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缺鹿陆
9 years ago
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1 醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會講師 : 楊麗珠副主任服務機構 : 長庚醫療體系行政中心第 1.1 章醫院經營策略第 1.2 章員工管理與支持制度第 1.3 章人力資源管理第 1.4 章員工教育訓練

2 說明大綱 PFM 於經營管理組之運用醫院評鑑基準條文分類統計表 104 年各章成績統計醫院評鑑基準說明年委員共識年評量項目修正項次年 QA 實地評鑑重點提醒 2

3 實地評鑑中使用 PFM 的好處 PFM 是一個具彈性的查證方式, 可以應用於各種多變的醫療環境協助機構發現各種潛在問題, 如 : 部門內 / 間溝通障礙文件資料缺漏不連貫的照護系統等促使醫院展開組織改善的作為思考某流程設計規劃的緣由區分文件與執行上的差別 ( 說 / 寫 / 做一致?) 辨識風險 : 於事前降低可能發生的風險利用資料去預測並改善 3

4 什麼是 Patient-Focused Method; PFM 書面審查持續監測現場訪談個案 / 病人查證系統查證 4

5 104 年 PFM 執行原則 100 床以上以 PFM 方式進行查證 ;99 床以下視醫院服務特性選擇查證方式實地查證時間一半以 PFM 方式執行為原則執行 PFM 方式查證時, 原則上採分組查證相互回饋, 必要時得聯合查證利用 PFM 方式進行查證時, 需要與一線工作人員訪談, 可由該人員及直屬主管共同受訪, 減輕受訪壓力以輔導為出發點, 提供脆弱點輔導 5

6 104 年經營管理領域選擇範例經營管理 1. 儀器管理 : 新進貴重高科技儀器 ( 如達文西機器手臂 ), 高治療風險儀器 ( 如直線加速器 ), 高環境風險儀器 ( 如高壓氧 ), 病安事件有關之儀器, 醫護人員有疑慮之儀器 2. 藥物管理 : 新進藥物, 被替換藥物, 高單價具治療風險救命用或最後一線藥物優先抽樣 3. 人力資源管理 : 新進半年至一年人員, 中階 5~10 年含以上人員, 離職率高的單位人員 4. 病歷管理 : 宣告電子病歷項目資料安全 5. 環境安全 : 曾發生環安事件之單位, 高風險單位, 如開刀房重症單位 ( 尤其是高樓層 ICU RCC RCW) 骨科病房神經科病房精神科病房 6

7 醫院評鑑基準條文分類統計表章條數總條數可免評條文必要條文重點條文試評條文醫院經營策略員工管理與支持制度人力資源管理員工教育訓練

8 必要條文適當醫師人力配置應有適當的醫師醫事放射人力配置, 並由適當訓練及經驗人員執行診療檢查及了解其臨床意義適當之醫事檢驗服務 ( 或臨床病理 ) 服務組織與人力配置依據病房特性配置適當護產人力藥劑部門組織分工完善人力配置適當, 足以完成對病人之藥事照護, 且藥事人員皆有執業登錄適當之營養與膳食單位或部門組織與人力配置適當之復健服務組織與人力配置 8

9 章節重點彙整 (1) 第 1.1 章醫院經營策略 1. 醫院定位經營策略目標與計畫 ; 監督與經營團隊營造重視醫療品質與病人安全文化 2. 組織的指揮系統運作管理 ; 配合國家政策等相關措施與社區健康營造第 1.2 章員工管理與支持制度 1. 妥善的人事管理制度 ( 專業資格職掌業務規範手冊晉用薪資考核獎懲升遷等 ) 2. 建構安全工作環境, 職業安全衛生防範措施, 促進員工健康與福利的活動 9

10 章節重點彙整 (2) 第 1.3 章人力資源管理 1. 符合設置標準及評鑑標準, 適當的配置各類專業人力及合格要件 2. 委託外包的業務, 有適當的管理機制及監督責任第 1.4 章員工教育訓練 1. 設置專責員工教育訓練人員, 規劃執行全院職前繼續教育病人權利安全醫療倫理感染管制突發危急病人急救措施等必要教育訓練課程 10

11 104 年各章成績統計 - 第 1.1 章醫院經營策略條號受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 合合

12 第 1.1 章醫院經營策略明訂宗旨願景及目標, 確認醫院在服務區域的角色及功能, 並據以擬定適當之目標與計畫 104 年委員共識 1. 監督或治理團隊, 可包含如 : 董事會退輔會軍醫局醫學院衛福部醫管會公立醫院主管機關等 2. 評鑑委員於實地評鑑時, 將了解醫院之監督或治理團隊有無授權機制 ( 醫院自行舉證 ) 3. 請醫院之監督或治理團隊派員列席實地評鑑, 且於委員與醫院代表面談時段, 應至少有 1 位代表出席 12

13 第 1.1 章醫院經營策略醫院之監督或治理團隊與經營團隊應積極主動提升醫療品質病人安全及經營管理成效, 並營造重視醫療品質及病人安全之文化 104 年委員共識 1. 符合項目 2 醫院之監督或治理團隊與經營團隊間定期針對病人安全醫療品質與經營管理相關之全院資料分析結果進行討論, 以確認需改善之相關議題 ( 如 : 就服務病人相關的議題, 參考背景說明重要的品質指標報告等進行檢討 ), 並獲得共識 : 1) 主要在瞭解醫院之監督或治理團隊院長副院長及部門主管對於相關問題決策的參與情形 2) 對於醫療品質議題, 院長副院長及部門主管在全院性會議有進行討論 ; 其相關重要事項有機制提供監督或治理團隊知悉 13

14 第 1.1 章醫院經營策略合明訂組織架構及指揮系統, 落實分層負責與分工 104 年委員共識 1. 符合項目 5 全院文件資料有管理機制 ( 包含紀錄保存發行及更新 ), 並據以執行, 文件管理機制不限定於 ISO 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院組織架構與實際運作尚有落差, 如 : 病安醫品組織社區健康組織等, 建議檢討落實 2. 醫院文件缺乏有效管理機制, 且相關委員會會議紀錄未落實記載, 請改善 14

15 第 1.1 章醫院經營策略訂定醫療業務指標內部作業指標, 定期分析及檢討改善 (1) 104 年委員共識 1. 符合項目 3 收集內部作業指標至少包含 : 平均住院日等候住院時間 ( 含急診病人及一般病人等候住院時間 ) 等候檢查時間 ( 醫院可自行選定核心檢查項目 ) 門診等候時間等所提等候住院時間及等候檢查時間之分析檢討, 鑑於各醫院之認定標準不一, 故由評鑑委員於實地評鑑時, 依醫院現況進行認定 2. 優良項目 2 設有品質內控 ( 或異常管理 ) 機制, 如 : 因門診人次過高, 以致每一病人之平均診療時間極短者, 能監測並改善其診療品質 ; 或如 : 實施較高風險之侵入性或放射性檢查 ( 或治療 ), 但診斷結果為陰性之比率, 遠高於院內或院外相同專長同儕者, 能予以監測並設法改善 : 1) 醫院自行訂定各科醫師合理門診量, 並有檢討及追蹤機制 2) 高風險檢查及治療設有監控機制 15

16 第 1.1 章醫院經營策略訂定醫療業務指標內部作業指標, 定期分析及檢討改善 (2) 104 年委員共識 ( 續 ) 3. 優良項目 3 定期選擇適當管理工具實施年度性醫院內部作業流程指標分析及檢討, 並視情形改善, 成效良好, 醫院內部作業流程指標應有過去 3 年資料, 並有比較資料 ( 與院內單位 / 科部別或同儕醫院 16

17 第 1.1 章醫院經營策略健全之會計組織及制度, 並有財務內控及外部查核機制 104 年委員共識 1. 優良項目 1 定期編製符合一般公認會計原則之各種相關財務報表, 應包含損益表 ( 收支餘絀表 ) 資產負債表現金流量表等, 即時提供醫院決策參考所提即時提供, 係指年度結 ( 決 ) 算後半年內需提供 2. 優良項目 3 委請外部會計師財務報表簽證 ( 或經政府審計單位審查 ), 至少一年 1 次, 並依照外部會計師財務報表簽證報告 ( 或審查結果 ) 修正相關機制與作業, 考量私立醫院較少實行會計師簽證, 故本項得以年度財務報表會計師查核報告書之文件代替 3. 優良項目 4 建立成本會計制度, 掌握部門別 ( 科別單位別 ) 收入及費用, 並有相關報表有進行成本分析, 並針對重大變動分析差異原因所提重大變動分析, 係指與去年同期前期或跨單位之比較 ; 重大變動之界定 ( 比率 %) 由醫院自行訂定 17

18 第 1.1 章醫院經營策略配合國家衛生政策及其他相關政策之情形 105 年評量項目修正摘錄 1. [ 註 ]1. 國家衛生政策及其他相關政策如 : 健保政策安寧緩和醫療器官捐贈宣導基層醫療保健衛教宣導醫藥分業醫療網計畫營造雙語環境推動母嬰親善電子病歷及自殺防治癌症防治政策愛滋病防治政策鼓勵採購國產新興藥品及醫療器材生技新藥產業發展條例審議通過之新興藥品及醫療器材, 完成研發並已核發許可證者 ( 以不違反我國締結之條約或協定為前提 ) 節能減碳政策等改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院器官捐贈及安寧療護照護等相關資料尚未納入住院須知, 請改善 18

19 第 1.1 章醫院經營策略可對上次醫院評鑑之建議改善事項, 能具體檢討改善 104 年委員共識 1. 上次評鑑為本分院 ( 或院區 ) 合併評鑑之醫院, 若於本次評鑑時, 其分院 ( 或院區 ) 裁撤或未申請合併評鑑, 則上次評鑑改善事項可不呈現該分院 ( 或院區 ) 資料 2. 本條文所指上次評鑑之建議改善事項係包含醫院評鑑結果意見表中之改善事項及建議事項, 醫院應有相關改善作為 ( 如檢討擬定措施等 ), 並依規劃時程進行改善 19

20 第 1.1 章醫院經營策略評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質良好 104 年委員共識 1. 實地評鑑時, 以備有相關佐證資料且能於現場提供為原則, 可以書面或電子資料呈現改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院所填報之評鑑資料數據錯誤甚多, 請改善 20

21 第 1.1 章醫院經營策略試如期提報醫院評鑑持續性監測系統之量性指標及質性文件 104 年委員共識 1. 資料收集期間自 104 年 4 月 1 日起開始填列改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院未填報醫院評鑑持續性監測系統之量性指標, 請改善 2. 醫院未於規定時限內完成醫院評鑑持續性監測系統上傳作業, 請改善 21

22 104 年各章成績統計 - 第 1.2 章醫院經營策略條號受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 合

23 第 1.2 章醫院經營策略設置人事管理專責單位, 各部門的職掌及職務規範明確, 人事制度健全 104 年委員共識 1. 符合項目 3 應有完善之職務代理人制度所提職務代理人制度係指所有工作應有人員代理 104 年 QA Q:[ 註 ]1 醫院員工包含所有醫事及行政人員 ( 含約聘僱及計畫項下雇用人員 ) 所提員工, 本院今年擬申請區域醫院評鑑, 則員工應如何定義? 是否包括非受雇人員如外包人員實習學生志工等? A: 所詢醫院員工之定義, 係包含所有醫事及行政人員 ; 惟醫學中心級之醫院應包括非受雇人員如外包人員實習學生志工等 23

24 第 1.2 章醫院經營策略訂有明確之員工晉用及薪資制度且執行合宜 104 年委員共識 1. 優良項目 4 薪資制度之設計有助於醫療品質提升, 指有鼓勵員工提升醫療品質或參與活動, 列入員工薪資獎金加給等福利, 並能具體呈現醫療品質改善成果設立職業安全衛生專責組織人員, 並訂定職業安全衛生管理計畫, 及確實執行員工意外事件防範措施 104 年委員共識 1. 符合項目 5 依院內各單位特性, 訂定員工意外事故防範辦法, 且周知員工確實遵守, 並對所訂辦法定期檢討修正所提定期檢討之週期, 以至少 2 年 1 次為原則 24

25 第 1.2 章醫院經營策略致力於建置完善合宜之工作環境, 訂有且執行員工健康促進活動與福利制度 104 年委員共識 1. 優良項目 1 具備適當用餐休閒健康促進運動托嬰服務等設施所提托嬰服務, 可委託鄰近適當機構辦理, 並有合約佐證 ; 惟放置於院內嬰兒室等照護單位, 不得認列為具備該項服務合實施新進員工及在職員工健康檢查改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 對於健康檢查結果異常的員工, 請醫院提供追蹤及必要之健康管理服務 25

26 第 1.2 章醫院經營策略有關懷輔導機制對院內員工提供心理及情緒等支持, 並有員工申訴管道 104 年委員共識 1. 符合項目 3 定期辦理員工滿意度調查, 係指每年至少實施乙次 2. 優良項目 1 設有專責人員推動提供員工心理及情緒支持之措施或管道 ; 並對涉及醫療事故的員工, 設有支援機制, 若醫院無醫療事故相關案例, 則實地評鑑時以評量該院之相關標準作業流程為原則 26

27 104 年各章成績統計 - 第 1.3 章人力資源管理條號受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%)

28 1.3 人力相關條文計算 (1) 各類病床數以登記開放數計, 並依實際設置情形計算人力病床數得考量年平均佔床率, 且四捨五入取至整數位 1. 如急性一般病床 (356 床 ) 佔床率 (69.01%), 以 246 床計 (356*69.01%= 取至小數點後 1 位四捨五入至整數位 ) 評鑑基準 > 醫療機構設置標準, 始得考量佔床率計算評鑑基準人力年平均佔床率有下列二種認計原則, 由醫院擇一採計 ( 各職類應採同一認計方式 ), 並提供予評鑑委員參考 : 1. 近三年之年平均佔床率 2. 實地評鑑前之月平均佔床率 : 期間自 104 年 4 月 1 日 ( 或開業日 ) 起至實地評鑑前 28

29 1.3 人力相關條文計算 (2) 人力計算結果以整數計參照醫療機構設置標準 1. 人員員額標準, 每計算單位小數點後之餘數, 以四捨五入計算其員額 2. 同類別人員員額標準, 各計算單位小數點後之餘數, 得合併以四捨五入計算其員額 3. 取至小數點後 1 位四捨五入至整數位人力計算結果不得低於醫療機構設置標準之規定醫療機構設置標準僅偏遠地區醫院之護產人員營養師呼吸治療師社會工作人員, 得考量佔床率計算人力 29

30 人力必要條文評量方式及合格要件 (1) 基準 1.3.1( 醫師 ) 1.3.3( 放射 ) 1.3.5( 檢驗 ) 1.3.6( 護產 ) 1.3.8( 藥事 ) 1.3.9( 營養 ) ( 復健 ) 評量方式 1. 實地評鑑前之年平均人力 : 期間自 104 年 4 月至實地評鑑前, 或自開業日期起至實地評鑑前 ; 以每月第 1 日之人力數計算年平均人力 2. 實地評鑑當日人力若評鑑基準等同醫療機構設置標準時 ( 如 : 地區醫院 ), 參考地方衛生主管機關認定結果若評鑑基準高於醫療機構設置標準時, 不適用前項原則, 依評鑑基準內容進行查證 30

31 人力必要條文評量方式及合格要件 (2) 合格要件, 須符合下列情形之一 : 1. 實地評鑑前之年平均人力及實地評鑑當日人力均達符合以上者, 該必要條文為合格 2. 實地評鑑前之年平均人力未達符合 ( 但計算期間所包含之月份, 已有 90% 以上月份之人力達符合以上 ), 惟實地評鑑當日人力達符合以上者, 則仍視為該必要條文合格 3. 實地評鑑前之年平均人力已達符合以上, 雖實地評鑑當日人力未能達符合者, 則仍視為該必要條文合格 31

32 範例護產人力 ( 區域醫院 )(1) 醫院病床設置及業務量急性一般病床 (A) 佔床率 (B) 手術室當月每日各班實際開台數加總 (C) 當月手術室實際工作日 (D) 手術恢復室當月每日各班實際手術恢復室床數加總 (E) 當月手術恢復室實際工作日 (F) 356 床 69.01% 17 台 1035 台 31 日 8 床 217 床 31 日區域醫院評鑑基準每 2.5 床 1 人 (A)*(B)/2.5 每班每床 2 人 (C)/(D)*2 每班每床 0.5 人 (E)/(F)*0.5 人力 (1) 醫療機構設置標準門診 41 診療室每診療室應有 1 人 41 每診療室應有 1 人人力 (2) 98.4 每 3 床 1 人每床應有 2 人每床應有 1 人 8 產房 2 產台每產台應有 2 人 4 每產台應有 2 人 4 急診觀察室 40 床每床應有 1 人 40 每床應有 1 人 40 嬰兒室 10 床每床應有 0.4 人 4 每床應有 0.4 人 4

33 範例護產人力 ( 區域醫院 )(2) 醫院病床設置及業務量血液透析室 128 床當月血液透析總人次 (G) 8491 人次當月血液透析實際工作日 (H) 27 日區域醫院評鑑基準每 4 人次 1 人 [(G)/(H)]/4 人力 (1) 醫療機構設置標準人力 (2) 每 4 床應有 1 人 32 亞急性呼吸照護病床 10 床每床應有 1.5 人 15 每床應有 1.5 人 15 慢性呼吸照護病床 28 床每 4 床應有 1 人 7 4 床應有 1 人 7 加護病房 (K) 57 床每床應有 2 人佔床率 (L) 74.0% (K)*(L)* 每床應有 1.5 人 85.5 燒傷病房 0 床每床應有 1.5 人 0 每床應有 1.5 人 0 嬰兒病房 27 床每床應有 1 人 27 每床應有 1 人 27 安寧病房 12 床每床應有 1 人 12 每床應有 1 人 12 精神科日間照護單位 20 服務量每 15 名服務量應有 1 人 1.33 無 0 精神急性一般病床 (I) 0 床每 3 床應有 1 人 0 每 3 床應有 1 人 0 精神慢性一般病房 (J) 0 床每 12 床應有 1 人 0 每 12 床應有 1 人 0 合計

34 範例護產人力 ( 區域醫院 )(3) 區域醫院評鑑基準護產人力 (1) 合計 , 無條件捨去至小數點第一位 =482.9, 四捨五入至整數位 =483 人醫療機構設置標準護產人力 (2) 合計 , 無條件捨去至小數點第一位 =428.1, 四捨五入至整數位 =428 人符合標準為 483 人區域醫院評鑑基準 (483 人 )> 醫療機構設置標準 (428 人 ) 優良標準為 532 人為符合扣除 (I) (J) 後之 1.10 倍 =531.3, 無條件進位至整數位 =532 人 34

35 範例醫事檢驗人力 ( 區域醫院 ) 醫院病床設置及業務量急性一般病床 (A) 佔床率 (B) 356 床 69.07% 區域醫院評鑑基準每 25 床 1 人 (A)*(B)/25 人力 (1) 醫療機構設置標準區域醫院評鑑基準醫事檢驗人力合計 12.40, 無條件捨去至小數點第一位 =12.4, 四捨五入至整數位 =12 人醫療機構設置標準醫事檢驗人力合計 16.80, 無條件捨去至小數點第一位 =16.8, 四捨五入至整數位 =17 人符合標準為 17 人區域醫院評鑑基準 (12 人 )< 醫療機構設置標準 (17 人 ) 人力 (2) 9.84 每 50 床 2 人血液透析室 (C) 128 床每 50 床 1 人 2.56 每 50 床 1 人 2.56 合計不得低於醫療機構設置標準之規定優良標準為 16 人為符合扣除 (C) 後之 1.10 倍 =( )*1.10=15.4, 無條件進位至整數位 =16 人 35

36 範例醫事檢驗人力 (1) 範例醫院背景醫事檢驗人力符合標準 (A) 優良標準 (B) 實際執登人數 (C) 年 4 月 ~105 年 1 月, 急性一般病床 356 床血液透析 128 床, 符合標準為 17 人年 2 月起, 規模擴大, 急性一般病床 400 床血液透析 128 床, 符合標準為 19 人 3. 因人員招募進度未能如期, 於 105 年 2~5 月間人力發生缺額 104 年 105 年 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月月月月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月

37 範例醫事檢驗人力 (2) 假設實地評鑑當日人力達符合實地評鑑前之年平均人力 ( 計 17 個月份 ) 1. 符合標準為 18 人 (A1+A2+ +A17)/17 取至小數點後 1 位 =17.8, 四捨五入至整數位 =18 人 2. 優良標準為 20 人 (B1+B2+ +B17)/17 取至小數點後 1 位 =19.8, 四捨五入至整數位 =20 人 3. 實地評鑑前之年平均人力為 17 人 (C1+C2+ +C17)/17 取至小數點後 1 位 =17.4, 四捨五入至整數位 =17 人 4. 實地評鑑前之年平均人力 (17 人 )< 符合標準 (18 人 ) 不合格 37

38 範例醫事檢驗人力 (3) 改以 90% 以上月份重新計算實地評鑑前之年平均人力 1. 採人力配置較充足之 16 個月 (17 個月 *90%=15.3 個月 ) 資料重新計算, 即扣除人力缺額較大之 105 年 2 月之資料 2. 符合標準為 18 人 (A1+A2+ +A10+A12+ +A17)/16 取至小數點後 1 位 =17.7, 四捨五入至整數位 =18 人 3. 實地評鑑前之年平均人力為 18 人 (C1+C2+ +C10+C12+ +C17)/16 取至小數點後 1 位 =17.5, 四捨五入至整數位 =18 人 4. 實地評鑑前之年平均人力 (18 人 )= 符合標準 (18 人 ) 合格 38

39 範例藥事人力 ( 醫學中心 )(1) 醫院病床設置及業務量一般病床 - 非採單一劑量 (A) 佔床率 (B) 一般病床 - 採單一劑量 (C) 160 床 73% 醫學中心評鑑基準每 40 床 1 人 (A)*(B)/ 床每 40 床 1 人 (C)/40 加護病房 (D) 131 床每 20 床 1 人 (D)/20 門診作業 (E) 3911 張 / 日 (1) 提供調劑服務應有 1 人 (2) 每滿 70 張處方增聘 1 人急診作業 (F) 364 張 / 日每滿 70 張處方增聘 1 人人力 (1) 醫療機構設置標準人力 (2) 2.92 每 50 床 1 人每 40 床 1 人每 20 床 1 人 (1) 提供調劑服務應有 1 人 (2) 每滿 100 張處方增聘 1 人每滿 100 張處方增聘 1 人特殊製劑調劑作業 (G) 92 張 / 日每 15 張處方 1 人 6.13 至少 1 人 1 合計

40 範例藥事人力 ( 醫學中心 )(2) 醫學中心評鑑基準藥事人力 (1) 合計 , 無條件捨去至小數點第一位 =109.3, 四捨五入至整數位 =109 人醫療機構設置標準藥事人力 (2) 合計 86.50, 無條件捨去至小數點第一位 =86.5, 四捨五入至整數位 =87 人符合標準為 109 人醫學中心評鑑基準 (109 人 )> 醫療機構設置標準 (87 人 ) 優良標準為 120 人為符合之 1.10 倍 =109*1.10=119.9, 無條件進位至整數位 =120 人 40

41 人力相關條文準備注意事項人力估算應同時符合評鑑基準醫療機構設置標準之規範應與衛生局保持聯繫, 確保人力均符合醫療機構設置標準, 尤其是設置 ( 病床 ) 服務 ( 科別業務量 ) 有大異動時必要人力之估算為連續長時間之平均資料, 故須確保人力之穩定 ( 留任招募 ) 人力條文有包含質之要求, 如 : 年資資格 ( 師 / 士 / 生 ) 證書 (ACLS ) 及訓練等, 故亦應注重人員訓練培養與進階 41

42 第 1.3 章人力資源管理必適當醫師人力配置 104 年委員共識 1. 評量項目 [ 註 ]2 病床數以一般病床與特殊病床合計 ( 不包含手術恢復床急診觀察床及性侵害犯罪加害人強制治療病床 ), 並依登記開放病床數計之病床數包含 : 急性一般病床精神急性一般病床慢性一般病床精神慢性一般病床加護病床精神科加護病床燒傷加護病床燒傷病床亞急性呼吸照護病床慢性呼吸照護病床 ( 呼吸病床 ) 隔離病床骨髓移植病床安寧病床嬰兒病床嬰兒床血液透析床腹膜透析床 42

43 第 1.3 章人力資源管理對醫師的診療品質及工作量, 定期作客觀的評估 104 年委員共識 1. 優良項目 1 訂定各科醫師之合理醫療服務量 ( 如 : 每診看診人數每週看診診次每週手術量每月值班時數等 ), 對於超量者, 須評估其醫療品質病人安全風險與工作量之合理性, 因各醫院之規模特色不一, 故由醫院自行訂定合理的範圍對超量者, 醫院應有進行檢討並改善措施 2. 優良項目 2 對於執行高風險或高技術醫療行為之醫師, 有明確界定其可在醫院內執行之項目範圍, 對於執行高風險或高技術之醫療行為應有執行權限 (privilege) 之規範及評估 43

44 第 1.3 章人力資源管理提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求, 且符合法令規定 104 年委員共識 1. 醫院未提供解剖病理服務者, 則符合項目 1 人員配置及服務內容須符合醫療機構設置標準及相關法規之規定不列入評核 44

45 第 1.3 章人力資源管理必適當之醫事檢驗服務 ( 或臨床病理 ) 服務組織與人力配置 104 年委員共識 1. 若有提供臨床病理服務才需評核相對應之內容, 否則僅針對醫事檢驗服務內容評核即可 104 年 QA Q1: 符合項目 2 若有執行臨床病理, 由院內具有臨床病理專科醫師執行, 或委託院外單位執行所提執行臨床病理是指哪些業務? A1: 所詢係指若醫院於衛生局登記有臨床病理科, 則院內應具有臨床病理專科醫師 Q2: 符合項目 3-(6) 設有血庫者, 應有專人管理, 是否係指需另配置 1 人? A2: 本符合項目僅規範須有專人管理, 而非再增聘 1 人 45

46 第 1.3 章人力資源管理必依據病房特性配置適當護產人力 104 年委員共識 1. 護產人力係依評量項目內容逐項計算 ( 同一類別病床數得合併計算 ), 且計算結果均取至小數點以下第一位, 再將計算結果逐項進行加總, 並以加總數無條件進位取至整數位計 2. 申請醫學中心區域醫院評鑑者, 其手術室護產人力之班台數計算, 係以當月每日各班實際開台數加總當月手術室實際工作日計算之 ; 凡醫院於當日執行手術, 則依據手術執行日數 ( 半日或全日 ) 列計實際工作日另, 若醫師待班 (on call) 執行手術, 醫院可自行認列待班 (on call) 的實際工作日 46

47 第 1.3 章人力資源管理護理人員資格比例適當, 及護理主管資格恰當能負責部門管理及行政業務 104 年委員共識 1. 符合項目 4 護理部門有專責護理行政及教育訓練人力所提專責護理行政及教育訓練人力, 不含居家護理人員及感管護理人員 2. 專責單位或專責人員係指有專門負責單位或負責人, 統籌執行協調與溝通該相關業務, 該單位或人員可兼作其他業務 47

48 第 1.3 章人力資源管理必藥劑部門組織分工完善人力配置適當, 足以完成對病人之藥事照護, 且藥事人員皆有執業登錄 (1) 104 年委員共識 1. 符合項目需依門診處方張數換算藥事人力, 目前並未特別區分門診處方之類別 ( 自費或健保就醫病人 ) 2. 評量項目 [ 註 ]2 藥事人員係指領有藥師藥劑生執照, 並辦理登錄, 且服務於藥劑部門者, 執業登記於該院的藥師及藥劑生, 不論其編製單位 / 部門, 均列計藥事人力 3. 評量項目 [ 註 ]4 門急診處方數指每日平均處方數, 門診以實際門診日數計算, 急診以一年 365 天計算, 醫院於週六週日或例假日僅上半天班者, 以 0.5 日計算 4. 藥事人力係依評量項目內容逐項計算, 再進行加總 5. 處方箋數參考醫院向健保署申報之數量 48

49 第 1.3 章人力資源管理必藥劑部門組織分工完善人力配置適當, 足以完成對病人之藥事照護, 且藥事人員皆有執業登錄 (2) 104 年 QA Q:[ 註 ]3 一般病床包含 : 急性一般病床精神急性一般病床及慢性一般病床各類病床數以登記開放數計, 並依實際設置情形計算人力, 前述一般病床的列述內容與醫療機構設置標準的定義似乎不同? A: 本基準所提藥事人力計算原則, 係依醫療機構設置標準第三條附表 ( 一 ) 綜合醫院醫院設置標準表修正規定, 需依一般病床數計算人力, 並特別於備註說明其一般病床包含 : 急性一般病床精神急性一般病床及慢性一般病床 [ 註 ]7 1. 本條文不包含中藥調劑業務 ; 醫院設有中醫部門者, 中藥調劑人員另計 49

50 第 1.3 章人力資源管理必適當之營養與膳食單位或部門組織與人力配置 104 年委員共識 1. 符合項目 2-(5) 申請醫學中心評鑑者 : 每 100 床至少有 1 名營養師, 另至少有 3 名營養人員負責膳食供應所提營養人員, 係指大專以上畢業且曾修習營養學分者 104 年 QA Q: 符合項目 2-(5) 申請醫學中心評鑑者 : 每 100 床至少有 1 名營養師, 另至少有 3 名營養人員負責膳食供應, 並於委員共識中提及營養人員係指大專以上畢業且曾修習營養學分者 1) 營養人員所指為何? 為營養師? 或非營養師? 2) 營養學分之認定, 是否含括由社區教育推廣中心舉辦的營養課程 ( 此課程非學分班課程, 僅提供結訓證明 )? A:1) 查 104 年度委員共識內容所提營養人員係指大專以上畢業且曾修習營養學分者 2) 營養學分以修習營養相關學分且有證明即可認列 50

51 第 1.3 章人力資源管理必可適當之復健服務組織與人力配置 104 年 QA Q: 符合項目 3-(4) 提供聽力師業務者, 應符合下列規定 :1 應有聽力師 1 人以上 2 一般病床每 500 床應增聘 1 人, 但本院未提供聽力師業務, 是否仍需配置聽力師? 因符合項目並未註記下列項目僅限一項未達成 A: 所詢係指當醫院有提供聽力師業務時, 則應配置聽力師 ; 若醫院未提供聽力師業務, 則不列入評量範圍 51

52 第 1.3 章人力資源管理應有社工人員提供病人輔導諮商及社區聯繫工作, 並協助解決其困難或家暴等問題 104 年委員共識 1. 社會工作人員, 依醫療機構設置標準係指大專以上社會工作系所組畢業, 並具有社會工作師考試資格者改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院社工工作量大, 只設社工一名, 人力明顯不足, 影響社工品質, 請改善 52

53 第 1.3 章人力資源管理可對外包業務及人員有適當管理機制 104 年委員共識 1. 醫療照護專業人力不可外包予非醫療機構之醫療業務項目包括 : 急診洗腎呼吸治療放射診斷放射治療復健碎石心導管檢驗等 2. 外包業務之醫療照護專業人力需執登於該院 3. 外包人員係指廠商常駐於醫院之外包人員, 該業務之人員每週至少來一次 ( 含以上 ), 且以從事例行性業務範圍者為主 4. 評鑑委員於實地評鑑時, 可查核醫院相關外包合約改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院對外包業務無專人負責亦無訪查評估機制, 請改善 53

54 104 年各章成績統計 - 第 1.4 章員工教育訓練條號受評醫院 ( 全 ) 區域醫院地區醫院 100 床以上符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%) 符合以上 (%) 達優良 (%)

55 第 1.4 章員工教育訓練設置員工教育訓練專責人員委員會或部門, 負責院內員工教育及進修 104 年委員共識 1. 符合項目 5 醫院全體員工 ( 含外包人員 ) 每人每年至少應有 3 小時感染管制教育訓練 ( 含 TB 防治 ) 且符合標準的比率 80% : 1) 評鑑委員可參考受評醫院近期之感染管制查核結果 (8.1 項次 ) 2) 教育訓練時數可認計線上數位學習時數, 惟實體課程至少 1 小時改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院教育訓練尚無有效管理機制, 未能掌握員工教育訓練完成率, 請改善 2. 醫院無具體資料顯示全體員工每人每年至少 3 小時感染管制教育訓練符合 80% 之達成率, 請改善 55

56 第 1.4 章員工教育訓練對於新進員工辦理到職訓練, 並有評估考核 104 年委員共識 1. 新進員工係指到職半年內 ( 含試用 ) 之人員 2. 符合項目 4 明訂在職教育及職前教育訓練時數和時程表, 新進員工半年內應完成 6 小時之感染管制及傳染病 ( 含 TB 防治等 ) 教育訓練 : 1) 評鑑委員可參考受評醫院近期之感染管制查核結果 (8.1 項次 ) 2) 教育訓練時數可認計線上數位學習時數, 惟實體課程至少 2 小時 104 年 QA Q: 請問本基準之新進員工是否包含外包人員? A: 不含醫院之教育訓練應有效管理醫院各員工, 若為長時間駐留醫院之外包人員, 建議比照院內員工需納入管理 ; 另, 有關外包人員之教育訓練, 則規範於基準對外包業務及人員有適當管理機制符合項目 5 應對承包業者要求落實其員工之教育訓練, 包含定期接受醫院有關院內感染管制保密義務及確保病人安全等事項 56

57 第 1.4 章員工教育訓練應定期對員工實施突發危急病人急救措施之教育訓練 (1) 104 年委員共識 1. ALS 訓練, 只要符合辦理 ALS 訓練及認證資格之機構或醫院, 其辦理之課程或考試均可認列 2. 符合項目 2 緊急時的心肺復甦術有基本生命復甦術 (Basic Life Support,BLS) 或高級生命復甦術 (Advanced Life Support,ALS), 急重症單位 ( 包括急診加護病房手術及麻醉部門 ) 之醫護人員應定期接受 ALS 訓練, 其餘員工應定期接受 BLS 訓練所提急重症單位 ( 包括急診加護病房手術及麻醉部門 ) 之醫護人員應定期接受 ALS 訓練, 其餘員工應定期接受 BLS 訓練, 實地評鑑前 3 個月內到職之新進醫護人員, 暫不列入本項查核之對象, 醫院可將其列入後續定期訓練名單中即可 3. 符合項目 3 有緊急事件及其對應的訓練, 且有訓練紀錄所提緊急事件係指有突發之危急病人 57

58 第 1.4 章員工教育訓練應定期對員工實施突發危急病人急救措施之教育訓練 (2) 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院急重症單位高級生命復甦術 (Advanced Life Support) 訓練尚未全部達成 ( 手術室護理人員僅 31% 及有執行手術之外科系醫師僅 36% 有 ALS 訓練 ), 請改善 104 年 QA Q1: 符合項目 2 急重症單位 ( 包括急診加護病房手術及麻醉部門 ) 之醫護人員應定期接受 ALS 訓練, 其餘員工應定期接受 BLS 訓練, 另 [ 註 ]1 本條文所稱其餘員工應定期接受 BLS 訓練, 係指醫師及急重症單位之護理人員以外之員工, 應視工作需要接受醫事人員版或民眾版之 BLS 訓練, 但身心障礙員工及志工除外若為於急重症部門之醫事檢驗師, 非屬醫師或急重症單位之護理人員, 是否需要通過 ALS? A1: 所提醫事檢驗師係屬評量項目規範所稱之其餘員工範圍中, 應視工作需要定期接受 BLS 訓練 58

59 第 1.4 章員工教育訓練應定期對員工實施突發危急病人急救措施之教育訓練 (3) Q2: 符合項目 2 急重症單位 ( 包括急診加護病房手術及麻醉部門 ) 之醫護人員應定期接受 ALS 訓練, 其餘員工應定期接受 BLS 訓練, 其中手術及麻醉部門是否包含所有外科醫師? A2: 符合項目所列急重症單位 ( 包括急診加護病房手術及麻醉部門 ) 之醫護人員, 包含隸屬於急重症單位的外科醫師 59

60 第 1.4 章員工教育訓練應定期對員工實施突發危急病人急救措施之教育訓練 (4) Q3: 符合項目 2 急重症單位 ( 包括急診加護病房手術及麻醉部門 ) 之醫護人員應定期接受 ALS 訓練, 其餘員工應定期接受 BLS 訓練與優良項目 3 醫護人員於調任至急重症部門三個月內, 應依單位需求完成相關訓練, 如 :ACLS NRP ANLS ATLS APLS 及 PALS, 請問新進人員 ( 到職三個月內 ) 是否要納入訓練對象? A3:1) 依據 104 年委員共識符合項目 2 所提急重症單位 ( 包括急診加護病房手術及麻醉部門 ) 之醫護人員應定期接受 ALS 訓練, 其餘員工應定期接受 BLS 訓練, 實地評鑑前 3 個月內到職之新進醫護人員, 暫不列入本項查核之對象, 醫院可將其列入後續定期訓練名單中即可 2) 優良項目 3 所提醫護人員於調任至急重症部門三個月內, 應依單位需求完成相關訓練, 凡調任至急重症部門之醫護人員 ( 包含新進人員 ), 均應於三個月內, 依單位需求完成相關訓練 60

61 實地評鑑重點提醒資料準備重點 1. 充分了解評鑑基準內容重點及目的 2. 依據評量項目中之符合項目考量準備資料廣度 3. 參考評量方法及建議佐證資料 4. 注意數據資料間之一致性與準確性 5. 資料呈現, 圖形 ( 照片 ) 比表格好, 表格比文字敘述好 6. 查核 / 檢核的作業務必落實記錄實地評鑑當天 1. 可以考量依據 PFM 模式安排評鑑訪查路線及照護團隊 2. 陪評人員務必充分了解當日陳列資料內容 PFM 查證方式的運用 ( 經驗談 ) 61

62 感謝聆聽敬請指教 62

醫院評鑑及教學醫院評鑑試評作業說明會

醫院評鑑及教學醫院評鑑試評作業說明會第 1.1 章醫院經營策略第 1.2 章員工管理與支持制度第 1.3 章人力資源管理第 1.4 章員工教育訓練北區 / 南區 : 楊麗珠副主任 / 長庚醫療財團法人長庚紀念醫院章條數可免評條文之條數必要條文之條數重點條文之條數 1.1 醫院經營策略 11 1 0 0 1.2 員工管理與支持制度 7 0 0 0 1.3 人力資源管理 12 6 7 0 1.4 員工教育訓練 5 1 0 0