泰康人寿保险股份有限公司泰康健康优享住院费用医疗保险条款在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指在保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分公司, 本合同指您与我们之间订立的泰康健康优享住院费用医疗保险合同, 被保险人指本合同的被保险人, 投保人被保险人的姓名在保险单上载明 1.

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赔委优沈
7 years ago
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1 泰康人寿 [2016] 医疗保险 014 号泰康健康优享住院费用医疗保险条款阅读指引本阅读指引有助于您理解条款, 对本合同内容的解释凡条款已有约定的, 以条款约定为准... 您拥有的重要权益本合同提供的保障在保险责任条款中列明您有解除合同的权利您应当特别注意的事项本合同的保险期间为 1 年本合同设有等待期我们给付保险金时遵循补偿原则在某些情况下, 我们不承担保险责任保险事故发生后, 请您及时通知我们您有如实告知的义务我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款条款目录 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保年龄 2. 我们提供的保障 2.1 年度给付限额终身给付限额 2.2 保险期间 2.3 等待期 2.4 保险责任 2.5 补偿原则 2.6 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 保险费率调整 4.3 续保 4.4 社会基本医疗保险身份变更 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 年龄性别错误 6.3 职业或者工种的确定与变更 6.4 合同内容变更 6.5 联系方式变更 6.6 争议处理 6.7 保险事故鉴定 7. 释义 7.1 合法有效 7.2 周岁 7.3 保险期间内累计 7.4 意外伤害 7.5 住院 7.6 同一次住院 7.7 医院 7.8 初次确诊 7.9 恶性肿瘤 7.10 主要诊断 7.11 符合通常惯例 7.12 医学必需 7.13 床位费和膳食费 7.14 药品费 7.15 材料费 7.16 医生费 ( 诊疗费 ) 7.17 治疗费 7.18 护理费 7.19 检查化验 7.20 手术费用 7.21 器官移植费 7.22 社会基本医疗保险 7.23 具体计算方法 7.24 中国境外 7.25 既往症请扫描以查询验证条款 7.26 遗传性疾病 7.27 先天性畸形变形和染色体异常 7.28 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 7.29 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病 7.30 康复治疗 7.31 牙齿治疗 7.32 醉酒 7.33 毒品 7.34 酒后驾驶 7.35 无合法有效驾驶证驾驶 7.36 无合法有效行驶证 7.37 机动车 7.38 潜水 7.39 攀岩 7.40 探险 7.41 武术比赛 7.42 特技表演 7.43 有效身份证件 7.44 专科医生 7.45 现金价值 7.46 净保险费 7.47 医生 7.48 当地 7.49 护士 7.50 手术植入材料

2 泰康人寿保险股份有限公司泰康健康优享住院费用医疗保险条款在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指在保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分公司, 本合同指您与我们之间订立的泰康健康优享住院费用医疗保险合同, 被保险人指本合同的被保险人, 投保人被保险人的姓名在保险单上载明 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款保险单或者其他保险凭证投保单与本合同有关的投保文件合法有效 ( 见 7.1) 的声明批注批单及其他您与我们共同认可的书面协议 1.2 合同成立及生效您提出保险申请且我们同意承保, 本合同成立本合同的成立日生效日以保险单记载的日期为准 1.3 投保年龄投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 以周岁 ( 见 7.2) 计算 2. 我们提供的保障 2.1 年度给付限额终身给付限额本合同各项保险责任的年度给付限额终身给付限额见本合同附表 1 所示各项保险责任的年度给付限额是指我们在本合同保险期间内累计 ( 见 7.3) 给付的该项住院费用医疗保险金之和的上限 ; 终身给付限额是指我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的各项住院费用医疗保险金之和的上限 2.2 保险期间本合同的保险期间为 1 年, 自本合同生效日零时开始, 至保险单上载明的保险期间期满日的 24 时止本合同保险期间届满, 您若继续投保本保险, 则新续保合同的保险期间为新的保险期间, 有效期为 1 年, 自新续保合同的生效日零时开始, 至新续保合同的保险期间期满日 24 时止每次续保, 均依此类推 2.3 等待期您为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时, 自本合同生效之日起 60 日为等待期 ; 被保险人因意外伤害 ( 见 7.4) 发生住院 ( 见 7.5) 的, 保险责任无等待期 ; 您为被保险人不间断连续投保本保险的续保合同无等待期在等待期内, 被保险人非因意外伤害住院, 我们不承担给付保险金的责任被保险人在等待期内非因意外伤害住院及与该住院视为同一次住院 ( 见 7.6) 的治疗, 无论是否延续至等待期后, 我们均不承担给付保险金的责任, 该次治疗发生的住院医疗费用不计入本合同保险期间内累计住院医疗费用, 该次治疗从其他途径已获得的住院医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿 2.4 保险责任在本合同保险期间内, 我们承担恶性肿瘤住院费用医疗保险金和非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金责任, 恶性肿瘤住院费用医疗保险金和非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金统称为住院费用医疗保险金恶性肿瘤住院费用医疗保险金如果被保险人在等待期后经医院 ( 见 7.7) 初次确诊 ( 见 7.8) 罹患本合同所定义的恶性肿瘤 ( 见 7.9) 必须住院治疗, 且该次住院的主要诊断 ( 见 7.10) 为恶性肿瘤的, 对被保险人因治疗恶性肿瘤而发生的符合通常惯例 ( 见 7.11) 的且医学必需 ( 见 7.12) 的合理住院医疗费用 ( 以下简称恶性肿瘤合理住院医疗费用 ), 包括床位费和膳食费 ( 见 7.13) 重症监护室床位费药品费 ( 见 7.14) 材料费 ( 见 7.15) 医生费 ( 诊疗费 )( 见 7.16) 治疗费 ( 见 7.17) 护理费 ( 见 7.18) 检查化验 ( 见 7.19) 费手术费用 ( 见 7.20)

3 器官移植费 ( 见 7.21), 我们按下列方式给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金 : 恶性肿瘤住院费用医疗保险金 =( 恶性肿瘤合理住院医疗费用 - 其他途径获得的恶性肿瘤住院医疗费用补偿 ) 给付比例给付比例按照以下方式确定 : 给付条件给付比例如果被保险人以有社会基本医疗保险 ( 见 7.22) 身份投保, 且已从社会基本医疗保险获得恶性肿瘤住院医疗费用补偿 100% 如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保, 但未从社会基本医疗保险获得恶性肿瘤住院医疗费用补偿 60% 如果被保险人以无社会基本医疗保险身份投保 80% 其他途径获得的恶性肿瘤住院医疗费用补偿包含因治疗恶性肿瘤已从社会基本医疗保险公费医疗除本合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险其他政府机构或者社会福利机构获得住院医疗费用补偿非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院确诊非因意外伤害且非因恶性肿瘤必须住院治疗的, 对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用 ( 以下简称非因恶性肿瘤合理住院医疗费用 ), 包括床位费和膳食费重症监护室床位费药品费材料费医生费 ( 诊疗费 ) 治疗费护理费检查化验费手术费用器官移植费, 我们按下列方式给付非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金 : 非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金 = 本合同保险期间内累计的按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用 - 免赔额 - 本合同保险期间内累计我们已给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金其具体计算方法 ( 见 7.23) 如下 : (1) 按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用按照以下方式确定 : 按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用 = 每次住院治疗发生的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用给付比例给付比例按照以下方式确定 : 给付条件给付比例如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保, 且已从社会基 100% 本医疗保险获得非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保, 但未从社会基 60% 本医疗保险获得非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿如果被保险人以无社会基本医疗保险身份投保 80% 其他途径获得的非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿包含非因治疗恶性肿瘤已从社会基本医疗保险公费医疗除本合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险其他政府机构或者社会福利机构获得住院医疗费用补偿 (2) 免赔额按照以下方式确定 : 1 如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿金额年度基础免赔额, 那么免赔额等于年度基础免赔额 ; 2 如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿金额 > 年度基础免赔额, 那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿金额本合同约定的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金年度基础免赔额为 1 万元如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗, 且在本合同期满日治疗仍未结束的, 对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起 30 日内发生的上述医疗费用, 我们仍在本合同约定的各项保险责任范围内承担给付住院费用医疗保险金的责任, 对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起 30 日后发生的医疗费用, 我们不再承担给付住院费用医疗保险金的责任

4 我们在本合同保险期间内累计给付的各项住院费用医疗保险金之和以该项保险责任的年度给付限额为限, 且我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的各项住院费用医疗保险金之和以终身给付限额为限 2.5 补偿原则我们在向受益人给付保险金时, 若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的住院医疗费用已通过其他途径获得了补偿, 且其他途径的补偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的住院医疗费用, 我们将按被保险人实际发生的住院医疗费用扣除其他途径的补偿金额后的余额向受益人给付保险金, 即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的住院医疗费用 2.6 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的, 我们不承担给付住院费用医疗保险金的责任, 且该次发生的住院医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理住院医疗费用, 该次从其他途径已获得的住院医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿, 本合同在约定的保险期间内继续有效 : (1) 在中国境外 ( 见 7.24) 的国家或者地区接受治疗 ; (2) 未书面告知的既往症 ( 见 7.25) 本合同特别约定除外的疾病; (3) 遗传性疾病 ( 见 7.26) 先天性畸形变形和染色体异常( 见 7.27) ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); (4) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 ( 见 7.28)( 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病 ( 见 7.29) 除外 ) 性病精神和行为障碍( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); (5) 不孕不育治疗避孕节育 ( 含绝育 ) 子宫体腔内妊娠产前产后检查流产堕胎分娩 ( 含难产 ) 变性手术人体试验人工生殖, 或者由前述任一原因引起的并发症 ; (6) 中华人民共和国传染病防治法规定的甲类及乙类法定传染病( 不含病毒性肝炎 ), 或者国家有关法律法规规范性法律文件规定的法定传染病前述传染病定义以被保险人入院当日中华人民共和国传染病防治法或者国家有关法律法规规范性法律文件的规定为准 ; (7) 疗养康复治疗 ( 见 7.30) 心理治疗美容矫形视力矫正手术牙齿治疗 ( 见 7.31) 安装假肢非意外事故所致的整容手术; (8) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (9) 被保险人故意自伤故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ); (10) 被保险人醉酒 ( 见 7.32), 主动吸食或者注射毒品 ( 见 7.33); (11) 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗被袭击被谋杀 ; (12) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.34) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.35), 或者驾驶无合法有效行驶证 ( 见 7.36) 的机动车 ( 见 7.37); (13) 被保险人从事下列高风险运动 : 潜水 ( 见 7.38) 跳伞攀岩( 见 7.39) 驾驶滑翔机或者滑翔伞探险 ( 见 7.40) 摔跤武术比赛( 见 7.41) 特技表演 ( 见 7.42) 赛马赛车; (14) 战争军事行动暴乱武装叛乱核爆炸核辐射核污染 ; (15) 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用 ; (16) 质子治疗重离子治疗 3. 保险金的申请

5 3.1 受益人除另有指定外, 本合同的住院费用医疗保险金受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知您或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 受益人作为申请人须填写领取保险金申请书, 并须提供下列证明和资料的原件 : 恶性肿瘤住院费用医疗保险金申请非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金申请 (1) 本合同 ; (2) 受益人的有效身份证件 ( 见 7.43); (3) 由医院专科医生 ( 见 7.44) 出具的被保险人的疾病诊断证明书, 以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查血液检验及其他科学方法检验报告 ; (4) 医院出具的被保险人的入出院记录 ; (5) 医院出具的医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历 ; (6) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票, 我们留存其原件 ; (7) 如果已从其他途经获得了补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证, 我们留存其原件 ; (8) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料 (1) 本合同 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 医院出具的被保险人的入出院记录 ; (4) 医院出具的被保险人的诊断证明医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历 ; 首次申请理赔时, 应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的诊断证明医疗费用明细清单及病历 ; (5) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票, 我们留存其原件 ; 首次申请理赔时, 应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票 ; (6) 如果已从其他途经获得了补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证, 我们留存其原件 ; (7) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料特别注意事项以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 3.4 保险金给付我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务

6 我们未及时履行前款约定义务的, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的利息损失利息按照我们确定的利率按单利计算, 且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本合同的保险费按照被保险人的年龄和社会基本医疗保险身份确定, 并在保险单上载明新续保合同的保险费将根据续保时被保险人的年龄和社会基本医疗保险身份进行调整, 请您查看我们提供的费率表您在投保时应一次性交纳本合同的保险费 4.2 保险费率调整我们保留提高或降低保险费率的权利我们有权根据本合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度, 决定是否调整保险费率保险费率的调整适用于本保险的所有被保险人或者同一投保年龄的所有被保险人, 且须符合中国保险监督管理机构的相关规定我们进行保险费率调整后, 您为被保险人续保合同时, 须自保险费率调整后的首个新续保合同生效日起按照新的保险费率支付保险费, 保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响 4.3 续保 (1) 被保险人 65 周岁前的续保如果被保险人的年龄不超过 64 周岁, 且我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的各项住院费用医疗保险金之和不超过本合同约定的终身给付限额, 我们将按照下述规则为您办理相关续保手续 : 如果我们未调整保险费率, 且在本合同期满日前未收到您停止继续投保本合同的书面申请, 我们将为您自动办理相关续保手续, 您需要按照续保时被保险人的实际年龄和社会基本医疗保险身份交纳该新续保合同的保险费, 新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效, 有效期为 1 年如果在您续保时我们已调整保险费率, 我们将在本合同期满日前以书面形式或者双方认可的其他形式通知您如果在本合同满期前您以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们您同意保险费率的调整, 我们将为您办理相关继续投保手续, 您需要按照续保时被保险人的实际年龄社会基本医疗保险身份及调整后的保险费率交纳该新续保合同的保险费, 新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效, 有效期为 1 年如果在本合同满期前您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们您同意保险费率的调整, 则我们视同您自动放弃新续保合同的权利, 本合同自期满日的 24 时起效力终止每次续保, 均按前述规则类推如果我们未调整保险费率或者您同意接受保险费率调整继续投保本合同, 则自本合同期满日次日起 60 日为新续保合同交费期, 您需要在此期间按照续保时被保险人的实际年龄和社会基本医疗保险身份交纳该新续保合同的保险费如果您未在交费期内交纳新续保合同的保险费, 则我们视同您自动放弃新续保合同的权利, 新续保的合同自交费期满日的 24 时起效力终止交费期内发生保险事故的, 我们承担保险责任, 但在给付保险金时会扣除您欠交的新续保合同

7 的保险费, 其数额按照续保时被保险人的实际年龄和社会基本医疗保险身份确定 (2) 被保险人 65 周岁及以后的续保如果被保险人的年龄达到或者超过 65 周岁, 且我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的各项住院费用医疗保险金之和不超过本合同约定的终身给付限额, 我们将在本合同期满日前根据被保险人的健康状况进行审核, 并根据审核结果做出是否同意您继续投保本合同的决定如果我们同意您按本合同约定的承保条件继续投保本合同, 且在本合同期满日前未收到您停止继续投保本合同的书面申请, 我们将为您自动办理相关续保手续, 新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效, 有效期为 1 年每次续保, 均按前述规则类推如果我们认为需要变更本合同约定的承保条件才能同意您继续投保本合同的, 我们将在本合同期满日前以书面形式通知您您接受变更本合同约定的承保条件继续投保本合同且在书面通知上签署同意意见后, 我们将按变更后的继续投保条件为您办理相关继续投保手续, 新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效, 有效期为 1 年您不接受变更继续投保条件的, 本合同自期满日的 24 时起效力终止如果我们做出不同意您继续投保本合同决定的, 我们将以书面形式通知您, 本合同自期满日的 24 时起效力终止我们同意您按本合同约定的承保条件继续投保本合同的或者您签字同意接受变更本合同约定的承保条件继续投保本合同的, 则自本合同期满日次日起 60 日为新续保合同交费期, 您需要在此期间按续保时被保险人的实际年龄和社会基本医疗保险身份交纳该新续保合同的保险费如果您未在交费期内交纳新续保合同的保险费, 则我们视同您自动放弃新续保合同的权利, 新续保的合同自交费期满日的 24 时起效力终止交费期内发生保险事故的, 我们承担保险责任, 但在给付保险金时会扣除您欠交的新续保合同的保险费, 其数额按照续保时被保险人的实际年龄和社会基本医疗保险身份确定我们接受继续投保本合同的被保险人的年龄最高不超过 80 周岁保险事故发生后, 您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们, 即不如实告知保险事故的发生, 导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的, 我们有权对该续保合同重新审核, 并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同如果我们认为需要解除该续保合同的, 我们对被保险人在该续保合同保险期间内发生的保险事故不承担保险金给付责任, 但向您全额退还续保合同的保险费 ; 如果我们认为需要变更继续投保条件, 但您不接受变更继续投保条件的, 我们将按前述解除该续保合同的约定处理 4.4 社会基本医疗保险身份变更如果被保险人是否拥有社会基本医疗保险的身份发生了变更, 您须在新续保合同时变更被保险人的社会基本医疗保险身份, 且须于续保前有效的保险合同的保险期间届满前 30 日内通知我们我们将以书面形式或者双方认可的其他形式确认您变更社会基本医疗保险身份的申请, 您须自社会基本医疗保险身份变更后的首个新续保合同生效日起按照新的保险费率支付保险费, 社会基本医疗保险身份变更前您已经支付的保险费不受影响我们将在每个有效的保险合同的保险期间届满前 30 日内受理变更社会基本医疗保险身份的申请, 其他时间我们不受理该申请 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险如果被保险人未发生保险事故, 且您要求解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件 : (1) 本合同 ; (2) 您的有效身份证件

8 6. 其他需要关注的事项自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同终止时的现金价值 ( 见 7.45) 您解除合同会遭受一定损失如果已发生保险金给付的, 您不得要求解除本合同 6.1 明确说明与如实告知订立本合同时, 我们应当向您说明本合同的内容对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当向您退还保险费我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 6.2 年龄性别错误您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 我们有权解除本合同, 合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭对于解除本合同的, 本合同自解除之日起终止, 我们向您退还本合同终止时的现金价值对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任 (2) 您申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使您实交保险费少于应交保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费如果已经发生保险事故, 在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使您实交保险费多于应交保险费的, 我们向您无息退还多收的保险费 6.3 职业或者工种的确定与变更我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类, 您可以通过我们的服务场所工作人员查询到此表被保险人变更其职业或者工种时, 您应于 10 日内以书面形式通知我们被保险人所变更的职业或者工种依照职业分类其危险程度降低时, 我们自接到通知之日起, 向您退还职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的净保险费 ( 见 7.46) 差额 ; 其危险程度增加时, 我们自接到通知之日起, 向您增收职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的净保险费差额但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本合同拒保范围内的, 我们对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止, 并按约定退还本合同终止时的现金价值被保险人的职业或者工种变更之后, 依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的, 我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金, 但被保险人职业或者工种变更之后在本合同拒保范围内的, 我们不承担给付保险金责任, 并按本合同约定退还本合同终止时的现金价值, 本合同终止

9 6.4 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议 6.5 联系方式变更为了保障您的合法权益, 您的住所通讯地址或者电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们, 我们按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.6 争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 6.7 保险事故鉴定如果被保险人发生保险事故, 您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员, 对保险事故进行评估和鉴定 7. 释义 7.1 合法有效本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律行政法规地方性法规行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据 7.2 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计例如, 出生日期为 2000 年 9 月 1 日, 2000 年 9 月 1 日至 2001 年 8 月 31 日期间为 0 周岁,2001 年 9 月 1 日至 2002 年 8 月 31 日期间为 1 周岁, 依此类推 7.3 保险期间内累计指同一个保险期间的生效日至期满日期间的累计值在本合同有效的保险期间或者相连的续保合同有效的保险期间内, 被保险人接受住院治疗跨不同保险期间时, 符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用以及已通过其他途径获得的医疗费用补偿均按本次住院在各保险合同的保险期间内实际发生的住院天数分摊, 并计入相应保险合同的保险期间的累计值 7.4 意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故, 猝死自杀以及自伤均不属于意外伤害猝死指表面健康的人因潜在疾病机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 7.5 住院指被保险人入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室家庭病床挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 一次离开医院 12 小时以上, 视为自动离开医院, 我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任 7.6 同一次住院与前次住院原因相同, 且前次出院与下次入院间隔未超过 30 日的再次住院视为同一次住院 7.7 医院指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院, 不包括以康复护理疗养戒酒戒毒

10 或者类似功能为主要功能的医疗机构 7.8 初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病, 而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病例如,2010 年 1 月 1 日本合同经首次投保后生效, 若 : (1) 2009 年 1 月 1 日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患恶性肿瘤,2010 年 1 月 10 日被保险人再次经医院确诊罹患恶性肿瘤, 则 2009 年 1 月 1 日为被保险人经医院初次确诊罹患恶性肿瘤的时间, 由于初次确诊发生在本合同生效之前, 因此不属于保险责任范围, 我们不承担给付住院费用医疗保险金的责任 ; (2) 2010 年 2 月 2 日被保险人自出生后第一次经医院确诊非因意外伤害罹患恶性肿瘤,2010 年 5 月 5 日被保险人再次经医院确诊罹患恶性肿瘤, 则 2010 年 2 月 2 日为被保险人经医院初次确诊罹患恶性肿瘤的时间, 由于初次确诊发生在本合同生效之日起 60 日内, 我们不承担给付住院费用医疗保险金的责任 ; (3) 2010 年 10 月 10 日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患恶性肿瘤, 则 2010 年 10 月 10 日为被保险人经医院初次确诊罹患恶性肿瘤的时间, 由于初次确诊发生在本合同生效之日起 60 日后, 我们承担给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金的责任 7.9 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 Ⅰ 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 7.10 主要诊断指住院过程中由医生 ( 见 7.47) 出具的对被保险人身体健康危害最大, 花费医疗精力最多的出院诊断 7.11 符合通常惯例指与接受医疗服务所在地通行治疗规范通行治疗方法平均医疗费用价格水平一致的费用对是否符合通常惯例由我们理赔人员根据客观审慎合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 7.12 医学必需指医疗费用符合下列所有条件 : (1) 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目 ; (2) 不超过安全足量治疗原则的项目 ; (3) 由医生开具的处方药 ; (4) 非试验性的非研究性的项目 ; (5) 与治疗当地 ( 见 7.48) 普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目对是否医学必需由我们理赔人员根据客观审慎合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定

11 7.13 床位费和膳食费床位费指被保险人住院期间使用的医院床位的费用, 但不包括重症监护室床位费膳食费是指根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费用膳食费不包括 : (1) 所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用 ; (2) 不是根据医嘱配送的在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用 ; (3) 不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用 7.14 药品费指在住院就医期间根据医生开具的处方所发生的西药中成药和中草药的费用药品费不包括在治疗时当地政府适用的城镇职工基本医疗保险药品目录及相关规定中不予给付的下列药品 : 营养补充类药品, 免疫功能调节类药品, 美容及减肥类药品, 预防类药品以及中草药类药品 7.15 材料费指在住院期间医生或者护士 ( 见 7.49) 在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性敷料费用 7.16 医生费 ( 诊疗费 ) 指由医生所实施的病情咨询及检查各种器械或者仪器检查诊断治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用 7.17 治疗费指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费, 包括因清创换药拆线脓肿切开引流瘘管烧灼血管穿刺输血输液注射肌肉封闭吸氧放疗化疗冷冻激光肾透析急救治疗心肺复苏等而发生的治疗费, 具体以所就诊医院的费用项目划分为准 7.18 护理费护理费是指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用包括各级护理重症监护与专项护理费用 7.19 检查化验指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查检验人员实施的各检查化验项目, 包括实验室检查病理检查放射线检查 CT 核磁共振检查(MRI) B 超血管造影同位素心电图心功能肺功能骨密度基因学检查 7.20 手术费用手术费用包括手术费麻醉费手术监测费手术辅助费未独立记账的术中用药费手术设备费合理且必要的手术植入材料 (7.50) 费 7.21 器官移植费器官移植费是指经相关专科医生明确诊断, 根据医学需要必须进行肝脏移植肾脏移植心脏移植肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费辅助治疗费检验费等但不包括因器官供体寻找获取以及从供体切除储藏运送器官而发生的相关费用 7.22 社会基本医疗保险指包括城镇职工基本医疗保险新型农村合作医疗保险城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目 7.23 具体计算方法举例说明 : 投保人王某为被保险人李某 ( 以有社会基本医疗保险身份投保 ) 购买本保险本合同的生效日为 2015 年 1 月 1 日本合同的保险期间为 1 年, 自 2015 年 1 月 1 日零时开始, 至 2015 年 12 月 31 日 24 时止被保险人在本合同保险期间内共计发生两次非因治疗恶性肿瘤住院, 每次住院治疗情况具体如下 : 就诊编号首次住院第二次住院

12 治疗时间 2015 年 4 月 1 日至 2015 年 4 月 7 日 2015 年 7 月 1 日至 2015 年 7 月 25 日住院原因非因治疗恶性肿瘤非因治疗恶性肿瘤实际发生的住院医疗费用 2.2 万元 0.8 万元非因恶性肿瘤合理住院 2 万元 0.8 万元医疗费用已通过其他途径获得的非因恶性肿瘤住院医疗 0 万元 0.3 万元费用补偿是否已从社会基本医疗保险获得非因恶性肿瘤否是住院医疗费用补偿则非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金的计算方法如下 : (1) 被保险人首次住院实际发生的住院医疗费用为 2.2 万元, 非因恶性肿瘤合理住院医疗费用为 2 万元, 本次非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金的计算方法如下 : 1 被保险人以有社会基本医疗保险身份投保, 但未从社会基本医疗保险获得非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿, 因此与该次住院治疗相对应的给付比例为 60%, 则本合同保险期间内累计的按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用为 1.2 万元 (2 万元 60%); 2 免赔额 : 根据累计从其他途径已获得的非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿 (0 万元 )< 年度基础免赔额 (1 万元 ), 确定免赔额为 1 万元 ; 3 本合同保险期间内累计我们已给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金为 0 万元 ; 根据公式, 我们本次向受益人给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金为 0.2 万元 ( 本合同保险期间内累计的按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用 1.2 万元 - 免赔额 1 万元 - 本合同保险期间内累计我们已给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金 0 万元 ) (2) 被保险人第二次住院实际发生的住院医疗费用为 0.8 万元, 非因恶性肿瘤合理住院医疗费用为 0.8 万元, 本次非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金的计算方法如下 : 1 被保险人以有社会基本医疗保险身份投保, 且已从社会基本医疗保险获得非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿, 因此与该次住院治疗相对应的给付比例为 100%, 则本合同保险期间内累计的按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用为 2 万元 ( 首次住院 2 万元 60%+ 第二次住院 0.8 万元 100%); 2 免赔额 : 根据累计从其他途径已获得的非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿 (0.3 万元, 即首次住院 0 万元 + 第二次住院 0.3 万元 )< 年度基础免赔额 (1 万元 ), 确定免赔额为 1 万元 ; 3 本合同保险期间内累计我们已给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金为 0.2 万元 ; 根据公式, 我们本次向受益人给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金为 0.8 万元 ( 本合同保险期间内累计的按比例计算的非因恶性肿瘤合理住院医疗费用 2 万元 - 免赔额 1 万元 - 本合同保险期间内累计我们已给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金 0.2 万元 ) 因此, 本合同保险期间内累计我们已给付的非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金为 1 万元 ( 首次住院 0.2 万元 + 第二次住院 0.8 万元 ) 7.24 中国境外指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区澳门特别行政区和台

13 湾地区 7.25 既往症指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状 7.26 遗传性疾病指生殖细胞或者受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或者畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 7.27 先天性畸形变形和染色体异常 7.28 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 7.29 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病指被保险人出生时就具有的畸形变形或者染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或者体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或者体征的, 为患艾滋病指被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病且须满足下列全部条件 : (1) 因输血而感染 ; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或法院确认被保险人因输血导致感染艾滋病病毒或患艾滋病为医疗责任事故的生效判决 ; (3) 受感染的被保险人不是血友病患者本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病不在保障范围内 7.30 康复治疗指在康复医院康复中心普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法, 如理疗按摩推拿生物反馈疗法康复营养康复护理等 7.31 牙齿治疗指牙齿的保健洁牙美白矫形及种牙镶牙补牙拔牙手术 7.32 醉酒指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克 7.33 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.34 酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定, 我们根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶 7.35 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; (2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律行政法规的规定, 定

14 期对机动车驾驶证实施审验的 ; (5) 驾驶证已过有效期的 7.36 无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件包括下列情形之一 : (1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; (2) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的 7.37 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 7.38 潜水指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 7.39 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 7.40 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动 7.41 武术比赛指两人或者两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 7.42 特技表演指进行马术杂技驯兽等表演 7.43 有效身份证件指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 如 : 居民身份证军官证警官证士兵证户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件 7.44 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的医师职称证书 ; (4) 在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 7.45 现金价值首次投保或者非连续投保本合同时, 现金价值的计算公式为保险费 (1-35%) (1- 经过天数 365) 连续投保本合同时, 现金价值的计算公式为保险费 (1-32%) (1- 经过天数 365) 经过天数不足一天的不计经过天数是指本合同从生效之日至终止之日实际经过的天数 7.46 净保险费指不包含营业费用佣金等其他费用的保险费首次投保或者非连续投保本合同时, 净保险费的计算公式为保险费 (1-35%) 连续投保本合同时, 净保险费的计算公式为保险费 (1-32%) 7.47 医生指在医院内合法注册的具有医师执业资格和诊断处方权且正在执业的医师 7.48 当地指被保险人的治疗地 7.49 护士指在医院内合法注册的具有护士执业资格且正在执业的护理人员

15 7.50 手术植入材料指在手术过程中由医生植入患者体内术后无法自由取摘只能由医生进行开创手术才能取出的材料手术植入材料包括起搏器钛钉钛板钛网各种支架人工关节人工心脏瓣膜等植入式人工器官等手术中留置体内的生物相容性材料

16 附表 1 泰康健康优享住院费用医疗保险保障利益表 ( 以下所有金额均以人民币计算, 单位为元 ) 医院类别二级及以上社保定点医院 ( 不含其附属特需医疗国际医疗 ) 住院费用医疗保险金恶性肿瘤住院费用医疗保险金非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金年度给付限额 300,000 50,000 终身给付限额 1,880,000 年度基础免赔额 - 10,000 保险责任床位费和膳食费重症监护室床位费药品费材料费医生费 ( 诊疗费 ) 治疗费护理费检查化验费手术费用器官移植费床位费和膳食费重症监护室床位费药品费材料费医生费 ( 诊疗费 ) 治疗费护理费检查化验费手术费用器官移植费

泰康人寿保险股份有限公司泰康微互助短期恶性肿瘤疾病保险条款在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指在电子保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分公司, 本合同指您与我们之间订立的泰康微互助短期恶性肿瘤疾病保险合同, 被保险人指本合同的被保险人, 投保人被保险人的姓名在电子保险单

泰康人寿保险股份有限公司泰康微互助短期恶性肿瘤疾病保险条款在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指在电子保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分公司, 本合同指您与我们之间订立的泰康微互助短期恶性肿瘤疾病保险合同, 被保险人指本合同的被保险人, 投保人被保险人的姓名在电子保险单泰康人寿 [2014] 疾病保险 060 号泰康微互助短期恶性肿瘤疾病保险条款阅读指引请扫描以查询验证条款本阅读指引有助于您理解条款, 对本合同内容的解释... 凡条款已有约定的,... 以条款... 约定.. 为准.. 您拥有的重要权益本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3 您有解除合同的权利 5.1 您应当特别注意的事项本合同的保险期间为 1 年 2.2 在某些情况下, 我们不承担保险责任