附件 1 人体器官运输协议书承运人 : 乘机人 : 乘机人信息 ( 旅客申请乘机时填写, 均为必填项目 ): 姓名 : 联系电话 : 性别 : 乘机有效身份证类别 : 年龄 : 证件号码 : 家庭住址 : 航班信息 ( 旅客申请乘机时填写, 均为必填项目 ): 航班日期 : 始发站 : 航班号 :

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滋巩
7 years ago
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1 一运输条件㈠运输方式 : 仅接受旅客将人体器官作为客舱行李 ( 手提行李或占座行李 ) 运输, 器官运输过程中由旅客自行照管㈡申请时间 : 原则上须在航班计划起飞时间前 24 小时申请二运输包装及文件要求㈠包装要求 : 使用专业的运输容器, 可有效保温防震, 方便携带密封性好 ( 不会散发异味不会渗漏液体 ), 容器外观不会对其他旅客造成影响, 且不会因为飞行过程中机舱气压变化飞机颠簸而导致器官损坏㈡证明文件 : 须提前准备好三级甲等 ( 含 ) 以上级别医院 ( 且该医院具备该器官移植能力 ) 开具的器官运输证明 ( 肝脏肾脏心脏肺脏胰腺小肠移植可参考附件 2) 及复印件, 证明文件应注明所运输器官的合法来源及用途器官无疾病传染性, 并有出具证明医院的相关责任人签字及其联系电话 ( 尽量留办公地座机电话 ), 加盖医院公章对于旅客的自身残肢, 需要医院出具该残肢为旅客自身, 该残肢不具备传染性, 该残肢不属于医疗废物的证明㈢运输协议 : 旅客同意签署人体器官运输协议书 ( 见附件 1), 接受航空运输可能存在的风险

2 附件 1 人体器官运输协议书承运人 : 乘机人 : 乘机人信息 ( 旅客申请乘机时填写, 均为必填项目 ): 姓名 : 联系电话 : 性别 : 乘机有效身份证类别 : 年龄 : 证件号码 : 家庭住址 : 航班信息 ( 旅客申请乘机时填写, 均为必填项目 ): 航班日期 : 始发站 : 航班号 : 经停站 / 中转站 / 到达站 : 注 : 如旅客选乘海航经停航班或中转航班, 请将经停站或中转站信息在上述横线注明人体器官信息 ( 旅客申请乘机时填写, 均为必填项目 ): 人体器官来源 : 器官类型 : 证明医院 : 温馨提示 : 对于本次航空运输的风险, 海南航空 / 大新华航空公司及其代理人对我已经尽到全部提醒的义务通过贵公司的提醒, 我已经充分了解本次运输的风险, 在考虑所有后果之后, 我仍然决定按预定计划乘坐上述航班旅行在运输过程中, 由于本人随身携带人体器官本身的包装保存以及不可抗力导致的返航备降而发生的任何问题, 我同意承担一切后果, 并保证不因此而向海南航空 / 大新华航空公司及其代理人提出法律诉讼和任何赔偿要求, 感谢海南航空 / 大新华航空公司及其代理人为本人提供的帮助对于乘机人提出的乘机申请, 为保证乘机人旅途安全, 双方本着公平诚信的原则, 经共同协商达成如下协议 : 一承运人运输规定 : ㈠运输方式仅接受旅客将人体器官作为客舱行李 ( 手提行李或占座行李 ) 运输, 器官运输过程中由旅客自行照管㈡包装要求 1. 使用专业的运输容器, 可有效保温防震, 方便携带密封性好 ( 不会散发异味不会渗漏液体 ) 2. 容器外观不会对其他旅客造成影响, 且不会因为飞行过程中机舱气压变化飞机颠簸而导致器官损坏 3. 乘机人已阅读并签署的人体器官运输协议书㈢运输文件要求 1. 器官运输证明 ( 原件及复印件 ) 1 开具单位 : 三级甲等 ( 含 ) 以上级别医院, 且具备人体器官移植能力 2 开具内容 : A. 运输证明须写明 : 需被证明的乘机人姓名乘机所用证件号在 XXXX 年 X 月 X 日前乘机开具日期 B. 运输证明须注明 : 运输器官的合法来源用途及器官无疾病传染性

3 C. 运输证明须签注 : 须由旅客及医院的相关责任人分别签字, 医院联系电话, 加盖医院公章 D. 在器官运输证明复印件上, 旅客须写明此复印件与原件一致字样, 并由旅客及医院的相关责任人分别签字 2. 人体器官运输协议书上述内容我已仔细阅读并明确知晓, 现予以确认 ; 乘机人签字 : 或代理人签字 : 与乘机人关系 : ( 如为代理预约, 必须填写 ) 二协议生效与终止本协议书自甲乙双方完成协议条款内容确认并签字后生效承运人将乘机人运抵目的站后, 协议终止在协议生效后至终止履行前, 任何一方由于不可抗力的原因不能履行协议时, 应及时向对方通报不能履行或者不能完全履行协议的理由并及时提供有效证明, 经双方协商后允许延期履行部分履行或者不履行协议, 并不因此而承担违约责任三争议解决如果双方对本协议发生争议, 应本着互谅互让的精神友好协商, 如果协商不成, 由承运人所在地人民法院诉讼解决四其他约定㈠本协议一式三份, 承运人持两份, 乘机人持一份㈡承接人携带的 ( 如 : 人体器官或运输包装要求等 ) 不符合承运人运输规定, 且乘机人坚持要求承运人协助运输, 则由乘机人自行完全承担本次运输的风险, 由此造成人体器官运输过程中出现损坏等后果, 与承运人无关承运人 : 乘机人 ( 或代理人 ): 日期 : 年月日日期 : 年月日

4 附件 2 已批准开展人体器官移植项目的医院名单 ( 以下医院仅限于肝脏肾脏心脏肺脏胰腺小肠移植 ) 地区医疗机构移植项目北京 1 北京安贞医院心脏移植肺脏移植 2 北京朝阳医院肝脏移植肾脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 3 中日友好医院肾脏移植肺脏移植 4 北京大学第三医院 5 北京大学人民医院肝脏移植肾脏移植小肠移植 6 北京协和医院肝脏移植肾脏移植 7 北京友谊医院 8 北京大学第一医院肾脏移植 9 北京佑安医院肝脏移植 10 中国医学科学院附属阜外心血管心脏移植病医院 11 解放军总医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植 12 解放军总医院第一附属医院肾脏移植 13 解放军第 309 医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植 14 武警总医院肝脏移植肾脏移植 15 空军总医院肾脏移植 16 解放军第 302 医院肝脏移植 17 解放军第 307 医院肾脏移植 18 北京军区总医院肝脏移植肾脏移植 19 海军总医院肝脏移植 20 第二炮兵总医院肝脏移植天津 21 天津市第一中心医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 22 天津医科大学总医院肺脏移植 23 泰达国际心血管医院心脏移植 24 武警医学院附属医院肾脏移植河北 25 河北医科大学第三医院肝脏移植

5 26 河北医科大学第二医院肾脏移植心脏移植 27 北京军区第 281 医院肾脏移植山西 28 山西省第二人民医院肾脏移植 29 山西省人民医院肝脏移植 30 大同市第三人民医院肾脏移植 31 武警山西总队医院肾脏移植 32 山西医科大学第一医院肝脏移植心脏移植内蒙古肝脏移植肾脏移植胰腺移植小 33 包钢医院肠移植 34 内蒙古医学院附属第一医院心脏移植肺脏移植辽宁肝脏移植肾脏移植心脏移植肺 35 中国医科大学附属第一医院脏移植胰腺移植小肠移植 36 沈阳军区总医院肾脏移植心脏移植肺脏移植 37 大连医科大学附属第二医院肝脏移植 38 大连友谊医院肾脏移植 39 鞍钢集团总医院肾脏移植 40 沈阳军区第 463 医院肾脏移植吉林 41 吉林大学第一医院 * 肝脏移植肾脏移植黑龙江 42 哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏移植 43 哈尔滨医科大学附属第二医院肾脏移植心脏移植肺脏移植上海肝脏移植肾脏移植心脏移植胰 44 复旦大学附属中山医院腺移植肝脏移植肾脏移植胰腺移植小 45 上海市第一人民医院肠移植上海交通大学医学院附属瑞金医肝脏移植肾脏移植胰腺移植小 46 院肠移植 47 复旦大学附属华山医院肝脏移植肾脏移植上海交通大学医学院附属新华医肝脏移植 48 院上海交通大学医学院附属仁济医肝脏移植肾脏移植 49 院 50 上海市胸科医院肺脏移植 51 上海市肺科医院肺脏移植 52 第二军医大学附属长征医院肝脏移植肾脏移植胰腺移植

6 53 第二军医大学附属东方肝胆外科肝脏移植医院 54 第二军医大学附属长海医院肾脏移植心脏移植江苏 55 江苏省人民医院 56 苏州大学附属第一医院肾脏移植 57 南京鼓楼医院 58 无锡市人民医院肺脏移植 59 南京军区南京总医院肾脏移植小肠移植 60 常州市第一人民医院肾脏移植 61 南京市第一医院心脏移植 62 南京军区第 81 医院肝脏移植浙江 63 浙江大学附属第一医院肝脏移植肾脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 64 温州医学院附属第一医院肾脏移植 65 浙江省人民医院心脏移植 66 南京军区第 117 医院肾脏移植 67 浙江大学医学院附属第二医院 * 肝脏移植 * 肾脏移植 68 宁波市医疗中心李惠利医院 * 肝脏移植 * 肾脏移植 69 宁波市鄞州第二医院 * 肾脏移植安徽 70 安徽省立医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 71 安徽医科大学第一附属医院福建 72 福建医科大学附属协和医院心脏移植肺脏移植 73 福建医大附属第一医院肝脏移植 74 厦门大学附属中山医院心脏移植 75 南京军区福州总医院肝脏移植肾脏移植 76 南京军区第 180 医院肝脏移植 77 福建省立医院肾脏移植 78 厦门市第一医院肝脏移植江西 79 南昌大学第一附属医院 80 江西省人民医院山东

7 81 山东大学第二医院肾脏移植 82 烟台毓璜顶医院肾脏移植 83 山东省千佛山医院 84 临沂市人民医院肾脏移植 85 山东大学齐鲁医院 86 青岛大学医学院附属医院 87 山东省立医院肝脏移植肾脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 88 济南军区总医院肝脏移植肾脏移植 89 聊城市人民医院肝脏移植 90 泰安市人民医院肾脏移植 91 潍坊市人民医院肾脏移植 92 济南军区第 401 医院肝脏移植肾脏移植 93 济南军区第 107 医院肝脏移植河南 94 郑州大学第一附属医院 95 济南军区第 153 医院肾脏移植 96 河南省人民医院肾脏移植肺脏移植 97 郑州市人民医院 98 郑州市第七人民医院肾脏移植 99 河南中医学院第一附属医院肾脏移植湖北 100 华中科技大学附属同济医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 101 华中科技大学附属协和医院 102 广州军区武汉总医院 103 武汉大学人民医院肾脏移植 104 武汉大学中南医院 * 肝脏移植 * 肾脏移植 105 东风公司总医院肾脏移植 106 解放军第 161 医院肾脏移植湖南 107 中南大学湘雅二医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植肝脏移植肾脏移植 108 中南大学湘雅三医院

8 109 中南大学湘雅医院 110 益阳市中心医院肾脏移植 111 郴州市第一人民医院肾脏移植 112 南华大学附二院肾脏移植 113 常德市第一人民医院肾脏移植 114 岳阳市第一医院肾脏移植广东 115 广东省人民医院肾脏移植心脏移植 116 南方医科大学南方医院 117 中山大学附属第一医院 118 中山大学附属第三医院 119 南方医科大学珠江医院肾脏移植 120 广州医学院第二附属医院肾脏移植 121 暨南大学附属第一医院肾脏移植 122 广州医学院第三附属医院肾脏移植 123 广州医学院第一附属医院肺脏移植 124 深圳市孙逸仙心血管医院心脏移植 125 中山市人民医院 126 广东省第二人民医院肾脏移植 127 广州军区广州总院肝脏移植肾脏移植 128 广州军区第 458 医院肝脏移植肾脏移植 129 佛山市人民医院 * 肝脏移植 * 肾脏移植广西 130 广西医科大学第一附属医院 131 广州军区第 181 医院肝脏移植肾脏移植 132 广州军区第 303 医院 133 广西自治区人民医院心脏移植肺脏移植 134 广西中医学院附属瑞康医院肾脏移植海南 135 海南省农垦总局医院肾脏移植重庆 136 第三军医大学附属西南医院肝脏移植肾脏移植 137 第三军医大学附属新桥医院肾脏移植心脏移植 138 第三军医大学附属大坪医院肾脏移植 139 重庆医科大学附属第一医院肝脏移植肾脏移植胰腺移植小

9 肠移植四川 140 四川大学华西医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 141 四川省人民医院 142 成都军区总医院肾脏移植 143 成都军区第 452 医院肾脏移植贵州 144 贵阳医学院第一附属医院 145 贵州省人民医院肝脏移植 146 遵义医学院附属医院肾脏移植云南 147 昆明医学院第一附属医院 148 云南省第一人民医院肝脏移植肺脏移植 149 昆明医学院第二附属医院心脏移植 150 昆明市第一人民医院肝脏移植 * 肾脏移植 151 昆明市延安医院心脏移植西藏 152 西藏自治区人民医院肾脏移植陕西 153 西安交通大学附属第一医院 154 第四军医大学附属西京医院肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 155 陕西省人民医院肾脏移植 156 武警陕西总队医院肾脏移植甘肃 157 兰州大学第一医院肝脏移植 158 兰州大学第二医院肾脏移植 159 甘肃省人民医院肾脏移植 160 兰州军区兰州总院肾脏移植青海 161 青海省人民医院肝脏移植 162 青海大学附属医院肾脏移植 163 青海省心血管专科医院心脏移植宁夏 164 宁夏回族自治区医学院附属医院肝脏移植心脏移植 165 宁夏回族自治区人民医院肾脏移植新疆

10 166 新疆医科大学第一附属医院肝脏移植肾脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 167 新疆自治区人民医院肾脏移植心脏移植 168 兰州军区乌鲁木齐总医院肾脏移植 169 兰州军区第 474 医院肾脏移植标 * 的为仅限于开展心脏死亡捐献的人体器官移植项目本表不含心脏死亡捐献器官移植试点医院注 : 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会官网 - 已批准开展人体器官移植项目的医院名单 : d0910.shtml

心脏移植肺脏移植 14 武警总医院肝脏移植肾脏移植 15 空军总医院肾脏移植 16 解放军第 302 医院肝脏移植 17 解放军第 307 医院肾脏移植 18 北京军区总医院肝脏移植肾脏移植 19 海军总医院肝脏移植 20 第二炮兵总医院肝脏移植天津 21 天津市第一中心医院

心脏移植肺脏移植 14 武警总医院肝脏移植肾脏移植 15 空军总医院肾脏移植 16 解放军第 302 医院肝脏移植 17 解放军第 307 医院肾脏移植 18 北京军区总医院肝脏移植肾脏移植 19 海军总医院肝脏移植 20 第二炮兵总医院肝脏移植天津 21 天津市第一中心医院附件 2 已批准开展人体器官移植项目的医院名单 ( 以下医院仅限于肝脏肾脏心脏肺脏胰腺小肠移植 ) 地区医疗机构移植项目北京 1 北京协和医院肝脏移植肾脏移植 2 中日友好医院肾脏移植肺脏移植 3 北京大学人民医院肝脏移植肾脏移植小肠移植 4 北京大学第三医院 5 北京朝阳医院肝脏移植肾脏移植肺脏移植胰腺移植小肠移植 6 北京安贞医院心脏移植肺脏移植 7