第 4 期张彩倩, 等. 居民基本医疗信息系统数据集研究 419 新医改方案明确指出, 深化医药卫生体制改革的一项重要内容就是建立实用共享的医药卫生信息系统而基本医疗信息系统是其中一个重要组成部分, 它旨在记录社区或乡镇基层医疗机构的常规性诊疗信息, 对居民长期用药记录生化检验物理检查等信息进

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1 第 41 卷第 4 期 2012 年浙江大学学报 ( 医学版 ) JOURNALOFZHEJIANGUNIVERSITY(MEDICALSCIENCES) Vol41 No htp: DOI: /j.isn 居民基本医疗信息系统数据集研究张彩倩, 王妍敏, 陈 ( 浙江大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系, 浙江杭州 ) 坤 [ 摘要 ] 目的 : 构建基本医疗信息系统数据集, 明确其需涵盖的各级类目及优先次序, 为相应的软件研发提供基础方法 : 采用文献研究头脑风暴小组讨论等方法初步拟定基本医疗信息系统数据集的各级类目, 然后通过 Delphi 专家咨询法对各级类目进行调整与评分, 并按综合分值进行排序结果 : 经过两轮 Delphi 专家咨询, 最终确定的基本医疗信息系统数据集共包含 20 项 102 项三级类目 40 项四级类目 88 项两轮咨询的问卷有效回收率分别为 71.79% 和 92.86%; 专家的权威系数均为 0.77; 专家意见的协调系数均值分别为和结论: 通过 Delphi 法确定的基本医疗信息系统数据集科学合理, 能为软件研发提供可靠基础 [ 关键词 ] 保险, 长期医疗 ; 数据说明, 统计 ; 软件设计 ; 德尔菲技术 ; 咨询 ; 基本医疗 ; 信息系统 ; 数据集 ;Delphi 专家咨询 [ 中图分类号 ] R197 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2012) Developmentofdatasetsforbasicmedicalinformationsystem ZHANGCai qian,wang Yan min,chen Kun(DepartmentofEpidemiologyandHealthStatistics, ZhejiangUniversitySchoolofPublicHealth,Hangzhou310058,China) [Abstract] Objective:Todevelopdatasetforbasicmedicalinformationsystem.Methods:Alitems ofbasicmedicalinformationsystem datasetweredraftedbyliteraturereview,brainstorm andgroup discusion.adelphistudywasconductedtoevaluateandadjustthecandidateitems;thenitemswere finalizedbasedoncomprehensivescores.results:thefinaldatasetdevelopedthroughtwo rounddelphi studycontained20first levelitems,102second levelitems,40third levelitemsand88fourth level items.theresponserateswere71.79% and92.86% inround1and2,respectively.theauthority coeficientwasboth0.77andthecoordinationcoeficientofthespecialists opinionwas0.239and 0 516,respectively.Conclusion:Thedatasetforbasicmedicalinformationsystem determinedfrom Delphistudyiscredibleandcanbeusedfordevelopmentofrelatedsoftware. [Keywords] Insurance,long termcare;datainterpretation,statistical;softwaredesign;delphitech nique;counseling;basicmedicalservice;informationsystems;dataset;delphistudy [JZhejiangUniv(MedicalSci),2012,41(4): ] 收稿日期 : 修回日期 : 基金项目 : 国家科技支撑计划 (2008BAH27B01). 作者简介 : 张彩倩 (1987-), 女, 硕士研究生, 从事管理流行病学研究. 通讯作者 : 陈坤 (1960-), 男, 博士, 教授, 博士生导师, 从事管理流行病学肿瘤流行病学研究 ;E mail:ck@zju. edu.cn

2 第 4 期张彩倩, 等. 居民基本医疗信息系统数据集研究 419 新医改方案明确指出, 深化医药卫生体制改革的一项重要内容就是建立实用共享的医药卫生信息系统而基本医疗信息系统是其中一个重要组成部分, 它旨在记录社区或乡镇基层医疗机构的常规性诊疗信息, 对居民长期用药记录生化检验物理检查等信息进行采集, 为居民健康档案补充重要而必需的数据 ; 并实现与上级医院之间的信息互通, 有效开展双向转诊服务和会诊服务基本医疗信息系统的开发与应用是建立区域数据交换与共享平台不可或缺的重要环节 [1], 是对医疗卫生信息进行科学有效管理的重要基础任何一个信息系统的建立首先要确定数据集, 但数据集若缺乏统一的标准, 会使各系统间数据交换困难, 而成为信息孤岛 [2] 因此, 基本医疗信息系统研发的基础工作是研究标准统一的数据集, 也就是确定该数据集需涵盖的各级类目及其优先次序 1 材料与方法 1.1 构建基本框架通过文献研究头脑风暴小组讨论等方法, 采取逐级递进方式初步拟定了基本医疗信息系统数据集的各级类目首先, 将该数据集包含的信息分为基本信息就诊信息双向转诊信息和会诊信息四大类每一类信息下包含不同的, 如基本信息包括人口统计学信息婚姻信息教育信息子女信息保险信息社会经济学信息就业信息和双亲信息等有的即为记录项, 而有的则需进一步扩展至 ; 有的即为记录项, 而有的则需进一步扩展至三级类目 ; 以此类推, 直至可直接采集的信息级别, 称之为记录项 1.2 Delphi 专家咨询基本医疗信息系统数据集的树形架构建立后, 通过 Delphi 专家咨询对数据集架构中的各级类目进行调整 ( 新增或删减 ) 和评分, 确定数据集包含的各级类目及其优先次序本研究选取了 39 位医疗卫生系统的专业人士作为函询专家, 对基本架构中包含的各级类目进行调整和评分专家对于各级类目的评分包括重要性必需性及可获得性 3 个方面, 赋值范围均为 0~10 分分值越大, 分别表示该项类目越重要越不可或缺越容易获得专家咨询采用邮政特快专递, 第一轮咨询表回收后, 对资料进行整理和统计分析, 及时将意见反馈给各位专家并进行第二轮咨询 1.3 数据处理与分析通过对各位咨询专家给各级类目的评分进行统计, 计算各级类目的重要性必需性和可获得性的均数, 再取这三项指标均数的平均值作为综合分值, 对各级类目进行排序 ; 与此同时, 计算各级类目的协调系数, 分析专家意见的协调程度按照 Delphi 专家咨询法的原理, 还计算了专家积极系数和权威程度等评价指标以上数据处理与分析均在计算机上完成, 数据录入采用 Epidata3.1 软件, 统计分析采用 SPSS13.0 软件进行 2 结果 2.1 基本框架的构建构建的基本医疗信息系统数据集基本框架包括基本信息就诊信息双向转诊信息会诊信息四大块内容, 共涵盖 20 项, 96 项, 三级类目 34 项, 四级类目 68 项由此编制 Delphi 专家咨询的首轮问卷 2.2 基本医疗信息系统数据集在首轮咨询后, 根据统计分析结果对咨询问卷进行了增补和修改经过两轮 Delphi 专家咨询, 咨询结果在各专家之间趋于一致 ( 协调系数提高到 0 516), 由此确定了基本医疗信息系统数据集, 详见附录下面将该数据集一 ~ 四级类目的确定过程进行分述经过两轮 Delphi 专家咨询, 确定的包括 20 项, 其中综合分值 9 分的有人口统计学信息诊断与鉴别诊断治疗处理计划患者的客观资料就诊一般信息会诊意见 6 项各项的重要性必需性和可获得性的均数和综合分值排序详见表由 96 项增加到 102 项除了会诊信息的 5 项, 其它的均存在综合分值 9 分的共 25 项, 分别为人口统计学信息中的姓名性别年龄出生日期身份证号码 ; 婚姻信息中的婚姻状况 ; 就诊一般信息中的就诊卡号就诊

3 420 浙江大学学报 ( 医学版 ) 第 41 卷表 1 综合分值排序 Table1 Comprehensivescore ranking offirst levelitems 信息类别均数综合重要性必需性可获得性分值基本信息人口统计学信息婚姻信息教育信息子女信息社会经济学信息保险信息就业信息双亲信息就诊信息诊断及鉴别诊断治疗处理计划客观资料一般信息患者的主观资料双向转诊转出信息信息回转信息会诊信息会诊意见会诊原因会诊医师所在医院会诊日期会诊医师医院 ; 患者主观资料中的主诉症状过敏史患病史 ; 患者客观资料中的体征实验室检查特殊检查 ; 诊断与鉴别诊断中的诊断结果鉴别诊断 ; 治疗处理计划中的处方治疗处理意见 ; 转出信息中的主要检查结果初步诊断主要现病史转出医院 ; 转入信息中的诊断结果主要检查结果三级类目三级类目由 34 项增加到 40 项综合分值 9 分的共 10 项, 分别为体征中的一般情况心脏肺脏 ; 实验室检查中的血常规肝功能 ; 处方中的每次服药量药物名称服药天数服药频次给药方式四级类目四级类目由 68 项增加到 88 项综合分值 9 分的共 9 项, 分别为体征一般情况中的血压体温脉搏意识呼吸 ; 心脏中的心率心律 ; 血常规中的检查项目检查结果按 Delphi 专家咨询结果构建并排序的基本医疗信息系统数据集详见表 2~4, 同一信息类别中, 位置越靠近左上方的优先次序越高, 越靠近右下方的越低 2.3 Delphi 专家咨询效果评价专家积极系数与权威程度专家积极系数用问卷有效回收率表示两轮专家咨询各发放问卷 39 份和 28 份, 分别回收有效问卷 28 份和 26 份, 问卷有效回收率分别为 71.79% 和 92.86% 参与本次咨询的 28 位专家中, 男性 17 人 (60.71%), 女性 11 人 (39.29%); 学历方面, 大专 2 人 (7.14%), 本科 15 人 (53.57%), 硕士及以上 11 人 (39.29%); 从事专业方面, 10 人从事卫生事业管理 (35.71%),6 人从事疾病预防控制 (21.43%),6 人为医院妇幼和老年保健专业的临床医师 (21.43%),3 人从事卫生信息统计与管理 (10.71%),3 人为社区卫生服务工作者 (10.71%); 工作年限为 9~51 (28 46±10.53) 年 ; 职称方面, 副高及以上者 26 人 (92.86%) 专家的权威程度主要通过专家对各级类目的熟悉程度及评分的判断依据来反映权威程度用权威系数 (Cr) 表示, 是熟悉程度系数 (Cs) 与判断系数 (Ca) 的算术平均值, 即 Cr=(Cs+Ca)/2 一般来说, 预测精度随着专家权威程度的增加而提高 [3] 两轮 Delphi 咨询, 专家的权威系数均为 0.77, 表明专家的权威程度较高专家意见的协调程度专家意见的协调程度通常用协调系数 (W) 表示 W 的取值在 0~1 之间, 越接近 1, 说明协调程度越好根据国内几项大型 Delphi 法在卫生系统的应用研究, 经 2~3 轮咨询协调后, 协调系数在 0 5 上下波动 [4] 本研究两轮专家咨询各级类目的协调系数分别为 0 105~0 335( 均数为 0 239) 0 273~0 642( 均数为 0 516), 表明专家对于各级类目的评分趋于收敛, 基本达到一致

4 第 4 期张彩倩, 等. 居民基本医疗信息系统数据集研究 421 表 2 一级和排序 Table2 Rankingoffirst levelitemsandsecond levelitems 信息类别基本信息就诊信息双向转诊信息会诊信息人口统计学信息性别年龄姓名出生日期身份证号码婚姻信息婚姻状况是否近亲结婚离婚时间配偶姓名结婚时间教育信息最后学历所学专业结束学业时间学校名称子女信息子女数子女健康情况社会经济户籍类别户口类别学信息保险信息医疗保险形式参保费用就业信息职业类别具体工种参加工作时间单位名称退休年限单位地址双亲信息母亲健康状况父亲健康状况母亲年龄父亲年龄母亲姓名父亲姓名诊断及鉴别诊断治疗处理计划诊断结果鉴别诊断诊断依据预后问题的轻重程度处方治疗处理意见预防计划保健计划健康教育计划国籍居住地民族出生地与其他问题的关系康复计划客观资料体征实验室检查特殊检查一般信息就诊卡号就诊医院就诊时间病历号就诊科室接诊医师患者的主观资料主诉症状过敏史患病史病史陈述者家族史生育史与患者关系月经史转出信息主要检查结果初步诊断主要现病史转出医院已施处置转入医院转诊原因主要既往史转入科室回转信息诊断结果主要检查结果治疗结果下一步治疗方案及康复建议会诊意见会诊原因会诊医师所在医院会诊日期会诊医师转入医院健康档案号回转原因转出医院治疗经过信息类别基本信息人口统计学信息居住时间身份证类别常住类型就诊信息双向转诊信息会诊信息婚姻信息教育信息子女信息社会经济学信息保险信息就业信息双亲信息诊断及鉴别诊断治疗处理计划客观资料一般信息患者的主观资料社会生活史转出信息转出时间转诊目的经治医师诊疗形式接诊医师经治医师联系电话回转信息回转时间接诊医师经治医师接诊医师联系电话会诊意见会诊原因会诊医师所在医院会诊日期会诊医师经治医师联系电话病案号病床号接诊医师联系电话

5 422 浙江大学学报 ( 医学版 ) 第 41 卷表 3 三级类目排序 Table3 Rankingofthird-levelitems 三级类目患者的客观资料体征一般情况心脏肺脏腹部皮肤黏膜浅表淋巴结胸部头部及其器官实验室检查血常规肝功能尿常规病毒标志物特殊检查心电图 X 线检查心理测试结果超声检查行为测试结果治疗处理计划处方每次服药量药物名称服药天数服药频次给药方式处方医师签名服药依从性药物种类三级类目患者的客观资料体征颈部血管四肢直肠肛门神经系统外生殖器实验室检查特殊检查治疗处理计划处方开药时间药物不良反应剂型主要用途药品规格药品产地药品零售单价门诊零售单位批发单位表 4 四级类目排序 Table4 Rankingoffourth-levelitems 三级类目四级类目患者的客观资料体征一般情况血压体温脉搏意识呼吸体重病容合作体位身高皮肤黏出血水肿皮疹色泽膜实验室检查特殊检查头部及其器官瞳孔巩膜扁桃体结膜外形口腔黏膜颈部甲状腺淋巴结软硬度气管位置颈静脉胸部外形乳房肋间隙肺脏罗音呼吸音叩诊音呼吸运动心脏心率心律心音杂音血管周围血管征腹部肝脏压痛包块反跳痛胆囊肾区叩痛血常规检测项目检测结果检测时间报告医师检测医师尿常规检测时间检测结果检测医师检测项目报告医师肝功能检测结果检测项目报告医师检测时间检测医师病毒标志物检测结果检测时间检测项目检测医师报告医师 X 线检查检查结果检查项目检查时间检查医师报告医师超声检查检查结果检查时间检查项目检查医师报告医师心电图检查结果检查时间检查项目检查医师报告医师鼻通气副鼻窦压痛乳突压痛脾脏外形腹壁紧张度听力粗测移动性浊音肠鸣音蠕动波

6 第 4 期张彩倩, 等. 居民基本医疗信息系统数据集研究讨论基本医疗服务主要以基层医疗机构为载体, 为城乡社区居民提供常见病多发病的诊疗活动基本医疗信息系统则是以 SOAP 方式记录病理过程, 提出处方等治疗处理计划, 实现与上级医院之间的双向转诊会诊等服务, 与此同时对居民长期用药记录生化指标等检验信息进行采集, 为居民健康档案补充重要的必需的数据本研究从重要性必需性可获得性 3 个方面对基本医疗信息系统数据集的各级类目进行了评分, 最后取这 3 项指标的均数作为综合分值, 相当于赋予三者各 1/3 的权重然而, 重要性与必需性两个指标的含义虽有一定的差异, 但都是反映重要程度的指标, 两者合起来就占了 2/3 的权重这样的调查设计, 既强调了各级类目本身的重要程度, 又兼顾了实际操作中的可行性, 科学地将理论研究与实际应用结合在一起本次基本医疗信息系统数据集的专家咨询结果显示 : 基本信息中最重要的是人口统计学信息, 其涵盖的姓名性别年龄出生日期身份证号码 5 项综合分值达 9 分及以上姓名和身份证号码是个人身份标识的重要指标, 是将医疗信息与个人一对一绑定的基础而性别年龄 ( 出生日期 ) 是描述人群特征的最基本要素, 往往与疾病或健康状况有着密切的相关性, 可在病因学研究中提供重要线索就诊信息是基本医疗信息系统的核心内 [5] 容, 其指标设计以 SOAP 结构为基础, 其中 S 即患者的主观资料 (subjectivedata), 包括患者的主诉症状过敏史患病史等信息, 是医师对病情作初步了解的重要基础 O 即客观资料 (objectivedata), 包括体征, 血常规肝功能等实验室检查, 心电图 X 线检查心理行为测量等特殊检查三部分内容, 是医师做疾病诊断的客观依据 A 即健康问题评估 (asesment), 相当于中的诊断与鉴别诊断, 但其涵盖的不仅包括诊断鉴别诊断, 还有问题的轻重程度及预后等 P 即治疗处理计划 (plan), 其中最重要的内容就是处方和治疗处理意见, 但同时还包括预防保健健康教育及康复计划等, 体现基本医疗服务是以治疗为中心预防为导向, 生物心理社会医学全方位考虑的综合性医疗服务基本医疗信息系统中另外两块重要内容就是双向转诊信息和会诊信息基本医疗的服务主体虽然是城市社区卫生服务机构乡镇卫生院等基层医疗机构, 但大中型医院也会为城乡居民提供转诊会诊服务 [6] 这种小病在基层大病到医院的分工协作制度是基本医疗服务的重要特色根据专家意见, 无论是转出信息还是回转信息, 得分较高的都是主要检查结果初步诊断 ( 或诊断结果 ); 而会诊信息中最为重要的就是会诊意见这几项都是与疾病诊治息息相关的重要信息 Delphi 专家咨询是为了达到对某事物或研究课题的一致认识, 就该问题选定一组不同领域的专家进行征询, 经过数轮 ( 一般两轮或以上 ) 的信息交流与反馈修正, 使专家们的意见趋于一致, 最后综合专家意见, 对研究对象做出预测或评价, 现已广泛地应用于医疗卫生领域 [7 10] 该方法具有匿名性反馈性和收敛性的特征 [11], 专家们在互不影响的前提下独立完成问卷, 使咨询结果可信可靠本研究经过两轮的 Delphi 专家咨询, 确定了基本医疗信息系统数据集需涵盖的各级类目并按综合分值确定了优先次序, 为后续的软件研发提供了可靠基础当然, 确定数据集涵盖的各级类目仅是数据集研究的开始而已, 后续还需研究数据集中数据元的定义类型表达格式值域等详细内容, 建立一套真正标准统一切实可行的基本医疗信息系统, 实现对医疗卫生信息科学有效的管理 References: [1] LIWei,JIANG Qi sheng( 李伟, 江其生 ). Informatizationofprovince levelemergencymedical commandcenteranddecision makingsystem [J]. ChineseMedicalEquipmentJournal( 医药卫生装备 ),2010,31(3):59 61.(inChinese) [2] WANGChun rong,lidao ping( 王春容, 李道苹 ). Themethodresearchforstructuringregionalhealth informationexchangedatasets[j].journalof

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2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098