新北市103學年度國中身心障礙學生12年就學安置

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1 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 簡章 主辦單位 : 新北市政府承辦單位 : 新北市立新北特殊教育學校協辦學校 : 新北市立安康高級中學新北市立新北高級工業職業學校新北市立樹林高級中學新北市立新店高級中學新北市立中和高級中學相關網站 : 新北市特殊教育資訊網 報名網站 : 新北市身心障礙學生適性輔導安置網 服務信箱 :[email protected] 新北市政府編印 中華民國 105 年 11 月

2 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 簡章目錄 壹 辦理日程表 01 貳 安置流程 02 參 實施規定 03 肆 附錄一 新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 安置名額一覽表 09 二 新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 就近入學建議表 10 三 新北市 106 學年度特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班 ( 中重度班 ) 就近入學建議表 12 伍 附表附表一 : 團體報名名冊 13 附表二 : 報名資料檢核表 14 附表三 : 學生報名表 15 附表四 : 資格證明文件黏貼表 16 附表五 : 能力評估應考服務申請表 17 附表六 : 能力評估通知單 ( 樣張 ) 18 附表七 : 能力評估成績複查申請表 19 附表八 : 志願選填單 20 附表九 : 志願未填滿切結書 21 附表十 : 代理晤談委託書 22 附表十一 : 已報名者取消報名聲明書 23 附表十二 : 已報到者欲放棄安置資格聲明書 24

3 項次 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 辦理日程表 年 11 月 11 日 ( 星期五 ) 時間工作項目地點 / 聯絡方式 106 年 2 月 20 日 ( 星期一 ) 至 106 年 3 月 3 日 ( 星期五 ) 106 年 3 月 6 日 ( 星期一 ) 至 106 年 3 月 13 日 ( 星期一 ) 106 年 3 月 6 日 ( 星期一 ) 至 106 年 3 月 13 日 ( 星期一 ) 106 年 3 月 15 日 ( 星期三 ) 至 106 年 3 月 17 日 ( 星期五 ) 106 年 3 月 23 日 ( 星期四 ) 中午 12 時前, 逾時不受理 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置簡章公告 ( 註 ) 各國中網路報名作業 ( 含非應屆畢業生繳交資料 ) 新北市身心障礙學生適性輔導安各國民中學置網 ( 含完全中學 ) ( 報名資料郵寄 ( 以期限內郵戳為憑 ) 已報名欲取消報名者郵寄聲明書 ( 以期限內郵戳為憑 ) 報名資料審查 報名資料補正 ( 親送 ) 新北特殊教育學校 新北特殊教育學校 新北特殊教育學校 新北特殊教育學校 年 3 月 31 日 ( 星期五 ) 寄發能力評估通知單至各國中新北特殊教育學校 年 4 月 15 日 ( 星期六 ) 能力評估各能力評估學校 年 4 月 17 日 ( 星期一 ) 寄發能力評估成績通知單新北特殊教育學校 年 4 月 18 日 ( 星期二 ) 至 106 年 4 月 19 日 ( 星期三 ) 年 4 月 24 日 ( 星期一 ) 年 4 月 25 日 ( 星期二 ) 106 年 4 月 28 日 ( 星期五 ) 106 年 5 月 2 日 ( 星期二 ) 至 106 年 5 月 10 日 ( 星期三 ) 能力評估成績複查及其結果通知 新北特殊教育學校 高級中等學校集中式特教班及特教學校切截分數公告 ( 註 ) 網路志願選填及郵寄志願單 晤談與安置作業 新北特殊教育學校 新北市鑑輔會 ( 秀山國小 ) 年 5 月 17 日 ( 星期三 ) 新北市適性輔導安置結果公告 ( 註 ) 年 6 月 5 日 ( 星期一 ) 至 106 年 6 月 21 日 ( 星期三 ) 高級中等學校辦理學生報到, 未報到視同放棄本安置 1 各高級中等學校 年 7 月 14 日 ( 星期五 ) 已報到欲放棄適性輔導安置結果者, 聲明書下午 5 時前親送至錄取學校, 或郵寄 ( 以期限內郵戳為憑 ) 各高級中等學校 註 : 上述各工作事項之查詢 填報 說明及變更皆會於新北市特教育資訊網 ( 及新北市身心障礙學生適性輔導安置網 ( 公告

4 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 安置流程圖 各國中辦理身障生生涯轉銜輔導 國中網路報名作業 不參加本安置 報名資料郵寄 取消報名作業 前 報名資料審查 通過 能力評估 不通過 資料補正 中午 12:00 前 成績寄發及複查 公告切截分數 網路選填志願及寄送志願單 志願安置作業 通知晤談 晤談作業 安置結果公告 放棄安置 接受安置結果 其它入學管道 安置學校報到 2

5 一 依據 二 簡章 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 實施規定 ( 一 ) 身心障礙學生升學輔導辦法 ( 二 ) 高級中等學校多元入學招生辦法 ( 三 ) 新北市特殊教育學生鑑定安置及就學輔導實施辦法 ( 四 ) 新北市政府辦理身心障礙學生適性安置高級中等學校實施要點 逕至新北市特殊教育資訊網 ( 新北市身心障礙學生適性輔導安置網 (hrrp://seapc.ntpc.edu.tw) 下載使用或洽新北市各國中特教組 三 安置學校及名額 詳見 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 安置名額一覽表 附錄一 四 報名資格 ( 一 ) 國中應屆畢業生 ( 以下四項皆需符合 ): 1. 具中華民國國籍 2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生 3. 持有各級主管機關特殊教育學生鑑定及就學輔導會 ( 以下簡稱鑑輔會 ) 有效期間為高級中等學校教育階段以上之身心障礙資格證明, 且資格為 : (1) 智能障礙 (2) 其他障礙類別兼有智能障礙者 上述障別以教育部特殊教育通報網之結果為準 4. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導安置管道 ( 含原十二年就學安置 ) 者 ( 二 ) 國中非應屆畢業生 ( 以下五項皆須需符合 ): 1. 民國 105 年 12 月 31 日前設籍於新北市境內 2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生 3. 實足年齡 21 歲以下 (85 年 9 月 1 日後出生為準 ), 持有國民中學 ( 含完全中學 ) 畢業證書或同等學歷 ( 力 ) 證明, 但無高級中等學校學籍或高級中等學校以上學歷者 4. 持有各級主管機關鑑輔會有效期間為高級中等學校教育階段以上之身心障礙資格證明, 且資格為 : (1) 智能障礙 (2) 其他障礙類別兼有智能障礙者 上述障別以教育部特殊教育通報網之結果為準 5. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導安置 ( 含原十二年就學安置 ) 者 曾報名但因故放棄安置 未獲安置或安置後未報到者, 視同曾經參與適性輔導安置, 不得報名 3

6 五 報名作業 ( 一 ) 報名日期 : 1. 國中受理申請及網路報名作業日期 : 106 年 2 月 20 日 ( 星期一 ) 至 106 年 3 月 3 日 ( 星期五 ) 2. 國中郵寄報名資料 : 106 年 3 月 6 日 ( 星期一 ) 至 106 年 3 月 13 日 ( 星期一 ) 止, 以期限內郵戳為憑, 逾期不受理 3. 資料補正 : 106 年 3 月 23 日 ( 星期四 ) 午 12 點前, 逾時不受理 4. 逾期未完成報名手續或未繳齊報名資料者不予安置 ( 二 ) 報名網址及資料郵寄地點 : 1. 報名網址 : 新北市身心障礙學生適性輔導安置網 ( 以下簡稱本市適性安置網, 2. 郵寄報名資料地點 : (1) 單位 : 新北市立新北特殊教育學校 ( 以下簡稱新北特校 ) (2) 地址 :244 新北市林口區文化北路一段 425 號 (3) 聯絡人 : 柯建興主任 黃鈴婷組長 (4) 電話 :(02) 分機 2000 或 2004 ( 三 ) 報名方式 ( 兼採網路及資料郵寄報名 ): 1. 新北市境內學生 : (1) 應屆畢業生 : 由各國中於網路開放報名時間至適性安置網完成報名作業, 另請就讀國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件, 依簡章規定期限內 ( 以期限內郵戳為憑 ) 郵寄至新北特校報名 (2) 非應屆畢業生 : 應備妥資料, 於網路報名時間至原國中畢業學校申請, 並由學校協助網路報名 郵寄報名資料, 報名及資料郵寄時間與應屆畢業生相同 2. 非新北市之外縣市學生 : 應依本簡章規定之報名時間內備妥相關文件, 並由就讀 ( 原 ) 國中先至適性安置網申請報名帳號及密碼, 並於期限內完成網路報名作業 ; 並由就讀 ( 原 ) 國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件, 依簡章規定期限內 ( 以期限內郵戳為憑 ) 郵寄至新北特校報名 3. 臺商子女及子弟學校學生 : 應依本簡章規定之報名時間內備妥相關文件, 並由就讀 ( 原 ) 國中先至適性安置網申請報名帳號及密碼, 並於期限內完成網路報名作業 ; 並由就讀 ( 原 ) 國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件, 依簡章規定期限內 ( 以期限內郵戳為憑 ) 郵寄至新北特校報名 4. 欲報名者皆應由學生監護權人或法定代理人 ( 以下簡稱學生家長 ) 簽署相關報名表件, 並檢附報名相關證明文件正本及影本一份向學校申請, 正本由各國中承辦人員檢驗後歸還, 影本須加註 與正本相符 及 驗證者職章, 並於報名時繳交 ( 四 ) 報名應繳資料 : 1. 必繳資料 : (1) 團體報名名冊 ( 附表一 ): 由學校下載適性安置網確認之團體報名名冊, 經相關人員核章後檢附, 一校一張, 置於所有報名資料最上方 (2) 回郵信封 : 每校繳交 A4 大小信封 2 份 ( 請另附 2 張 35 元限時掛號郵資 ), 4

7 註明學校地址及收件人 (3) 學生報名資料 : 依團體報名名冊順序, 一生一份 / 疊, 請依據報名資料檢核表 ( 附表二 ) 確實檢核所附資料是否齊全, 並依序裝訂相關資料 (4) 學生報名表 ( 附表三 ): 請在適性安置網依實填報, 列印確認之報名表後由學生家長及相關人員簽章, 另於報名表指定位置貼上最近 6 個月內兩吋脫帽半身正面相片 2 張,1 張實貼,1 張浮貼 (5) 鑑輔會資格證明影本 ( 附表四 ): 應附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明 2. 其他依學生實際報名情形所需檢附資料 : ( 五 ) 取消報名 : (1) 國中畢業學歷 ( 力 ) 證明 : 非應屆畢業生須檢附國中畢 ( 修 ) 業證書或同等學歷 ( 力 ) 證明影本, 應屆畢業生免附 (2) 戶籍資料 : 非應屆畢業生須檢附戶口名簿或戶籍謄本影本 (3) 能力評估應考服務申請表 ( 附表五, 無需求者免附 ): 申請能力評估應考服務者請依學生需求確實填寫, 並檢附學生最近一年之個別化教育計畫 完成線上報名後, 需取消報名者, 請填妥 已報名者取消報名聲明書 ( 附表十一 ), 於 106 年 3 月 6 日 ( 星期一 ) 至 106 年 3 月 13 日 ( 星期一 ) 間, 寄送至新北特校 (244 新北市林口區文化北路一段 425 號 ), 以期限內郵戳為憑, 逾時不受理 ( 六 ) 志願選填方式 : 1. 切截分數公告 :106 年 4 月 24 日 ( 星期一 ) 於新北市特殊教育資訊網及適性安置網公告綜合職能班切截分數 ( 以下簡稱為 A 切截分數 ) 及特殊教育學校切截分數 ( 以下簡稱為 B 切截分數 ) 2. 網路志願選填 : 由就讀 ( 原 ) 國中承辦人於 106 年 4 月 25 日 ( 星期二 ) 至 4 月 28 日 ( 星期五 ) 止完成網路志願選填作業, 列印後經相關人員核章, 並檢齊所有學生志願單表件, 於 106 年 4 月 28 日 ( 星期五 ) 前寄達新北特校以利辦理後續安置事宜, 逾期視同放棄安置 3. 志願選填原則 : (1) 能力評估分數位於 A 切截分數 ( 含 ) 以上之學生, 可依志願選填本簡章公告之高級中等學校綜合職能班 ( 不得填新北特校 安康高中 樹林高中及清水高中中重度班 ) 第一志願須依就近入學原則進行選填, 一共可填 9 個志願, 可不必填滿, 未填滿 9 個志願者須繳交切結書 ( 附表九 ) (2) 能力評估分數介於 A 及 B 切截分數間之學生, 除可選填本簡章所公告之綜合職能班志願外, 另可選填新北特校 安康高中 樹林高中及清水高中中重度班 第一志願建議依就近入學原則選填, 一共可填 11 個志願, 可不必填滿, 未填滿 11 個志願者須繳交切結書 ( 附表九 ) (3) 能力評估分數在 B 切截分數 ( 含 ) 以下之學生, 可依志願選填本簡章公告之特殊教育學校及高級中學中重度班, 志願須依就近入學原則進行選填, 至多可填 2 個志願, 志願未填滿者須繳交切結書 ( 附表九 ) 4. 各國中承辦人應依學生家長與學生意願, 並參酌學生能力評估結果及在校能力表現選填志願, 並參考新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 安置名額一覽表 附錄一 新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 就近入學建議表 附錄二 及新北市 106 學年度特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班 ( 中重度班 ) 就近入學建議表 附錄三 之內容審慎填寫 5

8 ( 七 ) 報名注意事項 : 1. 各國中承辦人於報名前需確認學生為教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生 2. 凡報名本簡章者, 不得重複報名本市 特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班 ( 中重度班 ) 簡章 高級中等學校一般類科簡章 提供之入學方式, 或參加教育部國民及學前教育署及其他直轄市辦理之適性輔導安置管道, 違者將取消本安置資格 3. 附表一至附表九皆須於網路填報確認後, 列印有加註新北市浮水印之表件, 並請學生家長及相關人員確認報名結果並核章, 若非網路報名系統列印出之表件或列印後塗改皆視同資料不符 4. 各國中承辦人應確認各項相關表件之簽署者為學生之監護權人或法定代理人 ; 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 5. 各國中報名資料郵寄後, 鑑輔會將審查確認學生資格 資料完備性 六 能力評估 ( 一 ) 時間 : 民國 106 年 4 月 15 日 ( 星期六 ) ( 二 ) 地點 : 依學生報名選擇之評估試場安排 1. 新北市試場 : (1) 新北市立新北特殊教育學校, 限三重 蘆洲 三芝 石門 淡水 五股 林口 泰山 新莊 八里等區學校學生報名 (2) 新北市立安康高級中等學校, 限新店 烏來 石碇 深坑 坪林 平溪 雙溪 貢寮 瑞芳 汐止 金山 萬里等區及中和區 ( 中和國中 ) 學校學生報名 (3) 新北市立高級工業職學校, 限板橋 土城 鶯歌 樹林 三峽 永和區及中和等區 ( 除中和國中外 ) 學校學生報名 2. 倘有就近應試需求者, 得選擇國立基隆特殊教育學校或國立桃園啟智學校試場 ( 三 ) 注意事項 : 評估當日請務必依照報到時間辦理報到, 遲到者仍可進入試場評估, 並依表訂時間完成考試, 不得要求延長考試時間 ( 四 ) 內容 : 基本學習能力 ( 含實用語文 實用數學及社會適應等領域 ) 及職業能力評估 ( 五 ) 工具 : 由教育部國民及學前教育署統一配發 ( 六 ) 能力評估結果通知 : 1. 能力評估成績通知單於民國 106 年 4 月 17 日 ( 星期一 ) 由新北特校寄交各國中轉發學生家長 2. 學生如未收到評估成績通知單, 得向新北特校申請補發 3. 本評估內容包含基本學習能力及職業能力, 每科滿分為 50 分, 總分為 2 科分數相加之總和, 最高分為 100 分 ( 七 ) 能力評估成績複查 : 1. 對評估結果有疑義者, 請學生家長填妥能力評估成績複查申請表 ( 附表七 ), 並附原評估成績通知單正本, 於民國 106 年 4 月 18 日 ( 星期二 ) 至 106 年 4 月 19 日 ( 星期三 )9 點至 14 點以傳真方式 ( 傳真號碼 : ) 向新北特校申請, 逾時或未附原成績通知單者, 概不受理 ; 複查結果另以書面通知 2. 申請評估成績複查以 1 次為限, 且不得要求查看或影印答案紙 6

9 七 適性安置方式 3. 評估成績如有異動, 按本評估計分方式重新計算, 更正學生評估成績, 並發予複查結果通知書 ( 一 ) 安置流程 : 請見簡章第 2 頁 ( 二 ) 安置原則 : 1. 凡能力評估結果高於 B 切截分數者, 鑑輔會依據學生志願順序及能力評估結果進行兩階段安置, 安置名額每班以 15 人為限 (1) 第一階段就近安置 : 依學生第 1 志願, 參考就近入學建議進行安置, 每班安置名額最多 10 名 安置順次如下 : 1 志願學生數小於或等於第一階段安置名額, 全額錄取 2 志願學生數大於第一階段安置名額, 依學生能力評估表現較佳者優先安置 3 能力評估成績總分相同者, 依職業能力 實用語文 實用數學 社會適應成績高低排序, 由鑑輔會逕行安置 4 能力評估各科分數皆相同者, 再依職業能力各項分測驗進行比序後安置 5 職業能力各項分測驗分數仍相同, 則移撥第二階段安置名額數由鑑輔會逕行安置 (2) 第二階段能力安置 : 第一階段未獲安置之學生, 安置順次如下 : 1 能力評估表現較佳者優先依學生志願安置 2 能力評估總分相同者, 依職業能力 實用語文 實用數學 社會適應成績高低排序, 由鑑輔會逕行安置 3 能力評估各科分數皆相同者, 再依職業能力各項分測驗進行比序後安置 4 職業能力各項分測驗分數仍相同, 則由鑑輔會決議後增加錄取名額 2. 能力評估結果位於 B 切截分數 ( 含 ) 以下者, 由鑑輔會依學生志願並考量特殊教育學校或鄰近高級中等學校集中式特教班 ( 中重度班 ) 之餘額進行安置 3. 為避免低估學生能力評估表現, 鑑輔會得透過晤談協調安置於其他綜合職能班餘額, 可接受晤談之學生資格及名額, 由鑑輔會決議之, 並另行公告及通知 4. 未參加能力評估及志願未填滿致無法安置者, 鑑輔會不另安排晤談亦不予安置 5. 學生經安置後, 各校如有缺額不予遞補, 亦不得要求改安置他校 6. 不願接受本鑑輔會安置之學生, 可放棄安置並選擇其他入學管道升學 八 安置結果公告及通知 ( 一 ) 網路公告 : 106 年 5 月 17 日 ( 星期三 ) 公告於新北市特殊教育資訊網及適性安置網 ( 二 ) 紙本郵寄 : 安置結果通知書另以郵寄限時掛號方式寄達各國中, 請學校轉發學生家長 九 報到入學 ( 一 ) 報到日期 :106 年 6 月 5 日 ( 星期一 ) 至 106 年 6 月 21 日 ( 星期三 ), 實際報到日期依新北特校及各高級中等學校書面通知時間 ( 二 ) 報到地點 : 新北特校及各高級中等學校 ( 三 ) 攜帶證件 : 安置結果通知書及學歷 ( 力 ) 證件及鑑輔會資格證明正本, 逾期未完成報到手續者, 視同放棄本安置管道之入學資格 7

10 ( 四 ) 各高級中等學校於學生報到手續完成後, 應將未報到學生之報名相關表件寄還學生原畢 ( 修 ) 業國中 ( 五 ) 已至各高級中等學校報到者, 如欲循其他管道就學, 須填妥 已報到者欲放棄安置資格聲明書 ( 附表十二 ) 放棄安置結果, 於 106 年 7 月 14 日 ( 星期五 ) 下午 5 時前親送至錄取學校, 或郵寄辦理 ( 以期限內郵戳為憑 ) ( 六 ) 各高級中等學校須於 106 年 6 月 23 日 ( 星期五 ) 至 106 年 7 月 17 日 ( 星期一 ) 間至本市適性安置網 ( 回報學生報到情形 ( 七 ) 學生經報名後, 如未參參與能力評估 晤談或未完成報到, 則無法循本適性安置管道之其他方式入學 十 其他注意事項 ( 一 ) 學生僅能從本市 教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導安置中擇一管道申請, 不得重複報名, 違者取消本適性輔導安置之報名資格及安置結果 ( 二 ) 已經其他入學管道錄取之學生, 如仍欲選擇本適性輔導安置結果, 請務必於其他入學管道時程內, 辦妥放棄入學資格程序, 違者取消本適性輔導安置之結果 ( 三 ) 國中教師或輔導教師應和學生家長及學生充分溝通, 確認性向 興趣並認識志願就讀學校環境, 俾利學生適性就學, 並協助報名學生準備相關資料 須晤談時, 應陪同學生家長出席晤談 ( 四 ) 各國中承辦人及教師應確實核對學生報名資料, 以免日後引起爭議 ( 五 ) 學生經安置確認後, 各高級中等學校如因報到結果致有缺額, 不予遞補 ( 六 ) 各國民中學 ( 含完全中學 ) 應於 106 年 7 月 28 日 ( 星期五 ) 前完成各項轉銜異動服務, 主動將學生相關轉銜資料送至各高級中等學校, 並追蹤至少 6 個月 十一 其他未盡事宜, 依本市鑑輔會決議辦理 8

11 附錄一 : 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 安置名額一覽表 學校名稱及班別 班級數 第一階段安置名額 第二階段安置名額 市立淡水高級商工職業學校綜合職能科 總招生數 市立三重高級商工職業學校綜合職能科 市立新北高級工業職業學校綜合職能科 市立光復高級中學綜合職能科 市立泰山高級中等學校綜合職能科 市立鶯歌高級工商職業學校綜合職能科 市立瑞芳高級工業職業學校綜合職能科 市立石碇高級中學綜合職能科 私立能仁高級家事商業職業學校綜合職能科 校 注意事項 :106 學年度新增市立光復高級中學綜合職能科一班 9

12 附錄二 : 新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 就近入學建議表 區別國中學校行政區高級中等學校集中式特教班就近入學建議學校 板橋分區 新莊分區 文山分區 中山國中海山高中國中部重慶國中板橋國中江翠國中新埔國中忠孝國中光仁高中國中部光復高中國中部大觀國中華僑高中國中部溪崑國中裕德國中土城國中清水高中國中部中正國中丹鳳高中國中部福營國中新莊國中新泰國中中平國中頭前國中恆毅高中國中部義學國中泰山國中五股國中林口國中崇林國中佳林國中醒吾高中國中部八里國中聖心女中國中部安康高中國中部五峰國中文山國中達觀國中及人高中國中部崇光女中國中部康橋實驗高中國中部烏來國中坪林國中石碇高中國中部 板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中板橋區市立新北高工 市立光復高中土城區市立新北高工 市立鶯歌工商土城區市立新北高工 市立鶯歌工商土城區市立新北高工 市立鶯歌工商土城區市立新北高工 市立鶯歌工商土城區市立新北高工 市立鶯歌工商新莊區市立三重商工 市立泰山高中新莊區市立三重商工 市立泰山高中新莊區市立三重商工 市立泰山高中新莊區市立三重商工 市立泰山高中新莊區市立三重商工 市立泰山高中新莊區市立三重商工 市立泰山高中新莊區市立三重商工 市立泰山高中泰山區市立三重商工 市立泰山高中泰山區市立三重商工 市立泰山高中五股區市立三重商工 市立淡水商工 市立泰山高中林口區市立三重商工 市立泰山高中林口區市立三重商工 市立泰山高中林口區市立三重商工 市立泰山高中林口區市立三重商工 市立泰山高中八里區市立三重商工 市立淡水商工 市立泰山高中八里區市立三重商工 市立淡水商工 市立泰山高中新店區市立石碇高中 私立能仁家商新店區市立石碇高中 私立能仁家商新店區市立石碇高中 私立能仁家商新店區市立石碇高中 私立能仁家商新店區市立石碇高中 私立能仁家商新店區市立石碇高中 私立能仁家商新店區市立石碇高中 私立能仁家商烏來區市立石碇高中 私立能仁家商坪林區市立石碇高中 私立能仁家商石碇區市立石碇高中 私立能仁家商 10

13 區別國中學校行政區高級中等學校集中式特教班就近入學建議學校 淡水分區 雙和分區 三重分區 三鶯分區 深坑國中竹圍國中正德國中淡水國中淡江高中國中部三芝國中石門國中永平高中國中部永和國中福和國中錦和高中國中部積穗國中漳和國中中和國中自強國中南山高中國中部竹林高中國中部三重高中國中部二重國中明志國中光榮國中碧華國中三和國中格致高中國中部金陵女中國中部鷺江國中三民高中國中部蘆洲國中徐匯高中國中部鶯歌國中鳳鳴國中尖山國中樹林高中國中部育林國中柑園國中桃子腳國中三多國中明德高中國中部三峽國中安溪國中 深坑區市立石碇高中 私立能仁家商淡水區市立淡水商工淡水區市立淡水商工淡水區市立淡水商工淡水區市立淡水商工三芝區市立淡水商工石門區市立淡水商工永和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中永和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中永和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中中和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中中和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中中和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中中和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中中和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中中和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中中和區市立新北高工 市立石碇高中 市立光復高中三重區市立三重商工 市立泰山高中三重區市立三重商工 市立泰山高中三重區市立三重商工 市立泰山高中三重區市立三重商工 市立泰山高中三重區市立三重商工 市立泰山高中三重區市立三重商工 市立泰山高中三重區市立三重商工 市立泰山高中三重區市立三重商工 市立泰山高中蘆洲區市立三重商工 市立泰山高中 市立淡水商工蘆洲區市立三重商工 市立泰山高中 市立淡水商工蘆洲區市立三重商工 市立泰山高中 市立淡水商工蘆洲區市立三重商工 市立泰山高中 市立淡水商工鶯歌區市立鶯歌工商鶯歌區市立鶯歌工商鶯歌區市立鶯歌工商樹林區市立鶯歌工商 市立新北高工樹林區市立鶯歌工商 市立新北高工樹林區市立鶯歌工商 市立新北高工樹林區市立鶯歌工商 市立新北高工樹林區市立鶯歌工商 市立新北高工三峽區市立鶯歌工商三峽區市立鶯歌工商三峽區市立鶯歌工商 11

14 區別國中學校行政區高級中等學校集中式特教班就近入學建議學校 瑞芳分區 七星分區 辭修高中國中部北大高中國中部雙溪高中國中部欽賢國中瑞芳國中時雨中學豐珠國中貢寮國中平溪國中汐止國中樟樹國中青山國中秀峰高中國中部崇義高中國中部金山高中國中部萬里國中 三峽區市立鶯歌工商三峽區市立鶯歌工商雙溪區市立瑞芳高工瑞芳區市立瑞芳高工瑞芳區市立瑞芳高工瑞芳區市立瑞芳高工貢寮區市立瑞芳高工貢寮區市立瑞芳高工平溪區市立瑞芳高工 市立石碇高中 私立能仁家商汐止區市立瑞芳高工 市立石碇高中汐止區市立瑞芳高工 市立石碇高中汐止區市立瑞芳高工 市立石碇高中汐止區市立瑞芳高工 市立石碇高中汐止區市立瑞芳高工 市立石碇高中金山區市立瑞芳高工 市立淡水商工萬里區市立瑞芳高工 市立淡水商工 附錄三 : 新北市 106 學年度特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班 ( 中重度班 ) 就近入學建議表 學校名稱及班別第一順位第二順位 市立樹林高級中學 ( 中重度班 ) 樹林區 三峽區 鶯歌區板橋區 ( 限溪崑國中 ) 市立安康高級中學 ( 中重度班 ) 市立清水高級中學 ( 中重度班 ) 新店區 深坑區 石碇區 坪林區 烏來區 土城區 中和區 ( 除自強國中 積穗國中以外 ) 永和區 板橋區 ( 限忠孝國中 重慶國中 ) 中和區 ( 限自強國中 積穗國中 ) 市立新北特殊教育學校 新北市境內所有行政區域 註 : 上列四校安置名額, 需待 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班 ( 中重度班 ) 安置完畢後, 方可公告各校餘額 12

15 附表一 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 團體報名名冊 就讀國中 : 編號姓名鑑輔會資格類別性別 樣本 13 茲證明上列應屆畢業學生確能在本學年度取得畢 ( 修 ) 業證書 注意事項 : 1. 非應屆畢業學生置於最後, 並於備註欄註明 非應屆 字樣 2. 本表由報名網路系統產出後列印, 並由相關人員核章 承辦人核章 : 註冊組核章 : 處室主任核章 : 校長 : 聯絡電話 : 傳真電話 : 出生 ( 民國 ) 年月日備 註

16 附表二 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 報名資料檢核表就讀國中 : 學生姓名 : 國中承辦人 : 國中電話 : 國中傳真 : 編號 資料內容 就讀國中初檢 樣本 鑑輔會複檢 1 學生報名表 ( 貼上兩吋相片 2 張 ) 附表三 必繳 必繳 1 份 國中學歷證件影本 : 非應屆畢業及同等學歷 ( 力 ) 者必附 戶口名簿或戶籍謄本影本 : 非應屆畢業生必附 資格證明文件黏貼表 附表四 : 應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本 5 應考服務申請表 ( 無需求者免附 ) 附表五 無 有 無 有 無 有 無 有 備註 1 份 1 份 必繳 必繳 1 份 有 無 有 無 1 份 6 學生個別化教育計畫 ( 申請應考服務者須檢附 ) 有 無 有 無 1 份 國中承辦人核章 鑑輔會核章 初檢 符合 不符合 複檢 符合 不符合 注意事項 : 1. 報名時請將繳交資料依項目次序排好裝訂, 一生一份 2. 本表由報名網路系統產出後列印, 國中承辦人請先依繳交資料於 就讀國中初檢 欄中自行打, 由國中承辦人核章 3. 各項證明文件正本由國中檢驗後歸還, 影本需加註與正本相符及驗證者職章 14

17 附表三 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 學生報名表填寫日期 : 年月日 學生姓名 性別 身分證統一編號 出生日期民國年月日電話 ( ) 相片實貼處 1 ( 相片背面書寫就讀國民中學及姓名 ) 戶籍地址 通訊地址 監護人或法定代理人姓名 教育情形 資格證明 特教類別 電話 ( ) 行動電話 畢 ( 修 ) 業學校 : 縣 ( 市 ) 國中 / 高中 ( 國中部 ) 樣本 畢 ( 修 ) 業學年度 : 學年度接受特教服務情形 : 普通班, 未接受特教服務 普通班, 接受特教服務 資源班 集中式特教班 其他特殊教育安置 : 相片浮貼處 2 ( 相片背面書寫就讀國民中學及姓名 ) 領有縣 ( 市 ) 鑑輔會障礙資格證明有效日期 : 領有身心障礙手冊有效日期 : ( 身心障礙類別 : 身心障礙程度 : ) 智能障礙 自閉症 ( 含智 ) 腦性麻痺 ( 含智 ) 多重障礙 ( 含 視障 聽障 肢障 智障 其他 ) 其他障礙 ( 含智 ) 能力評估試場 新北特殊教育學校 市立安康高中 市立新北高工 國立基隆特殊教育學校 國立桃園啟智學校 監護權人或法定代理人簽名或蓋章 學生簽名或蓋章 承辦人核章 處室主任核章 審查人員初審 ( 鑑輔會人員 ) 審查人員複審 ( 鑑輔會人員 ) 注意事項 : 1. 網路報名後列印本報名表, 由監護權人或法定代理人及相關人員簽名或蓋章 2. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 15

18 附表四 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 資格證明文件黏貼表 鑑輔會證明 ( 請實貼正面影本 ) 樣本 注意事項 : 1. 本表由報名網路系統產出後列印 2. 應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本, 並加註與正本相符及驗證者職章 16

19 附表五 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 能力評估應考服務申請表 學生姓名 就讀國中 需求項目 : 性別 特殊需求 原因說明 弱視 自閉症 其他 註 : 1. 第一節筆試時, 放大試卷 ( 放大字體 1.5 倍 ) 2. 第一節筆試時, 安排特殊座位 : 3. 第一節筆試時, 安排獨立考場 樣本 4. 第一節筆試時, 由考生自備特殊桌椅 5. 行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試 6. 自閉症類學生第二節職業能力評估時, 陪同人員得陪同於後側 7. 其他, 請說明 : 1. 申請應考服務者, 所提之應考服務需求需檢附相關證明 2. 能力評估的試題或情境乃針對特殊教育學生所設計, 考試時間亦符合其需 求, 故第 1 節筆試一律不延長時間 不報讀 不解釋試題, 學生僅於試題缺頁或印製不清楚情形下, 方能舉手發問 審查結果 監護權人或法定代理人簽名或蓋章 : 畢 ( 修 ) 業國中 鑑輔會核章 鑑輔會審查結果 承辦人核章 : 同意 處室主任核章 : 不同意 注意事項 : 1. 本表由報名網路系統產出後列印 2. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 17

20 附表六 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 能力評估通知單 相片黏貼處 ( 兩吋脫帽半身正面相片, 相片背面書寫就讀國中及 姓名 ) 一 評估日期 :106 年 4 月 15 日星期六 二 報到時間 : 上午 7:30~7:40 三 報到地點 : 各評估試場 科目 核章 基本 學習 能力 職業 能力 1 職業 能力 2 職業 能力 3 職業 能力 4 學生姓名 : 樣本 學校名稱 : 能力評估試場 : 評估證編號 : 壹 參加評估時請攜帶本通知單至各評估試場辦理報到 如遺失請於評估當日攜學生證件及照片乙張辦理補發 貳 評估當日請務必依照報到時間辦理報到, 遲到者仍可進入試場評估, 並依表訂時間完成考試, 不得要求延長考試時間 參 能力評估當日請著輕便服裝, 並請自行攜帶文具用品 ( 限黑 藍色原子筆作答 ), 不可使用計算機 計算紙及攜帶手機入場 肆 評估地點公車路線及地址 : 公車路線 : 地址 : 伍 聯絡電話 : 陸 當日提供接駁車, 上車地點 : 主試 襄試 注意事項 ( 評估學校地圖 ) 18

21 附表七 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 能力評估成績複查申請表 申請人聯絡電話 (H) 學生姓名 評估證編號 就讀國中申請日期年月日 通訊地址複查科目原來分數複查分數 基本學習能力評估 職業能力評估 基本學習能力評估成績 : 職業能力評估成績 : 總分 : 基本學習能力評估成績 : 職業能力評估成績 : 總分 : ( 由承辦學校填寫 ) 此致 新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會 監護權人或法定代理人簽名或蓋章 : 聯絡電話 ( 手機 ): 注意事項 : 1. 結果複查申請日期 : 民國 106 年 4 月 18 日 ( 星期二 ) 至 106 年 4 月 19 日 ( 星期三 )9 點至 14 點以傳真方式受理 ( 傳真號碼 : ) 2. 本表各欄位請以正楷清晰填寫並簽名或蓋章 3. 請務必在所欲複查之評估項目欄內確實打 V, 否則不予受理 4. 本表請自行於網路報名系統下載後填寫, 附原評估結果通知單正本, 以傳真方式向新北特殊教育學校提出申請, 逾時或未附原通知單者, 概不受理 ; 複查結果另以書面通知 5. 申請複查以 1 次為限 6. 申請複查不得要求查看或影印答案紙 7. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 19

22 附表八 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 志願選填單 就讀國中 身分證字號 學生 性別 綜職科志願 第 1 志願 第 5 志願 第 2 志願 第 6 志願 第 3 志願第 4 志願第 9 志願第 1 志願 第 7 志願樣本 第 8 志願 特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班 ( 中重度班 ) 志願 第 2 志願 學生監護權人 核章欄 或法定代理人 ( 簽名或蓋章 ) 承辦人核章 處室主任核章 注意事項 : 1. 本表由報名網路系統產出後列印, 需由學之生監護權人或法定代理人簽名 2. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 中華民國 106 年 4 月日 20

23 附表九 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 志願未填滿切結書 就讀國中 身分證統一編號 學生姓名性別 出生日期 監護權人或法定代理人姓名 監護權人或法定代理人電話 (H) ( 行動 ) 切結聲明 1. 本人已知悉依學生能力評估結果可填之志願數, 鑑輔會樣本 方依本簡章之規定進行安置作業 2. 本人確實已填寫個志願, 亦了解志願未填滿以 致無法安置時, 鑑輔會不另安排晤談亦不予安置 3. 本人願意接受鑑輔會依本人所填之志願逕行分發, 若無 法安置時, 對此公告結果絕無異議, 特此聲明 此致 新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會 日期 :106 年月日 學生簽名 監護權人或法定代理人 簽名或蓋章 注意事項 : 1. 本表由報名網路系統產出後列印, 需由學之生監護權人或法定代理人簽名 2. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 21

24 附表十 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 代理晤談委託書 立委託書人 ( 學生監護權人或法定代理人 ) 之故, 無法親自到場參與晤談, 特委託 學生安置志願 : 此致 第 1 志願 : 學校 第 2 志願 : 學校 第 3 志願 : 學校 新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會 立委託書人 : ( 學生之監護權人或法定代理人 ) 因 先生 / 女士代為出席 受託人 : 受託人身分證統一編號 : 受託人地址 : 受託人電話 ( 宅 ): ( 手機 ): 學生姓名 : 受託人與學生關係 : 注意事項 : 1. 本委託書為需晤談學生之監護權人或法定代理人未能親自參與, 委託受託人陪同晤談使用 2. 立委託書人需為學生之監護權人或法定代理人 3. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 4. 受託人不得與參與晤談之教師同一人 中華民國 106 年月日 22

25 附表十一 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 學生 姓名 集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 已報名者取消報名聲明書 身分證統一編號 監護權人或法定代理人電話 第 1 聯報名資料審查學校存查聯 住家 : 行動 : 本人自願取消 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名, 絕 無異議, 特此聲明 取消報名事由 : 此致 承辦處室 報名學校承辦人核章 ( 報名資料審查學校全銜 ) 學生簽名或蓋章 : 監護權人或法定代理人簽名或蓋章 : 中華民國年月日 年月日 戳章 學生 姓名 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 已報名者取消報名聲明書第 2 聯學生就讀國中存查聯 身分證統一編號 監護權人或法定代理人電話 住家 : 行動 : 本人自願取消 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名, 絕 無異議, 特此聲明 此致 ( 報名資料審查學校全銜 ) 學生簽名或蓋章 : 監護權人或法定代理人簽名或蓋章 : 中華民國年月日 注意事項 : 報名學校承辦人核章年月日 1. 已報名學生欲取消報名請填妥本聲明書, 學生及其監護權人或法定代理人 ( 共同監護權人雙方皆須 ) 親自簽名或蓋章, 於 106 年 3 月 6 日 ( 星期一 ) 至 106 年 3 月 13 日 ( 星期一 ) 間, 寄送至新北特校 (244 新北市林口區文化北路一段 425 號 ), 以期限內郵戳為憑 2. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 3. 報名資料審查學校於聲明書蓋章後撕下, 第 1 聯由報名資料審查學校存查, 第 2 聯由學生就讀國中存查 4. 取消報名手續完成後, 不得以任何理由撤回, 請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮 23

26 附表十二 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 已報到者欲放棄安置資格聲明書 學生 姓名 本人因 身分證統一編號 之入學資格, 絕無異議, 特此聲明 此致 ( 錄取學校全銜 ) 監護權人或法定代理人電話 學生簽名或蓋章 : 監護權人或法定代理人簽名或蓋章 : 第 1 聯錄取學校存查聯 住家 : 行動 : 自願放棄鑑輔會適性輔導安置貴校 中華民國年月日 錄取學校承辦人核章 年月日 承辦處 室 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班 ( 綜合職能班 ) 已報到者欲放棄安置資格聲明書 學生 姓名 身分證統一編號 監護權人或法定代理人電話 第 2 聯學生存查聯 住家 : 行動 : 本人自願放棄鑑輔會適性輔導安置貴校之入學資格, 絕無異議, 特此聲明 此致 ( 錄取學校全銜 ) 學生簽名或蓋章 : 監護權人或法定代理人簽名或蓋章 : 中華民國年月日 注意事項 : 錄取學校承辦人核章年月日 1. 錄取學生欲放棄錄取資格者, 請填妥本聲明書, 學生及其監護權人或法定代理人 ( 共同監護權人雙方皆須 ) 親自簽名或蓋章, 於 106 年 7 月 14 日 ( 星期五 ) 下午 5 時前親送至錄取學校, 或郵寄辦理 ( 以期限內郵戳為憑 ) 2. 監護權人或法定代理人為 2 人 ( 或以上 ) 時, 應共同協商酌定學生最佳利益後, 由 1 人或共同簽名或蓋章 3. 錄取學校於聲明書蓋章後撕下, 第 1 聯由錄取學校存查, 第 2 聯由學生領回 4. 聲明放棄錄取資格手續完成後, 不得以任何理由撤回, 請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮 24