y Y - N 識不 Y Y - N F.6.11 錄 狀 Y Y - N 度 Y Y - N 89

101 理 4.7 HFMEA 流 量 度度行數F.7 錄 F.7.1 錄 Y Y - N 漏 漏 Y N Y N F Y Y - N F.7.3 漏 Y N Y N F.7.4 行 歷 Y N Y N 90

102 理 4.8 HFMEA HFMEA 07 流 -(7) 流 量 度度行數G.1.1 數量異 理 Y Y - N 理 Y Y - N G.1 G.1.2 理 異 Y N Y N DC Y N Y N 度 Y Y - N G.1.3 理 力不 異 Y Y - N 度 Y Y - N 91

103 理 4.8 HFMEA 流 量 度度行數G.2 G.2.1 料 G.2.2 料 G.2.3 列 DC 數量異 Y N Y N 理 理 Y Y - N 數量異 Y N Y N 不 理 Y Y - N Y Y - N 異 Y N Y N G.2.4 異 Y Y - N G.3 G.2.5 度 數量異 理 Y Y - N G Y N N Y Y 度 Y Y - N 92

104 (2) HFMEA 量 行 不 不 易 行 行 RPN A.1.1 立 識 12 A A A A A 率 12 A 量 12 A.1.3 / 不 12 A 不 8 A A 量 不 6 A A A 不 不 6 A.2.2 碌 12 B.1.1 列 來 列 離 8 B.3.1 不 9 力不 9 率 12 B.3.4 了 8 93

105 4.9 RPN B.3.5 C.2.1 立 8 力不 12 不 不 9 不 量 C.2.2 落數量 12 6 C.2.3 異 不 8 C.3.1 C.3.2 C 立 8 9 立 12 C C C C.6.3 理 8 D.1.3 理 力不 8 94

106 4.9 RPN 不 8 D E.1.1 理 E.2.1 理 漏 9 9 E E 落 6 E.2.3 領 12 E E.2.5 理 行 8 E.2.6 參 8 立 8 F.1.1 識不 8 12 更 不 8 不 量 8 不 8 F 不 9 F.3.2 不 12 95

107 4.9 RPN F 不 8 F.4.1 不 8 8 F F.4.5 落 12 F.4.6 異 8 F.4.7 度 毎 度 異 8 F.6.1 量 理 8 F.6.2 IV IM 識 8 F.6.3 drip push 識 8 F6.4 理 不 流 8 不 8 8 F G 量 (1) 數 RPN 識 度 3.6 度 3.4 量 來 數落 1-16 SO RPN 4.10 流 量 SO RPN 立 1 16 S O 率 96

108 度 度 RPN 5.6 流 123 度 4 41 率 4 50 FMEA 理 立 4.10 SO RPN 數 數 數 S O RPN a. 度 度 數 1 數 4 流 4.11 理 行 立 理 行 立 數 4.11 度 數 數 A B C D E F G b. 率 率 數 1 數 4 流 4.12 理 立 了 理 行 理 97

109 4.12 度 數 數 A B C D E F G c. 數 數 數 1 數 VA NCP 行 流 4.13 立 理 行 4.13 數 數 數 A B C D E F G VA NCP 3.7 度 度 行 降 RPN

110 RPN 8 RPN A.1 立 A.1.1 立 識 12 A A A A A 率 12 A 量 12 A / 不 12 A.1.3. 不 8 A.2 理 A.2.1 碌 9 A A A A.2.2 碌 12 B.1 B.1.1 列 來 列 離 8 8 B.2 B2.1 不 8 B.3 B.3.1 B.3.4 不 9 力不 9 率 12 了 8 99

111 4.14 RPN 8 RPN C.2 B.3.5 C.2.1 立 8 力不 12 不 不 9 不 量 C.2.2 落數量 12 C.2.3 異 不 8 C.3 C.4 C.3.1 C.3.2 C.4.1 C 立 8 9 立 C.6 領 C C 列 8 C.6.3 理 8 D.1 理 D.1.3 理 力不 8 不 8 100

112 4.14 RPN 8 RPN D.3 領 E.1 理 領 D E.1.1 理 9 9 E.2 領 領 理 E.2.1 理 E.2.2 漏 E.2.3 領 12 E E.2.5 理 E.2.6 行 8 參 8 立 8 F.1 理 F.2 理 F.3 理 F.1.1 識不 8 12 更 不 8 不 量 8 不 8 F.2.1 不 9 F.3.2 不 12 F 不 8 101

113 4.14 RPN 8 RPN F.4 F.4.1 不 8 8 F F.4.5 落 12 F.4.6 異 8 F.6 行 F.4.7 度 毎 度 異 F.6.1 量 理 8 F.6.2 IV IM 識 8 8 F.6.3 drip push 識 8 F6.4 理 不 流 8 不 8 8 F G.3 G (2) 利 HFMEA 流 54 RPN 來 利 AHP 來 量 HFMEA a. 立 AHP 列 流 流 量 立 理 102

114 理 行 量 量 來 了 26 AHP 來 HFMEA-AHP 流 立 立 A.1.1A.1.1.2A A.1.1.4A.1.1.5A A.1.1.7A A.1.3F.3..2 錄 A.1.3.3A.1.3.4F A.2.1.4A.2.1.5A.2.2 A.2.1.1A.2.1.3A 列 B.1.1 B.3.1 不 異 B.3.4C.3.1C.3.2B3.5 C.2.1 C.2.2 C.2.3 C.4.1C.4.3 C.6.1C.6.2 領 C.6.3D.3.1E.1.1 理 理 D.1.3 E.2.5 E.2.6 理 E.2.1E.2.2 E.2.2.1E.2.4 E.2.3 理 行 F.1.1 F.4.4F.4.1 F

115 F.4.6F.4.7 行 F.6.1F.6.2F.6.3F.6.4 F.6.9 F.2.1G3.1 b. 利 Expert Choice 4.16 C.R 0.1 良 度 AHP 行 4.17 流 理 行 立 78 流 量 4.17 量 4.18 量 量 參 4.16 HFMEA-AHP C.R 流 0.05 流 立 理 理 行 C.R

116 4.17 HFMEA-AHP 立 立 錄 列 不 異 領 理 理 理 理 行 行 HFMEA-AHP 理 行 理 行 行 立 立

117 4.18 HFMEA-AHP 領 理 行 立 理 理 理 行 理 立 不 理 行 異 理 行 立 錄 列 HFMEA 行 54 數 RPN 兩 1RPN 數 16 2 度 率 數 4 106

118 4.19 HFMEA A.1.1 立 A A A A 率 A 量 A.1.3 / F.3.2 A F A A 識 不 不 不 不 1. 令 量 率 量 率 () 量 率 量 量 2. HIS 3. HIS 數 1. 立 立 不 2. 理 錄 令 來 1. HIS HIS 參 1. HIS 數 2. HIS 107

119 4.19 HFMEA A.2.2 碌 1. 錄 歷 錄不 2. 列 歷 3. 理 理 B.1.1 列 來 列 離 1. 列 列 來 2. HIS 3. 列 列 列 異 B.3.1 率 1. UD 列 2. 若 立 理 不 HIS 臨 力不 1. 練 2. 勵異 例 3. 降 率 108

120 4.19 HFMEA B.3.4 C.3.1 C.3.2 C.2.1 了 立 力不 不 量 不 不 1. 立 列 2. 若 漏 3. 理 理 若 聯 1. 練 2. 易 理 理 異 來 BeTac BeRotec 5. 不 量 來 量數 Madopar 125mg MADOPAR 250mg (80)Diovan 80mg (160)DIOVAN 160mg 6. 不 類 ()Lasix 40mg ()Lasix 40mg 易 類 列 參 109

121 4.19 HFMEA C.2.2 C.2.3 異 C.4.1 C.4.3 落數量 不 立 1. 落 2. 若 落數量 立 3. 數量 4. 立 5. 立 錄 6. 異 1. 裸 2. 裸 1. HIS 冷 列 立 () 2. 良 都 3. 4.HIS 列 1. 行

122 4.19 HFMEA C.6.1 C.6.2 C.6.3 D.3.1 D.1.3 理 E.2.5 理 E.2.6 理 力不 不 行 參 立 1. 行 2. 識 來 3. 易 識 1. 行 2. 識 來 1. 歷 列 練 理 識 度 2. HIS 臨 3. 理 4. HIS 臨 1. 領 2. 若 留 60 立 領 1. 領 111

123 4.19 HFMEA F.1.1 F.4.4 F.4.1 識不 更 不 不 量 不 不 1. 識 來 2. 理 易 識 3. C 理 立 2. 理 3. 理 F.4.5 落 1. 落 F.4.6 F.4.7 度 F.6.1 量 異 毎 度 異 理 1. HIS 臨 2. 度 率 理 行 112

124 4.19 HFMEA F.6.2 IV IM 識 1. 理 行 練 2. 臨 3. 來 臨 F.6.3 drip push F6.4 F.6.9 識 理 不 流 不 1. 立 易 2. 易 說 練 練臨 1. 理 不 4.20 HFMEA A HIS 2. A 利 2. 勵異 見 113

125 4.20 HFMEA A 量 A 不 E.1.1 E.2.1 理 E.2.2 E 落 E.2.4 E.2.3 不 不 理 漏 領 1. 量 率 不 更 臨 1. HIS 立不 2. 參 1. 歷 列 行 2. 識 來 1. HIS 料欄 識度 2. 參 1. 落 1. 領 錄 流 2. 來 流 114

126 4.20 HFMEA F.2.1 不 HFMEA AHP AHP HFMEA 4.18 量 量 80/20 累 量 HFMEA AHP 立 累 C 理 行 F 理 行 行 F.6.1F.6.2F.6.3F 立 A.1.1A A.1.1.4A A.1.1.6A A C.4.1C 領 C.6.3D.3.1E B 理 行 F.4.4F A.2.1.4A 立 A.2.2A A.2.1.3A

127 4.21 HFMEA AHP 累 理 E 理 D C.6.1C 理 行 F.4.6F 理 E.2.1E 立 A.1.3F F.2.1G 不 B.3.4C.3.1C.3.2 B C 理 行 F E.2.2.1E 異 C 理 行 F 立 錄 A.1.3.3F A E 列 B E 例來 論 HFMEAHFMEA-AHP 更 4-22 來 HFMEA 立 116

128 HFMEA-AHP 理 理 行 HFMEA-AHP 理 行 立 1. HFMEA 度 率 數 不 2. HFMEA 立 行 率 3. HFMEA-AHP 連 行 利 率 4. HFMEA-AHP 4.22 HFMEAHFMEA-AHP HFMEA AHP S O RPN 理 立 行 理 理 理 行 立 立 理 行 117

129 4.5 降 度 降 率 度 流 率 率 = 數 HFMEA-AHP 率 0.289HFMEA-AHP 率 HFMEA-AHP 率 HFMEA-AHP 率 4.21 率 118

130 論 5.1 論 療 年來 療 率 療 療 療 念 念 不 了 度 了 度 利 來 行 不良 流 降 浪 更 療 來 更 來 識 療 略了毎 來 福 療 理 理 HFMEA 識 立 療 流 HFMEA 行 立 HFMEA 力 論 流 HFMEA 行 數 RPN 行 療 療 流 易 流 行 流 療 理 療 量 HFMEA RPN 不 AHP 念 HFMEA HFMEA 行 HFMEA 119

131 利 AHP 立 更 HFMEA 行 論 兩 1 RPN 數 16 2 度 率 數 4 論 AHP 類 類 類 更 療 不 度 率 數 RPN 量 度 數 識 料不 不 HFMEA AHP 來 流 量 量 理論 理論 了 量 HFMEA 數 流 HFMEA AHP 更 論 論 1. 療 來 療流 HFMEA 不 領 來 流 不 了 流 療 理 理 120

132 理 見 更精 2. 療 HFMEA FMEA 療 療 療 3. 療 行 療 HFMEA 量 4. 療 行 療 HFMEA AHP RPN HFMEA 5. HFMEA AHP 利 6. 療 療 HFMEA AHP 5.2 療 HFMEA 行 流 流 理 1. 立 (1) 令 (2) HIS 理 (3) HIS 數 (4) 立 立 不 121

133 (5) 識 錄 歷 2. (1) (2) 若 立 理 (3) (4) HIS 臨 (5) 連 列 立 3. (1) 練 (2) 易 理 理 (3) (4) 異 來 BeTac BeRotec (5) 不 量 來 量數 Madopar 125mg MADOPAR 250mg (80)Diovan 80mg (160)DIOVAN 160mg (6) 不 類 ()Lasix 40mg ()Lasix 40mg (7) (8) 立 (9) 裸 (10) 良 都 (11) 行 (12) 識 來 4. 理 122

134 (1) 練 理 識 度 (2) HIS 臨 (3) 理 (4) HIS 臨 5. 流 (1) 立 領 (2) 領 (3) 落 (4) 領 錄 流 (5) 來 流 6. 理 行 (1) 理 立 (2) 理 (3) 理 10 (4) (5) 落 (6) HIS 臨 (7) 理 行 (8) 立 易 易 說 (9) 理 行 練 7. (1) 123

135 5.3 療 流 異 論 HFMEA AHP 行 參 124

136 參 96 HFMEA VSM 療流 論 立 良 林 96 年 林 93 流 - 例 論 林 祥 立 98 流 療 理 7(2) 林 100 度 47(2) 療 - 例 論 94 行 療 療 北 李 林 龍 94 17(4) 理 理 北 97 療 療流 論 立 78 AHP ( 療 - 療 (O2) 例 論 北 北 劉若 寧 100 聯 8(2)

137 藺 94 9 (2) 年 療 1 年 8 http: // www. hantang. com/chinese/ch_articles/malpractice.htm 金 100 理 領 12(3) Abood RR.(1996). Errors in pharmacy practice, US Pharm, 21, American Society of Hospital Pharmacists(1993). ASHP guidelines on preventing medication errors in hospital, Am J Hosp Pharm, 50, Adachi,W.,Lodolce,A.E.(2005). Use of failure mode and effect analysis in improving the safety of i.v. drug administration, Am.J.Health.Syst.Pharm, 62(9), Apkon,M.,Leonard,J.,Probst,L.,Lizo,L.E.,Vitale,R. (2004). Design of a safer approach to intravenous drug infusion: failure mode effect analysis. Qual Saf Health Care, 13, Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al.(1997). The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group, JAMA, 277, Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al.(1998). Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors, JAMA, 280, Brenna TA, Leape LL, Laird NM, et al.(1998). Effect of computerized physican order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors, JAMA, 280, Burgmeier,J. (2002). Failure mode and effect analysis: an application in reducing risk in blood transfusion. Jt Comm.J.Qual.Improv, 28(6), Coleman, Imelda C.(1999). Medication errors: Picking up the pieces, Drug Topics, 143(6), Esmail,R., Cummimgs,C., Dersch,D., Duchscherer,G.., Glowa,J., Liggett,G., Hulme,T., (2005). Patient Safety and Adverse Events Team: Using Healthurecare Failure Mode and Effect Analysis tool to review the process of ordering and administrating potassium chloride and potassium phosphate, Health, Q8 Spec No, G. Ross Baker, Peter G. Norton, et al.(2004). The Canadian Adverse Events Study: the 126

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