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1 3 遠離尿失禁支撐腹腔器官的結構 - 認識骨盆底 人類的演化由四肢的哺乳類變成兩足站立的哺乳類, 腹腔內的臟器受到地心引力的影響會往下墜, 因此直行動物的骨盆底必須要強韌有力, 才能夠有效的支撐腹部的重量, 防止臟器的向外脫垂 但是在排尿 排糞以及生產 這三個主要功能負責的器官, 骨盆底肌肉又必須要適當的放鬆來達到將尿液 糞便排空, 或是良好的生產機能 因此骨盆底肌肉是一個結構相當完整, 而且機能相當微妙的肌肉 隨著婦女生產 停經以及年紀老化, 都會使得骨盆底肌肉產生鬆弛變性或是退化的情形, 而造成腹腔器官向外脫垂甚至產生尿失禁的問題 19

2 人類的腹腔及骨盆腔是相連的一個桶狀結構, 內部裝滿了有關消化及排泄的器官, 在這個桶狀的腹腔及骨盆腔裡, 上方是橫膈膜, 背部是脊柱, 前三分之二是腹部的各種肌肉所構成的橫紋肌外壁, 下方則是承載著腹部壓力以及防止臟器外露的骨盆底 骨盆底承受腹內壓力的增加, 必須要對抗直立時地心引力以及支撐腹腔及骨盆腔內臟器的重量, 除此之外它還要維持這些排泄及生殖道的功能 骨盆底的支撐結構骨盆底的結構分為四層, 由腹腔內到會陰部表皮有各種筋膜 肌肉及以韌帶的結構, 使得骨盆底可以對於骨盆腔內的各種器官達到懸吊及支撐的效果 ( 一 ) 內骨盆腔筋膜 ( 二 ) 提肛肌 ( 三 ) 泌尿生殖橫膈膜 使得骨盆底在提肛肌下方有一類似鐵絲網的結構來支撐提肛肌 在骨盆腔裡面我們可以看到膀胱 子宮及直腸成一個直行的排列, 位在骨盆腔的前至後方, 這三個器官周圍都有一些韌帶及筋膜將器官牢固的懸吊在骨盆壁上 使得這些器官在正常的狀況之下並不容易往下脫垂 而這些韌帶及筋膜中也富含平滑肌, 因此在這些肌肉收縮的時候, 也會促成骨盆腔內的器官做某種程度的收縮 ( 圖 3-1) 圖 3-1 : 骨盆腔內膀胱 子宮及直腸成直行的排列, 器官周圍有一些韌帶及筋膜將器官牢固的懸吊骨盆壁上, 經由膀胱兩側的 transverse vesical fold 子宮兩側的圓形韌帶及闊韌帶以及直腸兩側韌帶, 使得器官能夠維持在中空的骨盆腔內而不至於脫垂 20

3 提肛肌真正的骨盆肌橫膈是由提肛肌 骶骨肌 內閉孔肌以及梨形肌所建構而成的, 這幾組肌肉共同形成骨盆底的底部及背部, 有如一個沙發椅的底部及背部一樣 提肛肌包含位於中間部份的恥骨骶骨肌, 以及較為外側的腸骨骶骨肌 這兩組肌肉與骨盆底的支撐有較密切的關係, 位在後部的骶骨肌以及梨形肌則主要做為相輔的作用, 與骨盆底的支撐較沒有直接的關係 但是這兩組肌肉也會產生肌腱發炎或是筋膜發炎, 有時與我們骨盆底疼痛症狀有相當密切的關係 在骨盆底肌肉群當中提肛肌是由一個較為強韌的肌腱組織開始延伸出來, 這個肌腱組織有時在多產婦女或是停經後老化的婦女也會有退化或是斷裂的現象, 而形成陰道兩側的缺損, 有時也會造成嚴重的骨盆底鬆弛的現象 骨盆底由下往上可以看見提肛肌形成一個 U 字型的括約肌形態, 中 間是 pubococcygeus m uscl es 外側是 ili ococcygeus muscl es, 中間的裂 縫則容納尿道 陰道及直腸 ( 圖 3-2) 這些提肛肌的收縮將有助於關閉骨 盆腔器官的出口, 而它的放鬆也有助於這些出口進行排泄 生產及排便時的功能 在 pubococcygeus muscl es 的下緣有一組較特別的肌肉稱之為恥骨直腸肌肉 (puborectali s muscl e) 恥骨直腸肌肉其實是 pubococcygeus m uscl es 下方肌肉的一部份, 但是它由恥骨經過陰道 直 腸做一個 U 字型的環抱, 這一組肌肉的收縮對於增加陰道及直腸內壓有 最大的貢獻 ( 圖 3-3) 因此在婦女尿失禁時進行骨盆底肌肉運動其實是在 訓練這一組肌肉, 以使得肌內本身強度增加, 造成對尿道及陰道閉鎖性的增強 恥骨直腸肌肉在經過陰道的周圍也稱為恥骨陰道肌肉, 由於這一組肌肉對於陰道以及前方尿道本身所造成的閉鎖性功能, 因此被認為與尿失禁 膀胱脫垂以及子宮脫垂有相當密切的關係 21

4 圖 3-2: 提肛肌是一個 U 字型的括約肌形態, 將膀胱及尿道 (A) 陰道 (B) 及直腸 (C) 圍繞在中間, 位於中間是 pubococcygeus 肌肉 (D), 外側則為 iliococcygeus 肌肉 (E) 以及 coccygeus 肌肉 (F), 這些提肛肌肉的收縮有助於關閉骨盆腔器官的出口, 而它的放鬆也有助於這些出口進行排泄生產以及排便 圖 3-3 : 恥骨直腸肌肉 (puborectalis muscle) 位於 pubococcygeus muscles 下方, 形成一個 U 字型的環抱, 可以增加陰道及直腸內壓的收縮 肛門周圍有一圈外肛門括約肌 在這個括約肌的中線往後與骶骨之間則是一個較為強韌的韌帶組織稱之肛門骶骨韌帶 這個韌帶其實是由提肛肌以及肛門外括約肌在此結合, 形成的一個強韌纖維性組織, 由於骶骨本身是具有可伸展性的, 因此被認為與骨盆底因為反射性的放鬆以及收縮有相當密切的關係 當這個韌帶功能正常的時候, 它在骨盆底放鬆時會形成一個板狀的結構, 使得直腸與陰道可以平躺在這個板狀結構上 而當骨盆底收縮的時候, 此一肛門骶骨韌帶也會收縮, 使得骨盆底肌肉往上凸出形成一個凸入腹腔內的一個橫膈膜 當我們的骶骨韌帶受傷或者是因為神經病變而造成鬆弛的時候, 會使得骨盆底的支撐受到影響 在骨盆底肌肉試圖收縮或是咳嗽用力時, 骨盆底肌肉便無法如正常人一般的往上凸出, 因此尿道 陰道及肛門也就無法受到肌肉的擠壓而容易造成失禁的現象 整體而言, 骨盆底的功能主要有兩大目的 : ( 一 ) 支撐骨盆腔及腹腔內 22

5 的器官, 使得在使用腹壓或是用力的時候不至於向外脫垂, ( 二 ) 對於經過骨盆底的器官出口, 包括尿道 陰道及直腸提供在排泄時以及生育時的開張功能, 平時則維持一定的肌肉張力, 使得這些器官的出口維持關閉的情況, 以防止內容物的失禁 膀胱及尿道的支撐對於膀胱及尿道在骨盆底得到的支撐其實是整個骨盆底支撐系統的前三分之一, 這些筋膜層及韌帶的正常功能有助於婦女在生產之後維持一個高位的膀胱頸以及後段尿道, 而不至於往下脫垂 但是當婦女生產所產生的產道傷害波及這些韌帶及筋膜時, 可能會使得筋膜與骨盆壁的連結產生斷裂的現象, 因而使得正常的懸吊系統不再存在, 而在婦女咳嗽及使用腹壓時, 膀胱底部及後段尿道則會有往下脫垂的現象 骨盆底功能失調應該是相當複雜的內骨盆筋膜, 以及骨盆底肌肉在解剖學上的缺損所造成的 由於這些筋膜及肌肉的缺損, 使得骨盆腔內的器官不再能夠被牢牢的固定在骨盆壁上, 而造成使用腹壓時容易向外脫垂的現象, 也因此容易形成膀胱脫垂 直腸脫垂 子宮脫垂 腸道脫垂或是陰道頂部脫垂等等的現象 對於婦女具有這些骨盆腔器官脫垂的情形, 我們必須給予正確的診斷以及分期, 以期知道脫垂的內在致病機轉, 如此我們才能夠針對其缺損予以補救, 並且恢復其正常的功能 禁尿機轉可說是骨盆底肌肉功能的一部份, 但此一禁尿機轉包含大部禁尿機轉份的骨盆底支撐功能, 以及細微的尿道周圍以及陰道周圍筋膜相連結部份的正常功能 膀胱頸能維持在恥骨聯合的後方必須靠著幾個正常的機轉才能夠維持, 其中以提肛肌的前部 pubococcygeus m uscl e 以及下方的 pubov agi nal muscl es 為最主要 在此一肌肉上方仍然有 puboruet hral 23

6 ligament 來固定尿道周圍, 以及 ut erosacral l igament 將尿道兩側固定在 骨盆壁上, 陰道上方及子宮頸的 ut erosacral l igament 對於固定陰道上段 維持膀胱底部的支撐也有幫助 ( 圖 3-4) 圖 3-4: 禁尿機轉其實是由相當複雜的膀胱尿道周圍筋膜及韌帶所造成 尿道周圍有恥骨尿道韌帶固定, 膀胱與陰道之間則具有膀胱陰道間隔支撐, 而陰道則需靠子宮薦骨韌帶來懸吊, 下方則有恥骨骶骨肌肉以及恥骨直腸韌帶來做為關閉及支撐 因此禁尿機轉並不只有單一肌肉負責, 而是由整個骨盆底肌肉筋膜及韌帶共同形成的一複雜性結構共同完成 由尿道及陰道的橫切面我們可以知道, 尿道兩側的筋膜固定在骨盆壁 上是藉著 arcus t endi neus f asci a pelv is, 而陰道黏膜下筋膜層對於尿道 的支撐也有相當重要的貢獻 這些筋膜層則是固定在提肛肌上面 這一上 一下兩個的筋膜層的固定使得尿道在用力的時候, 由於 U 型提肛肌的收 縮, 而使得陰道內骨盆筋膜也隨之產生收縮, 對於尿道由下而上產生一個壓迫的作用, 這個作用就是所說的吊床作用 除了外因性的禁尿機制之外, 尿道平滑肌外圍也有一個很重要的外括約肌 外括約肌的功能正常與否維繫著尿道內因性阻力 如果尿道外括約肌功能失調或是肌肉本身變性, 或是因去神經而使得括約肌本身張力降低時, 都會使得尿道內因性阻力降低, 因此病人也容易在用力時產生尿液失禁的現象 24

7 骨盆底肌肉鬆弛骨盆底肌肉鬆弛最主要來自於恥骨骶骨肌肉的受傷 破壞 或是去神經所產生的 這些結果造成骨盆底肌肉的鬆弛 萎縮 或是張力過低, 導致病人產生應力性尿失禁或造成生殖器官向外脫垂, 影響到病人性生活, 甚至因為直腸脫垂而造成排便的困難 事實上根據研究大約有 40% 的婦女並無法去辨認骨盆底肌肉, 亦即 她無法使用意識來收縮或者放鬆這些肌肉群, 也因此當這些婦女發生了應力性尿失禁或是骨盆底肌肉放鬆不良的情形時, 她也無法用意志力去訓練這些肌肉, 此時我們必須藉由儀器或是治療師的指導, 才能讓這些婦女慢慢的認識她的骨盆底肌肉, 進而能夠運用自己的意志力去控制它的收縮及放鬆 對於膀胱及尿道的支撐系統最主要的還是在膀胱頸外圍的筋膜組織, 這些筋膜組織含有相當多的纖維細胞以及一些平滑肌, 可以將網內與膀胱的逼尿肌相連結, 將膀胱頸的外側固定在骨盆壁這些韌帶上面, 而得到一個往上懸吊的功能 這些筋膜及組織與提肛肌的連結則有助於在提肛肌收縮時候促使內骨盆筋膜的收縮, 而與尿道產生外在的壓迫效果 在多產婦女這些筋膜與提肛肌的連結容易受到破壞而造成缺損, 一但有了缺損無法修復時, 就會使得病人在用力咳嗽時, 雖然提肛肌收縮卻無法產生有效的尿道壓迫, 因而會使得膀胱頸及後段尿道向外脫垂 此時如果尿道內因性阻力過低或不足時, 就容易使得膀胱所增加的內壓超越尿道的阻力而形成應力性尿失禁 這個理論稱為吊床理論 此一理論的架構在於健全的骨盆壁以及提肛肌與尿道上下的筋膜所形成的連結處的功能良好與否 此一功能如果維持良好, 則在使用腹壓時, 這些筋膜將對後段尿道形成足夠的壓迫, 而使得咳嗽時膀胱頸以及後段尿道不至於下墜, 尿道阻力也會因而上升, 但當這些連結有缺損的時候, 此種對於尿道的壓迫則不再存在 25

8 骨盆器官脫垂之分期對於骨盆器官的脫垂我們可以簡單的五期來做為診斷之依據 : ( 一 ) 零期亦即無脫垂現象, ( 二 ) 第一期指脫垂的最外側位於處女膜以內大於一公分的位置, ( 三 ) 第二期指脫垂的最外部份位於處女膜以內小於一公分或是處女膜外側小於一公分以內的部位, ( 四 ) 第三期指脫垂的最外部份位於處女膜平面以下大於一公分之處, 但是小於整個陰道長度減二公分以內的距離, ( 五 ) 第四期表示整個下生殖道完全的脫垂, 其脫垂的最外側例如子宮頸或是陰道頂部, 則大於陰道總長度減兩公分 ( 圖 3-5) 圖 3-5: 嚴重的子宮脫垂的病人整個陰道頂部向外凸出, 骨盆底肌肉對於膀胱以及子宮的支撐完全失去, 使得子宮頸凸出於陰道外, 並且會造成高度的膀胱脫垂 ( 箭號 ) 對於具有骨盆底肌肉鬆弛或是功能不良的婦女, 我們進行理學檢查時也應該要評估病人對於骨盆底肌肉的收縮及放鬆能力 我們可以使用手指頭或是儀器來偵測其收縮的力量之強弱, 通常可以以手指頭做自覺性的期別, 由 0 至 5 分成五種不同的收縮強度 但是由於使用檢查者的手指頭其主觀性太強, 因此容易產生檢查者之間的誤差 在檢查時也應該仔細的觸診其骨盆底肌肉的厚度, 或是使用肌電圖來偵測其骨盆底肌肉的張力以及其收縮的強度, 或是放鬆的能力 我們也可以使用陰道內壓力計來測量骨盆底肌肉收縮時, 陰道內壓的上升或是放鬆時下降的情形, 做為較為客觀之依據 由於骨盆腔器官的脫垂可能導致的下尿路症狀有應力性尿失禁 頻尿 急尿及急迫性尿失禁, 病人也可能會有排尿遲緩 尿流細小或是排尿不完 26

9 全排空的現象, 或是使用手指縮小脫垂部份以幫助平日之排尿, 或使用姿 勢的改變來開始排尿或是完成排尿的動作 ( 圖 3-6) 圖 3-6: 具有子宮脫垂的病人也會合併高度的膀胱脫垂, 病人除了有陰道內腫塊之外, 在排尿時也會因為膀胱頸與尿道之交角受到拉扯, 而阻塞造成排尿困難 大量殘尿以及反覆尿路感染 ( 箭號 ) 另外在腸道方面也可能因為骨盆腔器官的脫垂而產生下列的症狀, 包括排便困難 排氣失禁 稀便失禁 硬便失禁 內褲有糞便沾粘, 以手指壓迫直腸脫垂以完成排便, 排便不完全乾淨, 或是在排便中或排便後感覺直腸向外膨出的現象 另外在骨盆腔器官脫垂導致的性功能症狀可能會使得病人產生在性交時的疼痛, 性交時影響其性交之意願及頻率, 或是性交時的滿足感以及高潮的達到, 或是在性交當中產生的尿液或是糞便的失禁等等 在骨盆腔局部的症狀方面病人常有的症狀是陰道內壓迫感或是重物感, 陰道或是會陰部的疼痛, 感覺陰道內有東西向外凸出 下背痛 下腹脹或是下腹疼痛, 或是可以看到或是摸到陰道內的一個物塊等等 經由這些症狀我們可以找到病人產生骨盆腔內器官脫垂的致病機轉, 並且使用手術方式加以修正, 以期病人可以恢復其下尿路或是生殖系統的正常功能 27

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