Microsoft Word doc

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft Word doc"

珠成
7 years ago
Views:

1 镇江东莞医疗保险费用支付方式特点浅析王保真 1 林枫 2 钱小山 2 张亚林 3 袁鹰 3 (1. 武汉大学社会保障研究中心 ;2. 江苏省镇江市医疗保险局 ;3. 广东省东莞市社会医疗保障局 ) 摘要 : 改革现有支付方式各种支付方式的综合应用以及各项支付管理制度配套实施, 已经成为各地控制医疗费用提高医疗保险基金使用效率的重要手段本文着重阐述镇江市和东莞市对医疗保险费用供方支付方式的特点关键词 : 医疗保险医疗服务提供方支付方式特点医疗保险制度中的费用的支付方式对整个医疗费用的支出和控制, 医疗服务机构的收入与效益, 医疗服务质量以及医疗保险机构的管理模式有重大影响医疗保险费用的供方支付方式多种多样, 各有利弊, 对医疗保险机构医疗服务供方以及被保险人的影响各不相同由于各地或地区的社会经济制度及文化背景有其特殊性, 因此, 在多种供方费用支付方式中, 不存在一种完美的支付方式, 也没有一种是最优的对于大多数支付方式, 其主要缺陷可以通过其他措施进行一定程度的弥补因此, 改革现有支付方式各种支付方式的综合应用以及各项支付管理制度配套实施, 已经成为各地控制医疗费用提高医疗保险基金使用效率的重要手段本文着重阐述镇江深圳东莞等地对医疗保险费用供方控制的特点一镇江市医疗费用的支付方式与费用控制 ( 一 ) 医疗费用的支付方式与费用控制简况镇江市作为全国首批城镇职工医疗保险制度改革的试点城市, 从 1994 年开展试点以来, 经历了试点启动艰难探索优化完善跨越发展等阶段, 从最初的城镇职工基本医疗保险, 到目前的多渠道多元化多层次的全民社会医疗保障体系, 医改实现了全新的跨越与发展, 取得了可喜的成果 : 全市社会医疗保险覆盖人群到 2004 年已达万人, 基本医疗保险参保 50.8 万人, 城镇职工参保率达 98%; 基金收支平衡, 略有结余 ; 医疗费用过快增长的势头得到有效遏制, 医疗效率提高 ; 群众的基本医疗得到保障, 社会认同度提高镇江医改经过十年来的不断探索实践和创新, 医疗保险管理积累了丰富的经验, 形成了较为科学完善的医疗费用结算方式和定点医疗管理模式, 各医疗机构的综合效率在江苏省名列前茅在医疗保险费用的支付管理与控制方面, 经历了 1995 年至 1996 年的定额付费阶段, 1997 年的总量控制与定额结算相结合阶段,1998 年的总量控制定额结算预算拨付弹性决算考核奖励阶段, 年的个人账户按实支付, 统筹基金总额控制的阶段, 以及 2001 年的总额预算弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的综合付费阶段在十多年医疗保险实践中, 积累了丰富的经验, 艰难的探索出了一套比较独特的对供

2 方的支付方式镇江市实施这一付费方法至今一直未作大的调整, 从 1995 年 2004 年镇江市医疗保险参保者人均医疗费用增长曲线可以看出, 年, 人均医疗费用年均增长 18.4%, 年, 人均医疗费用年均增长 4.6%, 两时段相比, 后段比前段增长幅度平均回落 13.8 个百分点医疗费用增长幅度变化不大, 比较平稳 1 见图镇江市区 ( ) 人均医疗费用变动图增长率 % 图年镇江市区人均医疗费用变化图 ( 二 ) 镇江市医疗费用支付方式和费用控制特点镇江市医保部门紧紧抓住费用控制的核心与灵魂即支付方式, 实行了总额预算弹性结算和部分疾病按病种付费的支付方式它综合了单一支付方式的优点和长处, 并针对各自单一使用的问题与弊端, 以就诊人头为核心, 以总额预算为基础, 融合了项目付费定额付费病种付费和人头付费等付费方式的长处, 而独创的一种全新的支付方式较之多数统筹地区实行的总额预付或定额支付更具新意更独特 1. 操作上对不同级别的医疗机构, 采取了不同的总额控制办法 : (1) 对全年度医疗费用实行总额控制根据统筹地区在一个结算期内可筹集基金总量, 在提取一定比例的风险调节基金和预期个人账户沉淀基金奖励基金后, 确定期内可使用基金总量, 对统筹区域内的所有医疗费用实施总额控制, 确保基金总量的收支平衡, 略有结余确定了期内可使用的基金总量后, 再根据历史上各医院的工作量平均费用等情况, 向各定点医疗机构的下达期内的预算指标 (2) 对一级医院和社区医疗服务机构实行总额控制, 超支不补办法由于包括厂 1 镇江就诊人头特点分析, 江里程林枫范国富李一平等, 摘自镇江医改 2003 年第 3 期 ( 总第 119 期 )

3 矿医疗机构在内的一些社区卫生服务组织和一级医院, 其服务内容仅限于门急诊和康复治疗, 服务范围具有一定的区域性, 服务对象相对固定, 就诊人头相对稳定, 因此采取以人头付费为基础的总额控制办法, 期内医疗费用超支不补, 节余指标结转下一年度使用 (3) 对二级以上综合性医疗机构则实行总额预算按月拨付, 季度考核, 年终决算的复合式付费方式 2. 特点 : 这一结算方式把全新的就诊人头指标引入医疗费用结算与控制中, 医疗机构欲从医保机构那里获得更多的拨付基金, 就必须提高医疗服务质量, 改善服务态度与作风只有这样才能吸引更多的患者来就诊, 才能增加就诊人数, 就诊人数的增加也就意味着业务量的增加和业务收入的增长其独特之处在于 : 第一, 针对性强, 既针对单一支付方式的不足, 又针对实际支付中供方应对医保的招数, 混合运用多种付费方式与控制办法 ; 实施的具体途径清晰明辽预算管理是实现总额预算弹性结算和部分疾病按病种付费的具体途径即将医疗保险基金收支预算与医疗费用结算有机结合, 将宏观刚性预算与微观弹性结算有机结合 ; 第二, 就诊人头比就诊 ( 出院 ) 人次的指标更能准确的反映供方的实际工作量常用的就诊 ( 出院 ) 人次虽然具有弹性与可操作性, 但是不能反映供方工作量变化的真实合理性, 供方可以通过变换招数以达到补偿消耗目的因为就诊 ( 出院 ) 人次的增加既可以通过高水平的医疗质量良好的服务与合理的收费途径获得, 也可以通过供方主观的分解医疗服务单元而获取而就诊人头特指某一医疗机构在一个结算期内, 所提供的医疗服务对象的数量, 即真正有多少名患者曾经选择该医疗机构就诊一个地区在没有重大疾病流行情况下, 就诊人头这一指标犹如无形的指挥棒, 引导医疗机构只能依靠提高医疗水平改善服务质量, 收费价格合理, 才能增加患者的就诊人头因为就诊数量的多少主要是患者根据自身的诊疗需要对医院 ( 医生 ) 的信任度就诊的方便程度等因素决定的, 是患者对医院就医的选择该指标促使患者变被动消费为主动选择, 而不是医院来决定患者的选择意愿因而能从机制上规避供方靠分解服务而获取收入的弊端所以, 它与传统的就诊 ( 出院 ) 人次相比, 就诊人头指标相对稳定, 更客观, 更能体现需方的意愿, 更能反映供方工作量变化的真实合理性第三, 引入就诊人头进行医保费用支付, 必须与就诊人次出院人次平均费用等指标相结合, 才能在医疗保险费用结算中发挥其优势 3. 作用 : 首先, 患者享受了比较优质的服务, 利于医疗保险的根本目的实现社会医疗保险最根本的目的是要满足参保人员的基本医疗需求, 病人对医院服务质量好坏最有发言权, 病人数量的增加是医院服务质量提高最有效的评价指标就诊人头指标引入医疗保险费用结算, 对医院医疗服务行为的引导作用非常明显, 使医院与患者的利益趋向基本一致医院只有通过提高服务质量, 改善服务态度, 才可增加基金决算的关键因素病人数 ( 就诊人头 ), 才能使其消耗得到补偿, 才能获得其利益医院为了追求自身的利益必须服务好每一个病人, 服务好每一个病人才能使医院增加更多的业务收入如此形成良好循环其次, 医疗服务的价格比较低廉, 提高了医疗保险基金的使用效率, 合理控制医疗费用的总量在实行医疗保险第三方付费的条件下, 医院作为经济人, 为了增加业务收入, 总是千方百计设法规避那些限制与控制医疗保险费用支付的办法与措施该结算办法引入了

4 就诊人头指标, 使供方难以主观操作, 从医疗用药行为上能规避单纯通过分解处方重复住院来提高工作量的做法因为就诊人头指标不认可那种做法, 属于无效劳动, 不能获取医保基金的拨款使供方工作量多少的结算能真实地反映患者需要, 使每一笔有限的医保基金都能发挥应有的作用再次, 就诊人头指标还要求医院主动采取措施防止医疗保险卡的冒用因为冒用医保卡虽然可以使就诊的人次上升, 但却会导致就诊人头的减少, 将直接影响有效工作量的数量为了避免增加的工作量不能得到医保部门的足额补偿, 医院必须严格控制平均费用, 采取既经济又有效的手段来诊治患者的疾病从而使医疗费用总量得到合理控制, 有效的提高医疗保险费用的使用效率最后, 利建立于一切以病人为中心, 医保基金跟着病人走的新机制如果财政对医疗机构的事业费投入医院内部职工绩效工资的考核方案都能引入就诊人头指标, 并与医疗保险费用偿付一样, 形成一切以病人为中心, 资金跟着病人走的科学引导激励机制, 那么就能形成医保费用支付的源动力, 医院绩效考核的内动力, 财政事业费投入的助动力, 三个机制良性互动, 综合发挥作用就能促使医院不断改进服务态度, 提高医疗质量, 降低医疗成本, 提高运行效率, 切实转变外延扩张的粗放式发展模式, 积极走内涵式集约式的发展道路, 努力用比较低廉的费用, 为人民群众提供比较优质的医疗服务, 吸引更多的患者取得更多的收益和更快的发展由于总额预算弹性结算和部分疾病按病种付费的支付方式, 对供方医疗费用实行定额预付, 超支不补, 起到了费用分担转移风险的强制刚性作用, 从经济机制上抑制其医疗服务的过量提供, 发挥了支付方式控制费用的有力作用从 1997 年开始实施的总额控制, 超支不补的结算办法后, 医疗机构的工作量和业务收入增幅减缓 1997 年, 市区定点医疗机构的门急诊人次比上年增长了 13.6%, 出院人次比上年增长 1%, 业务收入增长 14.39%, 参保职工医疗费用增长 6.03% 以镇江市第一人民医院为例, 医院业务收入增长保持在年均 10% 的水平上, 大大低于江苏省和全国医院业务收入的增长水平, 也保持了政府举办的公立非营利性医院的方向 (4) 问题 : 总额控制, 超支不补办法, 作为一种全新的支付方式, 其作用发挥比较到位, 效果也较理想但是, 从医疗服务供方的运营分析, 目前, 也出现了一些新问题 : 第一, 镇江市基本医疗保险的基金达到了收支平衡, 略有结余, 但是定点医院却出现了医疗费用的超总控现象, 基金风险转嫁给了医院, 医院每年都要为医保消化超过总额控制指标的费用第二, 定点医院为了实现医疗费用尽量不要超过总额控制的费用, 肯定要在内部挖掘潜力, 降低医疗成本, 但是成本的降低也是有底线的, 也不可能无限的降低为了不超过总额控制的费用指标, 一般到了下半年, 一二级医院往往采取推诿重病人办法 ; 三级医院被迫只能在降低处方值, 刺激门诊量上做文章, 影响服务质量的提高 ; 第三, 实行总额控制的机制, 其作用后果是病人越多, 医院超总控的费用越多, 意味着医院诊治的病人越多, 其亏损也就越多直接影响医院服务提高的积极性甚至可能出现医院愿意诊治非医保患者, 而不愿意接纳医保患者的现象医院由于政策因素导致的亏损如果得不到正常补偿, 长此以往, 使医院对重点专科和重点领域投入力不从心, 缺乏发展的

5 后进, 影响了医院技术更新与医学科技发展, 不仅导致一些优秀医技人员外流, 挫伤了医技人员积极性 ; 而且也影响了的总体医疗水平的提高定点医院为医保请客看病的说法在镇江医疗界普遍流传因此, 在医疗费用得到有效控制的同时, 如何使医疗机构的消耗得到合理补偿, 并促使其医疗技术的更新与发展还是一个值得探讨的新问题 2 二东莞市医疗保险结算支付方式与费用控制东莞市社会医疗保险起步时间不长, 支付方式的选择及完善是医疗保险制度改革所面临的一项重要工作经过几年的实践探索, 东莞市在医疗保险的规模支付方式和管理方面取得了一些有益的经验 ( 一 ) 支付方式与支付标准 1. 门诊医疗费用结算实行按项目付费参保职工在定点医疗机构门 ( 急 ) 诊就诊的基本医疗费用, 凭个人社会保险卡从个人医疗账户中支付, 个人医疗账户资金用完后, 由个人自付自费项目自费药品及特殊检查特殊治疗等项目的自付部分不得从个人账户支付市社保部门向定点医疗机构预付一个结算周期 80% 的门诊费作为周转金用于启动个人医疗账户上发生的医疗费用, 由定点医疗机构将有关资料汇总给银行, 银行与医院对帐后开出支出单, 交市社保部门核实并扣回不合理费用后划拨个人医疗账户上发生的门诊医疗费用, 每次划转给医疗机构时, 须暂扣 5% 的费用, 年终按东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评暂行办法 ( 以下简称考评办法 ) 予以偿付 2. 住院医疗费用结算住院费用偿付采用平均住院人次费用标准的结算方式 ( 即定额结算 ) 不同级别和类别的医院确定不同平均定额标准定额标准中包含自费费用, 但不包含参保病人超标准床位费空调费膳食费营养费生活用品等非医疗性的消费部分专科医院市外定点医院等等也可根据情况采取其它结算方式, 如按项目结算等市社保部门向医疗机构预付一个结算周期的 80% 总定额的费用作为周转金, 用于启动市社保部门在每期应偿付定额中暂扣 10% 的费用, 年终与门诊暂扣的费用一并按考评办法偿付参保人员患病住院时, 按定点医疗机构的规定预付押金住院费用实行起付线和封顶线方式出院时, 定点医疗机构按物价部门公布的收费标准计算出住院费用总额, 并根据暂行规定及医疗保险有关管理办法, 计算出全部住院费用中的自费部分, 剩下的基本医疗费先扣除起付线, 然后按参保人的职工类别和公务员类别, 按 85%-100% 比例分段计算出个人和社保应付金额个人支付自付的费用后, 其余部分由市社保部门定期与医疗机构按以下公式结算 : 每期偿付金额 = 平均定额标准期内参保人员住院人次 90%- 参保人员自付总额 ( 不含非医疗性消费费用 ) 对于经市卫生局批准市物价局定价的新开展的大型诊疗项目 ( 如 MRI ECT 螺旋 CT 等 ) 及新诊治方法 ( 如心导管术脏器移植术人工器官植入术人工肾等 ), 应报市社保部门认可后方能纳入基本医疗保险支付范围在新开展当年, 每期结算时, 对接受新诊治方法的参保人员, 市社保部门仍按平均定额付费给定点医疗机构, 年终时若定点医疗机 2 请客看病 : 镇江医保定点医院为超总额改革买单医院领导决策参考 2005 年第 07 期第页

6 构参保人实际总住院费大于全年总定额时, 由医疗保险基金偿付因该诊治方法导致的差额 ; 若定点医疗机构由于新开展项目导致当年参保人总住院费大于全年总定额的, 年终由定点医疗机构提出书面报告及该项目费用数据, 经社保部门核定由医疗保险基金补偿超支部分年底将实际费用与定额标准进行比较, 实际发生的年总费用达到标准定额总额的 88% 以上的, 按定额标准计算偿付 ; 达不到标准定额总额 88% 的, 按实际发生的费用偿付实际住院费总额超过本院全年总定额时, 按总定额计算偿付额, 超出部分在年终统筹基金按有关规定扣留风险储备金及周转金后有节余时, 对考评标准中总量控制指标 ( 参保患者平均医疗费增长率门诊患者住院率药品费用比例 ) 全部满分且其他考评项目得分超过 60 分的定点医疗机构酌情给予补偿 3. 转院医疗费支付市内定点医疗机构间的转院采用双向转诊对于急危重病例可视病情越级转诊并及时报社会保险部门备案 ; 特殊病例或疑难病例可先报市社保部门备案后转专科医院或市外定点医院对突发事件集体致病的, 可特殊处理 ; 对无特殊原因和依据, 把本医院有条件有能力诊治的病人推转其他医院的, 每查实一例扣除定点医院一个平均定额患者转院期间的基本医疗费用, 先由转出医院自行审核, 然后由转出医院将审核的费用单据费用明细清单或医嘱复印件转院申请审批表病人的有关证件复印件送社会保险部门复核, 经社会保险部门复核确定的基本医疗费用总额按以下办法处理 :(1) 在规定的转院率以内的转院, 其基本医疗费由市社保部门按规定偿付 (2) 超出规定转院率的转院, 其基本医疗费由转出医院与市社保部门分担 : 转到定点医院的, 由转出医院与市社保部门分别负担 50%; 转到非定点医院的, 由转出医院负担 60%, 市社保部门支付 40% ( 二 ) 医疗保险结算程序 1. 门诊费用结算程序一个结算周期 (15 天 ) 过后, 定点医疗机构将上一结算周期的费用资料在规定的时间内与银行进行核对, 银行在清算默认时间后将结算周期内费用明细和汇总资料备齐送交社保部门审核并计算各定点医疗机构本次结算周期要扣除的保证金, 核对无误后编制东莞市医疗保险个人账户支出结算汇总表, 经审核交财务出帐 2. 住院费用结算程序定点医疗机构每日对本院出院社保病人费用进行汇总, 定期或不定期将出院参保病人医疗费结算表费用明细清单诊断证明书费用汇总表等资料, 送市社保部门医疗科审核, 资料不齐的不予支付住院医疗费用和特殊检查治疗费用, 经社会保险部门检查审核发现违规的, 从应付金额中扣回社保部门根据病人医疗费用按医院定额计算出社保应偿付费用保证金, 经审核后由财务出帐结算周期不固定, 由定点医疗机构自行确定 ( 三 ) 支付方式的特点配套管理措施与实施效果 1. 支付方式特点东莞市医疗保险定额标准确定, 是以各定点医疗机构上年度 ( 不包括儿科及产科 ) 的所有出院患者的平均住院费与上年度基本医疗保险参保患者平均住院费的算术平均值为基数, 并根据各定点医疗机构实际情况医疗保险基金收支情况医疗收费标准调整定点医疗机构收入总量控制指标等有关因素进行适当调整确定定额标准此方法与按所在医院前二年实际发生的出院者平均住院费用 ( 平均床日费用平均住院日 ) 为基数计算相比, 有两个明显的特点 : 一个是部分考虑了疾病构成对定额标准计算结果的影响, 另一个是以当年本院发生的医疗费用为依据计算人头定定额标准, 其结果是定额标准更加接近当

7 前参保病人的实际平均消费 2. 配套管理措施东莞市制定与支付方式相适应的配套办法主要是东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则东莞市职工基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法 ( 暂行 ) 东莞市职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法以社保部门与定点医疗机构之间的协议等在签定协议时确定医疗费用结算方式及结算标准, 并按协议履行双方责任和义务, 在协议规定时间内社保部门向定点医疗机构支付应偿付金额社保部门会同卫生行政等部门按有关考评办法及协议有关要求对定点医疗机构进行年度考评, 有关费用按考评办法和协议进行偿付 3. 支付方式实施效果经过不断完善, 东莞市医疗保险支付方式实施取得了很大的成效表现为在 :1 有利于维持基金的收支平衡医疗保险基金运作结果表明, 由于支付方式的完善, 对医疗单位的不合理行为有了较大的制约, 转诊病人人数及费用大幅减少, 癌症抢救等重症病人的医疗费用大幅下降, 门诊费用人均消费保持在比较稳定的水平 2 规范了参保人的就医行为由于受到支付方式及管理办法的制约, 参保人就医时尽量选择偿付范围内的诊疗项目及药物 3 制约适度的支付方式保障了参保人的利益医疗保险结算及管理办法对医院的医疗行为有一定的制约作用, 其实施力度大小会影响到参保人就医时能否得到正常良好的医疗服务 4 引导医院规范服务, 制约了医院的不合理医疗行为医院只有遵循医疗保险的有关规定, 才能够获得参保人医疗费用的全额偿付 5 对医疗机构的费用增长速度有一定的抑制作用支付方式及相应的配套管理办法将不合理的医疗行为限制在一定程度上制约了医疗机构医疗费用的增长速度, 随着参保人数的逐步增多, 这种积极的影响会更加显著 6 从支付方式实行的突出成效, 即大大缩短了结算周期, 提高了社保部门的管理效率, 促进了医疗保险管理的社会化目前, 东莞市有 50% 以上的住院病人在医院实现了现场结算 ( 四 ) 存在的问题 1. 特殊人群 ( 离休人员老红军及二等乙级以上革命伤残军人 ) 的医疗费用支付方式还有待完善这部分人群, 以往医疗费用实行实报实销, 其医疗费用大大高于普通人群, 这种差异显示费用支付方式中存在不合理的一面因此, 进一步调整特殊人群的支付方式 2. 转诊结算方式还存在漏洞对医院有能力诊治的病人转院合理性发生费用医疗保险承担的比例以及参保人的负担等问题还有待斟酌 3. 病种偿付模式刚刚起步有待完善东莞市医疗保险起步相对较晚, 一直没有在病种偿付模式上作进一步探索 4. 定额标准的确定方法有待进一步改进, 使之更加科学合理 5. 定点医疗机构超支的风险依然存在, 需要建立更加合理的超支补偿机制三对完善供方支付方式值得注意的几个问题控制费用既要从控制费用水平和结构着手, 又要从供需双方行为着手 ; 医疗服务市场要按照其内在的经济规律运行, 控制医疗费用不是社会保障机构医药卫生机构或个人单方面的责任, 它应该是全社会的共同责任因此, 医疗保险费用结算方式的最终目标是要强化医保患三方面费用控制方面的责任, 共同促进医疗卫生资源的合理利用, 从而达到保障

8 公民基本医疗保障的权利一种特定支付方式是否理想取决于特定的社会经济制度及文化背景各种支付方式对降低单位成本, 增加单位病例服务量的激励作用各不相同为了提高效率和质量, 促进供方间的竞争是支付方式改革的重要目标之一, 如果改革措施的激励作用被管理者接受并付诸实施, 改进管理也是供方支付方式改革的重要内容目前, 各国的实践越来越注重对供方的制约, 对医疗机构的支付办法逐步从微观向宏观发展, 逐步从后付制向预付制发展, 偿付标准由自行定价向政府控制价格发展采取预付制方式, 但是要考虑平衡支付制度中的预付和后付, 确保那些承担经济风险者能有效地建立风险池, 确保支付的因素不受医疗机构的控制, 确保这些支付办法的行政和管理能力因此, 在完善支付方式上, 以下问题还值得进一步研究和探讨第一, 支付方式的选择医疗消费具有明显的信息不对称性, 因此对供给方费用的控制成为医疗保险工作中的难点之一医疗服务供方支付方式由于其经济诱导手段, 可使被保险方和服务方的行为向着合理的使用和提供医疗服务的方向发展, 从而对全社会的卫生资源的合理分配起到调节作用, 实践表明支付制度的改革和完善是控制医疗费用的最有效办法从医疗保险机构来看, 控制医疗保险费用的不合理支出, 一般可以从供需双方的行为着手一方面是抑制医疗消费的过度需求 ; 一方面是要遏制医疗消费的过度供给医疗机构作为医疗服务的提供者, 处于医疗消费的主动地位, 所以医疗费用的控制, 更重要是在于对供方的约束作为社保机构只能从医患保三方关系着眼, 并且只能从社会保险机构可以直接发挥作用的可控因素着手其中改变社会保险机构与医院的结算关系, 增加医院费用意识, 促使医院因病施治, 合理消费, 避免过度的服务供给, 是最为有效的办法因此, 选择适合的结算方式至关重要选择基本医疗保险支付方式时要充分考虑定点医疗机构与社保合作程度参保人构成医疗消费水平物价等诸多因素, 其指导思想是要体现保障基本医疗建立制约机制提高服务质量实现收支平衡的原则, 有利于保障公民的基本医疗需求, 促进医疗机构深化改革, 提高医疗保险的社会化管理服务水平, 形成良性运行机制第二, 混合支付方式由于各种支付办法有其各自的局限性, 因此最好是几种支付办法混合使用, 不仅便于管理, 而且能够抵消单一支付方式的负面作用, 保留其优点, 从而可能构建出较好的支付方式但问题是增加了管理者的操作难度, 对管理水平管理能力管理人员知识结构以及人员素质等提出了挑战支付方式可以有不同的组合 :(1) 对不同的供方实行不同的支付方式如匈牙利, 对医院采用按病种付费而对初级保健医生则按人头预付方式 ;(2) 对某一供方采用混合的支付方式, 如医院可以一方面通过总额预算对其固定成本进行补偿, 另一方面可以通过按病种或服务项目来对其变化成本进行补偿 ;(3) 根据不同的服务采取不同的支付方式, 如对医院服务可以采取不同的计划, 对一揽子基本服务按人头预付, 对有选择的服务项目实施补偿等根据实际情况灵活选用不同组合的混合支付方式另外, 还要增加部分按病种偿付的支付方式等继续完善费用超过定额后的支付办法, 积极创造条件, 在条件成熟时向总额预付方式过渡第三, 关于定额标准的确定人头定额标准是影响按人头定额支付方式实施的关键因素, 选择合理的计算方法也是实际工作中的难点标准过高导致医疗保险基金不必要的支出增加, 造成基金浪费 ; 标准过低则不足以弥补定点医疗机构的实际成本消耗, 影响定点医疗机

9 构参与职工基本医疗保险的积极性, 也可能引发一系列医疗服务质量收费等方面的问题, 使参保人利益受损目前东莞市医疗保险定额标准确定的重要依据就是基于参保人的平均住院费用高于非参保人平均住院费用这一实际情况, 目前确定定额的办法, 与按前二年所在医院实际发生的出院者平均住院费用 ( 平均床日费用平均住院日 ) 为基数计算相比, 有其明显的特点与长处但是, 该计算方法也存在一些明显的缺陷 : 一是该方法计算出的定额标准值, 会受异常数据的较大影响, 特别是计算的样本量较小时, 极少数异常的高费用值就能使计算结果大大偏离实际平均费用水平, 因此在计算定额标准时, 要注意从政策上和技术上对异常值进行必要的处理二是由于该方法采用平均值计算每家定点医疗机构的定额标准, 从医疗机构内部来说, 不能消除各科室不同病种不同严重程度病人之间费用差异的影响, 导致各医院在内部费用控制上各科室间不平衡, 增加医疗机构内部管理难度三是定额标准调整其它参照因素缺乏操作性结合各医院实际情况医疗保险基金情况医疗收费标准调整医院收入的总量控制指标等有关因素目前在东莞市只是一些抽象的定性指标, 缺乏明确的量化指标, 在实际工作中很难准确把握, 因此参照这些因素调整定额标准操作性难度大基于上述, 东莞市目前定额标准的确定方法有许多地方需要改进在实行定额结算 ( 人次平均住院日等 ) 过程中, 要加强对定额标准计算基础数据的收集整理, 积累可靠的第一手资料 ; 同时, 要加强对定额标准计算方法的探索, 定额标准的计算方法符合本地实际情况第四, 关于超过定额标准的费用补偿人头定额标准并不能完全真实反映各医疗机构的真实医疗消费水平受参保患者的人数就诊量疾病谱构成医药技术应用收费标准等多个因素的影响, 部分医疗机构出现超支 ( 社保按人头定额支付给医疗机构的费用低于社保实际应为参保病人支付的费用 ) 是不可避免的, 解决这一问题的关键在于建立一个合理的补偿机制超支补偿的范围补偿的额度如何确定是实际工作中的难题例如, 东莞市目前的补偿办法是根据考核成绩和基金节余情况来确定补偿额度另外, 对一些新开展诊疗项目特殊严重疾病导致的超支进行补偿东莞市支付方式实施多年来, 对全市的各定点医疗机构的超支全部或部分进行了补偿从医疗机构的角度看, 这种办法当然值得欢迎, 但是从社保的角度出发, 这种做法要慎重考虑何谓新开展的诊疗项目? 东莞市从两个层面予以确定, 一类指在本地区乃致全国领先开展的诊疗项目, 对促进本地区医疗技术水平提高, 为参保人提供更加全面的基本医疗服务大有益处, 这些项目应用导致的超支可以考虑全额补偿 ; 另一类是相对个别医院来说是新开展的, 而对本地区来说并不是新开展的诊疗项目, 它仅对提高个别医院的技术水平有帮助, 但就整个地区而言, 它有可能加剧本地区卫生资源的重复配置, 造成医疗资源的利用效率低下, 增加基本医疗保险基金的支出, 这种新项目社保部门不应鼓励, 其使用后导致的超支只能给予部分补偿补偿过高, 让医疗机构失去控制费用的动力, 过量提供服务, 使定额结算形式化, 实质上演变为按服务项目结算 ; 补偿过低, 有可能降低医疗机构提供服务的积极性, 服务质量下降, 使参保者就医困难, 不能获得良好的服务, 不利于职工基本医疗保险制度顺利实施因此, 超支补偿的原则应当是 : 对因参保患者的人数增加疾病谱改变等不可控因素导致的超支, 应予以全额补偿, 对因检查治疗不当等可控因素导致的超支, 只能给予部分或者不予补偿

10 第五, 继续完善电脑结算网络, 健全各种目录, 注重医疗保险费用数据的收集统计分析与研究开发为了使定额标准的确定更加科学合理, 更加精确, 一是加强对医疗数据的统计分析研究开发工作, 形成完整的基础数据 ; 二是改进定额标准计算的技术手段, 如引进行商业保险的精算技术等等 ; 三是增加定额标准的横向可比性, 如采用同级别医疗机构分组统一定额等 ; 四是逐步实现定额单元和方式的多样化同时, 还要继续完善当前的结算管理办法, 特别是完善特殊人群的医疗费用支付方式使各项管理措施具有更强的可操作性五是加强对结算相关信息的收集管理, 使管理更加科学高效

中国卫生政策研究 2010 年 6 月第 3 卷第 6 期 1 住院医疗费用总额预付制预付总额制定办法介绍江苏省 W 市医疗保险定点医疗机构住院医疗费用预付总额计算办法有三种 : 一是针对医疗保险定点医院的住院医疗费用预付总额计算办法 ; 二是针对医保定点社区卫生服务中心的 ; 三是针对实行住院医疗

中国卫生政策研究 2010 年 6 月第 3 卷第 6 期 1 住院医疗费用总额预付制预付总额制定办法介绍江苏省 W 市医疗保险定点医疗机构住院医疗费用预付总额计算办法有三种 : 一是针对医疗保险定点医院的住院医疗费用预付总额计算办法 ; 二是针对医保定点社区卫生服务中心的 ; 三是针对实行住院医疗 ChineseJournalofHealthPolicy,June2010,Vol 3No 6 医疗保障住院医疗费用总额预付制结算办法及其运行效果评价丽姜张开金黄新王进东南大学公共卫生学院江苏南京 210009 摘要近年来, 我国医疗费用快速增长, 其中住院医疗费用的增长更快随着新医改的推进, 各地都在积极探索医疗费用的控制方法江苏省 W 市医疗保险基金管理中心制定了住院费用总额预付标准,